Диагностика внематочной беременности. Трансвагинальная эхография при внематочной беременности
Добавил пользователь Дмитрий К. Обновлено: 21.12.2024
Внематочная беременность (ВБ) – это имплантация оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки. У женщин, которые обращаются в отделение неотложной помощи (ОНП) с жалобами на боли в животе / тазовой области или влагалищное кровотечение, внематочная беременность является основным диагностическим фактором.
Диагноз ставится на основании лабораторных данных и результатов ультразвукового исследования.
Для своевременного медицинского вмешательства ценность раннего выявления и быстрого начала лечения играет значительную роль предотвращения осложнений внематочной беременности.
Эпидемиология
У беременных женщин, которые поступали в ОНП с болями в животе и / или влагалищным кровотечением частота ВБ от 6 до 16%.
Основным фактором риска внематочной беременности является воспалительное заболевание таза, а другие факторы высокого риска включают перенесенную внематочную беременность и операцию на маточных трубах. Дополнительный риск от умеренного до низкого наблюдается при использовании внутриматочных контрацептивов, множественных сексуальных партнерах, курении и вспомогательных репродуктивных технологиях, включая экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
Примерно 98% внематочной беременности наблюдается в маточных трубах. Среди них 70% внематочной беременности в маточных трубах происходит в пределах ампулярной части, за которой следуют перешеек, фимбрии и интерстициальные трубные сегменты. Оставшиеся внематочные беременности могут быть обнаружены в различных местах за пределами маточных труб, включая яичники, шрамы кесарева сечения, шейку матки и брюшную полость.
Техника визуализации
Ультразвуковое исследование – метод выбора для визуализации женщин с симптомами ВБ. В идеале, УЗИ малого таза для этих пациентов включает как трансабдоминальную, так и трансвагинальную оценку. Трансабдоминальная оценка (Рис. 1А, В) проводится с помощью датчика низкой средней частоты (1-5 МГц) после адекватного наполнения мочевого пузыря. Он включает в себя более широкое поле зрения таза и обеспечивает лучшую визуализацию дна матки и превосходно расположенного придатка. Он также может быть использован для визуализации свободной жидкости или кровоизлияния в брюшной полости.
Рисунок 1: A, B. Трансабдоминальный сагиттальный и поперечный виды таза демонстрируют нормальную матку и мочевой пузырь.
Трансвагинальное исследование (Рис. 2А, В) проводится с помощью высокочастотного интравагинального датчика (> 7 МГц) после мочеиспускания. Он обеспечивает превосходное разрешение ближнего поля, что позволяет проводить детальную оценку полости эндометрия. Трансвагинальное УЗИ также дает более детальную оценку яичников и других придаточных структур.
Рисунок 2: A, B. Трансвагинальный сагиттальный и поперечный вид позволяют лучше визуализировать эндометрий. Внутриматочный гестационный мешок виден с желточным мешком.
Клинико-диагностический подход
Для любой женщины в пременопаузе, страдающей болями в животе и / или влагалищным кровотечением, следует провести тест на беременность. Сывороточный β-хорионический гонадотропин человека (β-ХГЧ) является более чувствительным тестом, чем ХГЧ в моче, для подтверждения беременности, а отрицательный β-ХГЧ в сыворотке практически исключает беременность. Пациенты с положительным тестом на беременность и симптомами, указывающими на внематочную беременность, затем обследуются с помощью тазового УЗИ, чтобы определить наличие или отсутствие внематочной беременности.
Если во время УЗИ не выявлено маточную беременность, результаты ультразвукового исследования следует тщательно интерпретировать в контексте клинической информации пациента, в частности, предполагаемого гестационного возраста в соответствии с последней менструальной фазой и уровня β-ХГЧ в сыворотке относительно дискриминационной зоны. Дискриминирующей зоной является уровень β-ХГЧ в сыворотке, выше которого маточная беременность (МБ) как ожидается, будет визуализироваться с помощью УЗИ. Для трансвагинальных УЗИ в большинстве учреждений дискриминационная зона колеблется от 1500 до 2000 мМЕ / мл. Дискриминационная зона выше для трансабдоминальных УЗИ, 6000-6500 мМЕ / мл.
Если нет сонографического подтверждения МБ у пациентов с уровнем β-ХГЧ выше дискриминационной зоны, следует рассмотреть альтернативный источник β-ХГЧ. Двусторонние придатки должны быть тщательно изучены, так как внематочная беременность может иметь переменные, а часто и тонкие, сонографические результаты. Даже у таких пациентов с явно нормальными придатками внематочная беременность должна быть включена в состав дифференциального диагноза.
ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?
Скачайте руководство по уходу прямо сейчас
УЗ-результаты при трубной внематочной беременности
Внематочная беременность маточных труб чаще всего проявляется как экстраовариальная гетерогенная масса, обычно представляющая гематому в месте эктопической имплантации (Рис. 3). Масса может демонстрировать различные степени эхогенности в зависимости от возраста продуктов крови.
Рисунок 3: Внематочная беременность рассматривается как гематома.
У этой 21-летней женщины с положительным тестом на беременность в сыворотке крови и влагалищным кровотечением в правом придатке видна сложная эхогенная масса (стрелка), которая отделяется от правого яичника (открытая стрелка) с приложенным давлением во время трансвагинального ультразвука. Эхогенная придаточная масса является типичной для гематомы в месте эктопической имплантации. Больной лечился хирургически.
Внематочная беременность маточных труб может также рассматриваться как эхогенное кольцо в придатках, окружающее неразрывную внематочную беременность, которая известна как знак трубного кольца (Рис. 4А). Это второй по частоте признак внематочной беременности и имеет 95% положительную прогностическую ценность. Цветовой допплер часто показывает кольцо периферической сосудистой системы (Рис. 4В).
Рисунок 4: Трубно-кольцевой знак.
У этой 20-летней женщины с положительным тестом на беременность, поступающей в отделение неотложной помощи с болями в области таза и вагинальными выделениями, имеется придаточная масса с эхогенным кольцом (стрелка). B. Цветное доплеровское изображение правого придатка показывает увеличенную васкуляризацию в эхогенном кольце. У пациентки была диагностирована внематочная беременность на основании клинической и сонографической оценки, и она успешно лечилась метотрексатом.
Визуализация внеутробного гестационного мешка с зародышем (рис. 5А, В) прямо подтверждает внематочную беременность, но этот факт редко наблюдается.
Рисунок 5: Живая трубная внематочная беременность.
А. У этой 25-летней женщины с положительным тестом на беременность и влагалищным кровотечением был гестационный мешок с эмбрионом в левом придатке, вне левого яичника. B. УЗИ в М-режиме у эмбриона левого придатка показывает частоту сердечных сокращений плода 170 ударов в минуту. Эти данные подтверждают внематочную беременность живого трубного канала.
Дополнительные сонографические данные связаны с внематочной беременностью. Наличие свободной внутрибрюшинной жидкости (Рис. 6) у пациентов с положительным тестом на беременность и пустой маткой имеет 69% специфичность и 63% чувствительность к внематочной беременности. В то время как свободная жидкость является неспецифическим открытием, которое можно наблюдать как физиологически, так и при других патологиях, умеренный или большой объем свободной жидкости превышает ожидаемый для физиологического объема и сложности свободной жидкости, с плавающим мусором, продуктами крови и / или организованные тромбы (Рис. 7) являются подозрительными признаками внематочной беременности.
Рисунок 6: Простая свободная жидкость.
У 21-летней женщины, поступающей в отделение неотложной помощи с болями в области малого таза и положительным тестом на беременность, в тазовой полости была обнаружена простая свободная жидкость. У пациентки также была эхогенная масса левого придатка (не включенная в этот рисунок), которая была подтверждена как внематочная беременность во время операции.
Рисунок 7: Комплекс свободной жидкости или гемоперитонеум.
У этой 22-летней женщины с предшествующей историей внематочной беременности, поступившей в отделение неотложной помощи с болью в области таза и положительным тестом на беременность, был обнаружен большой объем сложной свободной жидкости с внутренней эхогенностью в тазовой полости, скорее всего представляющий гемоперитонеум. Внематочная беременность с разрывом маточных труб была подтверждена во время операции.
Так называемый псевдогестационный мешок представляет собой небольшое количество внутриматочной жидкости (Рис. 8А), которое может быть неверно истолковано как истинный гестационный мешок в случаях внематочной беременности (Рис. 8В). По оценкам, он наблюдается у 10% пациенток с внематочной беременностью. Наблюдение за этим явлением в реальном времени часто показывает смещение жидкости в процессе исследования, в отличие от фиксированного положения истинного внутриутробного гестационного мешка.
Другие редкие виды внематочные беременности
При интерстициальной внематочной беременности имплантация происходит в интерстициальной части маточной трубы, что составляет 2% -4% случаев внематочных беременностей. Интерстициальная беременность может быть особенно опасной из-за высокого риска обильного кровоизлияния, обусловленного его склонностью к отсроченному разрыву в большем размере и его близостью к внутримиометриальной дугообразной сосудистой сети. На УЗИ может быть трудно отличить обычную МБ, которая расположена эксцентрично. Диагноз предлагается, когда гестационный мешок визуализируется высоко на дне, окруженном тонким слоем миометрия размером менее 5 мм. Знак интерстициальной линии представляет собой эхогенную линию, простирающуюся от эндометрия до внематочного гестационного мешка.
Внематочная беременность с кесаревым сечением составляет менее 1% внематочной беременности. Гестационный мешок обнаруживается в миометрии переднего нижнего сегмента матки на месте предыдущего рубца кесарева сечения. Часто наблюдается сильное истончение миометрия или полное отсутствие миометрия между гестационным мешком и мочевым пузырем. Рубцовая внематочная беременность значительно увеличивает риск разрыва матки.
Внематочная беременность шейки матки встречается менее чем в 1% случаев внематочной беременности. Диагноз ставится, когда гестационный мешок визуализируется в строме шейки матки, обычно в эксцентричном положении. В результате растяжение шейки матки приводит к матке в форме песочных часов.
Внематочная беременность яичника относится к внутриполостной имплантации гестационного мешка и может составлять до 3% случаев внематочной беременности. При обнаружении придаточной массы следует провести мягкое бимануальное исследование УЗИ, чтобы выяснить расположение массы по отношению к яичнику, так как внутриполостная масса будет двигаться вместе с яичником с приложенным давлением. Тем не менее, безэховая или даже сложная масса яичника с большей вероятностью является кистой желтого тела, поскольку внематочная беременность яичников встречается редко.
Брюшная / брюшинная беременность – внематочная беременность в брюшной полости, составляющая приблизительно 1% случаев внематочной беременности. Чаще всего он находится в пространстве Дугласа, но может находиться где угодно в брюшной полости. Это сложный диагноз, который не просто поставить с помощью визуализации, и он часто ставится во время операции.
Гетеротопическая беременность – это редкое заболевание с двумя одновременными беременностями: нормальная МБ и ВБ. Гетеротопическая беременность имеет значительно более высокую частоту среди пациентов, получающих ЭКО, по сравнению с тривиальной частотой среди пациентов, которые забеременели естественным путем, в 1: 30000. Своевременная диагностика и лечение могут иметь решающее значение не только для снижения материнской заболеваемости и смертности, но и для сохранения МБ.
Осложнения внематочной беременности
Наиболее распространенным осложнением внематочной беременности является разрыв, который происходит в 15-20% случаев внематочной беременности. Это может привести к опасному для жизни кровотечению и часто требует неотложной хирургии.
Результаты УЗИ после лечения
Доказано, что метотрексат является безопасным и эффективным средством лечения внематочной беременности. После лечения метотрексатом УЗИ показано только при подозрении на разрыв маточной трубы на основании постоянных клинических симптомов или нестабильности гемодинамики. Сонографические результаты после медикаментозного лечения могут вводить в заблуждение, так как часто наблюдается парадоксальное увеличение внематочной беременности из-за кровотечения и отека после лечения (Рис. 10A, B). Внематочная масса / гематома может быть видна более 2 месяцев после лечения. В контексте клинического улучшения и соответствующего снижения уровней β-ХГЧ после медикаментозного лечения эти сонографические данные обычно представляют собой ожидаемое разрешение внематочной беременности.
Рисунок 9: Сонографические данные после лечения метотрексатом.
Это 31-летняя женщина с положительным, но снижающимся уровнем бета-человеческого хорионического гонадотропина. A. В левом придатке имеется гетерогенная эхогенная масса (стрелка), примыкающая к левому яичнику (открытая стрелка). У пациентки была диагностирована внематочная беременность левой трубы, и ей было начато лечение метотрексатом. Б. На последующем УЗИ органов малого таза через 10 дней после начала лечения метотрексатом наблюдается увеличение интервала внематочной беременности левой трубы (стрелка) из-за окружающих кровотечений и отеков.
УЗ-схожие состояния с внематочной беременностью
Желтое тело может выглядеть очень похожим на внематочную беременность на УЗИ. Обычно это круглая толстостенная структура, часто кистозная, с различной внутренней эхогенностью в зависимости от наличия кровоизлияния (Рис. 10А). На стенке кисты отмечен периферический сосудистый поток, который виден как «огненное кольцо» на цветном допплере (Рис. 10В). Наиболее надежный способ отличить желтое тело от внематочной беременности – определить место поражения относительно яичника, поскольку ЖТ возникает в яичнике, а подавляющее большинство внематочных беременностей – трубные (экстраовариальные).
Рисунок 10: На этом рисунке изображена 32-летняя женщина, которая обратилась в отделение неотложной помощи с болями в нижней части живота. A. Существует внутриполостная кистозная структура с эхогенным кольцом и внутренними обломками (обозначены перекрестными метками). Эта структура яичника, скорее всего, представляет собой желтое тело. B. Ультразвуковая цветная допплерография той же структуры показывает значительную периферическую васкуляризацию, которая часто наблюдается в желтом теле.
Случайную придаточную массу можно принять за внематочную беременность. Параовариальные кисты (Рис. 11) обычно представляют собой простые одноклеточные придаточные кисты вне яичника, которые часто встречаются случайно. Параовариальная киста, расположенная рядом с яичником, может вызывать беспокойство по поводу внематочной беременности, но ее появление в виде простой кисты с тонкой аваскулярной стенкой легко отличает ее от внематочной беременности.
Дермоидные кисты (Рис. 12A, B) могут иметь различные ультразвуковые проявления, но обычно рассматриваются как очаговая гиперэхогенная масса в яичнике. Они также могут иметь эхогенно-теневые узелки в виде росы, уровень жидкости, кальцификации или появление точечно-тире-точек из-за волос. Новообразования яичников, хотя и менее распространенные, чем параовариальные кисты или дермоидные кисты, также могут имитировать внематочную беременность. Если существует обеспокоенность по поводу новообразования яичников на основании клинической картины пациента и результатов ультразвукового исследования, может быть проведена МРТ для дальнейшей оценки массы.
Рисунок 11: Параовариальная киста.
У 47-летней женщины есть анэхогенная киста с тонкой стенкой и задним акустическим усилением ниже правого яичника, что совместимо с параовариальной кистой (стрелка).
Рисунок 12: Дермоидная киста.
Это 17-летняя девочка, поступившая в отделение неотложной помощи с болями в области таза. A. Сложная эхогенная масса с задним акустическим затенением (стрелка). B. Несколько тонких эхогенных полос, также известных как точечный штрих (открытая стрелка), видны в частях массы, представляющих волосяные фолликулы. Эти данные совместимы с дермоидной кистой
Визуализация петель кишечника в малом тазу (Рис. 13) иногда может быть неверно истолкована как внематочная беременность, и наоборот. Петли кишечника могут выглядеть как массоподобная структура с отчетливыми стенками и сосудистой стенкой. Изображения в режиме реального времени, сделанные рентгенологом, или изображения Cine, предоставленные технологом, могут быть очень полезны для дифференцировки кишечника от внематочной беременности, демонстрируя перистальтику в петлях кишечника.
Заключение
Внематочная беременность является основной причиной материнской смерти, связанной с беременностью, в первом триместре беременности. Ультразвуковая оценка является важным компонентом диагностического алгоритма. В свете более широкого использования медицинского лечения и улучшения результатов ранняя диагностика и своевременное начало лечения стали более важными для снижения материнской заболеваемости и смертности путем предотвращения осложнений и устранения необходимости хирургического лечения. Тщательное клиническое и визуальное исследование пациентов приведет к успешной диагностике и раннему ведению внематочной беременности.
В нашем каталоге вы можете ознакомится с ассортиментом УЗИ аппаратов для акушерства и гинекологии. Если у вас остались вопросы, обратитесь к нашему менеджеру и он ответит на них.
Диагностика внематочной беременности. Трансвагинальная эхография при внематочной беременности
УЗИ при трубной внематочной беременности
а) Терминология:
• Синонимы: эктопическая беременность (ЭБ); трубная беременность
б) Визуализация:
• В большинстве случаев выявляются отклонения в придатках матки:
о Обычно гетерогенное объемное образование придатков матки
о Признак трубного кольца: менее распространенный, но более специфичный признак, особенно если отчетливо отличается от яичника
• В матке может определяться ложное плодное яйцо (только в 10-20% случаев):
о Внутриматочное скопление жидкости наиболее вероятно является проявлением внутриматочной беременности (ВМБ)
• В 5-10% случаев беременность окончательно не подтверждается
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в сагиттальной плоскости: визуализируется пустая полость матки и эхогенное кольцевидное образование, расположенное рядом с яичником, имеющим желтое тело с кровоизлиянием. Обратите внимание на небольшое скопление эхо генной жидкости в малом тазу.
(Справа) Трансвагинальная цветовая допплерография в поперечной плоскости: визуализируется эхогенное округлое объемное образование вблизи и независимо от правого яичника с кольцом кровотока, называемым «огненное кольцо» эктопической беременности (ЭБ). (Слева) Трансвагинальное УЗИ в поперечной плоскости: определяется гетерогенное объемное образование в области правых придатков матки, которое соответствует кровяному сгустку, окружающему эхогенное трубное кольцо.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в сагиттальной плоскости: у пациентки с эктопической беременностью (ЭБ) и разрывом трубы визуализируется большое скопление эхогенной жидкости, окружающей матку, что указывает на наличиекровяных сгустков. Обратите внимание на наличие в матке небольшого ложного плодного яйца.
в) Дифференциальная диагностика:
• Экзофитно растущее желтое тело беременности
• Сопутствующее объемное образование придатков матки
• Кишечник
• Внутриматочная беременность
г) Клинические особенности:
• Необходимо сопоставить данные УЗИ с уровнем хорионического гонадотропина человека (ХГЧ):
о ХГЧ > 3000 мМЕ/мл и отсутствие внематочной беременности (ВМБ):
- ЭБ, либо прерванная ВМБ, либо многоплодная беременность на раннем сроке
о Более низкий уровень ХГЧ и отсутствие ВМБ:
- ЭБ либо прерванная ВМБ на раннем сроке
о Однократное измерение ХГЧ ненадежно для дифференциации ВМБ (нежизнеспособной или жизнеспособной) и ЭБ
о В неопределенных случаях необходимы последовательные измерения уровня ХГЧ с повторением УЗИ, если уровень ХГЧ поднимается
д) Диагностическая памятка:
• Подтвердите неовариальное происхождение кольцевидного образования придатков матки
• Отложите лечение визуализированных аномалий
• Будьте осторожны, принимая неспецифичное внутриматочное образование за ложное плодное яйцо при ЭБ
• У соматически стабильных пациенток рассмотрите возможность отдать предпочтение в пользу более вероятного диагноза ВМБ и сверьтесь с результатами УЗИ
Применение трансвагинальной эхографии заметно повысило возможность диагностики у женщин с подозрением на внематочную беременность. Так, при трансвагинальном сканировании можно обнаруживать плодное яйцо, локализованное в полости матки, в среднем на одну неделю раньше, чем при трансабдоминальном осмотре. Кроме того, объемные образования в области придатков, формирующиеся при эктопической беременности, выявляются при трансвагинальной эхографие более часто.
Дополнительное включение в протокол исследования цветового допплеровского картирования (ЦДК) также способствует повышению чувствительности метода в диагностике этого заболевания. Ткань развивающегося трофобласта формирует внутри трубы структуру в виде «сосудистого кольца», которое может обнаруживаться с помощью ЦДК.
Применение описанных методов обследования в сочетании с лабораторными тестами позволило достигнуть очень высокой точности диагностики (свыше 90%) в отношении установления наличия или исключения диагноза внематочной беременности.
Гиподиагностика этого заболевания влечет за собой значительное увеличение частоты материнской заболеваемости и смертности. Причиной материнской смертности в 4-10% случаев является именно внематочная беременность. Несмотря на то что этот диагноз всегда должен рассматриваться в качестве вероятного у женщин, предъявляющих жалобы на боли внизу живота и задержку менструации, он остается невыявленным после первичного осмотра в 70% случаев.
Быстрая и точная диагностика, проведенная у пациенток с подозрением на эктопическую локализацию плодного яйца, представляет большую важность, поскольку обеспечивает начало надлежащего лечения. Так, при раннем установлении диагноза, когда разрыв маточной трубы еще не состоялся, имеются технические условия для удаления плодного яйца путем сальпинготомии и выполнения органосберегающего объема оперативного вмешательства, что повышает шансы женщины на возможность иметь беременность в дальнейшем.
Поскольку при выявлении внематочной беременности на поздних стадиях ее развития нередко требуется удаление маточной трубы (сальпингэктомия), это влияет на развитие последующего бесплодия. Кроме того, у таких пациенток имеется высокий риск повторного наступления эктопической беременности в будущем (приблизительно у каждой четвертой).
Другим основанием применения трансвагинальной эхографии для точного установления диагноза на возможно более ранних сроках является широкое применение консервативных методов лечения данной патологии. В ходе динамического наблюдения за особенностями васкуляризации хориона плодного яйца, локализованного в трубе, большую роль играет цветовая допплерография, которая позволяет регистрировать характерные признаки изменения кровотока при эффективном лечении.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Внематочная беременность (ВМБ)
2. Определения:
• Эктопическое плодное яйцо, развивающееся в маточной трубе:
о Установленная ВМБ: внематочное плодное яйцо с желточным мешком ± эмбрион (± сердечная деятельность)
о Возможная ВМБ: гетерогенное объемное образование придатков или внематочная структура, напоминающая плодное яйцо
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Самый четкий диагностический критерий:
о Отсутствие МБ в сочетании с наличием объемного образования в маточной трубе и гиперэхогенной жидкости в позадиматочном пространстве (кровь)
• Локализация:
о В области придатка, но отдельно от яичника
• Морфология:
о Различна - от объемного образования в области придатка (возможная ВМБ) до хорошо развитого плодного яйца с различимым эмбрионом (установленная ВМБ)
о По данным современного исследования серии случаев, живой эмбрион визуализируется менее чем в 10% случаев, по данным аналогичных исследований, выполненных в 1990-х годах - в 24% случаев
(Слева) При ТВУЗИ видна маленькая округлая кистозная структура В в пустой матке. Подобная внутриматочная структура, напоминающая плодное яйцо, по статистике, наиболее вероятно является МБ; тем не менее тщательный осмотр придатков обязателен при каждом УЗИ малого таза.
(Справа) При ТВУЗИ у той же пациентки визуализируется объемное образование придатка В без желточного мешка или эмбриона (т.е. «возможная ВМБ»), расположенное между маткой и левым яичником. Пациентка отказалась от медикаментозного лечения. При хирургическом вмешательстве была подтверждена левосторонняя трубная беременность без разрыва трубы.
2. УЗИ при внематочной трубной беременности:
• Проявления со стороны матки различны:
о Эндометрий тонкий, утолщенный или кистозный
о Внутриматочная структура, напоминающая плодное яйцо:
- Рекомендуемая терминология для любого скопления жидкости в полости эндометрия, если тест на беременность положительный
- Возможная МБ предполагает наличие внутриматочной гиперэхогенной структуры, напоминающей плодное яйцо:
В случае ВМБ жидкость расположена в полости матки центрально, имеет вид контура с заостренными краями, так как представляет собой скопление крови
о Гетеротопическая беременность: сочетание МБ и ВМБ встречается редко
• Проявления со стороны придатков различны:
о По данным исследования серии случаев, проведенного в 2013 г., объемное образование в области придатков визуализируется у 94,4% пациенток:
- Неспецифическое объемное образование - в 54% случаев
- Гиперэхогенное кольцо в маточной трубе - в 24,7% случаев
- Объемное образование с желточным мешком, но в отсутствие сердцебиения эмбриона - в 8,3% случаев
• Объемное образование с живым эмбрионом - в 7,4% случаев:
о «Пылающее кольцо» в ткани трофобласта по данным ЦДК
• Оценка яичников: выявите желтое тело:
о В 85% случаев внематочное плодное яйцо располагается на той же стороне, что и желтое тело; вид последнего при этом бывает различным:
- Гипо- или анэхогенная киста
- Гиперэхогенное кольцо (может напоминать яичниковую ВМБ)
- Сложная киста из-за наличия кровоизлияния
о При ЦДК в желтом теле внутри яичника выявляется признак «пылающего кольца» (кольцо в маточной трубе отделено от яичника):
- Кровоток с низкими скоростью и резистентностью
• Наличие крови в позадиматочном пространстве - важный диагностический признак: может быть единственной находкой:
о Для обнаружения эхосигнала может потребоваться ↑ усиления (gain):
- Физиологическая жидкость, обнаруживающаяся в норме, анэхогенна
о Кровь со сгустками похожа на объемное образование и имеет сложную эхоструктуру:
- Границы разделов нечеткие; могут быть едва различимыми
- Проверьте наличие крови в печеночно-почечной ямке и поддиафрагмальном пространстве
о Кровь может обнаруживаться в отсутствие разрыва маточной трубы
• ВМБ может существовать под диагнозом «беременность неизвестной локализации»:
о Положительный тест на беременность и отсутствие признаков МБ или ВМБ
(Слева) При ТВУЗИ видна внутриматочная структура, напоминающая плодное яйцо, с одним заостренным краем. Она расположена центрально в полости матки, но имеет вид, характерный для признака двойного децидуального кольца. Сочетание признаков наблюдается довольно часто.
(Справа) При ТВУЗИ у этой же пациентки визуализируются кровоизлияние в желтом теле в левом яичнике и прилежащие петли кишечника. ВМБ бывает очень трудно диагностировать, и у данной пациентки в отсутствие более тщательного обследования могла бы быть констатирована возможная МБ. (Слева) При ТВУЗИ у этой же пациентки видно гетерогенное объемное образование в области левого придатка, которое отделено от яичника. Таким образом, теперь картина больше соответствует возможной ВМБ. Повторные исследования выявили увеличение размеров объемного образования и изменение формы скопления жидкости в полости матки. При лапароскопии была подтверждена левосторонняя трубная беременность.
(Справа) В макропрепарате маточной трубы после сальпингэктомии у пациентки с трубной беременностью с разрывом трубы виден эмбрион.
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Лучший метод лучевой диагностики: ТВУЗИ и ЦДК
• Советы по проведению исследования:
о Используйте вагинальный датчик в качестве инструмента для пальпации:
- Внематочное плодное яйцо смещается независимо от яичника, желтое тело смещается вместе с яичником
о Может быть полезным определение уровня β-ХГЧ, хотя в качестве диагностического критерия этот показатель больше не используется:
- В 50% случаев ВМБ наблюдается увеличение β-ХГЧ (прирост концентрации обычно происходит медленнее, чем при МБ)
- В 50% случаев ВМБ наблюдается снижение β-ХГЧ
о Отсутствие МБ при низком уровне β-ХГЧ не исключает ВМБ
о Пороговый уровень β-ХГЧ для прогнозирования разрыва маточной трубы отсутствует:
- По данным одного исследования серии случаев, 9,7% пациенток с β-ХГЧ о Корреляция с уровнем прогестерона в плазме крови помогает прогнозировать вероятность нормально протекающей МБ в сравнении с вероятностью ВМБ/неразвивающейся МБ:
- Невозможно разграничить ВМБ и неразвивающуюся МБ
в) Дифференциальная диагностика внематочной трубной беременности:
1. Сопутствующие объемные образования придатков:
• Желтое тело в яичнике может имитировать ВМБ:
о В пределах яичника может выявляться признак «пылающего кольца»
о Визуализируйте неизмененную ткань яичника, охватывающую кисту в виде полумесяца (симптом «клешни»)
• Параовариальная киста однокамерная, анэхогенная, с тонкими стенками
• Сопутствующее объемное образование яичника:
о Тератома, цистаденома
о Опухоль с низким злокачественным потенциалом, злокачественное новообразование
2. Интерстициальная трубная беременность:
• Беременность в интерстициальном отделе маточной трубы (в роге матки) может напоминать объемное образование придатков
• Неполное покрытие миометрием: плодное яйцо в 5 мм от серозной оболочки матки
• Тенденция к разрыву в более поздние сроки, чем при ВМБ, может вызвать массивное внутрибрюшное кровотечение
3. Яичниковая ВМБ:
• Бластоциста имплантируется на яичнике или внутри него
• Визуализируйте желточный мешок/эмбрион
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о Повреждение маточной трубы
о Аномальная имплантация бластоцисты в маточной трубе
(Слева) При ТВУЗИ низко в полости матки визуализируется скопление жидкости неправильной формы Размеры этой структуры, напоминающей плодное яйцо, намного меньше ожидаемых по дате последней менструации. Заостренные края и низкое расположение - настораживающие признаки, свидетельствующие о низкой вероятности наличия МБ.
(Справа) При ТВУЗИ у той же пациентки в области придатка выявляется кольцо, представляющее собой плодное яйцо в маточной трубе, прилежащее к яичнику (курсоры). При ЦДК (рисунок не приводится) определялся усиленный кровоток («пылающее кольцо»), СГ- срок гестации. (Слева) При ТВУЗИ при осмотре объемного образования в области придатка визуализируются хорошо развитый эмбрион (курсоры) с окружающим его амнионом, расположенные внутри внематочного плодного яйца. Для описания данного случая подходит термин «установленная ВМБ».
(Справа) Данное изображение, сделанное при ТВУЗИ, демонстрирует значимость использования ЦДК в качестве вспомогательного средства при оценке области придатков. Визуализация кровотока вокруг кольца в области придатка позволяет легче отделить его от прилежащих петель кишечника. СГ - срок гестации. (Слева) При ТАУЗИ видно гомогенное объемное образование - гиперэхогенный сгусток в позадиматочном пространстве В Кистозная структура справа представляет собой желтое тело. Матка пустая. Эта картина может быть описана как возможная ВМБ. Гетерогенное объемное образование - самая частая ультразвуковая находка при трубной беременности.
(Справа) Изображение, полученное при лапароскопии у этой же пациентки с разрывом правой маточной трубы, подтверждающее наличие значительного количества крови позади матки.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина внематочной трубной беременности:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Боль/кровотечение (неспецифические симптомы) в I триместре
• Другие субъективные и объективные симптомы:
о Пальпируемое образование придатка
о Острая сердечно-сосудистая недостаточность (шок)
• Может быть случайной находкой при исследовании на ранних сроках I триместра
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о ↑ частоты возникновения у 35-40-летних женщин
• Эпидемиология:
о 1,5-2,0% всех беременностей - ВМБ
о 90% всех ВМБ - трубные
о По данным исследования серии случаев, проведенного в 2011 г., 1,6% всех беременностей, наступивших после применения ВРТ, были внематочными:
- Риск повышен при переносах нескольких эмбрионов о 25-50% беременностей, наступивших у пациенток с установленным внутриматочным противозачаточным средством или с лигированными маточными трубами, - внематочные
3. Естественное течение и прогноз:
• Частота летальных исходов при ВМБ снизилась с 3,5 до 0,5 на 1000:
о Запоздалый диагноз → осложнения и смерть
• Прогноз для последующих беременностей:
о Рецидив ВМБ в 10-25% случаев
о По данным исследования DEMETER, последующая МБ наступает в 64-71% случаев:
- Достоверных различий в последующей фертильности в зависимости от тактики ведения не наблюдалось
• ВМБ может разрешиться спонтанно
(Слева) При ТВУЗИ визуализируется большое количество гиперэхогенной жидкости окружающей пустую матку. Переднюю ее часть не следует ошибочно принимать за мочевой пузырь, поскольку она не окружена мышечной стенкой. Показана сопутствующая наботова киста.
(Справа) При ТАУЗИ у этой же пациентки подтверждено наличие большого количества излившейся в брюшную полость крови и жидкости в печеночно-почечной ямке. В этом случае имела место ВМБ с разрывом маточной трубы. На момент исследования пациентка была гемодинамически стабильна, но имела риск острой сосудистой недостаточности (коллапса). (Слева) При ТВУЗИ выявляется потенциальный источник ошибок диагностики. В результате стимуляции овуляции яичник (курсоры) увеличен и содержит несколько больших фолликулов. В позадиматочном пространстве могут выявляться сгустки крови, образовавшиеся в результате пункции ооцитов; в данном случае необходимо более тщательное обследование.
(Справа) На другом изображении у этой же пациентки показано внематочное плодное яйцо. В области придатка визуализируется гиперэхогенное кольцо, окруженное сгустками крови. Наличие сгустков затрудняет диагностику ВМБ. Подобные случаи зачастую сложны и требуют скрупулезного подхода. (Слева) На изображении, сделанном во время лапароскопии, видна расширенная неразорвавшаяся труба с эктопическим плодным яйцом, место имплантации располагается близко к интерстициальному отделу трубы. Также видны дно матки и фимбриаль-ный отдел трубы.
(Справа) На фотографии, сделанной при сальпингэктомии, показаны круглая связка и яичник на одной стороне и нормальная маточная труба с другой стороны.
4. Лечение внематочной трубной беременности:
• Всеобщая тенденция выбора менее инвазивного лечения:
о Великобритания, 2000 г.: лапароскопия выполнена в 35% случаев, лапаротомия - в 63%, медикаментозное лечение проведено в 1% случаев
о Великобритания, 2014 г.: по данным анкетирования в отделениях беременности ранних сроков, лапароскопия выполнена в 57% случаев, лапаротомия - в 5%, медикаментозное лечение проведено в 31% случаев, консервативной тактики придерживались в 6% случаев
• Медикаментозная терапия заключается в системном введении метотрексата:
о Необходимым условием является гемодинамическая стабильность пациентки
о Ультразвуковые критерии:
- Внематочное плодное яйцо - Небольшое количество или отсутствие жидкости в брюшной полости
- Наличие живого эмбриона не является абсолютным противопоказанием
о Режим лечения с помощью однократного введения полной дозы препарата используют чаще многодозового режима
о Показатели эффективности терапии:
- Терапия эффективна в 88% случаев однократного введения и в 93% случаев выбора многодозового режима
о Факторы, ассоциированные с неэффективностью лечения:
- Уровень β-ХГЧ >5000 мМЕ/мл
- ↑ β-ХГЧ >50% за 48 ч
- Наличие живого эмбриона
- Умеренное или большое количество жидкости в брюшной полости
о Результаты УЗИ, выполненного во время/после лечения, часто дезориентируют врача:
- ↑ кровоизлияния вокруг внематочного плодного яйца, ↑ размера внематочного плодного яйца
• Местное введение метотрексата или хлорида калия во внематочное плодное яйцо под контролем УЗИ:
о При наличии живого эмбриона:
- При использовании комбинации местного введения метотрексата под контролем УЗИ и его системного введения терапия эффективна в 93,3% случаев
- При системном введении метотрексата терапия эффективна в 73% случаев
• Хирургическое лечение:
о Сальпинготомия при ВМБ в отсутствие разрыва:
- Небольшой продольный разрез трубы и удаление внематочного плодного яйца
о Сальпингэктомия - единственный выбор при ВМБ с разрывом:
- Сегмент трубы удаляют; соединяют концы оставшейся трубы, если это технически возможно
• Выжидательная тактика:
о По данным исследования серии случаев, критериями отбора пациенток для выжидательной тактики, обеспечивающими 71,2% эффективность лечения, являлись:
- Клинически стабильное состояние с отсутствием/минимальной болью в области живота
• Отсутствие признаков значительного скопления крови в брюшной полости:
о Средний диаметр внематочного плодного яйца
• β-ХГЧ о Авторы отмечают, что 33% всех трубных беременностей могут быть излечены с помощью выжидательной тактики, которая приводит к экономии денежных средств и снижению риска побочных эффектов
о Если уровень β-ХГЧ неуклонно растет или повышается до >2000 МЕ/л, выжидательная тактика больше не подходит, рекомендуется хирургическое лечение
о Протокол амбулаторного лечения
• Пациентке следует избегать поездок, половой жизни, а в случае усиления боли - вернуться в клинику:
о Серийное измерение уровня β-ХГЧ вплоть до его снижения
е) Рекомендации по визуализации:
2. Информация, отражаемая в заключении:
• За клинически стабильными пациентками с беременностью неизвестной локализации и отсутствием клинических проявлений требуется тщательное наблюдение:
о Следует четко понимать, что ВМБ не исключена
ж) Список использованной литературы:
1. Frates МС et al: Adnexal sonographic findings in ectopic pregnancy and their correlation with tubal rupture and human chorionic gonadotropin levels. J Ultrasound Med. 33(4):697-703, 2014
2. Ko JK et al: Time to revisit the human chorionic gonadotropin discriminatory level in the management of pregnancy of unknown location. J Ultrasound Med. 33(3):465—71, 2014
3. Taheri M et al: A United Kingdom national survey of trends in ectopic pregnancy management. J Obstet Gynaecol. 34(6):508—11, 2014
4. Wang M et al: Nonsurgical management of live tubal ectopic pregnancy by ultrasound-guided local injection and systemic methotrexate. J Minim Invasive Gynecol. 21 (4):642—9, 2014
5. Benson CB et al: Intrauterine fluid with ectopic pregnancy: a reappraisal. J Ultrasound Med. 32(3):389-93, 2013
6. Rodrigues SP et al: Ectopic pregnancy: when is expectant management safe? Gynecol Surg. 9(4):421-426, 2012
- Вернуться в оглавление раздела "Акушерство."
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 13.9.2021
Внематочная беременность и ее УЗ-диагностика. Авторы статьи: Байрашева Асия Абдрахмановна, Ганиева Наталья Юрьевна.
Несмотря на значительный научный и технический прогресс, в настоящее время проблема внематочной беременности продолжает оставаться актуальной. Это связано с тем, что материнская смертность при несвоевременном установлении диагноза велика: внутреннее кровотечение и шок развиваются быстро. Поэтому корреспонденты журнала обратились за комментарием к врачу высшей категории медицинского центра «Здоровье семьи» Байрашевой Асие Абдрахмановне:
– Асия Абдрахмановна! Вы, врач с большим клиническим опытом, расскажите нам пожалуйста о том, что такое внематочная беременность и чем она опасна. – Начну с того, как происходит в организме женщины оплодотворение. В большинстве случаев, и это норма, зрелая яйцеклетка после овуляции может быть оплодотворена, еще находясь в маточной трубе, и образовавшееся в результате этого плодное яйцо беспрепятственно проходит канал трубы, достигает полости матки, где и прикрепляется к эндометрию. У женщины возникает маточная беременность. Нередко, однако, оплодотворенное яйцо может прикрепиться где-либо на своем пути, не достигая матки, и тогда возникает внематочная беременность – аномалия, встречающаяся не только у людей, но и у некоторых животных. Например, сперматозоид может проникнуть через разрыв фолликулярной стенки и оплодотворить яйцеклетку еще находящуюся в яичнике, образовавшееся плодное яйцо остается в яичнике и такая беременность называется внематочной (яичниковой). Также образовавшееся плод ное яйцо может прикрепиться где-либо в брюшной полости, и такая беременность называется внематочной (брюшной). Наконец, оплодотворенная яйцеклетка может застрять в любом отрезке трубного канала, что вызовет внематочную (трубную) беременность, либо справа, либо слева. Таким образом, любая беременность, развивающаяся вне матки, называется внематочной. Различают три основные формы внематочной беременности: – яичниковая, – абдоминальная, – трубная. Следует отметить, что чаще всего встречается трубная внематочная беременность. В трубе имеется три анатомических отдела: межуточная часть, перешеек, воронка. В большинстве случаев трубная внематочная беременность развивается в области перешейка и воронки, там, где имеются естественные сужения труб. Главная роль происхождения внематочной беременности принадлежит воспалительным процессам в трубах (сальпингитам), чаще всего вызванными заболеваниями, передающимися половым путем, туберкулезом гениталий и другими возбудителями. Воспалительный процесс вызывает отек слизистой оболочки трубы, вследствие чего трубный канал сужается, но при этом остается проходим для сперматозоидов, но непроходимым для оплодотворенной яйцеклетки, особенно в ближайшей к матке части трубы, где он и в норме настолько узок, что с трудом пропускает конский волосок. В очень редких случаях внематочная беременность возникает не по причине воспаления, а в результате инфантилизма (недоразвитая или короткая труба), а также в результате врожденной аномалии в виде добавочной трубы. Стенка трубы, в отличие от стенки матки представляет собой неблагоприятную почву для развития плодного яйца. Как правило, неизбежным исходом трубной беременности является разрыв плодовместилища (от 4 до 12 недель). С разрывом плодовместилища плод гибнет. При разрыве стенки трубы общее состояние женщины резко ухудшается, могут возникнуть боли в животе, головокружение, рвота, обморок. При самом неблагоприятном исходе больная может погибнуть раньше, чем ей будет оказана соответствующая оперативная помощь. Поэтому на первый план выступает ранняя диагностика внематочной беременности (при ранней задержке менструации до 10 дней – определение ХГЧ теста, а после 10 дней задержки – проведение УЗИ). Лечение внематочной беременности подразделяется на оперативное и консервативное и заключается в остановке внутрибрюшного кровотечения оперативным путем, восстановление нарушенных гемодинами ческих показателей и при необходимости реабилитации репродуктивой функции. При установлении, как прерванной, так и прогрессирующей внематочной беременности проводят экстренную операцию. Часто при трубной беременности удаляют трубу, однако, в некоторых случаях при соответствующих условиях для сохранения репродуктивной функции, выполняют органосохраняющие операции: выдавливание плодного яйца, разрез маточной трубы в месте расположения плодного яйца с последующим его удалением (при небольших размерах плодного яйца), резекцию сегмента маточной трубы. Показанием к удалению трубы служат повторная беременность в маточной трубе, подвергавшаяся ранее консервативному лечению, рубцовые изменения в маточной трубе, нежелание иметь беременность в дальнейшем, разрыв маточной трубы, диаметр плодного яйца более 3 см. Пациентки, перенесшие оперативные вмешательства в связи с внематочной беременностью, нуждаются в дальнейшем восстановлении менструальной и генеративной функции. После операции почти у половины женщин наблюдаются нейроэндокринные и вегетососудистые расстройства, а в последующем возникает бесплодие, возрастает риск повторной внематочной беременности. Реабилитационные мероприятия заключаются в назначении антибактериальной терапии для профилактики воспалительного процесса, физиотерапевтических процедур, уменьшающих возможность образования спаек в малом тазу, а также в приеме препаратов железа и витаминов. Немаловажное значение после операции придается контрацепции, предпочтительно комбинированными оральными контрацептивами. Длительность предохранения от беременности не должна быть менее 6 месяцев. В качестве консервативной терапии применяют препараты, рекомендованные только врачом, однако этот метод часто сопровождается осложнениями и может завершиться операцией. В заключение хочу напомнить нашим дорогим женщинам, как важно любить и знать себя, помнить, что Вы не просто человек, но и прекрасный сосуд, в котором зарождается и зреет новая жизнь. Берегите себя, а мы будем помогать Вам нашим профессионализмом.
А вот диагностика внематочной беременности не всегда бывает легким делом даже для опытного врача. Обо всем подробнее узнаем на консультации у врача высшей категории ультразвуковой диагностики медицинского центра «Здоровье семьи» Ганиевой Натальи Юрьевны.
Внематочная беременность – одно из самых коварных гинекологических заболеваний требующее немедленного оказания медицинской помощи. Внематочная беременность часто характеризуется стертостью клинических проявлений, поэтому актуальным является ее своевременная диагностика. Трансвагинальное УЗИ занимает важное место при диагностике этого заболевания.
Возможны три варианта лечения внематочной беременности:
- прогрессирующее
- прервавшееся (по типу трубного аборта или разрыва трубы)
- неразвивающееся
- Выявление внематочной беременности. Диагностика.
Обследование начинается с ультразвукового исследования и анализа крови на ХГ (хорионический гонадотропин – гормон, об разующийся оболочками плода с самых ранних сроков беременности). На повышении ХГ, отсутствии по данным УЗИ, плодного яйца в полости матки, а тем более, обнаружении его в расширенной маточной трубе, основывается диагностика внематочной беременности.
При абдоминальном УЗИ плодное яйцо в матке удается обнаружить на сроке 5–6 недель беременности, а при влагалищном УЗИ – на сроке с 3-х недель беременности. В 10% случаев внематочной беременности ошибочные результаты связаны с тем, что за плодное яйцо в полости матки принимают скопление жидкости или сгустки крови. При проведении УЗ исследования у пациентов с подозрением на внематочную беременность необходимо последовательно осматривать полость матки, придатки и позадиматочное пространство. При прогрессирующей внематочной беременности возможна визуализация плодного яйца с живым эмбрионом (или без него) в области придатков матки. При прервавшейся внематочной беременности можно определить умеренное увеличение размеров матки, гравиарное утолщение эндометрия, наличие ложного плодного яйца в полости матки, свободную жидкость в позадиматочном пространстве и образования в области придатков. В последние годы для диагностики внематочной беременности стало использоваться цветное доплеровское исследование, которое может оказать существенную помощь в диагностике этого серьезного состояния.
- Ультразвуковое доплеровское исследование. Этот метод определения состояния здоровья ребенка может оказаться полезным в некоторых особых случаях. Доплеровское ультразвуковое исследование может применяться для измерения количества крови, протекающей через пупочную артерию (основной кровеносный сосуд в пуповине, через который доставляются питательные вещества и кислород из плаценты к ребенку). Если сделать это исследование просто в штатном порядке, это не улучшит общее состояние здоровья ребенка. Однако, когда делается обследование женщин, у которых высокое кровяное давление, или детей с внутриматочным ограничением роста, то ультразвуковое доплеровское исследование может очень точно определить, у каких детей возможен высокий риск появления проблем во время родовой деятельности и родов. (Эти дети в любом случае относятся к группе высокого риска из-за высокого кровяного давления или ограничений в развитии, но, чтобы ультразвуковое доплеровское исследование свело этот риск к нулю, до этого еще далеко.) Рождение детей, относящихся к группе риска, сразу же после доплеровского исследования, как было установлено, уменьшает количество смертей среди новорожденных и уменьшает количество разных других осложнений.
Вы можете записаться на услугу или получить более подробную информацию, по телефону:
Читайте также: