Диастолические органические шумы сердца. Шумы сердца при инфаркте миокарда

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 06.11.2024

Heart murmurs. Textbook for students / V.N. Oslopov, Yu.V. Oslopova, E.V. Khazova. — N. Novgorod: Publishing House «Remedium Volga Region», 2019. — 160 p.

Authors:
V.N. Oslopov — PhD, Professor, Department of Propaedeutics of Internal Medicine named after Professor S.S. Zimnitsky Kazan State Medical University of the Ministry of Health of Russia.

Yu.V. Oslopova — PhD, Associate Professor, Departmen of the Fundamentals of Clinical Medicine, Institute of Fundamental Medicine and Biology, Kazan Federal University of Volga Federal University.

E.V. Khazova — PhD, Associate Professor, Department of Propaedeutics of Internal Medicine named after Professor S.S. Zimnitsky Kazan State Medical University of the Ministry of Health of Russia.

Reviewers:

Yu.V. Schukin — PhD, Professor, Head of the Department of Propaedeutic Therapy, Samara State Medical University, Ministry of Health of Russia, Honored Worker of Higher Education of the Russian Federation

I.I. Shaposhnik — PhD, Professor, Head of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases South Ural State Medical University of the Ministry of Health of Russia

The manual contains new knowledge on the diagnosis of diseases of internal organs, namely the heart, from the perspective of studying one of the most difficult physical methods — auscultation of the heart, and in it — heart murmurs.

The publication fully discloses a problem called «Heart murmurs.» The manual outlines theoretical issues related to the origin of heart murmurs, gives a classic and modern interpretation with the use of the concept of «Harp Eola». All necessary characteristics of heart murmurs are analyzed in detail. By the example of heart defects (acquired and congenital), the significance of auscultation of the heart is demonstrated when a doctor, having presented an auscultatory picture and heart murmurs in it, can make a diagnosis directly at the patient’s bedside, thereby preserving the current academism of healing.

The manual «Heart murmurs» is well illustrated, contains original drawings, as well as phonocardiographic images of heart murmurs necessary for the didactic process. As an additional explanation of the pathogenesis of heart murmurs, several echocardiographic images are also presented.

Author’s drawings were made by the artist — student of KSMU A.L. Hanafieva.

The manual was compiled in accordance with the Federal state requirements for the educational program of higher education of the Federal State Educational Standard of Higher Education on 31.05.01 «General Medicine», 31.05.02 «Pediatrics», 32.05.01 «Medical and preventive care» and the work program for the discipline «Propaedeutics of internal diseases «and is intended for students.

DOI 10.21145/978−5−906125−70−5_2019

Авторы:

В.Н. Ослопов — докт. мед. наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней имени профессора С.С. Зимницкого ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России

Ю.В. Ослопова — канд. мед. наук, доцент кафедры фундаментальных основ клинической медицины Института фундаментальной медицины и биологии ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет»

Е.В. Хазова — канд. мед. наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней имени профессора С.С. Зимницкого ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России

Рецензенты:

Ю.В. Щукин — докт. мед. наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтической терапии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Заслуженный работник высшей школы РФ

И.И. Шапошник — докт. мед. наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

Учебное пособие содержит новые знания по диагностике заболеваний внутренних органов, а именно сердца, с позиции изучения одного из самых сложных физикальных приёмов — аускультации сердца, а в ней — шумов сердца.

Издание в полной мере раскрывает проблему, называемую «Шумы сердца». В пособии излагаются теоретические вопросы, связанные с происхождением шумов сердца, даётся классическая и современная трактовка с привлечением понятия «Арфа Эола». Подробно разбираются все необходимые характеристики шумов сердца. На примере пороков сердца (приобретённых и врождённых) демонстрируется значимость аускультации сердца, когда врач, представив аускультативную картину и в ней шумы сердца, может поставить диагноз непосредственно у постели пациента, сохраняя тем самым утрачиваемый в настоящее время академизм врачевания.

Пособие «Шумы сердца» хорошо иллюстрировано, содержит оригинальные рисунки, а также необходимые для дидактического процесса фонокардиографические изображения шумов сердца. В качестве дополнительного пояснения патогенеза шумов сердца представлено также несколько эхокардиографических изображений.

Авторские рисунки выполнены художником-студенткой КГМУ А.Л. Ханафиевой.

Учебное пособие составлено в соответствии с Федеральными государственными требованиями к образовательной программе высшего образования ФГОС ВО по 31.05.01 «Лечебное дело», 31.05.02 «Педиатрия», 32.05.01 «Медико-профилактическое дело» и рабочей программой по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» и предназначено для студентов.

Диастолические органические шумы сердца. Шумы сердца при инфаркте миокарда

При возникновении недостаточности аортальных клапанов диастолический шум первоначально отличается нежным тембром, для выявления его необходима внимательная и тщательная аускультация. Физическая нагрузка обычно не помогает выявлению этого шума в противоположность начальному шуму митрального стеноза, усиливающемуся после нагрузки. Лучшему выявлению шума способствует задержка дыхания в фазе выдоха. Улавливается этот шум лучше всего в точке Боткина, иногда несколько ниже — в IV межреберье. Позже он начинает выслушиваться во II правом межреберье (И. X. Гольбрайх, 1941) и распространяется вниз к верхушке сердца. Иногда точка Боткина так и остается местом наибольшей громкости диастолического шума.
Появление диастолического шума может отмечаться уже во время суставной атаки ревматизма, однако чаще он обнаруживается через несколько месяцев после нее, реже — по истечении года и даже двух лет (И. X. Гольбрайх).

В случаях прогрессирования процесса деформация клапанного аппарата может усилиться и сопровождаться стенозом в более выраженной степени, который также чаще комбинируется с недостаточностью аортальных клапанов. Реже и обычно в меньшей степени поражаются клапаны правого сердца.

При одновременном наличии недостаточности двустворчатого и трехстворчатого клапанов систолический шум иногда может раздваиваться. Это бывает при несогласованности в работе правого и левого сердца и, как отметил Ф. И. Пастернацкий, недостаточность обоих клапанов может выразиться не одним одновременно развивающимся шумом, а двойным.

К образованию шумов приводят аневризмы клапанов, стенок сердца, аорты. Л. Б. Бухштаб на IX Всесоюзном съезде терапевтов сообщил об особых протяжных музыкальных систолических шумах, которые наблюдались у двух больных после инфаркта миокарда; существование их он объяснил наличием аневризмы сердца. О 5 подобных случаях пишет Я. Ю. Шпирт. У ряда таких больных музыкальные шумы у верхушки сердца обнаруживались З. М. Волынским (1949).

Еще в 1903 г. Л. В. Попов обратил внимание на то, что в случаях аневризмы сердца могут отмечаться не только одинарные, но и двойные шумы, особенно если аневризма располагается у верхушки сердца. Аневризма небольших размеров может вовсе не давать шумов, а если и бывает шум, то систолический. При увеличении аневризмы он может стать двойным.

При разрыве аневризм клапанов, аневризм межжелудочковой перегородки, створок клапанов, отрыве папиллярных мышц или сухожильных нитей шумы возникают внезапно. Иногда эти шумы слышат больные (Г. Вакез, 1927). В зависимости от степени разрушения, размеров дефекта шумы могут быть самых разнообразных оттенков и силы.

Если инфаркт миокарда поразил папиллярные мышцы, может возникнуть систолический шум. Он часто бывает мезосистолическим. В начале систолы мышцы еще сдерживают створки клапана, но в дальнейшем пораженная папиллярная мышца не выдерживает внутрижелудочкового давления, клапан подается в сторону предсердия, становится недостаточным, вследствие этого в середине систолы появляется шум (Л. Ф. Дмитренко, 1935).

Инфаркт межжелудочковой перегородки может привести к ее разрыву. При этом внезапно возникает грубый, заполняющий всю систолу шум одновременно с систолическим дрожанием грудной стенки, особенно в области нижней части грудины. Состояние больного вследствие острой недостаточности правого желудочка резко ухудшается (Э. М. Гельштейн, 1951; В. А. Зарифьяи 1949). Иногда этот апертальный шум лучше выслушивается на верхней трети грудины или слева в области III—IV межреберий (Б. М. Дейч, 1927).

Подобный грубый систолический шум появляется при редком осложнении инфаркта миокарда — отрыве папиллярной мышцы. В этих случаях шум бывает особенно грубым, выслушивается ближе к верхушке сердца; у больного преобладают симптомы недостаточности левого желудочка — застойные хрипы в легких, приступы сердечной астмы (Э. М. Гельштейн, 1951).

Шумы могут возникать при разрывах (надрывах) восходящей части аорты. Устье аорты расширяется, образуется недостаточность клапанов, может появиться расслаивающая аневризма аорты с систолическим и диастолическим шумами в ряде случаев (Вильк, 1950).

Частой причиной шумов, возникающих в сердце и крупных сосудах, является шероховатость стенок кровеносных полостей сердца и сосудов, обычно развивающаяся вследствие атеросклероза. Понятно, что вихреобразовательная роль этих шероховатостей тем больше, чем они крупнее и чем ближе расположены к местам быстрого течения крови.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Отличительные признаки миокардиопатических шумов. Органические шумы сердца

Эти шумы выделены нами в отдельную группу, поэтому придется рассмотреть их отличительные признаки.
Уже указывалось, что для этих шумов характерно прежде всего наличие органического поражения миокарда диффузного (воспалительные, склеротические процессы, интоксикации) или очагового характера (гипертрофии стенок и дилатации отдельных полостей, инфаркт, новообразования миокарда и др.). Общее состояние больного характеризуется наличием признаков определенного поражения миокарда, а также присутствием ряда признаков основного заболевания, которое привело к поражению миокарда (ревматизм, гипертоническая болезнь и др.).

Наблюдается ослабление и нередко учащение пульса, ослабление (иногда усиление) верхушечного толчка, также ослабление тонов или, наоборот, появление акцентуированных на сосудах тонов, ритмы галопа. Миокардиопатические шумы обладают многими свойствами, присущими функциональным шумам, обычно они систолические, верхушечные, слышны при сохранившемся I тоне, мягкие дующие и др. Но, как правило, эти шумы устойчивы, выслушиваются, пока сохраняется поражение миокарда, и исчезают с наступлением улучшения. При диффузном поражении миокарда они не имеют высокочастотных составляющих — свистящего или шипящего тембра. Такие шумы ослабевают в положении стоя.

Эпицентр систолического шума при тяжелой форме миокардита чаще расположен над верхушкой сердца, реже — в области основания. В опыте Вальсальвы миокардиопатические шумы усиливаются (Л. М. Фитилева, 1962).

Иногда они могут симулировать клинику определенного порока. Так, у одной больной при обследовании отмечались признаки стеноза левого венозного отверстия: пресистолический шум, выраженное расширение левого предсердия, хлопающий I тон, акцент и раздвоение II тона. При вскрытии сердца сужения левого венозного отверстия не обнаружено.

Значительно чаще эти шумы могут симулировать органическую недостаточность митрального клапана. Главным отличительным признаком является ослабление миокардиопатического шума при улучшении состояния, в то время как органический митральный систолический шум в этих условиях усиливается.

Органические шумы сердца

При ревматическом поражении сердца процесс обычно начинается с миокардиопатических шумов, к которым в определенных случаях присоединяются органические, раньше или позже начинающие превалировать. Полагают, что при поражении митрального клапана сначала появляется органический систолический шум митральной недостаточности, возникающей вследствие поражения сухожильных нитей и створок клапана. Лишь позже присоединяется стенозирование устья вследствие дальнейшего рубцевания, сморщивания клапанов и сращения по краям створок между собой. По мере нарастания стеноза недостаточность клапанов, как правило, уменьшается.

Первым проявлением стенозирования митрального отверстия считают образование пресистолического шума с продолжением его в хлопающий 1 тон. Позже, при более сильном степозировании, присоединяется и протодиастолический шум. Признаки стенозирования проявляются на протяжении болезни, спустя полгода, когда систолический шум, перед тем отмечавшийся в течение нескольких месяцев, сделался стойким (Г. Ф. Ланг, 1941). О том, что действительно первыми и более резко, чем другие образования, поражаются папиллярные мышцы, сухожильные нити, а значит, и края клапанов у мест прикрепления нитей, сообщает в своей работе А. М. Елисеева (1948).

Пресистолическйй шум обычно ослабевает и иногда исчезает в случаях наступления мерцательной аритмии, по чаще он продолжает выслушиваться. Причина наличия шума при аритмии пока не выяснена. Полагают, что сокращение предсердия в конце диастолы сердца не является единственной причиной образования шума. Мезодиастолический н протодиастолический шумы являются более устойчивыми в отношении аритмии. Протодиастолический шум при возникновении мерцательной аритмии не исчезает, и поэтому в распознавании порока в подобных случаях имеет большое диагностическое значение (С. В. Шестаков, 1951). По нашим данным, он может даже усиливаться.

В сердце появился шум: почему и что делать

Слово «шум» обозначает что-то мешающее и ненужное. Так и есть. В норме у здорового человека при сердцебиении выслушивают только два тона, а дополнительные звуковые феномены часто свидетельствуют о заболевании. Их принято называть сердечными шумами.

Основной метод диагностики в этом случае – аускультация. Именно она определяет дальнейший план обследования и лечения. С помощью такого способа врач обнаруживает фазу сокращения сердечной мышцы, в которую прослушивается шум, его силу, форму и место наилучшего выслушивания, связь с дыханием и нагрузкой. Важность подобного приема особенно велика, когда нет возможности использовать другие меры детализации жалоб. Тогда постановку диагноза осуществляют только на основе данных аускультации.

Классификация шумов и основные причины возникновения

Функциональные – появляются при анемии, высокой температуре, беременности, заболеваниях щитовидной железы.
Акцидентальные (безвредные).
Органические – последствия анатомических изменений клапанов и перегородок.

По характеру локализации:

интракардиальные;
экстракардиальные;
сосудистые.

Органические делятся на:

плеврокардиальный – обусловлен спайками между перикардом и плеврой;
шум трения перикарда – наблюдают при перикардиальном выпоте и сухом перикардите.

Функциональные:

кардиопульмональный («систолическое дыхание») – возникает, когда во время систолы расправляются участки легочной ткани, прежде сжатые сердечной мышцей;

По отношению к фазе сердечного цикла:

систолические (часто встречаются при инфаркте миокарда, недостаточности митрального клапана);
диастолические (при ревматизме).

По интенсивности (оценивают по шестибальной шкале):

1/6: выслушивают при максимальной концентрации внимания;
2/6: шум негромкий, но достаточно звучный, чтобы его уловить сразу же;
3/6: громкий и различимый;
4/6: громкий и сопровождается дрожанием при пальпации;
5/6: слышен при прикладывании края фонендоскопа;
6/6: выслушивается, когда мембрана фонендоскопа только приближается к месту аускультации.

Какие обследования делать

Терапевт, услышав шумы в сердце у взрослого человека, предварительно предполагает диагноз, но обязательно направляет такого пациента на консультацию к кардиологу. После проведения осмотра, в зависимости от каждого конкретного случая и услышанных особенностей во время аускультации, врач назначает дополнительные методы диагностики для верификации диагноза. Среди них обязательна кардиограмма, поскольку это обследование проводят для всех больных с сердечной патологией, а «золотой стандарт» в мониторинге – УЗИ сердца.

Также назначают:

общий анализ крови;
биохимию крови;
ревматологические пробы;
анализ гормонов щитовидной железы;
фонокардиографию;
рентген ОГК;
катетеризацию сердца.

Лечение

Получив результаты дополнительных методов обследования, врач проводит дифференциальную диагностику и назначает лечение. В первую очередь выполняют устранение состояния, которое привело к появлению звуковых дефектов, поскольку причины шумов в сердце у взрослого самые разнообразные. Так, при анемии назначают препараты железа. По мере восстановления уровня гемоглобина уменьшается и сила шума.

При нарушениях эндокринной системы нужна консультация эндокринолога. С помощью коррекции состояния и назначения медикаментозной терапии, хирургического вмешательства (как в случае с определением феохромацитомы) устраняется шум, вызванный диагностированной патологией.

При беременности, если, конечно, она не сопровождается осложнениями, шумы проходят сразу же после родов.

Существует также вариант определения систолического шума при незначительных аномалиях сердечной мышцы. Поскольку клинически они не проявляются и не мешают жизни пациента, лечение в подобных случаях не назначают. Такой категории больных необходимы консультация кардиолога и УЗИ сердца минимум раз в год. Когда имеют дело с органическим поражением органа, промедление с началом терапии недопустимо.

Препараты, назначаемые для лечения больных с отклонениями при аускультации:

Антикоагулянты. Механизм действия направлен на уменьшение вязкости крови и препятствование образованию тромбов («Дикумарин», «Варфарин», «Гепарин»).
Мочегонные лекарства выводят жидкость из организма, уменьшают отечность и нагрузку на сердце («Фуросемид», «Верошпирон», «Гидрохлортиазид»).
Бета-блокаторы уменьшают число сердечных сокращений («Анаприлин», «Бисопролол»).
Статины снижают уровень холестерина в крови, что улучшает ее циркуляцию по сосудах («Аторвастатин», «Ловастатин»).

Варианты оперативных вмешательств:

Баллонная вальвулопластика. Суть операции в возобновлении нормального диаметра клапана. Катетер с небольшим баллоном вводят в сердце через доступ в бедренной артерии. Его положение регулирует рентгеновский аппарат. После достижения проблемного участка врач надувает баллон, и клапан расправляется. После этого систему сдувают и катетер вынимают. Контролируют успешность операции с помощью рентгеноскопического оборудования.
Аннулопластика. Вмешательство относят к клапаносохраняющим. Его цель – создание дополнительной поддержки для фиброзного клапанного кольца с помощью специальных имплантируемых элементов.
Комиссуротомия. Хирургическая манипуляция, которая заключается в разделении спаек клапана. Показание для проведения – стеноз клапана.
Замена клапанов. Эта операция целесообразна, когда хирург не может восстановить поврежденный клапан более щадящими методами. В ходе интервенции изношенный клапан меняют на механический или биологический имплант.

Выводы

Шумы в сердце всегда вызывают у врача настороженность и опасения. С помощью детекции своевременно диагностируют серьезное заболевание. Тогда назначают лечение. Иногда эти же шумы обусловлены функциональными изменениями, вследствие чего нужно всего лишь придерживаться здорового образа жизни и соблюдать такие правила:

следить за уровнем холестерина;
контролировать количество железа в крови;
придерживаться принципов рационального питания;
выполнять регулярные физические упражнения (если нет противопоказаний).

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Диагностическое значение шумов сердца. Миокардиопатические шумы при гипертонической болезни

Описан ряд случаев наличия у больных диастолического шума, который по своему характеру, месту выслушивания, клинике заболевания позволял диагностировать стеноз левого венозного отверстия, не подтверждавшийся при вскрытии (или дальнейшим течением болезни). О трех таких больных, которые страдали туберкулезом легких, писал Вейс. Люизада и Перец (1952) опубликовали материалы о 13 больных, у которых был выявлен диастолическнй шум митрального происхождения. У 5 из них определялся шум Флинта при недостаточности аортальных клапанов.

Диастолические шумы, симулирующие шумы при митральном стенозе, по мнению Люизады и Переца, могут наблюдаться при гиперфункции щитовидной железы, врожденных пороках, особенно незаращении перегородки, при недостаточности митрального и аортальных клапанов, гипертонии с коронарной болезнью, слилчивом перикардите.

Могут встречаться и другие отклонения в топографических соотношениях, при которых измененный объем сердца нарушает функцию соседнего отдела. Таковы, например, функциональные шумы трехстворнатого клапана при сдавлении его аневризмой вальсальвова синуса (Т. Опенховский, 1895), шумы при сдавлении клапанного аппарата легочной артерии аневризматическим расширением аорты, сдавление аорты облитерированным боталловым протоком (Кретц, 1895; Ненадович, 1910), шумы при сдавлении сердечных отверстий и нарушении нормальных направлений кровотока при опухолях, эхинококке сердца и др. Шумы эти мы относим к дистопическим.
Наконец, бывают случаи, когда не удается обнаружить причину появления сердечных шумов, на что, например, указывает Д. О. Крылов (1933).

Отдельно следует остановиться на миокардиопатических шумах при гипертонической болезни. Этот вопрос подробно был изучен В. Л. Тригером (1951). В первой стадии гипертонической болезни отмечается лишь акцентуация II тона на аорте. В покое шумов нет, но они легко возникают под влиянием эмоций или небольших усилий. В дальнейшем, с увеличением левого желудочка и поражением аорты, появляются шумы и в покое. По данным М. Я. Арьева, у 20% амбулаторных больных с гипертонической болезнью па верхушке отмечался систолический шум, в то время как у стационарных больных такой шум наблюдался в 60% случаев. При нарастании недостаточности левого желудочка миокардиопатический систолический шум по своему механизму чаще был миастеническим и реже — митральным релятивным.

В более поздних стадиях шум становился грубым и протяжным в результате склерозирования двустворчатого клапана (то есть обретал компонент органического туберального шума). Другой по характеру тембра самостоятельный туберальный систолический шум определяется на аорте и зависит от атеросклеротических изменений в ней.

Таким образом, при гипертонической болезни может происходить смена одних по природе систолических шумов другими (или наблюдаться их сочетание): первоначально возникают функциональные дистоинческие шумы вследствие нейрорегуляторной неустойчивости функции папиллярных мышц, часто отмечается повышение их тонуса; физическая нагрузка приводит к ослаблению шумов. Затем появляются миокардиопатические миастенические шумы, связанные с поражением миокарда, с ослаблением деятельности левого желудочка. Напряжение папиллярных мышц может падать, и возникший вследствие этого систолический шум после физического усилия будет усиливаться.

Наконец, появляются органические туберальные шумы в результате развития склеротических процессов в сердце. При возникновении этих шумов почва для функциональных и миокардиопатических шумов продолжает существовать.

При гипертонической болезни иногда выслушивается короткий пресистолический шум, который впервые был обнаружен М. В. Черноруцким в 1942 г. Автор объяснял его появление расширением левого желудочка при одновременном тоническом сокращении левого атриовентрикулярного мышечно-фиброзного кольца. По мнению М. Я. Арьева, этот шум возникает не в пресистолической фазе, а в начале систолы — в фазе сближения клапанов, еще до полного их замыкания — до образования I тона, то есть является систолическим. О таком шуме мы уже рассказывали.

Читайте также: