Динамика умирания
Добавил пользователь Евгений Кузнецов Обновлено: 21.12.2024
Любой мотор не вечен. Рано или поздно наступает момент, когда он перестаёт нормально выполнять свои обязанности. Мы насчитали 14 признаков того, что двигатель автомобиля скоро попросится на пенсию.
Двигатель внутреннего сгорания является, пожалуй, вторым по значимости после кузова компонентом автомобиля. Именно от него зависит возможность перемещения в пространстве. Однако любой мотор не вечен. Рано или поздно наступает момент, когда он перестаёт нормально выполнять свои обязанности. Тогда перед владельцем машины встаёт извечный вопрос: «откапиталить» движок, купить контрактный мотор или просто переложить все заботы на кого-то другого, сменив транспортное средство целиком.
В большинстве случаев пробег современного двигателя до достижения критического износа основных его компонентов составляет от 150 до 250 тыс. км. Однако он может сильно варьироваться в зависимости от качества конструкции и условий её эксплуатации. Именно по этой причине для определения состояния мотора следует ориентироваться не только и не столько на показания одометра, сколько на косвенные свидетельства надвигающихся проблем. Мы насчитали 14 признаков того, что двигатель автомобиля скоро попросится на пенсию.
Предвестники больших проблем
Любой мотор стареет далеко не внезапно. Он верой и правдой служит многие годы и перемещает автомобиль в пространстве на десятки и сотни тысяч километров, пока основные элементы его конструкции не попросят замены или ремонта. При этом двигатель, как правило, будет всячески намекать владельцу машины о необходимости диагностики и скорейшего «лечения». Чем раньше вы заметите признаки грядущей «капиталки», тем проще и быстрее решите проблему: любая поломка мотора приводит к возникновению множества новых, что в конечном итоге и становится причиной полного выхода агрегата из строя.
Вялый разгон
В процессе эксплуатации автомобиля его двигатель постепенно теряет мощность, что негативно сказывается на динамических показателях. Это происходит как из-за естественного износа цилиндропоршневой группы и падения компрессии, так и по многим иным причинам, к примеру, из-за закоксовывания выпускного тракта или из-за детонации. Критическим состояние мотора условно можно назвать, когда динамика автомобиля снижается на 25% от заявленной. Не заметить это не сможет ни один водитель. Однако и причин вялого разгона может быть невероятное количество.
Низкое давление масла
О низком давлении масла в двигателе водителя информирует специальная пиктограмма на приборной панели. Причиной активации сигнализатора может быть как слишком сильное засорение фильтра или чрезмерное падение уровня жидкости в картере, так и действительно серьёзная поломка мотора. Засорение масляных каналов, поломка маслозаборной трубки, выход из строя редукционного клапана, неисправность масляного насоса, увеличенные зазоры между деталями двигателя вследствие сильного износа и разжижение масла охлаждающей жидкостью – вот лишь некоторые возможные причины низкого давления.
Высокий расход масла
Сильный износ поршневой группы мотора нередко сопровождается повышенным расходом моторного масла. Принято считать, что уровень масла не должен опускаться в картере от отметки max до отметки min на щупе за одну тысячу километров пробега. Этот расход действительно можно назвать запредельным. Скорее всего, ему будут сопутствовать и многие иные симптомы.
Неуверенный запуск
Низкая компрессия в одном или нескольких цилиндрах, возникающая вследствие неполного закрытия клапанов, поломки клапанных пружин, трещин в головке блока двигателя, сильного износа или залегания поршневых колец, приводит к неуверенному пуску двигателя и плавающим оборотам. Работать и запускаться такому мотору непросто.
Низкая компрессия
Для нормальной работы любого двигателя внутреннего сгорания требуется соблюдение целого ряда технических условий. В том числе для этого необходимо сжать в камерах сгорания до нужной величины топливовоздушную смесь. Отклонение параметра хотя бы на одну атмосферу в одном из цилиндров приводит к неровной работе двигателя, троению и падению мощности. Сильные расхождения в показателях компрессии – верный признак грядущей «капиталки».
Синий дым из выхлопной трубы
Густой синеватый дым из выхлопной трубы – признак того, что моторное масло попадает в камеры сгорания двигателя. Это происходит как из-за чрезмерного износа цилиндропоршневой группы, так и при выходе из строя резинометаллических маслосъёмных колпачков либо вследствие выработки на стержнях клапанов и в направляющих втулках. Во всех случаях без разборки и ремонта уже не обойтись. При этом масштабы бедствия могут быть как совсем незначительными, так и поистине плачевными.
Неровный холостой ход
Сильно изношенный мотор почти никогда не работает ровно и мягко. Обычно это следствие большой разницы степени сжатия в цилиндрах и симптомы износа в подшипниках двигателя. Никакая электроника не способна нивелировать такие огрехи.
Повышенный расход топлива
С механическим износом двигателя возрастает и потребление топлива – оно начинает расходоваться неоптимально. В первую очередь это проявляется при выработке в цилиндропоршневой группе и в кривошипно-шатунном механизме, а также при нарушении работы клапанов и неоптимальном температурном режиме мотора.
«Махровый» нагар на свечах
Свечи могут многое рассказать о состоянии двигателя. Особенно внимательно нужно отнестись к «махровому» нагару с заметными крупинками, напоминающими манку. Они – верный признак попадания масла в камеры сгорания через негерметичный пакет поршневых колец или сверху, по стержню клапана. Даже самые стойкие минеральные соединения в моторном масле в процессе работы мотора сгорают, оставляя после себя небольшие сероватые крупинки на электродах свечи. Чем их больше, тем ближе мотор к отставке на пенсию.
Сильная детонация
Сильная детонация возникает при неправильном режиме работы двигателя и является косвенным признаком механических проблем в моторе.
Стуки в двигателе
Стуки в моторе проявляются и звучат по-разному. Так, стук коленвала обычно глухой, он учащается при увеличении оборотов. Шатунные подшипники стучат на холостых оборотах и звучат более резко. Поршни звучат приглушённо, а поршневые пальцы – звонко. Все перечисленные стуки из недр мотора ничего хорошего не сулят.
Перегрев двигателя
Перегрев мотора часто возникает по причине негерметичности камер сгорания, является следствием подвисания клапанов, попадания продуктов горения в масляную магистраль или систему охлаждения. Нередко это следствие появления микротрещин в головке блока цилиндров.
Пробитие прокладок
Пробитая прокладка ГБЦ, попадание масла в охлаждающую жидкость или наоборот – почти гарантированный капитальный ремонт мотора. Если не устранить неисправность вовремя, перегрев двигателя приведёт к короблению головки или клину поршней, в лучшем случае – к повышенному износу и появлению задиров на зеркале цилиндров. Попадание охлаждающей жидкости в картер быстро выведет из строя вкладыши мотора.
Пульсация в газоотводящем шланге из картера
Пульсация в газоотводящем шланге свидетельствует о сильном прорыве газов из камер сгорания в картер. Пульсации увеличиваются в такт росту оборотов. На исправном моторе такой зависимости не наблюдается. Причина банальна – всё тот же износ поршневой.
Даже если вы заметили одну или несколько проблем из перечисленного списка, паниковать не стоит. Нередко за неисправность механической части мотора ошибочно принимают какую-то иную поломку, проявляющуюся схожими симптомами – это могут быть проблемы с электронной системой управления двигателем, системой выпуска или впуска, перебои с питанием и даже неисправность автоматической трансмиссии. Словом, без высококачественной комплексной диагностики вам точно не обойтись.
«Капиталить» или нет
А что делать, если диагноз подтвердился и ваш мотор доживает последние дни? Наиболее логичным решением проблемы выглядит так называемый капитальный ремонт двигателя. Он предполагает вовсе не проведение текущих регулировок, устранение мелких поломок или банальную замену фильтра и масла, и даже не обновление ремня ГРМ или притирку клапанов, а полный демонтаж агрегата и восстановление его эксплуатационных характеристик. Иными словами – замену или ремонт всех изношенных деталей и узлов. А значит, тянет за собой поистине фантастические суммы, которые тратятся на диагностику, покупку запасных частей и собственно работы. Мероприятие это действительно трудоёмкое, длительное и хлопотное.
БОЛЕЗНЬ, УМИРАНИЕ, СМЕРТЬ И ДРУГИЕ ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ В КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ПРАКТИКЕ
Динамика психологических реакций умирающего. Смерть и умирание. Страх смерти и психологическая помощь умирающему. Беседа о смерти. Танатос и жизненный сценарий. Современная наука о возможности «жизни после смерти».
Отчасти вопросы, связанные со смертью, уже поднимались нами в главе, посвященной переживанию горя, утраты. Однако вопросы смерти и психологических состояний, связанных с ней, несколько шире. Они касаются не только переживаний людей, уже понесших утрату, но и переживаний самого умирающего и тех, кто находится рядом с умирающим.
Зачастую умирающие становятся теперь клиентами не только медиков, но и психологов, поэтому знание их психологических реакций приобретает все большую важность для профессионалов сферы психического здоровья.
Динамика психологических реакций умирающего
Все психологические реакции человека, оказавшегося перед лицом смерти (часто в результате неизлечимой болезни), можно подразделить на ряд этапов. Наиболее известна в этом плане схема Элизабет Кюблер-Росс.
Элизабет Кюблер-Росс, по специальности детский врач-психиатр, работавшая на факультете психопатологии Университета Чикаго, изучала проблему смерти и умирания у современного неверующего человека. Она создала свою научную школу и вместе со своими учениками занималась изучением этой проблемы. Она посвятила этому вопросу более 20 лет жизни и написала несколько монографий, ставших классикой танатологии. Многолетний опыт наблюдения и работы в качестве психотерапевта с тяжелобольными и опыт тренировочных семинаров с врачами, медсестрами, священниками был обобщен в книге «О смерти и умирании» (1969; 1977). Элизабет Кюблер-Росс констатировала, что психическое состояние заболевшего смертельным недугом нестабильно и проходит пять стадий или этапов психологических реакций умирающих.
- 1. Фаза отрицания болезни (анозогаозическая) — больной отказывается принять свою болезнь. «Нет, не я!» — самая обычная реакция вначале на объявление смертельного диагноза. Вероятно, целесообразно молчаливо согласиться с больным. Особенно это касается лиц, осуществляющих уход за больным, и родственников. В зависимости от того, насколько человек может взять события под свой контроль и насколько сильно поддерживают его окружающие, он преодолевает эту стадию тяжелее или легче. По мнению М. Хегарти, эта начальная стадия является нормальной и конструктивной, если она не затягивается и не мешает терапии. Если времени оказывается достаточно, то большинство больных успевают сформировать психологическую защиту.
- 2. Фаза протеста(дисфорическая) — вытекает из вопроса, который ставит себе больной: «Почему именно я?». Отсюда возмущение и гнев на окружающих и вообще на всякого здорового человека. Для завершения этой стадии важна возможность излить эти чувства вовне. Следует понимать, что это состояние враждебности и гнева — закономерное, нормальное явление, и сдерживать его больному очень трудно. Нельзя осуждать больного за эти его реакции, направленные, по сути, не на окружающих, а на свою судьбу. Здесь больной особенно нуждается в дружеской поддержке и участии, эмоциональном контакте.
- 3. Фаза «торга»(аутосуггестивная) — происходит резкое сужение жизненного горизонта человека, и он начинает выпрашивать, выторговывать себе те или иные поблажки. Это, прежде всего, просьбы к врачам относительно послабления режима, назначения обезболивания или к родственникам с требованием выполнения различных прихотей. Этот нормальный процесс сделок для узко ограниченных целей помогает пациенту прийти к соглашению с реальностью все укорачивающейся жизни. Желая продлить жизнь, больной нередко обращается к Богу с обещаниями смирения и послушания («Еще немного, мне надо закончить дела»). Хороший эффект в этой фазе дают рассказы о спонтанном выздоровлении.
- 4. Фаза депрессии — больной с течением времени неизбежно становится печальным. Он уже не задает вопросов, а просто говорит себе, что «на этот раз умереть предстоит именно мне». При этом
- 198
может появиться сознание вины и самобичевание — «Чем же я это заслужил?».
Депрессия у больных может протекать по-разному. Иногда это основное печальное настроение усугубляется реактивными моментами, связанными с потерей частей тела или функций, важных для целостного образа «Я». Это может произойти вследствие хирургических операций.
Другой тип депрессии, наблюдаемый у умирающих больных, понимается как преждевременное оплакивание потери семьи, друзей и самой жизни. Это, по сути, тяжелое переживание потери собственного будущего и признак начальной стадии следующей фазы — принятия смерти. Последняя группа больных особенно трудна для всех, кто соприкасается с ними. У окружающих они вызывают чувство тревоги и беспокойства, душевного дискомфорта. Любые попытки ободрить больного или поддержать его шуткой, бодрым тоном воспринимаются как нелепые в этой ситуации. Больной замыкается в себе, ему хочется плакать при мысли о тех, кого он вынужден вскоре оставить.
В этот период вольно или невольно все те, кто окружает больного, начинают избегать с ним общения. Это касается как родственников, так и медицинского персонала. При этом особенно у родственников, возникает чувство вины за свое поведение и даже порой невольные мысленные пожелания умирающему более быстрой и легкой смерти. Даже родители больных детей не являются исключением в этой закономерности. Такое отчуждение может показаться окружающим бессердечным родительским безразличием к ребенку. Но родственники и медицинский персонал должны понимать, что эти чувства нормальны и представляют действие естественных механизмов психологической защиты. Врачу и психологу (в том числе и психологу-консультанту) следует помочь ухаживающим за больным преодолеть эти чувства и попросить их продолжить эмоциональную поддержку умирающего. Именно в этот период больной больше всего нуждается в душевном комфорте и теплоте. Даже чье- то молчаливое присутствие в палате у постели умирающего может оказаться полезнее, чем какие-то слова. Краткое объятие, похлопывание по плечу, пожатие рук скажет ему о том, что о нем заботятся и понимают. Здесь всегда необходимо участие родственников и выполнение, по возможности, любых желаний больного, хоть как-то направленных к жизни и деятельности.
5. Фаза принятия смерти (апатическая) — это примирение с судьбой, больной смиренно ждет своего конца. Измученный болезнью, он желает лишь отдохнуть и уснуть. Это уже прощание, конец жизненного пути. Бывает, правда, и так, что больной, приняв факт своей неизбежной кончины и смирившись с судьбой, вдруг вновь все отрицает на какое-то время, строя при этом радужные планы на будущее. Эта амбивалентность поведения и отношения к смерти понятна, так как агония — это одновременно и борьба за жизнь и отмирание. В этой фазе надо создавать уверенность у больного в том, что он не останется наедине со своей смертью (контекст: «Я вас не оставлю»).
В зависимости от своего духовного потенциала врач на этой стадии может привлечь на помощь религию [Сидоров, Парняков, 2000].
П. Калиновский, изучая процесс умирания у верующих христиан, отмечал отсутствие у них описанной стадийности и страха смерти. В книге «Переход. Последняя болезнь, смерть и после смерти» (1994) он пишет, что «христиане встречают смерть мирно, а иногда и с радостным нетерпением».
Л. Н. Толстой в повести «Смерть Ивана Ильича» и в романе «Война и мир» (сцена смерти Андрея Болконского) блестяще описал динамику, психологическое состояние умирающих и их близких.
В этот период очень часто наблюдались расстройства восприятия с необычным содержанием, которые чаще всего соответствовали традиционным религиозным представлениям (Рай, Вечный Град, «небеса», необыкновенные пейзажи и животные и т. п.). Галлюцинаторные переживания, как правило, были яркими, образными и очень напоминали таковые при психоделических переживаниях, вызванных ЛСД или мескалином [Гроф, 1993; Osis, 1961; Noyes, 1971].
J. Н. Hyslop и W. Barret еще в начале века описали специфические галлюцинации умирающих: они видят в основном умерших родственников и знакомых, которые хотят им помочь перейти в потусторонний мир. Причем эти расстройства восприятия протекают на фоне ясного сознания и носят характер «приведений». Они показали, что характерные черты этих галлюцинаций не зависят от культуральных, религиозных и личностных особенностей пациентов. Они так же не коррелируют с медицинским диагнозом и физиологическим состоянием. В подтверждение этого тезиса К. Osis приводит описание «галлюцинаций умирающих», которые носили характер «приведений» и воспринимались в ясном сознании у больных, не принимающих никаких препаратов, с нормальной температурой и, как правило, не имеющих в анамнезе указаний на органические или психические заболевания.
Описанные стадии — это лишь схема. Далеко не всегда они следуют по порядку, описанному выше. Возможен возврат от 2-й
к 1-й стадии, от 3-й ко 2-й. При внезапной смерти эти стадии и вовсе отсутствуют. Однако знания этих закономерностей необходимы психиатрам, психотерапевтам и медицинским психологам для проведения психокоррекционной работы с лицами, страдающими фатальными заболеваниями.
Характер и широта работы с умирающим от неизлечимой болезни или от старости зависят от физического состояния и особенностей его личности, а также от эмоциональной настроенности, мировоззрения и прочих обстоятельств. По нашим наблюдениям, фазы, описанные Кюблер-Росс, могут и не выделяться четко или проходить очень быстро и незаметно для окружающих. Мы также наблюдали реакции практически полного «выпадения» умирающих из реальности. Последнее может быть обусловлено как действием механизмов психологической защиты, так и нарастающей интоксикацией, угасанием физиологических функций. Кроме того, часть больных в терминальной стадии находятся под почти непрерывным действием обезболивающих средств, прежде всего наркотиков. Соответственно, некоторые люди могут умереть, практически не осознав факт смерти. И здесь психологам и психотерапевтам достается работа лишь с убитыми неожиданным горем родственниками.
В современной медицинской литературе говорится о том, что главной психологической мишенью, на которую нацелены психокоррекционные (психотерапевтические) воздействия, является страх человека перед установлением врачами «смертельного» диагноза (рак, СПИД), перед мучительными болями, а также страх самой смерти [Сидоров, Парняков, 2000]. И хотя эта тематика несколько выходит за рамки консультативной психологии и больше относится, например, к деятельности психолога хосписа, тем не менее, в консультативной практике также встречаются обращения, как самих больных, так и их родственников. Именно поэтому общая готовность к помощи таким клиентам должна присутствовать в работе психолога-консультанта.
Готовность эту создает, во-первых, собственная проработанность темы смерти, отношение к смерти собственной, которая часто может быть достигнута только в психотерапевтической группе, поднимающей экзистенциальные вопросы. Во-вторых, помогают знания о процессе умирания и смерти, а также о формах помощи таким клиентам.
«Правдивость» у постели больного есть всеобщая тенденция современности, и это касается не только врачей, но и родственников больных и всех тех, кто занимается уходом. В то же время следует учитывать динамику психологических реакций у терминальных больных, описанную Кюблер-Росс. Например, если у больного выражена реакция отрицания, и он не желает знать о смертельных болезнях, то и навязывать ему правду не следует [Сидоров, Парняков, 2000].
Собственно, в работе психолога важным остается гуманистическое правило нахождения рядом с человеком, помощь в проживании им травматической ситуации. Например, телефонный консультант, которому звонит терминальный больной, не должен теряться и отвергать чувства умирающего человека, не должен усиливать страх собственной включенностью в него и реакцией заражения. Консультант принимает человека вместе со всеми его чувствами и состоянием, разделяет душевную боль, благодаря эмпатической поддержке. Что касается техник, то они известны. Это хорошо описанные в различных руководствах приемы активного слушания [Кочюнас, 1999].
Большое значение имеет привлечение родственников к эмоциональной поддержке больного. При этом учитывается индивидуальная система семьи и семейных отношений. Однако считается, что стоит избегать слишком большого информирования семьи о состоянии больного с одновременной недостаточностью предоставления информации самому больному. Желательно, чтобы больной и родственники находились примерно на одинаковом уровне владения информацией о болезни, — это способствует большей консолидации семьи, мобилизации резервов семейной группы, содействию проработки семейной скорби у больного и членов семьи [Сидоров, Парняков, 2000].
Если вы убедились, что действительно имеете дело с обреченным, медленно умирающим и страдающим человеком, то родственникам можно рекомендовать и обращение в хоспис. Хосписная служба обычно ориентирована на помощь инкурабельным онкологическим больным и их родственникам. Программа действий в хосписе рассчитана в первую очередь на паллиативный уход за больными (т. е. уход, приносящий временное облегчение, но не излечивающий болезнь, поскольку это уже невозможно), обезболивание, оказание психологической поддержки им и их семье. Как правило, хоспис имеет в своем составе стационар и выездную службу, осуществляющую патронаж больных [Сидоров, Парняков, 2000]. Это дает возможность не оставлять людей наедине с их проблемами, проявлять к ним участие и оказывать реальную помощь. К сожалению, число
хосписов в нашей стране пока очень ограничено. Часть из них работают как общественные, благотворительные организации.
Болезнь и возможная смерть часто «подталкивают», дают повод для обращения и к другим экзистенциальным вопросам — о свободе, ответственности, смысле жизни.
Одним из центральных является вопрос о смысле жизни. Клиенты могут задавать его себе в периоды возрастных кризисов в 30— 40 лет или в другие моменты жизни, подводящие человека к этому. Такой вопрос может быть задан и консультанту. При этом не надо мучиться в поисках ответа и впадать во фрустрацию. Однозначного ответа на него просто нет. Виктор Франкл писал: «Ни один психиатр и ни один психотерапевт . не может указать больному в чем заключается смысл. Он вправе, однако, утверждать, что жизнь имеет смысл и даже, более того, что она сохраняет этот смысл в любых условиях и при любых обстоятельствах благодаря возможности найти смысл даже в страдании. В жизни не существует ситуаций, которые были бы действительно лишены смысла. Это можно объяснить тем, что представляющиеся нам негативными стороны человеческого существования — в частности, трагическая триада, включающая в себя страдание, вину и смерть, — также могут быть преобразованы в нечто позитивное, в достижение, если подойти к ним с правильной позиции и с адекватной установкой» [Франкл, 1990]. То есть в таких ситуациях психолог-консультант идет рядом с клиентом, с его переживаниями, внутренним миром, исследует вместе с ним то, что привело к задаванию самому себе экзистенциальных вопросов, и, возможно, они придут вместе к ответам, уникальным для этого человека.
10 ведущих причин смерти в мире
Основные причины смерти в мире связаны с тремя большими группами заболеваний: сердечно-сосудистые (ишемическая болезнь сердца, инсульт), респираторные (хроническая обструктивная болезнь легких, инфекции нижних дыхательных путей) и неонатальные патологические состояния (асфиксия новорожденных и родовая травма, сепсис и другие инфекционные заболевания новорожденных, а также осложнения преждевременных родов) (в порядке убывания общего количества смертей).
Причины смерти могут быть отнесены к трем категориями: передаваемые (инфекционные и паразитарные заболевания, а также патологические состояния при беременности, родах и кормлении), неинфекционные заболевания (хронические) и травматизм.
Основные причины смерти в мире
Наиболее распространенной причиной смерти является ишемическая болезнь сердца, на которую приходится 16% от общего числа смертей в мире. Наибольший рост смертности в период с 2000 г. пришелся именно на это заболевание: к 2019 г. смертность от него возросла более чем на 2 млн случаев и достигла 8,9 млн случаев. Инсульт и хроническая обструктивная болезнь легких являются второй и третьей ведущими причинами смертности, на них приходится приблизительно 11% и 6% от общего числа смертей соответственно.
Инфекции нижних дыхательных путей остаются четвертой ведущей причиной смертности в мире, при этом первой среди инфекционных болезней. Тем не менее, смертность от таких инфекций существенно снизилась: в 2019 г. она составила 2,6 млн случаев, что на 460 тыс. меньше, чем в 2000 г.
Неонатальные патологические состояния занимают пятое место. При этом мировая смертность от этих состояний за последние два десятилетия показала одно из наиболее выраженных снижений в абсолютном выражении: в 2019 г. от них умерло 2 млн новорожденных и детей раннего возраста, что на 1,2 млн меньше, чем в 2000 г.
Смертность от неинфекционных заболеваний растет. Рак трахеи, бронхов и легких показал рост смертности с 1,2 млн до 1,8 млн случаев и занял шестое место среди основных причин смерти.
Болезнь Альцгеймера и другие виды деменции в 2019 г. стали седьмой по распространенности причиной смерти. Особенно подвержены этим заболеваниям женщины. На них приходится 65% случаев смерти от болезни Альцгеймера и других видов деменции в мире.
Смертность от кишечных инфекций в мире существенно снизилась: с 2,6 млн случаев в 2000 г. до 1,5 млн случаев в 2019 г.
В число десяти основных причин смерти вошел диабет, продемонстрировав с 2000 г. значительный рост смертности – на 70%. Среди мужчин рост был еще большим – на 80%, что стало наибольшим ростом смертности для мужчин с 2000 г. среди десяти основных причин смертности.
Прочие заболевания, входившие в десять основных причин смертности в 2000 г., выбыли из этого списка. Одним из них стал ВИЧ/СПИД. За последние 20 лет смертность от этого заболевания упала на 51%, в результате чего с восьмого места, которое оно занимало в 2000 г., в 2019 г. оно переместилось на девятнадцатое.
С тринадцатого на десятое место поднялись заболевания почек. Смертность от этих заболеваний выросла с 813 тыс. случаев в 2000 г. до 1,3 млн в 2019 г.
Основные причины смерти в группах стран с разными уровнями дохода
По классификации Всемирного банка страны в соответствии с их валовым национальным доходом делятся на четыре группы: с низким, ниже среднего, выше среднего и высоким уровнем дохода.
У жителей стран с низким уровнем дохода среди причин смертности инфекционные заболевания существенно преобладают над неинфекционными. Несмотря на общемировое сокращение смертности от инфекционных заболеваний, в странах с низким уровнем дохода на них приходится шесть из 10 смертей.
Малярия, туберкулез и ВИЧ/СПИД остаются в этих странах в десятке основных причин смертности. Вместе с тем смертность от этих трех заболеваний демонстрирует значительное снижение. Наибольшее снижение смертности среди десяти основных причин в этих странах показал ВИЧ/СПИД: с 395 000 случаев в 2000 г. до 161 000 в 2019 г., то есть на 59%.
Более значимой причиной смертности в странах с низким уровнем дохода являются кишечные инфекции — они входят в пятерку основных причин. Однако эти инфекции демонстрируют в указанных странах второе по величине снижение смертности среди десяти основных причин — на 231 000 случаев.
Смертность от хронической обструктивной болезни легких в странах с низким уровнем дохода в сравнении со странами из других групп незначительна. В странах с низким уровнем дохода эта болезнь не входит в десять основных причин смертности, тогда как во всех прочих группах стран она входит в первую пятерку.
Страны с доходом ниже среднего показывают наиболее разнородный набор десяти основных причин смертности: пять неинфекционных заболеваний, четыре инфекционных и травматизм. В этой группе стран растет значимость диабета: он переместился с 15 места на девятое, количество смертей от этого заболевания с 2000 г. выросло почти в два раза.
В странах с уровнем дохода выше среднего произошло заметное увеличение смертности от рака легких, которая возросла на 411 000 случаев; это более чем вдвое превышает прирост смертности во всех трех других группах стран вместе взятых. Кроме того, в странах с уровнем дохода выше среднего по сравнению с другими группами стран наблюдается высокий уровень смертности от рака желудка; это единственная группа стран, в которой это заболевание по-прежнему фигурирует среди десяти главных причин смертности.
Одно из наиболее заметных сокращений абсолютного числа случаев смерти наблюдается в связи с хронической обструктивной болезнью легких: смертность снизилась почти на 264 000 случаев и составила 1,3 млн случаев. При этом смертность от ишемической болезни сердца увеличилась более чем на 1,2 млн случаев, что составляет самый большой прирост абсолютного числа случаев смерти по этой причине среди всех групп стран.
В число десяти основных причин смерти в странах с уровнем дохода выше среднего входит лишь одно инфекционное заболевание (инфекции нижних дыхательных путей). Примечательно, что с 2000 г. смертность от самоубийств в этой категории стран снизилась на 31%, до 234 000 случаев в 2019 г.
Выросла смертность от болезни Альцгеймера и других форм деменции, которые обошли инсульт и стали второй ведущей причиной смерти в странах с высоким уровнем дохода, унеся в 2019 г. жизни 814 000 человек. И, как и в странах с уровнем дохода выше среднего, в первую десятку причин смерти вошла лишь одна категория инфекционных заболеваний — инфекции нижних дыхательных путей.
Зачем нужно знать причины смертности?
Знать, почему люди умирают, нужно для того, чтобы улучшить жизнь населения. Определение того, сколько людей умирает каждый год, помогает оценить эффективность наших систем здравоохранения и направлять ресурсы туда, где они нужны больше всего. Например, данные о смертности могут способствовать сосредоточению усилий и ресурсов в таких секторах, как транспорт, агропродовольственный сектор, окружающая среда и здравоохранение.
В условиях инфекции COVID-19 отчетливо проявилась настоятельная необходимость осуществления странами инвестиций в укрепление систем регистрации актов гражданского состояния и естественного движения населения, с тем чтобы обеспечить ежедневный учет случаев смерти, а также принятие мер непосредственно по профилактике и лечению. В этих условиях также проявилась разобщенность систем сбора данных, присущая большинству стран с низким уровнем дохода, где директивные органы до сих пор не располагают точной информацией о том, сколько людей умирает и по каким причинам.
Для устранения этого критического пробела ВОЗ в сотрудничестве с глобальными партнерами приступила к реализации проекта «Выявление потерь от COVID-19: пакет технических мер по оперативному учету смертности и реагированию на эпидемии». С помощью предусмотренных в рамках проекта инструментов и рекомендаций по оперативному учету смертности страны получают возможность собирать данные об общем числе летальных случаев по дням, неделям, полу, возрасту и местоположению, что позволит руководителям здравоохранения более своевременно инициировать мероприятия по улучшению охраны здоровья.
Кроме того, Всемирная организация здравоохранения разрабатывает стандарты и передовые практические методы сбора, обработки и обобщения данных на основе консолидированной и усовершенствованной Международной классификации болезней (МКБ-11) — цифровой платформы, облегчающей представление оперативных и точных данных о причинах смерти, которая дает странам возможность регулярно формировать и использовать медико-санитарную информацию, соответствующую международным стандартам.
Регулярный сбор и анализ высококачественных данных о случаях и причинах смертности, а также данных об инвалидности, распределенных по возрасту, полу и географическому положению, принципиально важен для улучшения здоровья и сокращения смертности и инвалидности во всем мире.
Примечание редактора
Публикуемые ВОЗ глобальные оценки состояния здоровья, из которых извлечена информация для этого информационного бюллетеня, представляют собой всеобъемлющие и сопоставимые данные о состоянии здоровья, в том числе данные об ожидаемой продолжительности жизни, ожидаемой продолжительности здоровой жизни, смертности и заболеваемости, а также бремени болезней на глобальном, региональном и страновом уровнях, представленные в разбивке по возрасту, полу и причинам смерти. Оценки, опубликованные в докладе 2020 г. о тенденциях в отношении более чем 160 заболеваний и травм по годам за период с 2000 по 2019 г.
«Смерть близкого – это опыт, который важно правильно пройти»
Психолог Оксана Орлова о чувствах, страхах и потребностях умирающего человека и его близких
«Смерть близкого – это опыт, который важно правильно пройти»
Находясь рядом с умирающим человеком, люди могут быть в растерянности, не понимая, как ему можно помочь. Психолог Оксана Орлова, психотерапевт фонда «Живи сейчас», рассказала порталу «Про паллиатив» о том, как можно поддержать умирающего человека.
Вебинар: Основы коммуникации в паллиативной помощи Какие принципы лежат в основе общения в паллиативной помощи и по какой причине пациенту и его близким стоит говорить правду
– Что важно для человека, который находится при смерти?
– Прежде всего, умирающим людям страшно, им не хочется уходить из жизни в одиночестве. Важно, чтобы рядом с ними был кто-то, кому они доверяют. Может быть, кто-то из близких держал за руку. Кому-то необходимо, чтобы близкие не просто присутствовали в комнате, а разговаривали с ним. Но есть и те, кто в последние часы жизни хотят побыть в одиночестве.
Если пациент считает, что смерть – это его личный опыт, оставьте его наедине, не нужно ему мешать, но будьте при этом поблизости. Рядом с умирающим человеком не должно быть спешки, паники, истерики. Нужно дать возможность спокойно подойти к смерти. Это очень важный отрезок жизни человека, который должен пройти ровно, не скомкано, без ажитации.
– Как определить, чего человек хочет: чтобы с ним поговорили, или молчали? Есть ли какие-то признаки?
– Расскажите, пожалуйста, о страхах, которые могут сопровождать умирающего человека.
– Страх, что сделают плохо, причинят вред, не поймут потребности, и человек никак не сможет это обозначить. Страх того, что никак не получится влиять на ситуацию и ухаживать за собой. Человек боится, что тело станет медицинским объектом, и медперсонал будет относиться к нему как к предмету, который нужно иногда переворачивать, мыть и кормить. Умирающий человек как будто находится в полной власти других людей, не может защитить себя, сохранить чувство собственного достоинства. Очень силен страх быть униженным.
У пациентов с БАС есть своя специфика – часто смерть наступает от недостаточности дыхания. И когда они понимают, что ситуацию изменить нельзя, болезнь будет только прогрессировать, появляется страх умереть от удушья. Человек может смириться со смертью, но сам факт, как именно наступит смерть, пугает.
Есть некоторые способы увеличить жизнь человеку с БАС. Например, установить трахеостому: к организму подключается дыхательная труба, через которую организм дышит. Я думаю, что у человека есть право выбора, устанавливать ее или нет, поэтому желательно заранее поговорить об этом с близкими, которые помогают в уходе. Это сложная тема, в ней очень много споров о том, у кого есть право принимать решение об отказе в реанимации – сам пациент, родственники, врач или юрист. Чтобы в сложный момент не было истерик, вызывать реанимацию или не вызывать, близкие должны выяснить, как больной хочет уйти.
Я встречала ситуации, когда людям с БАС хочется жить несмотря ни на что, потому что, например, у них маленький ребенок, и им важно наблюдать, как он растет. А бывает, что люди настолько измучены болезнью, что хотят поскорее умереть, и поэтому отказываются от помощи, от медикаментов, от питания. Некоторые пациенты могут быть против установки гастростомы, но наши врачи все равно всячески пытаются…
Жить дольше и лучше при БАС: доказанные методы Рилузол продлевает жизнь, дыхательная гимнастика увеличивает жизнеемкость легких, а музыкальная терапия положительно влияет на речь. Что еще нужно знать о методах помощи при БАС?
– Переубедить?
– Договориться, да, чтобы все-таки поставить гастростому. Врачи считают, что если в наше время человек умирает от голода, то это никуда не годится. Но хорошо бы с человеком поговорить, насколько ему нужна эта помощь, хочет ли он жить обездвиженным, встречать посетителей. С течением болезни у человека может измениться ценность его жизни.
И это его жизнь, не в нашей власти принимать решения за него и делать то, что мы хотим. На деле иногда близкие люди все равно из эгоизма начинают спасать человека, который умирает, переходить к активным действиям, и даже трясти человека с криками: «Живи! Ради нас ты не должен умирать».
– Если говорить о страхах близких людей умирающего, чего они еще боятся?
– Почему родственникам так хочется накормить умирающего человека? Почему они боятся, что человек умрет голодным, даже если знают, что биологически ему уже не требуется питание?
– Мне кажется, это история про то, что символизирует пища – это метафора тепла и жизни. Когда люди пытаются покормить своего близкого, они хотят наполнить его теплом или, может быть, дать то, что они человеку не додали. Они могут думать, если человек не поест, он как будто не получит необходимого. Когда близкий человек болеет – это невыносимо. Когда ты находишься рядом, ты как бы становишься свидетелем, и от этого бывает очень много отчаяния и бессилия.
Когда я вела группы поддержки для родственников по переживаниям утраты, люди, у которых умерли уже близкие, часто подробно рассказывали, у каких врачей они были, какие они выбили субсидии, какие усилия применили. Им было важно еще раз проговорить, что они сделали все возможное, и объяснить себе, что человек ушел из жизни хорошо и без боли.
– Расскажите, пожалуйста, про действия, которые можно было бы сделать близким тяжелобольного, чтобы потом у них не было чувства вины.
– Самое важное – это контакт. Во-первых, нужно поговорить с умирающим о том, что происходит. Понимает ли он, что с ним, как он к этому относится и что чувствует, страшно ли ему. Можно спросить, что он думает о людях, которые рядом с ним, какого ему с ними расставаться. Может быть важным разговор о том, все ли человек успел в жизни сделать, как ему кажется.
Все-таки, люди к смерти подходят по-разному. Бывает, с обидой, злостью, они думают: «Почему я? Вы все счастливые, здоровые, а я на койке лежу». Бывает так, что человеку важно выговориться и услышать от людей то, что он давно хотел услышать. Может быть человеку хочется попросить прощения или он ждет, что кто-то попросит прощения у него. Бывает, что люди сожалеют об упущенных возможностях и о том, что они больше никогда не успеют сделать.
Возникает вопрос, можно ли что-то сделать, чтобы довершить действия больного человека? По опыту общения с людьми с БАС, они очень часто молчат, поэтому идет большая социальная работа, чтобы понять их желания.
– Какие желания вы имеете в виду?
– Допустим, человек никогда не был в каком-то городе или никогда не был на каком-то концерте, не слышал вживую любимую группу. Или ему хочется посмотреть на город с высоты. Важно понять это до того, как человек окажется при смерти. Например, для басовцев фонд «Живи сейчас» устраивал вечер в Москва-сити. У некоторых была мечта подняться на небоскреб. И они поднялись вместе со своими семьями. Это было очень здорово. Возможности ограничены, но мечты остаются, и замечательно, когда они реализуются. Еще наши стилисты и косметологи приезжают к человеку, чтобы сделать ему прическу, макияж. Для самоуважения это крайне важно, это дает силы и энергию жить.
И еще очень важно обозначить след человека в вашей жизни, сказать, что его вклад важен для вас, что он для вас дорог и вам тяжело расставаться с ним. Сложнее всего, мне кажется, умирать людям, которым по 30-40 лет. Еще недавно они находились на взлете, у них планов громадье, и вдруг надо уходить. Если полет рано прерывается, важно, чтобы человек успел оглядеть свою жизнь, независимо от того, сколько ему лет, почувст вовал, что он в чем-то реализовался.
– Можно ли близким что-то сделать для того, чтобы человек «созрел» для смерти. Чтобы он не умер в отрицании, а был готов к этому?
– Вы, наверное, знаете про динамику переживания по Кюблер-Росс? Человек переживает стадии отрицания, гнева, торга, депрессии и принятия. На каждом этапе есть своя задача, которую человеку нужно решить. И для начала важно понять, что это происходит с ним, что это лично его опыт и история, которую он не в силах изменить. Человек может злиться, впадать в апатию, но внутренняя работа по этим стадиям все равно будет происходить. Важно, чтобы человек двигался от этапа к этапу, не застревал на каком-то моменте, и для этого родственники должны говорить с человеком о том, что происходит, чтобы позволить человеку переживать. Самая сложная, последняя задача – встретиться с фигурой смерти.
Молчание, уход от разговоров о смерти, фразы «нет-нет, ты будешь жить вечно» могут блокировать эти переживания. Это такое игнорирование и неуважение к чувствам другого человека, которое может привести к тому, что человек не будет двигаться по этим стадиям, не будет динамики. Умирающему человеку важно, чтобы близкие люди видели его чувства, распознавали и понимали их.
– Иногда сами болеющие люди говорят, что они чувствуют приближение смерти. Как объяснить, что это за чувство?
– Сложно отвечать на этот вопрос, потому что истории бывают разные. Бывает так, что человек длительное время это чувствует, при каждом проявлении ухудшения или без особого повода это чувствует. Болезнь тянется и тянется, все вокруг собираются, прощаются, но ничего не происходит.
Есть, конечно, физические симптомы, признаки того, что человек медленно ухудшается, а потом наступает быстрая динамика. Я знаю достаточно много случаев, когда болезнь тянулась-тянулась и, казалось, что она еще будет долго тянуться, но потом резко произошел обрыв.
– Это, наверное, проблема для семьи, когда все попрощались, а ничего не произошло?
– Люди привыкают, понимают, что для болеющего человека важно вокруг себя собирать семью. Вот только в какой-то момент, когда человек несколько раз за короткий период времени всех собирает, люди перестают обращать внимание на просьбу попрощаться. Как в сказке: «Волки! Волки!», – и ничего не происходит. Человек по-прежнему хочет быть в центре, и поэтому собирает всех вокруг себя. Отзываться на просьбы о внимании важно, но в тоже время нужно обозначить, что у родственников есть свои тяготы, заботы и потребности.
– Процесс ухода можно назвать стрессовой ситуацией для умирающего человека?
– Я думаю, да. Это сильно зависит от того, что с телом в этот момент происходит и что он чувствует физически. Бывает так, что человек уходит во сне, не мучаясь. Или уходит ровно и спокойно, будто переходит в жизнь вечную. А бывает, что что-то невыносимое происходит с телом, и человек испытывает от этого страдания.
И разумеется, стресс, если человек не хотел, чтобы к нему приехала реанимация, но родственники все равно ее вызывают и ищут последние попытки зацепиться за человека.
– Когда к вам обращаются родственники умирающих, какие вопросы они задают? О чем они говорят?
– Говорят о бессмысленности своих усилий. Говорят, что им сложно жить своей жизнью, об усталости. Иногда они могут злиться на умирающего человека. Они не имеют морального права злиться при нем, и получается, что должны свои потребности задвигать на задний план. А психологу они могут рассказать, что они измотаны, выдохлись и им обидно, что они чувствуют себя обслуживающим персоналом. То есть, бывают не очень красивые чувства, скажем так.
– Легализовать это. Говорить, что злиться нормально, что никто не виноват в том, что произошло. Я сочувствую людям, которые попали в эту ситуацию. Мы говорим об умирании близкого не только как об опыте потери, но и как об опыте приобретений. Ухаживающим людям после смерти близкого очень сложно встать, отряхнуться и пойти дальше – так практически не бывает. Их новый опыт сильно влияет на восприятие жизни и на ее ценность. Когда человек болеет, ухаживающие посвящают ему все свое время и забывают о своей жизни. Когда объект заботы уходит, наступает момент, когда человек думает, как ему жить дальше, и здесь тоже иногда нужна помощь психолога.
– А в каких ситуациях умирающий человек обращается к психологу?
– Все-таки психолог не священник, которого зовут верующие люди, когда чувствуют, что они на грани. Бывает, что умирающему человеку достаточно разговора с близкими людьми, и никто другой не нужен. Но часто психолог действительно необходим. В отличие от священника, психолог не выносит суждения, что в жизни человека было правильно, что неправильно. Психолог может дать только понимание.
Когда человек понимает, что он умирает, у него наступает время мемуаров, когда он подводит итоги своей жизни и смотрит на нее в историческом разрезе. Думает, что успел, что не успел, что удалось, а где оказался бессилен. Чтобы сожалеть о том, что не произошло, чтобы выговориться, нужен другой человек, не близкий.
– Если умирает взрослый человек, бабушка и дедушка, могут ли в комнате в последние часы находится дети?
– Это зависит от состояния и комментариев взрослых, которые находятся рядом. Если рядом есть человек в панике, который не контролирует свои чувства, то ребенок будет воспринимать эту смерть как ужас. Он может думать, что жизнь закончится для всех присутствующих. Тон отношения к умиранию задают взрослые. Если рядом взрослый, который может проговаривать, что происходит и быть стабилизатором, дети вполне могут присутствовать.
В культуре все-таки традиционно умирающий человек находился дома, к нему подходили и дети, и взрослые. Не было никаких моргов – все прощались дома. Для ребенка это очень важный опыт, потому что понимание того, что твоя жизнь конечна, задает динамику жизни и качество жизни. Смерть близкого – это опыт, который важно правильно пройти.
– Можно ли вас попросить еще раз проговорить, что входит в понятие хорошей смерти для человека?
– Ужасная ситуация, если человек умирает один в реанимации. Все-таки важно, чтобы человек либо умирал дома, либо в месте, где рядом находятся близкие люди. Находясь рядом, люди фактически провожают человека на край жизни. Все, что можно было сделать, уже сделано, остается только быть рядом и показать человеку, что он значим для близких и они будут помнить о нем.
Важно, чтобы умирающему не было страшно, чтобы рядом был близкий, который мог бы своим присутствием обеспечить защиту. Чтобы человека избавили от боли, спазмов и одышки, уменьшили мучительные симптомы. Иногда умирающему человеку хочется смотреть в окно, видеть природу вместо мирской суеты. Солнце встает и заходит, а деревья, ветер – это признаки вечной жизни.
Ну и наконец, принятие смерти. Чтобы человек как будто со стороны посмотрел на жизнь и подумал: «Как хорошо, что я ее прожил». И как бы был готов закончить эту жизнь.
«Еще лет пять продержимся — и все»: свадебные лимузины покидают Россию
Владельцы лимузинов назвали свой бизнес по прокату умирающим
На фоне ужесточившихся требований к конструкциям автомобилей в России пришел в упадок бизнес по аренде больших лимузинов. Спрос по сравнению с прошлым годом на этот тип транспорта существенно превышает предложение. Сами владельцы лимузинов называют свой бизнес умирающим из-за частых проверок со стороны ГИБДД и невозможности обновить автопарк импортными машинами. Век таких автомобилей закончен, признают эксперты.
По данным сервиса, на протяжении всего 2021 года динамика спроса на аренду лимузинов по кварталам оставалась положительной. При этом предложение по аренде лимузинов осталось примерно на том же уровне, что и год назад: в третьем квартале 2021 года оно увеличилось всего на 6% по сравнению с июлем-сентябрем 2020 года, а по сравнению с тем же периодом 2019 года количество подобных объявлений увеличилось на 13,4%.
Медианная ставка аренды лимузина в Москве и Санкт-Петербурге составляет около 1800 рублей в час, в Краснодаре – 1100 рублей, в среднем по России – 1500 рублей, причем цены остаются стабильными по сравнению с прошлым годом, отмечается в исследовании.
По его словам, сейчас такие автомобили используются на заказах примерно 3-4 дня в неделю, к примеру, аренда лимузина на основе внедорожника Hummer в Москве обходится в 2300 – 2500 рублей в час, год назад – рублей на 100-200 дороже. В высокий сезон, который у прокатчиков летом, ставка почасовой аренды такого автомобиля достигает 5 тыс. рублей.
«Бизнес этот умирающий, еще лет пять продержимся — и все.
Для обновления машин никаких возможности нет, для их легализации требуют проводить краш-тесты. А кто на это пойдет – 3-4 миллиона просто об стену разбить?», — недоумевает Евгений.
Аналогичная ситуация и у предпринимателя москвича Владимира Корнюшина, который работает в этом бизнесе с 2013 года.
При этом многие такие автомобили, которые были ранее поставлены на учет, сейчас продаются на запчасти из-за невозможности их перерегистрировать, а те, которые ранее эксплуатировались в Москве, в основном уходят в регионы, уточняет представитель арендного бизнеса.
«Этот бизнес умирает еще и по причине отсутствия водителей. Работа это временная, раньше любой владелец парка лимузинов имел в своей записной книжке человек 40 водителей из автобусного парка, которых он привлекал на такую работу выходного дня, — объясняет Корнюшин. — Тогда в автобусных парках были низкие зарплаты, а сейчас, когда водитель автобуса получает 70 тыс. рублей в месяц, подрабатывать на лимузине для него нет смысла».
Что с ними не так
Век удлиненных лимузинов, построенных на базе седанов и внедорожников, закончился в 2015 году, согласно действующим положениям технического регламента «О безопасности колесных транспортных средств», легализовать такие автомобили сейчас практически невозможно, обращает внимание вице-президент «Национального автомобильного союза» Ян Хайцеэр.
Старые автомобили пока эксплуатируются, но велики шансы, что при встрече с инспектором ГИБДД регистрация такой машины будет аннулирована, добавляет эксперт.
В регионах, куда постепенно мигрируют стареющие растянутые седаны и внедорожники, контроль менее строгий и возможностей уладить проблемы неформальным образом больше, допускает Хайцеэр.
Нынешний упадок рынка проката лимузинов вполне закономерен, полагает партнер аналитического агентства «Автостат» Игорь Моржаретто.
Читайте также: