Анапластическая крупноклеточная лимфома - диагностика

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Представлены современные данные, касающиеся классификации, клинической картины, морфологических, гистологических, иммуногистохимических и генетических характеристик первичных CD30 +-лимфопролиферативных заболеваний кожи. Приведено собственное клиническое наблюдение случая первичной кожной CD30 +- анапластической крупноклеточной лимфомы. Подробно описаны диагностические критерии заболевания. Проведена дифференциальная диагностика с псевдолимфомой кожи и злокачественными неоплазиями, такими как системная CD30 +-анапластическая крупноклеточная лимфома и лимфоматоидный папулез.

Ключевые слова

Полный текст

Т-клеточные лимфомы кожи (Т-КЛК) представляют собой клинически и морфологически гетерогенную группу неопластических заболеваний, обусловленных клональной пролиферацией Т-лимфоцитов. Поражение кожи при Т-клеточных неоплазиях может быть как первичным, так и вторичным. Термин «первичная лимфома кожи» подразумевает Т-КЛК без вовлечения в патологический процесс внутренних органов. Т-КЛК составляют 75-80% от общего числа первичных лимфом кожи. Первичные кожные лимфомы необходимо дифференциировать от псев- долимфом кожи, прежде всего из-за диаметрально противоположного подхода к лечению [1]. Псевдо- лимфомы кожи - дерматозы, обусловленные гиперплазией лимфоидной ткани, гистологически и/или клинически напоминающие злокачественную лим- фому, но имеющие доброкачественное течение [2]. Важным диагностическим признаком псевдолим- фом является обратимый характер патологического процесса [3]. В большинстве случаев пролиферация лимфоидных клеток при псевдолимфоме кожи возникает в ответ на воздействие ряда эндогенных и/или экзогенных факторов. По данным литературы [4], возможна трансформация псевдолимфомы кожи в злокачественную лимфому, однако данное состояние следует рассматривать в качестве пре-лимфомы, имеющей первично благоприятное течение за счет свойств иммунной системы макрооргранизма. Для постановки окончательного диагноза необходима комплексная оценка данных анамнеза, клинической картины, результатов гистологического, иммуноги- стохимического и молекулярно-биологического исследований. СD30+-лимфопролиферативные заболевания кожи - вторая по частоте группа Т-КЛК, встречающаяся в 30% случаев Т-КЛК. Данная группа включает в себя первичную кожную CD30+-анапластическую крупноклеточную лимфому (ПКА-ТКЛ), лимфома- тоидный папулез (ЛП) и пограничные состояния [1]. Их объединяющим признаком является экспрессия опухолевыми клетками CD30 - рецептора, принадлежащего к группе рецепторов фактора некроза опухолей. Дифференциальная диагностика между ПКА- ТКЛ и ЛП может быть затруднена, так как результаты гистологического и иммуногистохимического исследований не являются специфичными [6]. Необходимо проводить дифференциальную диагностику, учитывая клиническую картину и течение заболевания. Для постановки окончательного диагноза требуется длительное динамическое наблюдение. Кроме того. не следует исключать системность процесса, так как у 10-20% больных поражение кожи может быть вторичным [7]. ПКА-ТКЛ чаще развивается у лиц мужского пола старше 60 лет и характеризуется появлением единичных или множественных узлов, имеющих тенденцию к изъязвлению и спонтанно регрессирующих в 1/3 случаев [8]. Высыпания локализуются преимущественно на голове и конечностях [9]. Характерно длительное рецидивирующее течение и благоприятный прогноз, 10-летняя выживаемость составляет более 90% [1]. При гистологическом исследовании определяется диффузный инфильтрат из крупных анапластических CD30+-клеток, составляющих более 75% клеток [10]. По периферии очагов имеются малые реактивные лимфоциты. Эпидермотропизм выражен слабо. При изъязвлении очагов гистологическая картина представлена обильным воспалительным инфильтратом из реактивных Т-клеток, гистиоцитов, эозинофилов и/или нейтрофилов и небольшим количеством клеток, экспрессирующих CD30 и цитотоксические белки - гранзим В, Т-клеточный внутриклеточный антиген-1 (TIA-1), перфорин. При ПКА-ТКЛ, в отличие от системной СБ30+-анапластической Т-клеточной лимфомы, выражена экспрессия кожного лимфоцитарного антигена (CLA) и, наоборот, отсутствует экспрессия EMA и ALK, однако отсутствие экспрессии ALK не исключает диагноз системной ALK - анапластической крупноклеточной лимфомы. Иммуногистохимически определяется экспрессия одного или нескольких пан-Т-клеточных антигенов (CD2, CD3, CD4, CD5). Экспрессия CD56+ наблюдается изредка и не является фактором, указывающим на неблагоприятный прогноз. Методом ПЦР -диагностики практически во всех случаях выявляется клональная реаранжировка по у-цепи Т-клеточного рецептора [11]. При локализованном поражении кожи наиболее эффективна лучевая терапия [12, 13] или хирургическое иссечение очага [14, 15]. При возникновении множественных очагов целесообразно назначение малых доз метотрексата [16, 17] и лучевая терапия [8, 18]. Полихимиотерапия применяется лишь при вовлечении в патологический процесс внутренних органов [16, 19]. К группе СD30+-лимфопролиферативных заболеваний кожи также включает в себя ЛП. Прогноз при ЛП наиболее благоприятный, 5-летняя выживаемость составляет 100% [1]. Чаще страдают молодые и зрелые женщины, но может встречаться у детей. Наиболее характерны немногочисленные синюшнорозовые папулы и папуло-везикулы, иногда - единичные папуло-пустулы. Преимущественная локализация на туловище и конечностях. Вначале высыпания гладкие, затем на поверхности появляются участки некроза, чешуйки и корочки. Их цикл развития от 4 до 6 нед. Возможен исход с образованием атрофических «штампованных» рубчиков. Субъективные ощущения либо отсутствуют, либо имеется умеренный зуд. Течение ЛП длительное, часто длящееся не одно десятилетие, со спонтанной ремиссией. Ремиссии могут составлять от 3-4 до 7-10 мес, вслед за которыми также без видимой причины наступает новое обострение заболевания. На протяжении всего течения заболевания самочувствие больных остается хорошим, другие органы и системы в патологический процесс не вовлекаются. У 20% пациентов ЛП ассоциирован с другим типом злокачественных кожных лимфом [8], среди которых выделяют три основные группы: грибовидный микоз (ГМ) (38%), болезнь Ходжкина (24%) и системная CD30+-анапластическая крупноклеточная лимфома (32%). Рис. 1. Больной Х. Первичная кожная СБ30+-анапластическая крупноклеточная лимфома. Клиническая картина на момент поступления. а - на лице; б - на лице и боковой поверхности шеи справа. Гистологическая картина ЛП чрезвычайно разнообразна. Было описано три гистологических типа ЛП (А, В и С) [20]. При ЛП типа А полиморфноклеточный инфильтрат представлен большими многоядерными CD30+-клетками или атипичными клетками по типу Рида-Штернберга, расположенными отдельно или группами, в сочетании с воспалительными клетками (гистиоцитами, нейтрофилами и/или эозино- филами). При ЛП типа C инфильтрат представлен кластерами больших CD30+-клеток и единичными воспалительными клетками. ЛП типа В встречается редко (менее 10%) и характеризуется наличием малых атипичных клеток с церебриформными ядрами, напоминая по гистологической картине ГМ. Эпидермотропизм ярко выражен. Иммунофенотипически ЛП типа А и С напоминает ПКА-ТКЛ, экспрессируя CD30+ в отличие от ЛП типа В при котором экспрессия CD30+ отсутствует. Клональная реаранжировка генов Т-клеточного рецепторов встречается в 60-70% случаев [21]. Ни один из современных методов лечения существенно не влияет на естественное течение заболевания. Следовательно, необходимо сопоставление тяжести патологического процесса с возможными побочными эффектами от терапии для решения вопроса о целесообразности назначения данных методов лечения [8]. На сегодняшний день, метотрексат (в дозе 5-30 мг в неделю) является препаратом выбора при лечении ЛП [18, 22-28]. Получены положительные результаты при использовании ПУВА-тера- пии [29]. Кроме того, сообщалось об эффективности терапии дапсоном, ретиноидами, циклоспорином и интерфероном а [29]. Таким образом, при постановке диагноза лимфопролиферативного процесса существуют определенные трудности и всегда требуется тщательное изучение результатов комплексного обследования. В целом диагностика лимфопролиферативного заболевания кожи должна включать: • анамнестические данные (тщательное изучение возможных провоцирующих факторов), катамнез (течение заболевания); • данные объективного осмотра (клиническая картина); • гистологическое исследование; • иммуногистохимическое исследование; • молекулярно-биологическое исследование (анализ перестройки генов) методом ПЦР. Приводим клиническое наблюдение первичной CD30+-анапластической крупноклеточной лимфомы кожи. Больной Х., 66 лет, водитель, поступил в клинику кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с жалобами на высыпания на коже лица, волосистой части головы, верхней половины спины и груди, сопровождающиеся мучительным зудом. Болен более 2 лет, с декабря 2012 г., когда после проведения ремонта в квартире (покраски стен) на коже лица появились единичные высыпания, сопровождающиеся умеренным периодическим зудом. Летом 2013 г. отметил увеличение яркости высыпаний. К ноябрю 2013 г. высыпания распространились на кожу шеи, груди и верхней части спины. В связи с дальнейшим прогрессированием кожного процесса в виде появления новых высыпаний и нарастания в них инфильтрации в апреле 2014 г. больной обратился и был госпитализирован в клинику кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Рис. 2. Тот же больной. Гистологическое исследование биоптата. a - крупные анапластические лимфоидные клетки; б - подэпидермальный очаговый и периваскулярный полиморфно-клеточный инфильтрат, состоящий из мелких и крупных лимфоидных клеток с полиморфными ядрами, плазмоцитов, гистиоцитов. При осмотре на момент поступления общее состояние больного удовлетворительное. Поражение кожи хронического воспалительного характера. На коже лица, ушных раковин и волосистой части головы (преимущественно в области затылка) высыпания были представлены многочисленными полушаровидными узлами плотноватой консистенции, застойно розового цвета, папулами и бляшками с выраженной инфильтрацией. Узлы были объединены между собой, образуя неровную бугристую поверхность, преимущественно слева. Высыпания имели четкие границы и округлые очертания, шероховатую поверхность, покрытую скудным мелкопластинчатым шелушением, многочисленные точечные и линейные экскориации. На волосистой части головы, в области узлов, волосы отсутствовали. На коже верхней половины спины и груди высыпания были представлены множественными папулами и единичными узлами, плотноватой консистенции, яркорозового цвета. Поверхность отдельных папул и узлов шероховатая и экскориированная (рис. 1, а, б). Кожа вне очагов поражения бледно-розовой окраски. Слизистые оболочки не поражены. Лимфатические узлы не увеличены. Субъективно больного беспокоил мучительный зуд в области высыпаний. Среди сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия и сахарный диабет 2-го типа. Аллергологический анамнез не отягощен. При обследовании. Общий анализ крови (от 29.04.2014): лейкоциты 10,99 . 109/л (норма 4-9 . 109/л), эозинофилы 8,8% (норма 0-5%); СОЭ 49 мм/ч; остальные показатели в пределах нормы; (от 04.06.2014): лейкоциты 11,1 . 109/л (норма 4-9 . 109/л), остальные показатели в пределах нормы; (от 20.06.2014): лейкоциты 11,83 . 109/л (норма 4-9 . 109/л), остальные показатели в пределах нормы. Биохимический анализ крови: стероидная гипергликемия до 11,7 ммоль/л (норма 4,1-5,9 ммоль/л). Все остальные показатели в пределах нормы. IgE более 750 МЕ/мл (норма 0-100 МЕ/мл). Рис. 3. Тот же больной. Иммуногистохимическое исследование биоптата. а - крупные клетки с атипией ядер CD30+; б - лимфоидные клетки средних и крупных размеров MUM.1 позитивны. Рентгенография органов грудной клетки без патологии. При морфологическом исследовании биоптата выявлены ортокератоз, вакуольная дистрофия и очаговая гиперпигментация кератиноцитов. В верхних отделах дермы имеется очаговый полиморфно-клеточный инфильтрат из мелких лимфоидных клеток, плазмоцитов с наличием небольших групп и отдельных разрозненно расположенных крупных лимфоидных клеток с полиморфными ядрами (рис. 2, а, б). При иммунофенотипическом исследовании были выявлены крупные лимфоидные клетки с атипией ядер CD30+ (мембранная, dot-like-реакция, крайне малочисленны) (рис. 3, а); резкое преобладание Т-клеточной популяции CD3+ (клон эпсилон), CD4+ и экспрессия белка Granzyme B. Лимфоидные клетки средних и крупных размеров MUM.1 - позитивны (интенсивная ядерная экспрессия) (рис. 3, б). Заключение: морфологическая картина и иммунофенотип характеризуют первичное кожное CD30+ Т-клеточное лимфопролиферативное заболевание. При проведении ПЦР была выявлена клональность по генам у-цепи Т-клеточного рецептора (рис. 4). С целью выявления возможного этиологического фактора, спровоцировавшего гиперплазию лимфоидной ткани, было проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) кожи и обнаружены гиперэхогенные инородные включения в области единичных узловатых элементов на коже лица (рис. 5, а, б). Рис. 4. Тот же больной. ПЦР-анализ биоптата. Во время обследования пациенту была проведена инъекция суспензии бетаметазона (Sol. Diprospani 2,0 мл) внутримышечно. На фоне начатого лечения системными глюкокортикостероидами уже после первой инъекции отмечалась положительная динамика в виде значительного уплощения и побледнения узлов и полного регресса отдельных папул и бляшек (рис. 6, а, б) и уменьшения зуда. Учитывая выраженный положительный эффект со стороны кожного процесса после одной инъекции дипроспана, больному было рекомендовано продолжить лечение системными глюкокортикостероидами. На фоне 5 инъекций бетаметазона (Sol. Diprospani 2,0 мл) с интервалом 7-10 дней удалось достигнуть стойкого положительного эффекта в виде полного регресса всех папул и бляшек, разрешения практически всех узлов с исходом в гиперпигментацию и отсутствия зуда. Оставшиеся высыпания полностью регрессировали после 7 инъекции дипроспана (рис. 7, а, б). Данные анамнеза (воздействие красящих веществ во время ремонта), клиническая картина, результаты УЗИ кожи, выявившее гиперэхогенные инородные включения, а также полный регресс высыпаний после лечения системными глюкокортикостероидами заставляли предположить псевдолимфому кожи, однако результаты морфологического, иммуногистохимического и молекулярно-генетического исследований не исключали диагноза лимфомы кожи. Наличие атипичных мелких и крупных лимфоидных клеток, часть из которых образует небольшие группы, 324/325 73/74 . е? . ' - - ' ► ■ - ■■flail Part Probe:5413 (ш) Рис. 5. Тот же больной. Ультразвуковое исследование кожи. a - гиперэхогенные включения в области узловатых элементов на лице; б - стрелкой обозначены гиперэхогенные включения. Рис. 6. Тот же больной. Клиническая картина в процессе лечения. a - на лице; б - на лице и боковой поверхности шеи справа. Рис. 7. Тот же больной. Клиническая картина после лечения, а - на лице; б - на лице и боковой поверхности шеи справа. подозрительно на злокачественное лимфопролиферативное заболевание. Однако эти гистологические изменения не являются специфичными. Иммуногистохимически были выявлены антигены, такие как CD4+, CD30+, и цитотоксический белок (Granzyme B), характеризующие группу OD30+-лимфопролиферативных заболеваний кожи. Вместе с тем экспрессия CD30+ встречается и при доброкачественных лимфопролиферативных процессах [9], однако в отличие от ПКА-ТКЛ, СБ30+-клетки присутствуют в небольших количествах и расположены повсеместно, а не кластерами [31]. Клональная реаранжировка генов у-цепи Т-клеточного рецептора, обнаруженная методом ПЦР, также свидетельствует в пользу злокачественного лимфопролиферативного заболевания. Однако, по данным литературы [29, 32-34], клональ- ность выявляется у 6-14% пациентов, не страдающих Т-КЛК. В связи с этим была даже выдвинута концепция моноклональной псевдолимфомы кожи [34]. Таким образом, лимфопролиферативные заболевания можно рассматривать в диапазоне от поликлональной псевдо- лимфомы к моноклональной псевдолимфоме и к моноклональной лимфоме [35]. В свою очередь выявленная моноклональность при псевдолимфоме не является фактором, обеспечивающим последующую трансформацию патологического процесса в лимфому [36]. Следовательно, диагностическая ценность молекулярно-биологического метода исследования должна учитываться в совокупности с другими методами. Больного направили на консультацию к гематологу, который рекомендовал дальнейшее динамическое наблюдение. Через 1 год после проведенного лечения, в апреле 2015 г., пациент отметил появление новых высыпаний. При осмотре на момент поступления общее состояние больного удовлетворительное. На коже лица и волосистой части головы (преимущественно в области затылка) высыпания представлены немногочисленными папулезными элементами деревянистой консистенции, диаметром до 1,5 см, с четкими границами, ярко-розового цвета. На поверхности очагов многочисленные точечные и линейные экскориации. На волосистой части головы в области папулезных элементов волосы отсутствуют. Кожа вне очагов поражения бледно-розовой окраски. Слизистые оболочки не поражены. Лимфатические узлы не увеличены. Субъективно больного беспокоит мучительный периодический зуд в области высыпаний. Для уточнения диагноза было рекомендовано проведение повторного морфологического исследования биопта- та кожи с очага на волосистой части головы. В гистологическом препарате исследован фрагмент кожи с ортокератозом. Во всех отделах дермы определяется полиморфно-клеточный инфильтрат реактивного характера из мелких лимфоидных клеток, плазмоцитов с незначительной примесью эoзинофильных гранулоцитов, а также рыхло расположенные крупные клетки с округло-овальными и атипичными гиперxpомными ядрами, отдельные 2-ядерные формы; видны отдельные фигуры митозов (рис. 8). Вышеописанный инфильтрат отделен от эпидермиса прослойкой фиброзной ткани. Заключение: морфологическая картина характеризует лимфопролиферативное заболевание, возможно, первичную кожную анaпластическую крупноклеточную лимфому. В настоящий момент, учитывая полученные результаты гистологического исследования, а также данные предыдущих обследований, а именно выявленная реаранжировка гена у-цепи Т-клеточного рецептора и иммуногистохимические признаки ПКА-ТКЛ, следует прежде всего думать о CD30+- лимфопролиферативном процессе. На первое место при дифференциальной диагностике между ПКА- ТКЛ и ЛП выступают данные клинической картины и течения заболевания. Поскольку клинические проявления не укладывались в диагноз лимфома- тоидного папулеза из-за нехарактерных для него первоначальных высыпаний в виде множественных сгруппированных узлов, был установлен окончательный диагноз ПКА-ТКЛ и пациент направлен в Гематологический научный центр (Москва) для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. Таким образом, диагностика первичной CD30+- анапластической лимфомы кожи требует тщательного анализа клинической картины, гистологических, иммуногистохимических и генетических характеристик биоптата кожи. Необходимо проведение дифференциальной диагностики с системной СD30+- анапластической крупноклеточной лимфомой, ЛП и псевдолимфомой кожи. Следует помнить, что ошибочно выставленный диагноз в пользу лимфомы кожи может привести к неадекватному агрессивному химиотерапевтическому лечению, в то время как исключение провоцирующего фактора при псевдо- лимфоме приводит к полному регрессу клинических проявлений. Вместе с тем при ПКА-ТКЛ также возможен самопроизвольный регресс высыпаний, что важно учитывать при постановке диагноза. Таким образом, при подозрении на лимфопролиферативное заболевание пациент нуждается в динамическом наблюдении у дерматолога и гематолога с неоднократным проведением различных методов исследования.

Анапластическая крупноклеточная лимфома. Cимптомы и прогноз лечения

Крупноклеточная анапластическая лимфома – это агрессивная и редкая онкопатология, которая поражает лимфатические узлы и неузловые места. Ее чаще всего выявляют у детей и молодых людей, преимущественно представителей сильного пола. Патология относится Т-клеточным неходжкинским лимфомам и занимает около 10% от общего числа данного заболевания. Первой линией борьбы с недугом является полихимиотерапия, на которую дают ответ примерно 90% пациентов. Подробнее о анапластической лимфоме, симптоматике болезни, методах лечения и прогнозах выживаемости – читайте в нашей статье.

Слушать статью:

Что такое анапластическая крупноклеточная лимфома?

Анапластическая крупноклеточная лимфома (ALK) – рак лимфатической системы организма человека. Это – разновидность Т-клеточных неходжкинских лимфом. Болезнь чаще всего диагностируют у подростков и молодых людей. Второй пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет. Преимущественно болеют лица мужского пола.

Т-клетки крови – основные “бойцы” иммунной системы. Они борются с бактериями, вирусами и прочими “врагами” организма, а также уничтожают собственные больные клетки тела. Онкологический процесс в Т-клетках подрывает иммунитет человека и снижает способность противостоять инфекциям.

Крупноклеточная анапластическая лимфома относится к группе CD30-положительных лимфопролиферативных патологий. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, заболевание делится на 3 подтипа: позитивную анапластическую крупноклеточную лимфому (ALK +), отрицательную анапластическую лимфому (ALK -) и крупноклеточную анапластическую лимфому, связанную с установкой грудных имплантатов.

Первый вариант болезни больше встречается в детском и молодом возрасте, второй – у людей старше 40 лет, а третий – у женщин, проведших маммопластику. Все формы лимфомы разнятся клинически и прогностически.

Позитивная форма ALK отличаются от отрицательной наличием хромосомных перестроек гена в 2P23. Эти опухоли имеют более благоприятный прогноз, чем другие формы крупноклеточных анапластических лимфом. ALK, связанные с грудными имплантатами, представляют собою медленно прогрессирующую онкопатологию. Встречается крайне редко – в 2-4% случаев. Появление недуга может быть спровоцировано воспалительной реакцией на имплант.

Читать: Где лучше пройти лечение лимфомы за границей и сколько это стоит?

Симптомы анапластической крупноклеточной лимфомы

Общим признаком для всех подтипов анапластической лимфомы является увеличение и болезненность лимфатических узлов. Особенно поражаются лимфоузлы на шее и в подмышечной впадине. Также у пациентов отмечается потеря аппетита, лихорадка, кашель и одышка. Больные жалуются на повышенную усталость, зуд кожи, потерю веса и ночную потливость.

ALK может метастазировать в другие органы и системы организма. Излюбленные места распространения злокачественного процесса:

костная ткань,

костный мозг,

подкожно-жировая клетчатка,

ЖКТ,

легкие,

селезенка,

мягкие ткани,

печень.

Основные различия в клинической картине между ALK-отрицательными и ALK-позитивными лимфомами – области метастазирования заболевания. Для первой группы характерно распространение злокачественного процесса на кожу, печень и желудочно-кишечный тракт, а для второй – на кости, мягкие ткани, селезенку и костный мозг. При этом отрицательные лимфомы метастазируют чаще, чем позитивные.

Какие методы применяют для диагностики анапластической лимфомы?

Большинство случаев крупноклеточных анапластических лимфом выявляют на 3 или 4 стадии. Это связано с тем, что недуг долгое время никак не проявляет себя или маскируется под другие заболевания. Например, увеличенные лимфоузлы на шее, кашель и слабость могут принять за признаки обычной ОРВИ. Поэтому качественная и тщательная диагностика является залогом правильно подобранной тактики онкотерапии и успеха лечения.

Диагностика ALK включает в себя физический осмотр, гематологические и биохимические исследования, КТ всего тела или ПЭТ-КТ. Пациентам с метастазами в мозге и неврологической симптоматикой назначают МРТ, КТ и цитологическое исследование спинномозговой жидкости. Если лимфома затронула грудь, мягкие ткани, слюнные железы – проводят ультрасонографию.

При распространении патологии на костную ткань выполняют рентген и, если возможно, биопсию. У больных с поражением ЖКТ рекомендуется эндоскопическое обследование. Точное подтверждение диагноза возможно после биопсии с последующим микроскопическим исследованием образца лимфоидной ткани или костного мозга.

Для записи на диагностику лимфомы за границей, обращайтесь к врачам-координаторам MediGlobus. Наши специалисты подберут для Вас подходящую под Ваши требования, клинику.

Как лечат анапластическую крупноклеточную лимфому за рубежом?

Первой линией борьбы с анапластической крупноклеточной лимфомой является полихимиотерапия – лечение больных с помощью комплекса химиотерапевтических препаратов. Для взрослых пациентов с данным недугом назначают схемы CHOP или MACOP-B.

ТCHOP – прием 4-х противоопухолевых препаратов. Среди них: Циклофосфамид, Доксорубицин, Онковин и Преднизон. Они вводятся с интервалом 2-3 недели. Для достижения максимального терапевтического эффекта необходимо 6-8 циклов химиии.

MACOP-B – прием 6-ти химиотерапевтических препаратов. Среди них: Метотрексат, Доксорубицин, Циклофосфамид, Винкристин, Преднизон и Блеомицин. Для достижения наилучших терапевтических результатов нужно примерно 6 циклов химии.

Дети и подростки с анапластическими лимфомами обычно получают лечение в соответствии с протоколами лимфобластного лейкоза. Оно подразумевает 3 этапа борьбы с недугом.

Первоначально пациенты получают индукционную химиотерапию в течение 4-8 недель. Это необходимо для максимального уменьшения количества раковых клеток и достижения ремиссии. Закрепляют результаты при помощи консолидирующей химии несколькими препаратами. Заключительный этап длится от нескольких недель до 2 лет. В данный период пациенту назначают высокие дозы химии.

При крупноклеточной анапластической лимфоме также могут применять лучевую, таргетную или иммунную терапии. В запущенных случаях или частых рецидивах болезни рекомендуют пересадку костного мозга. Успешность ТКМ за рубежом превышает 92%.

Ведущие специалисты по лечению анапластической лимфомы за границей

Профессор Енер Коч

Топовый специалист Турции по лечению рака крови и лимфатической системы у взрослых. Доктор практикует в стамбульской клинике Медикана. Он является основателем Центра пересадки костного мозга. Под его руководством проведено около 2,000 ТКМ. Опыт его работы превышает 38 лет.

Профессор Битюль Тавил

Именитый турецкий онкогематолог с 24-летним опытом работы. Она принимает пациентов в клиниках Медистейт и Мемориал Аташехир. Доктор Бетюль Тавил занимается медикаментозным лечением лейкозов, Ходжкинских и неходжкинских лимфом, гемофилии, а также талассемии у детей.

Профессор Хосе Рифон Рока

Ведущий специалист Испании в области гематологии и онкогематологии. Доктор практикует в униклинике Наварры. Он занимает должность заведующего отделением пересадки костного мозга. Опыт работы доктора превышает 25 лет.

Профессор Арнон Наглер

Онкогематолог израильской больницы Хаима Шибы. Доктор занимается медикаментозным лечением лейкозов и лимфом. Он заведует Институтом онкогематологии, где проводит трансплантацию костного мозга.

Чтобы записаться к одному из лучших зарубежных специалистов по лечению анапластической лимфомы, оставляйте заявку на нашем сайте. Мы поможем с выбором доктора и организуем очную или дистанционную консультацию с ним в кратчайшие сроки.

Прогноз лечения анапластической крупноклеточной лимфомы

Прогнозы при анапластической лимфоме варьируют исходя из типа онкопатологии, распространения злокачественного процесса, ответа на лечение, возраста и состояния здоровья пациента. Общий показатель 5-летней выживаемости для больных с позитивными ALK составляет 70-86%, а для отрицательной формы онкопатологии – всего 30-49%.

Где за границей доступно лечение анапластической лимфомы?

Клиника Медистейт

Читать о клинике →

Больница Медикана

Читать о клинике →

Университетский госпитал Коч

Читать о клинике →

Клиника Лив Вадистанбул

Читать о клинике →

Клиника Текнон

Читать о клинике →

Медицинская сеть Кирон Салюд

Читать о клинике →

Госпиталь Хаима Шибы

Читать о клинике →

Клиника Ихилов

Читать о клинике →

Резюме

Анапластическая крупноклеточная лимфома – злокачественное заболевание лимфатической системы. Основным признаком болезни является увеличение и болезненность лимфатических узлов. Также у пациентов отмечается повышенная утомляемость, снижение аппетита, потеря веса, лихорадка, ночная потливость, кашель и одышка.

Первой линией лечения при анапластической лимфоме считается комбинированная химиотерапия. Также пациентам назначают облучение, таргетные или иммунные препараты. При тяжелых случаях онкопатологии показана трансплантация костного мозга.

Общий показатель 5-летней выживаемости при позитивной форме ALK составляет 70-86%, а при отрицательной – всего 30-49%.

Ведущие специалисты по борьбе с анапластической лимфомой за границей практикуют в турецких, испанских и израильских медицинских центрах. Среди них выделяются: Бетюль Тавил, Енер Коч, Хосе Рифон Рока и Арнон Наглер.

Для диагностики и онкотерапии данного заболевания пациенты чаще всего обращаются в следующие клиники: Коч, Медистейт, Медикана, Лив, Текнон, Шиба, Ихилов и университетскую больницу Наварры.

Чтобы записаться на лечение ALK за границей, жмите на кнопку ниже и заполняйте форму обратной связи. Наши координаторы перезвонят Вам и помогут с решением всех вопросов, касающихся медицинской поездки.

МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ALK-ПОЗИТИВНОЙ АНАПЛАСТИЧЕСКОЙ КРУПНОКЛЕТОЧНОЙ ЛИМФОМЫ

ALK -позитивная анапластическая крупноклеточная лимфома представляет гетерогенную группу зрелых Т-клеточных неходжкинских лимфом, которая характеризуется экспрессией С D 30/ Ki -1 и типичной транслокацией с вовлечением гена тирозинкиназы анапластической лимфомы. В последнее время большое внимание уделяют выявлению прогностических факторов течения данного заболевания. К ним относят клинические, гистологические и молекулярно-генетические особенности, связанные с активацией внутриклеточных сигнальных путей. В данном обзоре рассматриваются механизмы действия киназы анапластической лимфомы и возможные молекулярные мишени таргетной терапии.

Ключевые слова

Об авторах

Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева
Россия
117997 Москва, ул. Саморы Машела, 1

Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева
Россия

Дмитрий Сергеевич Абрамов.

Список литературы

1. Stein H., Mason D.Y., Gerdes J. et al. The expression of the Hodgkin’s disease associated antigen Ki-1 in reactive and neoplastic lymphoid tissue: evidence that Reed-Sternberg cells and histiocytic malignancies are derived from activated lymphoid cells. Blood 1985;66(4):848–58. PMID: 3876124.

2. Kinney M.C., Higgins R.A., Medina E.A. Anaplastic large cell lymphoma: twenty-five years of discovery. Arch Pathol Lab Med 2011;135(1):19–43. DOI: 10.1043/2010–0507-RAR. 1. PMID: 21204709.

3. Wright D., McKeever P., Carter R. Childhood non-Hodgkin lymphomas in the United Kingdom: findings from the UK Children’s Cancer Study Group. J Clin Pathol 1997;50(2):128–34. PMID: 9155693.

5. Benharroch D., Meguerian-Bedoyan Z., Lamant L. et al. ALK-positive lymphoma: a single disease with a broad spectrum of morphology. Blood 1998;91(6):2076–84. PMID: 9490693.

6. Falini B., Bigerna B., Fizzotti M. et al. ALK expression defines a distinct group of T/null lymphomas (“ALK lymphomas”) with a wide morphological spectrum. Am J Pathol 1998;153(3):875–86. DOI: 10.1016/S0002-9440(10)65629-5. PMID: 9736036.

7. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. International Agency for Research on Cancer, 2008.

8. Krenacs L., Wellmann A., Sorbara L. et al. Cytotoxic cell antigen expression in anaplastic large cell lymphomas of Tand null-cell type and Hodgkin’s disease: evidence for distinct cellular origin. Blood 1997;89(3):980–9. PMID: 9028330.

9. Bonzheim I., Geissinger E., Roth S. et al. Anaplastic large cell lymphomas lack the expression of T-cell receptor molecules or molecules of proximal T-cell receptor signaling. Blood 2004;104(10):3358–60. DOI: 10.1182/blood-2004-03-1037. PMID: 15297316.

10. Lamant L., McCarthy K., d’Amore E. et al. Prognostic impact of morphologic and phenotypic features of childhood ALK- positive anaplastic large-cell lymphoma: Results of the ALCL99 Study. J Clin Oncol 2011;29(35):4669–76. DOI: 10.1200/JCO. 2011.36.5411. PMID: 22084369.

11. Brugières L., Deley M.C., Pacquement H. et al. CD30(+) anaplastic large-cell lymphoma in children: analysis of 82 patients enrolled in two consecutive studies of the French Society of Pediatric Oncology. Blood 1998;92(10):3591–8. PMID: 9808552.

12. Seidemann K., Tiemann M., Schrappe M. et al. Short-pulse B-non-Hodgkin lymphoma- type chemotherapy is efficacious treatment for pediatric anaplastic large cell lymphoma: a report of the Berlin-Frankfurt-Münster Group Trial NHL-BFM 90. Blood 2001;97(12):3699–706. PMID: 11389005.

13. Williams D.M., Hobson R., Imeson J. et al. Anaplastic large cell lymphoma in childhood: analysis of 72 patients treated on The United Kingdom Children’s Cancer Study Group chemotherapy regimens. Br J Haematol 2002;117(4):812–20. PMID: 12060115.

14. Le Deley M.C., Reiter A., Williams D. et al. Prognostic factors in childhood anaplastic large cell lymphoma: results of a large European intergroup study. Blood 2008;111(3):1560–6. DOI: 10.1182/blood-2007-07-100958. PMID: 17957029.

15. Morris S.W., Kirstein M.N., Valentine M.B. et al. Fusion of a kinase gene, ALK, to a nucleolar protein gene, NPM, in non-Hodgkin’s lymphoma. Science 1994;263(5151):1281–4. PMID: 8122112.

16. Hernández L., Pinyol M., Hernández S. et al. TRK-fused gene (TFG) is a new partner of ALK in anaplastic large cell lymphoma producing two structurally different TFGALK translocations. Blood 1999;94(9): 3265–8. PMID: 10556217.

17. Touriol C., Greenland C., Lamant L. et al. Further demonstration of the diversity of chromosomal changes involving 2p23 in ALK-positive lymphoma: 2 cases expressing ALK kinase fused to CLTCL (clathrin chain polypeptide-like). Blood 2000;95(10):3204–7. PMID: 10807789.

18. Tort F., Pinyol M., Pulford K. et al. Molecular characterization of a new ALK translocation involving moesin (MSN-ALK) in anaplastic large cell lymphoma. Lab Invest 2001;81(3):419–26. PMID: 11310834.

19. Ma Z., Hill D.A., Collins M.H. et al. Fusion of ALK to the Ran-binding protein 2 (RANBP2) gene in inflammatory myofibroblastic tumor. Genes Chromosomes Cancer 2003;37(1):98–105. DOI: 10.1002/gcc.10177. PMID: 12661011.

21. Cools J., Wlodarska I., Somers R. et al. Identification of novel fusion partners of ALK, the anaplastic lymphoma kinase, in anaplastic large-cell lymphoma and inflammatory myofibroblastic tumor. Genes Chromosomes Cancer 2002;34(4):354–62. DOI: 10.1002/gcc.10033. PMID: 12112524.

22. Lamant L., Dastugue N., Pulford K. et al. A new fusion gene TPM3-ALK in anaplastic large cell lymphoma created by a (1;2)(q25;p23) translocation. Blood 1999;93(9): 3088–95. PMID: 10216106.

24. Debelenko L.V., Arthur D.C., Pack S.D. et al. Identification of CARS-ALK fusion in primary and metastatic lesions of an inflammatory myofibroblastic tumor. Lab Invest 2003;83(9):1255–65. PMID: 13679433.

26. Delsol G., Lamant L., Mariamé B. et al. A new subtype of large B-cell lymphoma expressing the ALK kinase and lacking the 2; 5 translocation. Blood 1997;89(5):1483–90. PMID: 9057627.

27. Griffin C.A., Hawkins A.L., Dvorak C. et al. Recurrent involvement of 2p23 in inflammatory myofibroblastic tumors. Cancer Res 1999;59(12):2776–80. PMID: 10383129.

28. Lawrence B., Perez-Atayde A., Hibbard M.K. et al. TPM3-ALK and TPM4ALK oncogenes in inflammatory myofibroblastic tumors. Am J Pathol 2000;157(2):377–84. DOI: 10.1016/S0002-9440(10)64550-6. PMID: 10934142.

29. Lamant L., Pulford K., Bischof D. et al. Expression of the ALK tyrosine kinase gene in neuroblastoma. Am J Pathol 2000;156(5):1711–21. DOI: 10.1016/S0002-9440(10)65042-0. PMID: 10793082.

30. Powers C., Aigner A., Stoica G.E. et al. Pleiotrophin signaling through anaplastic lymphoma kinase is rate-limiting for glioblastoma growth. J Biol Chem 2002;277(16):14153–8. DOI: 10.1074/jbc.M112354200. PMID: 11809760.

31. Pillay K., Govender D., Chetty R. ALK protein expression in rhabdomyosarcomas. Histopathology 2002;41(5):461–7. PMID: 12405914.

32. Perez-Pinera P., Garcia-Suarez O., Menendez-Rodriguez P. et al. The receptor protein tyrosine phosphatase (RPTP) beta/zeta is expressed in different subtypes of human breast cancer. Biochem Biophys Res Commun 2007;362(1):5–10. DOI: 10.1016/j.bbrc.2007.06.050. PMID: 17706593.

33. Jazii F.R., Najafi Z., Malekzadeh R. et al. Identification of squamous cell carcinoma associated proteins by proteomics and loss of beta tropomyosin expression in esophageal cancer. World J Gastroenterol 2006;12(44):7104–12. PMID: 17131471.

34. Hallberg B., Palmer R.H. Mechanistic insight into ALK receptor tyrosine kinase in human cancer biology. Nat Rev Cancer 2013;13(10):685–700. DOI: 10.1038/nrc3580. PMID: 24060861.

35. Ou S.H., Bazhenova L., Camidge D.R. et al. Rapid and dramatic radiographic and clinical response to an ALK inhibitor (crizotinib, PF02341066) in an ALK translocation-positive patient with non-small cell lung cancer. J Thorac Oncol 2010;5(12):2044–6. DOI: 10.1097/JTO.0b013e318200f9ff. PMID: 21102269.

37. Kwak E.L., Bang Y.J., Camidge D.R. et al. Anaplastic lymphoma kinase inhibition in non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2010;363(18):1693–703. DOI: 10.1056/NEJMoa1006448. PMID: 20979469.

39. Pearson J.D., Lee J.K., Bacani J.T. et al. NPM-ALK and the JunB transcription factor regulate the expression of cytotoxic molecules in ALK-positive, anaplastic large cell lymphoma. Int J Clin Exp Pathol 2011;4(2):124–33. PMID: 21326808.

40. George S.K., Vishwamitra D., Manshouri R. et al. The ALK inhibitor ASP3026 eradicates NPM-ALK+ T-cell anaplastic large-cell lymphoma in vitro and in a systemic xenograft lymphoma model. Oncotarget 2014;5(14):5750–63. DOI: 10.18632/oncotarget.2170. PMID: 25026277.

41. Cui J.J., Tran-Dubé M., Shen H. et al. Structure based drug design of crizotinib (PF-02341066), a potent and selective dual inhibitor of mesenchymal-epithelial transition factor (c-MET) kinase and anaplastic lymphoma kinase (ALK). J Med Chem 2011;54(18):6342–63. DOI: 10.1021/jm2007613. PMID: 21812414.

42. Guo L., Zhang H., Shao W., Chen B. Crizotinib as a personalized alternative for targeted anaplastic lymphoma kinase rearrangement in previously treated patients with non-small-cell lung cancer. Drug Des Devel Ther 2015;9:5491–7. DOI: 10.2147/DDDT.S91988. PMID: 26491259.

43. Cuyàs E., Pérez-Sánchez A., Micol V. et al. STAT3-targeted treatment with silibinin overcomes the acquired resistance to crizotinib in ALK-rearranged lung cancer. Cell Cycle 2016:1–6. DOI: 10.1080/15384101.2016.1245249. PMID: 27753543.

44. Wang Y., Wang L., Guan S. et al. Novel ALK inhibitor AZD3463 inhibits neuroblastoma growth by overcoming crizotinib resistance and inducing apoptosis. Sci Rep 2016;6:19423. DOI: 10.1038/srep19423. PMID: 26786851.

45. Moore N.F., Azarova A.M., Bhatnagar N. et al. Molecular rationale for the use of PI3K/ AKT/mTOR pathway inhibitors in combination with crizotinib in ALK-mutated neuroblastoma. Oncotarget 2014;5(18):8737–49. DOI: 10.18632/oncotarget.2372. PMID: 25228590.

Сложности морфологической диагностики наиболее частых лимфом средостения

Лимфопролиферативные заболевания – чрезвычайно широкая группа онкологических болезней, включающая в себя десятки нозологических форм, поражающих лимфоидную ткань человека, организованную в лимфатических узлах, селезенке, а также находящуюся вне лимфоузлов, или экстранодально, развивающихся в костном мозге и вилочковой железе (тимусе). Оценивая статистические данные о распространенности лимфопролиферативных заболеваний, можно сделать вывод, что лимфомы встречаются намного реже, чем злокачественные эпителиальные опухоли (раки), однако за последние годы прослеживается тенденция к росту заболеваемости лимфомами. Для врача-патологоанатома диагностика именно лимфопролиферативных заболеваний остается одной из самых сложных. Связано это с несколькими причинами: прежде всего, как было упомянуто выше, не с такой частой встречаемостью лимфом по сравнению с другими злокачественными опухолями, далее — с чрезвычайным многообразием нозологических форм лимфом при сходной микроскопической картине, а также со сложностью интерпретации результатов дополнительных исследований, в частности иммуногистохимического метода.

Большие сложности возникают при диагностике опухолей и лимфом средостения. Прежде всего необходимо обозначить, что в средостении имеются такие анатомические структуры, как вилочковая железа и внутригрудные лимфоузлы, мягкие ткани средостения, в которых потенциально могут развиться лимфомы. В вилочковой железе наиболее часто развиваются такие лимфомы, как классическая лимфома Ходжкина (ЛХ), первичная медиастинальная (тимическая) крупноклеточная В-клеточная лимфома (ПМТКБЛ) и Т-лимфобластная лимфома/из клеток-предшественников (ТЛЛ), отличающиеся своими клиническими проявлениями и требующими разного подхода в лечении. Заметим, что и другие варианты лимфом могут развиваться в тимусе, лимфоузлах и мягких тканях средостения, это экстранодальная лимфома маргинальной зоны и другие периферические мелкоклеточные В-клеточные лимфомы, диффузная крупноклеточная лимфома (ДКБЛ), лимфома Беркитта, В-клеточная лимфома неклассифицируемая, с признаками промежуточными между ДКБЛ и классической ЛХ («grey zone» лимфома), анапластическая крупноклеточная лимфома и другие, но развиваются они гораздо реже.

В чем же могут заключаться сходство и различие данных вариантов лимфом? Прежде всего, имеется эпидемиологическое сходство – поражают данные лимфомы чаще всего лиц молодого возраста. Однако клинические проявления будут иметь свои особенности: при лимфоме Ходжкина у пациентов развиваются так называемые В-симптомы (лихорадка, профузная ночная потливость, потеря массы тела). При первичной медиастинальной (тимической) В-крупноклеточной лимфоме имеется массивное поражение средостения (bulky), распространяющееся на под- и надключичные, шейные лимфоузлы прямым врастанием, однако без явлений периферической лимфаденопатии, со сдавлением и развитием синдрома верхней полой вены, также могут отмечаться В-симптомы, плевральный и перикардиальный выпоты. При Т-лимфобластной лимфоме отмечаются лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, быстро увеличивающиеся массы в переднем средостении, вызывающие дыхательную недостаточность, также с плевральным и перикардиальным выпотами. Таким образом, имеющаяся клиническая информация может сузить круг дифференцируемых нозологий.

Далее следует анализ морфологической картины на материале чаще всего тонкоигольной core-биопсии, реже – на небольших фрагментах ткани, полученных при торакоскопии или при торакотомии. Малый объем диагностического материала создает при этом дополнительные диагностические трудности из-за невозможности оценить архитектонику образования, из-за деформации ткани и искажения цитоморфологии клеток, и наконец, диагностически значимые опухолевые клетки, обычно немногочисленные при лимфоме Ходжкина, могут вовсе отсутствовать, и в биоптате будет представлено лишь реактивное микроокружение. Следует отметить, что при торакоскопическом и торакотомическом исследованиях часто прибегают к срочному интраоперационному патологоанатомическому исследованию на замороженных крио-срезах. Цель такого исследования заключается в выработке тактики лечения: в случаях дифференциальной диагностики между опухолями вилочковой железы – тимомами, требующими хирургического удаления, и лимфомами, требующими назначения иммуно-, химиотерапии. Криодеформация ткани в данной ситуации еще больше усложняет морфологическую диагностику. Неудивительно, что в значительной части лабораторий дифференциальная диагностика тимом и лимфом по крио-срезам ведет к ошибочной интерпретации почти в половине случаев, при дальнейшем плановом гистологическом исследовании также не всегда удается правильно поставить диагноз.

Как правило, после планового гистологического исследования требуется проведение иммуногистохимического (ИГХ) исследования на материале парафиновых блоков, дорогостоящего метода, необходимого для верификации диагноза лимфомы и установления варианта последней. Поскольку существует мало патогномоничных для определенных нозологий антител, врачу-патологоанатому приходится использовать различные комбинации антител, которые варьируют от нозологии к нозологии. В современной медицинской литературе регулярно появляются обзоры, исследования и методические рекомендации о том, какие панели антител, какие клоны антител лучше использовать при иммуногистохимическом исследовании для решения тех или иных диагностических задач.

Морфологические проблемы диагностики тимомы и лимфомы кроются в природе тимуса, так как вилочковая железа наряду с костным мозгом является центральным органом лимфоидной ткани – в ней происходит созревание и дифференцировка Т-лимфоцитов. При всех вариантах тимом мы будем видеть в составе опухоли варьирующее соотношение тимического эпителия и лимфоидных клеток, в основном Т-лимфоцитов, на разных стадиях созревания, включая незрелые. В случае Т-лимфобластной лимфомы, развившейся в тимусе, выявление незрелых Т-лимфоцитов с помощью ИГХ-исследования может оказаться нерезультативным, так как и при тимоме, и при ТЛЛ незрелые Т-лимфоциты демонстрируют абсолютно идентичный иммунофенотип: экспрессию Т-клеточных маркеров, таких как CD3, CD1a, CD4, CD5, CD7, CD8, а также TdT, высокий уровень пролиферативной активности при реакции с Ki-67. В данной ситуации поможет выявление тимического эпителия с помощью таких антител, как panCK, CK19, CK10, p63. Такая агрессивная лимфома, как ТЛЛ, буквально «стирает» все структуры предсуществующей ткани и органа, в которых она растет, инфильтрирует прилежащую жировую ткань. При развитии ТЛЛ в тимусе эпителиальная тимическая сеть исчезнет и при ИГХ-исследовании не будет выявляться.

В ситуации дифференциальной диагностики В-клеточных лимфом имеются сложности иного рода, прежде всего в морфологии. При ПМТКБЛ часто наблюдается мелкопетлистый фиброз, который разделяет опухоль на ячейки (компартменты). Подобный фиброз мы может видеть и при ЛХ. Цитоморфологический облик клеток также может быть сходным: дольчатость ядер крупных клеток при ПМТКБЛ, плеоморфный клеточный состав инфильтрата свойственны также и ЛХ. Если же данные морфологические признаки мы видим в крайне малом фрагменте ткани – бывает невозможно дифференцировать данные лимфомы, тогда ИГХ-исследование имеет решающее значение. ПМТКБЛ – опухоль с сохранной В-клеточной программой дифференцировки, мономорфно экспрессирующая pan-B-клеточные маркеры, в частности CD20, CD79a, транскрипционные факторы PAX5, BOB.1, OCT.2, предположительно происходящая из тимической медуллярной астероидной В-клетки тимуса, коэкспрессирующая CD23, CD30 и не имеющая иммуноглобулина, несмотря на функциональную реаранжировку гена Ig, что отличает ее от других В-крупноклеточных лимфом.

Классическая ЛХ представлена немногочисленными опухолевыми клетками, составляющими 0,1—10% всего клеточного инфильтрата – клетками Ходжкина/Рид-Штермберга с воспалительным микроокружением. Клетки Рид-Штермберга являются диагностическими, это крупные клетки с дольчатым, многолопастным ядром, 2-ядерные клетки, содержащие крупные эозинофильные ядрышки; клетки Ходжкина – мононуклеарный вариант. Некоторые клетки классической ЛХ имеют конденсированную цитоплазму и пикнотически измененное ядро (так называемые мумифицированные клетки). Полиморфноклеточный инфильтрат реактивного микроокружения ЛХ представлен лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами, эозинофилами в разной количественной пропорции. Опухолевые клетки ЛХ экспрессируют CD30 и часто CD15 с характерным мембранным окрашиванием с dot-like акцентуацией в цитоплазме в области комплекса Гольджи, обычно не экспрессируют CD45, чаще негативны при реакции с CD20 (или вариабельно по интенсивности окрашиваются в небольшой части клеток), в большинстве случаев слабо экспрессируют PAX5 (В-клеточный специфический активационный белок) по сравнению с реактивными В-лимфоцитами и негативны при реакции с OCT.2 и BOB.1.

Само название такой нозологической формы, как В-клеточная лимфома неклассифицируемая, с признаками промежуточными между ДКБЛ и классической ЛХ (случаи медиастинального поражения называют медиастинальной лимфомой серой зоны, «grey zone»), указывает на проблемы диагностики, с которыми мы столкнемся. Данная В-крупноклеточная лимфома демонстрирует клинические, морфологические и/или иммунофенотипические признаки между классической ЛХ и ДКБЛ, особенно ПМТКБЛ. Суть в парадоксальном сочетании, когда крупноклеточная лимфома демонстрирует иммунофенотипические черты классической лимфомы Ходжкина, и наоборот, у рассеянных среди микроокружения опухолевых клеток с морфологией Рид-Штермберга выявляется иммунофенотип В-клеточной крупноклеточной лимфомы (чаще – типа ПМТКБЛ), при этом в разных количественных и качественных сочетаниях.

В подобных ситуациях ИГХ-исследование не является конечной диагностической точкой. В ряде случаев требуется уточнение или детализация с помощью молекулярно-генетического исследования. Естественно, врачу-патологоанатому надо быть ориентированным в возможностях данного метода, а также корреляции полученных данных ИГХ-исследования с возможными находками при молекулярно-генетическом исследовании.

Второе мнение по препаратам позволяет избежать ошибок, в чем в первую очередь заинтересованы пациенты и лечащие врачи. Его необходимо получать у специалиста, занимающегося этой проблемой, имеющего опыт именно в этой области. Но и расхождение во мнениях — это не то же самое, что ошибка. Брюс А. Джонс, доктор медицинских наук, больница Генри Форда в Детройте, считает, что «ошибка» должна быть точно определена, и должен быть более строгий способ определить, действительно ли произошла ошибка или имеет место незначимое расхождение во мнениях.

В 2017 году лаборатория «Гемотест» создала независимый экспертный совет «Второе мнение», который объединил более 35 ведущих специалистов национальных медицинских исследовательских центров. Цель создания данной структуры — оказание качественной диагностической помощи пациентам с различными опухолевыми заболеваниями. В лаборатории «Гемотест» проводится пересмотр гистологических и цитологических препаратов, полученных из других медицинских учреждений.

Автор статьи

Кокосадзе Наталья Валерьевна

Кандидат медицинских наук, ведущий сотрудник врач-патологоанатом отделения онкопатологии МНИОИ им. П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Эксперт лаборатории «Гемотест»

Читайте также: