Чреспищеводная эхокардиография и тканевая допплерография при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП)

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

МКБ 10: I42.1/I42.2

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР283

Общество специалистов по сердечной недостаточности Общество специалистов по неотложной кардиологии

Ключевые слова

обструкция выходного тракта левого желудочка

внезапная сердечная смерть

Список сокращений

ангиотензин – превращающий фермент

блокаторы кальциевых каналов

блокаторы рецепторов ангиотензина II

внезапная сердечная смерть

выходной тракт левого желудочка

гипертрофия левого желудочка

диастолическая дисфункция (диастолическая функция)

ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

легочный венозный поток

мозговой натрийуретический пептид

нарушения ритма сердца

неустойчивая желудочковая тахикардия

обструкция выходного тракта ЛЖ

однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда

пароксизмальная мерцательная аритмия

предсердный натрийуретический пептид

переднее систолическое движение

позднее усиление сигнала гадолиния

ренин – ангиотензин – альдостероновая система

септальная алкогольная аблация

синдром Вольфа – Паркинсона - Уайта

суточное мониторирование ЭКГ

толщина задней стенки левого желудочка

тканевая миокардиальная допплер-эхокардиография

трансмитральный диастолический поток

толщина межжелудочковой перегородки

фракция выброса левого желудочка

частота сердечных сокращений

Американская ассоциация сердца

ген тяжёлой цепиb - миозина

Европейское Общество Кардиологов

ген лизосом-2-ассоциированного мембранного белка 2

Нью-Йоркская ассоциация кардиологов

N-концевой фрагмент предшественника мозгового НУП

g2 - субъединицы АМФ-зависимой протеинкиназы

Термины и определения

Кардиомиопатии - гетерогенная группа заболеваний миокарда, с наличием структурных и функциональных нарушений миокарда желудочков, которые не объясняются ограничением кровотока вследствие ишемической болезни сердца или повышенной нагрузкой давлением.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - преимущественно генетически обусловленное заболевание мышцы сердца, сопровождающееся комплексом специфических морфофункциональных изменений, характеризующееся массивной (более 1,5 см) гипертрофией миокарда левого и/или в редких случаях правого желудочка, чаще асимметрического характера за счёт утолщения межжелудочковой перегородки (МЖП) с частым развитием обструкции выходного тракта ЛЖ, что не может объясняться исключительно повышением нагрузки давлением.

Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия (ОГКМП) – форма ГКМП, сопровождающаяся в связи с нарушениями внутрисердечной гемодинамики развитием градиента давления (Гр. Д) в выходном тракте левого желудочка (ВТЛЖ) и/или реже в среднем отделе ЛЖ > 30 мм. рт. ст., что определяет клиническую картину и имеет важное практическое значение при выборе тактики лечения.

Внезапная сердечная смерть (ВСС) – ненасильственная, обусловленная заболеваниями сердца смерть, манифестированная внезапной потерей сознания в течение первого часа с момента появления острых симптомов.

Стратификация риска ВСС – определение независимых предикторов, определяющих вероятность риска ВСС у пациентов с определенной сердечно-сосудистой патологией.

1. Краткая информация

Кардиомиопатии, по-прежнему, остаются одними из наименее изученных кардиологических заболеваний, являясь объектом активно развивающейся области современной кардиологии. Повышенный интерес к проблеме изучения заболеваний миокарда объясняется необходимостью дальнейшего изучения этиологии и патогенеза, многообразием и неспецифичностью их клинических проявлений, значительными диагностическими и терапевтическими трудностями. Постоянный рост частоты встречаемости различных форм кардиомиопатий связан, по-видимому, как с истинным увеличением числа подобных больных, так и с прогрессом современных диагностических технологий. Кроме того, за последнее десятилетие формируется принципиально новая концепция по вопросам определения понятия «кардиомиопатии» и их места в структуре заболеваний сердца, что связано с достижениями медицинской генетики, морфологии, иммунологии и молекулярной эндокринологии. Отражением современной эволюции знаний является постоянный пересмотр, обновление и уточнение соответствующего понятия и классификации.

Кардиомиопатии определяются как гетерогенная группа заболеваний миокарда, с наличием структурных и функциональных нарушений миокарда желудочков, которые не объясняются ограничением кровотока вследствие ишемической болезни сердца или повышенной нагрузкой давлением [1]. Кардиомиопатии сопровождаются гипертрофией миокарда или дилатацией камер сердца и развиваются вследствие различных причин, но часто имеют генетическую природу. Патологический процесс может ограничиваться поражением сердца - первичные кардиомиопатии (генетические, смешанные и приобретенные) или являться частью генерализованного, системного заболевания (вторичные кардиомиопатии), часто приводят к развитию сердечной недостаточности, ее осложнений и летальным исходам.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – одна из основных и наиболее распространенных форм первичных кардиомиопатий. Полувековая история изучения проблемы ГКМП отражает значительную эволюцию знаний в вопросах этиологии, патогенеза, прогноза, вариантов клинического течения и лечения заболевания. Углубленное изучение различных аспектов патологии было тесно связано и обеспечено появлением прогрессивных инструментальных, морфологических, и наконец, молекулярно-генетических методов диагностики. Внедрение в практику современных визуализирующих методик: эхокардиографии (ЭХО-КГ), допплерографии, однофотонной эмиссионной компьютерной (ОЭКТ) и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), мониторирование ЭКГ, определило прогресс в понимании механизмов патогенеза, диагностики заболеванияи обоснования лечебной тактики.

1.1. Определение

Гипертрофическая кардиомиопатия определяется наличием утолщения стенки левого желудочка (ЛЖ), что не может объясняться исключительно повышением нагрузки давлением.

По современным представлениям ГКМП является преимущественно генетически обусловленным заболеванием мышцы сердца, характеризующимся комплексом специфических морфофункциональных изменений и неуклонно прогрессирующим течением с высокой угрозой развития тяжелых, жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечная смерти (ВСС). ГКМП характеризуется массивной (более 1,5 см) гипертрофией миокарда левого и/или в редких случаях правого желудочка, чаще асимметрического характера за счёт утолщения межжелудочковой перегородки (МЖП) с частым развитием обструкции выходного тракта ЛЖ при отсутствии известных причин (артериальная гипертония, пороки и специфические заболевания сердца). Типичными являются морфологические изменения: массивная гипертрофия миокарда, аномалия архитектоники сократительных элементов миокарда (гипертрофия и дизориентация мышечных волокон), фибротические изменения мышцы сердца, патология мелких интрамиокардиальных сосудов.Нередко заболевание распознается случайно во время медицинских освидетельствований. ГКМП может диагностироваться в любом возрасте от первых дней до последней декады жизни независимо от пола и расовой принадлежности, однако преимущественно заболевание выявляется у лицтрудоспособного возраста в наиболее активном в творческом и физическом плане периоде жизни, что определяет особую социальную важность этой проблемы [4, 5, 6]. Cимптомы болезни разнообразны и малоспецифичны. Основные причины смерти больных ГКМП: ВСС, сердечная недостаточность, тромбоэмболии. Ежегодная смертность больных ГКМП колеблется в пределах от 1 до 6%: у взрослых больных составляет 1-3 % [7, 8], а в детском и подростковом возрасте, у лиц с высоким риском ВСС - 4 - 6 % [9, 10, 11, 12]. Диапазон клинических проявлений крайне велик: от бессимптомных до неуклонно прогрессирующих и трудно поддающихся медикаментозному лечению форм, сопровождающихся тяжёлой симптоматикой. При этом первым и единственным проявлением заболевания может стать внезапная сердечная смерть.

Основным методом диагностики остается эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ). В настоящее время особое место занимают современные визуализирующие методики, в частности магнитно-резонансная томография (МРТ), обладающая большей разрешающей способностью и позволяющая получить более точную информацию о структурных нарушениях в сердце.

1.2. Этиология и патогенез

1.2.1. Генетические аспекты ГКМП

Общепризнанной является концепция о наследственной природе ГКМП. В литературе широкое распространение получил термин «семейная гипертрофическая кардиомиопатия». Большинство (не менее 60%) всех случаев заболевания являются наследуемыми, при этом основным типом наследования является аутосомно-доминантный при разной степени пенетрантности и с 50%-ым риском передачи потомкам [13, 14, 16]. Оставшиеся случаи объясняются мутациями denovo, но внешне спорадические случаи, когда у пациента нет родственников, болеющих ГКМП или имеющих гипертрофию миокарда, могут появляться в связи с неполной пенетрантностью заболевания у родителей или, реже, при аутосомно-рециссивном наследовании.Считается, что большинство, если не все случаи спорадической ГКМП, также имеют генетическую причину, то есть, вызваны случайными и/или неустановленными мутациями.

ГКМП является генетически гетерогенным заболеванием, причиной которого являются около 1500 описанных к настоящему времени мутаций нескольких генов, кодирующих белки сердечного саркомера и некоторые несаркомерные белки [13, 14, 15, 16]. Типичная картина заболевания рассматривается как генетически обусловленная болезнь сердечного саркомера.

К настоящему времени известны 11 белковых компонентов, выполняющих контрактильную, структурную или регуляторную функции, дефекты которых наблюдаются при ГКМП (табл. 1). Причём в каждом гене множество дефектов могут быть причиной заболевания (полигенное мультиаллельное заболевание).

Чреспищеводная эхокардиография и тканевая допплерография при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП)

а) Чреспищеводная эхокардиография у больных гипертрофической кардиомиопатией. С помощью трансторакальной ЭхоКГ обычно удается диагностировать ГКМП и оценить степень ее тяжести. Особенно информативна трансторакальная ЭхоКГ при гипертрофии межжелудочковой перегородки и наличии градиента давления в выносящем тракте левого желудочка, поэтому выполнения ЧПЭ в таких случаях не требуется.

Показания. Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет получить дополнительную диагностическую информацию, прежде всего, об анатомических особенностях митрального клапанного аппарата, местах прикрепления сухожильных хорд и сосочковых мышц и четче увидеть систолическое смещение створки митрального клапана. С помощью ЧПЭ при ГКМП можно дать более точную количественную оценку митральной недостаточности.

Еще одним показанием к выполнению ЧПЭ является необходимость интра- и послеоперационного контроля за состоянием сердца и гемодинамикой после рассечения или резекции базальной части межжелудочковой перегородки (миотомия/миэктомия соответственно).

б) Тканевая допплерография при гипертрофической кардиомиопатии. Возможности скрининга. Даже при нормальной фракции выброса левого желудочка скорость движения гипертрофированного миокарда как в систолу, так и в диастолу у больных ГКМП ниже, чем у здоровых лиц. Такое снижение отмечается и у больных с генетически обусловленной формой ГКМП, но без фенотипического проявления, т.е. без гипертрофии миокарда.

В связи с этим значение тканевой допплерографии в будущем будет расти, особенно при оценке степени риска ГКМП у членов семьи больных с данной патологией. Исследование больных с мутациями в гене, кодирующем тяжелую цепь Р-миозина, из которых у 18 имелись клинические проявления гипертрофии левого желудочка и у 18 отсутствовало повышение жесткости желудочковой стенки, скорость раннедиастолического движения митрального кольца и фракция выброса левого желудочка были достоверно ниже (в том числе и у больных ГКМП без клинических проявлений), чем у здоровых лиц контрольной группы.

Граничное значение раннедиастолической скорости движения митрального кольца, которую выводили как среднюю скорость движения септального, бокового, переднего и нижнего сегментов левого желудочка, было равно 13,5 см/с. Чувствительность и специфичность этого показателя в диагностике семейной формы ГКМП составила 75 и 86% соответственно.

Прямым признаком обструкции выносящего тракта левого желудочка является снижение скорости среднесистолического продольного движения межжелудочковой перегородки. Этот признак, по-видимому, характерен для гемодинамически значимой обструкции вообще. Он соответствует среднесистолическому движению закрытия аортального клапана, которое выявляется при ЭхоКГ в М-режиме, о чем говорилось ранее.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) – метод ультразвукового исследования сердца из пищевода

Другие названия – транспищеводная эхокардиография (ТПЭ).

Метод чреспищеводной эхокардиографии получил серьезное развитие в 90-х годах прошлого века. На сегодняшний день эта методика прочно завоевала одно из ведущих мест в кардиологических исследованиях. Без нее невозможно представить проведение операций на сердце. При этом немало пользы приносит чреспищеводная эхокардиография как в консультативной практике, так и при лечении неотложных кардиологических состояний. Используется преимущественно в условиях стационара, поскольку требует наличия высокотехнологичного оборудования и подготовленных специалистов.

ЧПЭхоКГ может проводиться под местной анестезией, однако, наибольшую информативность и комфорт пациента обеспечивает исследование во сне, т.е. в условиях общей анестезии.

Отличия ЧПЭхоКГ от стандартной ЭхоКГ

При стандартной ЭхоКГ ультразвуковой датчик прикладывается снаружи на передней поверхности грудной клетки. Ультразвуковой луч проходит через стенку грудной клетки (кожа, жир, мышцы, кости, ткани) и легкие, прежде чем достигает сердца. Этот метод также носит название – трансторакальная эхокардиография.

При чреспищеводной (или транспищеводной) эхокардиографии ультразвуковой датчик располагается в пищеводе (часть пищеварительного канала, соединяющая полость рта и желудок). Поскольку пищевод располагается непосредственно позади сердца, ультразвуковому лучу не требуется преодолевать препятствия в виде стенки грудной клетки и легких. Таким образом, при ЧПЭхоКГ удается получить более четкое изображение структур сердца и с большей точностью оценить функцию сердечной мышцы и клапанов.

Когда выполняется ЧПЭхоКГ?

Ваш доктор может назначить ЧПЭхоКГ в следующих случаях:

Необходимость уточнения данных стандартной ЭхоКГ при затрудненной визуализации интересующих структур
Подозрение на наличие различной патологии сердца при которой точность обычной ЭхоКГ ниже, например, приобретенные пороки сердца, инфекционный эндокардит, образования и тромбы в полостях сердца, врожденные пороки сердца, хроническая и острая патология аорты
Подозрение на нарушение функции имплантированного протеза клапана сердца
Выявление источника эмболии при инсульте, транзиторных ишемических атаках
Выявление тромбов в полостях предсердий перед восстановлением синусового ритма у пациентов с затянувшимся приступом мерцательной аритмии

Как проводится чпэхокг (ТПЭ)?

Пациент укладывается на кушетку, при проведении общей анестезии устанавливается катетер в вену на руке для введения анестетика и препаратов в случае необходимости коррекции жизненно-важных показателей (давление, пульс). Полость глотки орашается местным анестетиком во всех случаях, в том числе и при использовании общей анестезии для снижения раздражения в глотке после пробуждения. К пациенту подключается монитор для слежения за работой системы кровообращения (давление и пульс) и дыхания (насыщение крови кислородом). Если используется общая анестезия, обеспечивается подача дополнительного кислорода для профилактики нарушений дыхания.

Пациент поворачивается на левый бок. В рот вставляется так называемый загубник, который просят плотно захватить зубами, он необходим для предотвращения травмирования пациента и повреждения датчика. При использовании только местной анестезии – в полость рта вводится гибкий эндоскоп, после чего пациента просят совершать глотательные движения и продвигают его в пищевод. В этот момент ощущается небольшой дискомфорт, не сопровождающийся болевыми ощущениями. При использовании общей анестезии – после введения анестетика для обеспечения комфорта и наступления его эффекта в полость рта также вводится гибкий эндоскоп, который затем сразу продвигается в пищевод. На конце эндоскопа располагается непосредственно ультразвуковой датчик, от которого передается изображение сердца на монитор. Датчик располагают прямо позади сердца и с помощью изменения ориентации ультразвукового луча исследуют структуры и функцию сердца под различным углом. Во время процедуры сохраняется самостоятельное дыхание пациента, ингалируется кислород, осуществляется слежение за жизненными показателями, при избыточном слюноотделении проводится аспирация слюны.

После процедуры следует воздержаться от приема пищи и воды в течение 2 часов, чтобы дать время для окончания действия местного анестетика и восстановления рефлексов глотки, которые защищают человека от попадания пищи или жидкости в дыхательные пути. Не рекомендуется употреблять горячую пищу и жидкость в день после исследования, т.к. на слизистой глотки и рта могут остаться небольшие дефекты, подверженные раздражению при контакте с горячим. После окончания действия местного анестетика могут оставаться неприятные ощущения в глотке, которые обычно не продолжаются дольше 24 часов. При использовании общей анестезии запрещается управлять автомобилем и опасными механизмами в течение не менее 12 часов.

Подготовка к проведению ЧПЭхоКГ

Воздержитесь от приема пищи за 6-8 часов до процедуры. Прием чистой жидкости возможен не менее чем за 2 часа до процедуры
Примите все обычные лекарства, если нет специальных инструкций от вашего доктора. Их можно запить несколькими глотками если до процедуры остается не менее 2 часов
Если планируется общая анестезия и Вы приезжаете из дома, желательно заранее позаботиться о транспортировке обратно. Вам нельзя будет самостоятельно управлять автомобилем, однако, возможно самостоятельно воспользоваться общественным транспортом
Постарайтесь полно ответить на вопросы доктора и обязательно сообщите о наличии у Вас аллергических реакций, проблем с глотанием твердой пищи, каких-либо других проблем со стороны полости рта, пищевода или желудка
Съемные зубные протезы необходимо снять

Длительность процедуры ЧПЭхоКГ

Вам следует запланировать на пребывание в клинике примерно 2 часа, в случае применения общей анестезии – 3-4 часа. Собственно процедура длится 15-20 минут. Остальное время занимает подготовка и наблюдение.

Безопасность ЧПЭхоКГ

ЧПЭхоКГ представляет собой отработанную процедуру и вполне безопасна. Однако, при выполнении потребуется ввести датчик в пищевод и желудок, что в небольшом проценте случаев может быть сопряжено с такими явлениями как затруднение дыхания, замедление или учащение пульса, реакция на общий или местный анестетик, легкое повреждение слизистой с появлением кровянистых выделений. Такое грозное осложнение как перфорация пищевода встречается крайне редко (частота меньше 1 на 10000 исследований), большинство таких случаев описано для детской популяции.

Когда обратиться к доктору

Поперхивание при употреблении твердой и жидкой пищи, воды или проглатывании слюны
Интенсивное выделение крови изо рта или интенсивные боли в глотке

Результат исследования

После окончания исследования результат выдается в виде заключения, как правило, сразу, однако, в ряде случаев доктору может потребоваться время на пересмотр записи для более детального анализа. Возможно сохранение материалов исследования на электронный носитель.

Эхокардиография

Эхокардиография использует ультразвуковые волны при визуализации сердца, сердечных клапанов и крупных сосудов. ЭхоКГ позволяет уточнить толщину стенок сердца (гипертрофию или атрофию), оценить их движение и предположить наличие ишемии или ИМ. Это может использоваться для оценки способности как систолического, так и диастолического наполнения левого желудочка, что может помочь в оценке гипертрофии левого желудочка при гипертрофической Гипертрофическая кардиомиопатия Гипертрофическая кардиомиопатия – врожденное или приобретенное заболевание, характеризующееся выраженной гипертрофией миокарда желудочков с диастолической дисфункцией, но без увеличенной постнагрузки. Прочитайте дополнительные сведения и констриктивном перикардите Перикардит Перикардит – воспаление перикарда, часто ассоциирующееся с накоплением жидкости в полости перикарда. Перикардит может быть вызван различными причинами (например, инфекционными заболеваниям. Прочитайте дополнительные сведения

Техника ЭхоКГ

Существуют 3 техники проведения эхокардиографии:

Трансторакальная эхокардиография – наиболее распространённая техника эхокардиографии. При ТТЭ датчик устанавливают вдоль левого или правого края грудины, на верхушке сердца, в яремной вырезке (с целью визуализации аортального клапана, выходного отдела ЛЖ, нисходящей аорты), либо в подгрудинной области. ТТЭ – наиболее распространенная методика, позволяющая получить двухмерные изображения крупных структур сердца. TTЭ является относительно недорогой и неинвазивной техникой визуализации для диагностики функций правого и левого желудочка, и движения их стенок, размера и анатомии полостей сердца, функционирования клапанной системы, строения корня аорты и внутрисердечного давления.

Портативная ультрасонография Ультрасонография у постели больного (POCUS) Полное обследование всех систем необходимо для выявления периферических и системных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний и признаков других патологий, которые могут оказывать негативное. Прочитайте дополнительные сведения (POCUS) - ограниченная трансторакальная эхокардиография (направленная на обнаружение выраженного перикардиального выпота или дисфункции желудочков), которая иногда выполняется у постели тяжелобольных пациентов в палате интенсивной терапии (ПИТ) или в отделении экстренной медицинской помощи. Многие реаниматологи и врачи скорой обучены выполнению этой процедуры на переносных ручных аппаратах, в случаях когда опытные радиологи или кардиологи недоступны. Переносные ручные аппараты являются хорошим инструментом скрининга для определения того, каким пациентам может потребоваться проведение более детального исследования. В связи с более широким их использованием менее опытными специалистами, основным ограничением применения являются пропущенные диагнозы. В последнее время национальные сообщества предлагают рекомендации по обучению специалистов применению кардиоваскулярного метода исследования POCUS (ограниченная трансторакальная эхокардиография у постели больного) с целью наилучшего использования данного диагностического исследования. Медицинские учреждения, использующие метод кардиоваскулярного исследования POCUS, должны разработать соответствующие стандарты для применения его в своей практике.

При чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭ) датчик на конце эндоскопа позволяет осмотреть сердце через желудок и пищевод. ЧПЭ применяют для визуализации структур сердца, когда ТТЭ технически трудновыполнима, как, например, у пациентов с ожирением и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). При ЧПЭ лучше визуализируются малые патологические структуры (например, вегетации при эндокардите или открытое овальное окно) и структуры, расположенные кзади (например, левое предсердие, ушко левого предсердия, межпредсердная перегородка, анатомия легочных вен), поскольку они располагаются ближе к пищеводу, чем к передней грудной стенке. С помощью ТТЭ можно получить также изображение восходящего отдела аорты, который начинается за третьим реберным хрящом; мелких образований, размеры которых меньше 3 мм (таких как тромбы, вегетации); искусственных клапанов.

При внутрисердечной эхокардиографии (ВС ЭхоКГ), датчик на кончике катетера (введенного через бедренную вену и проведенного в сердце) позволяет визуализировать анатомию сердца. ВС ЭхоКГ можно проводить во время сложных структурных кардиальных манипуляций (например, чрескожное закрытие дефектов межпредсердной перегородки или открытого овального отверстия) или электрофизиологических манипуляций. При проведении таких манипуляций ВСЭ обеспечивает лучшее качество изображения и меньшую длительность манипуляции по сравнению с TТЭ. Однако ВСЭ обычно дороже.

Методология

Наиболее часто применяют двухмерную ЭхоКГ; дополнительную информацию позволяют получить методы контрастной, допплеровской и других видов эхокардиографии.

Контрастная эхокардиография – это двухмерная эхокардиограмма, которая выполняется с применением вспененного раствора натрия хлорида (либо иного эхоконтрастного препарата), быстро вводимого в сердечный кровоток. Вспененный раствор образует мелкие пузырьки, которые создают облаковидную тень при ультразвуковом исследовании в правых камерах сердца; в случае наличия дефекта сердечной перегородки эти пузырьки появляются в левых отделах сердца. Обычно микропузырьки не способны пересекать барьер лёгочных капилляров. Однако один препарат, представляющий собой образованные после обработки альбумина ультразвуком микропузырьки, на это способен и может проникать в структуры левых отделов сердца после внутривенно инъекции. По этой причине он может быть использован для разграничения полостей сердца, в частности левого желудочка.

Спектральная допплер-ЭхоКГ может выявить объем, направление и тип потока крови. Данная методика необходима для обнаружения аномальных потоков крови (например, связанных с регургитацией) либо объемов (например, обусловленных стенотическими причинами). Допплер-ЭхоКГ не несет дополнительной информации о размерах и форме сердца и его структур.

Цветная допплер-ЭхоКГ в комбинации со спектральной и двухмерной допплер-ЭхоКГ позволяет более точно оценить размеры, форму сердца и его структур, также как объемы и направления потоков в области клапанов и выносящих трактов. Цвет используется для разграничения потоков крови; по соглашению красный поток, идущий к датчику, синий – в обратном направлении.

При тканевой допплерографии используются допплеровские методики для оценки скоростных показателей сокращения миокарда (так же как и кровотока). Движение ткани миокарда также можно оценить с помощью спекл-трекинг эхокардиографии, которая использует алгоритмы для отслеживания эхоспеклов миокарда (характерные реверберации от миокарда во время ультразвукового исследования) из кадра в кадр. канирование деформации использует эти данные для подсчета деформации миокарда (процентное изменение длины между сокращением и расслаблением) и скорости деформации миокарда (скорость изменения длины). Расчет деформации и скорости деформации может быть полезен при оценке систолической и диастолической функции для выявления ишемии при проведении стресс-тестов.

Все чаще применяется трехмерная эхокардиография; специальные трансдукторы позволяют получить трехмерное изображение структур сердца в реальном времени. Трехмерная эхокардиография в особенности эффективна при оценке состояния митрального клапанного аппарата для хирургической коррекции. Этот метод продолжает развиваться; его широкому распространению и применению в США воспрепятствовало уменьшение компенсационных выплат со стороны третьих лиц.

Стресс-ЭхоКГ

Трансторакальная эхокардиография – альтернатива радионуклидной визуализации Радионуклидная визуализация сердца Для выполнения радионуклидного исследования используют специальный аппарат (гамма-камеру), который формирует изображения после введения радиоактивного препарата. Этот тест проводится для оценки. Прочитайте дополнительные сведения . Данная методика позволяет выявить региональные нарушения подвижности стенок сердца, возникающие вследствие нарушения кровотока в эпикардиальных сосудах сердца во время выполнения пробы. Компьютерные программы позволяют оценить шаг за шагом сокращение желудочка во время систолы и диастолы, в период отдыха и на фоне нагрузки. Протоколы проведения нагрузочных и фармакологических исследований аналогичны таковым при выполнения радионуклидного стресс-теста с той разницей, что в США добутамин является более предпочтительным фармакологическим агентом, чем дипиридамол.

Стресс-эхокардиография является важным методом исследования тяжести гемодинамических расстройств при стенозе аортального клапана у пациентов с выраженными симптомами и невысоким трансклапанным градиентом давления в покое. Стресс-ЭхоКГ и радионуклидный стресс-тест одинаково хорошо позволяют выявить ишемию. Выбор метода чаще всего зависит от доступности, личного опыта исследователя и стоимости выполнения методик.

Признаки высокого давления наполнения левого желудочка во время физической нагрузки, в том числе увеличение показателя Е/е' (отношение пиковых скоростей трансмитрального кровотока и движения фиброзного кольца митрального клапана) или повышение скорости трикуспидальной регургитации, могут быть использованы для диагностики сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (СНСФВ) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –. Прочитайте дополнительные сведения

Чреспищеводная эхокардиография и тканевая допплерография при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП)

ВСЕВОЛОД СЕДОВ: «ЭХОКГ ДОЛЖЕН ДЕЛАТЬ КАРДИОЛОГ»

Возможности современной ультразвуковой диагностики сердца уникальны. Однако правильный результат может быть получен только при сочетании опыта оператора, его клинических знаний и умения оценивать ультразвуковое изображение. О том, что должен учитывать врач, направляя пациентов на ЭхоКГ, рассказывает профессор кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, д.м.н. Всеволод Парисович СЕДОВ.

– Всеволод Парисович, расскажите о показаниях к ЭхоКГ. В каких случаях врач общей практики или кардиолог должен направлять на ультразвуковое исследование сердца?

– Врач, использующий аускультацию в своей клинической практике, безусловно, может услышать грубые шумы в сердце, однако, как правило, он не в состоянии их правильно интерпретировать. Их причиной могут быть клапанные заболевания или пороки сердца (врожденные или приобретенные), диагностировать которые можно только инструментальными методами. Эхокардиография может предоставить врачу массу полезной информации, не требуя в отличие от лучевых методов значительных расходов и специального помещения.

Сегодня эхокардиография входит в обязательные стандарты при обследовании пациентов с гипертонической болезнью, с ИБС, клинически выраженной или предполагаемой на основе факторов риска. Однако таких больных необходимо направлять на исследование ЭКГ и ЭхоКГ, которые проводятся синхронно. Врач видит на дисплее и ультразвуковое изображение, и электрокардиографическую картину, что позволяет ему оценивать фазы сердечного цикла. Золотым стандартом для назначения ЭхоКГ служат пороки сердца – врожденные и приобретенные, а также варианты дилатационной, гипертрофической и рестриктивной кардиомиопатии. Эти виды патологий, к сожалению, часто пропускаются не только терапевтами, но и кардиологами. А ведь правильная интерпретация эхографических изображений и адекватная клиническая оценка играют существенную роль в планировании лечения – консервативного или оперативного.

Поражения сердечной мышцы при таких состояниях, как миокардит, различные формы кардиопатии (дилатационная, гипертрофическая кардиомиопатия, некомпактный миокард), также очень хорошо диагностируются при ЭхоКГ. Тем не менее стоит помнить о том, что наиболее точный метод для оценки морфологии миокарда и его структурных характеристик – это МРТ. Сочетание ЭхоКГ с МРТ позволяет получить больше информации об этих заболеваниях.

– Какие клинические симптомы должны служить поводом для направления на ЭхоКГ?

– Это прежде всего сердечный шум, острая боль в груди, одышка, нестабильность гемодинамики. Причем в последнем случае речь идет не об артериальной гипертензии, а о резких колебаниях АД – сегодня это 120/80 мм рт.ст., завтра 180/100, а через день 110/60 мм рт.ст. Эти случаи в обязательном порядке требуют уточнения морфологии и функции сердца с помощью ЭхоКГ.

– Насколько часто в вашей практике встречаются пациенты, которым ЭхоКГ следовало бы назначить намного раньше?

– Сейчас в основном все врачи знают возможности ЭхоКГ и, как правило, вовремя назначают пациентам с подозрением на сердечные заболевания это исследование, однако далеко не всегда оно выполняется квалифицированно. Нам очень часто приходится либо интерпретировать результаты по‑другому, либо заново обследовать пациента. Так что в основном проблема в кадрах, т. е. тех врачах, которые проводят ЭхоКГ.

В Европе и особенно в США этот метод отдан в руки специалистов со средним образованием, но очень квалифицированных. В России ЭхоКГ делают либо врачи функциональной диагностики, либо врачи ультразвуковой диагностики, и, конечно, они часто интерпретируют результаты не так, как кардиолог. Многое зависит и от клинического опыта оператора, его умения выделить сердце, найти правильную позицию, сечение и на основе полученных данных оценить наблюдаемые изменения сердца. Поэтому, с моей точки зрения, такой врач должен быть клиницистом, хорошо знать кардиологию.

Золотым стандартом для назначения ЭхоКГ служат пороки сердца – врожденные и приобретенные, а также варианты дилатационной, гипертрофической и рестриктивной кардиомиопатии

– В последние годы в профильных учреждениях можно сделать и трехмерную эхокардиографию, а также ЭхоКГ с контрастированием. В каких случаях предпочтительнее прибегать к этим методам?

– Действительно, это очень модные на сегодня модальности, которые могут дать в некоторых случаях более точную информацию. Однако в рутинной практике их не используют по нескольким причинам. Трехмерная кардиография, безусловно, позволяет лучше оценить морфометрические взаимоотношения различных областей сердца, камер и клапанов. Этот метод используется при планировании кардиохирургической операции, поскольку позволяет рассмотреть сердце со всех сторон, понять, как сформирован порок, получить количественные параметры, например длину створок и степень прогиба. Его используют и в послеоперационном обследовании, чтобы оценить достигнутый эффект. Однако в рутинной практике применять трехмерную ЭхоКГ достаточно сложно, потому что, во‑первых, она требует достаточно много времени, а, во‑вторых, пространственное и временное разрешение 3D‑датчиков значительно ниже, чем 2D.

Исследования с контрастированием в основном применяют при диагностике ИБС во время проведения стресс‑кардиографии. Кроме того, контрастная ЭхоКГ хорошо выявляет дефекты межпредсердной или межжелудочной перегородки. Она используется также для верификации гемодинамических нарушений, например при аортальных стенозах. В этих случаях контрастная ЭхоКГ служит хорошим подспорьем.

Нам очень часто приходится либо интерпретировать результаты ЭхоКГ по‑другому, либо заново обследовать пациента. Так что в основном проблема в квалификации тех врачей, которые проводят ЭхоКГ

– Эхокардиография – очень чувствительный метод, но все же, наверное, не универсальный. В каких случаях назначение ЭхоКГ не оправдано?

– Действительно, врачи очень любят направлять пациентов на ЭхоКГ для диагностики ИБС без инфарктов в анамнезе. Однако в этих случаях, когда налицо стенокардия, но нет признаков рубцовых изменений миокарда, возможности ЭхоКГ ограничены. Диагноз ИБС должен быть поставлен на основании целого комплекса обследований – клинического, электрокардиографического и эхокардиографического, как метода, дополняющего все остальные. Существует, правда, и другая возможность диагностики ИБС, когда ЭхоКГ назначается не в состоянии покоя, а под нагрузкой – стресс‑ЭхоКГ. В этих случаях шансы диагностировать ишемию миокарда значительно возрастают.

И, напротив, такой диагноз, как пролапс митрального клапана, с которым к нам очень часто направляют молодых пациентов, мы, как правило, не подтверждаем. Это так называемый случай гипердиагностики. У многих пациентов его «находят» на первичном обследовании из‑за несовершенства ультразвуковых приборов. До сих пор в некоторых медицинских учреждениях используют одномерную кардиографию, которая дает очень большой процент ошибок.

Еще один ошибочный диагноз, с которым часто приходят пациенты, – это митральная недостаточность. Если врач услышал систолический шум, первое, что он пишет, – недостаточность митрального клапана. Причем может быть указана и 1‑я, и 3‑я степень… А правильно оценить степень клапанного порока чрезвычайно важно. От этого зависит дальнейшая тактика лечения – терапевтическая или хирургическая. И метод ЭхоКГ в этих случаях может предоставить врачу наиболее полную информацию. С его помощью можно точно оценить выраженность клапанного поражения не только трансторакально (через переднюю грудную стенку), но и из пищевода (чреспищеводная ЭхоКГ).

– В каких еще случаях используется метод чреспищеводной ЭхоКГ?

– Пациента направляют на чреспищеводную ЭхоКГ при фибрилляции предсердий. Для восстановления синусового ритма может быть использовано как медикаментозное лечение, так и абляция. Но перед этим следует убедиться в отсутствии тромбов внутри сердца и, в частности, внутри ушка левого предсердия. А это ушко видно только из пищеводного доступа.

Еще одним показанием для проведения чреспищеводной ЭхоКГ служит инфекционный эндокардит. Кроме того, доступ через пищевод необходим для оценки функции клапана или его протеза после хирургической операции. Существуют и еще некоторые виды патологий, для диагностики которых используется чреспищеводная ЭхоКГ, – диссекция аорты, патология межпредсердной или межжелудочной перегородки и др.

Оценка клапанных пороков у онкологических пациентов имеет такое же большое значение, как и фракции выброса левого желудочка

– Показана ли ЭхоКГ пациентам с сахарным диабетом или выраженным ожирением? Ведь очень часто сердечная недостаточность у таких больных выявляется в 3‑й или 4‑й стадии и служит поводом для госпитализации.

– На этот вопрос я всегда отвечаю положительно. Конечно, у всех пациентов с сахарным диабетом и преддиабетом должны быть исследованы морфология и функция сердечной мышцы, поскольку сахарный диабет – значительный фактор риска развития ИБС. Причем к ее особенностям относится бессимптомное течение, т. е. на ЭхоКГ мы тестируем сердечную недостаточность без предшествующего болевого синдрома.

– Онкологическим пациентам ЭхоКГ проводится для оценки кардиотоксичности терапии. Однако многие кардиологи считают, что изменение фракции выброса левого желудочка, оцениваемое с помощью ЭхоКГ, менее чувствительный показатель, нежели продольная деформация левого желудочка. Насколько широко распространено в России это исследование?

– Да, действительно, продольная деформация, или продольный стрейн, более точно характеризует дисфункцию левого желудочка по сравнению с фракцией выброса, хотя бы потому, что этот показатель менее зависим от оператора. Уже накоплено достаточно данных, которые свидетельствуют об этом. Однако, к сожалению, не все аппараты УЗИ снабжены этой опцией – программой, которая позволяет измерять деформацию желудочка по своеобразным маркерам на ультразвуковом изображении сердца.

Тем не менее и измерение фракции выброса левого желудочка позволяет достаточно точно оценить его систолическую функцию. Проблема возникает скорее из‑за того, что исследования проводятся на несовершенной аппаратуре. Во многих учреждениях еще используют одномерный режим для оценки фракции выброса. Это неправильно, особенно у пациентов, находящихся на химио – или лучевой терапии. При одномерном режиме мы не видим всех сегментов левого желудочка, которые должны быть оценены. А их на сегодняшний день должно быть 17. Чем больше оператор посмотрит сечений сердца, тем объективнее он оценит сократимость миокарда. Исследование продольной деформации не требует множества измерений, но при этом позволяет более точно оценить систолическую функцию.

Кроме того, говоря об онкологических больных, надо помнить, что сердечная недостаточность может быть и с нормальной фракцией выброса. Такая ситуация возникает у тех пациентов, у которых в первую очередь нарушается диастолическая функция. В этом случае может помочь тканевой допплер, фиксирующий скорость движения фиброзного кольца митрального клапана и самих сегментов левого желудочка. Этот вид исследования помогает поставить диагноз диастолической сердечной недостаточности при нормальной фракции выброса у пациентов на лучевой или химиотерапии.

Следует также помнить, что развитие сердечной недостаточности при химиотерапии может происходить не сразу, а отсрочено – через несколько лет. В этих случаях через три‑пять лет возникает синдром дилатационной кардиомиопатии, вследствие которой не только нарушается систолическая и диастолическая функция, но формируются клапанные пороки – стеноз устья аорты, недостаточность митрального клапана и ряд других. Поэтому оценка клапанных пороков у онкологических пациентов имеет такое же большое значение, как и фракции выброса левого желудочка.

Я убежден, что эхокардиографию должен делать именно кардиолог, а не врач функциональной или ультразвуковой диагностики

– Исходя из этого, пациенты, когда‑либо получавшие лучевую или химиотерапию, должны ежегодно делать ЭхоКГ?

– Да. Онкологические пациенты должны проходить исследование ЭхоКГ каждый год. Но не только они. Ультразвуковое исследование показано также больным с сердечной недостаточностью, даже с сохраненной фракцией выброса, лицам, страдающим многолетней артериальной гипертонией, перенесшим инфаркт миокарда с развитием сердечной недостаточности. К обязательной группе относятся также пациенты после протезирования клапанов, с дилатационной кардиомиопатией, с обструктивными формами гипертрофической кардиомиопатии.

– ЭхоКГ применяется как метод оценки неотложных состояний?

– Конечно, метод очень полезен для диагностики острого инфаркта миокарда или диагностики его осложнений. Их достаточно много – это перикардит, тампонада сердца, острая сердечная недостаточность, разрыв сердечной мышцы. Эти осложнения, как и масса других, нуждаются в правильном ультразвуковом обследовании, а главное, в правильной интерпретации того, что мы видим.

– Наверное, сейчас самая больная тема – это не наличие ультразвукового аппарата в медицинском учреждении, а наличие опытного оператора, который может адекватно оценить полученное изображение?

– Да, сейчас практически во всех лечебных учреждениях есть аппаратура и врач, который может смотреть сердце с помощью ультразвука. Однако организационно это сделано не совсем правильно – я убежден, что эхокардиографию должен делать именно кардиолог, а не врач функциональной или ультразвуковой диагностики.

Однако в любом случае такому специалисту необходимо постоянное повышение квалификации. Они не должны вариться в собственном соку, находясь в своем учреждении. Сейчас очень много конгрессов, симпозиумов, где обсуждается ультразвуковая диагностика патологий сердца и где можно почерпнуть полезную информацию. Это и российский кардиологический конгресс, и ежегодный конгресс лучевой диагностики в «Крокус‑Сити», и масса региональных симпозиумов.

Я придерживаюсь такого мнения, что каждый врач должен уметь правильно интерпретировать ультразвуковое исследование. Для этого совсем необязательно быть оператором. И в Сеченовском университете, где я преподаю и ординаторам, и студентам, такой взгляд признается правильным.

Читайте также: