Циклоспорин, плазмаферез при эндокринной офтальмопатии

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Данный способ лечения относится к области медицины, хирургии, в частности к оториноларингологии.

Эндокринная офтальмопатия - прогрессирующее заболевание, характеризующееся веретеновидным увеличением экстраокулярных мышц и гипертрофией ретробульбарной жировой клетчатки, развивающееся на фоне нарушения функции щитовидной железы при ее аутоиммунном поражении [Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия. Москва, 2004: 171 с.]. При беспрепятственном развитии эндокринная офтальмопатия приводит к инвалидизации пациентов в результате стойкого нарушения зрительной функции: развития диплопии, снижения остроты зрения из-за поражения роговицы, развития оптической нейропатии и атрофии зрительного нерва. Резко снижают качество жизни выраженный экзофтальм и косоглазие.

До 78% больных эндокринной офтальмопатией нуждаются в лечении [Бровкина А.Ф. Современные аспекты патогенеза и лечения эндокринной офтальмопатии. Вести. РАМН 2003; 5: 52-54]. Комплексные мероприятия включают в себя медикаментозное, лучевое и хирургическое лечение.

Базовое лечение эндокринной офтальмопатии подразумевает глюкокортикостероидную терапию, причем наибольший эффект имеют повторные курсы пульс-терапии с метилпреднизолоном. Показаниями к применению глюкокортикостероидов являются декомпенсированная и субкомпенсированная формы эндокринной офтальмопатии. Лечение всегда следует начинать с максимальных доз кортикостероидов, которые, не вызывая осложнений, оказывают максимальный терапевтический эффект. Основной положительный эффект заключается в компенсации функции щитовидной железы, исчезновении хемоза, улучшения зрения. Основным недостатком данного метода лечения является то, что экзофтальм не всегда исчезает полностью.

Возможно ретробульбарное введение кортикостероидов, которое применяют при наличии противопоказаний к системной кортикостероидной терапии. Также применяют иммунонокорригирующее лечение (азатиоприн, циклоспорин, иммуноглобулины), плазмаферез, лучевую терапию.

Оперативные вмешательства, в том числе декомпрессионные, не являются альтернативой медикаментозному лечению, однако они могут быть необходимы в случае быстро прогрессирующей потери зрения вследствие сдавливания зрительного нерва и/или в случае выраженного поражения роговицы. Кроме того, декомпрессия орбиты выполняется с косметической целью, при наличии выраженного экзофтальма, в неактивной, медикаментозно компенсированной фазе заболевания.

Самым первым способом хирургической декомпрессии орбиты, предложенным в 1911 г. Доллингером, является наружная костная декомпрессия [McCord С. Orbital decompression for Graves' disease: exposure through lateral canthal and inferior fomix incision. Ophthalmology 1981; 88: 533-541]. При этом через кожный разрез длиной 4-6 см, идущий от наружной спайки век в сторону височной ямки, осуществляют резекцию наружной стенки орбиты. Костный лоскут удаляется до клиновидной кости, после чего производится разрез периорбиты в передне-заднем направлении. Часть орбитальной клетчатки, которая пролабирует в полученный костный дефект, резецируется.

Недостатками вышеуказанной методики являются наличие послеоперационного рубца, а также недостаточный регресс экзофтальма, который составляет максимально 4 мм. В настоящее время считается доказанным, что удаления лишь одной стенки орбиты недостаточно для достижения стойкого функционального и эстетического результата.

Медиальная костная декомпрессия путем остеотомии медиальной стенки через кожный разрез вдоль боковой поверхности носа используется для удаления медиальной и нижней стенок орбиты [Weissman R., Osguthorpe J. Orbital decompression in Graves' disease. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1994; 120: 831-834].

Данный метод имеет те же недостатки, что и предыдущий, регресс экзофтальма при этом доступе составляет около 2-3 мм.

Нижняя костная декомпрессия. При этом виде декомпрессии используется трансантральный подход для удаления нижней и медиальной стенок орбиты, а в некоторых случаях - и ее наружной стенки [Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия. Москва, 2004: 171 с.].

Недостатком этого метода является повреждение инфраорбитального нерва, что приводит к нарушению чувствительности в зоне иннервации этого нерва.

Трансфронтальная декомпрессия производится за счет удаления верхней стенки орбиты [Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия. Москва, 2004: 171 с.]. Недостаток этой операции - необходимость транскраниального подхода к верхней стенке орбиты. При этом виде вмешательства имеется риск ранения лобной доли во время операции, внутричерепного кровоизлияния, менингита и послеоперационной ликвореи.

Все вышеуказанные варианты операций наряду с вполне очевидными положительными имеют и отрицательные стороны. В первую очередь, это травматичность, инвазивность и довольно высокий процент осложнений, в частности развитие стойкой послеоперационной диплопии, частота которой в некоторых сериях наблюдений достигает 60%.

Прототипом предложенного нами способа декомпрессии орбиты является эндоскопическая эндоназальная декомпрессия орбиты, при которой производят резекцию медиальной стенки орбиты, вплоть до передней стенки клиновидной пазухи, и нижней стенки орбиты [Miadina R. Endoscopic endonasal orbital decompression. Tuttlingen, 2008: 6-22]. Данный вид вмешательства выполняется в пять основных этапов:

1) Идентификация естественного соустья клиновидной пазухи и обнажение ее передней стенки.

2) Идентификация и расширение естественного соустья верхнечелюстной пазухи.

3) Тотальная этмоидэктомия.

4) Удаление бумажной пластинки и медиального отдела нижней стенки орбиты.

5) Нанесение на периорбитальную фасцию продольных разрезов.

В большинстве случаев имеет место увеличение в объеме нижней и медиальной прямых мышц глаза по сравнению с другими глазными мышцами. В связи с этим эндоназальная эндоскопическая декомпрессия является наиболее удобной, поскольку обеспечивает доступ к вышеуказанным мышцам по наиболее короткой траектории.

Удаление «бумажной пластинки» с последующим рассечением периорбитальной фасции приводит к частичному смещению ретробульбарных тканей из верхушки орбиты в область вскрытого в ходе операции решетчатого лабиринта, что в большинстве случаев позволяет принять глазу нормальное положение. При этом отсутствует необходимость в удалении орбитальной клетчатки, что рекомендуется делать при выполнении декомпрессии наружным доступом.

На четвертом этапе вмешательства удаляется только медиальный отдел нижней стенки орбиты, при этом оставляется интактной костная перемычка в месте перехода медиальной стенки орбиты в нижнюю. По мнению некоторых исследователей, это предотвращает излишнюю ротацию глазного яблока после операции, что может стать причиной послеоперационной диплопии. Однако статистического подтверждения этому предположению не найдено ни в этом, ни в более поздних исследованиях.

При данном типе вмешательства достигается регресс экзофтальма в среднем на 4,6 мм. Основным недостатком этой методики является послеоперационное осложнение в виде стойкой диплопии, которая развивается в 6% случаев.

Задачей нашего изобретения является способ хирургического лечения эндокринной офтальмопатии, позволяющий снизить число послеоперационных осложнений.

Поставленная задача решается следующим способом: удаляют медиальную стенку орбиты, костную перемычку между медиальной и нижней стенками орбиты, создают отверстие в передней стенке верхнечелюстной пазухи и через него удаляют медиальный отдел нижней стенки орбиты.

Использование дополнительного доступа к отделам нижней стенки орбиты путем создания при помощи троакара отверстия в передней стенке верхнечелюстной пазухи в области «собачьей ямки» позволяет осуществить вмешательство с наименьшей травматичностью, под постоянным эндоскопическим контролем хода инструментов.

Практически способ осуществляется следующим образом.

В ходе операции производится резекция не только медиального отдела нижней стенки орбиты, но и место ее перехода в «бумажную» пластинку, где имеется наиболее выраженный массив костной ткани. Это позволяет добиться большего регресса экзофтальма в послеоперационном периоде, который достигал в некоторых случаях 5,5 мм.

Во время операции хирург может столкнуться с технической проблемой, связанной с тем, что при удалении костных фрагментов нижней стенки орбиты ему не хватает длины стандартных инструментов, используемых в ходе эндоскопических операций. В этом случае используется дополнительный доступ к нижней стенке орбиты, выполняемый через так называемую собачью ямку - наиболее тонкий костный участок передней стенки верхнечелюстной пазухи. Доступ к «собачьей ямке» осуществляется через слизистую оболочку верхней губы на уровне 5-6 моляров, при этом наружного разреза не производится. Отверстие в передней стенке верхнечелюстной пазухи создается при помощи троакара, при этом оно составляет не более 0,5 см; таким образом, ее травматизация сводится к минимуму. Через вышеуказанное отверстие можно подвести к нижней стенке орбиты щипцы Блексли 0° и 45° и с их помощью и под постоянным контролем эндоскопа, введенного эндоназально, удалить костные фрагменты этой стенки. Эндоскопический контроль позволяет предотвратить повреждение канала инфраорбитального нерва при работе на нижней стенке орбиты, что снижает число послеоперационных осложнений.

Пациент К., 47 л, поступил в ЛОР-клинику ММА им. И.М.Сеченова, с жалобами на косметический дефект со стороны правого глаза, диплопию, снижение зрения на правый глаз. Из анамнеза известно, что пациент страдает правосторонней эндокринной офтальмопатией более 10 лет. На момент обращения в ЛОР-клинику находился в стадии полной медикаментозной компенсации функции щитовидной железы. Сопутствующие заболевания: хронический синусит, стадия ремиссии. Пациенту была выполнена эндоскопическая декомпрессия правой орбиты трансэтмоидальным доступом в условиях общего обезболивания. В ходе операции произведено обнажение передней стенки клиновидной пазухи, идентификация и расширение естественного соустья верхнечелюстной пазухи, вскрытие всех клеток решетчатого лабиринта, удаление медиальной стенки орбиты, костной перемычки между медиальной и нижней стенками орбиты, далее при помощи троакара создано отверстие в передней стенке верхнечелюстной пазухи и через него щипцами Блексли 0° и 45° удален медиальный отдел нижней стенки орбиты. На периорбитальную фасцию нанесены продольные разрезы. После операции была назначена антибактериальная, гемостатическая и обезболивающая терапия, первые сутки - давящая повязка на глаз, пациенту проводился ежедневный туалет носа. В результате операции был отмечен регресс экзофтальма на 5 мм. Пациент отметил полное исчезновение диплопии в течение 1,5 месяцев после операции и значительное улучшение качества жизни. Пациент также отметил улучшение зрения на правый глаз.

Реферат патента 2011 года СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОКРИННОЙ ОФТАЛЬМОПАТИИ

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и оториноларингологии. Сущность способа состоит в том, что производят резекцию медиального отдела нижней стенки орбиты и места ее перехода в «бумажную» пластинку, где имеется наиболее выраженный массив костной ткани. Удаляют медиальную стенку орбиты, костную перемычку между медиальной и нижней стенками орбиты. Создают отверстие в передней стенке верхнечелюстной пазухи в области собачьей ямки и через него удаляют медиальный отдел нижней стенки орбиты под постоянным контролем эндоскопа, введенного эндоназально. Использование данного изобретения позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений, таких как диплопия и повреждения инфраорбитального нерва.

Формула изобретения RU 2 420 236 C1

Способ хирургического лечения эндокринной офтальмопатии, заключающийся в том, что производят резекцию медиального отдела нижней стенки орбиты и места ее перехода в «бумажную» пластинку, где имеется наиболее выраженный массив костной ткани, удаляют медиальную стенку орбиты, костную перемычку между медиальной и нижней стенками орбиты, создают отверстие в передней стенке верхнечелюстной пазухи в области «собачьей ямки» и через него удаляют медиальный отдел нижней стенки орбиты под постоянным контролем эндоскопа, введенного эндоназально.

Циклоспорин, плазмаферез при эндокринной офтальмопатии

Тиреотоксикоз-это синдром, обусловленный гиперфункцией щитовидной железы, которая проявляется повышением содержания гормонов: трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4), интоксикация тиреоидными гормонами (является "побочным эффектом" таких заболеваний щитовидной железы как Базедова болезнь, тиреоидит, узловой зоб). Офтальмопатии являются одной из важных проявлений тиреотоксикоза: обнаруживаются в 70-80 % случаев. Основные жалобы больных с эндокринными офтальмопатиями это дискомфорт в глазных яблоках, ощущение жжения и сухости, слезотечение, нарушение зрения, выпячивание глаз. К тому же данное заболевание отражается на общем состоянии пациентов и значительно влияет на качество их жизни. Данная статья посвящена выявлению особенностей клинического течения тиреотоксикоза и возникающей при нем эндокринной офтальмопатии, а также методам диагностики и лечения данного заболевания. В ходе исследования пациентов с тиреотоксикозом на базе БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР» г. Ижевска за 2015 год с января по август месяц, были проведены статистические обработки данных. Всего за указанный период в эндокринологическом отделении лежало 963 пациента, из которых 3% (34 чел.) оказались с тиреотоксикозом. У почти половины выявлены симптомы офтальмопатии.

1. Алексеев В.Н., Астахов Ю.С., Егоров Е.А., Ставицкая Т.В. Офтальмология// Издательская группа «Гэотар – Медиа» - 430 с.

3. Герасимов Г.А., Дедов И.И., Котова Г.А., Павлова Т.Л. Диагностика и лечение эндокринной офтальмопатии/ Проблемы эндокринологии, 2000 г.

7. Стяжкина С. Н. Трудовые и нестандартные ситуации в хирургии и клинической практике// Сборник научно-практических статей. – 2014. -№7.

Тиреотоксикоз- это синдром, обусловленный гиперфункцией, которая проявляется повышением содержания гормонов: трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4), т. е. интоксикация тиреоидными гормонами (является "побочным эффектом" таких заболеваний щитовидной железы как Базедова болезнь, тиреоидит, узловой зоб). Причинами возникновения тиреотоксикоза являются, во-первых, заболевания, сопровождающиеся избыточной продукцией гормонов щитовидной железы, такие как диффузный токсический зоб, токсическая аденома и многоузловой токсический зоб. Тиреотропинома – это образование гипофиза, которое в избытке синтезирует тиреотропный гормон, который стимулирует работу щитовидной железы. Во-вторых, заболевания, связанные с деструкцией (разрушением) ткани щитовидной железы и выходом гормонов щитовидной железы в кровь. К ним относятся деструктивные тиреоидиты (подострый тиреоидит, тиреотоксикоз при аутоиммунном тиреоидите, послеродовый тиреоидит, безболевой тиреоидит). В-третьих, ятрогенный тиреотоксикоз – тиреотоксикоз, вызванный передозировкой препаратов тиреоидных гормонов (L-тироксин, Эутирокс – препараты для лечения гипотиреоза)

В 70-80% случаев у пациентов с тиреотоксикозом обнаруживаются офтальмопатии. Что же представляют с собой офтальмопатии? Это прогрессирующее заболевание мягких тканей орбиты и глаза, в основе которого лежит иммуномедиаторное воспаление экстраокулярных мышц и орбитальной клетчатки. В развитии экзофтальма участвует четыре практически равноценных фактора: 1). увеличение V экстраокулярных мышц в результате клеточной инфильтрации (нейтрофилы, плазматические клетки, тучные клетки); 2). увеличение V орбитального жира на фоне нарушения адипогенеза; 3). отек мягких тканей орбиты в результате избыточного накопления гликоз; 4). нарушение венозного тока в орбите.

Основными жалобами пациентов при поступлении являются ухудшение зрения, боль и дискомфорт в глазных яблоках, учащенное сердцебиение, слабость. К глазным симптомам офтальмопатий относят экзофтальм (выпячивание глазных яблок), симптом Дельримпля (широкое раскрытие глаз), симптом Штельвага (редкое мигание), симптом Краусса (сильный блеск глаз), симптом Мебиуса ( расстройство конвергенции, т.е. утрата способности фиксировать разные предметы на разном расстоянии), симптом Кохера (увеличение сокращения верхнего века, вследствие чего белая полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой появляется при фиксации зрением предмета, перемещаемого вверх), симптом Елинека (потемнение кожи на веках), симптом Розенбаха ( мелкий тремор слегка сомкнутых век), симптом Жоффруа ( при взгляде вверх кожа на лбу сморщивается медленнее, чем в норме), симптом Грефе (отставание верхнего века при взгляде вниз), лагофтальм (глаз закрывается не полностью).

Цель

Изучить особенности клиники, симптомов, лечения и диагностики больных с эндокринной офтальмопатией при тиреотоксикозе на базе БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР» г. Ижевска за 2015 год с января по август месяц. Проанализировать эхографию глаза некоторых пациентов на базе БУЗ УР «Республиканская офтальмологическая клиническая больница МЗ УР».

Материалы и методы исследования

Всего на клинической базе БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР» г. Ижевска за данный период в эндокринологическом отделении лежало 963 пациента, из них 3% (34 чел.) оказались с тиреотоксикозом. Мы отобрали группу пациентов с возрастным интервалом от 20 до 80 лет, которые находились на стационарном лечении. Итак, на долю женщин пришлось 71% из всех исследуемых случаев, а мужчин- 29% . Средний возраст пациентов оказался 50 лет. Заболеваемость в 2015 году, по месяцам составила:

У пациентов с выраженными симптомами эндокринной офтальмопатии основными жалобами при поступлении являлись ухудшение зрения, боль и дискомфорт глазных яблок, учащенное сердцебиение, снижение веса, слабость.

Известно, что глазные симптомы могут, как присутствовать, так и отсутствовать при тиреотоксикозе. А также могут появиться как до клинических проявлений гипертиреоза, так и спустя 15 и даже 20 лет после его возникновения. Так из всех пациентов в 1 РКБ за указанное время с тиреотоксикозом с симптомами эндокринных офтальмопатий оказалось:

симп. Штельвага- 23,5%;

В ходе исследования эхографических снимков на базе БУЗ УР « Республиканская офтальмологическая клиническая больница МЗ УР» были обнаружены расширение ретробульбарной зоны, суммарная толщина прямых мышц глаза – 22,6 мм и > ( в N – 16,8 мм), т.е. увеличены в среднем на 5-6 мм, увеличение канала зрительного нерва. Рассмотрели также компьютерные томограммы с компенсированным отечным экзофтальмом и выявили утолщение внутренней и наружной прямых мышц глаза.

Всем пациентам проводили медикаментозное лечение, целью которого было, во-первых, нормализация функции щитовидной железы, в качестве препарата применяли тиамозол. Во-вторых, лечение таких симптомов как симптом сухого глаза с помощью препаратов офтагель, видисик; повышенное внутриглазного давления - 0,25 % раствором бетаксалола, ксалатаном; отеки периорбитальных тканей, бульбарной конъюнктивы, ретробульбарной клетчатки, диска зрительного нерва – гипотиазидом, фуросемидом. В-третьих, энзимотерапия с применением вобензима. А также глюкокортикостероидная (преднизолон,дексаметазон), иммунокорригирующая (циклоспорин, иммуноглобулины), экстракорпоральная (плазмаферез, гемосорбция) терапии.

Хирургическое лечение включало тарзорафию (полное или частичное ушивание век), канторрафию (ушивание век с какого-либо угла щели), тенотомию леватора, декомпрессивные и корригирующие операции на экстраокулярных мышцах.

Рассмотрим несколько клинических случаев:

1). Больная Н., поступила 13.01.14 с жалобами на переменчивость настроения, снижение веса на 5 кг за 3 месяца, боли в сердце, одышка, повышение артериальное давление. Тяжесть, давление в области щитовидной железы. Частые головные боли и снижение зрения. Общий анамнез: общая слабость, поты, повышение температуры, боли в коленных суставах, ощущение сухости в горле, одышка. Сердечно-сосудистая система: сердцебиение до 100 ударов в минуту. Периодические боли в сердце колющего и давящего характера. Осмотр: щитовидная железа пальпируется , увеличена до 0 степени, безболезненная, однородная. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Кохера отрицательные. Анализы: ТТГ- 0,021 (норма 0,4-4,0), Т4св-22,9 (норма 9,3-21,5). Кровь- Эр 4,40*1012/л, Hb (гемоглобин) 121 г/л, СОЭ (скорость оседания эритроцитов) 24 мм/ч, Trt (тромбоциты) 191x109/л, сегментоядерные нейтрофилы 50%, эозинофилы 3%, Лф (лимфоциты) 35%, Мц (моноциты) 10%. Заключение окулиста: Эндокринная офтальмопатия I ст OU. Остроугольная глаукома I-II в OU (обоих глаз).

Англиосклероз сетчатки OU. Начальная катаракта OU. Лечение: Плазмаферез, винпоцетин, панангин, тирозол, метопролол.

2). Больная Н., 59 лет поступила 12.01.15.

Жалобы: на судороги нижних конечностей, слабость, сонливость, ощущение комка в горле , охриплость голоса, учащенное сердцебиение, уменьшение массы тела на 20 кг за 4 года. Больная себя считает с 1989 года, когда впервые самостоятельно обнаружила увеличение щитовидной железы. В 1990 году проведена резекция левой доли ЩЖ. После этого никакой терапии не получала до 1994 года, затем L-тироксин по 50мкг принимала 2 года, затем прекратила. В 2005 году назначено 100мкг в связи с увеличением слабости, утомляемости, прием прекратила в 2006 году. Объективно: положительный симптом Мебиуса, Штельвага. Щитовидная железа не пальпируется. Заключение окулиста: эндокринная офтальмопатия I ст OU. ЭКГ: параксизмальная фибрилляция предсердий. Диагноз: Диффузный многоузловой токсический зоб 2 степени, рецидивирующее течение. Тиреотоксикоз тяжелой степени. Эндокринная офтальмопатия I cт. Лечение: Винпоцетин, панангин, тирозол, верошпирон, конкор. оперативное лечение (тиреоидэктомия).

3). Пациентка К., 42 года, поступила 02. 11.15 г. в 1РКБ в эндокринологическое отделение

Жалобы: повышение артериального давления до 180/100 мм рт.ст., головная боль, сухость во рту, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка (при физических нагрузках), боль в глазных яблоках при повышении артериального давления, слабость, бессонница, раздражительность, повышенная потливость, отеки по вечерам на ногах и руках, по утрам- на лице.

Глазные симптомы: экзофтальм => сухость глаз, диплопия, периодическое покраснение, дискомфорт в обоих глазах; симп. Грефе +; симп. Мебиуса +; симп. Дельримпля +; симп. Еллинека +.

Исследование щитовидной железы: правая доля V- 3,8 см3 ; длина-3,6 см; толщина-1,5 см; ширина-1,5 см.

Левая доля V-2,4 см3; длина-3,0 см; толщина-1,3 см; ширина-1,3 см.

Перешеек-0,4 см. Эхоструктура неоднородная, контуры неровные.

УЗИ глаза и придаточного аппарата от 27.11.2014 года

Ретробульбарная клетчатка умеренно повышенной эхогенности.

Заключение офтальмолога: эндокринная офтальмопатия II ст. Ангиопатия сетчатки OU. Начальная катаракта OD.

Циклоспорин, плазмаферез при эндокринной офтальмопатии

Иммунокорригирующее лечение, которое в 80-х годах прошлого столетия начали проводить больным эндокринной офтальмопатией, было обосновано выявленными у них нарушениями клеточного и гуморального иммунитета. Первоначально для подавления клеточно-опосредованных реакций был использован циклофосфан. Мы также применили его в качестве иммуносупрессора у 18 больных отечным экзофтальмом в стадии декомпенсации и слабо отвечающих на введение глюкокортикоидов.
Уже тогда нами было отмечено, что включение циклофосфана в комплекс медикаментозного лечения таких больных в части случаев позволяет несколько сократить период лечения и уменьшить общую дозу глюкокортикоидов.

Лечебный эффект циклофосфана обусловлен его цитотоксическим влиянием на тимоциты. Таким образом при использовании циклофосфана цитотоксический эффект трансформируется в иммуиосупрсссивпый. В начале 80-х годов XX в. в комплекс лечебных мероприятий у больных эндокринной офтальмопатией начали включать азатиоприп и циклоспорин — препараты, оказывающие иммуносупрессивное действие. По данным литературы, более часто использовали циклоспорин.

Циклоспорин (сандиммун, циклорин, циклоспорин А, имуспорин, консупрен, неорал) — препарат полипептидной природы, содержит 11 аминокислотных остатков. Первые впечатления об улучшении течения эндокринной офтальмопатии после применения циклоспорина описали A. Weetman и соавт. в 1983 г. В основу его применения у больных эндокринной офтальмопатией легли существующие представления об иммуиопатогенезе этого заболевания и способностях циклоспорина воздействовать на клеточный и гуморальный иммунитет.

Действие циклоспорина связано с избирательными и обратимыми изменениями функции лимфоцитов. Обратимое подавление функций интерлейкина-2 и фактора некроза опухолей приводит к снижению активности Т-клеток (их дифференциации и пролиферации), тормозится и гуморальный иммунитет. Циклоспорин не подавляет гемопоэз. Препарат вводят в изотоническом растворе натрия хлорида в дозе 3-5 мг/кг массы тела внутривенно капелыю медленно.

В 1986 г. G. Kahaly наблюдал усиление действия циклоспорина при комбинации его с глюкокортикоидами, в то время как изолированное терапевтическое применение циклоспорина по эффективности не превышало таковое глюкокортикоидов. Однако необходимо учитывать тот факт, что циклоспорин относится к препаратам нефро- и гепатотоксического действия.

Лечение может сопровождаться тошнотой, рвотой, анорексией, гиперплазией слизистой оболочки десен, тромбоцитопенией. С осторожностью назначают циклоспорин больным, получающим нефротоксические препараты, b-адреноблокаторы, калийсберегающие диуретики, лекарственные препараты, содержащие калий, в т. ч. и пенициллины, фторхинолоны, амфотерицин В, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), оральные контрацептивны, активированный уголь.

Есть основания полагать, что возможность тяжелых осложнений, наличие других, не менее эффективных терапевтических средств, используемых при лечении эндокринной офтальмопатии, явились причиной существенного ограничения применения этого препарата. Мы останавливаемся на нем лишь с одной целью — показать перспективность дальнейших поисков менее токсичных препаратов, оказывающих направленное иммуноподавляющее действие на патологический процесс, присущий эндокринной офтальмопатии.

Иммуноглобулины используют при многих аутоиммунных заболеваниях. Механизм их действия остается не до конца ясным. Полагают, что они блокируют антитела, подавляют функцию иммунокомпетептных клеток, цитокинов. Пока иммуноглобулинотерапия не нашла широкого применения из-за высокого риска осложнений.

Плазмаферез представляет собой метод лечения, заключающийся в избирательном удалении плазмы крови с последующим ее замещением свежезамороженной донорской плазмой. При этом выводится из крови ряд иммунных комплексов, токсических белков и плазменных факторов, участвующих в регуляции функции лейкоцитов, и тем самым подавляется воспалительная реакция. На курс рекомендуется до 4 сеансов с интервалом 5 8 дней. Повторное лечение возможно не ранее чем через 12 мес. Оказалось, что сам но себе плазмаферез оказывает не столь значительное терапевтическое действие, как ожидалось. Его эффективность увеличивается в комплексе с иммуносупрессивной терапией.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Лечение эндокринной офтальмопатии

Важным условием при консервативной терапии пациентов с эндокринной офтальмопатией (ЭОП) является достижение стойкого эутиреоза. Медикаментозная компенсация при диффузном токсическом зобе в 50 % случаев способствует регрессу симптомов ЭОП без специфического лечения. Учитывая провоцирующее влияние резкой смены тиреоидного статуса на развитие ЭОП, что возможно при оперативном лечении зоба, необходима медикаментозная коррекция гормональных нарушений как до, так и после хирургического вмешательства.
Специфическая терапия ЭОП определяется тяжестью и активностью процесса. При средней степени тяжести (небольшие ретракция и покраснение век, умеренный проптоз, преходящая диплопия, не препятствующая дневной активности) ограничиваются местным лечением: глазные капли, мази (препараты «искусственной слезы», гормональные), солнцезащитные очки.
Показанием к проведению иммуносупрессивной терапии является тяжелая форма ЭОП при наличии активности процесса. Рекомендуемая суточная доза глюкокортикоидов (ГК) — 1 мг/кг веса для преднизолона и 0,1 мг/кг для дексаметазона, в ряде случаев для достижения терапевтического эффекта дозы увеличиваются соответственно до 1,5?2 мг/кг и 0,15?0,2 мг/кг.
Преимущество дексаметазона (фторсодержащий ГК) — более выраженный глюкокортикоидный эффект при меньшем минералокортикоидном по сравнению с преднизолоном, благодаря чему дексаметазон в меньшей степени способствует задержке натрия и воды с подъемом артериального давления.
Длительность курса зависит от тяжести и стажа ЭОП — от 2?3 недель до 2?3 месяцев с последующей постепенной отменой препарата. При необходимости курсы лечения повторяются 2?3 раза в год. У части больных сохранение активности заболевания может потребовать непрерывного приема ГК в течение 2?3 лет.
Перед окончанием курса лечения рекомендуется проведение УЗИ орбит. Сохраняющееся утолщение глазодвигательных мышц и ретробульбарной клетчатки служит показанием к продлению курса.
При длительных и повторных курсах возрастает риск развития Кушингоида (увеличение массы тела, матронизм, гипертрихоз), что повышает резистентность к ГК терапии. В некоторых случаях неэффективность лечения может быть связана с резистентностью рецепторов к ГК, обусловленной генетически.
При развитии оптической нейропатии методом выбора является внутривенная пульс-терапия ГК. Рекомендуется схема: 500?1000 мг/сут метилпреднизолона (в 500 мл 0,9 % физ. раствора) 2?3 раза в течение недели с последующим приемом таблетированного препарата.
Дополнительно проводится дегидратация (диакарб, гипотиазид, фуросемид), энзимотерапия (вобэнзим), нейротропная терапия (тиогамма, мильгамма).
При тяжелой форме кератопатии назначаются средства местного действия (препараты искусственной слезы: офтагель, видисик, корнерегель в конъюнктивальную полость 3?4 раза в день и на ночь; противовоспалительные средства: диклоф 0,25 %, левомицетиновые капли 3?4 раза в день; репаранты: глазной актовегин-гель на ночь) в сочетании с ГК перорально.
На весь период приема ГК назначаются препараты калия (панангин 1 драже 3 раза в день) и гастропротекторы (омепразол 20 мг на ночь или фамотидин 20 мг на ночь). Проводится контроль гликемии, электролитов крови, ферментов печени, ЭКГ. При необходимости назначаются препараты кальция и витамина Д, контролируется плотность костной ткани (денситометрия).
Противопоказаниями к ГК-терапии являются активная инфекция и обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.
При недостаточной эффективности ГК препаратов лечение дополняется лучевой терапией, обладающей противоспалительным и противопролиферативным действием. Максимальное количество курсов лучевой терапии в течение жизни — 3, перерыв между ними — не менее 6 месяцев.
В тяжелых случаях, когда другие методы неэффективны применяется плазмаферез, циклоспорин А, препараты соматостатина. Плазмаферез позволяет повысить чувствительность тканей к ГК. Новым подходом в лечении ЭОП является применение моноклональных антител к цитокинам и хемокинам.
Абсолютное большинство пациентов с ЭОП не нуждаются в хирургическом лечении. Показанием к проведению операции является компрессия зрительного нерва с потерей зрения, значительное повреждение роговицы вследствие выраженного экзофтальма, опасность подвывиха глазного яблока из орбиты. Хирургическое лечение заключается в декомпрессии орбиты путем резекции ее стенок.
Больные ЭОП нетрудоспособны весь период приема ГК, проведения лучевой терапии и в течение 2 недель после лучевой терапии. При тяжелой ЭОП, резистентной в терапии показано освидетельствование в МСЭК. Последние годы отмечается уменьшение тяжелых форм ЭОП, что связывают с более ранней диагностикой диффузного токсического зоба и его активным лечением.

Солнечная крапивница и другие фотодерматозы

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Авторы: Д.Ш. Мачарадзе, д.м.н., профессор, РУДН, Москва, Н.Н. Цинцадзе, Государственный университет им. Шота Руставели, г. Батуми

Аллергологи-иммунологи считают солнечную крапивницу одним из видов физической крапивницы. Точные патогенетические механизмы развития солнечной крапивницы не ясны, хотя физическими триггерами могут выступать аутоиммунные изменения. В статье рассмотрены подходы к диагностике, лечению и профилактике данного заболевания.

В международных руководствах по крапивницам термин «солнечная крапивница» упоминается меньше всего в отличие от Российского национального согласительного документа «Крапивница и ангиоотек», в котором отдельно сказано о ее разновидностях и причинах [1–3]. Солнечная крапивница относится к одной из групп фотодерматитов (фотодерматозов) – так называемому иммунологически опосредованному фотодерматозу (прежнее название «идиопатический фотодерматоз»), а аллергологи-иммунологи считают ее одним из видов физической крапивницы (табл. 1, 2) [2, 4].

Заболевание главным образом связано с воздействием ультрафиолетовых лучей А (УФA) (диапазон 320–400 нм) и видимыми световыми лучами (диапазон 400–800 нм).

Точные патогенетические механизмы развития солнечной крапивницы не ясны, хотя физическими триггерами могут выступать аутоиммунные изменения. Заболевание главным образом связано с воздействием ультрафиолетовых лучей А (УФA) (диапазон 320–400 нм) и видимыми световыми лучами (диапазон 400–800 нм).

В последнее время различают 2 типа солнечной крапивницы в зависимости от спектра ультрафиолетовых лучей:
- I тип определяют у пациентов, у которых в сыворотке крови, плазме или тканевой жидкости находят соединения, которые становятся фотоаллергенами. Считается, что после взаимодействия этих предшественников с УФ-лучами и привязки к рецепторам IgE происходит дегрануляция тучных клеток с последующим высвобождением воспалительных медиаторов;
- II тип также является IgE-опосредованным процессом, однако такие соединения (предшественники) находят как у здоровых лиц, так и пациентов с солнечной крапивницей. Можно предположить, что только больные с солнечной крапивницей имеют циркулирующие IgE-аутоантитела, распознающие облученных предшественников.

Солнечная крапивница представляет собой редкую форму хронической крапивницы и фотодерматозов. Так, в Шотландии распространенность солнечной крапивницы составила 3,1 человека на 100 000 населения; в Сингапуре за 10 лет в крупном дерматологическом центре такой диагноз был поставлен лишь 19 больным, в основном мужчинам китайской расы; в США афроамериканцы страдают солнечной крапивницей в 4 раза реже, чем белые американцы (2,2 и 8% соответственно) [5–7].

Иммуногистохимические изменения кожи при солнечной крапивнице в основном совпадают с морфологией классической уртикарии.

Физическим триггером при солнечной крапивнице является воздействие солнца. Кожа аномально реагирует на солнечный свет или ультрафиолетовые лучи. Как правило, сразу после воздействия солнечного или искусственного освещения на коже появляются высыпания уртикарного типа, отмечаются зуд и болезненность. Иммуногистохимические изменения кожи при солнечной крапивнице в основном совпадают с морфологией классической уртикарии.

Прием внутрь или наружное применение фототоксичных веществ, понижающих устойчивость клеток к неблагоприятному воздействию света, способствуют развитию солнечной крапивницы. Самой распространенной причиной фотодерматозов является непрямое воздействие солнца в совокупности с различными экзогенными агентами (системными и топическими лекарственными препаратами), что может вызвать фототоксические и фотоаллергические реакции. Известно, что топические препараты (галогенированные салициламиды, бензокаин, входящий в состав мыла и других бытовых продуктов, лосьоны и т.п.) являются наиболее частой причиной фотоаллергических реакций.

Причиной возникновения фотодерматоза также может стать попадание на кожу сока некоторых растений, содержащих фуранокумарины (фурокумарины) — фотосенсибилизирующие соединения (вещества, повышающие чувствительность кожи к свету). Так, в европейской части России встречаются дудник лекарственный, дудник лесной и несколько видов борщевика.

При ежедневном использовании в течение длительного времени фототоксичными могут стать духи, дезодоранты, лаки и кремы для укладок волос, искусственные подсластители, продукты переработки нефти, татуировки и др.

Причиной развития светочувствительных дерматитов могут быть некоторые фрукты и овощи (сельдерей, петрушка, инжир, лайм и др.), а также растения, содержащие фурокумарины (смоковница, сельдерей, луговые травы, фенхель, шиповник, клевер, кожура лимона и др. цитрусовых). Реакцию светочувствительности также могут спровоцировать некоторые эфирные масла, полученные методом холодного прессования (бергамотовое, апельсиновое), и сок некоторых растений (борщевик, петрушка).

Использование продуктов, содержащих фотореактивные агенты, может усугубить существующие заболевания кожи (экзема, герпес и т.д.) или спровоцировать/усугубить аутоиммунные (волчанка, ревматоидный артрит).
Таким образом, реакция светочувствительности зависит от:
- количества и места нанесенного на кожу лекарства или химического вещества;
- спектра и пенетрации активного излучения;
- толщины рогового слоя;
- степени пигментации меланина;
- иммунологического статуса пострадавшего лица.

Идиопатическая солнечная крапивница, как правило, имеет хроническое течение. Среднее время экспозиции солнечного света для формирования волдыря составляет в основном 20 мин. Чаще всего причиной возникновения волдырей являются видимый свет и/или УФА-лучи, а также естественный солнечный свет. Как правило, пациенты подвергаются инсоляции через тонкую одежду, стекло. Однако больные не всегда могут четко связать высыпание с влиянием солнечного света в связи с запаздыванием развития симптомов. Если поражение кожи локализуется на фотоосвещаемых участках (даже без указаний больного на четкую связь с воздействием солнца), дерматологам и аллергологам-иммунологам следует заподозрить фотодерматоз.

Как правило, острое начало кожных симптомов (в течение нескольких минут/часов) характерно для солнечной крапивницы, фототоксических медикаментозных реакций, эритропоэтической протопорфирии, острой кожной красной волчанки. Такие фотодерматозы, как полиморфные солнечные высыпания, поздняя кожная порфирия, подострая кожная красная волчанка, дискоидная красная волчанка, оспа световая, пеллагра, фиксированная световая реакция, актинический ретикулоид, развиваются менее остро, но могут протекать упорно.

При солнечной крапивнице волдыри появляются через минуту после воздействия солнечных лучей. Больных также может беспокоить зуд и эритема кожи. Следует отметить, что эти симптомы могут отмечаться не только в местах воздействия солнца (лицо, шея, руки), но и затрагивать неэкспонированные области (особенно если пациент носил тонкую одежду). Иногда в процесс вовлекается слизистая оболочка полости рта и языка, появляется припухлость губ.
Ключом для постановки диагноза служит исчезновение сыпи после прекращения воздействия солнца.

Недавно были описаны случаи интенсивного ангиоотека в области экспозиции солнечных лучей – лица и конечностей. При помощи лабораторных и фототестов у больных были исключены наследственные и приобретенные ангиоотеки, также характеризующиеся повышенной светочувствительностью [8].

Еще одна разновидность солнечной крапивницы – фиксированная световая крапивница – встречается крайне редко. Данное заболевание характеризуются уртикарными высыпаниями, появляющимися в ограниченной области кожи исключительно в одном и том же месте через несколько минут после экспозиции солнечного света или других источников излучения. Болезнь связывают с местным или системным применением лекарств; изменения кожи сохраняются длительное время после их отмены. У больных отмечается повышенная чувствительность к широкому спектру светового излучения вплоть до видимого диапазона, что делает их нетрудоспособными. Недавно были описаны случаи появления фиксированной световой крапивницы через 6 часов после воздействия ультрафиолетового света. Точные патогенетические механизмы развития болезни неизвестны, но отек в области поврежденного участка кожи указывает на роль, которую играют в этом процессе тучные клетки [9].

Реакции повышенной чувствительности на свет также могут наблюдаться у людей, принимающих тетрациклины, фенотиазины, фуросемид и нестероидные противовоспалительные лекарственные вещества (НПВП) (табл. 3). Некоторые лекарства могут индуцировать развитие фотодерматоза по типу дисхромии, псевдопорфирии, фотоонихолизиса. Так как коже под ногтем не хватает меланина, фототоксическая реакция на тетрациклин может проявиться в виде феномена фотоонихолизиса, который иногда является единственной манифестацией реакции светочувствительности.

Солнечную крапивницу следует дифференцировать с другими фотодерматозами: эритропоэтической протопорфирией (особенно у детей) и полиморфными световыми высыпаниями (табл. 1).

Фотоаллергические реакции могут быть профессионального характера и отмечаться у фермеров, садоводов и др. Обычно они возникают после контакта с пестицидами тиокарбамидной группы, ветеринарными препаратами.
Светочувствительные реакции иногда наблюдаются у больных с синдромом Чардж – Стросса. При впервые беспричинно возникшем фотодерматозе следует исключить у пациента инфицирование ВИЧ.

Под воздействием солнечных лучей могут начинаться или обостряться некоторые кожные заболевания, Herpes simplex labialis, многоформная эритема, кольцевидная гранулема, диссеминированный поверхностный актинический порокератоз, эритематозный пемфигус. В дифференциальную диагностику светочувствительных высыпаний необходимо включать и системную красную волчанку.

Из-за риска развития тяжелых форм заболевания и с целью уточнения диагноза во всех случаях солнечной крапивницы больному следует назначить правильные и чувствительные лабораторные исследования. Важное значение имеет положительный анамнез болезни пациента.

Анамнез. При подозрении на фоточувствительность необходимо выяснить у пациента:
1. Как быстро появляются высыпания на коже после солнечного воздействия? Одни поражения (например, солнечная крапивница) развиваются через несколько минут после воздействия солнечных лучей, другие (например, хроническая кожная красная волчанка) — спустя несколько недель.
2. Были ли подобные высыпания на воздействие солнечных лучей раньше? Некоторые реакции кожи (например, полиморфные солнечные реакции) рецидивируют или протекают сезонно, в то время как другие (например, фоточувствительные медикаментозные реакции) появляются однократно.
3. Наблюдались ли подобные реакции у родственников? Некоторые фоточувствительные реакции являются наследственными (эритропоэтическая протопорфирия) или встречаются более часто в определенных расовых группах (например, полиморфная солнечная реакция у североамериканских индейцев).
4. Обрабатывали ли чем-нибудь кожу? Многочисленные средства (мыла, парфюмерия) могут вызвать фотоаллергический контактный дерматит.
5. Какие медикаменты принимали внутрь? Многие препараты становятся причиной фоточувствительных реакций.
6. Имеются ли другие симптомы поражения кожи? Зуд — типичная жалоба при определенных дерматозах (фотоаллергический контактный дерматит). Ряд других заболеваний (эритропоэтическая протопорфирия) характеризуется болезненностью или чувством жжения.
7. Есть симптомы поражения других органов, кроме кожи? При некоторых фоточувствительных дерматозах поражается только кожа, при других (например, системная красная волчанка) — внутренние органы.

Фототестирование – важный инструмент диагностики солнечной крапивницы и других фотодерматитов. Метод основан на облучении участка кожи УФА-лучами и определении так называемой минимальной дозы эритемы через 24 ч. При этом пациент продолжает получать подозреваемый лекарственный препарат: у светочувствительных лиц эта доза намного ниже, чем у здоровых с тем же типом кожи. После того как препарат экскретируется и выводится из кожи, повторный фототест показывает увеличение этого показателя.

Для точного определения спектра и степени светочувствительности необходима фотодиагностическая процедура. За рубежом с этой целью используют фотопэтч-тесты, в т.ч. с применением подозреваемого продукта. Для этого на клинически здоровую кожу наносят подозреваемое фотоаллерген-содержащее соединение, проводят облучение кожи УФА-лучами в дозе 5–10 J/см2 и через 48 ч отмечают реакцию. Пэтч-тесты проводят на здоровых участках кожи в параллелях.

У пациентов с фиксированной световой реакцией фототестирование проводят на первоначально пострадавших участках кожи, как правило, в период улучшения кожных проявлений (через 2 недели), чтобы избежать ложноотрицательных результатов.

Несомненно, самым предпочтительным подходом к терапии солнечной крапивницы и других фотодерматозов является прекращение (по возможности), сведение к минимуму или устранение ситуаций, при которых экспозиция солнечных/ультрафиолетовых лучей приводит к развитию аномальной реакции на свет.

Лечение фототоксических реакций аналогично лечению нетяжелых ожогов кожи. Полезный эффект дают наружные препараты, улучшающие регенерацию тканей, в частности Д-Пантенол, нормализующий клеточный метаболизм, увеличивающий прочность коллагеновых волокон, оказывающий слабое противовоспалительное действие, питающий и смягчающий кожу. Декспантенол – производное пантотеновой кислоты, водорастворимого витамина группы В, необходимого в качестве составной части кофермента А для углеводного, белкового и жирового обмена. Он играет важную роль в процессах ацетилирования при глюконеогенезе, высвобождении энергии из углеводов, синтезе и расщеплении жирных кислот, синтезе стеринов и стероидных гормонов, ацетилхолина. Низкая молекулярная масса и гидрофильность декспантенола позволяют активным веществам проникать во все слои кожи, где препарат быстро абсорбируется и превращается в пантотеновую кислоту, связывается с белками плазмы (главным образом с β -глобулином и альбумином). Пантотеновая кислота необходима для поддержания нормальной функции эпителия. При повреждении кожных покровов или ткани отмечается повышение потребности в ней. В этом случае локальный дефицит пантотеновой кислоты можно восполнить местным применением мази Д-Пантенол.

Смягчающие кожу лечебные средства — эмоллиенты могут помочь восстановить нарушенную целостность кожных покровов, вызванную механическими, химическими, температурными факторами (ожоги различного происхождения, в т.ч. солнечные, раны, выраженная сухость кожи и др.), и уменьшить дискомфорт (Мустела стелатопия – детям от 0 до 15 лет; Урьяж, Топикрем, А-Дерма и др. - в возрасте от 0 и старше).

В более тяжелых случаях (везикулы, трещины кожи) больным назначают мази с антибиотиком. Для лечения фотоаллергических реакций показано назначение пациентам антигистаминных препаратов и топических кортикостероидов (Кутивейт, Адвантан, Бетновейт и т.п.), которые могут значительно уменьшить воспаление кожи и симптомы зуда. Одним из безопасных топических кортикостероидов на сегодняшний день признан Кутивейт, содержащий флутиказона пропионат и выпускаемый в форме мази и крема. Детям со светочувствительными реакциями кожи предпочтительно назначить крем Кутивейт, который наносят тонким слоем на пораженное место 2 раза в день. Препарат разрешен к применению у детей в возрасте старше 1 года.

В связи с тем, что в ряде случаев лечение идиопатической солнечной крапивницы является трудной задачей, врач должен рассматривать другие варианты лечения (плазмаферез, циклоспорин).

Читайте также:

Циклоспорин, плазмаферез при эндокринной офтальмопатии

Похожие патенты RU2420236C1

Реферат патента 2011 года СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОКРИННОЙ ОФТАЛЬМОПАТИИ

Формула изобретения RU 2 420 236 C1

Циклоспорин, плазмаферез при эндокринной офтальмопатии

Циклоспорин, плазмаферез при эндокринной офтальмопатии

Циклоспорин, плазмаферез при эндокринной офтальмопатии

Лечение эндокринной офтальмопатии

Солнечная крапивница и другие фотодерматозы