Диагностика и лечение нейрогенной дисфагии

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Диагностика и лечение дисфагии, вызванной нарушенной работой нервной системы. Собственный стационар санаторного типа. Помогаем в сложных случаях. Выезд специалиста на дом, удаленные консультации.

Дисфагия — патологическое состояние, при котором нарушен процесс глотания.

Причины

По причинам дисфагии выделяют две группы этого расстройства: психогенная (нейрогенная) и соматическая. Психогенная вызвана нарушением работы головного мозга. Соматическая — болезнью внутренних органов, механическим внешним давлением или повреждением глотки и пищевода.

Соматическая дисфагия вызывается следующими причинами:

Воспалительные заболевания ротовой полости, глотки, пищевода и окружающих их тканей.
Новообразования глотки, пищевода и окружающих их органов (опухоли, кисты).
Травмы пищевода. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Тяжелая аллергия. Отек Квинке.

Психогенная (нейрогенная) дисфагия встречается чаще. Ее причины:

Депрессия, тревожные расстройства, неврозы с соматоформной симптоматикой.
Последствия органического поражения мозга с развитием энцефалопатии. и расстройства шизофренического спектра. Бредовые расстройства.
Последствия инсультов.
Осложнение в результате приема нейролептиков. Синдром Паркинсона.
Алкогольное опьянение, одурманивание психоактивными веществами.

Нарушение глотания может быть полным: никакая пища не может быть принята. Быстро приводит к снижению веса и обезвоживанию. Является показанием к интенсивному лечению.

Неполное нарушение глотания проявляется тем, что к примеру некоторые виды еды могут проходить через пищевод в желудок. Например жидкая пища, или только в сыпучем виде.

При тревожных расстройствах

Это отдельная часто встречающаяся патология развивается у лиц с высоким уровнем тревожности. Запускается после того, как человек поперхнулся и подавился, и в этот момент испытал страх задохнуться с вегетативной реакцией в виде сердцебиения, одышки, дрожи, волн жара или холода по всему телу. После этого формируется навязчивый страх (фобия) подавиться и задохнуться, панический страх перед приемом пищи, перед актом глотания.

Диагностика

Пациентов с жалобами на невозможность совершать глотание должен осмотреть терапевт, ЛОР и хирург. Если они при осмотре найдут "свою патологию", то лечение нужно будет проводить у них — устранять причину нарушения нормальной работы глотки и пищевода.

В случае отсутствия болезней со стороны внутренних органов следующим шагом должно быть обращение к врачу неврологу. Он должен уточнить, есть ли нарушения в состоянии нервных волокон, снабжающих глотку и пищевод.

Если же все эти врачи никаких болезней не находят, то следует обращаться к врачу психиатру или психотерапевту.

Лечение

Терапия дисфагии заключается в устранении причин нарушенного акта глотания. Соответственно это могут быть противовоспалительная терапия, хирургическое лечение либо воздействие на центральную нервную систему и психическую сферу.

Диагностика и лечение нейрогенной дисфагии

Заболевания сопровождающиеся нарушением глотания. Неврологическая патология и дисфагия.

Прогрессирующее заболевание нервной системы. Дисфагия часто наблюдается при прогрессирующем заболевании нервной системы на определенной стадии ухудшения состояния больного. Множество неврологических заболеваний могут манифестировать нарушениями глотания, включая болезнь Паркинсона, болезнь двигательного нейрона, постполиомиелитический синдром, миастению, рассеянный склероз, синдром Гийена-Барре и инсульт.

1. Болезнь Паркинсона
- Нарушения глотания могут появиться на ранней или поздней стадии в процессе прогрессирования заболевания.
- Аспирация пищи в дыхательные пути больного может быть «тихой», то есть без кашля.
- Следующие симптомы свидетельствуют о расстройстве глотания:

Пациент может долго есть из-за характерных (патогномоничных) дрожательных, вращательных движений языка.
Пациент может глотать от двух до трех раз каждую порцию пищи из-за того, что глотание неэффективно, а в глотке имеется остаток пищи.
Появляется повышенная секреция мокроты — «бронхит» с хроническим кашлем, являющийся в действительности симптомом хронической аспирации в дыхательные пути.

У пациента булькающий голос из-за задержки остатков пищи в верхних отделах дыхательных путей.

Рекомендации:
- МТБ.
- Корригирующая терапия нарушения глотания при наличии показаний по результатам МТБ.
- Прогрессирование заболевания медленное. Ухудшение состояния может быть очень медленным в течение 10, 20 лет или более.
Противопаркинсонические препараты могут уменьшать выраженность расстройств глотания у некоторых больных. g. Корригирующая терапия нарушения глотания умеренно эффективна.

2. Амиотрофический боковой склероз

Расстройство глотания или речи может быть первым симптомом. Первой обычно нарушается фаза продвижения пищи в полости рта. При этом снижается сила мышц языка и нарушается четкий контроль над процессом глотания таким образом, что расстройство глотания неуклонно прогрессирует.

Симптомы нарушения глотания
- Изменения в рационе питания. Пациент исключает из рациона питания пищу, для употребления которой необходимо жевание. Для глотания пищи большей плотности требуется повышенное усилие мышц.
- Потеря массы тела
- Кашель обычно возникает во время глотания жидкостей. При их употреблении движения языка недостаточно эффективны, и наблюдается попадание капель жидкости в глотку и открытые дыхательные пути.
- Может наблюдаться небольшая аспирация пищи в дыхательные пути.

Рекомендации. МТБ выполняют регулярно с интервалом в 3-4 месяца у больных с вовлечением ствола головного мозга для определения наилучшей стратегии питания. Непосредственная тренировка утомляет мышцы.

Прогрессирование
- Часто быстрое у больных с преимущественным поражением ствола головного мозга. Пациенту можно посоветовать прекратить прием пищи через рот и дать согласие на гастростомию через 1,5—2 года после диагностики хронической аспирации.
- Очень медленное у больных с преимущественным поражением спинного мозга. Может пройти 10—15 лет до момента развития дисфагии такой степени выраженности, которая вызывает потерю массы тела или аспирацию в дыхательные пути.

3. Постполиомиелитический синдром

Начало. Дисфагия может начаться при достижении больным сорока или пятидесяти лет, особенно у пациентов, имеющих анамнез перенесенной бульбарной формы полиомиелита.
Пациент может не полностью осознавать имеющиеся у него нарушения глотания.

Симптомы нарушения глотания
- Ощущение оставшейся пищи в горле. В особенности это относится к плотной, тяжелой пище, требующей для глотания усиленных движений мышц.
- Утомление в процессе приема пищи.

Рекомендации. МТБ показан для определения оптимальной стратегии питания. Частой проблемой является односторонняя слабость мышц глотки. При этом поворот головы в сторону поражения во время еды вызывает ускорение продвижения пищи. Непосредственная тренировка утомляет мышцы.
Прогрессирование медленное, ухудшение наступает через несколько лет.

4. Миастения

Расстройство глотания или речи может быть первым симптомом.

Симптомы могут включать
- Избирательную слабость мышц рта или глотки, прогрессирующую во время еды. Слабость мышц может стать такой выраженной, что глотание будет невозможным.
- Усиление гнусавости, охриплости, нечеткости речи, когда больной продолжает говорить.

Рекомендации. МТБ для определения вовлечения мышц и степени слабости.
Прогрессирование. Медленное нарастание симптомов. Препараты могут значительно улучшить глотание.

5. Рассеянный склероз

Расстройство глотания может быть первым симптомом, но с большей вероятностью появляется при прогрессировании заболевания. Пациент часто не осознает имеющиеся нарушения глотания.
Высокая частота расстройств глотания, так как поражаются различные отделы нервной системы.

Симптомы могут включать:
- Затруднение глотания жидкостей с появлением кашля из-за задержки глоточной фазы глотания.
- Ощущение «застрявшей в горле» пищи из-за снижения силы движений корня языка и стенок глотки.
- Хороший эффект от корригирующей терапии глотания.

Рекомендации
- МТБ.
- Корригирующая терапия нарушений глотания при наличии показаний по результатам МТБ.

- Вернуться в оглавление раздела "Неврология."

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Достаточно часто дисфагия является одним из симптомов заболевания центральной или периферической нервной системы. Для акта глотания требуется скоординированное действие множества мышц, работа сложных нервных путей. Дисфагия может стать следствием поражения коры головного мозга, базальных ганглиев, ствола головного мозга или мозжечка. Этиологическим фактором таких нарушений может стать нарушение мозгового кровообращения, травма головного мозга, доброкачественные или злокачественные опухоли, церебральный паралич, миастения, рассеянный склероз.

Также причиной дисфагии часто являются дегенеративные заболевания, например, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона, болезнь Вилсона, боковой амиотрофический склероз, деменция (фронтотемпоральная, деменция с тельцами Леви, сосудистая), оливопонтоцеребеллярная атрофия, прогрессирующий надъядерный паралич. Наконец, к тяжелой дисфагии может привести ятрогенное повреждение волокон IX, X и XII пар черепных нервов.

Наиболее частой причиной нейрогенной дисфагии является острое нарушение мозгового кровообращения в коре головного мозга. При инсульте дисфагия обычно сочетается с гемиплегией. Тем не менее, в случае небольшого лакунарного инфаркта или поражения специфического отдела мозга дисфагия может быть единственным симптомом. У большинства пациентов, перенесших инсульт, функция глотания восстанавливается. Длительно сохраняющаяся дисфагия является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении смертности и развития осложнений.

Соответственно, у всех пациентов с инсультом важно оценивать функцию глотания, а сам инсульт нужно включать в список возможных причин при проведении дифференциальной диагностики изолированной дисфагии.

Наиболее частой причиной периферической нейрогенной дисфагии является поражение IX, X или XII пар черепных нервов. Из них чаще всего встречается повреждение X пары, которое может произойти в ходе операций на основании черепа, позвоночника или во время каротидной эндартерэктомии. Повреждение возвратного гортанного нерва в большинстве случаев проявляется односторонним параличом голосовой складки, который может сочетаться с дисфункцией перстнеглоточной мышцы. При поражении верхних отделов блуждающего нерва дисфагия возникает чаще, потому что парализованная голосовая складка находится в латеральном положении, и смыкание голосовой щели становится невозможным. Гораздо важнее, что нарушение функции верхнего гортанного нерва приводит к потере чувствительности глотки и гортани, что сильно увеличивает риск аспирации.

а) Дифференциальный диагноз при нейрогенной дисфагии. Дисфагия является достаточно частым симптомом всех упоминавшихся выше расстройств. Из-за этого поиск истинной причины может стать затруднительным, потому что она может скрываться за сопутствующим неврологическим заболеванием. У пациентов с нейродегенеративными заболеваниями дисфагия обычно прогрессирует постепенно. Поэтому внезапное появление дисфагии или резкое ухудшение функции глотания должно стать поводом к поиску других причин, например, опухолей, стриктур, дивертикулов.

б) Обследование при нейрогенной дисфагии. У всех пациентов с дисфагией необходимо оценить наличие сопутствующих неврологических симптомов, например, дизартрии, притупления эмоций, небно-глоточной недостаточности, изменений зрения. Для диагностики возможных системных неврологических заболеваний требуется консультация невролога. И хотя у некоторых пациентов с дисфагией причину неврологических нарушений выявить несложно (инсульт, травма, ятрогенное повреждение нервов), некоторые заболевания могут начинаться исподволь, а дисфагия может оказаться одной из первых жалоб. Например, у пациентов с миастенией, заболеванием, которое поражает нервно-мышечные синапсы, выраженность дисфагии может прогрессировать в течение дня или во время приема пищи.

Нередко поражаются все мышцы гортани, полости рта и мягкого неба, а функция перстнеглоточной мышцы остается нормальной. Из-за небно-глоточной недостаточности пища может попадать в полость носа, речь становится гнусавой. При видеофлуороскопии определяется нарушение ротовой и глоточной фаз глотания. И хотя в основе миастении лежит формирование антител к никотиновым ацетилхолиновым рецепторам, тест на определение уровня антител имеет низкую чувствительность (60%). При наличии обоснованного подозрения на диагноз миастении нужно провести терапевтическую пробу с пиридостигмином. Если требуется дополнительная диагностика, можно провести одноэлектродную электромиографию. Другим примером является боковой амиотрофический склероз, при котором постепенная гибель моторных нейронов ведет к бульбарному параличу. По мере прогрессирования заболевания пациентам оказывается все сложнее проглатывать твердую пищу, поскольку мышцы не обладают достаточной силой для проведения нормальной ротовой и глоточной фаз глотания. Слабость и невозможность расслабления перстнеглоточной мышцы ведет к уменьшению просвета верхнего пищеводного сфинктера, что усугубляет дисфагию. Очень часто боковой амиотрофический склероз проявляется дисфагией, потерей речи, рецидивирующими эпизодами аспирационной пневмонии, которым часто сопутствует дизартрия (медленная, неразборчивая речь).

При подозрении на нейрогенную природу дисфагии пациентам рекомендуется проведение FEES, т. к. данный метод диагностики характеризует высокая чувствительность в отношении аспирации. Тем не менее, золотым стандартом диагностики все еще остается видеофлюороскопия с барием, которая, в отличие от FEES, позволяет непосредственно визуализировать ротовую стадию глотания, начало глотательного рефлекса и прохождение болюса по глотке.

Варианты нарушения глотания (дисфагии):
а Слюнотечение. б Ощущение кома в горле.
в Аспирация в гортань. г Регургитация.
д Одинофагия. е Послеглотательная аспирация.

в) Лечение нейрогенной дисфагии. Учитывая тот факт, что нейрогенная дисфагия может быть обусловлена множеством неврологических заболеваний, которые имеют центральную или периферическую природу, тактика лечения будет напрямую зависеть от этиологии. Основной целью лечения является предотвращение аспирации и нормализация питания. Если из-за выраженной дисфагии пациент теряет возможность удовлетворять свои потребности в пище, требуется наложение гастростомы.

Для уменьшения выраженности аспирации могут использоваться позиционные маневры и глотательные упражнения, которые уже обсуждались выше. Консистенция пищи во многом зависит от характера дисфагии, она должна подбираться таким образом, чтобы максимально упростить глотание. Для большинства пациентов с нейрогенной дисфагией жидкости представляют большую сложность, чем твердая пища. Следовательно, в подобных случаях нужно стараться повысить вязкость употребляемой жидкости.

Пациенты с ятрогенным повреждением блуждающего нерва (возвратного гортанного и/или верхнего гортанного) часто отмечают значительное улучшение функции глотания после хирургического лечения, направленного на улучшение смыкания голосовой щели (инъекционная ларингопластика, медиализационная ларингопластика с аддукцией черпаловидного хряща), а также после миотомии перстнеглоточной мышцы, в ходе которой уменьшается сопротивление верхнего пищеводного сфинктера.

В таких случаях полезной может оказаться и фарингопластика, позволяющая свести к минимуму скопление слизи в грушевидном синусе пораженной стороны. При системных неврологических заболеваниях и более диффузной нейропатии можно выполнить миотомию перстнеглоточной мышцы или введение в нее ботулотоксина, если при дисфункции перстнеглоточной мышцы сохраняются ротовая фаза глотания, перистальтика глотки и глотательные рефлексы. Но, к сожалению, у многих пациентов с нейрогенной дисфагией имеется нарушение описанных выше составляющих компонентов глотания, поэтому перстнеглоточная миотомия или терапия ботулотоксином окажутся неэффективными.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Диагностика и лечение нарушения глотания после лечения опухоли головы, шеи

В лечении опухолей головы и шеи существует три направления: хирургическая резекция, химиотерапия и лучевая терапия. И хотя каждый из них может спасти жизнь, зачастую побочным результатом лечения является искажение нормальной анатомии и нарушение работы нервно-мышечных соединений, которые и могут вести к развитию дисфагии. В зависимости от локализации опухоли, объема удаленных тканей, методики реконструкции, проводимой реабилитационной терапии выраженность дисфагии может быть очень разной.

Например, было установлено, что при облучении области корня языка дисфагия может развиваться из-за удлинения ротовой подготовительной фазы глотания, замедления времени прохождения болюса и скопления остатков пищи в ротоглотке. После лучевой терапии по поводу рака гортани или гортаноглотки чаще нарушается чувствительность гортани, ослабляются мышцы, отвечающие за ее элевацию, нарушается открытие верхнего пищеводного сфинктера.

а) Дифференциальная диагностика. Поскольку лечение злокачественных опухолей головы и шеи очень часто осложняется развитием дисфагии, в этой группе пациентов очень легко пропустить дисфагию и/или аспирацию, которые на самом деле вызваны другими причинами. В послеоперационном периоде важно попытаться предсказать ожидаемую выраженность дисфагии.

Если симптомы оказываются гораздо тяжелее, чем ожидалось, следует провести более подробную диагностику для исключения других возможных причин дисфагии (инсульт, опухоли пищевода, дивертикулы, стриктуры, ахалазия).

б) Обследование при дисфагии после лечения рака головы и шеи. Фибротические и некротические процессы, которые развиваются в тканях после воздействия радиации, представляют особую сложность, поскольку надежных методов восстановления поврежденных тканей не существует. Повреждение тканей ведет к осложнениям в ротоглоточной области, развиваются ксеростомия, некроз, мукозит, стриктуры. Терапевтические дозы радиации могут необратимо повреждать слюнные железы, приводя к стойкому снижению секреции слюны.

Пациенты жалуются, что болюс, состоящий из сухой пищи, например, хлеб или печенье, застревает в горле, поэтому им приходится запивать его большим количеством воды. Мукозит, проявляющийся раздражением и изъязвлением слизистой полости рта, также является частым осложнением лучевой терапии. Пациентам рекомендуется ухаживать за полостью рта, избегать приема острых и раздражающих продуктов. И хотя ксеростомия и мукозит встречаются у пациентов с дисфагией очень часто, сами по себе они не вызывают замедления продвижения болюса; выраженная дисфагия обычно отмечается при одновременном сочетании ксеростомии, мукозита, выраженных нарушений анатомии и нервно-мышечных соединений.

Одним из возможных анатомических изменений является образование стриктур, которые физически препятствуют продвижению болюса по глотке и пищеводу. Обычно при стриктурах эффективной оказывается дилатация пищевода, которую можно проводить либо бужами, либо с использованием специальных баллонов. В случаях полного стеноза может применяться двойная эндоскопическая методика «стыковки», когда гибкий эндоскоп ретроградно заводится в пищевод пациента через гастрострому, а второй заводится через рот. Для дилатации в таком случае требуется флюороскопический контроль.

В самых тяжелых случаях дисфагии происходит нарушение нервно-мышечной передачи, ослабляя защитные механизмы, которые должны активироваться во время глотка. Например, смещение гортани вверх и вперед является ключевым фактором в открытии верхнего пищеводного сфинктера, также это действие требуется для защиты гортани от аспирации. У многих пациентов после лучевой терапии развивается выраженный фиброз мышц, крепящихся к подъязычной кости (например, щитоподъязычных), в результате чего их функция нарушается, подъема гортани при глотке не происходит, развиваются аспирация и скопление болюса в грушевидных синусах.

Несмотря на попытки лечения «неподвижной гортани» путем применения стимуляторов нервно-мышечной передачи, магнитных устройств и выполнение операций по изменению положения гортани, на сегодняшний день лечения при данной проблеме не существует. Стандартом остается активное лечение у фонопеда. Существует мнение, что начинать выполнять глотательные упражнения стоит на самых ранних этапах лучевой терапии, пока фиброз еще не развился окончательно. Наконец, помимо нарушения двигательной активности, у пациентов часто страдает и чувствительность гортани и гортаноглотки.

В результате у них пропадает кашлевой рефлекс и развивается «скрытая» аспирация. Обучение технике «надскладочного глотка» позволяет несколько уменьшить аспирацию и помочь пациентам начать принимать пищу, но при этом сохраняется очень высокий риск развития аспирационной пневмонии и пневмонита, поскольку рефлекторный кашель, необходимый для санации дыхательных путей от секрета и рефлюкса, отсутствует. В случаях тяжелой аспирации пациентам может выполняться трахеопищеводное разобщение, ларинготрахеальное разобщение или ларингэктомия.

Выбор точных методов визуализации, включая рентгенографию с барием и FEES, является ключевым моментом в лечении таких пациентов. Рентгенография с барием позволяет более точно оценить локализацию проблемного участка. FEES помогает оценить состояние двигательной функции мышц и визуализировать анатомические нарушения, способствующие дисфагии; эти данные могут оказаться полезными при планировании оперативного лечения.

Мультифакториальная дисфагия у пациента со злокачественной опухолью головы и шеи. Изображения FEES пациента, которому проводилась лучевая терапия по поводу опухоли корня языка.
У пациента нарушена чувствительность гортани, при глотании гортань не смещается вверх.
(а) Голосовые складки подвижны.
(б) С помощью разбавленного яблочного сока удалось обнаружить скопление болюса в валлекулах. Имеются признаки «немой» аспирации (стрелка).
(в) Болюс (печенье) попадает в гортань.
(г) После того, как пациенту были даны инструкции, он смог свести голосовые складки, наклонил подбородок и совершил несколько форсированных глотков. Пищевой комок продвинулся без аспирации.

в) Лечение нарушения глотания при опухоли головы и шеи. Как уже говорилось выше, крайне важно выполнять глотательные упражнения и применять позиционные методики. Если риск развития дисфагии после лечения очень высок, глотательные упражнения следует начинать как можно раньше. Осмотр фонопеда до вмешательства онколога помогает выиграть время, необходимое для планирования реабилитации и разработки нужных компенсаторных механизмов. Также ранний осмотр позволяет оценить исходное состояние функции гортаноглотки,что может быть полезно для планирования такой операции, влияние которой на глотание будет минимально. Если проходящий курс лучевой или химиолучевой терапии пациент начинает отмечать жалобы на глотание еще в самом начале лечения, откладывать встречу с фонопедом нельзя.

Пациент вместе со специалистом должен приспособиться к формирующемуся фиброзу, работать над поддержанием силы и координации мышц.

Помимо операций, описанных в статьях на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта), эффективными могут оказаться некоторые аугментационные процедуры, направленные на минимизацию образовавшегося анатомического дефекта. Например, если у пациента с раком ротоглотки после лечения развилась небно-глоточная недостаточность, эффективным будет установка небного импланта и/или фарингопластика. При крупных дефектах корня языка, в которых скапливается слюна, может проводиться аугментация данной области жировой тканью. Также аугментационные методики могут использоваться у пациентов с параличом голосовых складок или послеоперационным дефектом голосовых складок.

При небольших нарушениях смыкания голосовой щели обычно достаточно инъекций жировой ткани, при крупных дефектах требуется реконструкция при помощи мышечных лоскутов. Проводить стандартную медиализационную ларингопластику с синтетическими имплантатами нужно крайне осторожно, поскольку у этой группы пациентов резко повышен риск плохого заживления раны и формирования гортанно-кожных фистул.

Особенности дефекта очень сильно зависят от локализации и размера опухоли, соответственно, лечение должно быть крайне индивидуальным. Идеальной является ситуация, в которой врач совместно с фонопедом трудятся над тем, чтобы максимально восстановить пациенту его глотание и сформировать у него реалистичные представления о будущей жизни.

г) Ключевые моменты:

• Чувствительность и специфичность видеофлюороскопии с барием и энодскопической оценки состояния глотания (FEES) значительно выше, чем у более простых методов диагностики аспирации. Особенно это касается «скрытой» аспирации (отсутствие спонтанного кашлевого рефлекса).

• Нехирургическим методом релаксации верхнего пищеводного сфинктера является применение ботулотоксина. При первичной дисфункции сфинктера эта техника дает очень хорошие результаты.

• Поскольку считается, что дисфункция перстнеглоточной мышцы является одним из ключевых факторов образования дивертикула Ценкера, миотомия этой мышцы должна являться частью любой операции, направленной на устранение дивертикула.

• У пациентов, у которых предполагается нейрогенная природа дисфагии, инструментом скрининга аспирации является FEES. Тем не менее, золотым стандартом диагностики все еще остается видеофлюороскопия с барием, которая, в отличие от FEES, позволяет непосредственно визуализировать ротовую стадию глотания, начало глотательного рефлекса и прохождение болюса по глотке.

• Если риск развития дисфагии после лечения опухоли головы или шеи очень высок, стоит начать выполнять глотательные упражнения как можно раньше. Осмотр фонопеда до вмешательства онколога помогает выиграть время, необходимое для планирования реабилитации и разработки нужных компенсаторных механизмов.

Дисфагия

Дисфагия — это патологическое состояние, при котором нарушается акт глотания. Проявляется затруднением проглатывания твердой пищи, жидкостей, слюны, их попаданием в органы дыхания, усиленным образованием слюны, болевыми ощущениями за грудиной, осиплостью голоса, першением в горле. Диагностируется с помощью фарингоскопии, рентгенографии пищевода, эзофагогастроскопии, pH-метрии, эзофагеальной манометрии. Лечение предполагает назначение этиопатогенетической терапии заболевания, осложнившегося дисфагией. При возникновении расстройства на фоне тяжелых органических изменений глотки, пищевода, смежных органов осуществляются хирургические вмешательства.

МКБ-10

Общие сведения

Дисфагия является вторичным патологическим процессом и развивается на фоне других заболеваний. Расстройства глотания выявляются во всех возрастных группах, однако с возрастом заболеваемость увеличивается. По результатам наблюдений, распространенность патологии составляет 11% в целом по популяции и достигает 13% у пациентов старше 65 лет.

В молодом возрасте дисфагия чаще осложняет течение травм, злокачественных неоплазий головы и шеи. У пожилых больных ведущими причинами нарушенного глотания являются расстройства мозгового кровообращения, нейродегенеративные болезни. Актуальность своевременной диагностики дисфагического синдрома обусловлена существенным ухудшением качества жизни больных и высоким риском смертности при возникновении осложнений.

Причины дисфагии

Специалисты в сфере современной гастроэнтерологии отдельно рассматривают этиологические факторы, приводящие к развитию орофарингеальных («высоких») и пищеводных («нижних») расстройств глотания, хотя некоторые из них выявляются при обоих типах патологии. Прохождение пищевого комка через глотку и проксимальный отдел пищевода нарушается под влиянием таких причин, как:

Механическая обструкция. Нарушение орофарингеальной фазы глотания может быть вызвано воспалительными процессами (заглоточным абсцессом, тонзиллитом), гиперплазией щитовидной железы, увеличением лимфоузлов, гипофарингеальным дивертикулом, шейными остеофитами, фиброзом мышц, перстневидно-глоточной спайкой. Сужение верхних отделов пищеварительного тракта также наблюдается при злокачественных неоплазиях ротовой полости, глотки, гортани, последствиях их хирургического лечения и лучевой терапии.
Нервно-мышечные расстройства. Ротоглоточная дисфагия развивается в острой фазе мозгового инсульта у 42-67% пациентов, ее выраженность напрямую коррелирует с тяжестью расстройств церебрального кровообращения. У половины больных с паркинсонизмом наблюдаются клинические симптомы нарушенного орофарингеального глотания, еще у 45% пациентов латентные признаки расстройства выявляются инструментально. Дисфагией осложняется рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, псевдопаралитическая миастения.

Пищеводные нарушения глотания зачастую обусловлены эзофагеальной патологией, хроническими заболеваниями органов ЖКТ, средостения. Острые формы дисфагии возникают при аллергическом отеке Квинке, внезапной обструкции тела пищевода и гастроэзофагеального перехода инородными телами. Нормальному прохождению твердой и жидкой пищи по пищеводу в желудок могут мешать:

Сужение пищевода. Просвет органа уменьшается при эозинофильном фарингите, злокачественных опухолях пищевода, раке желудка с поражением кардиального отдела, осложненном течении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Рубцовый стеноз развивается после радиотерапии торакальных онкозаболеваний, химических ожогов едкими соединениями, хлористым калием, салицилатами, некоторыми другими препаратами. Признаки дисфагии отмечаются при сужении просвета органа менее 12 мм.
Сдавление пищевода извне. Прохождению пищи препятствуют объемные образования, оказывающие давление на эзофагеальную стенку. Пищеводная дисфагия часто обнаруживается при опухолях (раке легкого, бронхов, тимоме), увеличении средостенных лимфоузлов, загрудинном зобе, инфекционных заболеваниях (туберкулезе, гистоплазмозе), параэзофагеальной грыже. Затруднения глотания выявляются при кардиопатологии — пороках митрального клапана, сосудистой компрессии.
Нарушения сократительной активности пищевода. Эзофагеальные расстройства глотания осложняют ахалазию, диффузный спазм пищевода, штопорообразную деформацию органа. Патологические изменения моторики отмечаются у больных системной склеродермией, болезнью Шагаса, сахарным диабетом. Нарушения сокращений пищеводной мускулатуры, препятствующие процессу глотания, возникают при приеме нитратов, эстрогенов, метилксантинов, блокаторов кальциевых каналов.

Патогенез

Существует два ключевых механизма развития дисфагии — обструктивный и дизрегуляторный, которые при некоторых патологических состояниях могут сочетаться. При обструктивных расстройствах глотания прохождение пищи нарушается из-за существования механического препятствия — воспалительных, гранулематозных процессов, рубцовых изменений, объемных образований, выступающих в просвет пищеварительных органов или сжимающих их извне. В ряде случаев ситуация усугубляется болевым синдромом, особенно выраженным при воспалении.

Основу патогенеза дизрегуляторной дисфагии составляют расстройства иннервации вследствие поражения глотательного центра продолговатого мозга, энтеральной нервной системы, патологические изменения на уровне эзофагеального мускульного слоя. В результате сокращения мышц мягкого неба, глотки становятся дискоординированными, нарушается пищеводный перистальтический рефлекс, что приводит к изменению процесса естественного пассажа пищи.

Классификация

Существующая систематизация клинических форм дисфагии учитывает как анатомический уровень расстройств глотания, так и степень их выраженности. Такой подход облегчает выявление первопричины нарушений, позволяет оценить прогноз и выработать оптимальную тактику ведения пациента. Гастроэнтерологи различают следующие виды заболевания:

По анатомическому уровню: орофарингеальная (ротоглоточная) и пищеводная дисфагия. В первом случае нарушается формирование пищевого комка, его перемещение в направлении горла, начальные глотательные движения. Во втором – затрудняется прохождение продуктов по пищеводу и их попадание в желудок.
По выраженности: выделяют 4 степени дисфагии. При I степени пациент испытывает сложности с проглатыванием твердых продуктов, при II — проглатывается только жидкая пища. У больных с дисфагией III степени нарушено глотание не только твердой еды, но жидкостей, слюны. При IV степени становится невозможным проглатывание любой пищи.

Симптомы дисфагии

На начальной стадии заболевания больные обычно предъявляют жалобы на трудности при глотании твердой пищи, сопровождающиеся дискомфортом в области глотки и пищевода. Также могут появляться болезненные ощущения по ходу пищевода, усиленное слюноотделение, чувство распирания за грудиной. Характерные симптомы болезни — охриплость голоса, ощущение нехватки воздуха, сухой кашель, першение в горле. Прогрессирование дисфагии приводит к нарушениям проглатывания жидкой пищи, ее попаданию в дыхательные органы больного. Иногда заболевание сопровождается изжогой. При длительном течении отмечается ухудшение общего состояния пациента, значительная потеря массы тела вследствие нехватки пищи.

Осложнения

При дисфагии зачастую наблюдается эзофагит, который при хроническом течении повышает риск метаплазии эпителия эзофагеальной слизистой с развитием опухоли. Постоянный заброс частиц еды в дыхательные пути вызывает аспирационную пневмонию, отличающуюся тяжелым течением и резистентностью к проводимой терапии. Постоянный дефицит питательных веществ обусловливает резкое похудение пациента вплоть до кахексии, которая сопровождается дистрофическими изменениями внутренних органов. При сдавлении трахеи опухолями пищевода наблюдается острое нарушение дыхания (асфиксия), угрожающее жизни больного и требующее мер неотложной помощи.

Выявление нарушений глотания обычно не представляет затруднений вследствие типичной клинической картины патологического состояния. Однако ключевой задачей диагностического поиска при дисфагии является диагностика заболеваний, которые могли стать причиной расстройства. Обследование пациента проводится комплексно и включает следующие методы:

Осмотр глотки. В ходе фарингоскопии обнаруживаются причины ротоглоточной дисфагии: тонзиллиты, глосситы, новообразования, инородные тела. Метод дополняют проведением непрямой ларингоскопии, позволяющей диагностировать патологию надгортанника.
Эзофагография. Рентгенография пищевода с пероральным приемом контрастного вещества выявляет характерные для дисфагии нарушения непроизвольной фазы глотания и изменения эзофагеальной моторики. Рентгенологически также можно определить наличие дивертикулов.
Эзофагогастроскопия. При ЭГДС хорошо визуализируется слизистая пищевода, кардии желудка, что помогает обнаружить макроскопические изменения в эпителии, служащие причиной дисфагии. Одновременно производится биопсия ткани для гистологического исследования.
Определение водородного показателя. Суточная рН-метрия является наиболее точным исследованием для диагностики рефлюкс-эзофагита с целью подтверждения органической природы дисфагии. Дополнительно может выполняться манометрия пищевода для выявления нарушений работы нижнего гастроэзофагеального сфинктера.

Изменения в клиническом анализе крови при дисфагии неспецифичны и соответствуют основному заболеванию. Может определяться анемия, умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ. В биохимическом анализе крови обнаруживается снижение уровня общего белка, диспротеинемия, возможно повышение содержания печеночных ферментов. Для оценки состояния пищеварительного тракта осуществляют УЗИ брюшной полости. С целью исключения патологии нервной системы проводят комплексное неврологическое обследование, по показаниям назначают МРТ головы, КТ головного мозга, ЭЭГ. Для исключения возможной пульмонологической и кардиологической патологии рекомендована рентгенография грудной клетки, эхокардиография, ЭКГ.

Дифференциальная диагностика при синдроме дисфагии производится между заболеваниями, которые способны вызывать это патологическое состояние. Болезнь дифференцируют с одинофагией, истерическим «комком в горле» (globus pharyngeus), диспноэ, фагофобией. Кроме наблюдения у врача-гастроэнтеролога пациенту могут потребоваться консультации оториноларинголога, торакального хирурга, онколога и других специалистов.

Лечение дисфагии

Наибольшее влияние на выбор врачебной тактики оказывает этиология и течение расстройства. Основными терапевтическими задачами являются восстановление глотания, предупреждение возможных осложнений, в первую очередь — аспирации при орофарингеальной дисфагии нейромышечного генеза. Пациентам с острыми формами нарушения глотания, обычно возникающими при механической обструкции пищевода, показана неотложная помощь по удалению инородного тела.

Коррекция длительно существующих расстройств предполагает комплексное этиопатогенетическое лечение патологии, осложнившейся дисфагией. Из фармацевтических препаратов с учетом причин заболевания применяют:

Средства для улучшения нейрорегуляции. Для восстановления глотания пациентам с паркинсонизмом назначаются агонисты и предшественники дофамина, центральные Н-холиноблокаторы. Проявления дисфагии при миастении уменьшаются на фоне приема антихолинэстеразных средств. При мозговых инсультах проводится интенсивная комплексная терапия нейрорепарантами, нейропротекторами, мембранными стабилизаторами.
Блокаторы кальциевых каналов. Снижают концентрацию ионов кальция в мышечных волокнах, устраняя спастические состояния (диффузный эзофагеальный спазм, ахалазию) и улучшая прохождение пищи. При необходимости терапию дисфагии дополняют нитратами, оказывающими релаксирующий эффект, антихолинергическими средствами, ингибиторами фосфодиэстеразы, влияющими на нейромышечную регуляцию.
Антисекреторные препараты. Рекомендованы при сочетании дисфагии с ГЭРБ, эозинофильным эзофагитом. Чаще всего применяют ингибиторы протонной помпы, которые снижают секрецию соляной кислоты и таким образом уменьшают раздражение слизистой оболочки пищевода желудочным секретом. При наличии эозинофильного эзофагита дополнительно используют аэрозольные формы местных стероидных препаратов.

При доказанном инфекционном генезе заболевания, сопровождающегося дисфагией, показана противобактериальная и противовирусная терапия. Большинству пациентов требуется коррекция рациона — замена твердых продуктов на мягкую пищу, ограничивающая диета при наличии гиперсекреторных расстройств. Во всех случаях неврологической патологии назначается реабилитация с использованием техник для улучшения орального глотания.

У ряда больных стойкое дисфагическое расстройство может быть устранено только хирургическим путем. При неоплазиях, сдавливающих пищевод, проводится резекция или удаление пораженных органов. По показаниям операция дополняется химио- и радиотерапией. При дисфункции верхнего пищеводного сфинктера, дивертикулах Ценкера эффективна крикофарингеальная миотомия.

Бужирование, баллонная дилатация, стентирование пищевода, эндоскопическое рассечение стриктур позволяют восстановить эзофагеальный просвет при его рубцовом сужении, сдавлении смежными органами. Для лечения терапевтически резистентной ахалазии производится эзофагокардиомиотомия. При дисфагии, связанной с необратимыми изменениями пищевода, выполняется эзофагопластика.

Прогноз и профилактика

Вероятность полного выздоровления зависит от причины, которая привела к развитию дисфагии. Прогноз считается относительно благоприятным, если симптоматика вызвана повышенной кислотностью желудочного сока и другими состояниями, хорошо поддающимися медикаментозной терапии. Профилактика дисфагии включает в себя своевременное лечение заболеваний пищеварительного тракта (язвенной болезни, ГЭРБ), отказ от употребления очень горячей, жареной пищи, алкоголя, прекращение курения, тщательный присмотр за детьми, исключающий проглатывание ребенком мелких предметов, игрушек.

3. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение заболеваний органов пищеварения: Учебно пособие / А.В. Лутай, Мишина И.Е., А.А. Гудухин, Л.Я. Корнилов, С.Л. Архипова, Р.Б. Орлов, О.Н. Алеутская – 2008.

Читайте также: