Аневризмы печеночной артерии
Добавил пользователь Владимир З. Обновлено: 21.12.2024
Эндопротезирование ложной аневризмы общей печеночной артерии №01 2015
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, кафедра хирургических болезней №1 педиатрического факультета, Москва, Россия 117997 Россия, г. Москва, ул. Островитянова, 1
Представлен клинический случай успешного эндоваскулярного лечения ложной аневризмы печеночной артерии (больной за полгода до операции переносил лапароскопическую гастрэктомию, холецистэктомию с лимфодиссекцией по поводу аденокарциномы желудка).
Материалы и методы: больной Е., 61 год. В анамнезе язвенная болезнь желудка 8 лет. В 2013 г. выявлена аденокарцинома тела желудка, T4N0M0, выполнена лапароскопическая гастрэктомия, холецистэктомия, лимфоаденодиссекция D2 (январь 2014 г.). Послеоперационный период осложнился тромбозом левой ветви воротной вены, наружным желчным свищем, поддиафрагмальным абсцессом слева, который был дренирован. При обследовании по данным КТ-ангиографии − аденома левого надпочечника и аневризма собственной печёночной артерии. При селективной артериографии аневризма общей печёночной артерии в средней порции размерами 10´20 мм. Лечение было двухэтапным. Первоначально были использованы спирали Azur -18, но попытка не увенчалась успехом – полость аневризмы не затромбировалась. Вторым этапом установлен стент-графт в печеночную артерию.
Результаты: имплантация выполнена без осложнений, аневризма выключена из кровотока. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии, дополнительных оперативных вмешательств не требовалось. Через 3 месяца выполнена контрольная артериография, при которой выявлен тромбоз эндопротеза. Но при этом кровоснабжение печени осуществлялось через коллатеральные ветви.
Резюме:
Представлен клинический случай успешного эндоваскулярного лечения ложной аневризмы печеночной артерии (больной за полгода до операции переносил лапароскопическую гастрэктомию, холецистэктомию с лимфодиссекцией по поводу аденокарциномы желудка).
Материалы и методы: больной Е., 61 год. В анамнезе язвенная болезнь желудка 8 лет. В 2013 г. выявлена аденокарцинома тела желудка, T4N0M0, выполнена лапароскопическая гастрэктомия, холецистэктомия, лимфоаденодиссекция D2 (январь 2014 г.). Послеоперационный период осложнился тромбозом левой ветви воротной вены, наружным желчным свищем, поддиафрагмальным абсцессом слева, который был дренирован. При обследовании по данным КТ-ангиографии − аденома левого надпочечника и аневризма собственной печёночной артерии. При селективной артериографии аневризма общей печёночной артерии в средней порции размерами 10´20 мм. Лечение было двухэтапным. Первоначально были использованы спирали Azur -18, но попытка не увенчалась успехом – полость аневризмы не затромбировалась. Вторым этапом установлен стент-графт в печеночную артерию.
Результаты: имплантация выполнена без осложнений, аневризма выключена из кровотока. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии, дополнительных оперативных вмешательств не требовалось. Через 3 месяца выполнена контрольная артериография, при которой выявлен тромбоз эндопротеза. Но при этом кровоснабжение печени осуществлялось через коллатеральные ветви.
Pseudoaneurysm of common hepatic artery: endovascular treatment
Shipovskiy V.N. – MD, PhD, professor
*Mamaeva D.A. – MD, postgraduate
N.I. Pirogov Russian National Research Medical University,
Chair of Surgical Diseases №1, of Pediatric Faculty, Moscow
1, Str. Ostrovityanova, Moscow, Russian Federation, 117997
ABSTRACT:
Case report of successful endovascular treatment of pseudoaneurysm of common hepatic artery (patient underwent laparoscopic gastrectomy, cholecystectomy with lymph node dissection in treatment of gastric adenocarcinoma) is presented.
Materials and methods: patient E., 61 year. In anamnesis: ulcer disease for the period of 8 years. In 2013, gastric adenocarcinoma T4N0M0 had been revealed and in january 2014 patient underwent laparoscopic gastrectomy, cholecystectomy with lymph node dissection D2. Post-operative period was complicated by thrombosis of left branch of portal vein, external biliary fistula, left subdiaphragmatic abscess with further drainage. During CT-angiography - adenoma of left adrenal gland and aneurysm of proper hepatic artery were revealed. Selective angiography revealed aneurysm of common hepatic artery in middle third, sized 10´20 mm. Patient underwent double-staged treatment. Primary patient underwent embolization of aneurysm with Azur-18 coils, but aneurysm cavity had incomplete thrombosis. As a second stage patient underwent stent-graft implantation in hepatic artery.
Results: stent implantation was uncomplicated, aneurysm was excluded from blood flow. Patient was discharged in good condition, without any additional operation. Control angiography was performed in 3 months and thrombosis of stent with collateral blood flow were revealed.
Введение
Ложные аневризмы висцеральных артерий – редкое заболевание, причиной которого чаще всего является ятрогенное (интраоперационное) повреждение артериальной стенки. В мировой и отечественной литературе описаны единичные примеры. При этом данное заболевание может осложниться массивной кровопотерей и привести к смерти пациента. В нашей практике ложная аневризма печеночной артерии выявлена впервые. Представляем вашему вниманию описание клинического случая.
Материалы и методы
Больной Е., 61 год, поступал в ГКБ № 57 г. Москвы в плановом порядке 15.05.2014. При поступлении жалоб не предъявлял. Из анамнеза страдает язвенной болезнью желудка 8 лет. В 2013 г. выявлена аденокарцинома тела желудка, T4N0M0, выполнена лапароскопическая гастрэктомия, холецистэктомия, лимфоаденодиссекция D2 (январь 2014 г.). Послеоперационный период осложнился тромбозом левой ветви воротной вены, наружным желчным свищем, поддиафрагмальным абсцессом слева, который был дренирован. При обследовании по данным КТ-ангиографии выявлена аденома левого надпочечника и аневризма собственной печеночной артерии. Госпитализирован для дообследования и решения вопроса об оперативном лечении. При УЗИ лоцировать аневризму печеночной артерии четко не удалось. В плановом порядке выполнена селективная артериография, при которой выявлена аневризма общей печеночной артерии в средней порции, 10´20 мм (рис. 1). Диагноз подтвержден при КТ с контрастированием. Пациенту было решено выполнить оперативно лече-ние – эмболизацию псевдоаневризмы. 29.05.2014 г. левым трансаксилярным доступом установлен интродьюсер 6F. Селективно в стволе чревного ствола установлен гайд-катетер 6JR. Суперселективно проводник 0,014” проведен в полость аневризмы. Установлены две спирали Azur-18 (Terumo), 0,4´4 см и 0,8´14 см. Через 20 мин. выполнена контрольная ангиография − тромбоз основной полости аневризмы на 90% (рис. 2). Послеоперационный период протекал без осложнений. Жалобы пациент не предъявлял. Учитывая широкую шейку аневризмы и возможность миграции спиралей от дальнейшей эмболизации решено отказаться.
С целью контроля остаточной полости псевдоаневризмы пациенту через 8 дней была выполнена повторная артериография. Выявлено, что аневризма в области шейки не тромбирована, спирали Azur -18 располо-жены вне зоны контрастирования псевдоаневризмы (рис. 3). Подтекания контрастного вещества за пределы аневризмы и артерии не выявлено. Ангиографическая картина расценена, как миграция спиралей Azur -18 из контрастированного сегмента аневризмы в тромботические массы псевдоаневризмы периартериального пространства. Было решено выполнить имплантацию стент-графта. Из левого трансаксилярного доступа установлен интродьюсер 6F. Селективно в чревный ствол установлен гайд-катетер 6JR. Проводник Asashi 0,014’’ проведен в дистальную порцию ветви печеночной артерии. По проводнику без технических проблем проведен стент-графт 4,0 ´18,0 мм (Boston Sientiphic) и раскрыт в зоне шейки аневризмы под давлением 8 атмосфер. Контрольная артериография: аневризма не контрастируется, затеков контрастного вещества не отмечается (рис. 4). Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан на 3 сутки в удовлетворительном состоянии. Через 3 мес. пациент повторно был госпитализирован для выполнения контрольной артериографии. Жалобы пациент не предъявлял. Выявлено, что общая печеночная артерия не контрастируется в проксимальной трети (2 см) – тромбоз стент-графта. Однако дистальные отделы печеночной артерии заполняются по коллатеральным ветвям (рис. 5).
В настоящий момент в мировой и отечественной литературе отсутствует большое количество наблюдений по ведению и лечению данной группы больных. Обычно рассматриваются висцеральные артерии органов брюшной полости в целом. Аневризмы печеночной артерии описываются редко. Превалируют статьи с одним или несколькими наблюдениями. Но прослеживается общая тенденция. Если в конце XX столетия Wagner W.H. с соавт. предлагают только открытые хирургические вмешательства, такие как лигирование общей печеночной артерии, акцентируя внимание на отсутствие некроза печени при перевязке печеночной артерии [1], то уже в 2001 г. выходят работы Hossain A. с соавт. и Kasirajan K. с соавт., которые описывают успешные случаи эндоваскулярного лечения (эмболизации) аневризм висцеральных артерий, и делают вывод о том, что эмболизация аневризм висцеральных артерий (в том числе печеночных) – это альтернативный метод лечения пациентов [2,3].
В 2002 г. Gabelmann A. с соавт. описывает хорошие отдаленные результаты эмболизации аневризм висцеральных артерий. Из 23 случаев (3 из которых аневризма печеночной артерии) за время наблюдения (42 мес.) был выявлен только 1 рецидив заболевания. Авторы считают эмболизацию аневризм методом выбора не зависимо от локализации, этиологии и клинических проявлений заболевания [4]. Grego F.G. с соавт. представляют результаты работы, в которой сравнивают отдаленные результаты открытых шунтирующих операций и эмболизации, и делают вывод, что при эндоваскулярном лечении снижается количество осложнений и рецидивов заболевания [5]. Garg A. с соавт. описывают успешный случай эмболизации с использованием клея [6]. Sakai Н. с соавт. впервые в 2004 г. описывают успешное эндопротезирование ложной аневризмы печеночной артерии у пациентки после трансплантации печени по поводу цирроза [7]. А Jenssen G.L. с соавт. в 2007 г. также результативно проводят эндоваскулярное лечение больной с ложными аневризмами чревного ствола и печеночной артерии с использованием стент-графта [8]. В настоящее время для диагностики повреждения печеночной артерии S. Abbara c соавт. рекомендуют компьютерную томографию с внутривенным введением контрастного вещества. Метод позволяет верифицировать ложную аневризму, ее локализацию, определить активность кровотечения в настоящий момент. Авторы акцентируют внимание на сроках формирования ложной аневризмы, псевдоаневризма может не выявляться при обследованиях сразу и формироваться в течение несколько дней, а возможно, и месяца. Предлагаются такие варианты лечения, как протезирование артерии, изолированное интраоперационное лигирование производится только по жизненным показаниям и при интактной воротной вене, успешно внедряется эмболизация ветвей печеночной артерии, расположенных внутрипеченочно [9].
Jecko V. с соавт. описали разрыв печеночной артерии после оперативного вмешательства по поводу люмбалгии, который привел к смерти пациентки [10], Fatic N. с соавт. выполнили успешное протезирование печеночной артерии после резекции желудка по Бильрот-II [11]. Asai K. с соавт. произвел эндопротезирование ложной аневризмы печеночной артерии после панкреато-дуоденальной резекции у больной по поводу холангиокарциномы [12]. Lü P.H., Zhang X.C., Wang L.F. описывают 8 случаев использования стент-графта для выключения ложной аневризмы печеночной артерии. У 6 из них осложнения в ближайшем послеоперационном периоде не наблюдались, у 1 больного – окклюзия печеночной артерии, у 1 пациента – вазоспазм и эндолик. Этим больным процедура дополнялась установкой спиралей в просвет артерии. Оценка результатов произведена через 14 мес., стенозы или тромбозы стентов не выявлены [13]. Суворова Ю.А. и соавт. считают рентгенэндоваскулярный гемостаз с помощью стент-графта методом выбора в лечении массивного послеоперационного кровотечения из магистральных артерий (в том числе общей печеночной), особенно у больных с высоким хирургическим риском. Описано 2 случая успешного эндопротезирования общей печеночной артерии [14]. Также описано успешное эндопротезирование аневризмы селезеночной артерии [15]. В сентябре 2014 г. на ежегодном конгрессе эндоваскулярных хирургов CIRSE в Глазго (Великобритания), Sundeep Punamia, был опубликован стендовый доклад, в котором автор описал возможность эмболизации псевдоаневризмы печеночной артерии из чрескожно чреспеченочного доступа. Эта методика предлагается при окклюзии общей печеночной артерии, когда нет возможности выполнить эмболизацию антеградным доступом [16]. В представленном клиническом наблюдении выполнена успешная имплантация стент-графта в печеночную артерию при ложной (посттравматической) аневризме с хорошим клиническим результатом. Ангиографические результаты эндопротезирования неоднозначны в данном случае. С одной стороны после успешной имплантации произошел его тромбоз в ближайшем послеоперационном периоде. С другой стороны тромбоз стент-графта не привел к нарушению кровоснабжения печени в бассейне общей печеночной артерии из-за развития хороших коллатеральных сосудов. В итоге полость псевдоаневризмы выключена из кровотока без дефицита кровоснабжения печени. Минимальная инвазивность операции основной положительный момент для данного пациента, так как альтернативой являлось протезирование печеночной артерии через лапаротомный доступ, что тяжело выполнимо с технической точки зрения и неблагоприятно для самого пациента в связи с выраженным рубцовым процессом в верхнем этаже брюшной полости. Выполненное стентирование позволило пациенту проводить дальнейшее лечение по онкопрограмме без риска для жизни со стороны сосудистых осложнений. Лечение ложной аневризмы печеночной артерии является редким малоизученным ятрогенным осложнением различных хирургических вмешательств и требует дальнейшего изучения.
Аневризма печеночной артерии
Hepatic artery aneurysm is a rare condition that is life-threatening if not diagnosed and treated promptly. Due to the wide incorporation of high-tech methods of diagnosis in medical practice, it is now possible to diagnose patients early, provide care and, as a result, increase the survival rate. Based on the review of articles published in foreign medical journals, authors highlight the role of radiological methods in the diagnosis of this pathology and present a case report showing their application. The present clinical case demonstrates the possibilities of diagnosis and treatment, as well as difficulties caused primarily rarity of diseases.
Морфология и этиопатогенез.
Под аневризмой следует понимать локальное расширение диаметра сосуда в 1,5 раза по сравнению с его не расширенным участком. В зависимости от механизма формирования аневризмы их разделяют на истинные и ложные. Истинные аневризмы развиваются при аномалиях стенки сосуда, в результате чего происходит расширение и истончение всех её трех слоев. В начале прошлого века считалось что основным этиологическим фактором приводящим к формированию истинных аневризм является грибковое поражение, однако в настоящее время большая роль отводится атеросклеротическим изменениям стенок, особенно при наличии таких факторов риска как длительная гипертензия, дислипидэмия, курение и пр. Так при анализе 300 публикаций F.T. Curran и S.A. Taylor отмечают, что частота встречаемости атеросклеротических изменений, как первичных так и вторичных, составляется до 32%. Среди других факторов авторы приводят примеры фибромышечной дисплазии, системных васкулитов, заболеваний соединительной ткани, инфекции, а так же травмы и посттравматические изменений, частота же микотических поражений не превышает 4 % [14].
Пусковым фактором в формировании ложных аневризм в настоящее время считается повреждение в виде разрыва внутреннего и среднего слоев стенок сосуда (интимы и медии) с отграничением крови адвентицией или окружающими периваскулярными тканями (например в результате панкреатита, аутоимунного или механического повреждения стенки во время эндоваскулярного, лапароскопического или хирургического вмешательства) [15]. В пример можно привести травмирование интимы с расслоением сосудистой стенки, как редкого осложнения при хирургической установке интраартериального порта для проведения регионарной химиотерапии при паллиативном лечении нерезектабельных раков или метастатического поражения печени [16].
В большинстве публикаций приводятся данные, что среди всех случаев висцеральных аневризм частота встречаемости аневризмы селезеночной артерии составляет 60%, затем по частоте следуют аневризмы печеночной артерии (20%). Однако в комплексном ретроспективном обзоре литературы и клинических наблюдений за период с 1985 по 1995 проведенный в 2002 году в клинике Mayo, среди всех аневризм висцеральных ветвей авторы описывают 103 случая аневризмы печеночной артерии и 83 случая аневризм селезеночной артерии [17]. Данные изменения соотношения авторы связывают, во-первых, с тенденцией к более широкому использованию чрескожных диагностических и терапевтических манипуляций, во-вторых, с более широким применением компьютерной томографии при тупых травмах брюшной полости, в результате чего увеличилось число случайных находок «скрытых» аневризм, не проявляющих себя клинически [18, 19].
По морфологии аневризмы печеночной артерии могут быть классифицированы как веретенообразные и мешотчатые. По локализации чаще поражается правая печеночная артерия (47%), затем следует общая печеночная артерия (22%), собственно печеночная артерия (16%), левая печеночная артерия (13%) и пузырная артерия (1%) [18].
Диагностика.
Аневризмы печеночной артерии в большинстве случаев диагностируют случайно в результате обследования пациента по поводу неспецифических абдоминальных болей или какого-либо сопутствующего заболевания [20]. В некоторых наблюдениях на обзорных снимках определяется кольцо кальцификации в области правого подреберья [21, 22]. При рентгеноскопии с барием заболевание можно заподозрить по деформации двенадцатиперстной кишки за счет вне органного сдавления объемным образованием[23]. При проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) аневризма может симулировать подслизистое образование двенадцатиперстной кишки, выступающее в просвет, при образовании аневризмодуоденальной фистулы на вершине образования может определяется эрозия или язва [24].
Ультразвуковая картина вариабельна, она зависит от размеров аневризматического мешка и степени его тромбирования[25]. Истинная аневризма чаще представляет собой гипоэхогенное округлое однокамерное образование прилежащее к печеночной артерии, наличие нескольких камер в образовании указывает на ложную аневризму. Цветовое доплеровское картирование при наличии признака «инь - янь» (за счет высокоскоростного движения крови «туда и обратно») в области шейки позволяет отдифференцировать ложные аневризмы от истинных, однако данный паттерн так же может встречаться и при истинной мешотчатой аневризме, в данном случае анализ изображений в клиническом контексте (анамнез) позволяет дифференцировать ложные аневризмы от истинных мешотчатых[26]. УЗИ является ценным диагностическим инструментом для выявления аневризм за счет легкой доступности, незнвазивности, дешевизны, быстроты получения результатов, а так же отсутствия ионизирующего излучение и необходимости применения контрастных веществ. Метод имеет чувствительность 94% и специфичность 97% в обнаружении аневризм[27]. Однако данный метод является оператор-зависимым, а получение данных у пациентов в тяжелом состоянии может быть затруднено[26].
Мультидетекторная компьютерная томография является ценным инструментом, позволяющим уточнить топографо-анатомическое взаимоотношение аневризмы с окружающими структурами, изучить анатомию сосудов, получить информацию состоянии сосудистой стенки, оценить состояние окружающих тканей и спланировать тактику и объем предстоящего вмешательства. Истинные аневризмы при компьютерной томографии аневризмы, как правило, имеют веретеновидную форму, часто распространяются на значительную длину, с вовлечением всей окружности и всех трех слоев стенки сосуда. Ложные аневризмы обычно имеют мешотчатую форму с узкой шейкой, имеют гладкие хорошо отграниченные стенки, представленные отграничением крови адвентицией или окружающими периваскулярными тканями. Наличие иррегулярных стенок с нечеткими границами, широкой шейки позволяет предположить микотическую природу аневризмы. При неусиленном исследовании аневризма может выглядеть как изоденсивная округлая структура прилежащая к сосуду. Введение контрастного вещества показывает заполнение просвета аневризматического мешка, а отсутствие его полного наполнения может указывать на наличие пристеночных тромботических масс[26]. Компьютерная томография в отличии от УЗИ является оператор-независимым методом и имеет более короткое время получения диагностических изображений. Однако постобработка исходных данных и создание трехмерных реконструкций может быть трудоемкой и требует наличия специализированного программного обеспечения на рабочей станции врача. Компьютерная томография обеспечивает оценку всего сосудистого русла, в то время как субстракционная ангиография ограничена выбранным сосудистым бассейном, однако в отличии от нее обладает меньшим пространственным разрешением [28]. В исследовании J. A. Soto и др [29], чувствительность и специфичность метода составила 95,1% и 98,7%.
Осложнения.
Наиболее тяжелым осложнением данного заболевания является разрыв аневризмы с развитием желудочно-кишечного кровотечения и геморрагического шока, приводящих к летальному исходу. Прорыв крови может происходить в брюшную полость (43%), в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки (11%), в желчные протоки (41%) или в воротную вену (5%) [30]. Риск разрыва при диаметре аневризмы более 2 см достигает 50%, а общая смертность вследствие разрыва приближается к 70% [15]. Увеличение диаметра аневризмы при выборе нехирургической тактики ведения отмечено в 27% случаев и составило до 0,8 см в течении трех лет [17]. Кроме того, отмечено что риск разрыва аневризм возникших в результате неатеросклеротических изменений гораздо выше. Вследствие высокой частоты спонтанного разрыва при аневризмах более 2 см в диаметре показано оперативное лечение [31].
Лечение.
В отечественной литературе описания случаев аневризм печеночной артерии единичны [33, 34]. Учитывая редкость данной патологии, а также то, что клиническая картина не обладает выраженной специфичностью и диагностика до развития угрожающих жизни пациента осложнений сложна, приводим собственное клиническое наблюдение.
Пациент 44 лет доставлен по каналу скорой медицинской помощи в приемное отделение ГКБ№71 ДЗ г. Москвы с жалобами на выраженную слабость, головокружение и неоднократные потери сознания в течении двух недель. В последние 4 дня отмечает появление стула черного цвета. Накануне присоединились боли в области сердца не купируемые самостоятельно, в связи с чем обратился за медицинской помощью.
При поступлении состояние стабильно тяжелое. Пациент в сознании, контактен, адекватен. Кожные покровы бледные. Гемодинамика стабильная. Из лабораторных данных обращает внимание нормохромная анемия. При проведении ЭГДС в просвете желудка умеренное количество «кофейной гущи» и пищи. Привратник проходим, луковица двенадцатиперстной кишки деформирована – по верхней стенке имеется сдавление из вне до 2/3 просвета без признаков самостоятельной или передаточной пульсации, на вершине которого определяется язвенный дефект размерами до 0.5 см с фибрином на дне.
При УЗИ брюшной полости в проекции пилорического отдела и луковицы двенадцатиперстной кишки определяется объемное образование неоднородной эхоструктуры, размерами 56х36х57 мм. При ЦДК образование аваскулярно, определяется передаточная пульсация, дистальнее образования - общая печеночная артерия.
При компьютерной томографии брюшной полости с болюсным контрастным усилением по стандартному 3-х фазному протоколу выявлено расширение и извитость ветвей чревного ствола: общая печеночная артерия (до уровня ворот печени) до 15 мм, утолщение стенок до 5 мм, селезеночная артерия до 11 мм с утолщением стенок до 13 мм. В области луковицы двенадцатиперстной кишки определяется округлое образование до 35 мм, оттесняющее кишку, не отделимое по дорсальному контуру от печеночной артерии. В отсроченной фазе отмечается незначительное накопление контраста капсулой образования. В просвете желудка и тонкой кишки на фоне контрастного содержимого определяются множественные свертки.
Заключение: «разрыв фузиформной аневризмы общей печеночной артерии с прорывом крови в желудок или двенадцатиперстную кишку».
По согласованию пациент переведен в специализированное учреждение, где в результате рецидива профузного желудочно-кишечного кровотечения по экстренным показаниям проводится операция.
Интраоперационно обнаружено аневризматическое расширение печеночной артерии до 5–6 см на протяжении до 5 см, заканчивающееся в месте бифуркации. При ревизии установлено, что имеется дефект стенки аневризмы по нижнему краю, распространяющийся на заднюю стенку желудка в области привратника и начальные отделы ДПК с образованием “дочерней” ложной аневризмы до 4 см, выполненной старыми и свежими свертками. Истинная аневризма общей печеночной артерии резецирована. Общая печеночная артерия протезирована протезом GORE-TEX 10 мм. Полость ложной аневризмы тампонирована прядью большого сальника. Течение послеоперационного периода без осложнений. Больной выписан на 17-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Заключение.
Аневризмы печеночных артерий являются редкой патологией, а учитывая скудность и стертость клинической картины, для выявления и верификации данной патологии необходимо применять весь доступный комплекс методов лучевой визуализации. Последовательность применения методов исследования должна соответствовать нарастанию их инвазивности. Ультразвуковое исследование на раннем этапе позволяет без лучевой нагрузки на пациента диагностировать аневризму и оценить сосуд, являющийся её источником. Диагностическая точность компьютерной томографии сопоставима с информативностью традиционной ангиографии и позволяет не только уточнить взаимоотношение аневризмы с окружающими структурами, но и оценить состояние окружающих тканей, вследствие чего разумно использовать её следующим этапом диагностического процесса не только для уточнения диагноза но и для планирования объема оперативного лечения.
Рентгенэндоваскулярное лечение является эффективным методом, позволяющим добиться надежного выключения аневризмы из кровотока, тип вмешательства зависит от топографо-анатомических особенностей аневризмы.
Несвоевременная диагностика данной патологии грозит серьезными осложнениями вплоть до летального исхода.
Интерес представленного клинического наблюдения обусловлен, на наш взгляд, редкой встречаемостью патологии и убедительностью данных полученных с помощью УЗИ и компьютерной томографии.
Аневризма печеночной артерии
Аневризма печеночной артерии - патологическое расширение печеночной артерии, занимает четвертое место среди всех аневризм внутренних органов. Опасность представляют осложнения аневризмы - разрыв или тромбоз.
Печеночная аневризма может располагаться вне печени в ее воротах, либо внутри печени в ветвях собственной печеночной артерии. Аневризма печеночной артерии может долгое время никак себя не проявлять, но ее осложнения имеют очень высокий риск летального исхода от внутрибрюшного или кишечного кровотечения.
Чаще всего аневризма печеночной артерии бывает случайной находкой при обследовании органов брюшной полости по другому поводу. Аневризму могут выявить при УЗИ органов брюшной полости или компьютерной томографии.
Причины аневризмы печеночной артерии
Самой частой причиной развития печеночной аневризмы являются травмы печени, нетравматические аневризмы могут вызываться системными воспалительными заболеваниями, желчекаменная болезнь и холангит. Одной из возможных причин является атеросклероз с дегенерацией сосудистой стенки печеночной артерии.
Ранения и разрывы печени являются одной из самых частых причин внутрипеченочной аневризмы. Причем аневризма может развиться через любое время после перенесенной травмы. Так как болезнь проявляется только при осложнениях, диагностика бывает либо случайной, либо запоздалой.
Жалобы и симптомы
Неосложненное течение аневризмы может не вызывать никаких жалоб и тогда диагноз становится случайной находкой. При выслушивании живота можно определить в проекции печени систолический шум. Аневризмы больших размеров могут вызвать сдавление желчных протоков и механическую желтуху. При больших аневризмах может ощущаться боль в правом подреберье, такие образования могут прощупываться при обычной пальпации живота, как пульсирующая опухоль.
Осложнения печеночной аневризмы
При осложнении аневризмы прорывом в желчные пути может развиться клиника желудочно-кишечного кровотечения - рвота с кровью, черный стул. При разрыве аневризмы печеночной артерии в свободную брюшную полость развивается клиника профузного внутреннего кровотечения с холодным липким потом, слабостью, учащением пульса.
При образовании артерио-венозного свища между аневризмой и воротной веной развивается картина портальной гипертензии с характерными кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода.
Спасти пациента с разорвашейся аневризмой или желудочно-кишечным кровотечением на фоне прорыва аневризмы в желчные пути очень сложно. Поэтому, если при случайном обследовании выявляется аневризма печеночной артерии - необходима срочная консультация сосудистого хирурга.
Прогноз при аневризме печеночной артерии
Заболевание протекает скрыто и часто проявляется только при развитии осложнений. При осложнениях кровотечением в брюшную полость или желчные пути прогноз очень сомнительный. Только своевременное и быстрое вмешательство у подготовленных специалистов позволяет рассчитывать на успех и выживание пациента.
В силу такой опасности, аневризмы печеночных артерий должны оперироваться в ближайшее время после выявления заболевания. После эндоваскулярного лечения или открытой операции риски разрыва аневризмы устраняются и пациент выздоравливает.
Аневризма общей печеночной артерии
Целью исследования явилось изучение комплексного лучевого обследования аневризмы ветвей брюшного отдела аорты. Аневризма общей печеночной артерии – редкая патология. В настоящее время в мировой медицинской литературе отмечены лишь единичные наблюдения. Риск разрыва аневризм общей печеночной и чревных артерий весьма высок и достигает 50%. Летальность в результате разрыва аневризмы общей печеночной артерии составляет 75%. Большинство аневризм висцеральных артерий не вызывает начальной симптоматики, пока не происходит их разрыв. Диагностика аневризм висцеральных артерий включает ультразвуковое исследование органов брюшной полости с дуплексным сканированием сосудов, рентгеновскую компьютерную, магнитно-резонансную томографию с внутривенным контрастированием и ангиографию. Дифференциальную диагностику аневризмы общей печеночной артерии проводят с объемными образованиями головки поджелудочной железы (в том числе кистами) и параганглиомами. Описан клинико-диагностический случай аневризмы общей печеночной артерии.
Ключевые слова
Об авторах
ФГБУ “Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко” Министерства обороны России
Россия
Троян Владимир Николаевич – доктор мед. наук, профессор, начальник центра лучевой диагностики
Отраслевой клинико-диагностический центр ПАО “Газпром”
Россия
Рязанова Анна Николаевна – канд. мед. наук, врач ультразвуковой диагностики
Отраслевой клинико-диагностический центр ПАО “Газпром”
Россия
Алексахина Татьяна Юрьевна – канд. мед. наук, заведующая отделением рентгеновской компьютерной томографии
Отраслевой клинико-диагностический центр ПАО “Газпром”
Россия
Лубашев Яков Александрович – доктор мед. наук, заслуженный врач РФ, начальник отдела лучевой диагностики
ФГБУ “3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского” Министерства обороны России
Россия
Морозова Наталья Петровна – врач-рентгенолог
ФГБУ “Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко” Министерства обороны России
Россия
Крюков Евгений Владимирович – член-корр. РАН, доктор мед. наук, профессор, начальник
Отраслевой клинико-диагностический центр ПАО “Газпром”
Россия
Скульский Сергей Константинович – канд. мед. наук, заведующий кабинетом МРТ
Список литературы
1. Долгушин Б.И. Диагностическая и лечебная интервенционная радиология в онкологии. Проблемы клинической медицины. 2006; 3 (7): 15–22.
2. Carmeci C., McCleanathan J. Visceral artery aneurysms as seen in a community hospital. Am. J. Surg. 2000; 79: 486–489.
3. Zeienock G.B., Stanley J.C. Splanchnic artery aneurysms. Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000: 1369–1382.
4. Лесняк В.Н., Кемеж Ю.В., Еремеичева А.Ю. КТ-диагностика аневризм висцеральных ветвей брюшной аорты. REJR. 2011; 1 (3): 69–74.
5. Клиническая ангиология: Руководство; Под ред. А.В. Покровского. М.: Медицина, 2004. Т. 2: 127–128.
7. Jibiki M., Inoue Y., Iwai Т., Sugano N., Igari Т., Koike M. Treatment of three pancreaticoduodenal artery aneurysms associated with coeliac artery occlusion and splenic artery aneurysm: a case report and review of the literature. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2005; 29 (2): 213–217.
8. Коков Л.С., Кармазановский Г.Г., Степанова Ю.А., Цыганков В.Н., Кочатков А.В., Шутихина И.В., Осипова Н.Ю. Лучевая диагностика и эндовазальное лечение ложной аневризмы желудочно-двенадцатиперстной артерии. Диагностическая и интервенционная радиология. 2007; 1 (2): 87–96.
9. Falkoff G.E., Taylor K.J.W., Morse S. Hepatic artery pseudoaneurysm: diagnosis with real-time and pulsed Doppler US. Radiology. 1986; 158: 55–56.
10. Ido K., Isobe K., Kimura K., Adachi M. Case of hemorrhagic pancreatic pseudocysts in which ultrasound imaging was useful. Med. Ultrasonics. 2004; 31: 41–45.
11. Яшина Н.И., Вилявин М.Ю. Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике аневризм висцеральных ветвей брюшной аорты как осложнения хронического панкреатита. Анналы хирур гической гепатологии. 2010. XVII Международный конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ “Актуальные проблемы хирургической гепатологии” 15–17 сентября 2010 г., Уфа. Тезисы докладов. 255 с.
12. Hossain A., Reis E. D., Dave S. P., Kerstein M. D. Visceral artery aneurysms: experience in a tertiary-care center. Am. Surg. 2010. 67 (5): 432–437.
Аневризма печеночной артерии
Аневризма печеночной артерии является редким поражением сосудов. Распространенность её не велика 0,01%.
Этиология аневризма печеночной артерии
Распространенные причины заболевания травмы (35% всех случаев), инфекции желчевыводящих путей, узелковый полиартериит, атеросклероз, желчекаменная болезнь, эрозия артериальной стенки; дегенерация стенки сосуда или врожденные дефекты также могут быть причиной заболевания.
Раннее выявление и ранняя диагностика являются ключом к профилактике и лечению этого заболевания.
Осложнения
Аневризма печеночной артерии приводит к кровотечению из верхних отделов, желудочно-кишечным осложнениям и геморрагическому шоку.
Симптомы
Общие симптомы аневризмы печеночной артерии черный стул, боли в животе, желтуха, систолический шум. 80% пациентов имеют тупую боль в правой верхней части живота или правом подреберье. Более половины пациентов могут иметь рвоту с кровью или черный стул, желтуху до кровотечения. Желтуха обычно вызвана сдавлением общего желчного протока, камнем в печеночном протоке или при наличии этих причин одновременно. Около трети пациентов могут иметь лихорадку, инфекцию желчевыводящих путей или воспаление самой печеночной артерии.
Осмотр
Анализ крови и биохимические тесты, как правило, не имеют особого значения, хотя если заболевание сопровождается инфекцией желчевыводящих путей, может быть лейкоцитоз. Рентген верхних отделов желудочно-кишечного тракта, желудка или двенадцатиперстной кишки может выявить признаки заболевания. Чаще всего при диагностировании опираться на селективную абдоминальную ангиографию.
Следует также исключить заболевания с похожими симптомами: травму печеночной артерии, язвы двенадцатиперстной кишки, рак желчных путей и портальную гипертензию.
Лечение
Лечение заболевания состоит из хирургии и поддерживающей терапии (она длится10-30 дней). При аневризме печеночной артерии летальность может достигать от 40% до 100%. Если наблюдается нарушение кровообращения проводится процедура шунтирования. При аневризме внутрипеченочных ветвей печеночной артерии, сегменты печени могут подвергаться частичной гепатэктомии.
В последние годы, с совершенствованием техники и технологии вмешательства применяют операции, трансплантацию микро-кольца, или введение специального клея, успех таких процедур составляет около 76%.
Послеоперационная интенсивная терапия включает уход за пациентом, если ему было осуществлено шунтирование, применяется антикоагулянтная терапия от 1 до 2 недель.
Из препаратов в послеоперационном лечении используют те, что улучшают циркуляцию крови. Из травяных используют: куркуму, шалфей, сафлору, ревень.
Прогноз
Прогноз этого заболевания во многом зависит от ранней диагностики и соответствующего хирургического лечения. Как только начинается кровотечение, смертность высокая.
1. С детства прививайте хорошие привычки в еде. Придерживайтесь сбалансированной диеты, кушайте разнообразные овощи и фрукты. Разумная диета: потребление продуктов с высоким содержанием клетчатки, витаминов и микроэлементов.
2. Для укрепления нашей собственной нервной системы, старайтесь в любой ситуации оставаться спокойными, выполняйте физические упражнения, следите за кровяным давлением. Долгосрочные психическое напряжение, тревога, раздражительность, пессимизм и другие эмоции, приводят кору головного мозга к возбудимости. Будте оптимистами, позитивное отношение к жизни является важной мерой в профилактике заболевания. Не доводите себя до состояния хронической усталости, развивайте хорошие привычки.
Читайте также: