Лучевая диагностика рака тонкой кишки

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 05.11.2024

Нейроэндокринные опухоли ЖКТ являются относительно редким заболеванием. На их долю приходится около 2% от всех видов злокачественных новообразований данной локализации. Опасность заболевания заключается не только в длительном бессимптомном течении, которое характерно для многих других видов рака. Определенные проблемы возникают и в процессе диагностики. Они обусловлены небольшим размером опухоли (1,5-2 см) и трудностями инструментальной визуализации тонкого кишечника. По этим причинам выявить первичный опухолевый очаг при распространении опухоли не удается, что негативно сказывается на лечении. В то же время нейроэндокринные опухоли характеризуются более благоприятным прогнозом по сравнению с другими видами рака.

Особенности нейроэндокринных опухолей тонкой кишки

Нейроэндокринные опухоли развиваются из клеток APUD-системы. Ее еще называют диффузной эндокринной системой, так как нейроэндокринные клетки имеются в различных органах, в том числе и в тонкой кишке. Они отвечают за выработку специфических гормонов (панкреатического полипептида, хромогранина).

Нейроэндокринные опухоли тонкой кишки могут быть доброкачественными и злокачественными. Чаще выявляются именно злокачественные новообразования. Точные причины развития заболевания неизвестны. Ведущую роль специалисты отводят генетическим факторам и наследственной предрасположенности. Мутации в специфических генах, которые регулируют рост и деление нейроэндокринных клеток, могут передаваться из поколения в поколение и приводить к развитию заболевания.

Среди других факторов, которые в разной степени влияют на риск развития нейроэндокринных опухолей тонкой кишки, отмечаются:

Сопутствующие заболевания эндокринной и иммунной системы.
Воздействие токсических веществ.
Частые стрессы.
Вредные привычки.
Хронические вирусные заболевания.
Заболевания желудочно-кишечного тракта.
Воздействие ионизирующего излучения и др.

Несмотря на способность нейроэндокринных опухолей вырабатывать гормоны, заболевание имеет длительный латентный период, что затрудняет раннюю диагностику. При этом каждая опухоль является непредсказуемой. У одних пациентов она может стремительно прогрессировать и распространяться по организму, а у других — развиваться медленно и не давать о себе знать длительное время.

Классификация нейроэндокринных опухолей

Все нейроэндокринные опухоли разделяются по стандартным параметрам, которые применимы и для других злокачественных новообразований. Для определения стадии применяется классификация TNM, которая имеет определенные особенности, характерные для данного вида опухолей.

При локализации первичной опухоли в тонкой кишке возможны следующие варианты:

Высокодифференцированные доброкачественные карциноиды.
Высокодифференцированные злокачественные карциноиды.
Низкодифференцированные мелкоклеточные эндокринные карциномы.

Классификация также предусматривает деление опухолевых новообразований в зависимости от вида гормона, который они вырабатывают. На основании этого признака выделяют гастрин-, серотонин-, соматостатин-продуцирующие опухоли.

Определение точного вида новообразования имеет важное значение в подборе лечения и оценке дальнейшего прогноза.

Как проявляются нейроэндокринные опухоли

Точный набор симптомов зависит от локализации новообразования и вида опухоли. Наиболее характерным симптомокомплексом является так называемый карциноидный синдром, который развивается у 95% пациентов. Он включает в себя следующие проявления:

Приливы. Развиваются спонтанно и проявляются покраснением лица, ощущением жара, головокружением, увеличением частоты сердечных сокращений и снижением артериального давления.
Нарушение работы желудочно-кишечного тракта, которое проявляется диареей.
Боль в животе.
Одышка.
Нарушение работы клапанов сердца.
Расширение поверхностных капилляров (телеангиоэктазия).

Карциноидный синдром развивается в результате выброса в кровь большого количества гормонов, которые продуцируются клетками нейроэндокринной опухоли.

Также у пациентов могут развиваться осложнения, которые связаны с нарушением работы тонкого кишечника и других отделов ЖКТ. Одним из таких осложнений является пеллагра. Заболевание развивается в результате недостатка никотиновой кислоты и незаменимой аминокислоты триптофана.

Наиболее опасным осложнением нейроэндокринной опухоли является карциноидный криз. Он сопровождается критическим падением артериального давления, выраженным бронхоспазмом и существенным увеличением частоты сердечных сокращений. Карциноидный криз обычно развивается при выполнении биопсии или хирургическом удалении опухоли. В некоторых случаях возможно развитие осложнения без каких-либо причин.

Диагностика нейроэндокринных опухолей

Для того чтобы поставить точный диагноз и провести дифференциальную диагностику с другими опухолями, необходимо пройти комплексное обследование, в которое входят следующие методы:

Общий осмотр и опрос пациента, сбор анамнеза, анализ жалоб.
Общеклинические анализы крови.
Биохимический анализ крови.
Определение уровня гормонов в крови.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Рентгенологические методы диагностики.
КТ, МРТ, эндосонография и др.

Важное значение в диагностике нейроэндокринных опухолей играет гистологическое и иммуногистохимическое исследование. Однако для того, чтобы провести такое обследование, необходимо взять биопсию, что часто бывает затруднительно, учитывая недоступность тонкого кишечника для эндоскопических инструментов. Выходом из ситуации может стать совмещение лечебного и диагностического этапа. В этом случае пациенту выполняют удаление участка пораженной кишки, а затем материал отправляют к морфологу.

Методы лечения

Лечение при эндокринных опухолях ЖКТ, как правило, включает хирургическое вмешательство. В случаях, когда оно не может быть выполнено, используются и консервативные методы.

Хирургическое удаление опухоли. Данный метод считается наиболее эффективным и позволяет добиться хороших показателей выживаемости. Однако операцию не всегда удается провести, так как пациенты иногда попадают к врачу с распространенным опухолевым процессом.
Гормонотерапия. При высокодифференцированных нейроэндокринных опухолях назначают аналоги соматостатина. Препараты из этой группы применяют до начала прогрессирования заболевания.
Химиотерапия. Этот метод применяется сравнительно редко, так как нейроэндокринные опухоли отличаются низкой митотической активностью и обладают высокой лекарственной устойчивостью. Тем не менее, химиотерапия может комбинироваться с другими консервативными методами лечения.
Таргетная терапия. Является эффективной при лечении высокодифференцированных нейроэндокринных опухолей, которые локализованы в тонкой кишке и других отделах ЖКТ.
Иммунотерапия. Как и предыдущий метод, применяется при лечении высокодифференцированных опухолей в качестве терапии второй линии.

В большинстве случаев подбирается комбинация из нескольких методов, что позволяет повысить эффективность лечения.

Средняя пятилетняя выживаемость при нейроэндокринных опухолях тонкой кишки составляет 50%. При своевременном выявлении заболевания и проведении радикального хирургического вмешательства можно добиться увеличения этого показателя до 97%. Если же опухолевый процесс распространяется на другие органы, то пятилетняя выживаемость не превышает 30%.

Лучевая диагностика рака тонкой кишки

а) Терминология:
• Первичная аденокарцинома тонкой кишки (исключая двенадцатиперстную):
о Рак двенадцатиперстной кишки имеет больше общих черт с раком желудка
о Рак тонкой кишки больше напоминает карциному ободочной кишки

б) Визуализация рака тонкой кишки:
• Чаще всего опухоль возникает в тощей кишке в пределах 30 см от связки Трейтца
о В двенадцатиперстной кишке рак возникает чаще, однако обычно рассматривается как отдельная нозологическая единица
• Инфильтративный тип опухоли: очаговые новообразования типа «огрызка яблока» или циркулярные:
о Небольшое, четко отграниченное, круговое сужение просвета
о Неравномерное сужение просвета, подрытые края, возможно наличие язвы
о Ригидная стриктура с престенотической дилатацией
• Полиповидная опухоль на широком основании: растет в виде небольшой бляшки
• Часто проявляется инвагинацией
• ± увеличение лимфоузлов брыжейки; периваскулярная инвазия
• ± метастазы в печени, по брюшине, в яичниках

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 47 лет определяется опухолевидное утолщение стенки проксимальных отделов тощей кишки.
(Справа) На корональной КТ с контрастом у этой же пациентки определяется утолщение стенки тощей кишки на ограниченном участке. Обратите внимание, что просвет двенадцатиперстной кишки и желудка растянут и заполнен жидкостью из-за обструкции кишечника, обусловленной опухолью. При исследовании резектата, полученного во время операции, подтвердилась аденокарцинома. (Слева) На рентгенограмме, полученной во время исследования пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке, определяется стриктура терминальных отделов подвздошной кишки в виде «огрызка яблока» с сужением просвета, деструкцией слизистой оболочки и подрытыми краями. Эти изменения являются классическими признаками первичного рака тонкой кишки.
(Справа) На рентгенограмме, выполненной во время исследования пассажа контраста по тонкой кишке, визуализируется объемное образование В тощей кишки с наличием характерных признаков первичного рака тонкой кишки: узловидно утолщенных складок, деструкции слизистой оболочки и сужения просвета. Определяется дилатация отделов кишечника, расположенных выше уровня опухоли.

в) Дифференциальная диагностика:
• Метастазы в кишечник и лимфома:
о Неходжкинская лимфома: массивное объемное образование в сочетании с лимфаденопатией
о Множественные метастазы меланомы, рака легкого, молочных желез и т.д.
• ГИСО тонкой кишки:
о Обычно имеет больший размер, характеризуется более экзофитным ростом
• Карциноидная опухоль:
о Гиперваскулярное подслизистое образование, инвазия в брыжейку подвздошной кишки
• Болезнь Крона

г) Патология:
• Целиакия и болезнь Крона, а также полипоз кишечника увеличивают риск развития рака тонкой кишки

д) Клинические особенности:
• Злокачественные опухоли тонкой кишки составляют

Рентгенограмма, КТ при раке тонкой кишки

а) Определение:
• Первичная аденокарцинома тонкой кишки (исключая двенадцатиперстную):
о Рак двенадцатиперстной кишки имеет больше общих черт с раком желудка
о Рак тонкой кишки больше напоминает карциному ободочной кишки

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование, обусловливающее циркулярное или эксцентрическое сужение просвета, инвагинацию или обструкцию
• Локализация:
о В тощей кишке в пределах 30 см от связки Трейтца:
- В подвздошной кишке (меньше 15%)
о В двенадцатиперстной кишке (если относить ее к тонкой) рак возникает чаще всего (более 50%)

2. Рентгенография при раке тонкой кишки:
• Рентгеноскопия (энтероклизма):
о Инфильтративный тип опухоли характеризуется возникновением поражений по типу «огрызка яблока» или циркулярных:
- Четко отграниченное, циркулярное сужение просвета на коротком участке
- Неравномерное сужение просвета, подрытые края, возможно наличие язвы
- Узкая ригидная стриктура с престенотической дилатацией - Полиповидная опухоль на широком основании: растет в виде небольшой бляшки
о Полипоидная аденокарцинома на ножке (встречается редко)

3. КТ при раке тонкой кишки:
• Циркулярные, язвенные поражения или отдельно лежащее узловое образование
• Циркулярное утолщение стенки, возможно, с инвазией в брыжейку
• Мягкотканное объемное образование, возможно, в сочетании с сужением просвета и обструкцией
• Часто имеет место инвагинация
• Возможно увеличение брыжеечных лимфоузлов, периваскулярная инвазия
• Опухоль умеренно накапливает контрастное вещество на КТ
• Возможно наличие метастазов в печени, брюшине, яичниках

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Рентгеноскопия или КТ после введения контрастного вещества в тонкую кишку посредством клизмы, КТ с мультипланарным реформатированием

(Слева) На рентгенограмме, полученной во время исследования пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке, определяется стриктура терминальных отделов подвздошной кишки в виде «огрызка яблока» с сужением просвета, деструкцией слизистой оболочки и подрытыми краями. Эти изменения являются классическими признаками первичного рака тонкой кишки.
(Справа) На рентгенограмме, выполненной во время исследования пассажа контраста по тонкой кишке, визуализируется объемное образование В тощей кишки с наличием характерных признаков первичного рака тонкой кишки: узловидно утолщенных складок, деструкции слизистой оболочки и сужения просвета. Определяется дилатация отделов кишечника, расположенных выше уровня опухоли.

в) Дифференциальная диагностика рака тонкой кишки:

1. Метастазы в стенке тонкой кишки и лимфома:
• Лимфома:
о Массивное объемное образование, сужение просвета или аневризматическая дилатация
о Обычно сочетается с массивной брыжеечной лимфаденопатией
• Метастазы:
о Обычно от меланомы, рака легкого, молочной железы или шейки матки
о У пациентов с выявленной ранее раковой опухолью обычно обнаруживаются множественные метастазы

2. ГИСО тонкой кишки:
• Крупное, более экзофитное образование с центральным некрозом
• Слизистая оболочка может быть изъязвлена или интактна
• Может обнаруживаться кавитация, а также аневризматическая дилатация просвета

3. Карциноидная опухоль:
• Гиперваскулярное подслизистое объемное образование с инвазией в брыжейку
• Первичную опухоль часто выявить сложнее, чем метастазы
• Новообразование брыжейки: кальцификация и десмопластическая реакция
• Чаще возникаете подвздошной кишке 4. Болезнь Крона:
• Поражает обычно дистальные отделы подвздошной кишки с утолщением стенки на протяженном участке
• Контрастное усиление слизистой оболочки, подслизистый отек
• Чередование пораженных и сохранных сегментов кишки, изменения со стороны всех слоев стенки, свищи, затеки, трещины

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Наиболее вероятно, развивается из аденомы, как и колоректальный рак
• Генные изменения:
о Мутации в ключевых генах-регуляторах (KRAS и ТР53)
• Ассоциированные патологические изменения:
о Целиакия взрослых, болезнь Крона, синдром Пейтца-Егерса, полипозы, врожденный неполипозный колоректальный рак:
- Все эти заболевания связаны с повышением частоты возникновения рака тонкой кишки
- Врожденные синдромы связаны с повышением риска возникновения приблизительно в 100 раз

д) Клинические особенности:

1. Проявления рака тонкой кишки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль в животе/признаки обструкции, или их сочетание (90%) о Признаки кровотечения, анемии

2. Демография:
• Возраст: преимущественно старшая возрастная группа (50-70 лет)
• Пол: М > Ж (1,4:1)
• Эпидемиология:
о Распространенность: 0,5-3 на 100 000 человек
о 2/3 всех опухолей тонкой кишки являются злокачественными
о Злокачественные опухоли тонкой кишки составляют - Рак (25-40%), карциноид (30-40%), ГИСО (10-15%), первичная лимфома тонкой кишки (10-15%)
о Рак ободочной кишки возникает в 50 раз чаще, чем рак тонкой

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Обструкция тонкой кишки, инвагинация, желудочно-кишечное кровотечение, перфорация (редко)
о Метастазы в печени, легких, костях, головном мозгу
• Прогноз:
о Пятилетняя выживаемость: при раке тощей кишки составляет 46%, при раке подвздошной кишки-20%

4. Лечение:
• Резекция (локализованный), химиотерапия (распространенный)

Рентгенограмма, КТ при раке тонкой кишки (аденокарциноме)

Аденокарцинома тощей кишки у женщины 72 лет, проявляющаяся кольцевидным сужением просвета.
(а) При КТ в венозную фазу контрастирования в проксимальном отделе тощей кишки визуализируется кольцевидная опухоль, концентрически сужающая просвет (стрелка).
(б) Фотография макропрепарата: отмечается концентрическое утолщение стенки тощей кишки (стрелки) с сужением просвета. Аденокарцинома тощей кишки у мужчины 64 лет, предъявляющего жалобы на рвоту.
(а) При КТ с контрастированием в коронарной проекции выявляется незначительное утолщение стенки (стрелка) тощей кишки.
(б) На прицельной рентгенограмме при пассаже бария визуализируется непротяженный сегмент тощей кишки с кольцевидным сужением (стрелка) просвета и с нависающими краями, что является характерными проявлениями аденокарциномы.
(в) На фотографии макропрепарата отмечается кольцевидная опухоль (стрелка) и значительное расширение просвета тощей кишки (указатели) проксимальнее опухоли. Аденокарцинома ампулы фатерова соска, проявляющаяся желтухой.
(а) При эндоскопии отмечается изъязвленное полиповидное новообразование, прорастающее ампулу фатерова соска.
(б) При МРТ с контрастированием выявляется эксцентрическая опухоль (стрелка), с легким накоплением контрастного вещества в области ампулы фатерова соска.
(в) При МРТ в режиме ДВИ с высоким Ь-значением (b-value, b= 1000) опухоль имеет гиперинтенсивный сигнал (стрелка).
(г) Фотография макропрепарата: в области ампулы фатерова соска: визуализируется выступающее новообразование (стрелки) с изъязвлением. Аденокарцинома двенадцатиперстной кишки у женщины 47 лет с синдромом Пейтца-Егерса.
(а) При КТ с контрастированием визуализируются множественные полипы (указатели) двенадцатиперстной кишки. Выявляются множественные накапливающие контраст лимфатические узлы (стрелки) брыжейки и парааортальной области, что вероятнее всего отражает поражение метастазами.
(б) При КТ в коронарной проекции визуализируется накапливающая контраст интралюминальная опухоль (стрелки), поражающая третий отдел двенадцатиперстной кишки и приводящая к кишечной непроходимости. Цитологическое исследование асцитической жидкости (указатели) подтвердило диагноз аденокарциномы.
(в) При ПЭТ-КТ с использованием 18F-FDG выявляется гиперметаболическая опухоль двенадцатиперстной кишки. Аденокарцинома у женщины 39 лет с длительно текущей болезнью Крона.
При КТ в коронарной проекции визуализируется сегментарное утолщение стенки (стрелки) тонкой кишки, приводящее к обструкции.
Отмечается трансмуральное накопление контраста стенкой кишки в месте ее утолщения. По результатам хирургической резекции установлен диагноз аденокарциномы тощей кишки.

Злокачественные опухоли тонкой кишки встречаются редко и составляют менее 2% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). И это несмотря на то, что тонкая кишка составляет около 75% всей длины ЖКТ и 90% его всасывающей поверхности (Chow et al., 1996). К первичным злокачественным опухолям тонкой кишки относятся аденокарцинома, нейроэндокринная опухоль, гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО) и лимфома.

Метастатическое поражение тонкой кишки встречается чаще, чем первичные опухоли. Метастазы в тонкой кишке обнаруживают чаще, чем в любом другом отделе желудочно-кишечного тракта, при этом метастазирование происходит как из интра-, так и из внебрюшных первичных опухолей (Bosnian, 2010). Вследствие неспецифических клинических проявлений и сложности рентгенологического выявления, злокачественные опухоли тонкой кишки, как правило, диагностируют на поздних стадиях, что определяет неблагоприятный прогноз.

Для диагностики новообразований желудочно-кишечного тракта, включая злокачественные опухоли тонкой кишки, широко применяется КТ. Последние технические достижения в области мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и МРТ дают возможность быстрого получения практически изотропных данных. Благодаря этим методам возможна многоплоскостная и трехмерная оценка с минимальным количеством артефактов, связанных с движением, что может быть полезным в выявлении небольших опухолей, локализации первичных опухолей и выбора хирургической тактики.

При проведении КТ-энтерографии и МР-энтерографии для расширения петель тонкой кишки используют большие объемы перорального нейтрального контрастного вещества. Эти методы имеют преимущества перед традиционной рентгенографией тонкой кишки с пассажем бария, так как они могут предоставлять информацию о просвете кишки, а также о состоянии ее стенки и об окружающих структурах, что является важным при онкологических заболеваниях. Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) с использованием флюородезоксиглюкозы (FDG) также представляет собой важный метод диагностики злокачественных опухолей тонкой кишки (Herlinger, 2007).

Повышенная настороженность в отношении новообразований тонкой кишки как потенциального источника необъяснимых абдоминальных симптомов и хронической анемии, приводит к выбору подходящих диагностических исследований, а вкупе со знанием ви-зулизационных характеристик злокачественных опухолей тонкой кишки поможет в точной и ранней их диагностике и, соответственно, улучшит прогноз (Sahani и Samir, 2011).

Рак тонкой кишки (аденокарцинома). Аденокарцинома является наиболее распространенным гистологическим подтипом первичных злокачественных опухолей тонкой кишки, составляя 40% случаев. Самым частым местом возникновения аденокарциномы является двенадцатиперстная кишка, причем проксимальные отделы поражаются наиболее часто, а частота поражения уменьшается от проксимальных отделов к дистальным. В двенадцатиперстной кишке аденокарцинома чаще локализуется в области ампулы фатерова соска. В большинстве случаев аденокарциномы тонкой кишки представляют собой кольцевидные констриктивные опухоли, но иногда они также бывают выступающими в просвет и полиповидными (Bosman, 2010).

Аденокарциномы, локализованные в области ампулы фатерова соска, даже не достигнув больших размеров, могут обтурировать желчный проток, тем самым приводя к обтурационной желтухе. В таких случаях при обнаружении они выглядят как четко отграниченные узелки размером не более 2-3 см в диаметре. С другой стороны, аденокарциномы тощей и подвздошной кишки на момент обнаружения имеют крупные размеры.

Риск развития аденокарциномы тонкой кишки значительно увеличен у людей с длительно текущей болезнью Крона (Canavan et al., 2006). Клиническая картина аденокарциномы, возникшей на фоне болезни Крона, отличается от таковой при первичном раке тем, что наиболее частым местом поражения является подвздошная кишка, а также тем, что чаще страдают молодые мужчины. Считается, что модель последовательности «аденома-карцинома» применима как к тонкой, так и к толстой кишке. Выявлено также, что риск развития аденокарциномы тонкой кишки увеличен у лиц, страдающих синдромом Пейтца-Егерса, семейным аденоматозным полипозом и наследственным неполипозным колоректальным раком.

При визуализации аденокарцинома в типичных случаях проявляется как мягкотканное образование, либо утолщение стенки двенадцатиперстной кишки или проксимального отдела тощей кишки, вызывающее концентрическое или асимметричное сужение просвета кишки и обструкцию (Anzidei et al., 2011). По причине поздней диагностики, в 60% случаев выявляется классический феномен — поражение по типу «сердцевины яблока». Эти кольцевидные опухоли представляют собой короткие сегменты циркулярного сужения с отвесными, концентрическими или неправильной формы «нависающими краями» (Buckley и Fishman, 1998).

При контрастировании, как правило, отмечается умеренное гетерогенное накопление контрастного вещества. В этих опухолях могут выявляться участки некроза, кровоизлияния и изъязвления. При аденокарциноме тонкой кишки необходимо проведение КТ, что поможет оценить местное распространение опухоли, поражение брюшных лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов. По данным визуализации бывает довольно сложно отличить аденокарциному тонкой кишки от лимфомы, особенно при выраженной лимфаденопатии. В случаях аденокарциномы, осложняющей болезнь Крона, отличить ее от воспалительного поражения при болезни Крона трудно не только по клиническим и рентгенологическим данным, но даже и при макроскопическом патоморфологическом исследовании.

Рак тонкой кишки

На тонкую кишку приходится около ¾ общей длины и 90% площади всего пищеварительного тракта. Но злокачественные опухоли здесь встречаются намного реже, чем в пищеводе, желудке, толстой и подвздошной кишке. Общая протяженность тонкой кишки взрослого человека составляет 4,5–6 метров, в ней выделяют три отдела:

Двенадцатиперстная кишка — самая короткая часть, она начинается от желудка и огибает поджелудочную железу.
Далее следует тощая кишка.
Подвздошная кишка впадает в слепую в нижней правой части живота (правой подвздошной области). В этом месте находится илеоцекальный клапан, он обеспечивается движение содержимого только в одном направлении — из тонкого кишечника в толстый.

Почему злокачественные опухоли в тонкой кишке встречаются очень редко? Считается, что на это есть несколько причин. Содержимое тонкого кишечника имеет жидкую консистенцию и очень быстро движется, поэтому оно не раздражает слизистую оболочку. Канцерогены, попавшие с пищей, не успевают навредить. В тонкой кишке очень мало бактерий, но много лимфоидной ткани. В качестве защитных факторов рассматривают щелочной pH и фермент бензпиренгидроксилазу.

Классификация рака тонкой кишки

В тонком кишечнике встречается пять разновидностей злокачественных опухолей:

Аденокарцинома — только она, строго говоря, и является раком. Эти опухоли развиваются из железистых клеток слизистой оболочки, чаще всего встречаются в тощей и двенадцатиперстной кишке.
Саркома — злокачественная опухоль из соединительной ткани. Чаще всего встречаются лейомиосаркомы — опухоли из гладких мышц в стенке кишки. Эти опухоли, как правило, поражают подвздошную кишку.
Гастроинтестинальные стромальные опухоли происходят из клеток Кахаля, которые находятся в стенках пищеварительного тракта от пищевода до ануса и обеспечивают моторику — сокращения гладких мышц.
Карциноидные опухоли относятся к группе нейроэндокринных опухолей. Они чаще всего встречаются в подвздошной кишке.
Лимфомы — опухоли лимфоидной ткани. В тонкой кишке чаще всего встречаются неходжкинские лимфомы, как правило, в тощем и подвздошном отделах.

Причины и факторы риска рака тонкой кишки

Причины заболевания неизвестны: нельзя точно сказать, что именно привело к мутациям в клетке и ее злокачественному перерождению в каждом конкретном случае. Известны лишь факторы, которые повышают риски заболевания:

Рацион с высоким содержанием жиров и низким содержанием клетчатки.
Болезнь Крона — хроническое воспалительное заболевание кишечника — повышает риск рака тонкой кишки примерно в 6 раз.
Целиакия — заболевание, при котором повреждены ворсинки тонкой кишки, и человек не переносит глютен (клейковину) — белок, который содержится во многих злаках.
Семейный аденоматозный полипоз — наследственное заболевание, при котором в толстом кишечнике находятся сотни и тысячи полипов. Со временем эти полипы с высокой вероятностью могут трансформироваться в злокачественную опухоль, кроме того, повышается риск рака двенадцатиперстной кишки, желудка, щитовидной железы, печени (гепатобластома), поджелудочной железы.

Симптомы рака тонкой кишки

Зачастую опухоль не вызывает каких-либо симптомов. Но даже если симптомы имеются, они неспецифичны и чаще всего свидетельствуют о каком-либо другом заболевании. Нужно посетить врача и провериться, если в течение длительного времени присутствует кровь в стуле, либо стул стал темным, черным, как деготь. Длительные боли в животе, диарея, необъяснимая потеря веса, сильная тошнота и рвота — все это возможные признаки рака тонкой кишки. Точный диагноз можно установить только после обследования.

Диагностика рака тонкой кишки

Для осмотра тощей и подвздошной кишки применяют специальные эндоскопические техники. Во время капсульной эндоскопии пациенту дают проглотить капсулу с миниатюрной видеокамерой. Она проходит по пищеварительному тракту и записывает изображение. При баллонной энтероскопии в тонкую кишку вводят трубку, оснащенную одним или двумя баллонами, внутри нее проводят эндоскоп. Он может выдвигаться из трубки. Во время баллонной энтероскопии можно провести биопсию, остановить кровотечение, удалить небольшую опухоль. Конечную часть тонкой кишки можно осмотреть во время колоноскопии — исследования, во время которого специальный инструмент — колоноскоп — вводят через задний проход.

Место сужения в кишечнике может показать рентгенография с контрастным усилением. За некоторое время до того, как сделать рентгеновские снимки, пациенту дают выпить взвесь сульфата бария. Препарат проходит по пищеварительному тракту и создает заметную тень на снимках. Иногда контраст вводят через зонд сразу в двенадцатиперстную кишку. Применяют бариевые клизмы — с помощью такого контрастирования иногда можно осмотреть конечную часть тонкой кишки.

Компьютерную томографию и МРТ применяют для того, чтобы оценить расположение, размеры и количество опухолей, выявить очаги поражения в печени, легких и других органах. Чтобы получить более информативное изображение, применяют контраст: его вводят внутривенно или дают в виде таблетки.

ПЭТ-сканирование помогает найти мелкие метастазы, которые не были обнаружены другими методами. Пациенту вводят сахар с радиоактивной меткой. Так как опухолевым клеткам нужно много энергии, они поглощают этот сахар в намного большем количестве, чем здоровая ткань. Из-за накопления радиоактивной метки опухолевые очаги хорошо заметны на снимках, выполненных с помощью специального аппарата. Зачастую ПЭТ совмещают с КТ.

Стадии рака тонкого кишечника

Выделяют пять стадий аденокарциномы кишечника:

Стадия 0: «рак на месте». Одиночная небольшая опухоль, которая находится на поверхности слизистой оболочки и не прорастает глубже.
Стадия I: опухоль глубоко проросла в стенку кишки, но не распространилась на соседние органы.
Стадия II: опухоль проросла через всю толщу стенки кишки, распространилась в соседние органы.
Стадия III: раковые клетки распространились в регионарные лимфоузлы.
Стадия IV: имеются отдаленные метастазы. Чаще всего их обнаруживают в легких, печени.

Лечение рака тонкой кишки

Рак тонкой кишки встречается очень редко, поэтому проведено не так много исследований, которые помогли бы выяснить, какие методы лечения оптимальны в том или ином случае. Аденокарциномы тонкого кишечника похожи на рак толстой кишки, поэтому зачастую их лечат похожими методами. План лечения зависит от типа и стадии опухоли, возраста и общего состояния пациента.

Хирургическое лечение

Операции при раке тонкого кишечника бывают радикальными и паллиативными. Во время радикальной операции хирург удаляет пораженный участок кишки с захватом здоровой ткани выше и ниже, близлежащие лимфатические узлы. Если рак распространился в соседние органы, их тоже удаляют.

Паллиативные операции направлены на то, чтобы улучшить состояние больного. Если опухоль блокирует просвет кишечника, накладывают обходной анастомоз.

Лучевая терапия

Облучение может быть назначено после операции для того, чтобы уничтожить оставшиеся раковые клетки и снизить риск рецидива. Такая лучевая терапия называется адъювантной. Также этот вид лечения применяют при опухолях с метастазами, после рецидива. При запущенном раке лучевая терапия помогает бороться с болью и другими симптомами.

Химиотерапия

Если раковые клетки при аденокарциноме распространились в лимфатические узлы, после операции назначают адъювантную химиотерапию для профилактики рецидива. При аденокарциноме с метастазами химиопрепараты применяют в паллиативных целях, чтобы затормозить прогрессирование опухоли, улучшить состояние пациента, продлить жизнь.

Часто при аденокарциномах назначают комбинации химиопрепаратов:

FOLFOX: лейковорин + фторурацил + оксалиплатин.
FOLFORI: лейковорин + фторурацил + иринотекан.

Если после операции происходит рецидив, может быть назначен фторурацил в сочетании с лучевой терапией. Такая терапия называется химиолучевой.

Прогноз выживаемости при раке тонкой кишки

Пятилетняя выживаемость при аденокарциноме тонкой кишки на разных стадиях составляет:

Читайте также: