Артрографическая, МРТ анатомия крестцово-подвздошного сустава и лобкового симфиза

Добавил пользователь Cypher
Обновлено: 21.12.2024

Авторы: Исайкин А.И. 1 , Иванова М.А. 2 , Кавелина А.В. 2 , Черненко О.А. 1 , Яхно Н.Н. 3
1 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия
2 ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ
3 НИО неврологии НИЦ ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» МЗ РФ

Крестцово-подвздошное сочленение (КПС) – своеобразный сустав: частично – типичный синовиальный сустав, частично – неподвижный хрящевой синостоз. Боль в КПС составляет от 15 до 30% неспецифической боли в нижней части спины; чаще встречается в пожилом возрасте и у молодых спортсменов. При обследовании выявляется односторонняя, латерализованная боль в поясничной области без признаков радикулопатии. Три и более положительных провокационных теста позволяют диагностировать боль в КПС с высокой точностью, однако эталонным стандартом идентификации болезненного сустава являются диагностические блокады под рентгенологическим контролем. Лечение начинают в соответствии с общими принципами, изложенными в международных руководствах по ведению острых и хронических неспецифических болей в спине. Наиболее предпочтительным является мультимодальный подход. При недостаточной эффективности лечение боли в КПС должно быть индивидуализированным на основании диагностических тестов и правильного отбора пациентов. С учетом роли дегенеративно-дистрофических изменений в патогенезе заболевания обсуждается применение хондропротекторов в комплексной терапии боли в нижней части спины. Для лечения и профилактики дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов применяется комбинация глюкозамина гидрохлорида и хондроитина сульфата (Терафлекс). Внутри- и внесуставное введение стероидов может обеспечить среднесрочный эффект, в случае недостаточной эффективности применяется радиочастотная деструкция.

Ключевые слова: неспецифическая боль в спине, крестцово-подвздошное сочленение, блокады, радиочастотная деструкция, Терафлекс.

Для цитирования: Исайкин А.И., Иванова М.А., Кавелина А.В. и др. Синдром крестцово-подвздошного сочленения. РМЖ. 2016;24:1583-1588.

Sacroiliac joint dysfunction
Isaykin A.I., Ivanova M.A., Kavelina A.V., Chernenko O.A., Yakhno N.N.
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Sacroiliac (SI) joint is a unique joint being partly typical synovial joint and partly immovable cartilaginous synostosis. 15-30% of nonspecific back pains are SI joint pains. They are more common in elderly persons and younger sportsmen. The examination reveals unilateral low back pain without any signs of radiculopathy. Three or more positive results of challenge tests are likely to diagnose SI joint pain. However, diagnostic blockades under X-ray control are the gold standard for SI joint pain. International guidelines on the management of acute and chronic nonspecific back pains address common treatment strategies. Multimodal approach should be preferred. The treatment of SI joint pain should be prescribed individually based on the diagnostic test results and patient selection. Considering pathogenic role of degenerative and dystrophic disorders, chondroprotectors should be included into the complex treatment of low back pains. The combination of glucosamine hydrochloride and chondroitin sulfate (Teraflex) is useful for the treatment and prevention of degenerative and dystrophic joint disorders. Intra- and extraarticular steroids might provide only moderate effect. If the treatment is ineffective, radio-frequency destruction is recommended.

Key words: nonspecific back pain, sacroiliac joint, blockades, radio-frequency destruction, Teraflex.

For citation: Isaykin A.I., Ivanova M.A., Kavelina A.V. et al. Sacroiliac joint dysfunction // RMJ. 2016. № 24. P. 1583–1588.

Статья посвящена синдрому крестцово-подвздошного сочленения

В современных руководствах предложена концепция «диагностической триады» (van Tulder M., 2006; Chou R., 2007, 2011; Koes B., 2010), в соответствии с которой боли в спине подразделяются на: 1) неспецифические (скелетно-мышечные); 2) связанные с серьезной патологией (опухоли, травмы, инфекции и др.); 3) вызванные компрессионной радикулопатией [1–3].
В ряде работ подчеркивается, что группа пациентов с неспецифическими болями в спине гетерогенна и пациенты нуждаются в дифференцированном лечении [4–7].
В исследованиях, основанных на использовании малоинвазивных диагностических процедур, было выявлено, что в 25–42% случаев боли носили дискогенный характер, в 18–45% подтвержден фасеточный характер боли и в 10– 30% источником боли являлось крестцово-подвздошное сочленение (КПС), при этом роль мышечного фактора вообще не упоминается. Дискогенные боли чаще отмечались в более молодом возрасте и у мужчин. В старших возрастных группах преобладали фасетогенные боли и патология КПС. Фасеточный синдром чаще отмечался у женщин с повышенным индексом массы тела (ИМТ), в то время как синдром КПС – у женщин с пониженным ИМТ [8, 9].
КПС – своеобразный сустав: частично – типичный синовиальный сустав (диартроз – передние 30–50% сочленения), а частично – неподвижный хрящевой синостоз. Существует значительная индивидуальная изменчивость в отношении формы и размеров. Крестцовая и подвздошная поверхности сустава покрыты гиалиновым и волокнистым хрящом, соответственно, имеют неровную и грубую структуру, как полагают, из-за физиологической адаптации к нагрузке. Объем движений в КПС ограничен, его основная функция – опорная. КПС поддерживает верхнюю часть тела и уменьшает нагрузку при ходьбе; сустав укреплен связками, ограничивающими его подвижность. К ним относятся передняя и задняя крестцово-подвздошные, крестцово-остистая, крестцово-бугорная и межостистая связки. С функциональной точки зрения они предотвращают разъединение сустава и ограничивают движение таза вокруг различных осей крестца. Совместное действие этих связок ограничивает движение в суставе при ходьбе. Сустав работает содружественно с мышцами и фасциями, в т. ч. грудопоясничной фасцией, большой ягодичной, грушевидной мышцами и широчайшей мышцей спины [10]. Согласно King et al. (2015), правильнее говорить о крестцово-подвздошном комплексе, который включает собственно сустав и поддерживающие его связки, при этом каждый из элементов может являться источником боли [11].
Иннервация КПС сложна. Иммуногистохимические исследования продемонстрировали наличие ноцицепторов во всей суставной капсуле, связках, в меньшей степени – в субхондральной кости. Предполагается, что повреждение любой из окружающих структур может быть источником боли. Типичный паттерн боли был изучен в экспериментальных исследованиях у бессимптомных добровольцев при растяжении капсулы и раздражении связок. Задняя поверхность сустава лучше изучена и является основным объектом интервенционных методов лечения (блокады, денервация). Она иннервируется в основном из дорзальных ветвей S1-S3 корешков, иногда имеется дополнительная иннервация от корешков L5 и S4. Иннервация вентральной поверхности сустава более сложная, в большинстве исследований описывается участие вентральных ветвей L5-S2 и, возможно, L4, обсуждается иннервация от ветвей верхнего ягодичного и запирательного нервов [10].
Среди внутрисуставных причин наиболее частными являются артрозо-артрит и спондилоартропатии. Распространенными внесуставными источниками служат повреждения связок и мышц, а также энтезопатии. Термин «дисфункции» подразумевает дегенеративные изменения КПС в отсутствие специфических факторов поражения (опухоль, переломы, септическое или аутоиммунное воспаление и т. п.). Повреждения КПС возникают при комбинации неадекватной осевой нагрузки и вращения. Дисфункция КПС характеризуется изменением подвижности в суставе – его блокированием или микронестабильностью, что ведет к неадекватным, стрессовым нагрузкам на окружающие ткани (капсулу, связки, мышцы, кости) [12]. В то же время по данным рентгеновской стереофотометрии не было выявлено корреляции между развитием болевого синдрома и объемом движения в суставе [13]. Кроме того, КПС может являться зоной отраженных болей при поясничных грыжах диска, заболеваниях органов малого таза (прежде всего при гинекологической патологии).
Факторы, способствующие возникновению боли в КПС, включают:
– возраст (чаще встречается в пожилом возрасте и среди молодых спортсменов);
– асимметрию длины ног;
– аномалии строения, походки и биомеханики, сколиоз;
– длительное напряжение (например, бег трусцой) / травмы;
– беременность;
– предшествующие операции на позвоночнике (особенно спондилодез).
В 40–50% случаев развитие боли связано с конкретным провоцирующим фактором, наиболее часто боли в КПС возникают в результате дорожно-транспортных происшествий, падений, после повторяющихся нагрузок и при беременности [14, 15].
Беременность может привести к развитию боли в КПС из-за увеличения веса, усиления лордоза, растяжения связок, индуцированного изменением гормонального фона, травм таза во время родов. Ostgaard et al. наблюдали 855 беременных женщин в течение 9 мес.: боли в спине испытывали 49%, в большинстве случаев их источником являлось КПС [16]. В когортном исследовании с участием 313 беременных женщин на сроках от 12 до 18 нед. беременности Gutke et al. обнаружили, что 62% (n=194) жаловались на боли в спине. Среди них 54% имели боль в области КПС, 17% описывали преимущественно боли в пояснице, а остальные (29%) имели сочетание боли в области КПС и поясницы [17].
Разница в длине ног может вызвать боль из-за повышенной нагрузки на сжатие-растяжение КПС [18]. По данным Friberg, пациенты с хронической БНЧС значительно чаще (75% против 43,5%) имеют несоответствие длины ног > 5 мм, чем в контрольной группе [19].
Перенесенные операции на позвоночнике, особенно сопровождающиеся спондилодезом, приводят к повышенной нагрузке на КПС в результате изменения биокинематики позвоночного столба [20]. Боль в КПС возникает у 32–61% пациентов после спондилодеза [21, 22]. По данным Ha K. et al., при сравнении пред- и постоперационных КТ 32 больных, перенесших спондилодез на разных уровнях, и 34 пациентов группы контроля отмечено двукратное увеличение дегенерации КПС в группе спондилодеза, причем самая высокая заболеваемость наблюдалась при спондилодезе крестцового отдела позвоночника [23].
При возникновении боли в проекции КПС требуется проведение дифференциальной диагностики с целым рядом заболеваний, наиболее часто встречающиеся из которых представлены в таблице 1.

Клиническая диагностика. Боль чаще носит односторонний латерализованный характер в проекции КПС. Наиболее специфичной для поражения КПС является зона, которая располагается непосредственно книзу от задней верхней подвздошной ости, ее размер – приблизительно 3 ×10 см (так называемая зона Fortin) [24].
Дисфункция КПС часто имитирует корешковые поражения. В результате клинических наблюдений и артрографических исследований на здоровых добровольцах выявлено, что в 94% случаев болевые ощущения иррадиируют в область ягодиц, в 72% – в нижне-поясничную область, в 50% отмечается распространение в ноги по задне-наружной поверхности бедра, включая 28% с иррадиацией болей ниже колена и 12% с иррадиацией до стопы. У 14% пациентов отмечается распространение болей в паховую область, у 6% – в верхние отделы поясничной области, у 2% – в живот [24, 25].
Боли усиливаются при вставании из положения сидя, наклонах, длительном сидении или стоянии. В блокированном КПС нарушается подвижность подвздошной кости относительно крестца, что проверяется попеременным надавливанием на крестец и подвздошную кость у пациента, лежащего на животе. Характерна болезненность при пальпации КПС с воспроизведением типичного паттерна боли. Наблюдается отсутствие опускания задней верхней ости при поднятии ноги в положении стоя на стороне блока КПС. Симптомов выпадения не наблюдается, болевые ощущения усиливаются в 3-х или более провокационных тестах (ПТ) на сжатие или растяжение этого сустава (табл. 2) [12, 26].

Интервенционные методы лечения

Показаниями к применению блокад являются:
– отсутствие результатов традиционной консервативной терапии;
– побочные эффекты системного лечения;
– желание пациента;
– усиление боли.
Как внутри-, так и внесуставное введение стероидов может обеспечить кратковременное облегчение при активном воспалении, но их длительный эффект остается недоказанным. В систематическом обзоре Kennedy et al. (2015) оценивалась эффективность лечения дисфункции КПС методом блокад под рентгенологическим контролем: проанализировано 50 работ, отобрано 2 рандомизированных плацебо-контролируемых исследования и 1 крупное обсервационное. Сделан вывод об эффективности блокад в лечении синдрома КПС ( уровень доказательности В) [54].
В других исследованиях была показана эффективность как интра-, так и периартикулярных блокад (Cohen S.P., 2013) [10]. В обзоре Manchikanti L. (2013) было показано, что в лечении дисфункции КПС эффективны внутрисуставные и периартикулярные блокады (уровень С), а также радиочастотная деструкция (РД) с охлаждаемым электродом (уровень В) [55].
Имеются единичные работы невысокого качества об эффективности пролотерапии. Пролотерапия (также известная как пролиферативная терапия) заключается в инъекции таких растворов, как декстроза и обогащенная тромбоцитами плазма, вокруг сухожилий или связок с целью укрепления соединительной ткани и уменьшения скелетно-мышечной боли. Предполагаемый механизм – инициирование воспалительного процесса, который приводит к повышению кровотока и ускорению восстановления тканей [56].
У пациентов со значительным, но кратковременным облегчением боли с помощью блокад в КПС возможно использование радиочастотной абляции нижнепоясничных дорзальных ветвей и латеральных ветвей S1-S3, которая может обеспечить облегчение боли продолжительностью до 1 года. Денервация – это малоинвазивное оперативное вмешательство, позволяющее осуществить деструкцию нервных окончаний с целью быстрого уменьшения болевого синдрома. Радиочастотная денервация основана на принципе термокоагуляции. Данный метод много лет используется как высокоэффективный, имеет широкий спектр показаний, практически лишен осложнений. Высокочастотная невротомия проводится в стерильных условиях под рентгенологическим контролем или контролем КТ. Радиочастотная денервация осуществляется через микропрокол с минимальной травматизацией прилегающих и обрабатываемых тканей.
В руководстве по применению инвазивных методик лечения болей в спине отмечено, что блокады с глюкокортикоидами могут быть рекомендованы в случае неэффективности консервативной терапии при дисфункции КПС. Радиочастотная деструкция показана при неэффективности блокад с глюкокортикостероидами [7].
При неэффективности консервативной терапии и малоинвазивных методов лечения обсуждается возможность операций на КПС с использованием стабилизирующих систем [57–60].

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Артрографическая, МРТ анатомия крестцово-подвздошного сустава и лобкового симфиза

а) Аббревиатура:
• Крестцово-подвздошный сустав (КПС)

б) Лучевая анатомия:

1. Краткий обзор:
• Тазовые кости спереди соединяются между собой посредством лобкового симфиза, а сзади с крестцом - посредством КПС
• Объем движений в обоих сочленениях небольшой, тем не менее они могут являться источником болевых ощущений

2. Крестцово-подвздошный сустав:

• Крестец сочленяется с подвздошными костями на уровне S1-S3 позвонков

• Сустав состоит из двух компонентов:
о Синовиальный сустав
о Синдесмоз
о Имеет различную конфигурацию на уровне S1-S2 и на уровне S3

Связки крестцово-подвздошных суставов, вид сзади. Благодаря тугому натяжению связок объем движений в крестцово-подвздошных суставах очень мал. Треугольное пространство между задним отделом подвздошного гребня и задней поверхностью крестца заполнено крепкой межкостной крестцово-подвздошной связкой. Связки крестцово-подвздошных суставов и таза, вид спереди. Вентральные связки крестцово-подвздошного сустава преимущественно формируют его капсулу и обладают невысокой прочностью. При МРТ в аксиальной проекции визуализируются синовиальная полость лобкового симфиза и укрепляющие его спереди и сзади связки. Нестабильность данного сустава может возникать в результате спортивных травм, деторождения, инфекционных и неинфекционных артритов. К передней поверхности лобковых костей возле симфиза прикрепляется апоневроз прямой мышцы живота и длинной приводящей мышцы, который в случае отрыва может служить источником боли в области лобка.

• S1-S2: верхние 2/3 сустава:
о Спереди: небольшой синовиальный сустав
о Задняя часть подвздошного гребня соединяется сзади с крыльями крестца посредством синдесмоза
о Связка синдесмоза получила название межкостной крестцово-подвздошной связки о Межкостная крестцово-подвздошная связка:
- Соединяет вентральный край задней части гребня подвздошной кости с дорсальным краем крестца
- При МРТ визуализируется множество пучков связки, разделенных прослойками жировой ткани

• S3: нижняя треть сустава:
о Синовиальный сустав без синдесмоза
о Ниже задней части гребня подвздошной кости; крестец и подвздошная кость непосредственно сочленяются только с помощью синовиального сустава
о Сустав ориентирован косо сзади наперед, с медиальной стороны в латеральную
о Суставные поверхности имеют волнистый контур
о Сзади сустав поддерживается дорсальной крестцово-подвздошной связкой
о Спереди сустав поддерживается вентральной крестцово-подвздошной связкой (менее прочная)

• Дополнительные поддерживающие связки:
о Вентральная и дорсальная крестцово-подвздошные связки расположены на уровне S1-S3
о Дорсальная крестцово-подвздошная связка наиболее важна для стабилизации сустава:
- Соединяет заднемедиальный край подвздошной кости и крестец
- Проходит косо сверху вниз, с латеральной стороны в медиальную
о Вентральная крестцово-подвздошная связка для стабилизации сустава важна в меньшей степени:
- Соединяет передний край подвздошной кости и передний край крестца

• Заворот синовиальной оболочки:
о Небольшой карман на уровне нижнего края сустава
о Здесь часто скапливается выпот

• Движения в суставе:
о В норме о Во время беременности под действием гормонов объем движений может увеличиваться

На уровне позвонка 51 задняя область подвздошного гребня расположена медиальнее латерального края крестца. Примыкающие друг к другу дорсальная поверхность крестца и вентральная поверхность подвздошной кости получили название ушковидных поверхностей. Пространство между вентральной поверхностью задней части гребня подвздошной кости и дорсальной поверхностью крестца заполнено плотной межкостной крестцово-подвздошной связкой. Отдельные пучки этой связки перемежаются с прослойками жировой ткани. Спереди расположен небольшой синовиальный отдел сустава. На уровне позвонка S2 передне-задний размер синовиального отдела сустава увеличивается. Задняя часть подвздошного гребня и межкостная связка становятся уже. На уровне позвонка S3 крестцово-подвздошный сустав является полностью синовиальным. Сустав укрепляют дорсальная и в меньшей степени вентральная крестцово-подвздошные связки. Пучки дорсальной связки сверху короче и направлены горизонтально, снизу длиннее и направлены вертикально.

Видео №1: анатомия крестцово-подвздошного сустава (articulatio sacroiliaca)

3. Лобковый симфиз:
• Синовиальный сустав между лобковыми костями
• Медиальные края лобковых костей выстилает гиалиновый хрящ
• Фиброзно-хрящевой диск в центре суставной полости делит ее на две половины:
о С возрастом диск подвергается дегенерации
о Часто контрастный препарат заполняет только одну половину суставной полости
• Сустав укреплен передней, задней, верхней и нижней (дугообразными) лобковыми связками

4. Рекомендации по визуализации:
• Оценить КПС по рентгенограммам бывает достаточно сложно:
о На рентгенограмме во фронтальной проекции часто видны две и более линии сустава:
- Это обусловлено волнистостью краев суставных поверхностей
- Задний край сустава расположен медиальнее переднего
о Лучше определяется на рентгенограммах в заднепередней проекции:
- Направление расходящегося пучка излучения совпадает с косым ходом суставной щели (сзади наперед, с медиальной стороны в латеральную)
• МРТ позволяет выявить отек костного мозга, свидетельствующий о воспалительном процессе в суставе или о его нестабильности

5. Ошибки интерпретации:
• В составе КПС следует различать синовиальную часть и синдесмоз
• С возрастом может развиваться физиологический анкилоз КПС:
о Обычно является одним из проявлений диффузного идиопатического скелетного гиперостоза; также анкилоз может иметь посттравматический генез
о Анкилоз не обязательно указывает на наличие серонегативной спондилоартропатии
• Не следует принимать ямку по нижнелатеральному краю сустава за эрозивные изменения подвздошной кости:
о Через ямку проходит верхняя ягодичная артерия
о У пациентов, страдающих избыточным весом, ямка может достигать достаточно больших размеров

Аксиальная КТ, мужчина 75 лет: визуализируется анкилоз крестцово-подвздошных суставов на уровне синдесмоза. Синовиальная часть суставов сохранена. Такие изменения возникают с возрастом и не считаются патологическими. При анкилозирующем спондилите сустав подвергается анкилозу как на уровне синдесмоза, так и на уровне его синовиальной части. Артрография, заднепередняя проекция: на уровне нижнего края сустава определяется небольшой заворот синовиальной оболочки, в котором обычно скапливается выпот. Рентгенография переднего отдела таза, передне-задняя проекция: четко определяется прямолинейный вертикальный ход симфиза между телами лобковых костей.

в) Клинические аспекты. Клиническая значимость:
• В обоих суставах могут развиваться остеоартроз, асептический или инфекционный артрит
• В обоих суставах может возникать нестабильность, вызванная травмой, деторождением, занятиями спортом или нарушением биомеханики движений вследствие патологических изменений позвоночника или различной длины нижних конечностей
• Боли в крестцово-подвздошном суставе (КПС):
о Одна из причин болей в пояснице
о Пациенты часто предъявляют жалобы на точечную болезненность в проекции сустава
• Боли в лобковом симфизе:
о Часто боли локализуются в переднем отделе малого таза и носят неопределенный характер
о Возникают при повреждении приводящих мышц, паховой грыже

г) Список использованной литературы:
1. Dar G et al: The association of sacroiliac joint bridging with other enthesopathies in the human body. Spine. 32(10):E303-8, 2007
2. Weksler N et al: The role of sacroiliac joint dysfunction in the genesis of low back pain: the obvious is nt always right. Arch Orthop Trauma Surg. 127(10):885-8, 2007

МРТ крестцово-подвздошных сочленений

МРТ крестцово-подвздошного сочленения признается экспертами в области рентгенологии одним из самых информативных способов диагностики, который позволяет выявить существующие патологии на ранней стадии их развития.

Когда требуется МРТ подвздошных сочленений?

Чтобы разобраться в основных показаниях для осуществления сканирования на томографе, следует немного углубиться в анатомию. Крестцово-подвздошное соединение представляет собой практически неподвижный сустав, который объединяет между собой тазовые кости с конечными звеньями позвоночного столба. Именно на данную область позвоночника приходится значительная физическая нагрузка, так как крестец передает инерцию движений с верхней части туловища на ноги. Иными словами, крестцово-подвздошные сочленения оказывают амортизирующую функцию.

В большинстве случаев МРТ крестцово-подвздошных сочленений назначается врачами центра "ICLINIC" пациентам в случаях, когда возникает болевой синдром. При этом иррадиация боли может проходить в различных направлениях: локализоваться непосредственно в области крестца, распространяться на ягодичную область, отдавать в пах и низ живота.

Также МРТ сочленений рекомендовано больным в том случае, если у них отмечается наличие следующих состояний:

ранее были диагностированы заболевания, поразившие костные и хрящевые структуры;

при движении слышны нехарактерные звуки, которые локализуются в области крестца;

хромота, проявившаяся внезапно;

отечность и гиперемия кожи, а также ощущение жара в области подвздошных сочленений;

напряжение сустава при движении или физической нагрузке;

скованность движений, снижение подвижности и пр.

Что показывает МРТ крестцово-подвздошного сочленения? Целый ряд серьезных патологий, в частности:

Опухолевые процессы как доброкачественного, так и злокачественного характера.

Артроз, который сопровождается дегенеративными изменениями костных структур.

Помимо перечисленных заболеваний МРТ крестцово-подвздошного сочленения позволит выявить посттравматические изменения в данной области, а также осуществить оценку эффективности назначенной пациенту терапии.

В чем состоят преимущества МРТ крестцово-подвздошного сочленения?

МРТ сегодня признается наиболее точным способом д�. (далее)

Главные достоинства МРТ сочленений состоят в том, что:

Процедура неинвазивна – пациент не будет испытывать какого-либо дискомфорта во время скрининга.

Томография безопасна для здоровья больного – в процессе получения снимков на пациента не оказывается вредное лучевое воздействие. Томограф работает на принципе расшифровки ответных сигналов на импульсы тканей, исходящие при воздействии на них магнитного поля.

Для проведения повторного МРТ крестцово-подвздошного сочленения не требуется выжидать время, так как исследование не оказывает вреда на организм.

МРТ сочленений проводится в различных плоскостях и импульсных последовательностях, благодаря чему врач может выявить наличие патологии на начальном этапе ее развития.

Этапы проведения МРТ крестцово-подвздошных сочленений

Диагностика заболеваний крестца и подвздошных сочленений на магнитно-резонансном томографе ничем не отличается от обследования прочих анатомических отделов. Пациент перед процедурой может придерживаться привычного образа жизни. Не существует каких-либо ограничений в приеме пищи или лекарственных средств.

Перед МРТ крестцово-подвздошного сочленения пациент должен снять с себя любые вещи, которые содержат в своем составе металл. Запрещено посещать процедурный кабинет при наличии слухового аппарата, кардиостимулятора, инсулиновой помпы и прочих устройств, так как под воздействием магнитного поля они могут выйти из строя.

После подготовительного этапа ассистент рентгенолога укладывает больного на специальный выдвижной стол, который будет на время исследования перемещен внутрь катушки томографа. Тело пациента фиксируется удерживающими устройствами, обеспечивающими полную неподвижность, которая является залогом качества и точности томограмм.

Далее совершается серия снимков, после чего врач может принять решение о применении контрастирования с внутривенным введением раствора гадолиния, который улучшает визуализацию тканей и костных структур. В завершении процедуры врач совершает дополнительную серию снимков, после чего пациенту выдается экспертное заключение.

Важно! В большинстве случаев при МРТ не требуется контрастное усиление. Употребление гадолиния оправдано только в том случае, если исходные снимки не позволяют верифицировать диагноз.

Где можно пройти МРТ крестцово-подвздошного сочленения?

Услугу МР-томографии предлагают многие медицинские центры, однако не все из них оснащены современными аппаратами, которые позволяют выявить патологии сакроилеальных сочленений. Исключением является центр "ICLINIC", где установлены томографы экспертного уровня с напряженностью магнитного поля 1,5 Т. За счет новаторских технологий удалось сократить время исследования без потери качества снимков.

В рамках высокотехнологичного диагностического центра работают специалисты в области рентгенологии - врачи высшей категории, которые проходят медицинскую практику в рентгенологических клиниках по всему миру. Приобретенные навыки применяются в практической деятельности: это позволило свести к минимуму риски врачебных ошибок.

Теперь диагностика заболеваний крестца не проблема даже для малоподвижных пациентов. Центр "ICLINIC" оснащен амагнитными каталками, которые позволяют транспортировать пациента до процедурного кабинета.

Продолжительность исследования

Температура жидкого гелия внутри магнита составляет, приблизительно, - 260 °С или 4К (для сравнения - холодильная камера может заморозить содержимое до минус 80 °С).

Средняя продолжительность одного исследования "МРТ крестцово-подвздошных сочленений" в нашем центре составляет до 15 минут (меньше, чем при обычных исследований за счет модификации томографа "SQ Engine"), однако, все зависит от выявленных изменений: иногда для уточнения заболевания врач-рентгенолог может расширить протокол исследования и прибегнуть к использованию контрастного усиления. В таких случаях время исследования увеличивается.

Квалифицированное письменное заключение

Квалифицированное письменное заключение в центре магнитно-резонансной томографии «ICLINIC» - это основа для постановки лечащим врачом исключительно точного диагноза. Расшифровка снимков проводится высококвалифицированными специалистами, имеющими богатый практический опыт проведения МР-исследований и интерпретации результатов.

Наши врачи не только прокомментируют снимки, полученные во время магнитно-резонансной томографии, но и дадут рекомендации, к какому врачу следует обратиться пациенту для назначения грамотной терапии выявленной патологии, результатом чего будет уверенность в правильности назначенного лечения.

В чем отличие томографов?

Залогом правильной дифференцировки диагноза являются достоверные снимки, которые создаются только благодаря полному взаимодействию медицинского персонала и диагностического оборудования. Но при этом следует учитывать тот факт, что, несмотря на колоссальный практический опыт врача-рентгенолога, достичь качественной визуализации патологий на томографах с низкой индукцией магнитного поля (до 0,5 Тл) невозможно. Так, заболевания головного мозга не отображаются из-за сложной структуры органа и недостаточной точности и четкости изображений. Подробнее.

Продолжительность и качество результата исследования в зависимости от напряженности магнитного поля томографа

Стоимость

Без контрастирования днем (08:00-20:00): 4000 руб.

Без контрастирования днем (08:00-20:00): 2800 руб. *

Без контрастирования ночью (20:00-08:00): 2800 руб.

Без контрастирования ночью (20:00-08:00): 2900 руб. *

*Акционные цены с 01.08.2022 по 31.08.2022 в центре в Петергофе, ул. Константиновская, д. 1

В стоимость входит:

исследование МРТ на томографах экспертного уровня с напряженностью магнитного поля 1,5 Т, позволяющей уменьшить время исследования на 15-20% (без потери качества исследований);
профессиональное заключение, врач-рентгенолог сопроводит выдачу результатов краткой информацией о выявленных у пациента изменениях и, при необходимости, порекомендует обратиться к врачу по профилю заболевания (гастроэнтерологу, хирургу, урологу или онкологу);
запись результатов исследования на CD

Дополнительно можно заказать

Распечатка выполненного исследования на пленке формата 35x43 см - 1000 руб.
Запись результатов исследования на USB Flash-накопитель (объем памяти 8 Gb) - 1300 руб.
Доплата за срочное описание обследований в течение 1 часа (за 1 исследование) - 1500 руб.

МР артрография тазобедренных суставов

Первично при планировании последовательности должны быть выполнены снимки в 3 плоскостях. Выдержка снимков менее 25 сек, с получением Т1-взешенных изображений низкого разрешения.

Серия T2 stir, коронарный срез 3 мм до проведения атрографии

Планирование коронарных срезов на аксиальной плоскости; угловое расположение блока должно быть параллельно головкам правой и левой бедренных костей. Проверьте расположение блока на 2-х других плоскостях. Соответствующий угол должен быть получен в сагиттальной плоскости (параллельно бедру). Эти срезы должны полностью покрывать оба тазобедренных сустава, от уровня седалищных бугров до уровня лобкового симфиза.

Параметры

FLIP

NXA

SLICE

MATRIX

FOV

PHASE

GAP

Серия T1 турбо спин-эхо, аксиальный срез 3 мм, до проведения атрографии

Планирование аксиальных срезов на коронарной плоскости; угловое расположение блока параллельно головкам правой и левой бедренных костей. Проверьте расположение блока на 2-х других плоскостях. Соответствующий угол должен быть получен в сагиттальной плоскости (перпендикулярно бедру). Эти срезы должны полностью покрывать оба тазобедренных сустава, от уровня передневерхней подвздошной ости до малого вертела.

Параметры

SLICE

FLIP

PHASE

MATRIX

FOV

GAP

NXA(AVRAGE)

Артрография

Атрограмма выполняется для оценки патологических изменений капсулы сустава. Для оценки суставных изменений, радиолог вводит в полость сустава контрастное вещество. Введение контраста проводится под контролем флюороскопа или УЗИ.

Положение во время введения контраста: правильное расположение тазобедренного сустава это наиболее важный этап выполнения артрограммы. Положение пациента на спине с внутренней ротацией нижней конечности в тазобедренном суставе и частичным сгибанием в коленном суставе, под коленный сустав подкладывают валик. Для иммобилизации ноги на голеностопный сустав помещают подушечку с песком.

Маркеры для введения контраста: важно не затрагивать сухожилие пояснично-крестцовой мышцы и бедренную артерию.

Под контролем флюороскопа рисуется виртуальная линия разделяющая головку и шейку бедра и другая линия перпендикулярно заданной. Несколько выше точки их пересечения маркируется отметка.

Контрастирование: теперь обработайте помеченную область раствором бетадина и обезбольте кожу и подлежащие ткани 1% раствором лидокаина.

Для проведения МР артрограмм при контрастировании применяют иглы A 22 G 3½. Теперь поместите кончик иглы на отметку и при помощи флюороскопа проконтролируйте введение иглы в полость сустава. Затем введите от 10 до 15мл разведенного магневиста в следующей пропорции:

5мл физиологического раствора, 2мл омнипака, 2мл 1% р-ра лидокаина и 0,1 мл магневиста.

Положение для проведения исследования после внутрисуставного введения контраста

Положение пациента лежа на спине головой по направлению к магниту (на спине головой вперед), предайте бедру небольшую внутреннюю ротацию;
Расположите пациента над изогнутой катушкой и закрепите катушку над тазобедренным суставом (пораженной стороны);
Надежно закрепите изогнутую катушку с помощью фиксаторов для предотвращения образования респираторных артефактов;
Для дополнительного комфорта дайте пациенту подушку под голову (однако не подкладывайте валик под ноги);
Центральный луч лазера фокусируется над тазобедренными суставами (на 4 дюйма ниже подвздошного гребня).

Предложенные протоколы параметров и планирования исследования

Локалайзер после проведения артрографии

Серия Т1 vibe 3d с жироподавлением, коронарный срез 1мм, малое поле обзора (SFOV)

Планирование коронарных срезов на аксиальной плоскости; угловое расположение блока пересекает вертлужную впадину и головку бедренной кости пополам. Проверьте расположение блока на 2-х других плоскостях. Соответствующий угол должен быть получен в сагиттальной плоскости (рассекая головку бедренной кости и вертлужную впадину). Эти срезы должны полностью покрывать тазобедренные суставы, от седалищных бугров до уровня лобкового симфиза.

Крестцово-подвздошный сустав

Крестцово-подвздошный сустав (КПС) — это суставное соединение между позвоночником и тазом.

Это большой диартродиальный сустав, который образован суставной поверхностью крестца и тазовой (безымянной) кости.
Каждая безымянная кость образуется в результате слияния трех костей таза: подвздошной, седалищной и лобковой.
КПС необходимы для эффективной передачи нагрузки между позвоночником и нижними конечностями.
Он функционирует как амортизатор для позвоночника и преобразует крутящий момент от нижних конечностей в остальную часть тела.
Крестец, таз и позвоночник функционально взаимосвязаны через мышцы, связки и фасции.

Доступные движения

Основная функция КПС заключается в обеспечении устойчивости и ослаблении сил, действующих на нижние конечности.
Сильная связочная система сустава делает его более устойчивым и ограничивает количество доступных движений.
Нутация и контрнутация — это движения, которые происходят в крестцово-подвздошных суставах.

Нутация — это движение, которое происходит, когда сила (вес) поглощается в крестцово-подвздошном суставе и происходит в направлении гравитационных сил (к полу). Контрнутация — это реакция организма, поднимающего сустав против силы тяжести. У большинства людей это движение ограничено 2-4 мм движения из-за костной архитектуры и связочных структур сустава.

Друзья, 12-13 февраля в Москве состоится семинар Георгия Темичева «Диагностика и терапия боли в поясничном отделе». Узнать подробнее…

Когда крестец поглощает удар, он движется вниз, вперед и поворачивается в противоположную сторону.
По мере того как крестец движется вперед и вниз, копчик движется назад относительно тазовых костей.
Этому движению препятствует клиновидная форма крестца, выступы и впадины суставных поверхностей, коэффициент трения суставной поверхности и целостность задних, межкостных и крестцово-бугорных связок, которые также поддерживаются окружающими мышцами.

Крестец движется вверх, назад и поворачивается в ту же сторону, которая поглощает силу. Этому движению препятствует задняя крестцово-подвздошная связка, которая поддерживается многораздельной мышцей.

Связки и суставная капсула

КПС — это диартродиальный синовиальный сустав.
Он окружен фиброзной капсулой, включающей суставное пространство, заполненное синовиальной жидкостью.
Суставные поверхности состоят из двух прочных С-образных слоев.
КПС отличается от других синовиальных суставов необычным сочленением двух различных типов хрящей.
Крестцовая капсулярная поверхность сформирована из гиалинового хряща (гиалиновый хрящ состоит из коллагена II типа и является самым слабым типом хряща).
Подвздошная капсулярная поверхность состоит из фиброзного хряща (фиброзный хрящ состоит из коллагена I типа и является самым прочным типом хряща).

Мощная связочная система стабилизирует КПС. Она слабее у женщин, по сравнению с мужчинами, что позволяет им рожать.

Передняя крестцово-подвздошная связка — это переднезаднее утолщение фиброзной капсулы, которое является слабым и тонким по сравнению с другими связками сустава. Она соединяет третью крестцовую связку с латеральной стороной предаурикулярной борозды и лучше развита ближе к дугообразной линии и задней верхней подвздошной ости (ЗВПО). Эта связка травмируется чаще всего и является распространенным источником боли из-за своей малой толщины.
Межкостная крестцово-подвздошная связка образует основное соединение между крестцом и тазовой костью и представляет собой сильную короткую связку, глубоко прилегающую к задней крестцово-подвздошной связке. Она препятствует переднему и нижнему движению крестца.
Задняя (дорсальная) крестцово-подвздошная связка соединяет ЗВПО с латеральным гребнем третьего и четвертого сегментов крестца; она очень жесткая и крепкая. Нутация, которая является передним движением крестца, ослабляет связку, а контрнутация, которая является задним движением, делает связку натянутой. Ее можно пропальпировать непосредственно под ЗВПО; она часто является источником боли.
Крестцовое-бугорная связка состоит из трех крупных волокнистых пучков и соединяется с задней (дорсальной) крестцово-подвздошной связкой. Она препятствует нутации крестца и противодействует заднему и верхнему движению крестца во время переноски веса.
Крестцово-остистая связка -треугольной формы и тоньше крестцово-бугорной связки. Она идет от седалищных костей к латеральным отделам крестца и копчика. Вместе с крестцово-бугорной связкой она препятствует наклону крестца вперед относительно тазовых костей при ношении тяжестей.

Иннервация

КПС хорошо иннервирован, но характер иннервации у разных людей неодинаков.
Данный сустав получает иннервацию от вентральных ветвей L4 и L5, верхнего ягодичного нерва и дорсальных ветвей L5-S2.
Иннервация варьируется у разных людей и может быть исключительно производной от дорсальной ветви, что может объяснять вариабельность болевых паттернов из КПС.

Мышцы

Существует множество мышц, которые прикрепляются к крестцу и тазовым костям. Примечательно, что они не только осуществляют движение туловища и нижних конечностей, но и стабилизирует КПС.

Специфические патологии

Дисфункция крестцово-подвздошного сустава — это широко использующийся термин, который обозначает аномальную биомеханическую функцию сустава. Некоторые причины дисфункции КПС включают в себя следующие состояния.

Последствия травмы

Повышенная подвижность КПС может быть результатом повреждения вышеперечисленных связок. Это можно увидеть при ДТП, падениях, травмах чрезмерного использования, а также в спорте.

Гипермобильность

Может быть генетически обусловленной. Термин часто обозначает разнонаправленную нестабильность. Другие причины наследственной слабости могут включать синдром Марфана и синдром Элерса-Данлоса.
Гормональные изменения также могут вызвать гипермобильность. Связки КПС ослабевают во время беременности из-за гормона релаксина. Это ослабление, наряду с ослаблением лобкового симфиза, позволяет тазу расширяться в процессе родов. Связки также могут быть растянуты из-за повышенного поясничного лордоза. Таким образом, связанная с КПС боль является распространенным явлением во время беременности. Однако эта боль может сохраняться и после беременности, если связки не возвращаются к своему привычному состоянию. К факторам риска относятся длительные роды и рождение крупных детей.

Дегенерация

Структурные изменения в суставе могут также приводить к дисфункциям. Люди с измененной походкой, деформациями позвоночника или несоответствием длины ног могут иметь пониженную способность сцепления в КПС, что приводит к его слабости и боли. Это приравнивается к повторяющимся и неравномерным нагрузкам на суставные поверхности КПС, вызывающим слабость и боль.

Остеоартрит КПС

Остеоартрит данного сустава также распространен, и заболеваемость увеличивается с возрастом. К другим факторам риска развития остеоартрита относятся перенесенные ранее травмы.

Воспаление

Воспаление или сакроилеит. Существует множество причин возникновения сакроилиита. Среди причин инфекционного сакроилеита выделяют бруцеллез. Данное состояние также может быть связано с другими воспалительными патологиями, такими как воспалительные заболевания кишечника и серонегативные спондилоартропатии.

Эпидемиология

Специальные тесты

Во время физического обследования следует провести пальцевой тест Фортина. Тест считается положительным, когда точка болезненности находится в пределах 2 см нижнемедиально от ЗВПО.
Чтобы исключить другие патологии, в дополнение к этому следует оценить тазобедренный сустав и поясничный отдел позвоночника.

Стресс-тесты КПС

Также можно использовать кластер тестов Ласлетта. Он включает тест дистракции, тест компрессии, траст бедра, траст крестца и тест Gaenslen.

Боль в пояснице

Частота болей в пояснице, возникающих вследствие поражения КПС, может достигать 27%.
Пациенты часто описывают конкретную травму или провоцирующее событие.
Боль, возникающая в КПС, вероятно, встречается чаще, чем это осознают большинство врачей, из-за трудностей в локализации симптомов и связанных с ними болевых паттернов.
Использование диаграммы боли для определения местоположения боли часто очень полезно в диагностике данной проблемы.
Боль из-за поражения КПС может обнаруживаться на расстоянии 10 см каудально и 3 см латерально от ЗВПО.
Боль из КПС может отдавать в ягодицы, поясничный отдел, паховую область и распространяться по латеральной поверхности бедра. Пациенты с дисфункцией КПС говорят, что их боль усиливается при вставании со стула, длительном стоянии или сидении, при подъеме по лестнице; также у них присутствует утренняя скованность.
Также могут присутствовать онемение и покалывание в ноге. Как было сказано выше, факторы риска включают разницу в длине ног, возраст, артрит, операции на позвоночнике в анамнезе, беременность и травму.

Возрастные изменения

КПС проходит через множество изменений на протяжении всей жизни. В раннем детстве поверхности сустава гладкие и позволяют совершать скользящие движения во многих направлениях. После полового созревания поверхность подвздошной кости становится более грубой, покрытой фиброзными бляшками, которые значительно ограничивают движения. Эти возрастные изменения нарастают на третьем и четвертом десятилетии, а к шестому десятилетию движение может стать заметно ограниченным. К восьмому десятилетию образуются бляшки и эрозии.

Читайте также: