Диастолические шумы сердца. Продолжительные шумы сердца

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Шумы в сердце у взрослых

Иногда при выслушивании (аускультации) сердца врачи говорят о присутствии каких-то «шумов». Что это за звуки? Опасны ли они для здоровья? Являются ли признаками болезни сердца? Давайте попробуем разобраться.

Статья опубликована в новом номере журнала Центра высоких медицинских технологий.

Работа сердца всегда сопровождается звуками. В подавляющем большинстве случаев их два. Они называются первый и второй тоны сердца, потому что следуют друг за другом и составляют вместе сердечный цикл. Тоны связаны с колебаниями различных структур сердца, а также мышцами и стенками сосудов при движении крови. Сердечный цикл состоит из двух больших фаз. Первая фаза, которая начинается с первого тона - систола, когда кровь силой сокращения мышцы изгоняется из сердца в крупные сосуды (аорту и легочную артерию). Поэтому первый тон сердца еще называют систолическим. Вторая фаза начинается со второго тона и называется диастола. В это время мышца сердца расслабляется, и камеры сердца наполняются новой порцией крови. Другое название второго тона – диастолический. Тоны сердца имеют определенные признаки, характеризующие их продолжительность, звучность, время возникновения.

Все остальные звуки, возникающие во время выслушивания сердца, принято называть «шумами». Характеристики шума зависят от общего состояния человека, его конституции, частоты ритма и многих других факторов. Важно понимать, что любой звук, выходящий за рамки нормального сердечного цикла с двумя тонами, требует обязательной всесторонней оценки и внимания.

Шумы разделяют на две большие группы: органические и функциональные.

Первая группа - органические шумы – возникают при различных структурных изменениях сердца. Это означает, что они имеют в своей основе пороки сердца – врожденные или приобретенные. Шум может свидетельствовать, например, о поражении клапанов сердца – стеноза клапанов, клапанной недостаточности или их одновременного сочетания. Органический шум появляется и при кардиомиопатии (расширении полости сердечных камер или гипертрофии (утолщении) миокарда), эндокардите (воспалении внутренней оболочки сердца (эндокарда), остром перикардите (воспалении листков перикарда, выстилающего сердце снаружи). Все перечисленные патологии являются очень серьезными и жизнеугрожающими состояниями, требующими срочного врачебного вмешательства. Поэтому наличие «шума» в сердце - важный сигнал для проведения дополнительной диагностики и выявления заболевания.

Вторая группа шумов, так называемые функциональные шумы, либо не связана с сердцем, либо имеет в своей основе аномалии, не влияющие на его работу. Причины возникновения функциональных шумов различны. Они могут возникать вследствие вегето-сосудистой дистонии, а также в период быстрого роста у детей и подростков. Также иногда они свидетельствуют о некоторых особенностях строения сердца у человека, возникших в период внутриутробного развития. В таком случае систолический шум может сопровождать человека всю жизнь. Кроме того, функциональные шумы могут быть обусловлены анатомическими особенностями крупных бронхов, располагающимися рядом с аортой и легочной артерией, которые попросту «сдавливают» эти сосуды с ускорением кровотока через их клапаны. Появлению шумов может способствовать длительное перенапряжение, как психическое и умственное, так и физическое. Одной из частых причин звуковых феноменов является беременность, во время которой происходит увеличение объема циркулирующей крови в организме матери для оптимального кровоснабжения организма плода. В связи с этим при беременности также происходят изменения внутрисердечного кровотока с выслушиванием систолического шума. В некоторых случаях функциональные шумы, хоть и не связаны с проблемами в самом сердце, но часто указывают на другие, иногда серьезные заболевания. Функциональные шумы также могут появиться на фоне обменных нарушений. Например, при анемии (снижении гемоглобина в крови), тиреотоксикозе (избытке гормонов щитовидной железы) или при лихорадке.

Очень часто пациент даже не подозревает о наличии шумов в сердце и уж тем более, о виде и причине их возникновения. Шум в сердце может диагностировать врач при его прослушивании. Вам необходимо обратиться к доктору, если у вас есть следующие симптомы:

Симптомы наличия шумов в сердце:

Учащенное сердцебиение в состоянии покоя и небольших нагрузках.
Затрудненное дыхание. Со вниманием отнеситесь к своему здоровью, если даже пешая прогулка вызывает у вас одышку.
Боль в груди, которая усиливается после физических нагрузок.
Посинение губ и кончиков пальцев, возникающее после быстрой ходьбы или бега.
Отеки конечностей.

Наличие одного или нескольких вышеперечисленных симптомов – повод обратиться к врачу. И помните - не всегда сердечный шум обусловлен серьезным заболеванием. Но все равно следует вовремя пройти обследование, чтобы исключить такое заболевание или, в случае его обнаружения, своевременно начать лечение.

Диастолические шумы сердца. Продолжительные шумы сердца

Диастолические шумы при аортально-митральных пороках. Пресистолический шум у верхушки сердца

О диастолических шумах при комбинации сложных митрального и аортального пороков можно сказать, что особых изменений в смысле времени возникновения и продолжительности они не претерпевают. Если в предсердии заметно повышается давление, то независимо от наличия или отсутствия недостаточности митрального клапана протодиастолический митральный шум всегда возникает через 0,07—0,12 сек. после II тона (при нормальной частоте пульса). Правда, он появляется реже, так как при данной патологии обычно не встречается резкого повышения давления крови в левом предсердии.

Этот шум может быть слабым в силу того, что вследствие возвращения крови из аорты давление в левом желудочке во время диастолы выше нормального. По той же причине мезодиастолический и пресистолический шумы также возникают сравнительно редко и бывают менее громкими. В результате малого поступления крови в аорту диастолический аортальный шум также менее выражен, но возникает вслед за II топом или даже до его появления при ригидности створок аортального клапанного аппарата.

Поскольку правое сердце представляет собой относительно изолированную гемодинамическую единицу, то при сочетанном поражении клапанного аппарата правого и левого сердца шумообразующие механизмы того и другого отделов его действуют относительно самостоятельно. Все же взаимное влияние может проявляться в том, что, например, правое сердце оказывает воздействие на режим работы левого, создавая более или менее высокое давление в левом предсердии. В свою очередь левое предсердие влияет на режим работы правого сердца, в большей или меньшей степени разгружая деятельность малого круга кровообращения.

Таким образом, изменяя условия притока и оттока, один отдел сердца может косвенно вести к изменению внутренней гемодинамики другого, тем самым оказывать влияние на образование и динамику шумов в каждом из них. Имеет место также маскирующее воздействие шумообразования одного отдела сердца на этот процесс другого.

Как видим, при комбинированных пороках звуковая мелодия сердца значительно усложняется, тем более, что претерпевают ряд изменений сердечные тоны (о которых мы почти не говорили). Это затрудняет чтение фонограмм, понимание механизма образования отдельных шумов. Несмотря на все трудности, аускультативное, фонографическое и другие исследования сердца больного в разных точках выслушивания и в разные периоды заболевания помогут в выяснении вопросов гемодинамики и функции пораженного патологическим процессом этого органа.

Практика показывает, что наиболее трудным в диагностическом отношении является распознавание сужения левого венозного отверстия, то есть митрального стеноза, как принято говорить у хирургов. Большой опыт хирургических операций на сердце показывает, что не всегда при классической аускультативной картине стеноза он имеет место. Иногда левое венозное отверстие находят нормальных размеров, а вместо стеноза выявляют недостаточность митрального клапанного аппарата.

Опыт хирургической клиники А. Н. Бакулева указывает на знамение ряда моментов в диагностике сужения левого венозного отверстия. Самым характерным признаком считается наличие у верхушки грубого, низкочастотного, короткого пресистолического шума, сливающегося с I тоном сердца. Е. А. Дамир (1958) подчеркивает, что такой шум, если он обнаруживался, ни разу не подводил врача в диагностике митрального стеноза. Часто пресистолический шум слышится только на левом боку, иногда только после физической нагрузки. Однако в результате самых тщательных поисков шума его обнаруживают примерно у 60% больных. Отсутствие его совсем не говорит об отсутствии сужения левого венозного отверстия.

Пресистолический шум у верхушки сердца встречается, как отмечает Дамир, исключительно при резком митральном стенозе. В случае ритмической деятельности сердца он ни разу не наблюдался при умеренном стенозе, тем более при чистой недостаточности митрального клапана. При мерцательной аритмии наличие пресистолического шума уже не столь патогномопично, то есть наблюдается он и при умеренном сужении митрального отверстия. Однако сказанное требует проверки Возможно, этот определяемый перед I тоном шум по своей природе является систолическим. В этом случае он должен быть не грубым и низкочастотным, а непродолжительным, по тембру похожим на систолический, обязательно имеющийся у данного больного. Следует в некоторых случаях помнить о пресистолическом шуме Флинта.

Протодиастолический и мезодиастолический шумы имеют малое диагностическое значение, так как встречаются сравнительно редко, в том числе и при сложном митральном пороке без превалирования стеноза.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Варианты систолических шумов. Точки аускультации сердечных шумов

В хирургической практике представляет большие трудности выявление аортального стеноза при одновременно существующем митральном стенозе. Определенную пользу в этом случае могли бы принести выслушивание систолического шума в югулярной точке и пальпаторное исследование здесь вихревой вибрации как признака интенсивных завихрений кровяного тока выше места сужения. Фонографически, как указывалось, выявляется наличие краткой паузы между систолическим аортальным шумом и II тоном.

Несколько слов об отличии систолического шума митральной недостаточности от такого же шума трикуспидальной недостаточности. Для последнего, по данным Я. В. Оберемченко и А. К. Мерзона (1964), характерно то, что он усиливается на вдохе в постинспирационном апноэ (симптом Caivallo) и в опыте Мюллера (блокированный глубокий вдох). Этот признак обнаруживается уже в ранней стадии трикуспидальной недостаточности, когда положительный венный пульс и симптом пульсации печени еще отсутствуют. Далее, в отличие от митрального систолический шум трикуспидальной недостаточности, как правило, не проводится в левую подмышечную область, более или менее резко «обрываясь» кнаружи от левой границы сердца (Г. Г. Гельштейн, Л. М. Фитилева). Наконец, такой шум, по нашим данным, обычно хорошо проводится и выслушивается над правой внутренней яремной веной.

Точки аускультации сердечных шумов

В диагностике заболеваний сердца имеет важное значение выбор точек аускультации для обнаружения и оценки тех или иных сердечных шумов. К настоящему времени известно 10 точек аускультации и 6 точек эндоаускультации сердца. Прежде всего, сердце выслушивается в четырех основных местах: у верхушки сердца — левый желудочек; во втором межреберье справа у грудины — аортальный клапанный аппарат; во втором межреберье слева у грудины — легочная артерия; на нижнем конце грудины — правый желудочек. Здесь аускультируются и тоны, и шумы сердца.

Кроме того, описан ряд дополнительных точек. В 1867 г. С, П. Боткин обратил внимание на точку у места прикрепления III левого ребра или в третьем межреберье у грудины, где лучше всего выслушивается шум нанальной недостаточности аортальных клапанов. Это пятая точка. В некоторых случаях аортальной недостаточности диастолический шум бывает хорошо слышен несколько кнаружи от точки Боткина, по левой парастернальной линии — в точке Эрба. Иногда место в третьем левом межреберье у грудины, обнимающее эти две точки, называют точкой Боткина—Эрба (А. Л. Мясников), которая почти соответствует проекции аортального клапанного аппарата на переднюю грудную стенку.

Шестая точка описана в 1868 г. немецким клиницистом Б. Наунином; она находится несколько выше точки Боткина — во втором межреберье слева у грудины (по верхнему краю III ребра). В точке Наунина в ряде случаев хорошо выслушивается систолический шум недостаточности митрального клапана, особенно в начале заболевания. Хорошая проводимость митрального систолического шума в эту точку объясняется тем, что он возникает под ней в левом предсердии.

Седьмая точка служит целям аускультации, трехстворчатого клапана в случае опущения сердца, его гипертрофии или дилатации правого желудочка. Она описана Ц. А. Левиной в 1949 г. и находится на мечевидном отростке или под ним.

Восьмая — мезокардиальная точка аускультации сердца располагается в четвертом (иногда в пятом — при значительном расширении сердца) межреберье по левой окологрудинной линии. Она приблизительно соответствует месту прикрепления передней сосочковой мышцы левого желудочка к его стенке и является местом хорошей слышимости внутрижелудочковых систолических хордальных шумов. Вибрация сухожильных нитей, особенно при резкой их деформации, хорошо передается в эту точку по сосочковой мышце. Проведение грубого систолического шума в мезокардиальную точку свидетельствует о значительной деформации клапанного аппарата (в частности — сухожильных нитей) и в большинстве случаев — о сужении клапанного отверстия. Точка описана нами (1955, 1959, 1960).

Девятая — югулярная — точка аускультации сердца находится на дне яремной ямки. Здесь хорошо выслушиваются самые слабые систолические шумы сужения аортального отверстия и деформации аортальных клапанов, которые еще не слышны во второй точке аускультации. Более громкие шумы здесь особенно хорошо определяются. Тут же можно отметить шумы при склеротическом поражении аорты и ее аневризме. При пальпации дуги аорты в этой точке шумы легко дифференцируются посредством погружения указательного пальца: при аортальном стенозе толчок стенки аорты меньше нормального, при склерозе и особенно аневризме он усилен. Вероятно, эта точка аускультации использовалась и ранее, но мы специально заострили на ней внимание в 1960 г.

Десятая — нулевая—точка аускультации и фонографии сердца, как ее называют в Институте грудной хирургии, находится в пятом левом межреберье по передней подмышечной линии. В отличие от фонограмм, записанных в первой точке (с области верхушки сердца), фонограммы, снятые в этом месте, более нетко и типично отображают звуковую картину стеноза левого венозного отверстия (Г. Г, Гельштейп и Л. М. Фитилева, 1959).

Часть хирургов пользуется для фонографии, главным образом, другой нумерацией точек аускультации. Первая точка совпадает с вышеуказанной, второй — они используют мезокардиальную, третьей — точку на конце грудины и слева от нее, четвертой — второе межреберье справа, пятой — то же слева (Л. М. Фитилева). Конечно, нумерация — вопрос не принципиальный. Но нам кажется, что исторически сложившуюся нумерацию следовало бы сохранить.

Диастолические шумы неизменно указывают на заболевание сердца. Хроническая АР вызывает высокий ранний, убывающий к середине диастолы шум. При первичном поражении АК шум лучше всего выслушивается по левому краю грудины, тогда как при расширении аорты и вторичной АР существует тенденция иррадиации шума по правой границе грудины. При умеренной и тяжелой АР также выслушивается мезосистолический шум, связанный с увеличением и ускорением потока крови. Это не следует связывать с обструкцией клапана или выносящего тракта.
Диастолический шум при острой АР мягче и короче вследствие быстрого повышения диастолического давления и снижения градиента диастолического давления между Ао и ЛЖ.

Дополнительными признаками острой АР являются тахикардия, мягкий S1 и отсутствие периферических признаков существенного диастолического оттока. Шум при легочной регургитации (ЛР) выслушивается по левому краю грудины и чаще связан С растяжением фиброзного кольца вследствие хронической ЛГ (шум Graham Steell). Присутствуют признаки перегрузки давлением ПЖ. ЛР может быть связана с врожденной патологией клапана и неизменно присутствует после хирургической коррекции тетрады Fallot. В этих случаях шум мягче и тише, в связи с чем тяжесть ЛР может быть недооценена. Митральный стеноз (МС) является классической причиной мезодиастолического и позднего диастолического шумов.

Однако МС может быть «немым», и шум можно не услышать у больных с низким сердечным выбросом или с большими размерами тела. Шум лучше всего слышен па верхушке в положении пациента лежа на левом боку, по характеру он низкочастотный (грохот), и на ранних стадиях болезни ему предшествует OS. У пациентов с синусовым ритмом существует предсистолическое усиление, которое соотносится с увеличением интенсивности шума во время поздней систолы вслед за сокращением предсердий. У пациентов с ревматическим трикуспидальным стенозом (ТС) клиника обычно маскируется аускультативными феноменами, относящимися к левым отделам сердца. Функциональный МС или ТС характеризуется появлением мезодиастолических шумов, образуемых усилен ным чресклапанным потоком без обструкции при тяжелой MP, TP или ДМПП с большим сбросом крови слева направо.

Низкий мезодиастолический или поздний диастолический шум, ассоциированный с тяжелой АР (шум Austin Flint), следует дифференцировать от шумов при МС по реакции на вазодилататоры. Менее частыми причинами мезодиастолического шума являются миксома предсердия, полная блокада сердца и острый ревматический вальвулит МК (шум Carey-Coombs).

Наличие продолжительного шума предполагает градиент давления между двумя камерами сердца или сосудами но время систолы и диастолы. Эти шумы начинаются во время систолы, развивают максимум к S2 и затем распространяются на диастолу. Бывает трудно дифференцировать продолжительные шумы от аускультативной картины, характерной для пациентов с сочетанным поражением АК или легочного клапана. Примеры таких шумов: шумы, связанные с незаращением боталлова протока, разрывом аневризмы синуса Valsalva, атриовентрикулярными фистулами коронарных больших сосудов, или у больных, находящихся на гемодиализе. Двумя доброкачественными вариантами являются: шейное венозное «жужжание» и «молочный шум» при беременности.

Шумы сердца. Учебное пособие для студентов

Heart murmurs. Textbook for students / V.N. Oslopov, Yu.V. Oslopova, E.V. Khazova. — N. Novgorod: Publishing House «Remedium Volga Region», 2019. — 160 p.

Authors:
V.N. Oslopov — PhD, Professor, Department of Propaedeutics of Internal Medicine named after Professor S.S. Zimnitsky Kazan State Medical University of the Ministry of Health of Russia.

Yu.V. Oslopova — PhD, Associate Professor, Departmen of the Fundamentals of Clinical Medicine, Institute of Fundamental Medicine and Biology, Kazan Federal University of Volga Federal University.

E.V. Khazova — PhD, Associate Professor, Department of Propaedeutics of Internal Medicine named after Professor S.S. Zimnitsky Kazan State Medical University of the Ministry of Health of Russia.

Reviewers:

Yu.V. Schukin — PhD, Professor, Head of the Department of Propaedeutic Therapy, Samara State Medical University, Ministry of Health of Russia, Honored Worker of Higher Education of the Russian Federation

I.I. Shaposhnik — PhD, Professor, Head of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases South Ural State Medical University of the Ministry of Health of Russia

The manual contains new knowledge on the diagnosis of diseases of internal organs, namely the heart, from the perspective of studying one of the most difficult physical methods — auscultation of the heart, and in it — heart murmurs.

The publication fully discloses a problem called «Heart murmurs.» The manual outlines theoretical issues related to the origin of heart murmurs, gives a classic and modern interpretation with the use of the concept of «Harp Eola». All necessary characteristics of heart murmurs are analyzed in detail. By the example of heart defects (acquired and congenital), the significance of auscultation of the heart is demonstrated when a doctor, having presented an auscultatory picture and heart murmurs in it, can make a diagnosis directly at the patient’s bedside, thereby preserving the current academism of healing.

The manual «Heart murmurs» is well illustrated, contains original drawings, as well as phonocardiographic images of heart murmurs necessary for the didactic process. As an additional explanation of the pathogenesis of heart murmurs, several echocardiographic images are also presented.

Author’s drawings were made by the artist — student of KSMU A.L. Hanafieva.

The manual was compiled in accordance with the Federal state requirements for the educational program of higher education of the Federal State Educational Standard of Higher Education on 31.05.01 «General Medicine», 31.05.02 «Pediatrics», 32.05.01 «Medical and preventive care» and the work program for the discipline «Propaedeutics of internal diseases «and is intended for students.

DOI 10.21145/978−5−906125−70−5_2019

Авторы:

В.Н. Ослопов — докт. мед. наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней имени профессора С.С. Зимницкого ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России

Ю.В. Ослопова — канд. мед. наук, доцент кафедры фундаментальных основ клинической медицины Института фундаментальной медицины и биологии ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет»

Е.В. Хазова — канд. мед. наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней имени профессора С.С. Зимницкого ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России

Рецензенты:

Ю.В. Щукин — докт. мед. наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтической терапии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Заслуженный работник высшей школы РФ

И.И. Шапошник — докт. мед. наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

Учебное пособие содержит новые знания по диагностике заболеваний внутренних органов, а именно сердца, с позиции изучения одного из самых сложных физикальных приёмов — аускультации сердца, а в ней — шумов сердца.

Издание в полной мере раскрывает проблему, называемую «Шумы сердца». В пособии излагаются теоретические вопросы, связанные с происхождением шумов сердца, даётся классическая и современная трактовка с привлечением понятия «Арфа Эола». Подробно разбираются все необходимые характеристики шумов сердца. На примере пороков сердца (приобретённых и врождённых) демонстрируется значимость аускультации сердца, когда врач, представив аускультативную картину и в ней шумы сердца, может поставить диагноз непосредственно у постели пациента, сохраняя тем самым утрачиваемый в настоящее время академизм врачевания.

Пособие «Шумы сердца» хорошо иллюстрировано, содержит оригинальные рисунки, а также необходимые для дидактического процесса фонокардиографические изображения шумов сердца. В качестве дополнительного пояснения патогенеза шумов сердца представлено также несколько эхокардиографических изображений.

Авторские рисунки выполнены художником-студенткой КГМУ А.Л. Ханафиевой.

Учебное пособие составлено в соответствии с Федеральными государственными требованиями к образовательной программе высшего образования ФГОС ВО по 31.05.01 «Лечебное дело», 31.05.02 «Педиатрия», 32.05.01 «Медико-профилактическое дело» и рабочей программой по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» и предназначено для студентов.

Читайте также: