Диагностика менингита по КТ, МРТ
Добавил пользователь Евгений Кузнецов Обновлено: 06.11.2024
Диагностика менингита по КТ, МРТ
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Воспаление лептоменинкс, инфекционный менингит
2. Определение:
• Острая или хроническая воспалительная инфильтрация мягкой и паутинной мозговых оболочек и СМЖ
• Подразделяется на острый гнойный (бактериальный), лимфоцитарный (вирусный), хронический (туберкулезный или гранулематозный)
б) Визуализация:
1. Общие характеристики менингита:
• Лучший диагностический критерий:
о Положительные результаты анализа СМЖ, полученной при люмбальной пункции
• Локализация:
о Мягкая, паутинная мозговые оболочки, а также субарахноидальное пространство головного и спинного мозга
• Морфология:
о Обычно равномерное ± «тугое, интенсивное контрастирование борозд и цистерн
о Туберкулез, грибковый менингит часто локализуется на основании мозга и характеризуется сливными зонами поражения; поражения могут быть узловыми
• На ранних стадиях заболевания может сохраняться нормальная визуализационная картина:
• Диагностическая визуализация является наилучшим методом для выявления осложнений
о Гидроцефалия: наиболее часто имеет легкую степень, преходящий сообщающийся характер
о Внемозговые скопления жидкости: стерильные (выпот) или ин-фицированные/гнойные (эмпиема)
о Церебрит/абсцесс
о Вентрикулит
о Сужение/окклюзия артерий, тромбоз вен и ассоциированные инфаркты
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у младенца борозды конвекситальной поверхности левого полушария головного мозга дифференцируются неотчетливо, что обусловлено воспалительной экссудацией, вызванной бактериальным менингитом. Заполненные гноем борозды практически изоденсны по отношению к нижележащей мозговой ткани, что затрудняет их обнаружение до тех пор, пока вы не сравните их с нормальными заполненными СМЖ бороздами правого полушария головного мозга.
(б) КТ с контрастированием: у того же пациента слева определяется интенсивное контрастирование экссудата, полностью заполняющего борозды.
2. КТ признаки менингита:
• Бесконтрастная КТ:
о Наиболее часто = нормальная картина
о Часто легкое расширение желудочков
о Борозды и базальные цистерны могут визуализироваться суженными
о Может наблюдаться повышенная плотность содержимого базиллярных цистерн или сильвиевых борозд, что обусловлено воспалительным детритом, имитирующим субарахноидальное кровоизлияние
о ± субдуральный выпот у пациентов детского возраста
• КТ с контрастированием:
о Контрастируемый экссудат в бороздах, цистернах
о Зоны снижения плотности мозговой ткани, обусловленные ишемическими осложнениями
• КТ-ангиография
о Может наблюдаться сужение просвета и окклюзия артерий
3. МРТ признаки менингита:
• Т1-ВИ: изоинтенсивный экссудат
• Т2-ВИ: гиперинтенсивный экссудат
• FLAIR: повышение интенсивности сигнала от содержимого борозд, цистерн (неспецифическое):
о Может наблюдаться гидроцефалия
• ДВИ: полезно для выявления инсультов (обусловленных сосудистыми осложнениями), эмпиемы, абсцесса, вентрикулита
• Постконтрастное Т1-ВИ: контрастирование экссудата и поверхности головного мозга (мягкой мозговой оболочки):
о Характеристика осложнений
• МР-ангиография: может наблюдаться сужение просвета или окклюзия артерий
• МР-венография: может наблюдаться венозный тромбоз
• МР-спектроскопия: полезна для оценки осложнении:
о Например, церебрита, абсцесса, инсульта
4. УЗИ признаки менингита:
• Расширение борозд, эхогенные отложения в субарахноидальном пространстве у младенцев
• Расширение желудочков и субдуральные скопления жидкости
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с контрастным усилением и получением ДВИ: лучший способ оценки осложнений
• Советы по протоколу исследований:
о МРТ с получением FLAIR, ДВИ, постконтрастных Т1-ВИ
о Отсроченная постконтрастная FLAIR является наиболее чувствительной последовательностью для выявления поражения лептоменинкс
(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у пациента с бластомикозом в базальных цистернах и сильвиевых бороздах отмечается распространенное лептоменингеальное контрастирование, что обусловлено менингитом.
(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется мультифокальное повышение интенсивности сигнала, что обусловлено острыми инфарктами. Ишемия может являться результатом спазма/окклюзии артерий или истинного артериита. ДВИ является крайне значимой методикой для оценки осложнений менингита.
в) Дифференциальная диагностика менингита:
1. Карциноматозный менингит:
• Часто известна первичная опухоль (исключение = лимфома)
• Наиболее частыми внечерепными источниками являются легкие, молочные железы
• Первичные опухоли ЦНС: МГБ, медуллобластома, опухоли эпифиза/сосудистого сплетения, ПНЭО, АТ/РО, эпендимома
2. Нейросаркоидоз:
• «Кружевной» характер контрастирования лептоменинкс
• Возможно наличие контрастируемых объемных образований, имеющих связь с твердой мозговой оболочкой или стенкой желудочка
3. Повышение интенсивности сигнала от СМЖ на FLAIR:
• Неспецифическое; множество причин:
о Субарахноидальное кровоизлияние (САК)
о Высокая концентрация вдыхаемого кислорода о Артефакт
о Острый инсульт (отек мозговой паренхимы, застой крови в сосудах)
о Накопление гадолиния в СМЖ: у зависимых от гемодиализа пациентов с хронической болезнью почек в терминальной стадии
г) Патология:
1. Общие характеристики менингита:
• Этиология:
о Гематогенная (наиболее часто):
- Распространение инфекции из отдаленного очага (сердце, зубы и т.д.)
- В некоторых случаях возможно проникновение в ЦНС через сосудистые сплетения (отсутствие гематоэнцефалического барьера)
о Прямое распространение:
- Встречается менее часто
- Синусит, средний отит, инфекционные поражения глазницы
- Перелом основания черепа
о Проникающее ранение (встречается наименее часто)
о Для гнойных инфекций, туберкулеза, криптококкоза, нейросифилиса, саркоида и лимфомы характерен базиллярный менингит
• Ассоциированные аномалии:
о Осложнения:
- Внежелудочковая обструктивная гидроцефалия (ВЖОГ)
- Вентрикулит, воспаление сосудистого сплетения
- Церебрит, абсцесс
- Субдуральные скопления жидкости (эмпиема, выпот)
о Цереброваскулярные осложнения:
- Венозный и артериальный тромбоз
- Ишемия/инсульт
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Макроскопические признаки схожи вне зависимости от инфекционного агента
• Сначала цистерны, борозды заполнены мутной СМЖ, которая затем замещается гнойным экссудатом
• Гиперемия мягкой и паутинной мозговых оболочек, что может имитировать САК
• Кора головного мозга может быть отечной
3. Микроскопия:
• Менингеальный экссудат: нейтрофилы, фибрин, бактерии
• Может наблюдаться фибриноидный некроз, тромбоз погруженных в экссудат сосудов
• Инфекция может распространяться по ходу периваскулярных пространств (ПВП), желудочков:
о ПВП могут играть роль ворот, через которые инфекция достигает паренхимы головного мозга
• Может распространяться путем прямой инвазии мягкой мозговой оболочки
• Субпиальная, микроглиальная, астроцитарная пролиферация
(а) Бесконтрастная КТ: у пациента с пневмококковым менингитом определяется сообщающаяся гидроцефалия с понижением плотности мозговой ткани в перивентрикулярных отделах, что обусловлено перивентрикулярным интерстициальным отеком.
(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у этого же пациента наблюдаются осложнения менингита. Ограничение диффузии наблюдается в III желудочке и затылочных рогах боковых желудочков, что обусловлено вентрикулитом. В парасаггитальном отделе правой затылочной области присутствует непротяженная субдуральная эмпиема. Обратите внимание на повышение интенсивности сигнала на ДВИ, обусловленное экссудатом в верхней мозжечковой цистерне.
д) Клиническая картина:
1. Проявления менингита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Взрослые: головная боль, лихорадка, ригидность затылочных мышц, ± изменения психического состояния:
- Симптом Брудзинского: непроизвольное сгибание нижних конечностей в бедренных и коленных суставах при сгибании шеи
- Симптом Кернига: после сгибания нижних конечностей в бедренных и коленных суставах при попытке их разгибания в коленных суставах = боль в подколенных сухожилиях, сопротивление движению пациентом
о Дети: лихорадка, головная боль, светобоязнь, рвота, повышенная возбудимость, ригидность затылочных мышц
о Младенцы: лихорадка, летаргия, повышенная возбудимость
о Судорожные приступы в 30% случаев
о Менингит является клиническим/лабораторным диагнозом, но не рентгенологическим
• Клинический профиль:
о Повышенное содержание белых клеток крови (лейкоцитоз)
- При инфекционном менингите для СМЖ характерны увеличение концентрации белков и снижение концентрации глюкозы
о При менингите, вызванном Neisseria meningitidis (менингококковом), может развиться высоко болезненная пурпурная сыпь
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Встречаемость бактериального менингита за последние 30 лет увеличилась, что связано с нозокомиальными инфекциями:
- 3/100000 в США
о Менингит является наиболее частой формой инфекции ЦНС у детей
о Встречаемость возбудителей завист от возраста пациента:
- Пожилой возраст: Listeria monocytogenes, S. pneumoniae, N. meningitidis, грамотрицательные бациллы:
- Взрослые: S. pneumoniae, N. meningitidis, Streptococcus группы В
- Дети: N. Meningitidis
- Младенцы: S. pneumoniae, N. meningitidis
- Новорожденные: Streptococcus группы В, Escherichia coli, Enterobacter
о Применение вакцин значительно снизило встречаемость менингита, вызванного Н. influenzae
о Вирусный менингит: наиболее частым возбудителем является энтеровирус
о Хронический менингит:
- Наиболее частой причиной является туберкулеза Высокая заболеваемость, смертность несмотря на проводимую терапию
о Грибковый менингит: наиболее часто встречаются Cryptococcus neoformans (при СПИД) и Coccidioides immitis
3. Течение и прогноз:
• Применение эффективных антибактериальных агентов позволило снизить заболеваемость, смертность, но не исключить их полностью
• Нарушение резорбции СМЖ может приводить к развитию гидроцефалии
• Среди ранних осложнений могут встречаться повышение внутричерепного давления, нарушения перфузии мозговой ткани
• Осложнения встречаются у 50% взрослых пациентов:
о Инфекционные: церебрит/абсцесс, вентрикулит, эмпиема, выпот
о Сосудистые: ишемия, обусловленная спазмом артерий и инфекционным артериитом, дуральным венозным тромбозом
о Оссификация лабиринта является нечастым осложнением:
- Проникновение инфекции в лабиринт из субарахноидального пространства через каналец улитки
- Обычно приводит к двусторонней тугоухости
• Смертность до 25%
4. Лечение менингита:
• Внутривенная антибиотикотерапия:
о Эмпирическая терапия в зависимости от возраста
о Специфическая терапия в зависимости от возбудителя и его чувствительности к антибиотикам
о При большинстве бактериальных менингитов терапией выбора является цефтриаксон или цефотаксим ± ванкомицин
о Грибковый менингит: амфотерицин В + флуканозол или флуцитозин
о При ТБС-менингите требуется комбинированная терапия: изониазид, пиразинамид, рифампин
о Вирусный менингит: поддерживающая терапия за исключением герпетического менингита (ацикловир)
• Хирургическое вмешательство для лечения осложнений (гидроцефалия, эмпиема)
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Визуализационная картина может быть нормальной, нейровизуализация наиболее полезна в выявлении осложнений
2. Советы по интерпретации изображений:
• Менингит является клиническим/лабораторным диагнозом, но не рентгенологическим
о Отсутствие изменений при диагностической визуализации не исключает наличие базиллярного менингита
• Постконтрастные Т1-ВИ, FLAIR-изображения часто играют вспомогательную роль в постановке диагноза
• Роль ДВИ неоценима в выявлении осложнений менингита
Покажет ли МРТ менингит?
Частая рвота? Сильные головные боли? Думаете, что это - признаки отравления?
Не всегда эти симптомы связаны с употреблением недоброкачественной пищи или болезнями системы пищеварения. Сегодня с врачом-рентгенологом ООО «МРТ Эксперт Липецк» Самаевым Александром Константиновичем мы говорим о таком грозном заболевании, как менингит.
－ Александр Константинович, скажите, пожалуйста, что это за заболевание - менингит и чем он опасен?
Головной и спинной мозг покрыты несколькими оболочками. Их воспаление и называют менингитом.
Опасность данной патологии - в возникновении различного рода осложнений, прежде всего, со стороны центральной нервной системы. Это может быть, например, абсцесс или инфаркт головного мозга, тромбоз венозного синуса, гидроцефалия.
－ Что является причиной такого воспаления оболочек?
Главным образом это различные бактерии, вирусы, грибки. Одним из распространенных возбудителей, вызывающих менингит, является менингококк (N. meningitidis).
－ А какова распространенность менингита? Велика ли смертность при этом заболевании?
Существует мнение, что в мировом масштабе от 10 до 20% людей являются носителями менингококковой инфекции в любой момент времени.
В России на 100 тысяч населения отмечается порядка 3 случаев заболевания, вызванного данным возбудителем, и около 10 случаев, если речь идет о возбудителе вирусной природы.
Уровень летальных исходов при бактериальных менингитах - 14%.
－ Как распознать менингит, каковы его симптомы?
Проявления заболевания разнообразны. Помимо общих признаков, таких как повышение температуры тела, общая слабость, встречаются симптомы, достаточно характерные для этой патологии. Это, например, выраженная головная боль, не снимающаяся распространенными обезболивающими средствами, резкое напряжение мышц-разгибателей шеи (в силу чего голова как бы запрокинута назад и ее трудно наклонять), выгибание спины. Также часто встречается тошнота и рвота, которая не приносит облегчения и не связана с приемом пищи и патологией органов пищеварения.
Может отмечаться появление на коже сыпи розоватого или красного цвета.
У детей нередко встречается расширение вен головы, век. У грудничков - выбухание родничков.
－ Каковы пути передачи менингита? Он передаётся воздушно-капельным путём или нет?
Это зависит от конкретного возбудителя инфекции. Если говорить собственно о менингококке, то он передается воздушно-капельным путем. Микроорганизм при этом сначала попадает в носоглотку, а оттуда уже с кровью заносится в оболочки головного мозга.
Распространение может быть и контактным: например, при гнойных процессах в придаточных пазухах носа или полости среднего уха, когда гной расплавляет костную стенку и прорывается в полость черепа.
－ Что делать при первых признаках менингита?
Немедленно обратиться к врачу для дальнейшей диагностики и лечения. Бактериям свойственно очень быстро размножаться, поэтому инфекционный процесс будет только прогрессивно усиливаться.
－ Как проводится диагностика менингита?
Важную информацию доктор получает уже на этапе осмотра больного и выявления перечисленных выше симптомов.
Но для подтверждения диагноза необходимы дополнительные лабораторно-инструментальные методы исследования.
Это, в первую очередь, так называемая люмбальная пункция, когда с помощью иглы делают прокол оболочек спинного мозга в поясничном отделе позвоночника и берут на исследование немного спинномозговой жидкости (ликвора). Может возникнуть закономерный вопрос: зачем и почему при подозрении на менингит делают пункцию в области поясничного отдела позвоночника? Дело в том, что спинномозговая жидкость циркулирует между оболочками как головного, так и спинного мозга, и воспаление в оболочках головного мозга обычно дает о себе знать изменениями ликвора везде, где он есть.
Также параллельно определяется давление спинномозговой жидкости - при менингите оно повышается.
Саму жидкость подвергают микробиологическим и биохимическим исследованиям для обнаружения причинного микроорганизма и признаков воспаления.
－ То есть фактически делаются попытки обнаружить возбудитель инфекции. А можно ли как-то «увидеть» сами оболочки головного мозга и их воспаление?
Да, это возможно. Покажет ли МРТ менингит? Безусловно. Более того, наиболее подходящим исследованием для «визуального» выявления менингита является магнитно-резонансная томография . Ее же с успехом можно применять для диагностики осложнений этой патологии.
Также для обнаружения воспаления оболочек может применяться и компьютерная томография.
Отмечу, что менингит - это грозное инфекционное заболевание нервной системы, и выбор метода (методов) исследования при нем осуществляется чаще всего лечащим врачом, в зависимости от состояния конкретного больного. Поэтому при появлении его симптомов, о которых мы говорили ранее, задавать себе вопрос «какой метод применим для выявления менингита: МРТ или КТ?» - серьезная тактическая ошибка. Следует незамедлительно обращаться к врачу и уже ему доверить дальнейший диагностический алгоритм.
－ Как проводится лечение менингита? Это заболевание лечится или нет?
Конечно, лечится. Обязательно осуществляется воздействие на причинный фактор, т.е. бактерии, вирусы и т.д. Соответственно, назначаются антибактериальные, противовирусные препараты. Если менингит вызван занесенной инфекцией, например, из гнойного очага - проводится его поиск и ликвидация (например, при ЛОР-патологии: гнойном воспалении лобной пазухи, полости среднего уха и т.д.).
Также проводится терапия, направленная на снятие отека оболочек головного мозга, устранение судорог, симптомов интоксикации.
－ Александр Константинович, какими могут быть последствия менингита и как их избежать?
О части из них мы говорили ранее: это развитие абсцесса или инфаркта головного мозга, тромбоза венозного синуса, гидроцефалии.
Кроме того, может отмечаться потеря слуха, занос инфекции в другие органы, появление эпилепсии, отставание ребенка в психическом развитии, повышенная возбудимость и быстрая утомляемость.
－ Каковы основные меры профилактика менингита?
Укрепление иммунитета, плановые вакцинации, соблюдение санитарно-гигиенических мероприятий для недопущения заболевания ОРВИ и другими инфекционными патологиями.
Самаев Александр Константинович
Выпускник лечебного факультета Северо-Осетинской государственной медицинской академии 2008 года.
Каким бывает менингит? Менингит и его виды
До XX века смертность от туберкулезного менингита достигала 90 %. В ХХ веке были получены антитела против возбудителей менингита, в частности против туберкулезного менингита, что позволило значительно сократить смертность.
Однако это заболевание, в настоящее время представляет серьезную проблему для фтизиатрии, несмотря на наличие мощного арсенала противотуберкулезных средств.
Неудовлетворительные результаты лечения обусловлены затруднениями в постановке диагноза, поздним выявлением и тяжестью заболевания. Ошибки в диагностике часто являются следствием атипичного течения болезни.
Туберкулезный менингит (ТМ) представляет примерно 1% всех случаев туберкулеза, но имеет несоразмерно большое значение, поскольку он убивает или инвалидизирует около половины заболевших. Вопрос об успешной профилактике, раннем выявлении и своевременном лечении гнойных бактериальных менингитов путем вакцинации означали, что во многих частях мира туберкулез является наиболее распространенной причиной бактериального туберкулезного менингита. Он затрагивает все возрастные группы, но особенно часто возникает у маленьких детей и у людей с ВИЧ-инфекцией. Заболеваемость напрямую связана с распространенностью туберкулеза легких, поэтому оптимизация глобальной борьбы с туберкулезом является ключом к решению. По оценкам ВОЗ, в 2010 году произошло более 8,8 миллионов новых случаев заболевания туберкулезом разных форм во всем мире и 1,45 миллиона случаев смерти от инфекции. Абсолютное число новых случаев заболевания туберкулезом начали падать в 2006-2007 годах, и определялось уменьшение смертности от туберкулеза в 2 раза по сравнению с данными 1990 года. Хотя эти цифры обнадеживают, они так же замаскировывают большие региональные различия. В мегаполисе Лондоне, Великобритания, например, число новых случаев туберкулеза удвоилось за последние 10 лет. Подобное увеличение было замечено в Западной провинции Южной Африки, где туберкулезный менингит является наиболее распространенной причиной детского менингита.
Ранняя клиническая диагностика, как известно, имеет свои сложности и часто оказывается несвоевременной, с катастрофическими последствиями для пациентов. Диагностика на начальном этапе и заблаговременное лечение туберкулезного менингита уже давно признаны как самый важный фактор, определяющий исход.
Клинические признаки туберкулезного менингита хорошо и давно описаны, классическое начало как астенический синдром. Сложность в том, что ригидность затылочных мышц, как правило, отсутствует на ранней стадии болезни у пациентов всех возрастов. У маленьких детей эти неспецифические симптомы включают в себя плохую прибавку веса, субфебрильную температуру и вялость. Единственный фактор, который отличает симптомы туберкулезного менингита из распространенных заболеваний, таких, например, как грипп, является устойчивость и выраженность симптомов, хотя этот аспект часто упускается, если пациент последовательно не наблюдается у одного врача. Так, изначально излечимый туберкулезный менингит может прогрессировать до заключительных этапов, вплоть до комы, опистотонуса и смерти.
«Золотым стандартом» диагноза ТМ является выделение микобактерий туберкулеза из ликвора методом посева, однако этот метод являясь в 100% специфичным, обладает низкой чувствительностью. По данным отечественных авторов бактериологически диагноз подтверждается от 4 - 8% до 27% случаев. По данным зарубежной литературы до 40% - бактериоскопией и до 60% - посевом. Данные результаты поступают к врачам на втором-третьем месяце госпитализации. Таким образом, бактериологическое исследование может лишь подтверждать диагноз ТМ, но уже не помочь пациенту. Высокочувствительные и специфичные технологии диагностики, такие как ПЦР ликвора с выделением ДНК микобактерий туберкулеза, в настоящее время могут быть применены и применяются лишь в отдельных учреждениях, а диагноз, необходимый для своевременной специфической терапии, устанавливается на основании следующих признаков: наличия туберкулезного контакта или перенесенного в прошлом туберкулеза; постепенного циклического развития заболевания; характерного ликворного синдрома. Однако вариабельность клинической картины, обусловленная предшествующей неадекватной специфической терапией и преморбидным статусом пациентов, увеличение доли изолированного ТМ, отсутствие в некоторых случаях типичного ликворного синдрома и четкого единообразного подхода к диагностике, затрудняют своевременную верификацию диагноза. Так же сложности составляет диагностика ТМ у ВИЧ-инфицированных пациентов, клиническая картина чаще стерта, а возможных причин возникновения симптоматики в разы больше.
Попытки усовершенствования методов лабораторной диагностики, в частности микроскопии, на сегодняшний день не превышает 60% достоверности. В настоящее время проводится множество исследований по всему миру, которые пытаются решить проблему лабораторной диагностики ТМ, но пройдет еще немало времени, перед тем как впечатляющие результаты будут воспроизведены в масштабных исследованиях, и модификация методов станет простым и не дорогим решением давней проблемы.
Современные возможности нейровизуализации так же являются методом диагностики пациентов с туберкулезным менингитом.
КТ головного мозга может выявить наличие гиперденсного экссудата в базальных отделах без в/венного контрастного усиления, а также базальное менингеальное утолщение, инфаркты, дополняя метод контрастным усилением, возможно, определить наличие туберкулем. В сочетании с клиникой, эти данные весьма информативны при диагностике туберкулезного менингита у взрослых и детей. Тем не менее, около 30% детей в начале заболевания туберкулезным менингитом будут иметь не измененный мозг по данным МСКТ.
МРТ превосходит КТ в определении нейрорадиологических аспектов туберкулезного менингита, особенно когда они касаются ствола мозга (рис. 1). Высокопольное МРТ с использованием диффузно-взвешенных программ увеличивает выявление ранних инфарктов и пограничных зон энцефалита (цитотоксический отек, который лежит в основе туберкулезного экссудата). В/венное контрастирование препаратами гадолиния с помощью МРТ позволяет визуализировать лептоменингиальные«узлы», которые присутствуют в 90% случаев туберкулезного менингита у детей и 70 % взрослых. МРТ также ценно для выявления и мониторинга туберкулезного менингита, связанных с невропатией черепно-мозговых нервов. Наиболее важным из них является оптико-хиазмальный арахноидит, который требует срочного вмешательства, чтобы уменьшить риск слепоты (рис. 2). Магнитно-резонансная ангиография может быть использована для идентификации поражения сосудов, которая присутствует в 60 % случаев и чаще всего поражает концевые части внутренней сонной артерии и проксимальные отделы средней и передней мозговых артерий.
(A) нормальный мозг по данным КТ, 3х-летний ребенок с подтвержденным туберкулезным менингитом. (B)Т2-взвешенные изображения с подавлением сигнала от свободной жидкости, проведено в тот же день, что и КТ, на 5ыйдень выраженных клинических проявлений, показывают несколько инфарктов (стрелки) в области базальных ядер. Диффузно взвешенные МР изображения (С, D) показывают, ограничение диффузии в области базальных ядер.
Туберкулезный менингит с изменениями оптико-хиазмальной области. МРТ
(A) Т1-взвешенное изображение после в/венного контрастного усиления препаратом гадолиния,7 -летний мальчик со значительным субтотальным снижением зрения, вызванным тяжелым туберкулезным менингитом, с изменениямиоптико-хиазмальной области показывает повышение интенсивности МР-сигнала на фоне накопления контрастного вещества утолщенными оболочками практически всей супраселлярной цистерны со смещением и компрессией зрительного нерва спереди. Накопление контраста в виде кольца стенкой туберкулезного абсцесса.
(В) После 3 месяцев адъювантной терапии зрение пациента восстановилось и при последующих МРТ определяется существенное улучшение оптико-хиазмального арахноидита несмотря бессимптомное увеличение размеров абсцесса и появление дополнительных очага и фокуса абсцедирования.
Выявляемость внутричерепных туберкулем методом МРТ зависят от степени выраженности процесса и размеров изменений. Особенности визуализации зависят от стадии развития туберкулемы (неказеозные и некротизирующиеся).
Туберкулезные абсцессы больше, чем туберкулемы (часто > 3 см в диаметре), одиночные, тонкостенные, и часто представлены количеством более двух. Магнитно-резонансная спектроскопия может помочь различать туберкулезные и не туберкулезные поражения мозга, за счет повышения уровня липидов при туберкулезе.
Несмотря на большие успехи, сделанные в понимании туберкулезного менингита за последние 10 лет, остается еще много сложностей. Туберкулезный менингит по-прежнему является самой опасной формой туберкулеза. Лучший способ улучшить выживаемость через раннюю диагностику и лечение, но эту цель достичь не удастся достичь без замены диагностических тестов в настоящее время и использования комплексного подхода для своевременной постановки диагноза. Новые диагностические подходы срочно необходимы, особенно в условиях сегодняшней распространенности туберкулеза. Единственный путь быстрого решения на сегодняшний день – последовательное наблюдение у одного доктора, настороженность врачей общей практики, лабораторная и лучевая диагностика при первых же подозрениях на туберкулезный менингит.
Автор: Дарья Игоревна Сорокина – врач-рентгенолог консультативного отдела «УК МРТ Эксперт и Клиника Эксперт», г. Новосибирск
Диагностика стрептококкового менингита по КТ, МРТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• В-стрептококковый менингит
2. Синонимы:
• Менингит, вызванный β-гемолитическим стрептококком группы В (СГВ)
3. Определение:
• Основная причина менингита у новорожденных в развитых странах:
о Раннее начало заболевания (РНЗ): сепсис, вызванный СГВ и проявляющийся на первой неделе жизни
о Позднее начало заболевания (ПНЗ): сепсис, вызванный СГВ и проявляющийся между первой и четвертой неделями жизни
1. Общие характеристики стрептококкового менингита:
• Лучший диагностический критерий:
о Менингоэнцефалит новорожденных
• Локализация:
о Лептоменинкс, полушария головного мозга, а также глубокое серое веществе
• Морфология:
о Мультифокальное поражение
о Часто поражаются структуры в бассейне артериального кровоснабжения, в частности, базальные ганглии и таламус
• Острые проявления: менингит, церебрит, васкулит, вентрикулит, субдуральный выпот, эмпиема, артериальный и венозный инфаркт
• Хронические осложнения: септированная гидроцефалия, кистозная энцефаломаляция
(а) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у младенца с β-стрептококковым менингитом определяется контрастирование коры и лептоменинкс Обратите внимание на расширение передних рогов и III желудочка, что отражает нарушение циркуляции СМЖ.
(б) МРТ у того же пациента, выполненное по поводу эпилептического статуса, возникшего спустя 24 часа после КТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: данный метод исследования позволяет более отчетливо визуализировать контрастирование коры и лептоменинкс по периферии лобных долей. При исследовании СМЖ с окраской по Граму были выявлены грамположительные диплококки.
2. КТ признаки стрептококкового менингита:
• Бесконтрастная КТ:
о Гидроцефалия ± внутрижелудочковый детрит
о Гиподенсные очаги в бассейне артериального кровоснабжения, базальных ганглиях, таламусе, белом веществе (БВ)
о Случайные гиперденсные очаги = очаги геморрагического венозного инфаркта, ламинарного некроза
о Гиподенсные субдуральные скопления жидкости (выпот или эмпиема)
• КТ с контрастированием:
о Вариабельные изменения: контрастирование твердой мозговой оболочки, лептоменинкс, мозговой паренхимы
- Контрастирование по типу ободка вокруг зон субдурального выпота и эмпиемы
о Контрастирование эпендимы/внутрижелудочковый детрит
3. МРТ признаки стрептококкового менингита:
• Т1-ВИ:
о Часто гипо- и гиперинтенсивные очаги:
- Мультифокальные гипоинтенсивные зоны = отек, ишемия, инфаркт
- Гиперинтенсивные очаги в коре, БГ и БВ = ламинарный некроз, геморрагический венозный инфаркт
• Т2-ВИ
о «Стушеванность»/исчезновение границы между серым и белым веществом -> ± повышение интенсивности сигнала от БГ) таламуса, БВ
• FLAIR
о Повышение интенсивности сигнала от коры, в области субарахноидального, субдурального пространств, цистерн, полостей желудочков
• Т2* GRE
о Очаги «выцветания» изображения
• ДВИ
о Ограничение диффузии в области инфаркта, скоплений гноя
• Постконтрастные Т1 -ВИ
о Вариабельные изменения: контрастирование твердой мозговой оболочки, лептоменинкс, мозговой паренхимы
о Ободковый характер контрастирования субдурального выпота (тоньше) и эмпиемы (толще)
• МР-ангиография
о Сужение артерий ± окклюзии
• МР-венография
о Тромбоз венозных синусов/корковых вен (до 30% случаев)
• МРТ-спектроскопия
о ↑ пика холина, ↓ пика NAA; повышение содержания лактата в зонах ишемии/инфаркта
4. УЗИ признаки стрептококкового менингита:
• В-режим:
о Гиперэхогенные борозды и паренхима → гидроцефалия → внутрижелудочковый детрит
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТс в/в контрастированием, ДВИ, МР-ангиография и МР-венография
• Советы по протоколу исследования:
о КТ с контрастированием для быстрого начального исследования новорожденного с нестабильной гемодинамикой
(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, корональный срез: у новорожденного с β-стрептококковым менингитом определяется протяженное контрастирование лептоменинкс. Контрастирование эпендимы в сочетании с наличием внутрижелудочкового детрита объясняется вентрикулитом. Обратите внимание на внемозговые скопления жидкости с ободковым характером контрастирования.
(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется ограничение диффузии в области субдуральных скоплений жидкости, что характерно для эмпиемы. ДВИ помогает дифференцировать реактивный субдуральный выпот от эмпиемы.
б) Дифференциальная диагностика стрептококкового менингита:
1. Другие менингиты у новорожденных:
• Менингит, вызываемый грамотрицательными кишечными бактериями:
о В развивающихся странах представляет большинство менингитов с ранним началом
о Более высокий уровень смертности, чем при СГВ-менингите
о Специфические патогены:
- Escherichia coli: наряду с β-гемолитическим стрептококком является основной причиной менингита у новорожденных в развитых странах
- Enterobacter: наиболее частая причина менингита у младенцев первого месяца жизни
- Citrobacter: редко; высокая заболеваемость/смертность вследствие формирования абсцесса, что происходит часто
• Другие менингиты
о Listeria monocytogenes: грамположительные палочки
2. Врожденные инфекции (TORCH):
• ЦМВИ, токсоплазмоз, краснуха: заражение происходит внутриутробно с развитием хронических осложнений, проявляющихся у новорожденных/младенцев:
о ЦМВИ: перивентрикулярные кальцификаты, микроцефалия, миграционные дефекты, энцефаломаляция, гипоплазия мозжечка
о Токсоплазмоз: паренхиматозные кальцификаты, энцефаломаляция, микрофтальмия
• Вирус простого герпеса 2 типа (ВПГ-2): инфекция, приобретенная во время естественных родов; проявляется на первых 2-4 неделях жизни:
о Менингоэнцефалит с протяженным отеком, некрозом, поздней кистозной энцефаломаляцией
2. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия:
• Недоношенные: поражение перивентрикулярного БВ (легкой степени) или таламуса, базальных ганглиев, ствола мозга (тяжелой степени)
• Доношенные: поражение в области зрелых зон «водораздела» (легкой степени) или зон ранней миелинизации/метаболической активности (тяжелая степень)
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: определяются гиперинтенсивные очаги в базальных ганглиях, таламусе и белом веществе, которые представляют собой очаги инфарктов, развившихся вследствие воспаления в периваскулярных пространствах/артериита.
(б) МРТ, ИКД, аксиальный срез: у этого же пациента определяются множественные инфаркты в базальных ганглиях и таламусе. Обратите внимание на рассеянные участки инфарктов в белом веществе. Лучшим методом выявления инфаркта в раннем периоде является диффузионно-взвешенное изображение, поскольку в данные сроки на Т2-ВИ и FLAIR-изображениях изменений может не наблюдаться.
в) Патология:
1. Общие характеристики стрептококкового менингита:
• Этиология:
о РНЗ: аспирация инфицированной амниотической жидкости или выделений родовых путей
о ПНЗ: как при РНЗ или при постнатальном контакте с матерью, через грудное молоко и внутрибольничный характер инфицирования
о Присоединения бактериемии облегчается из-за незрелой иммунной системой новорожденного
о Развитие менингита связанно с величиной/длительностью бактериемии
о Продукция β-гемолизина облегчает переход СГВ через гематоэнцефалический барьер
• Streptococcus agalactiae, серотип 3 ответственен за большинство СГВ-менингитов
• СГВ является мощным активатором иммунной/воспалительной реакции у новорожденных
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Детрит и экссудат в субарахноидальных пространствах и желудочках
• Паренхиматозный инфаркт/энцефаломаляция; сужение просвета сосудов
3. Микроскопия:
• Воспаление адвентиции и vasa vasorum = васкулит
(а) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, аксиальный срез: определяется протяженное контрастирование лептоменинкс. Обратите внимание на контрастирование эпендимы желудочков, внутрижелудочковый детрит (вентрикулит) и контрастирование базальных ганглиев, что обусловлено воспалением в периваскулярных пространствах/артериитом. Расширение желудочков отражает раннюю гидроцефалию.
(б) МР-венография с контрастированием, сагиттальный срез: определяется гипоинтенсивный тромб в сагиттальном синусе, вызывающий частичную окклюзию. Кроме того, были обнаружены небольшие тромбы в поперечных синусах.
1. Проявления стрептококкового менингита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Вялость, плохой аппетит, раздражительность о Судорожные приступы (в 40% случаев) и выбухание родничка обычно являются поздними проявлениями
• Клинический профиль:
о Новорожденный с сепсисом
о У новорожденных типичные признаки/симптомы менингита либо стертые, либо отсутствуют
• Анализ СМЖ: ↑ лейкоцитов, ↑ белка, ↓ глюкозы
• Окрашивание СМЖ/крови по Граму: грамположительные диплококки
• Факторы риска ПНЗ со стороны матери: колонизация СГВ, СГВ хориоамнионит/бактериурия, разрыв плодных оболочек > 18 часов, лихорадка во время родов > 38 °С, предыдущие роды с РН3, роды на < 37 неделе гестации
2. Демография:
• Возраст:
о У 90% новорожденных с СГВ с РНЗ проявления возникают влечение первых 24 часов жизни
о СГВ с ПНЗ проявляется между 1-й и 4-й неделями после рождения; иногда до 6 месяцев
• Пол:
о Недоношенные (• Этническая принадлежность:
о Частота колонизации СГВ среди матерей наибольшая у афроамериканских женщин
• Эпидемиология:
о У 10-30% беременных женщин имеет место бессимптомная колонизация СГВ половых органов/желудочно-кишечного тракта:
- РНЗ развивается у < 1 % новорожденных от женщин с колонизацией СГВ
о Частота РНЗ: 0.5/1000 живорожденных:
- Заболеваемость снизилась на >50% благодаря скринингу матерей и интранатальной химиопрофилактики
- ↓ частоты СГВ-инфекции с РНЗ сопровождается ↑ заболеваемости новорожденных грамотрицательным сепсисом
- 50% СГВ-инфекции с РНЗ приходится на доношенных новорожденных, что обусловлено интранатальной химиопрофилактикой у недоношенных
3. Течение и прогноз:
• Прогноз:
о Смертность при раннем начале заболевания:
- У доношенных новорожденных - 2%, 34-36 недели гестации - 10%, на < 33 недель гестации - 30%
о Заболевание менингитом: неврологические осложнения (в 12— 30% случаев) - корковая слепота, спастичность, глобальная умственная отсталость
4. Лечение:
• Матери:
о СГВ-скриннинг: ректовагинальный мазок на 35-37-й неделях беременности
о Положительные результаты СГВ-скриннинга матери или наличие других факторов риска: интранатальное в/в введение пенициллина
о Будущие стратегии:
- ПЦР-анализ на СГВ и экспресс-тест на Streptococcus при наступлении родов
- Вакцины против СГВ: идеальная стратегия профилактики; препятствует развитию антибиотикоустойчивости
• Менингит у новорожденных:
о Высокие дозы пенициллина в/в → ± антиконвульсанты → при осложнении гидроцефалией может потребоваться шунтирование
е) Диагностическая памятка. Совет по интерпретации изображений:
• Характерные визуализационные признаки, позволяющие отличить В-стрептококковый менингит от других менингитов у новорожденных, отсутствуют
Менингит на МРТ
а) Терминология:
• Острая или хроническая воспалительная инфильтрация мягкой и паутинной мозговых оболочек и СМЖ
• Делится на острый гнойный (бактериальный), лимфоцитарный (вирусный) и хронический (туберкулез или гранулематоз) менингит
б) Визуализация менингита:
• Диагностическая визуализация является наилучшим методом для оценки осложнений: эмпиема, ишемия, гидроцефалия, церебрит/абсцесс, вентрикулит
• FLAIR: повышение интенсивности сигнала от борозд, цистерн
• Постконтрастные Т1-ВИ: контрастирование экссудата и поверхности головного мозга (мягкой мозговой оболочки)
• Отсроченная постконтрастная FLAIR является наиболее чувствительной последовательностью в выявлении поражения лептоменинкс
• ДВИ: крайне значима в выявлении осложнений
• При гнойной инфекции, туберкулезе, криптококкозе, нейросифилисе, саркоиде и лимфоме характерно развитие базиллярного менингита
• Менингит является клиническим/лабораторным диагнозом, но не рентгенологическим:
о Отсутствие изменений при диагностической визуализации не исключает наличие базиллярного менингита
(а) На рисунке аксиального среза показан диффузный воспалительный экссудат с вовлечением лептоменинкс, заполняющий базальные цистерны и борозды. Такие изменения обычно визуализируются в виде увеличения плотности при КТ или повышения интенсивности сигнала на Т1-ВИ. Важно помнить, что диагноз менингит ставится на основании клинической картины и лабораторных данных, а не на основе данных диагностической визуализации.
(б) Макропрепарат: изменения, обусловленные тяжелым течением менингита: густой гнойный экссудат, покрывающий мост и заполняющий цистерны. (а) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, аксиальный срез: у пациента с туберкулезным менингитом определяется как протяженная зона контрастирования цистерн, так гидроцефалия..
(б) MPT, FLAIR, аксиальный срез: у мужчины 24 лет с головными болями, лихорадкой и рвотой определяется повышение интенсивности сигнала от большого количества борозд, что обусловлено гнойным менингитом. Аксиальные FLAIR-изображения, постконтрастные Т1-ВИ и ДВИ являются важными последовательностями для обследования пациентов с подозрением на менингит.
в) Дифференциальная диагностика:
• Канцероматозный менингит
• Нейросаркоидоз
• Повышение интенсивности сигнала от СМЖ на FLAIR (САК, высокая концентрация вдыхаемого кислорода, артефакт, венозный застой на фоне инсульта)
г) Патология:
• Наиболее частой причиной является гематогенное распространение инфекции из отдаленного очага (например, сердце, зубы)
д) Клиническая картина менингита:
• Взрослые: головная боль, лихорадка, ригидность затылочных мышц ± изменения психического состояния
• Дети: лихорадка, повышенная возбудимость, ригидность затылочных мышц
• Младенцы: лихорадка, летаргия, повышенная возбудимость
• Основным методом лечения является внутривенная антибиотикотерапия
• Эмпирическая терапия в зависимости от возраста пациента
• Специфическая терапия в зависимости от возбудителя и его чувствительности к антибиотикам
Читайте также: