Апротинин. Местные абсорбирующие гемостатики - тромбин

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

- Мы приступаем к новой секции – секции хирургической. Лекция в этой секции будет единственной: «Современные гемостатические материалы в хирургии». Шрайнер Игорь Владимирович. Пожалуйста.

Игорь Владимирович Шрайнер:

- Необходимость достижения адекватного гемостаза во время операции – это необходимость, с которой сталкивается хирург с момента начала операции до самого конца. В принципе, и в первые сутки раннего послеоперационного периода.

В современной хирургии растет количество оперативных вмешательств на органах, которые могут вызвать активное кровотечение (операции на сердце, сосудах, паренхиматозных органах, печени, поджелудочной, почках). Применение традиционных методов гемостаза (механический, термический гемостаз) могут приводить не только к недостижению гемостаза, но и к развитию серьезных осложнений.

На смену им приходят новые приемы местного гемостаза: химический и биологический гемостаз.

Какие же нужно выработать требования к новым гемостатическим средствам местного действия? Это аппликационные средства.

Вызывать в минимальный срок (лучше всего до двух минут) полное прекращение капиллярного и паренхиматозного кровотечения.
Обладать высокой адгезивностью.
Плотно прилегать к раневой поверхности.
Предотвращать возобновление кровотечения.
Не оказывать раздражающего действия на окружающие ткани, нежелательного действия на организм продуктов распада данного гемостатического средства.
Не влиять на функцию гемостаза в общем кровотоке.
Быть удобным в применении: равномерно и одномоментно закрывать раневую поверхность. Легко сниматься с раневой поверхности при отсутствии ее резорбции.

Можно выделить несколько механизмов химического гемостаза.

Гигроскопический. Механизм довольно понятный: за счет активного впитывания гемостатическим материалом воды и низкомолекулярных веществ в области дефекта сосудов возникает повышенная концентрация факторов свертывания, форменных элементов, что способствует достижению гемостаза.

Адгезивный эффект – это повышенная способность фиксировать на себе форменные элементы крови, а также белки-прокоагулянты на своей поверхности.

Вазоконстрикторный механизм понятен сам по себе.

Участие факторов коагуляции – то есть достижение биологического гемостаза.

Многие средства гемостаза имеют чаще всего смешанный характер.

Современные гемостатики – довольно широкий спектр препаратов. Современными их можно назвать условно, потому что это чаще всего препараты, которые начали использовать для этого в последние годы, хотя известны они сами по себе давно. Это факторы свертывания: тромбин, фибрин и синтетические клея.

К традиционным гемостатическим средствам можно отнести материалы на основе желатина, целлюлозы и коллагена. Существуют несколько дополнительных видов гемостатиков. Это альгинаты и воск.

Как мы видим, гемостатики имеют широкий спектр воздействия на каскад свертывания и могут воздействовать на все его этапы. Это позволяет достигать адекватного гемостаза почти в любых ситуациях при комбинированном использовании этих средств.

Наиболее известным и давно используемым традиционным гемостатическим средством является коллаген. Являясь структурным белком организма, он первым встает при кровотечении на пути крови и форменных элементов. Контактирует с ними в субэндотелиальном слое, вызывая их адгезию, дегрануляцию тромбоцитов. Действует прокоагулянтно.

Данный механизм был перенесен и на применение коллагена как местного гемостатика. Кроме того, при использовании губки данный материал может вызывать и гемостаз за счет гигроскопического эффекта.

Данные гемостатические материалы производятся из дермы крупного рогатого скота.

Существуют различные формы выпуска коллагена, которые позволяют активно использовать его в различных ситуациях: от растворов и порошков до губок и паст. Часто имеются комбинации коллагена с различными веществами. Это могут быть как антибактериальные вещества, так и гемостатические (позволяющие усилить эффективность коллагеновых препаратов в 4-5 раз). Это тромбин, фибрин, о чем я скажу позже.

Коллаген эффективен при капиллярном кровотечении из мягких тканей. Использовать его без каких-либо дополнительных комбинаций на паренхиматозном, венозном кровотечении неэффективно. Именно в этой группе кровотечений он эффективен по сравнению с тампонированием марлей (физическим методом гемостаза). Позволяет достичь остановки кровотечения в 1,5-2, иногда 3 раза быстрее.

Оксана Драпкина: Игорь Владимирович, в какой форме должен быть коллаген? Это губка? Что она из себя представляет? Или есть разные формы?

Игорь Шрайнер: Как я уже говорил, существуют различные формы препаратов. Наиболее распространенная – это все-таки губка за счет дополнительного гигроскопического эффекта.

Оксана Драпкина: Губка, наверное, не очень удобна? Она же не рассасывается?

Игорь Шрайнер: Во-первых, сам по себе коллаген плохо поддается рассасыванию и способствует в дальнейшем формированию плотных рубцовых изменений в области его наложения.

Во-вторых, сама по себе губка не всегда помогает остановить кровотечение, потому что форма раны, глубина раны бывает разной. Это трудно сделать с губкой. Более эффективным в этой ситуации является или использование каких-то жидких форм других препаратов (с коллагеном это невозможно)…

Оксана Драпкина: Или порошок.

Игорь Шрайнер: Да, или порошковые материалы.

Оксана Драпкина: В хирургии это, в принципе, большая проблема? Проблема остановки кровотечения – это вообще проблема в хирургической практике?

Игорь Шрайнер: Это проблема при больших и серьезных операциях, чаще всего сопровождающихся кровотечением. Онкологические операции, операции на печени. Не всегда достичь просто какой-то коагуляции. Прошиванием, перевязыванием сосудов достичь гемостаз невозможно. Конечно же, эти материалы активно используются.

Оксана Драпкина: Извините, что прервала.

Игорь Шрайнер: Я думаю, сейчас любая крупная онкологическая операция требует дополнительного использования…

Оксана Драпкина: Гемостатических препаратов.

Игорь Шрайнер: Да. Это значительно снижает риск проблем послеоперационного периода (кровотечений) и, соответственно, риск осложнения.

Следующим традиционным гемостатическим средством можно назвать желатин. Механизм его действия не до конца ясен. Скорее всего, из возможных механизмов выделяют чаще всего повреждение самих тромбоцитов при контакте с желатином и высвобождение факторов свертывания. Также при использовании формы «губка» возможен гигроскопический эффект.

Основным положительным моментом в использовании желатина является возможность его полной деградации в течение 4-6 недель.

Он также эффективен при капиллярном кровотечении в мягких тканях. Часто по своей эффективности или сопоставим, а в некоторых случаях и превосходит производные коллагена. Эффективность использования желатина усиливается в комбинации с другими гемостатическими средствами.

Как гемостатическое средство активно используется окисленная регенерированная целлюлоза. Механизм действия ее достаточно разнообразен. Она как адсорбирует и фиксирует на себе факторы свертывания и тромбоциты, так и за счет низкого РН целлюлозы вызывает вазоконстрикцию в зоне ее наложения.

Чаще всего она используется в виде тканевых пластинок. Это удобная форма, потому что она более мягкая в отличие от губки и позволяет поместить ее на ране любой конфигурации.

Полностью распадается через 1-3 недели. Однако в связи с риском возникновения гранулем в этой области во многих рекомендациях говорится о необходимости ее удаления после достижения гемостаза.

Это достаточно эффективное гемостатическое средство. Оно превосходит эффективность коллагена и желатина. Помогает достигать гемостаз не только при капиллярном и паренхиматозном кровотечении, но и при венозном и артериальном. Используется на операциях, сопровождающихся выраженным кровотечением (матки, костей, после резекции печени, почек).

Также длительно используемым средством является комбинация альбумина и глутаральдегида. Механизм его действия связан с образованием связей между альбумином и раневой поверхностью (механическое закрытие дефекта сосудов). Именно это механическое воздействие позволяет достигать гемостаза в независимости от коагуляционного статуса пациента.

Часто применяется в сердечно-сосудистой хирургии при кровотечениях из сосудистых анастомозов в месте пункций, когда у пациентов возможно использование препаратов ацетилсалициловой кислоты, гепарина, и где нужно именно механическое закрытие дефектов.

Также к гемостатическим средствам, используемым интраоперационно, можно отнести тромбин. Используется как тромбин бычий, так и рекомбинантный тромбин человека. Оба показывают высокий гемостатический эффект, хотя тромбин бычий вызывает высокий иммунный ответ и выработку антител. Это ограничивает его повторное использование.

Хочется заметить, что наиболее большое количество случаев описанных осложнений при использовании местных гемостатиков связано с местным использованием тромбина. Его попадание в кровоток вызывает серьезные коагулопатии.

Как комбинация: тромбин и желатин. Это эффективная и широко используемая комбинация, где матрица желатина и тромбиновое покрытие. Эффективно снижает кровопотерю после резекций печени. Активно используется в сосудистых операциях. Эффективность именно этой комбинации доказана в рандомизированных, контролируемых исследованиях, где она доказанно снижала объем кровопотери и объем гемотрансфузии.

Наиболее сейчас обсуждаемый, используемый материал – это фибриновый клей. Механизм понятен. Это непосредственно образование фибринового сгустка в месте нанесения препарата. Для достижения гемостаза и его продления комбинируется с антифибринолитическими препаратами: транексамовая кислота, апротинин. Для фибринового клея возможна контролированная регуляция скорости образования фибринового сгустка за счет разных концентраций тромбина в этой смеси.

Другим комбинированным препаратом является комбинация коллагена и фибриногена. Это чаще всего коллагеновая губка с покрытием из фибриногена. Превосходит по эффективности большинство вышеназванных препаратов.

При резекциях печени это можно назвать эталонным препаратом гемостаза. Его изучали во многих рандомизированных исследованиях после резекции печени, где была доказана его эффективность. Все остальное, что используется в этой области, именно сравнивается с эффективностью этих препаратов.

Синтетические клея – понятно: механическая герметизация сосудов (дефектов в них). Это как цианоакрилатные клея, так и полимеры полиэтиленгликоля.

Немножко хочется сказать о местном применении системных препаратов. Это часто используется в нашей практике.

Остановить кровотечение данные препараты не могут, однако исследования показали, что при рутинном плановом использовании этих препаратов в таких сопровождающихся большой кровопотерей операциях, как эндопротезирование суставов, сердечно-сосудистая хирургия, применение транексамовой кислоты, апротинина значимо позволяет снизить кровопотерю и объем дальнейшей гемотрансфузии.

Вызывая активный адгезивный эффект за счет ионного взаимодействия между положительным зарядом полимера и отрицательным зарядом клеточной мембраны эритроцита, они обеспечивают формирование сгустка в области дефекта сосуда.

Как положительный момент также выявляется, что их действие в связи с механизмом не связано с классическими путями свертывания. Это помогает хирургам использовать их у пациентов с нарушениями свертываемости и дисфункцией тромбоцитов.

Эти препараты более эффективны, чем окисленная целлюлоза. Соответственно, более эффективны, чем такие традиционные препараты, как желатин, коллаген. Имеют сопоставимую эффективность с препаратом «Тахокомб» (препаратом коллагена и фибриногена). Даже выше его эффективность в компрометированных группах – то есть, в экспериментальных, у гепаризинированных животных.

Возможно создание микрокристаллической сыпучей формы препаратов, позволяющих останавливать кровотечение в сложных местах пункций сосудов.

Не только сами препараты модернизируются, но и их формы и механизмы. Кроме непосредственно адгезивного эффекта, создаются препараты, которые за счет своей физической структуры (это препараты микропористой полисахаридной гемосферы) адсорбируют воду, низкомолекулярные вещества, концентрируя на своей поверхности белковые факторы свертываемости, тромбоциты, другие форменные элементы крови, тем самым усиливая механизм свертывания.

Именно порошковая форма выпуска позволяет покрывать эти препаратом глубокие и сложные поверхности.

Достаточно зарекомендовавший себя подход: создание комбинированных препаратов, действующих на различные этапы гемостатического каскада. Одним из таких препаратов, производимых у нас в стране, является препарат «Альгигемостат». Это гемостатическое средство местного действия, выпускаемое в виде порошка.

В его состав входят альгинаты кальция, эпсилон-аминокапроновая кислота, экстракт коры дуба, хлоргексидин.

Альгинат кальция – это хорошо зарекомендовавший себя как раноочищающее, ранозаживляющее средство препарат. Именно во время использования его как ранозаживляющего средства отмечен его выраженный гемостатический эффект.

Кроме того, кальциевая соль альгината позволяет поддерживать высокую концентрацию кальция в зоне кровотечения. Этот препарат эффективен при капиллярных кровотечениях из мягких тканей.

Дополнительные компоненты «Альгигемостата» позволяют усилить эффект альгината кальция. Это эпсилон-аминокапроновая кислота, которая, являясь ингибитором фибринолиза, препятствует разрушению образовавшегося фибринового сгустка. Экстракт коры дуба вызывает частичную коагуляцию белков плазмы, тем самым также стимулируя гемостатический каскад. Добавление хлоргексидина – антибактериального препарата – препятствует дальнейшему инфицированию области наложения гемостатического средства. Это немаловажно при остановке кровотечения из глубоких ран, где невозможно адекватное удаление элементов инфицирования.

Можно назвать такие показания к применению «Альгигемостата».

Остановка капиллярных кровотечений в мягких тканях в широкой практике (хирургической, гинекологической, урологической и травматологической).
Гемостаз и, в связи с возможностями альгинатов, заживление открытых раневых поверхностей.
Гемостаз послеоперационных ран с антибактериальным эффектом, позволяющим избежать дальнейшего нагноения ран.

Преимуществом «Альгигемостата» по сравнению с другими гемостатическими средствами можно назвать комбинированное воздействие на различные этапы гемостатического каскада.

Кроме того, форма его выпуска, как я уже указывал раньше для других препаратов – порошковая. Это позволяет увеличить адгезивные свойства гемостатика, препятствовать его смыванию кровью или экссудатом в дальнейшем в течение раневого процесса, позволяет наносить препарат на раневые поверхности любой конфигурации.

Также в отличие от препаратов в виде губки или пластинки позволяет дополнительно наносить препарат при неэффективности той дозы, которую мы уже применили. Все это позволяет эффективно останавливать кровотечения и достигать необходимого гемостаза.

В заключение хотел бы сказать, что, несмотря на такой большой спектр препаратов, все равно их использование является дополнительным к другим механическим методам гемостаза и не является панацеей от кровотечений. Сначала надо попытаться достичь механический гемостаз, а уже потом применять гемостатические средства.

Апротинин. Местные абсорбирующие гемостатики - тромбин

Апротинин — протеин с массой 6,5 кДа, получаемый из бычьего легкого. Он функционирует как ингибитор нескольких сериновых протеаз, включая тканевый и плазменный калликреины, которые образуют обратимые ферментативно-ингибирующие комплексы. Ингибирование апротинином калликреина приводит к уменьшению образования активированного фактора XII. Следовательно, апротинин ингибирует инициацию как коагуляции, так и фибринолиза, что связано со взаимодействием клеток крови с инородной поверхностью. Апротинин назначают внутривенно. Его ферментативная активность измеряется в единицах инактивации калликреина (ЕИК).
Чтобы ингибировать плазмин, требуется его концентрация в плазме в пределах 125 ЕИК/мл, а чтобы ингибировать калликреин, нужно 300-500 ЕИК/мл.

Наибольший вред, который приносит апротинин, — это реакция гиперчувствительности. Поэтому перед применением полной терапевтической дозы необходимо проведение теста небольшой дозой. К тому же лечение апротинином может вызвать тромбоз вен и артерий. В недавних клинических исследованиях наблюдалось меньшее преобладание инфарктов среди больных, проходивших лечение апротинином.

Местные абсорбирующие гемостатики

Цель использования местных гемостатиков — предотвратить и остановить кровотечение из кровеносных сосудов или слабо кровоточащих ран. Идеальный местный гемостатик должен быстро абсорбироваться, не оказывать раздражающего воздействия и оказывать гемостатический эффект независимо от механизмов тромбообразования. Многие местные гемостатики отвечают этим требованиям, и их используют, накладывая на рану. Наиболее широко используемые местные гемостатики включают тромбин, микронизированный коллаген, абсорбирующую желатиновую кровоостанавливающую губку и окисленную целлюлозу.

Тромбин, выделенный из бычьей сыворотки, используют местно для контроля капиллярного кровотечения в хирургических процедурах и для уменьшения периода кровотечения в местах подкожной инъекции гепарина. Одна порция тромбина представляет собой 1 мл стандартного раствора фибрина, который свертывается в течение 15 сек. Тромбин также можно использовать при местных кровотечениях в полостях носа и рта у больных с болезнью Виллебранда. Однако тромбин никогда не используют для системных инъекций из-за высокого риска генерализованного тромбоза.

Микрофибриллярный коллагеновый гемостатик (выделяют из бычьего коллагена) действует за счет хемотаксиса и активации тромбоцитов, активируя формирование тромба, способен к абсорбции и готовится как сухой, стерильный, фиброзный и безводный продукт. Было обнаружено, что микрофибриллярный коллаген эффективен в качестве местного гемостатика для медленно кровоточащих поверхностей большой площади. Используют в процессе хирургического вмешательства для контролирования капиллярного кровотечения и как дополнительный гемостатик. Он вызывает постоянный клеточный воспалительный ответ и может препятствовать заживлению раны.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Апротинин. Местные абсорбирующие гемостатики — тромбин

Апротинин — протеин с массой 6,5 кДа, получаемый из бычьего легкого. Он функционирует как ингибитор нескольких сериновых протеаз, включая тканевый и плазменный калликреины, которые образуют обратимые ферментативно-ингибирующие комплексы. Ингибирование апротинином калликреина приводит к уменьшению образования активированного фактора XII. Следовательно, апротинин ингибирует инициацию как коагуляции, так и фибринолиза, что связано со взаимодействием клеток крови с инородной поверхностью. Апротинин назначают внутривенно. Его ферментативная активность измеряется в единицах инактивации калликреина (ЕИК). Чтобы ингибировать плазмин, требуется его концентрация в плазме в пределах 125 ЕИК/мл, а чтобы ингибировать калликреин, нужно 300-500 ЕИК/мл.

Апротинин используют в хирургии сердца, особенно при пересадке коронарной артерии, когда контакт крови с искусственными поверхностями в экстракорпоральном оксигенаторе ведет к гиперпротеолитическому и гиперфибринолитическому состоянию вследствие ферментной и механической травмы тромбоцитов. Использование апротинина может уменьшить кровопотери при этих процедурах на 50%. Наибольший вред, который приносит апротинин, — это реакция гиперчувствительности. Поэтому перед применением полной терапевтической дозы необходимо проведение теста небольшой дозой. К тому же лечение апротинином может вызвать тромбоз вен и артерий. В недавних клинических исследованиях наблюдалось меньшее преобладание инфарктов среди больных, проходивших лечение апротинином. Местные абсорбирующие гемостатики Цель использования местных гемостатиков — предотвратить и остановить кровотечение из кровеносных сосудов или слабо кровоточащих ран.

Идеальный местный гемостатик должен быстро абсорбироваться, не оказывать раздражающего воздействия и оказывать гемостатический эффект независимо от механизмов тромбообразования. Многие местные гемостатики отвечают этим требованиям, и их используют, накладывая на рану. Наиболее широко используемые местные гемостатики включают тромбин, микронизированный коллаген, абсорбирующую желатиновую кровоостанавливающую губку и окисленную целлюлозу. Тромбин, выделенный из бычьей сыворотки, используют местно для контроля капиллярного кровотечения в хирургических процедурах и для уменьшения периода кровотечения в местах подкожной инъекции гепарина. Одна порция тромбина представляет собой 1 мл стандартного раствора фибрина, который свертывается в течение 15 сек.

Тромбин также можно использовать при местных кровотечениях в полостях носа и рта у больных с болезнью Виллебранда. Однако тромбин никогда не используют для системных инъекций из-за высокого риска генерализованного тромбоза. Микрофибриллярный коллагеновый гемостатик (выделяют из бычьего коллагена) действует за счет хемотаксиса и активации тромбоцитов, активируя формирование тромба, способен к абсорбции и готовится как сухой, стерильный, фиброзный и безводный продукт. Было обнаружено, что микрофибриллярный коллаген эффективен в качестве местного гемостатика для медленно кровоточащих поверхностей большой площади. Используют в процессе хирургического вмешательства для контролирования капиллярного кровотечения и как дополнительный гемостатик. Он вызывает постоянный клеточный воспалительный ответ и может препятствовать заживлению раны.

Апротинин

Профилактика интраоперационной кровопотери и уменьшение объема гемотрансфузии при проведении операций аортокоронарного шунтирования с использованием аппарата искусственного кровообращения у взрослых пациентов.Панкреатит (острый, обострение хронического), панкреонекроз. Выполнение диагностических исследований и операций на поджелудочной железе (профилактика ферментативного аутолиза поджелудочной железы при операциях на ней и рядом расположенных органах брюшной полости).Кровотечение на фоне гиперфибринолиза — посттравматическое, послеоперационное (особенно при операциях на предстательной железе, легких), до, после и во время родов (в т.ч. при эмболии околоплодными водами). полименорея.Ангионевротический отек.Шок (токсический, травматический, ожоговый, геморрагический).Обширные и глубокие травматические повреждения тканей.В качестве вспомогательной терапии — коагулопатии, характеризующиеся вторичным гиперфибринолизом (в начальной фазе, до наступления эффекта после применения гепарина и замещения факторов свертывания). массивное кровотечение (во время тромболитической терапии).Проведение экстракорпорального кровообращения.Профилактика послеоперационных легочных эмболий и кровотечений. жировой эмболии при политравмах, особенно при переломах нижних конечностей и костей черепа. Применение для лечения детей не изучено.Профилактика послеоперационного паротита.

гемостатическое, антифибринолитическое, антипротеолитическое ФармакодинамикаАпротинин является ингибитором протеолитических ферментов широкого спектра действия, обладающим антифибринолитическими свойствами. Образуя обратимые стехиометрические комплексы — ингибиторы ферментов, апротинин подавляет активность плазменного и тканевого калликреина, трипсина, плазмина и др., снижая фибринолитическую активность крови, т.о. оказывая гемостатическое действие при коагулопатиях.Апротинин ингибирует контактную фазу активации свертывания, которая инициирует коагуляцию с одновременной активацией фибринолиза. В условиях использования аппарата искусственного кровообращения и активации свертывания, вызванной контактом крови с инородными поверхностями, дополнительное ингибирование плазменного калликреина будет способствовать минимизации нарушений в системах свертывания и фибринолиза.Апротинин модулирует системную воспалительную реакцию, возникающую при операциях с использованием аппарата искусственного кровообращения. Системная воспалительная реакция ведет к взаимосвязанной активации систем гемостаза, фибринолиза, активации клеточного и гуморального ответа. Апротинин, ингибируя многочисленные медиаторы (калликреин, плазмин, трипсин, и др.), ослабляет воспалительную реакцию, уменьшает фибринолиз и образование тромбина.Апротинин ингибирует высвобождение провоспалительных цитокинов и поддерживает гомеостаз гликопротеинов. Апротинин уменьшает потерю гликопротеинов Ib, IIb, IIIа тромбоцитами и препятствует экспрессии провоспалительных адгезивных гликопротеинов гранулоцитами.Применение апротинина в хирургии при проведении операций с использованием аппарата искусственного кровообращения уменьшает воспалительный ответ, что выражается в уменьшении объема кровопотери и потребности в гемотрансфузии, снижении частоты повторных ревизий средостения для поиска источника кровотечения.Тормозит как суммарную протеолитическую активность, так и активность отдельных протеолитических ферментов. Наличие антипротеазной активности определяет эффективность апротинина при поражениях поджелудочной железы и других состояниях, сопровождающихся высоким содержанием калликреина и других протеаз в плазме и тканях. Блокада калликреин-кининовой системы позволяет использовать его для профилактики и лечения различных форм шока.ФармакокинетикаРаспределение. После в/в введения концентрация апротинина в плазме быстро снижается из-за распределения в межклеточном пространстве с начальным T1/2 0,3–0,7 ч. Конечный T1/2 составляет 5–10 ч. Средние интраоперационные Css апротинина в плазме составляют 175–281 КИЕ/мл у пациентов, получающих лечение апротинином в ходе операции в следующем режиме: в/в нагрузочная доза 2 млн КИЕ, 2 млн КИЕ на первичный объем инфузии, 500 тыс. КИЕ ежечасно в течение всего времени операции в качестве непрерывной в/в инфузии. При применении половинных доз средние интраоперационные Css в плазме составляют 110–164 КИЕ/мл.Сравнение фармакокинетических параметров апротинина у здоровых добровольцев, у пациентов с кардиологической патологией при применении аппарата искусственного кровообращения, и у женщин при операции гистероэктомии, показало линейную фармакокинетику при введении доз от 50 тыс. до 2 млн КИЕ.80% апротинина связывается с белками плазмы, 20% антифибринолитической активности осуществляет апротинин, находящийся в свободном виде.Равновесный Vd составляет около 20 л, общий клиренс — примерно 40 мл/мин.Апротинин накапливается в почках и в меньшей степени — в хрящевой ткани. Накопление в почках происходит за счет связывания со щеточной каймой эпителиальных клеток проксимальных почечных канальцев и накопления в фаголизосомах этих клеток. Накопление в хрящевой ткани происходит за счет аффинности апротинина, являющегося основанием, к кислым протеогликанам хрящевой ткани.Концентрация апротинина в других органах сравнима с концентрацией в плазме.Самая низкая концентрация определяется в головном мозге, апротинин практически не проникает в ликвор.Очень ограниченное количество апротинина проникает через ГПБ.Метаболизм и выведение. Апротинин метаболизируется лизосомальными ферментами в почках до неактивных метаболитов — коротких пептидных цепей и аминокислот. Активный апротинин выявляется в моче в небольшом количестве (менее 5% от введенной дозы).В течение 48 ч 25–40% апротинина определяется в виде неактивных метаболитов в моче.Фармакокинетика в особых клинических случаях. У пациентов с терминальной почечной недостаточностью фармакокинетика апротинина не изучалась. При исследовании пациентов с нарушением функции почек изменения фармакокинетических параметров апротинина не выявлены, коррекция режима дозирования не требуется.

Гиперчувствительность к апротинину. пациенты, у которых имеются антитела (IgG) к апротинину или же установлено применение апротинина в течение предшествующих 12 мес в случае невозможности определения антител (IgG) к апротинину. резко выраженные аллергические реакции (в т.ч. на белок крупного рогатого скота). синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (за исключением фазы коагулопатии). беременность (I и III триместры). период грудного вскармливания (безопасность и эффективность не установлены). возраст до 18 лет (безопасность и эффективность не установлены).

Категория действия на плод по FDA — B.Клинические исследования по применению апротинина у беременных женщин не проводились. Противопоказано применение в I и III триместре беременности. Во II триместре беременности применение возможно только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При оценке соотношения польза/риск следует учитывать негативное влияние на плод тяжелых побочных реакций, возможных при применении апротинина, таких как анафилактические реакции, остановка сердца и т.д., а также терапевтических мер, предпринимаемых для устранения этих реакций.Применение апротинина в период лактации не изучено. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Механизм действия гемостатических лекарственных препаратов

Его применяют при гипо- и афибриногенемии, кровотечениях, возникших во время оперативных вмешательств, массивных кровотечениях в акушерстве и гинекологии. При воздействии тромбина на фибриноген происходит образование фибрина (конечного продукта процесса свертывания крови).

Механизм действия. Фибриноген (фактор I) состоит из трех пар неидентичных полипептидных цепей: Аα, Вβ и γ. Они соединены дисульфидными связями и образуют 3 домена, переплетенные между собой (рис. 3).

Тромбин (сериновая протеаза) отщепляет от фибриногена А- и В-пептиды, в результате чего образуется фибрин-мономер. Фибрин-мономер имеет участки, комплементарные другим молекулам фибрина, – центры связывания, между которыми образуются нековалентные связи. Это приводит к полимеризации молекул фибрина и формированию нерастворимого геля фибрина. Он непрочен из-за слабых нековалентных связей. Стабилизацию геля фибрина осуществляет фермент трансглутамидаза (фактор XIIIa).

Тромбин

Раствор тромбина применяется только местно для остановки кровотечений из мелких капилляров и паренхиматозных органов, из костной полости, десен, особенно при болезни Верльгофа, апластической и гипопластической анемии. При кровотечениях из крупных сосудов тромбин не применяется.

Механизм действия. Тромбин (фактор IIа) образуется в организме из протромбина (фактор II) при ферментативной активации тромбопластином (фактор III, протромбиназа). Лекарственный препарат тромбин, связываясь с фибриногеном, переводит его в нерастворимый фибрин.

Тромбин – гетеродимер, состоящий из А-цепи (36 аминокислот) и В-цепи (259 аминокислот), соединенных дисульфидной связью. Этот белок имеет важные структурные особенности: активная область расщепления (60- и γ-петли), центр, связывающий натрий, экзосайт I и экзосайт II. Экзосайт I расположен на В-цепи и участвует в связывании фибриногена [15].

Концентрат протромбинового комплекса

Концентрат протромбинового комплекса (КПК) используется для быстрой инактивации антагонистов витамина К. В практике используются 3 различных типа КПК: 4-факторный (4F), 3-факторный (3F) и активированный КПК. Функциональными прокоагулянтными компонентами в 4F-КПК являются витамин К-зависимые коагуляционные факторы II, VII, IX и X.

3F-КПК, в отличие от 4F-КПК, не содержит фактор VII.

Активированный КПК содержит протромбин (фактор II), факторы IX и Х (как 3F-КПК, 4F-КПК), но дополнительно в его состав входит фактор VII в активированной форме (VIIa).

Витамин К-зависимые факторы прокоагуляции (VII, IX, X, протромбин) и витамин К-зависимые антикоагулянтные белки (C и S) изображены как полосы, которые иллюстрируют их различные домены и глобулярные структуры, основанные на современных знаниях их трехмерной конфигурации [16,17] (рис. 4).

4F-КПК применяется при острых кровотечениях и в терапии у пациентов с врожденным или приобретенным дефицитом факторов свертывания [18]. 3F-КПК одобрен для применения во многих странах для лечения гемофилии В. Клинические исследования показывают, что 3F-КПК может также применяться у пациентов с приобретенной недостаточностью факторов протромбинового комплекса, вызванного приемом антагонистов витамина К, хотя и с менее благоприятным результатом, чем 4F-КПК 19. Эффективность активированного КПК была продемонстрирована в нескольких клинических исследованиях [23].

В данном контексте следует отметить концентрат рекомбинантного активированного фактора VII (VIIa). Первоначально он был разработан для лечения кровотечения у пациентов с гемофилией, у которых продуцировались антитела к фактору VIII. В дальнейшем препарат использовали для предотвращения кровотечений, связанных с кардиоваскулярными хирургическими вмешательствами, травмами и внутричерепными кровоизлияниями [24]. В некоторых исследованиях подтвержден положительный эффект концентрата фактора VIIа при лечении витамин К-зависимых кровотечений 25. В одной из недавних публикаций представлены данные об успешном использовании рекомбинантного фактора VIIa и 3F-КПК в лечении внутричерепного кровоизлияния [29]. Оно заключается в доставке необходимого количества уже активированного фактора VIIa к месту повреждения сосуда.

КПК представляют собой смесь частично очищенных витамин К-зависимых коагуляционных факторов. Их получают из плазмы крови человека и затем лиофилизируют. Содержание КПК, указанное на упаковке лекарственных препаратов 3F-КПК и 4F-КПК, определяется содержанием фактора IX в международных единицах активности (IU) на 1 мг белка согласно рекомендациям Европейской фармакопеи.

Активность активированного КПК выражается в произвольных единицах. Прием некоторых КПК, доступных до середины 90-х годов прошлого века, был ассоциирован с повышенным риском тромбоза [30]. Данные, опубликованные C. Grundman и соавт. [31], подтверждают, что перегрузка протромбином вызывает дисбаланс факторов свертывания и является основным тромбогенным триггером при терапии КПК. В соотвествии с этим баланс уровней коагуляционных факторов может оказывать существенное влияние на безопасность терапии КПК [32]. Относительное количество всех прокоагулянтных витамин К-зависимых факторов свертывания в КПК и плазме практически идентично. Это относится и к протеину С. Однако для белка S их уровни значительно ниже, чем в плазме. Протромбин является наиболее распространенным К-зависимым коагуляционным фактором, в то время как фактор VII присутствует только в следовых количествах как в плазме, так и в 4F-КПК.

Согласно рекомендациям Европейского общества анестезиологов (ESA, 2013) для быстрого ингибирования эффекта пероральных антикоагулянтов перед операцией предлагается использовать КПК (уровень доказательства А) (табл.).

Было показано, что 3F- и 4F-КПК более эффективно, чем рекомбинантный фактор VIIa и свежезамороженная плазма, воздействуют на образование тромбина и уменьшение кровопотери при хирургических вмешательствах и травме независимо от того, применялся ли перед этим варфарин [33, 34].

Б. Коагулянты непрямого действия

Викасол. Фитоменадион

Их применяют при геморрагическом синдроме, связанном с гипопротромбинемией, кровотечениях после ранений, травм и хирургических вмешательств, в составе комплексной терапии дисфункциональных маточных кровотечений, меноррагий.

Механизм действия. Эти лекарственные препараты представляют собой синтетические аналоги витамина К, а их фармакологическое действие обусловлено характерными для него свойствами.

Витамин К присутствует в организме в виде гидрохинона, эпоксида и хинона, постоянно преобразующихся друг в друга. Метаболическая роль витамина К заключается в том, что он является кофактором γ-глутамилкарбоксилазы. Этот фермент осуществляет посттрансляционную модификацию белка, катализируя карбоксилирование глутаминовых остатков (Glu) в белках в γ-карбоксиглутаминовые (Gla) в присутствии О₂ и НСО₃/СО₂. Активным кофактором для γ-глутамилкарбоксилазы является восстановленная форма витамина К – гидрохинон. В процессе карбоксилирования витамин К-зависимых белков гидрохинон преобразуется в эпоксид [35,36] (рис. 5).

При карбоксилировании остатка глутаминовой кислоты в различных белках последние приобретают способность связывать ионы кальция. Так происходит активирование протромбина, факторов свертывания VII, IX и X.

Протамина сульфат

Протамина сульфат применяют для нейтрализации действия избыточного экзогенного гепарина, кровотечениях вследствие передозировки гепарина, перед операцией у больных, принимающих гепарин с лечебной целью, после операций на сердце и кровеносных сосудах с экстракорпоральным кровообращением.

Механизм действия. Протамина сульфат – специфический антагонист гепарина (1 мг протамина сульфата нейтрализует 80-120 ЕД гепарина в крови). Протамина сульфат (основание), связываясь с гепарином (кислотой), образует стабильное соединение и вызывает разрушение комплекса гепарина с антитромбином III, что приводит к снижению антикоагулянтной активности гепарина. Эффект протамина сульфата наблюдается уже через несколько минут после введения. Комплексообразование обусловлено обилием катионных групп (за счет аргинина), которые связываются с анионными центрами гепарина.

Гемостатические средства на основе желатина, коллагена, целлюлозы

Желатиновая губка

Первый желатиновый гемостатик был использован в 1945 г. С 1999 г. используются гемостатики в виде пасты из матричных желатиновых компонентов, полученных из говяжьего или свиного сырья с добавлением CaCl₂ и человеческого или животного тромбина. Локальный гемостатический эффект основан на активации тромбоцитов, попадающих в поры губки, формировании на ее поверхности тромбоцитарного агрегата и образовании фибринового сгустка. Данные средства применяют при капиллярных, паренхиматозных и венозных кровотечениях в стоматологии, малой проктологии, абдоминальной хирургии, отоларингологии и гинекологии. Желатиновые гемостатики подтвердили свою эффективность при сложных кровотечениях, возникающих при резекциях почек, селезенки, печени [38]. Они обеспечивают немедленный и продолжительный гемостаз без необходимости лигирования [39], существенно усиливают гемостаз в паренхиме и уменьшают вероятность возникновения послеоперационных геморрагических осложнений.

Коллагеновая губка

В 1970 г. М. Hait [40] впервые применила коллаген в качестве гемостатического агента. Коллаген является структурным белком. При кровотечении он быстро вступает во взаимодействие с тромбоцитами в субэндотелии, что приводит к активации их адгезивно-агрегационных свойств [41]. Данный механизм используется при применении коллагена в качестве местного гемостатика. Кроме того, при использовании коллагеновой губки гемостаз происходит еще и за счет гигроскопического эффекта. Коллагеновые губки применяют с целью достижения гемостаза при кровотечении из паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной и щитовидной желез, почек, легких). Могут рекомендаваться как профилактическая мера в случае образования лимфатических, желчных и жидкостных фистул.

Окисленная целлюлоза

Впервые окисленная целлюлоза в качестве гемостатического агента была использована в 1942 г. V. Frantz [42]. Ее активное применение в клинической практике началось с 60-х гг. прошлого столетия [43]. Материал из окисленной регенерированной целлюлозы при контакте с кровью создает кислую среду (рН=2,5-3,0), усиливающую гемостаз благодаря впитывающей способности оксицеллюлозы. В кислой среде собственные тромбоциты и разрушившиеся эритроциты, выделившие кислый гематин, служат каркасом для образования тромбоцитарного сгустка.

Ингибиторы фибринолиза

Ингибиторы протеиназ плазмы

Апротинин

Апротинин – природный ингибитор протеолитических ферментов, получаемый из легких крупного рогатого скота, тучные клетки которых содержат повышенное его количество. Активность белка измеряется в антитрипсиновых (АтЕ) или калликреиновых ингибирующих единицах (КИЕ, 1 АтЕ соответствует 1,33 КИЕ). Апротинин обратимо взаимодействует с разнообразными протеазами плазмы крови и тканей, формируя стехиометрические комплексы.

Апротинин был открыт в 1930 г. исследовательской группой Мюнхенского университета, выделившей ингибитор калликреина из бычьей ткани и поджелудочной железы коровы. В 1936 г. Куниц и Нортрап выделили ингибитор трипсина из бычьей поджелудочной железы. В 1959 г. ингибитор бычьего трипсина начал применяться в Германии в терапии больных панкреатитом. В конце 1960-х гг. было установлено, что ингибитор калликреина и ингибитор трипсина (апротинин) – идентичны. Учитывая тот факт, что калликреин является воспалительным медиатором, были разработаны протоколы для оценки способности апротинина уменьшать воспаление легких, спровоцированного сердечно-легочным шунтированием.

Результаты исследования, опубликованного в 1987 г., продемонстрировали очевидное снижение риска геморрагий у пациентов, перенесших повторную операцию на открытом сердце, которым был назначен апротинин в высокой дозировке [44].

Дальнейшее изучение показало, что апротинин ингибирует плазмин и поддерживает гомеостаз гликопротеинов тромбоцитов. Апротинин назначался прежде всего пациентам с наиболее высоким риском периоперационного кровотечения вследствие повторного шунта коронарной артерии, больным, по разным причинам не прошедшим процедуру переливания крови, и адептам религиозной организации «Свидетели Иеговы».

Механизм действия. Апротинин – полипептид, состоящий из 58 аминокислот и имеющий молекулярную массу 6512 дальтон.

Апротинин ингибирует сериновые протеиназы человека в широком диапазоне концентраций (рис. 6).

Апротинин связывается с трипсином, плазмином и калликреином легче и в гораздо более низких концентрациях, чем с урокиназой или тромбином. Константа ингибирования (Ki) приблизительно в 500 млн раз выше для тромбина [45]. При этом апротинин снижает фибринолитическую активность крови, тормозит фибринолиз и оказывает гемостатическое действие при коагулопатиях.

Ингибиторы плазмина

ε-Аминокапроновая кислота

Аминокапроновую кислоту применяют для остановки и профилактики кровотечений, обусловленных повышенной фибринолитической активностью крови, гипо- и афибриногенемиями. Ее назначают при оперативных вмешательствах на органах, богатых активаторами фибринолиза (легкие, мозг, матка, предстательная, щитовидная и поджелудочная железы, надпочечники), после операций на сердце и сосудах, при экстракорпоральном кровообращении, ожоговой болезни, преждевременной отслойке плаценты, осложненном аборте, маточных кровотечениях, операциях в области уха, горла, носа, носовых кровотечениях, заболеваниях внутренних органов с геморрагическим синдромом (желудочно-кишечные кровотечения, кровотечения из мочевого пузыря и др.). Аминокапроновую кислоту применяют также для предупреждения вторичной гипофибриногенемии при массивных переливаниях консервированной крови.

Механизм действия. ε-Аминокапроновая кислота – синтетическое производное лизина. С 60-х гг. XX века исследователи сфокусировали свое внимание на ее терапевтических свойствах как кровоостанавливающего средства [46, 47]. ε-Аминокапроновая кислота – один из антифибринолитических агентов, она ингибирует протеолитическую активность плазмина и превращение плазминогена в плазмин [48] (рис. 7).

Кроме того, ε-аминокапроновая кислота:

тормозит активирующее действие стрептокиназы, урокиназы и тканевых киназ на фибринолиз;
нейтрализует эффекты калликреина, трипсина и гиалуронидазы;
уменьшает проницаемость капилляров;
стимулирует образование тромбоцитов;
сенсибилизирует тромбоцитарные рецепторы к тромбину, тромбоксану А₂ и другим эндогенным агрегантам.

Транексамовая кислота

Транексамовая кислота – гемостатический препарат, ингибитор фибринолиза. Специфически подавляет активацию плазминогена и его превращение в плазмин. Обладает местным и системным гемостатическим эффектом при кровотечениях, вызванных повышенной активностью фибринолиза.

Показания к применению транексамовой кислоты – профилактика и лечение кровотечений вследствие повышения общего (злокачественные новообразования поджелудочной или предстательной железы, операции на органах грудной клетки, послеродовые кровотечения, ручное отделение плаценты, лейкоз, заболевания печени) и местного (маточные, носовые, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, кровотечения после простатэктомии) фибринолиза.

Механизм действия. Транексамовая кислота – синтетическое производное лизина. Ее антифибринолитическое действие заключается в обратимом блокировании участков связывания лизина на молекуле плазминогена, что приводит к предотвращению деградации фибрина. Транексамовая кислота блокирует тканевой активатор плазминогена (t-PA) и его превращение в фибринолизин (плазмин), а также препятствует соединению плазмина и t-PA с фибрином. Вследствие этого происходит подавление деградации фибрина плазмином (рис. 8).

Помимо антифибринолитического действия транексамовая кислота нормализует функцию тромбоцитов и проницаемость капилляров.

В результате кровотечения нарушаются метаболические процессы, работа сердца и функционирование жизненно важных органов (мозг, печень, почки), а состояние пострадавшего стремительно ухудшается. В этой связи использование доступных средств для остановки кровотечения и информация о появлении новых перспективных гемостатиков позволят врачам различных специальностей эффективно бороться с таким жизнеугрожающим состоянием, как кровопотеря.

Список литературы находится в редакции.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

Похідні сульфонілсечовини є поширеними пероральними цукрознижувальними засобами в країнах із низьким і середнім рівнями доходу. Крім того, наразі відсутня уніфікована позиція цієї групи препаратів у національних та міжнародних рекомендаціях. Метою цього огляду було оцінити різні національні та міжнародні рекомендації щодо лікування ЦД 2 типу, що дозволить ефективніше й безпечніше їх застосовувати в різних клінічних ситуаціях.

Під час міжнародного конгресу ATTD у квітні 2022 року було анонсовано результати клінічного дослідження InRange – першого рандомізованого контрольованого міжнародного дослідження для порівняння аналогів базального інсуліну II покоління гларгін‑300 (Гла‑300) та деглюдек‑100 (ІДег‑100) у пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) 1 типу з використанням часу в цільовому діапазоні глікемії (TIR) як первинної кінцевої точки. Первинною метою дослідження було довести не меншу ефективність Гла‑300 проти ІДег‑100 у досягненні TIR у пацієнтів із ЦД 1 типу, які раніше отримували базальні аналоги інсуліну I покоління та аналоги інсуліну короткої дії. .

Від 24 лютого життя мешканців нашої країни докорінно змінилося. Усі ми стали свідками суворої та небезпечної реальності, сповненої невизначеності й обмежень. Особливо складно людям із хронічними захворюваннями, котрі мають неабиякі труднощі внаслідок обмеження доступу до якісних препаратів і медичної допомоги загалом. Нині в складних економічних умовах такі хворі потребують призначення недорогого й водночас якісного та безпечного лікування. Про проблеми, з якими стикнулися пацієнти із цукровим діабетом (ЦД) 2 типу під час бойових дій, і про можливості їх вирішення в рамках вебінару, організованого освітньою платформою «Аксемедін», розповіла доцент кафедри ендокринології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, кандидат медичних наук Христина Андріївна Москва.

Аналоги базального інсуліну ІІ покоління мають значні переваги в застосуванні в хворих на цукровий діабет (ЦД), оскільки характеризуються тривалішим ефектом, сприятливішим фармакокінетичним профілем і забезпечують менші добові коливання рівня глікемії. Утім, і досі не було проведено прямого порівняння між безпекою та ефективністю цих препаратів в осіб із ЦД 1 типу. .

Читайте также: