Антеверсия большеберцовой кости
Добавил пользователь Cypher Обновлено: 21.12.2024
Фемороацетабулярный конфликт (фемороацетабулярный импинджмент) - патомеханический процесс хронической травматизации суставной губы (вертлужной губы) или края вертлужной впадины головкой или шейкой бедренной кости.
Причина конфликта - различные врожденные или приобретенные нарушения взаимоотношения головки бедренной кости и вертлужной впадины: нарушение их формы и конфигурации.
ВЫДЕЛЯЮТ 3 ТИПА ФЕМОРОАЦЕТАБУЛЯРНОГО КОНФЛИКТА:
1. Ацетабулярный тип конфликта (pincer) - характеризуется неправильной анатомией вертлужной впадины при неизмененном проксимальном отделе бедренной кости.
При таком варианте конфликта вертлужная впадина слишком сильно перекрывает, как бы нависает на головку бедренной кости и при сгибании в бедре травмируется как суставная губа, заполняющая впадину, так и хрящ, покрывающий головку бедренной кости. Ацетабулярный тип чаще возникает у женщин молодого и среднего возраста. Предрасполагающими факторами являются увеличение антеверсии вертлюжной впадины, coxa profunda, ретроверсия вертлюжной впадины (как проявление дисплазии), а приобретенными – протрузия дна вертлужной впадины, выступающий передневерхний край вертлюжной впадины, ретроверсия вертлюжной впадины (как последствие травмы).
а - нормальный тазобедренный сустав: движению головки в вертлужной впадине ничего не мешает;
б - Pincer тип конфликта: движению мешает вертлужная губа
2. Бедренный тип конфликта (cam) - движению мешает деформация в основании головки бедренной кости
Бедренный тип конфликта (cam) - характеризуется неправильной морфологией соединения головки и шейки бедренной кости при неизмененной вертлужной впадине.
При таком варианте конфликта на шейке бедренной кости имеется утолщение (бугорок, нарост) и при движении бедренная кость, вставляясь в неизмененную вертлужную впадину, травмирует суставную губу.
в - Cam тип: движению мешает деформация в основании головки
бедренной кости.
Бедренный тип чаще развивается у мужчин молодого возраста.
Причиной утолщения на шейке бедренной кости являются либо врожденные факторы: эллипсовидная форма головки бедренной кости, выступающее соединение головки и шейки бедренной кости, либо приобретенные – эпифизеолиз, болезнь Пертеса, асептический некроз головки бедренной кости, последствия переломов вертлюжной впадины.
3. Смешанный тип конфликта - встречается чаще всего, примерно у 86% пациентов с фемороацетабулярным конфликтом.
г - смешанный тип: движению мешает деформация в основании головки бедренной кости и вертлужная впадина
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ АЦЕТАБУЛЯРНОГО ТИПА КОНФЛИКТА
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ БЕДРЕННОГО ТИПА КОНФЛИКТА
- боль в паховой области
- боли над вертелом с иррадиацией по наружной поверхности бедра
- боль при сгибании и внутренней ротации бедра
- начало после незначительной травмы
- боль усиливается после длительного нахождения в сидячем положении или после значительной нагрузки на тазобедренный сустав
- боль прямо пропорциональна нагрузке на тазобедренный сустав
- пациенты моложе, чем традиционные больные с коксартозом
Клинический осмотр и проведение врачом специальных диагностических тестов. Диагностические тесты должен проводить врач, который имеет определенные навыки, хорошее знание анатомии и опыт проведения на большом количестве пациентов. Диагностическая информативность некоторых тестов очень велика и позволяет c 80-90% уверенностью заподозрить фемороацетабулярный импинджмент еще до применения рентген или МРТ-диагностики.
Наиболее чувствительным является импиджмент тест - возникновение боли при сгибании и внутренней ротации бедра.
- Apprehension тест (тест на предчувствие опасности) – боль при разгибании и наружной ротации;
- FABER тест – пациент лежит на спине, ноги согнуты в коленях, стопы подошвами касаются друг друга. Врач слегка надавливает на колени, стараясь приблизить их к кровати. Затем измеряется вертикальное расстояние от колен до кровати. Тест считается положительным, если вертикальное расстояние от колена до кушетки на пораженной стороне больше;
- асимметрия наружной ротации – на поврежденной стороне наружная ротация будет меньшей.
МРТ - исследование помимо признаков, которые мы видим на рентгенограммах, помогает нам оценить наличие свободной жидкости в полости сустава, а также повреждение мягкотканых компонентов сустава.
ЛЕЧЕНИЕ ФЕМОРОАЦЕТАБУЛЯРНОГО КОНФЛИКТА
(ИМПИНДЖМЕНТА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА)
Лечение фемороацетабулярного конфликта может быть как консервативным, так и оперативным.
Консервативное лечение заключается в соблюдении пациентом режима безболезненных нагрузок, противовоспалительном лечении при обострении, приеме хондропротекторов и прохождении курса физиотерапевтических процедур. Очень хороший клинический эффект дают внутрисуставные инъекции обогащённой тромбоцитами плазмы в тазобедренный сустав («факторы роста», PRP).
Однако основным методом лечения фемороацетабулярного импинджмента является оперативное вмешательство, так как только в этом случае возможно навсегда избавиться от причин конфликта и их последствий. На сегодняшний день самым современным методом хирургического лечения фемороацетабулярного конфликта является артроскопия тазобедренного сустава. С помощью артроскопии мы можем выполнить следующие манипуляции: устранить нарост на шейке бедренной кости, выполнив пластику шейки бедренной кости, также можно выполнить резекцию нависающего края суставной впадины, пришить или удалить поврежденные части суставной губы, обработать суставной хрящ, удалить образовавшиеся экзостозы и кисты, и т.д.
При несвоевременном или неадекватном лечении фемороацетабулярный конфликт приводит к раннему развитию артроза тазобедренных суставов, а это уже более серьезное заболевание, итогом которого может стать замена пораженного сустава на искусственный.
ЧТО ВЛИЯЕТ НА РЕЗУЛЬТАТЫ АРТРОСКОПИИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА?
- достаточный уровень оснащенности оборудованием для проведения артроскопии.Необходимо иметь полный набор дорогостоющего высокотехнологического оборудования: камеру с 30 и 70 градусной оптикой, источник света, помпу, обязательно шейвер с разными насадками, аблятор, монитор, ЭОП, тракционный стол. Отсутствие хотя бы одного из вышеперечисленного делает невозможным качественно провести артроскопию тазобедренного сустава.
- Опытный хирург - ортопед. Артроскопия тазобедренного сустава – это технологически более сложная операция, чем, например, артроскопия коленного и даже плечевого сустава. Можно сказать, что это - высший пилотаж даже для опытного хирурга-ортопеда, занимающегося артроскопией суставов.
- Адекватное анестезиологическое обеспечение
- 1 этап - это период от окончания операции до конца второй недели,
- 2 этап - с 3-й недели по 6-ю,
- 3 этап - с 7-й по 12-ю
- 4 этап - с 3-го месяца до выздоровления.
На первом этапе пациент должен выполнять изометрическое сокращение мышц бедра, ягодицы, живота, а также, пассивное сгибание и внутреннюю ротацию бедра.
На втором этапе добавляются активные движения, упражнения на стретчинг, разрешаются упражнения стоя, велотренажер с высоким седлом.
На третьем этапе пациент должен вернуть полный объем движений, закачать мышцы. Разрешаются упражнения с сопротивлением, дополнительным весом. Из тренажеров разрешается велотренажер, орбитрек, степпер. Также на этом этапе будут эффективные занятия в бассейне.
Последний этап – это финишная прямая к выздоровлению. На этом этапе продолжаем укреплять мышцы и обращаем особое внимание на проприоцепцию.
Мой ребенок косолапит!
Чуть ли не каждая вторая мама, приходя на прием к ортопеду, говорит следующее: «Мой ребенок косолапит. Что делать?». Под словом «косолапит» мамы имеют ввиду, походку малыша, когда передний отдел стопы смотрит внутрь. Иногда настолько сильно, что носки цепляются друг за друга. При этом ребенок даже может спотыкаться и падать.
На самом деле, с косолапостью тут нет ничего общего.
Причинами такой походки могут являться следующие состояния:
- Врожденное приведение переднего отдела стопы
- Внутренняя торсия голени
- Антеторсия проксимального отдела бедренной кости
Приведение переднего отдела стопы (metatarsus adductus). Действительно, очень напоминает компонент, встречающийся при косолапости. На самом деле, природа приведения переднего отдела стопы совершенно другая. При данном состоянии отклонение формируется на уровне плюсневых костей, тогда как задний отдел стопы не подвержен каким либо изменениям.
Клинически это проявляется более выпуклым наружным краем стопы, в области основания 5-ой плюсневой кости, более широким передним отделом стопы. Ось стопы, которая в норме проходит между 2-ым и 3-им пальцами стопы. При metatarsus adductus ось смещена к 4-ому и 5-ому пальцам. На рентгенограмме плюсневые кости не параллельны друг другу а веерообразно расходятся.
Диагностируется на первом году жизни, хотя окончательный диагноз порой можно поставить только после начала ходьбы, когда под нагрузкой приведение переднего отдела стопы будет заметно отчетливее.
Внутренняя торсия голени.
Торсией голени называется скручивание костей голени, кнутри, вдоль своей оси. Торсия возникает в период внутриутробного развития. Ребенок рождается с определенной степенью внутренней торсии, которая с ростом ребенка постепенно исправляется. Чаще всего, это вариант нормы и очень часто встречается у новорожденных и детей младшего возраста. Она становится наиболее заметной после начала ходьбы.
Не редко внутренняя торсия голени сочетается с антеторсией бедренной кости. В таких случаях два противоположных разворота костей компенсируют друг друга и ребенок ставит ногу правильно.
В большинстве случаев торсия голени уходит к 3-х летнему возрасту. Остаточные явления у некоторых детей могут сохраняться до 7-8 лет. Только у 1-3% детей наблюдаются тяжелые формы внутренней торсии голени, при которых не происходит самокоррекции к 7-8 летнему возрасту. В таких случаях показано оперативное лечение, так как консервативные методы не приносят желаемого результата.
Антеторсия проксимального отдела бедренной кости.
Антеторсия (лат. ante – перед, torsio – вращение, поворот) – это разворот верхнего отдела бедра, содержащего головку и шейку кпереди.
Ребенок с антеторсией шейки бедра сидит в положении «W», стоит, развернув колени кнутри, («целующиеся надколенники»- “kissing patella”) и неловко бегает «загребающей» походкой (“egg-beater”).
Улучшение происходит с ростом ребенка, в результате уменьшения угла антеторсии бедренной кости и наружной ротации большеберцовой кости. Данный разворот происходит примерно до 6 лет. У части людей сохраняются остаточные явления антеторсии бедра на протяжении всей жизни. Сама по себе она не приводит к дегенеративным изменениям в тазобедренном суставе.
Антеторсия шейки бедра не лечится консервативно. Сохранение тяжелой антеторсии в возрасте старше 8 лет, может являться показанием к деторсионной остеотомии бедра.
Совокупность этих факторов приводит к ощущению, что ребенок ходит, как то не так.
Лечить?
В подавляющем большинстве, походка нормализуется к 6-8 годам без специализированного лечения. Использование гипсования, специальных брейсов или хирургического лечения не требуется.
Такая походка сама по себе не вызывает боли, и не приводит к дегенеративным изменениям в суставах.
В любом случае, окончательное заключение может сделать только детский ортопед. Он даст разъяснение и необходимые рекомендации.
Установочные положения и отклонения костно-суставного аппарата нижней конечности
Варус и вальгус описывают отклонения, наблюдаемые во фронтальной плоскости. Обычно эти термины используются вместе с названием конкретного сустава. Например, «genu varum» — варус колена, «coxa valga» — вальгус тазобедренного сустава, «hallux valgus» — вальгус первого плюснефалангового сустава. Также эти термины могут описывать структурное искривление кости. Например, «варус большеберцовой кости» — её структурное искривление наружу.
Антеверсия/Ретроверсия
- Антеверсия (лат. ante вперёд + verto поворачивать) — наклонение кпереди
- Ретроверсия (лат. retro назад + verto поворачивать) — наклонение кзади
Антеверсия и ретроверсия обычно описывают отклонённое положение нормально развитых частей скелета. Например, «антеверсия таза» — передний наклон таза, «ретроверсия бедра» — отклонение бедра кзади.
Торсия/Антеторсия/Ретроторсия
- Торсия (лат. torsio скручивать) — скручивание, вращение
- Антеторсия (лат. ante вперёд + torsio скручивать) — скручивание, вращение кпереди
- Ретроторсия (лат. retro назад + torsio скручивать) — скручивание, вращение кзади
Эти термины описывают структурное изменение частей скелета. Например, «внутренняя торсия голени»— вращение голени внутрь, «антеторсия бедра» — вращение бедра внутрь.
Рекурвация / Антекурвация
- Рекурвация — (лат. re назад + curvo гнуть) — отклонение под углом, открытым кпереди
- Атекурвация — (лат. ante вперёд + curvo гнуть) — отклонение под углом, открытым кзади
Рекурвация и антекурвация описывают отклонения, наблюдаемые в сагиттальной плоскости. Чаще всего в практике встречается термин «рекурвация колена» обозначающее переразгибание коленного сустава. Антекурвация отдельной кости может появиться в результате неправильного сращения костей после перелома или впоследствии остеомиелита.
Тазобедренный сустав
Наклон шейки бедра или шеечно-диафизарный угол (ШДУ) характеризует положение шейки бедра относительно продольной оси бедренной кости. В норме этот угол равен 120-139 градусам. Изменение угла в меньшую сторону — варус бедра, в большую — вальгус бедра. Эти изменения могут значимо влиять на движения бедра. Варус бедра может ограничивать амплитуду отведения бедра (например, Самаконасана, задняя нога Вирабхадрасаны 2), а вальгус бедра потенциально может ограничивать терминальную амплитуду сгибания бедра (например, Паванамуктасана, Пашчимоттанасана).
Рис. 1
В норме шейка бедра по отношению к фронтальной плоскости тела расположена под углом 12 градусов, мыщелки бедренной кости и стопа ориентированы вперёд. При антеверсии бедра шейка бедра по отношению к фронтальной плоскости тела располагается под более тупым углом, и вся нижняя конечность разворачивается латерально — мыщелки бедренной кости и стопа ориентированы кнаружи. При ретроверсии бедра шейка бедра по отношению к фронтальной плоскости тела располагается под более острым углом, и вся нижняя конечность разворачивается медиально — мыщелки бедренной кости и стопа ориентированы кнутри.
Рис. 2
В норме шейка бедра по отношению к плоскости мыщелков бедра расположена под углом 12 градусов, и стопа ориентирована вперёд. Обратите внимание, что на рисунке выше (см. рис. 2) первое изображение идентично первому изображению на рисунке ниже (см. рис.3). Это означает, что нормальная торсия и нормальная антеверсия равны. В таком случае, фронтальная плоскость тела и плоскость мыщелков бедра параллельны друг другу, что считается оптимальным положением бедра. При антеторсии шейка бедра по отношению к плоскости мыщелков бедра располагается под более тупым углом, а вся нижняя конечность поворачивается кнутри. При ретроверсии шейка бедра по отношению к плоскости мыщелков бедра располагается под более острым углом, а вся нижняя конечность разворачивается кнаружи. При попытке ориентировать конечность прямо, нарушается расположение головки бедра в вертлужной впадине.
Рис. 3
- антеверсия — вращает ногу наружу, антеторсия — вращает ногу внутрь.
- ретроверсия — вращает ногу внутрь, ретроторсия — вращает ногу наружу.
По отношению к анатомической форме вертлужной впадины используются понятия: угол покрытия головки бедра, глубина вертлужной впадины, угол наклона вертлужной впадины и угол антеверсии вертлужной впадины.
Чем глубже вертлужная впадина и больше угол покрытия головки бедра, тем сустав более стабилен, но возможны ограничения высокоамплитудных движений. Чем эти параметры меньше, тем сустав более мобильный, но менее стабильный. Кроме того снижение площади соприкосновения суставных поверхностей увеличивает давление на них. Таким людям нежелательно форсировать упражнения в крайних амплитудах подвижности.
Увеличенный угол наклона вертлужной впадины (угол Шарпа) характерен для врождённой дисплазии тазобедренного сустава. У взрослых данная патология встречается редко, обычно как продолжение детской дисплазии тазобедренного сустава.
При антеверсии вертлужной впадины возможно ограничение отведения бедра.
Рис. 4
Коленный сустав
Для коленного сустава наиболее характеры вальгус, варус и рекурвация. Считается, что при вальгусной установке колена возникает избыточная нагрузка на латеральный мениск и нагрузка на растяжение большеберцовой коллатеральной связки, а при варусной установке колена возникает избыточная нагрузка на медиальный мениск и нагрузка на растяжение малоберцовой коллатеральной связки. При рекурваци колена возможно перерасяжение задней части суставной капсулы коленного сустава, а также появляется тенденция к ущемлению жирового тела Гоффа нижним краем надколенника.
Рис. 5
Также могут встречаться торсии голени. Попытка правильной ориентации стопы при торсии голени приводит либо к ротации на уровне тазобедренного сустава, либо к вращению в коленном суставе. При такой структурной деформации отстройка положения стоп в различных стойках, по всей вероятности, требует адаптации. Например, при выполении обычной Тадасаны (основная стойка), людям с наружной торсией голени допустимо ставить стопы немного врозь.
Рис. 6
Стопа
По отношению к стопе чаще всего используются термины вальгус или варус. Различают вальгус и варус заднего и переднего отдела стопы. Вальгус заднего отдела — отклонение пяточной кости внутрь, варус заднего отдела — отклонение пяточной кости в сторону.
Рис. 7
Передний отдел стопы обычно оценивают в положении без весовой нагрузки. Вальгус переднего отдела — отклонение внутрь, варус — в сторону.
Рис. 8
При весовой нагрузке варус переднего отдела стопы обычно компенсируется вальгусом заднего отдела стопы.
Рис. 9
Мифы в ортопедии
Плоскостопие, перекрут большеберцовой и бедренной кости, сидение в позе W и идиопатическое хождение на носочках обычно является нормальным этапом роста и развития ребёнка в первые десять лет жизни. Обращаться к ортопеду можно с целью разъяснения вопросов родителей и для диагностики и лечения в случае средней или тяжёлой степени деформации, отсутствия улучшений или ухудшения течения, при возникновении боли и функциональных проблем.
Плоскостопие у детей обычно проходит само к 10 годам. Обувь, поддерживающая свод стопы и ортопедические приспособления не влияют на естественный ход развития стопы и обычно не рекомендуются при бессимптомном плоскостопии.
Перекрут большеберцовой и бедренной кости обычно самостоятельно проходит до 10-14 лет. Фиксирующие устройства не показали преимуществ перед естественным течением развития ребёнка, потому и не рекомендуются.
Сидение в позе W удобно для детей с бедренной антеверсией и увеличенным вращением бедра. Такая поза не приводит к дисплазии тазобедренного сустава и нет доказательств тому, что такое положение ног может привести к функциональным проблемам в будущем.
Хождение на пальчиках требует тщательного физического осмотра ребёнка, дабы не пропустить стоящих за этим особых причин. Идиопатическое хождение на носочках обычно проходит само к 5,5 годам. Но если это не прошло самостоятельно, может потребоваться применение серийной гипсовой повязки или удлинение икроножной, камбаловидной мышцы и ахиллова сухожилия.
Бессимптомное плоскостопие
Под этим понимают, что несмотря на выявленное плоскостопие, у ребёнка не возникает боли и проблем с физической активностью. У большинства младенцев и детей выявляется плоскостопие. Но у 85-96% детей оно проходит самостоятельно без всякого лечения к 10 годам за счёт укрепления связочного аппарата.
Мифы: Детям с плоскостопием нужны ортопедические приспособления. Если у ребёнка в 6 лет сохраняется плоскостопие, ему требуется ортопедическое лечение. В особенности детям, занимающимся спортом, требуются индивидуальные ортопедические стельки. Детям с ожирением нужны ортопедические приспособления.
Чаще всего плоскостопие выявляется случайным образом на медицинском осмотре или самостоятельно при сравнении со сверстниками. Но в большинстве случаев для ребёнка это не является проблемой и не вызывает никакого дискомфорта. Однако родители могут задуматься о покупке ортопедических стелек просто потому, что кто-то посоветовал или друзья/члены семьи уже приобрели такие своим детям.
Рекомендации:
2) Ортопедическая обувь со встроенным супинатором, амортизатором, а также ортопедические стельки покупать, конечно, можно, но это исправит только внешний вид, к лечению это отношения не имеет.
3) Обратитесь к детском ортопеду для диагностики и разъяснению тактики ваших действий, особенно если стопы жёсткие, болезненные, есть другие симптомы или нарушения функции стопы.
Вальгусная и варусная постановка стопы
При вальгусной постановке стопы она направлена внутрь относительно направления движения тела, а при варусной наоборот, наружу.
Причиной вальгусной постановки стопы может быть слабость суставов бедра, антеверсия бедренной или большеберцовой кости или загибание самой стопы внутрь.
Причиной варусной постановки стопы может быть слабость тазобедренного сустава, бедренная ретроверсия, внешний перекрут большеберцовой кости или деформации самой стопы, включая плоскостопие.
На самом деле бедренная антеверсия и перекрут большеберцовой кости обычно улучшается самостоятельно со временем к 10-14 годам, хотя нервно-мышечные состояния могут негативно влиять на прогноз. Бедренная ретроверсия и наружный перекрут большеберцовой кости встречаются реже, но тоже могут улучшаться со временем. Наружный перекрут большеберцовой кости у детей старшего возраста реже имеет положительный прогноз и даже может ухудшаться со временем. Фиксация, физическая терапия, массаж, ортопедические стельки и клинья для обуви не доказали эффективность в исправлении торсии/ротации костей.
Рекомендации:
1) Фиксация/специальная обувь/физиотерапия не рекомендуются в качестве лечения любых видов перекрута.
2) Родителям следует принять тот факт, что эти проблемы скорее всего пройдут самостоятельно к 10-14 годам.
3) Обратиться к детскому ортопеду можно для диагностики, а также для лечения в случае среднего или тяжёлого течения, при отсутствии улучшения со временем или даже ухудшении, если есть нарушение функций стопы, задержка в развитии и опасения по поводу основного нервно-мышечного состояния.
Сидение в позе W
Мифы: Сидение в позе W приводит к дисплазии тазобедренного сустава, ослабляет мышцы туловища и ограничивает способность использовать обе руки. Кроме того ребёнок будет реже заниматься за столом, например, писать, а ещё у него может нарушиться координация и моторика.
На самом деле такое положение часто используют дети до 10 лет. В этом возрасте бедренная антеверсия максимальна, поэтому ребёнку удобно сидеть, сложив ноги в форме буквы W. По мере уменьшения антеверсии бедра, к 10-14 годам, эта привычка сидеть в позе W уйдёт сама собой. Никаких научных доказательств, что такое положение может навредить здоровью ребёнка, нет.
Рекомендации:
2) Разумно заметить, что «всё хорошо в меру», поэтому поощряйте, чтобы ребёнок сидел в разных положениях, не только в позе W.
3) Обратиться к детскому ортопеду можно для диагностики, особенно если имеется функциональный дефицит, задержки в развитии или вопросы по течению основного нервно-мышечного состояния.
Хождение на носочках
Идиопатическая ходьба на носочках – это термин, используемый в случае отсутствия нервно-мышечных и других причин, это диагноз исключения.
Мифы: Хождение на носочках надо лечить физиотерапией и растяжками с раннего возраста. Посоветуйте ребёнку ходить с пятки на носочек. Необходимо использовать ортопедические стельки и обувь с жёстким супинатором.
Родители могут сильно беспокоиться из-за хождения ребёнка на пальчиках. В некоторых ситуациях ребёнок может ходить, полноценно наступая на стопу. Некоторые родители говорят о нарушении баланса у ребёнка, болевых ощущениях, усталости. Другие могут отмечать только косметический дефект без функциональных проблем. Иногда дети ходят на носочках просто из-за холодного пола, когда они ходят босиком или чрезмерно взволнованы. Но могут присутствовать и серьёзные причины хождения на носках: сенсорные аномалии, расстройство аутистического спектра, нервно-мышечные состояния (синдром фиксированного спинного мозга, ДЦП).
Если основной причины этого состояния не выявлено, и врачи говорят об идопатическом хождении на носочках, то нужно понимать, что это не страшно и скорее всего пройдёт к 5,5 годам.
Но так как ходьба на пальчиках может быть проявлением многих неврологических или ортопедических состояний, может потребоваться диагностика для их исключения. Именно для идиопатического хождения на носочках не требуется никакого физиотерапевтического или ортопедического лечения. Но эффективными могут быть этапное гипсование и хирургическое удлинение сухожилия.
Рекомендации:
1) Если в первые годы жизни ваш в целом нормально развивающийся малыш, у которого не выявляются проблемы на осмотре у педиатра, у которого имеется нормальный диапазон движений в голеностопном суставе, ходит двумя ножками на пальцах, ему не требуется срочная диагностика и лечение.
2) Односторонняя ходьба на носочках требует вашего внимания. Необходимо провести обследование, чтобы исключить ортопедические и нервно-мышечные диагнозы.
3) Быстрое начало ходьбы на пальцах, тяжёлые мышечные контрактуры, проблемы в неврологическом развитии, начало ходьбы на пальцах после первых нескольких лет жизни может быть вызвано серьёзным медицинским состоянием. Требуется скорейшее обращение к врачу.
4) Идиопатическую ходьбу на носочках в возрасте 5-7 лет и младше следует лечить серийным гипсованием. Это помогает растянуть мышцы и сухожилия, а также просто не даёт возможность ребёнку ходить «неправильно». Носить гипсовые повязки требуется 24/7 в течение 6 недель.
5) Для детей с тяжёлой контрактурой или у детей 7-9 лет и старше можно рассмотреть вариант хирургического лечения для удлинения мышц и сухожилий.
Угол Q
Направление и величина силы четырехглавой мышцы бедра оказывают большое влияние на биомеханику пателлофеморального сустава. Вектор силы квадрицепса ориентирован латерально по отношению к линии сустава. Это связано с большим поперечным сечением и потенциалом латеральной головки квадрицепса. Поскольку существует связь между патологией надколенника и его чрезмерным перемещением в латеральном направлении, оценка латерального натяжения квадрицепса по отношению к надколеннику является важным клиническим измерением. Оно называется «угол квадрицепса» или «угол Q». Впервые угол квадрицепса был описан Братстромом (Brattstrom).
Угол Q определяется:
Угол Q определяется линией, идущей от передней верхней подвздошной ости к центру надколенника, и от центра надколенника к бугристости большеберцовой кости. Угол Q можно измерять в положении лежа или стоя. Последний вариант предпочтительнее, поскольку в этом состоянии коленный сустав находится большую часть времени.
Традиционно, угол Q измеряют при полном или почти полном разгибании колена (но не при гиперэкстензии), у пациентов, лежащих на спине (квадрицепс при этом расслаблен). Именно так удается избежать латерального воздействия на надколенник, смещение которого может искажать результаты измерения. При согнутом колене, надколенник находится в межмыщелковой борозде, и даже очень большое латеральное воздействие не приводит к его смещению. Более того, угол Q уменьшается при сгибании колена, поскольку происходит медиальная ротация большеберцовой кости по отношению к бедренной кости.
Такой метод называется «традиционным» или «стандартным».
Стандартные показатели
Нормальным углом Q у здоровых людей от 18 до 35 лет считается угол в 13.5 ± 4.5°.
Угол Q у женщин больше на 4.6°, чем у мужчин, из-за более широкого таза, большей феморальной антеверсии и вальгусного угла колена.
Измерение угла Q
Положение: Лежа на спине, колено разогнуто. Врач стоит рядом с пациентом.
Определение угла: При измерении необходимо убедиться, что нижняя конечность находится под правильным углом к линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости. Ступня должна находится в нейтральном положении по отношению к супинации и пронации, а бедро – в нейтральном положении по отношению к медиальной и латеральной ротации. Проведите линию от передней верхней подвздошной ости к центру надколенника, и затем от него к бугорку большеберцовой кости. Эти две линии сформируют угол, который принято называть углом Q.
Положительный признак: нормальное значение угла Q у женщин составляет 13-18°, при этом меньшие и большие показатели считаются отклонением от нормы и могут указывать на риск развития у пациента хондромаляции надколенника, а также патологий, сопровождающихся его высоким положением или неправильным движением.
Проблемы при измерении угла Q
Проблемы, возникающие при использовании угла Q для измерения латерального натяжения надколенника, заключаются в том, что линия между передней верхней подвздошной остью и центром надколенника представляет собой только возможный вектор действия квадрицепса и может не совпадать с реальным вектором силы конкретного пациента.
Если у человека присутствует значительный дисбаланс между медиальной широкой и латеральной широкой мышцами бедра, использование угла Q может приводить к некорректной оценке латеральной нагрузки на надколенник. Так происходит потому, что что реальное действие квадрицепса не осуществляется вдоль предполагаемой линии.
Более того, надколенник, находящийся в анормальном латеральном положении в бедерной борозде, будет формировать меньший угол Q, поскольку находится ближе к прямой, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость и бугристость большеберцовой кости.
Факторы, влияющие на формирование угла Q
Увеличение угла Q связано с такими факторами, как:
Феморальная антеверсия
Наружная ротация большеберцовой кости
Латеральное смещение бугристости большеберцовой кости
Genu valgum: отклонение бедренной кости + смещение вектора силы квадрицепса
Клиническое значение
Понимание нормального анатомического и биомеханического функционирования пателлофеморального сустава необходимо для правильной оценки состояния колена. Сформированный вектором совместного натяжения квадрицепса и сухожилия надколенника, угол Q представляется важным, поскольку позволяет измерить латеральное воздействие на надколенник.
Предполагается, что любое увеличение угла Q повышает латеральное воздействие на надколенник.
Это может быть опасным, поскольку повышение латеральной нагрузки может увеличивать давление надколенника на наружный край межмыщелковой борозды бедренной кости.
При наличии достаточной латеральной силы может происходить подвывих или смещение надколенника относительно межмыщелковой борозды (когда квадрицепс приводится в действие при разогнутом колене). Также предполагается, что патологическая величина угла Q может влиять на нейромышечную реакцию и скорость восстановления четырехглавой мышцы бедра.
Читайте также: