Допамин, норадреналин, адреналин при септическом шоке

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Вспомогательные вещества: натрия дисульфит - 1 мг, хлористоводородная кислота 0.1М до pH 3.5-5.0, вода д/и - до 1 мл.

5 мл - ампулы (5) - упаковки ячейковые контурные (1) - пачки картонные.
5 мл - ампулы (5) - упаковки ячейковые контурные (2) - пачки картонные.
5 мл - ампулы (5) - упаковки ячейковые контурные пластиковые (1) - пачки картонные.
5 мл - ампулы (5) - упаковки ячейковые контурные пластиковые (2) - пачки картонные.
5 мл - ампулы (5) - упаковки ячейковые контурные (50) - коробки картонные (для стационаров).
5 мл - ампулы (5) - упаковки ячейковые контурные (100) - коробки картонные (для стационаров).
5 мл - ампулы (5) - упаковки ячейковые контурные пластиковые (50) - коробки картонные (для стационаров).
5 мл - ампулы (5) - упаковки ячейковые контурные пластиковые (100) - коробки картонные (для стационаров).
5 мл - ампулы (5) - пачки картонные.
5 мл - ампулы (10) - пачки картонные.
5 мл - ампулы (250) - коробки картонные (для стационаров).
5 мл - ампулы (500) - коробки картонные (для стационаров).

Концентрат для приготовления раствора для инфузий	1 мл
допамина гидрохлорид	10 мг

Вспомогательные вещества: натрия дисульфит - 2 мг, хлористоводородная кислота 0.1М до pH 3.5-5.0, вода д/и - до 1 мл.

Концентрат для приготовления раствора для инфузий	1 мл
допамина гидрохлорид	20 мг

Вспомогательные вещества: натрия дисульфит - 2.5 мг, хлористоводородная кислота 0.1М до pH 3.5-5.0, вода д/и - до 1 мл.

Концентрат для приготовления раствора для инфузий	1 мл
допамина гидрохлорид	40 мг

Вспомогательные вещества: натрия дисульфит - 5 мг, хлористоводородная кислота 0.1М до pH 3.5-5.0, вода д/и - до 1 мл.

Фармакологическое действие

Кардиотоническое, гипертензивное, сосудорасширяющее, диуретическое средство.

Возбуждает бета-адренорецепторы (в малых и средних дозах) и альфа-адренорецепторы (в больших дозах). Улучшение системной гемодинамики приводит к диуретическому эффекту. Оказывает специфическое стимулирующее влияние на постсинаптические допаминовые рецепторы в гладкой мускулатуре сосудов и почках.

В низких дозах (0,5-3 мкг/кг/мин) действует преимущественно на допаминовые рецепторы, вызывая расширение почечных, мезентериальных, коронарных и мозговых сосудов. Расширение сосудов почек приводит к усилению почечного кровотока, повышению скорости клубочковой фильтрации, увеличению диуреза и выведению натрия; происходит также расширение мезентериальных сосудов (этим действие допамина на почечные и мезентериальные сосуды отличается от действия других катехоламинов).

В низких и средних дозах (2-10 мкг/кг/мин) стимулирует постсинаптические бета 1 -адренорецепторы, что вызывает положительный инотропный эффект и увеличение минутного объема крови. Систолическое артериальное давление и пульсовое давление могут повышаться; при этом диастолическое артериальное давление не изменяется или слегка возрастает. Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) обычно не изменяется. Коронарный кровоток и потребление кислорода миокардом, как правило, увеличиваются. В высоких дозах (10 мкг/кг/мин или больше) преобладает стимуляция альфа 1 -адренорецепторов, вызывая повышение ОПСС, частоты сердечных сокращений и сужение почечных сосудов (последнее может уменьшать ранее увеличенные почечный кровоток и диурез). Вследствие повышения минутного объема крови и ОПСС возрастает как систолическое, так и диастолическое артериальное давление.

Начало терапевтического эффекта - в течение 5 мин на фоне внутривенного введения и продолжается в течение 10 мин.

Фармакокинетика

Вводится только внутривенно. Около 25 % дозы захватывается нейросекреторными везикулами, где происходит гидроксилирование и образуется норэпинефрин. Широко распределяется в организме, частично проходит через гематоэнцефалический барьер. Явный объем распределения (новорожденные) - 1,8 л/кг. Связь с белками плазмы крови - 50 %.

Быстро метаболизируется в печени, почках и плазме крови моноаминоксидазой и катехол-О-метилтрансферазой до неактивных метаболитов. Период полувыведения препарата (T 1/2 ) - взрослые: из плазмы крови - 2 мин, из организма - 9 мин; новорожденные - 6,9 мин (в пределах 5-11 мин).

Выводится почками; 80 % дозы - в виде метаболитов в течение 24 ч, в незначительных количествах - в неизмененном виде.

Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(35) 2011

Норадреналин или допамин при лечении гипердинамического септического шока?

Авторы: Мартин К., Папазиан Л., Перрин Ж., Сакс П., Гуин Ф. Отделение интенсивной терапии больницы Св. Маргариты Отделение интенсивной терапии госпиталя Норд Медицинский университет, г. Марсель, Франция

Версия для печати

Цель исследования: сравнить эффективность допамина и норадреналина в устранении гемодинамических и метаболических нарушений при гипердинамическом септическом шоке у человека.

Дизайн исследования: проспективное рандомизированное двойное слепое исследование.

Место проведения: отделение интенсивной терапии университетской больницы.

Пациенты: взрослые пациенты с гипердинамическим септическим шоком после восполнения гиповолемии.

Воздействие. Пациентам назначали допамин (2,5–25 мкг/кг/мин) или норадреналин (0,5–5,0 мкг/кг/мин). Если при применении максимальной дозы одного препарата гемодинамические и метаболические нарушения не исчезали, добавляли другой препарат.
Определение показателей и результаты. Целью терапии было достижение и сохранение по крайней мере в течение 6 ч величин следующих показателей: индекса системного сосудистого сопротивления более 1100 дин•с/см5/м2 и/или среднего артериального давления 80 мм рт.ст. и выше; сердечного индекса 4,0 л/мин/м2; доставки кислорода > 550 мл/мин/м2; потребления кислорода более 150 мл/мин/м2. При применении допамина в дозе 10–25 мкг/кг/мин лечение оказалось успешным у 5 (31 %) из 16 пациентов, при применении норадреналина в дозе 1,5 ± 1,2 мкг/кг/ мин — у 15 (93 %) из 16 пациентов (p Список литературы

1. Siegel J., Greenspan M., Del Guercio L.R.M. Abnormal vascular tone, defective oxygen transport and myocardial failure in human septic shock // Ann. Surg. — 1967. — V. 165. — P. 504-517.

2. Abraham E., Shoemaker W.C., Bland R.D., Cobo J.C. Sequential cardiorespiratory patterns in septic shock // Crit. Care Med. — 1983. — V. 11. — P. 799-803.

3. Thijs L.G., Groeneveld A.B.J. The circulatory defect of septic shock / Vincent J.L., Thijs L.G., eds. — Berlin: Springer-Verlag, Septic shock: European view: update in intensive care and emergency medicine. — 1987. — P. 161-178.

4. Kaufman B.S., Rackow E.C., Falk J.L. The relationship between oxygen delivery and consumption during fluid resuscitation of hypovolemic and septic shock // Chest. — 1984. — V. 85. — P. 336-340.

5. Haupt M.T., Gilbert E.M., Carlson R.W. Fluid loading increases oxygen consumption in septic patients with lactic acidosis // Am. Rev. Respir. Dis. — 1985. — V. 131. — P. 912-916.

6. Gilbert E.M., Haupt M.T., Mandanas R.Y., Huaringa A.J., Carlson R.V. The effect of fluid loading, blood transfusion and cat-echolamine infusion on oxygen delivery and consumption in patients with sepsis // Am. Rev. Respir. Dis. — 1986. — V. 134. — P. 873-878.

7. Astiz M.E., Rackow E.C., Falk J.L., Kaufman B.S., Weil M.H. Oxygen delivery and consumption in patients with hyperdynamic septic shock // Crit. Care Med. — 1987. — V.15. — P. 26-28.

9. Nelson D.P., Samsel R.W., Wood L.D.H., Shumaker P.T. Pathological supply dependence of systemic and intestinal O2 uptake during endotoxemia // J. Appl. Physiol. — 1988. — V. 64. — P. 2410-2419.

10. Moyer J.H., Skelton J.M., Mills L.C. Norepi-nephrine: effect in normal subjects: use in treatment of shock unresponsive to other measures // Am. J. Med. — 1953. — V. 12. — P. 330-343.

12. Cohn J.N., Luria M.H. Studies in clinical shock and hypotension: II. Hemodynamic effect of norepinephrine and angiotensin // Clin. Invest. — 1965. — V. 44. — P. 1494-1501.

13. Marakawa K., Kobayashi A. Effects of vasopressors on renal tissue gas tensions during hemorrhagic shock in dogs // Crit. Care Med. — 1988. — V. 16. — P. 789-792.

14. Wilson R.F., Sibbald W.J., Jaaiiimagi J.L. Hemodynamic effects of dopamine in critically ill patients // J. Surg. Res. — 1976. — V. 20. — P. 163-171.

15. Jardin F., Guardjian F., Desfonds E., Margairaz A. Effect of dopamine on intrapulmonary shunt fraction and oxygen transport in severe sepsis with circulatory and respiratory failure // Crit. Care Med. — 1979. — V. 7. — P. 273-277.

16. Regnier B., Safran J., Carlet J., Teisseire B. Comparative hemodynamic effects of dopamine and dobutamine in septic shock // Intens. Care Med. — 1979. — V. 5. — P. 115-120.

17. Martin C., Saux P., Albanese J., Bonneru J.J., Gouin F. A new look at norepinephrine to treat human hyperdynamic septic shock // Anesthesiology. — 1987. — V. 67. — P. 648.

18. Desjars P., Pinaud M., Potel G., Tasseau F., Touze M.D. A reappraisal of norepinephrine therapy in human septic shock // Crit. Care Med. — 1987. — V. 15. — P. 134-137.

19. Meadows D., Edwards J.D., Wilkins R.G., Nightingale P. Reversal of intractable septic shock with norepinephrine therapy // Crit. Care Med. — 1988. — V. 16. — P. 663-666.

21. Martin C., Saux P., Eon B., Aknin P., Gouin F. Septic shock: a goal directed therapy using volume loading, dobutamine and/or norepinephrine // Acta Anaesthesiol. Scand. — 1990. — V. 34. — P. 413-417.

22. Shoemaker W.C., Czer L.S.C. Evaluation of the biologic importance of various hemodynamic and oxygen transport variables: which variables should be monitored in postoperative shock? // Crit. Care Med. — 1979. — V. 7. — P. 424-431.

23. Bland R.D., Shoemaker W.C., Abraham E., Cobo J.C. Hemodynamic and oxygen transport patterns in surviving and non surviving postoperative patients // Crit. Care Med. — 1981. — V. 13. — P. 85-90.

24. Shoemaker W.C., Appel P.L., Bland R. Use of physiologic monitoring to predict outcome and to assist in clinical decisions in critically ill postoperative patients // Am. J. Surg. — 1985. — V. 146. — P. 43-50.

25. Shoemaker W.C., Appel P.L., Kram B.B., Waxman K., Leet S. Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients // Chest. — 1988. — V. 94. — P. 1176-1186.

26. Brown R.S., Carrey J.S., Mohr P.A. Comparative evaluation of sympathomimetic amines in clinical shock // Circulation. — 1966. — V. 34. — P. 260-267.

27. Abraham E., Bland R.D., Cobo J.C., Shoemaker W.C. Sequential cardiorespiratory patterns associated with outcome in septic shock // Chest. — 1984. — V. 85. — P. 75-79.

28. Groeneveld A.B.J., Navita J.J.P., Thijs L.G. Peripheral vascular resistance in septic shock: its relation to outcome // Intens. Care Med. — 1989. — V. 14. — P. 141-447.

29. Hess M.L., Hastillo A., Greenfeld L.J. Spectrum of cardiovascular function during Gram-negative sepsis // Prog. Cardiovasc. Dis. — 1981. — V. 23. — P. 279-298.

30. Baumgartner J.D., Vaney C., Perret C. An extreme form of the hyperdynamic syndrome in septic shock // Intens. Care Med. — 1984. — V. 10. — P. 245-249.

31. Parker M.M., Shelhamer J.H., Bacharach S.L., Green My Natanson C., Frederick T.M. et al. Profound but reversible myocardial depression in patients with septic shock // Ann. Intern. Med. — 1984. — V. 100. — P. 483-490.

32. Nelson L.D., Snyder J.V. Technical problems in data acquisition / Snyder J.V., Pinsky M.R., eds. Oxygen transport in the critically ill. — Chicago: Year Book Medical Publishing Inc. — 1987. — P. 205-234.

33. Desjars P., Pinaud M., Bugnon D., Tasseau F. Norepinephrine therapy has no deleterious renal effects in human septic shock // Crit. Care Med. — 1989. — V. 17. — P. 426-429.

34. Martin C., Eon B., Saux P., Aknin P., Gouin F. Renal effects of norepinephrine used to treat septic shock patients // Crit. Care Med. — 1990. — V. 18. — P. 282-285.

35. Mills L.C., Moyer J.F., Handley C.A. Effects of various sympathicomimetic drugs on renal hemodynamics in normotensive and hypotensive dogs // Am. J. Physiol. — I960. — V. 198. — P. 1279-1288.

36. Schaer G.L., Fink M.P., Parillo J.E. Norepineph-rine alone versus norepinephrine plus lowdose dopamine: enhanced renal blood How with combination pressor therapy // Crit. Care Med. — 1985. — V. 13. — P. 492-496.

38. Schrier R.W. Pathogenesis of sodium and water retention in high-output and low-output cardiac failure, nephrotic syndrome, cirrhosis and pregnancy // N. Engl. J. Med. — 1988. — V. 319. — P. 1065-1072.

39. London G.M., Levenson J.A., Safar M. Hemodynamic effects of head-down tilt in normal subjects and sustained hypertensive patients // Am. J. Physiol. — 1983. — V. 245. — P. 11194-11202.

40. Duff J.H., Groves A.C., MacLean A.P.H., Lapointe R., MacLean L.D. Defective oxygen consumption in septic shock // Surg. Gynecol. Obstet. — 1969. — V. 128. — P. 1051-1060.

41. Vincent J.H., Weil M.H., Puri V., Carlson R.W. Circulatory shock associated with purulent peritonitis // Am. J. Surg. — 1981. — V. 142. — P. 262-270.

42. Tucschinidt J., Fried J., Swinney R., Sharna O.P. Early hemodynamic correlates of survival in patients with septic shock // Crit. Care Med. — 1989. — V. 17. — P. 719-723.

43. Cain S.M., Chapler C.K. Effects of norepinephrine and b-blockade on О2 uptake and blood fow in dog hind limb // J. Appl. Physiol. — 1981. — V. 5. — P. 1245-1250.

44. Vincent J.L. The relationship between oxygen demand, oxygen uptake and oxygen supply // Intens. Care Med. — 1990. — V. 16 (suppl 2). — P. 145-148.

45. Takala J., Ruokonen E. Blood fow and adrenergic drugs in septic shock / Vincent J.L., ed. Update in intensive care and emergency medicine. — Berlin: Springer-Verlag. — 1991. — P. 144-52.

46. Cain S.M., Curtis S.E. Experimental models of pathologic oxygen supply dependency // Crit. Care Med. — 1991. — V. 19. — P. 603-612.

Допамин, норадреналин, адреналин при септическом шоке

Среди всех адренергических препаратов допамин и норадреналин являются основными препаратами для коррекции артериальной гипотензии у больных септическим шоком.

Допамин является предшественником норадреналина и адреналина, обладает дозозависимым фармакологическим эффектом. Это основной препарат для оптимизации гемодинамических показателей у больных септическим шоком, так как повышение АД происходит преимущественно за счет увеличения сократительной способности сердца и в меньшей степени за счет увеличения частоты сердечных сокращений. При повышении дозы допамина более 20 мкг/кг в минуту отмечается увеличение частоты сердечных сокращений, что является признаком превышения рациональной дозировки и требует адекватного гемодинамического мониторинга.

Дозы менее 5 мкг/кг в минуту стимулируют допаминэргические рецепторы почечных, мезентериальных и коронарных сосудов, приводя к их расширению. Инфузии низких доз вызывают увеличение гломерулярной фильтрации, почечного кровотока и выведения натрия. При введении 5—10 мкг/кг в минуту, кроме допаминергического эффекта, появляется а,-адренергический эффект, что приводит к стимуляции сократительной способности миокарда и увеличению частоты сердечных сокращений.

В дозах выше 10 мкг/кг в минуту превалирует адренергический эффект, который приводит к повышению артериального давления за счет артериальной вазоконстрикции и увеличения частоты сердечных сокращений. Данные о влиянии этой дозы допамина на спланхнический кровоток противоречивы. Недавно было показано, что допамин может снижать активность генерализованного воспаления путем подавления выделения гормонов, например, пролактина.

Норадреналин (НА) существенно повышает среднее АД у пациентов с гипотензией, резистентной к инфузии жидкостей терапии и допамина. Не получили подтверждения высказанные ранее предположения о способности норадреналина (НА) приводить к тяжелому сосудистому спазму, нарушению микроциркуляции органов и органной недостаточности у больных сепсисом, тем не менее доза препарата должна подбираться индивидуально.

Наиболее часто применяют дозы норадреналина 0,2—1,3 мкг/кг в минуту (допустимо от 0,01 до 3,0 мкг/кг в минуту), обычно титрование начинают с 0,01 мкг/кг в минуту, постепенно увеличивая дозу до той, которая обеспечивает заданный уровень АД.

Потребность в высоких дозах норадреналин может возникать при существенном снижении активности адренергических рецепторов у больных сепсисом. Применение норадреналина (НА) приводит к увеличению минутного объема кровообращения на 10—20 % и ударного индекса на 10—15 %. Даже в том случае, если сердечный индекс повышается незначительно или не изменяется, среднее артериальное давление и работа левого желудочка существенно возрастают за счет увеличения тахикардии и повышения тонуса периферических сосудов. Норадреналин должен применяться только для восстановления нормального уровня среднего артериального давления и системного сосудистого сопротивления.

Необходимо избегать применения высоких доз норадреналина (НА), а также препарата у больных с гиповолемией или кровотечением до восполнения объема циркулирующей крови, так как это может приводить к тяжелым нарушениям кровотока в органах вследствие сосудосуживающего эффекта препарата. После достижения запланированного уровня артериального давления необходимо одновременно использовать НА и допамин для постепенного снижения дозы и отмены норадреналина.

Адреналин — препарат с эффектом, напоминающим норадреналин (НА). Однако имеется линейная зависимость между дозой адреналина, средней частотой сердечных сокращений, средним артериальным давлением, сердечным индексом, доставкой и потреблением кислорода. Применение адреналина приводит к увеличению локальной и системной концентрации лактата крови, механизм которого до настоящего времени остается непонятным. Основным ограничением применения адреналина является его выраженный сосудосуживающий эффект в области спланхнического бассейна.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

ПРИМЕНЕНИЕ ВАЗОАКТИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ

Резюме Смертность от сепсиса составляет более 210 000 случаев в год. Несмотря на достаточный уровень инфузионной терапии, неравномерное распределение кровотока может привести к дисбалансу между доставкой кислорода и потреблением, что приводит к тканевой гипоксии, шок, и, если не принять своевременно меры, смерть. Терапия, включающая катехоламины и вазопрессоры, инотропные и сосудорасширяющие средства, направленная на восстановление кровоснабжения и нормализацию потребления кислорода может улучшить результаты лечения даже при применение кристаллоидных инфузионных сред

Ключевые слова сепсис, шок, вазопрессоры, кардиотоники

Application of vasoactive drugs in septic shock

Abstract Mortality from sepsis is more than 210,000 cases per year. Despite a sufficient level of infusion therapy, the uneven distribution of blood flow can lead to an imbalance between oxygen delivery and consumption, which leads to tissue hypoxia, shock, and if you do not take action in a timely manner, and death. Vasoactive therapies including catecholamine and noncatecholamine vasopressors, ionotropes, and vasodilating agents aimed at restoring perfusion and normalizing oxygen consumption have improved outcomes in patients with persistent shock despite crystalloid resuscitation.

Keywords sepsis, shock, vazopressors, cardio tonics

Септикалық шок кезінде тамырға әсері бар дәрмектерді қолдану

Түйін Жылда сепсистен 210 000 астам науқастар көзін жұмады. Инфузиялық емдеудің керекті деңгейде жүргеніне қарамастан қан ағымының біркелкі тарамағанынан оттегі тасымалдау мен тұтыну арасында тепетендік бұзылғаны тіндік гипоксия немесе мүлдем өлімге әкелу мүмкін. Катехоламин, вазопрессор, инотропты және тамырсозушы дәрмектерді кристаллоидты инфузиялық орталарды құйғанда да қолдану қан мен қамтамасыз ету және оттегі тұтынуды жақсартуға мүмкіндік тұғызады

Түйінді сөздер сепсис, шок, вазопрессорлар, кардиотониктер

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения в мире в среднем регистрируется более 750 000 случаев сепсиса в год, из которых практически одна треть заканчивается летальным исходом. Четкое определение сепсиса, этиологических факторов, ответным реакциям организма, изменения в органах-мишенях и многое другое позволяет сегодня лучше понимать патофизиологию компенсаторно-приспособительных механизмов и направленность таргетной терапии. Общеизвестно, что сепсис и септический шок развиваются в случае, когда инфекционный компонент или медиаторы воспаления приводят к нарушению кровообращения, в том числе периферической вазодилятации, снижению артериального давления, депрессии миокарда и уменьшению внутрисосудистого объема или циркулирующего объема ОЦК. Даже в случае адекватной инфузионной терапии неравномерное распределение кровотока может привести к выраженному дисбалансу между доставкой кислорода и его потреблением, что служить причиной развития тяжелой тканевой гипоксии, усугублению тяжести шока и смерти пациента. Медикаментозная поддержка катехоламинами, вазопрессорами и инотропными препаратами на фоне адекватной инфузионной терапии в целом повышает результативность лечения и увеличивает шансы на благоприятный прогноз у пациентов, находящихся в критическом состоянии. Включение в комплексную интенсивную терапию нетрадиционных вазоактивных препаратов, таких как прямые или косвенные донаторы азота может улучшить гемодинамический профиль пациента с сепсисом.

Катехоламиновые вазопрессоры и инотропные препараты

Основная цель интенсивной терапии у пациентов с сепсисом – это восстановление тканевой перфузии, улучшение кислородного режима организма и нормализация клеточного метаболизма. Практика показывает, что не всегда удается с помощью только инфузионной терапии восстановить адекватный тканевой кровоток и артериальное давление. Как правило необходимо увеличивать среднее артериальное давление, сердечный выброс (ударный и минутный объемы сердца) и доставку кислорода. Хотя большинство из препаратов этой группы обладают способностью снижать органный кровоток за счет своего сосудосуживающего действия, адекватность и целесообразность их применения зависит от соотношения между увеличением среднего системного кровотока и непосредственного влияния на капиллярное звено сосудистой системы.

Адреномиметики. Действие катехоламиновых вазопрессоров определяется их сродством к трем основным типам адренергических рецепторов: альфа-адренергическим (α-1,2), бета-адренергическим (β-1,2) и дофаминергическим рецепторам (DA1-5).

Альфа-1 адренергические рецепторы находятся в пре- и постсинаптической области нервных окончаний, находящихся на клетках гладкой мускулатуры сосудов и в меньшем количестве на клетках миокарда. Активация а-рецепторов, находящихся на сосудах в системном кровотоке приводит к сужению сосудов и повышению артериального давления. Однако этой действие при септическом шоке не всегда проявляется в нужной степени, более того может не иметь никакого результата. Govier в своих наблюдениях отметил, что стимуляция а-адренорецепторов сердца характеризуется медленным началом действия, длительным увеличением инотропного состояния и таким образом влиять на состояние гемодинамики.

β-рецепторы расположены преимущественно в миоцитах и глакомышечных клетках бронхов и бронхиол. Их стимуляция приводит к положительному инотропному и хронотропному эффекту миокарда с расслаблением гладкомышечной мускулатуры бронхов.

Дофаминовые рецепторы находятся в гладкой мускулатуре сосудов почек, чревного сплетения, коронарных и церебральных сосудов и при их стимуляции происходит торможение высвобождения норадреналина из синаптических нервных окончаний. Активация этих рецепторов также приводит к вазодилатации в конкретной сосудистой области.

Действие всех катехоламиновых вазопрессоров осуществляется посредством различных типов G-белков во внутриклеточном пространстве. Связывание агониста а-адренорецепторов приводит к активации фосфолипазы, выработке инозитол трифосфата и диацилглицерола, что в свою очередь вызывает внутриклеточное высвобождение кальция, что в результате приводит к мышечному сокращению. Передача сигнала от β- и дофаминовых рецепторов также приводит к увеличению активности аденилциклазы с последующим инфлюксом кальция в клетку и, соответственно, мышечному сокращению. Нормальное функционирование этих механизмов при сепсисе может быть нарушено, следствием чего является резистентная гипотония, нередкая у такой категории пациентов. Кроме того, Sibbald и его коллеги сообщили об уменьшении реактивной способности а-адренорецепторов на введение адренергических вазоконстрикторов из-за снижения плотности количества рецепторов в сосудистой стенке периферических артерий и капилляров при длительной гиперкатехоламинемии, как реактивной, так и вследствие их длительного применения [1].

Норадреналин. Является мощным адреномиметиком, причем активность в большей мере проявляется в стимуляции а-адренорецепторов и обладает способностью повышать артериальное давление без инфузионной поддержки. Сравнительные исследования показывают, что норадреналин имеет сопоставим с другими катехоламинами в плане увеличения среднего артериального давления, потребности в кислороде и доставке последнего тканям и клеткам, но в то же время по сравнению с дофамином более существенно улучшает гемодинамические показатели. Мартин и др. в сравнительном рандомизированном исследовании показали, что у пациентов с сепсисом в 93% случаев удалось достичь нормализации среднего артериального давления при дозировке 1,5±1,2 мкг/кг/мин, тогда как у пациентов, получавших дофамин аналогичный эффект наблюдался при применении дофамина в дозировке 10-25 мкг/кг/мин только в 31% случаев [2,3]. Кроме того норадреналин оказывался эффективным в тех случаях, когда другие прессорные амины были неэффективны. В последнем исследовании отмечено, что применение норадреналина у пациентов с септическим шоком привело к снижению показателя смертности [4]. Также отмечено увеличение диуреза и клиренса креатинина при применении норадреналина. Хотя механизм данного явления не до конца понятен, предполагается что данный эффект связан с вазоконстрикцией эфферентных артериол в клубочках почек, что приводит к увеличению фильтрации. Рекомендуемые дозировки норадреналина при шоке – 0,01 – 5 мкг/кг/мин с титровкой скорости введения в зависимости от реакции со стороны артериального давления и тканевой перфузии.

Допамин. Допамин – непосредственный предшественник норадреналина и адреналина, обладает менее выраженным адренергическим эффектом, но в то же время считается достаточно эффективным в плане повышения системного артериального давления. В малых дозах (0-5 мг/кг/мин) расширяет сосуды почек и брыжейки, за счет чего повышается почечный кровоток и клиренс растворенных веществ. Несмотря на это в работе Белломе и соавт. отмечено, что при применении допамина в малых дозах не способствует клинически значимой защиты почек у пациентов с сепсисом [5].

В средних дозах (5-10 мг/кг/мин) стимулируя β-адренорецепторы обусловливает положительный инотропный и хронотропный эффект, но несмотря на то, что среднее артериальное давление повышается до 15%, у пациентов развивается компенсаторная тахикардия, что приводит к вариациям с дозировкой или отмены препарата. При высоких дозировках (более 10 мг/кг/мин) происходит стимуляция а-адренорецепторов, что приводит к системной вазоконстрикции. Словом, дофамин может является препаратов выбора для поддержки гемодинамики у пациентов с сепсисом или септическим шоком, но отсутствие доказательных подтверждений его эффективности и побочные эффекты ограничивают его применение у данной категории пациентов.

Адреналин – неспецифический адреномиметик, стимулирующий альфа- и бета- адренорецепторы. Его действие проявляется в повышении артериального давления у пациентов с шоком. В дозировке 1-10 мкг/кг/мин артериальное давление повышается преимущественно за счет увеличения сердечного индекса и ударного объема [6,7]. DeBacker и его коллеги также отметили, что сердечный индекс более существенно увеличивался при применении адреналина (4.1 л/мин/м 2 ), чем допамина или норадреналина (3.1 и 2.9 л/мин/м 2 соответственно)[8]. Однако, в связи с компенсаторной тахикардией при применении адреналина возрастает потребление кислорода и снижение перфузии внутренних органов. Вследствие этого, несмотря на способность адреналина увеличивать среднее артериальное давление у больных с сепсисом, использование его в качестве препарата первой линии спорно.

Добутамин активизирует тонус бета-адренорецепторов, что проявляется положительным ионотропным и хронотропным эффектом на сердце. У септических больных с устойчиво низким насыщением кислородом крови добавление добутамина улучшило результаты лечения. Добавление добутамина приводит к увеличению сердечного индекса и системного артериального давления и уменьшает конечно-диастолический объем. Таким образом, в периоды, когда потребление кислорода зависит от общего содержания кислорода (например, периоды гипотонии, связанные с низким сердечным выбросом) подключение инотропов может повысить артериальное давление и тканевую перфузию. Добутамину характерно неравномерное влияние на уровень артериального давления, но у пациентов с сепсисом и низким сердечным выбросом существенно улучшить сердечный выброс возможно в дозах от 5 до 12 мкг / к / мин. Кроме того, Duranteau и его коллеги обнаружили, что добавление добутамина к норадреналину улучшило состояние перфузии слизистой оболочки желудка (локальная доставка кислорода)[9].

Заключение. Лечение вазопрессорами, включающая катехоламины, инотропные препараты и сосудосуживающими препаратами, направленная на восстановление кровоснабжения и нормализацию потребление кислорода может улучшить результаты лечения больных с сепсисом даже несмотря на качество проводимой инфузионной терапии. Неотложные мероприятия направленные на восстановление микроциркуляции либо через изменение системы гемостаза, за счет перераспределения кровотока или путем активации эфферентной вагусной системы – все это должно дополняться своевременным подключением вазоактивных препаратов в достаточной адекватной и, в то же время безопасной дозировке.

Литература

Нургалиева К.С.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии ЦНО КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, ОКБ г. Атырау

Вазопрессоры и кардиотоники в анестезиологии

Вазопрессоры и кардиотоники в анестезиологии используются при интенсивной терапии и профилактике периоперационных осложнений, связанных с сердечно-сосудистой недостаточностью. При работе с данной группой препаратов от анестезиолога требуются хорошие знания физиологии и фармакологии, достаточный клинический опыт и умение правильно оценить динамику в состоянии пациента. Что общего и какие отличия между вазопрессорной и инотропной поддержкой? Подробнее о других препаратах в анестезиологии и реаниматологии здесь…

Понятие, определение, классификация вазопрессоров и кардиотоников

Вазопрессоры (vasopressor, сосудосуживающий) — группа препаратов, основной задачей которых является повышение среднего артериального давления за счет сосудосуживающего эффекта. Примеры: адреналин, норадреналин, мезатон. К счастью, вазопрессоры используются не настолько часто в плановой анестезиологии, чтобы их можно было легко включить в стандартный набор препаратов, применяемых во время общей или регионарной анестезии. Однако следует знать и помнить показания к их назначению, особенно это касается экстренной анестезиологии. С другой стороны, вазопрессоры должны и обязаны быть в арсенале препаратов при проведении любой анестезии (анестезиологического пособия), так как никто не застрахован от возникновения, например, анафилактического шока.

Кардиотоники (инотропы) — группа препаратов, обладающие положительным инотропным эффектом, т.е. способные увеличивать силу сокращения миокарда и тем самым повышать среднее артериальное давление. Кардиотоники редко используются в плановой анестезиологии, исключение составляют больные с хронической сердечной недостаточностью (например, левосимендан применяется для предоперационной подготовки; допамин — при вводной анестезии и на этапах поддержания). Основные показания к назначению кардиотоников — экстренная анестезиология и ранний послеоперационный период. Из ниже перечисленных препаратов, входящих в данную группу, у анестезиолога всегда должен быть под рукой допамин.

Классификация кардиотонических средств:

сердечные гликозиды (дигоксин, левосимендан);
препараты негликозидной структуры — адреномиметики (добутамин), дофаминомиметики (допамин), ингибиторы фосфодиэстеразы (милринон), левосимендан.

Понимание физиологии является ключом к правильному выбору инотропной или вазопрессорной поддержки в клинической практике анестезиолога-реаниматолога. Принято считать, что катехоламины влияют на сердечно-сосудистую систему посредством вазопрессорной активности, которой обладают адренергические рецепторы α₁, β₁ и β₂, а также дофаминовые рецепторы.

Альфа-адренергические рецепторы. Активация α₁-адренергических рецепторов, расположенных в сосудистых стенках, вызывает существенную вазоконстрикцию (повышение системного сосудистого сопротивления).

Бета-адренергические рецепторы. Стимулирование β₁-адренергических рецепторов, расположенных в миокардиоцитах, приводит к усилению сократимости миокарда. Стимуляция β₂-адренергических рецепторов кровеносных сосудов приводит к увеличению поглощения Ca 2+ саркоплазматическим ретикулумом и вазодилатации.

Дофаминергические рецепторы. Стимуляция D₁ и D₂ дофаминергических рецепторов приводит к увеличению почечной перфузии и расширению мезентериальных, коронарных и мозговых сосудов.

Вазопрессиновые рецепторы V₁ и V₂
V₁-рецепторы — расположены в гладкой мускулатуре внутренних органов, в частности в сосудах; V₂-рецепторы — расположены в почечных канальцах.
Вазоконстрикция происходит за счет сокращения гладкомышечной стенки сосудов, а увеличение ОЦК за счет реабсорбции воды в почечных канальцах.

Таким образом, общая цель вазопрессоров и кардиотоников — интенсивное повышение артериального давления, а отличие между ними находится в решении поставленной задачи, т.е. на разных патофизиологических уровнях. Поэтому правильнее говорить о преимуществе того или иного эффекта (вазопрессорного или инотропного) у данного препарата в конкретной клинической ситуации. Не следует забывать, что при выборе вазопрессорной и/или инотропной поддержки, в первую очередь необходимо найти причину и следствие возникновения сердечно-сосудистой недостаточности.

Фармакологическая классификация

α иβ адреномиметики(Адреналин, Норадреналин, Изопреналин, Добутамин, Допамин, Допексамин, Мезатон, Эфедрин)
Вазопрессин
Ингибиторы фосфодиэстеразы (Милринон, Эноксимон)
Блокаторы Na + /K + АТФазы(Дигоксин, Истароксим)
Ca2+синсетайзеры(Левосимендан)

Клиническая классификация

Вазопрессоры (Мезатон, Норадреналин, Вазопрессин)
Кардиотоники (Изопреналин, Допексамин, Милринон, Левосимендан, Блокаторы ФДЭ, Допамин, Добутамин, Дигоксин, Истароксим)
Вазопрессоры-кардиотоники (Эфедрин, Адреналин)

Обратите внимание! Данная классификация является условной!

Применение вазопрессоров и кардиотоников в анестезиологии

Клиническое применение вазопрессоров и кардиотоников базируется на понимании фармакологии и патофизиологии.

Клинические ситуации

Септический шок — норадреналин (препараты второй линии: вазопрессин, адреналин)
Сердечная недостаточность (допамин, добутамин)
Кардиогенный шок — норадреналин, добутамин (препарат второй линии — адреналин)
Анафилактичекий шок — адреналин (препарат второй линии — вазопрессин)
Гипотензия:
- индуцированная анестезией — мезатон
- после коронарного шунтирования — адреналин
Ниже Вы найдете показания, противопоказания, дозы и способ введения, а так же калькулятор для расчета дозы вазопрессоров и кардиотоников в зависимости от массы тела пациента.

Читайте также: