Движения глаз. Фиксационные движения глаз

Добавил пользователь Cypher
Обновлено: 06.11.2024

При заболеваниях головного мозга, таких как инсульты, опухоли пр., возникают нарушения содружественного и произвольного движения глаз, вследствие чего развивается косоглазие. При поражении глазных нервов, напротив, как правило, поражается только один глаз, или оба, но в разной степени.

К глазодвигательным нарушениям, обусловленным патологиями ЦНС, относят вертикальный и горизонтальный парез взора, дисметрию глаз, вертикальное косоглазие и различные виды нистагма.

Расстройства содружественного движения глаз

Содружественное движение глаз обеспечивается центрами коры больших полушарий, среднего мозга, моста и мозжечка, а также проводящими путями. Поэтому, при поражениях ЦНС, глазодвигательные расстройства встречаются достаточно часто.

В случае одностороннего поражения моста, когда вовлечены парамедианная ретикулярная формация или ядро отводящего нерва, развивается горизонтальный парез взора, направленный в сторону поражения. Двустороннее поражение этих структур моста вызывает полный горизонтальный парез, при котором возможно движение глаз лишь в вертикальной плоскости. В случае менее тяжелого поражения, развивается неполный горизонтальный парез взора либо установочный горизонтальный нистагм, с направлением быстрой фазы в сторону поражения. Как правило, присутствуют и прочие неврологические симптомы. При поражениях коры больших полушарий или верхнего отрезка ствола головного мозга также может возникать горизонтальный парез взора, как правило, преходящий, без нарушения вестибулоокулярных рефлексов.

Известно, что центр управления вертикальными движениями глаз, находится в среднем мозге. Поражение крыши среднего мозга приводит к парезу взора вверх, изредка в сочетании с ослаблением реакции зрачка на свет и при сохранении реакции на аккомодацию и конвергенцию глаз с конвергирующим нистагмом при взгляде вверх. У молодых такое нарушение конвергенции, обычно вызвано пинеаломой и гидроцефалией, у пожилых людей - инсультом. Реже встречается парез взора вниз, он может возникнуть при двустороннем поражении центра среднего мозга в зоне красного ядра. Подобный парез может возникать остро, к примеру, при инсульте, но как правило, развивается постепенно, встречаясь в симптоматике болезни Паркинсона, надъядерного прогрессирующего паралича и прочих дегенеративных заболеваний ЦНС.

При поражении в среднем мозге нередко возникновение нарушения параллельности зрительных осей и в вертикальной плоскости (т.н. вертикальное косоглазие). Данное нарушение конвергенции, на первый взгляд, очень похоже на паралич блокового нерва, но различия все же существуют. Кроме того, обычно присутствуют и иные центральные глазодвигательные нарушения, а также очаговые неврологические проявления.

Межъядерная офтальмоплегия - это центральное частное нарушение конвергенции глаз, вызванное поражением в медиальном продольном пучке, соединяющем глазодвигательные ядра моста со средним мозгом. Такое поражение ведет к парезу прямой медиальной мышцы на стороне патологии, полному либо частичному нарушению конвергенции этого глаза, с нистагмом другого, при попытке взглянуть в сторону. Состояние межъядерной офтальмоплегии может быть одно- и двусторонним и не сопровождаться иной неврологической симптоматикой.

Рассеянный склероз – одна из частых причин остро возникающей двусторонней межъядерной офтальмоплегии, особенно у молодых женщин. Односторонняя офтальмоплегия, возникающая у пожилых, как правило обусловлена лакунарным инфарктом и зачастую проявляется на фоне васкулита (к примеру, при СКВ), сахарного диабета, аневризм сосудов мозга и других заболеваний.

При центральных поражениях нередко избирательно нарушаются или быстрые, или медленные движения глаз. При нарушении саккад возникает дисметрия глаз, когда при переходе взгляда с объекта на объект, глаза либо до него «не доходят», либо «перескакивают» его. В тяжелых случаях наблюдается разной степени выраженности опсоклонус: от коротких саккад происходящих в горизонтальной плоскости (миоклонус) до постоянно происходящих хаотичных саккад. Такие нарушения конвергенции могут возникать вследствие поражения мозжечка или ствола мозга. Возникновение опсоклонуса характерно для нейробластомы у детей, а также паранеопластических синдромах, к примеру, в случае овсяноклеточного рака легкого, у взрослых.

Нарушения саккад происходит при многих дегенеративных патологиях ЦНС: при болезни Вильсона, прогрессирующем надъядерном параличе и спиноцеребеллярных дегенерациях.

Вследствие некоторых патологий ЦНС плавность в медленных следящих движениях глаз теряется, они становятся прерывистыми. Подобное состояние, не всегда является признаком заболевания, эти нарушения конвергенции нередки при усталости, снижении внимания либо приеме определенных лекарственных средств. Однако, когда нарушение медленных следящих движений имеет место лишь на одном глазу, это может говорить о поражение ствола мозга, теменно-затылочной коры больших полушарий или мозжечка.
Нарушение вергентных движений глаз может быть и психогенным. При этом, от органического поражения отличить его бывает непросто. Конвергенция глаз может быть нарушена после инсульта, демиелинизирующих заболеваний, черепно-мозговой травмы. Пациенты отмечают двоение в глазах, когда рассматривают близкие объекты. Движения глаз при этом, сохранны, исключение составляет конвергенция глаз. При существовании этого нарушения долгое время в сочетании с затруднениями чтения, то можно предположить врожденную недостаточность конвергенции глаз, не связанной с поражением нервов.

Конвергенция глаз у некоторых пациентов может сохраняться даже глядя вдаль. Это может говорить о наличии спазма конвергенции, сочетающимся со спазмом аккомодации, а также сужением зрачков. При спазме аккомодации возникает нечеткость зрения, он имеет, как органическую природу, к примеру, при нейросифилисе, энцефалите, или черепно-мозговой травме, так и психогенную - при эмоциональных перегрузках.

Нарушения дивергенции встречаются реже. Одно из их проявлений - это внезапно возникшее сходящееся косоглазие и диплопия, при сохранности движений глаз. В случае остро возникшего нарушения, после перенесенной болезни, прогноз является благоприятным и лечения не потребуется.

К другим причинам относятся демиелинизирующие заболевания, энцефалит, нейросифилис, травма.

Диагностика нарушения конвергенции глаз

При возникновении центральных глазодвигательных нарушений, жалобы пациента часто неопределенны, поэтому мало помогают при диагностике. Основными симптомами нарушения конвергенции выступают: диплопия, нечеткость зрения, затруднения при взгляде в сторону, невозможность чтения («сливающиеся» слова), при одном из направлений взгляда нечеткость зрения, затруднение при переводе взгляда на объекты вблизи, кажущиеся колебания неподвижных предметов (осциллопсия).

При подозрении на патологию ЦНС необходимо оценить неврологический статус. Затем исследовать глазодвигательные функции: проверка объема движений глаз в любых направлениях, фиксации взгляда, саккад, медленных следящих движений, конвергенции глаз, выявление косоглазия с помощью теста с прикрыванием глаза. После оценивают глазодвигательные рефлексы: выполняют пробу кукольных глаз, проверяют симптом Белла (глаз поворачивается кверху при попытке его закрыть).

В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Мы открыты семь дней в неделю и работаем ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий. Опытные врачи, детальная диагностика и обследование, а также большой профессиональный опыт наших специалистов позволяют обеспечить максимально благоприятный результат для пациента.

Лечением различных нарушений конвергенции в Клинике занимается доктор медицинских наук, профессор, офтальмохирург Чернышева Светлана Гавриловна, являющаяся старшим консультантом по проблемам диагностики и лечения всех видов косоглазия, диплопии, сложной коррекции зрения у детей и взрослых. Огромный практический опыт (27 лет практики в лечении косоглазия МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца) обеспечивает гарантированный результат!

Движения глаз. Фиксационные движения глаз

а) Движения глаз и их регуляция. Для полного использования возможностей зрения наряду с системой интерпретации зрительных сигналов, поступающих от глаз, практически так же важны системы мозгового контроля движений глаз по направлению к рассматриваемому объекту.

Мышцы, управляющие движениями глаз. Движения глаз осуществляют три пары мышц (для облегчения понимания просим вас изучить рисунок ниже):

(1) медиальные и латеральные прямые,

(2) верхние и нижние прямые,

(3) верхние и нижние косые.

Внеглазные мышцы глаза и их иннервация

При сокращении медиальных и латеральных прямых мышц глаза движутся из стороны в сторону. Сокращение верхних и нижних прямых мышц вызывает движение глаз вверх или вниз. Основной функцией косых мышц является вращение глазных яблок для удержания зрительных полей в вертикальном положении.

б) Нервные пути, контролирующие движения глаз. На рисунке выше показаны также ядра III, IV и VI пар черепных нервов в стволе мозга и их связи с периферическими нервами, иннервирующими глазные мышцы. Показаны также взаимосвязи между ядрами мозгового ствола посредством медиального продольного пучка. Каждый из трех наборов мышц для каждого глаза иннервируется реципрокно так, что одна мышца из пары расслабляется, если другая сокращается.

Рисунок ниже демонстрирует пути коркового контроля глазодвигательного аппарата. Сигналы из зрительных областей затылочной коры идут через окципитотектальный и окципитоколликулярный тракты к претектальной области и верхним буграм четверохолмия ствола мозга. От этих областей сигналы, регулирующие движения глаз, проходят к стволовым ядрам глазодвигательных нервов. К глазодвигательной системе проводятся также мощные сигналы из центров мозгового ствола, регулирующих равновесие тела (от вестибулярных ядер через медиальный продольный пучок).

Нервные пути регуляции солряженного движения глаз

Фиксационные движения глаз

Вероятно, наиболее важными движениями глаз являются те, которые «фиксируют» глаз в определенной части поля зрения. Фиксационные движения контролируют два нервных механизма. Первый из них позволяет осуществить произвольное движение глаз для обнаружения объекта, на котором человек хочет зафиксировать взгляд; это механизм произвольной фиксации. Второй — непроизвольный механизм для надежного удержания взора на объекте после его обнаружения; его называют механизмом непроизвольной фиксации.

Движения произвольной фиксации регулируются корковым полем, расположенным билатерально в премоторных корковых областях лобных долей, как показано на рисунке выше. Двусторонняя дисфункция или разрушение этих областей делает трудным или почти невозможным для человека «оторвать» глаза от одной точки фиксации и перевести их на другую точку. Обычно для этого человеку нужно зажмуриться или закрыть глаза рукой на короткое время, и только после этого направление взгляда можно изменить.

Наоборот, фиксационный механизм, который «приковывает» глаза к объекту внимания после его обнаружения, регулируется вторичными зрительными областями затылочной коры, расположенными в основном впереди первичной зрительной коры. При двустороннем разрушении этой области фиксации у животного ему трудно или совсем невозможно удерживать глаза на данной точке фиксации.

Задние «непроизвольные» глазные поля затылочной коры автоматически «приковывают» глаза к данной точке зрительного поля и предупреждают таким образом движение изображения по сетчатке. Для прекращения этой фиксации взора нужны произвольные импульсы, передаваемые из «произвольных» глазных полей лобной коры.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Нистагм - причины и лечение, особенности у детей

Нистагмом принято называть быстрые повторяющиеся движения глаз, которые возникают вне зависимости от осознанных команд человека. Подобное состояние иногда возникает в норме, если человеку приходится наблюдать за быстро движущимся объектом, в ухо ему попадает холодная вода либо тело его вращается в пространстве (к примеру, на карусели). К появлению данного симптома, также могут приводить некоторые заболеваний нервной системы, глаза или внутреннего уха. Диагностировать патологию весьма легко, однако лечению она поддается с трудом.

Механизмом развития нистагма является нарушение периферического органа (глазного яблока, нервов глазодвигательных мышц, лабиринта в периферической части вестибулярного аппарата и идущего от него нерва), либо головного мозга.

Длительное существование нистагма, даже когда он появляется в результате поражения ЦНС и вестибулярного аппарата, приводит к неминуемому снижению остроты зрения, так как в мозг от глаз не поступает нормального изображения предметов.

Причины возникновения

Нистагм принято подразделять на врожденный и приобретенный:

Врожденная патология, встречается достаточно редко. Она передается по наследству или возникает вследствие родовых травм и внутриутробных инфекций, дающих толчок к развитию неполной атрофии зрительного нерва, косоглазия, дистрофии сетчатки, дальнозоркости, астигматизма, близорукости.

Приобретенный нистагм может развиться вследствие:

Рассеянного склероза.
Опухоли в мозгу.
Ушиба головного мозга.
Воспаления внутреннего уха.
Энцефалита.
Трещины височной кости.
Инсульта.
Опухоли нерва, несущего информацию от вестибулярного и слухового анализаторов (преддверно-улиткового).
Воздействия наркотиков и некоторых токсинов.
Приема ряда лекарств (соединений лития, карбамазепина, барбитуратов).
Некоторых офтальмологических заболеваний.

Маятникообразные движения глаз зачастую вызывают поражения головного мозга, а именно: мозжечка, ствола мозга, моста, среднего мозга, области турецкого седла, гипофиза, ромбовидной ямки, продолговатого мозга.

При этом, направление непроизвольного движения глаз может говорить о локализации поражения:

При горизонтальных движениях, как правило, поражено внутреннее ухо или средние отделы в ромбовидном мозге.
При вертикальных или диагональных движениях, проблема кроется в области верхних отделов в ромбовидной ямке.
При вращательных движениях, зачастую поражены нижние отделы в ромбовидном мозге.
При конвергирующих движениях, речь идет о патологиях среднего мозга.

При диагностике, для более точного установления уровня поражения, невролог также должен оценивать скорость движений глазного яблока и их амплитуду.

Виды нистагма

По направлению колебательных движений глаз, заболевание делится на:

Вертикальный нистагм, если наблюдается движение глаза вверх-вниз (по вертикали);
Горизонтальный нистагм, когда движения происходят по горизонтальной оси;
Ротаторный нистагм, с вращательными движениями, вокруг сагиттальной оси;
Конвергирующий нистагм, при котором наблюдается быстрое движение глазами в направлении друг к друга;
Диагональный нистагм – движение по диагонали.

О том, в какую именно сторону направлен нистагм, нужно судить по быстрой его фазе.

Если движения глаз однотипны, нистагм называют ассоциированным, если разные – диссоциированным.

Нистагм различают и по локализации поражения:

1. Вестибулярный. Причины его обусловлены патологиями отдела головного мозга, в который поступает информация от вестибулярного аппарата, а также заболеванием самого лабиринта (периферического вестибулярного аппарата). Подобный нистагм можно вызвать вращением тела, а также калорической пробой (залить в ухо холодную или теплую воду определенной температуры). Он может возникать и спонтанно, сопровождаясь тошнотой и головокружением.
2. Центральный. Такой нистагм развивается при травматических, дистрофических, опухолевых либо воспалительных поражениях мозжечка, структур в задней черепной ямке, подкорковых и корковых центров регуляции движений глаз.

Также существуют и иные классификации.

Симптомы нистагма

Нистагм характеризуется движениями глазного яблока, которое возникает самопроизвольно или после некой провокации. Движения бывают маятникообразными (туда – обратно) и продолжаются одинаковое количество времени в горизонтальной и вертикальной плоскости или по диагонали. Если в одну сторону движение глаза быстрее, чем в другую, то такой нистагм определяют, как толчкообразный.

Встречается и смешанный тип, при котором, когда человек смотрит вперед, возникают маятникообразные движения, но при взгляде в любую из сторон – толчкообразные.

Нистагм у детей

Нистагм у детей имеет свои существенные отличия:

1. Вероятность наличия заболевания у ребенка существует, если малыш к 4-й неделе жизни не фиксирует взгляд. Данный тип патологии носит врожденный характер и обусловлен воздействием на детский мозг неблагоприятных факторов во внутриутробном периоде развития или генетическим нарушением иннервации глазодвигательных мышц. Подобное состояние имеет следующие характеристики:

Проявляется ко 2-3 месяцу, сохраняясь на всю жизнь;
Во время сна не виден;
Имеет толчкообразный характер и горизонтальную направленность;
Существует направление взгляда, при котором нистагм не проявляется.

2. Рано приобретенный нистагм, обусловлен патологией обоих глаз, которая снижает центральное зрение. По симптоматике он схож с врожденным, но проявляется чуть позже. В этом случае, ребенок замечает подергивания глаз и это ему очень мешает.
3. Кивательный спазм – патологическое состояние, сопровождающее нистагм, которое развивается к 3-18 месяцам. Может быть невыясненной природы (и проходит к возрасту 3 лет), нередко обусловлен некой патологией (включая опухоли) головного мозга либо черепно-мозговых нервов. Нистагм при этом имеет мелкую амплитуду, высокую частоту и развивается в горизонтальной плоскости (иногда с вертикальными компонентами), сопровождается киванием головы.
4. Скрытый, латентный нистагм, развивается из-за инфантильного косоглазия, протекает без пареза взгляда вверх или вниз. Подобный нистагм при открытых глазах отсутствует, а появляется при снижении интенсивности освещения одного глаза и имеет горизонтальную направленность.
5. Детский нистагм нередко наблюдается и при альбинизме – генетическом заболевании, характеризующимся отсутствием пигмента в радужке.
Непроизвольные движения глаз у детей, также могут быть вызваны посттравматической энцефалопатией или быть первыми признаками болезни Меньера.

Диагностика нистагма

Возникновение нистагма требует обязательной консультации следующих специалистов: невролога, ЛОР-врача, офтальмолога, нейрохирурга. С применением таких методов исследования:

Электронистагмография – метод, позволяющий зафиксировать направленность движений глаз и их амплитуду;
Электроретинография – осмотр сетчатки;
Выявление остроты зрения;
Исследования головного мозга посредством МРТ с контрастированием.

Лечение нистагма

Терапия состояния зависит от типа выявленной патологии:

Воспаление лабиринта или глаза требует проведения консервативного лечения этих заболеваний;
При альбинизме назначается ношение солнцезащитных или дырчатых очков и затемненных контактных линз;
В ряде случаев требуется коррекция зрения хирургическими методами;
Оперативное удаление опухоли головного мозга;
Назначаются медикаментозные препараты, для улучшения питания сетчатки и прочих структур органа зрения (комплексы витаминов, расширяющие сосуды средства, препараты уменьшающие вязкость крови).

В норме движения глаз синхронны, что формирует два принципиально различных вида движения:

1. Перемещение взора. Данные произвольные движения глаз регулируют корковые и подкорковые структуры.

а. Саккадные движения глаз, или быстрые однонаправленные движения глаз, с помощью которых происходят перенаправление взора на новый объект интереса и фиксация изображения на центральной ямке.

б. Вергентные движения глаз, или разнонаправленные движения глаз, которые регулируют фиксацию взора от далеко расположенных объектов на близко расположенные (например, фиксационный рефлекс).

2. Фиксация взора. Зрительная система (от сетчатки до зрительной коры) контролирует обратную связь относительно положения рассматриваемой цели и положения глаз, которая обеспечивает фокусировку объекта на сетчатке глаза при перемещении объекта или индивида в пространстве.

а. Слежение, или плавные движения, происходит, когда глаза наблюдают за объектом интереса при его медленном передвижении в поле зрения. При этом скорость передвижения глаз совпадает с наблюдаемой скоростью, и сохраняется фокусировка изображения на центральной ямке. (В отсутствие объекта для отслеживания человек не может сознательно перемещать взгляд с такой низкой скоростью. Попытки сделать это приводят к небольшим саккадным движениям глаз.)

б. Вестибулоокулярный рефлекс. С помощью данного рефлекса можно удерживать взгляд на предмете интереса во время движений головы. Он формируется при перемещении эндолимфы в кинетическом лабиринте.

Проводящие пути, участвующие в формировании произвольных саккандных движений глаз влево.
(1) Аксоны от правого лобного центра взора активируют парамедианную ретикулярную формацию моста (ПРФМ).
(2) Некоторые нейроны ПРФМ активируют прилежащие нейроны отводящего ядра (3).
Другие нейроны ПРФМ отправляют обильно миелинизированные (быстрые) межъядерные волокна по медиальному продольному пучку для активации глазодвигательных нейронов, обеспечивающих активность правой медиальной прямой мышцы.
Синхронные сокращения соответствующих прямых мышц образуют саккадные движения влево.

а) Перемещение взора. Четыре самостоятельных центра взора регулируют активность моторных нейронов в соответствии с направлением движения (влево, вправо, вверх или вниз) и участвуют как в перемещении взора, так и в его фиксации. Центры взора представляют собой небольшие узелки в ретикулярной формации. Они содержат нейроны с высокой лабильностью (1000 Гц, или импульсов/с), которые мгновенно активируют соответствующие моторные нейроны с большой скоростью, поскольку необходимо преодолеть упругие свойства орбиты для инициации движения глаз.

Парные центры (слева и справа) для горизонтальных движений глаз расположены в парамедианной ретикулярной формации моста (ПРФМ). При активации каждого центра происходят сопряженные движения глаз в свою сторону. Например, при активации левой ПРФМ происходит перемещение линии взора обоих глаз влево. На уровне среднего мозга находится билатеральный центр, регулирующий вертикальные движения глаз. Он расположен на ростральном конце медиального продольного пучка (МПП) на уровне предкрышечного ядра — рострального интерстициального ядра МПП (риМПП). Вероятно, нейроны данного ядра для взгляда вверх расположены кзади, а для взгляда вниз — впереди. (Другие ядра, участвующие в регуляции вертикальных движений глаз, включают интерстициальное ядро Кахаля (ИЯК), которое расположено вентральнее на том же уровне и играет определенную роль в интеграции информации из продолговатого мозга и моста, а также ядро Даркшевича, которое способствует формированию взгляда вверх и соответствующих движений век.)

Автоматические сканирующие движения активируются через верхний бугорок при получении визуальной информации от сетчатки через зрительный тракт.

Примером автоматических сканирующих движений может служить быстрый взгляд в сторону объекта внимания на периферии поля зрения. Соответствующие покрышечно-ретикулярные волокна пересекают среднюю линию перед вступлением в центр взора.

Точные саккадные движения контролирует червь мозжечка, к которому подходят афференты от верхних бугорков четверохолмия. От червя мозжечка проводящий путь направляется к вестибулярному ядру.

Задняя теменная кора головного мозга, вероятно, участвует в перемещении взора на новые объекты внимания, а поле взора теменной коры больших полушарий (поле Бродмана 7а) активируется при анализе визуального образа при помощи контролируемых саккадных движений. Обе области активно взаимодействуют с полем взора лобной коры больших полушарий.

Произвольные саккадные движения глаз в большей степени изучены при горизонтальных движениях глаз. При этом существует несколько областей в лобной коре больших полушарий (фронтальное поле взора отвечает за произвольные саккады, а также саккады, связанные с долговременной памятью, и вергентные движения; дополнительное поле взора—за планирование и запоминание саккадных движений глаз; дорсолатеральная префронтальная кора—за выполнение спланированных саккадных движений к запомненным целям), которые двунаправленно взаимодействуют с теменной корой для выполнения подобных произвольных движений глаз. Аксоны от лобной коры головного мозга спускаются к переднему бедру внутренней капсулы, и большинство из них переходит на другую сторону перед вступлением в противоположный центр взора ствола головного мозга. Другие аксоны от лобной коры головного мозга оканчиваются синапсами на базальных ганглиях (хвостатое ядро, черная субстанция), которые помогают поддерживать «баланс» между рефлекторными и произвольными движениями для предотвращения нежелательных саккад. Их действие реализуется посредством группы нейронов, расположенных диффузно в среднем мозге и мозжечке (универсальные паузовые нейроны). В то же время, как будет отмечено в отдельной статье на сайте, верхние холмики четверохолмия противоположной стороны активируются для усиления возбуждения в соответствующем центре взора.

Контроль горизонтальных саккадных движений осуществляет полушарие противоположной стороны: левое полушарие отвечает за саккадные движения глаз направо и наоборот. У некоторых пациентов при остром нарушении кровообращения в области фронтальной коры (в большинстве случаев — при инсульте) можно временно наблюдать невозможность произвольного взгляда в сторону, противоположную повреждению (паралич взора, или приобретенная глазодвигательная апраксия), в то время как вестибулоокулярный рефлекс остается неповрежденным. Подобный паралич взора обычно проходит в течение недели, даже при остаточной выраженной гемиплегии. Односторонние поражения коры теменной доли, особенно с правой стороны, могут привести к замедленным или гипометричным (с меньшей амплитудой) саккадным движениям на стороне, противоположной поражению.

б) Фиксация взора. Нейронные механизмы, обеспечивающие слежение, обладают сложной организацией и включают: (а) целостность зрительных путей для наблюдения за расположением объекта во время его движения; (б) нейроны, обеспечивающие информацию о скорости движения объекта (детекторы скорости); (в) нейроны, обеспечивающие координацию движений глаз и головы (нейронный интегратор); (г) систему контроля плавного выполнения следящего перемещения. Примером работы подобной системы плавного слежения за объектом в горизонтальной плоскости может служить следующее.

• От ипсилатерального дорсолатерального ядра моста аксоны направляются к мозжечковому клочку противоположной стороны, а затем — к вестибулярному ядру.

• От вестибулярных ядер аксоны направляются назад (на той же стороне, что и изначальный корковый ответ) к мосту и ПРФМ, вследствие чего формируется конечный результат — сопряженное горизонтальное движение глаз. Необходимо помнить, что плавные следящие движения обеспечивают структуры той же стороны, что и направление движений глаз: правое полушарие отвечает за плавное следящее движение глаз вправо и наоборот.

Вертикальные движения глаз обеспечивает активность правого и левого полушарий головного мозга. Аксоны от коры полушарий идут к риМПП, откуда они направляются к соответствующим двигательным нейронам III и IV пар черепных нервов. ИЯК интегрирует дополнительную информацию от нейронов вестибулярного аппарата, моста и продолговатого мозга, а затем ядро Даркшевича регулирует движения глаз вверх и движения верхнего века.

Вестибулоокулярный рефлекс формируется динамической частью лабиринта и обеспечивает интеграцию пространственной и скоростной информации об объекте от предподьязычного ядра — узла ретикулярной формации, который на самом деле расположен ближе к ядру отводящего нерва, чем к ядру подъязычного нерва. От данного ядра аксоны направляются к ПРФМ или (для вертикальных движений глаз) к риМПП для формирования сопряженных движений глаз. Аксоны от коры больших полушарий (фронтальная, теменная и кора островковой доли) дополнительно регулируют движения глаз. Корковая регуляция в качестве рефлекторной реакции также должна быть подавлена в случае, если цель и голова (и глаза) движутся синхронно в одном направлении. В противном случае рефлекс будет формировать движения глаза в направлении, противоположном направлению движения головы!

Совместная деятельность динамического лабиринта и мозжечка обеспечивает фиксацию глаза на цели во время движения головы.

1. Глазодвигательный нерв. Соматические эфферентные волокна III пары черепных нервов берут начало от основного ядра на уровне верхних холмиков четверохолмия. Нерв проходит через пещеристый синус и разделяется на две ветви после вступления в верхнюю глазничную щель. Верхняя ветвь иннервирует верхнюю прямую мышцу и мышцу, поднимающую верхнее веко, а нижняя ветвь—нижнюю и медиальную прямые мышцы, а также нижнюю косую мышцу.

Парасимпатические волокна выходят из ядра Эдингера-Вестфаля, идут в сопровождении основного нерва и образуют синапсы в ресничном ганглии, иннервирующем сфинктер зрачка и ресничную мышцу.

Паралич глазодвигательного нерва проявляется расширением зрачка, птозом верхнего века, а затем расходящимся косоглазием.

2. Блоковый нерв. Ядро IV пары черепных нервов находится на уровне нижних холмиков четверохолмия. Нерв пересекает среднюю линию до выхода ниже уровня нижнего холмика, проходит через пещеристый синус и иннервирует верхнюю косую мышцу.

Паралич данного нерва характеризуется диплопией при взгляде вниз. 3. Отводящий нерв. Ядро находится на уровне лицевого бугорка в мосту. Нерв идет в субарахноидальном пространстве от нижней границы моста к верхушке каменистой части височной кости, проходит через пещеристый синус, верхнюю глазничную щель и иннервирует латеральную прямую мышцу.

Паралич данного нерва характеризуется сходящимся косоглазием с невозможностью отведения в пораженном глазу. Существует простое мнемоническое правило для запоминания иннервации глазодвигательных мышц: ЛП6(ВК4)3. Эту «химическую формулу» расшифровывают следующим образом: латеральную прямую мышцу (ЛП) иннервирует VI пара черепных нервов, верхнюю косую мышцу (ВК) иннервирует IV пара черепных нервов, а остальную часть глазных мышц иннервирует III пара черепных нервов.

4. Симпатическая иннервация. Симпатическая иннервация (через α₁-арецепторы) стимулирует дилататор зрачка и гладкую мышцу в переднем отделе мышцы, поднимающей верхнее веко (верхняя тарзальная мышца Мюллера). Паралич данного нерва характеризуется птозом и сужением зрачка (синдром Горнера). Симпатическая иннервация (через β₂-ре-цепторы) подавляет активность сфинктера зрачка и ресничной мышцы. 5. Парасимпатическая иннервация. Парасимпатическая иннервация стимулирует сфинктер зрачка и ресничную мышцу. 6. Проводящие пути. Для рефлекторного сужения зрачка на свет: от сетчатки к предкрышечным ядрам, к обоим ядрам Эдингера-Вестфаля, затем к ресничному ганглию и сфинктеру зрачка.

Для аккомодационного рефлекса: от сетчатки к боковым коленчатым телам, к затылочной коре, к ядрам Эдингера-Вестфаля, к ресничному ганглию и ресничной мышце.

7. Контроль движений глаз. Перемещение взора (саккадные движения) локально активируют шесть центров взора. Наиболее важный с клинической точки зрения—ПРФМ, которая регулирует работу латеральной прямой мышцы на той же стороне и сопряженные движения медиальной прямой мышцы на своей стороне. Автоматические сканирующие движения контролируют верхние холмики четверохолмия, а произвольные—поля зрения фронтальной коры полушарий головного мозга.

Фиксацию взора обеспечивает ряд структур, среди которых: затылочная кора головного мозга, динамическая часть лабиринта, мозжечок, верхние холмики четверохолмия и ретикулярная формация.

Исследование глазодвигательных функций и диагностика нарушений

Чтобы понять каким образом происходят перемещения глазного яблока, необходимо представлять геометрию глаза и функциональные задачи глазодвигательных мышц. Глазное яблоко может вращаться по трем основным осям - вертикальной (z), горизонтальной (у) и носозатылочной (х). Центр глазного яблока является точкой пересечения этих осей.

Глазные вращения обеспечиваются скоординированными сокращениями и расслаблениями шести глазодвигательных мышц- это четыре прямых и две косых каждого глаза. Действия мышц глазного яблока определяются в центре вращения глазного яблока, он же определяет ход и прикрепление каждой из мышц. На движения глазного яблока, мышцы влияют и посредством соединительнотканных образований (pulleys) экстраокулярных мышц. Человек совершает глазами не менее 100 000 саккад ежедневно, поэтому глазодвигательные мышцы устойчивы к усталости. От других мышц скелета, глазодвигательные мышцы также отличны. Например, глазные волокна обеспечены множественной иннервацией, при этом, каждый мотонейрон (наименьшая моторная единица тела человека) иннервирует до 10 или 20 волокон мышцы.

Цены на лечение

Узнать цену процедуры, записаться на прием в "Московскую Глазную Клинику" можно по телефонам 8 (800) 777-38 81 и (499) 322-36-36 (ежедневно с 9:00 до 21:00) или с помощью формы онлайн-записи.

Основные движения глаз

К монокулярным движениям глаза относятся дукции - это движения отведения, приведения, поднимания, опускания, поворота глазного яблока кнутри или кнаружи.

Бинокулярные содружественные движения обоих глаз называют верзиями, они отвечают за перемещение визуальных осей в одном направлении. Верзии - это одновременный поворот глаз влево и вправо, поднимание и опускание их, ротационные движения.

Бинокулярным дизъюнктивным движением, является вергенция, она обеспечивает перемещение визуальных осей глаз в разноименных направлениях - конвергенция, дивергенция (расхождение, с ротацией).

Глазные вращения обеспечиваются скоординированным сокращением шести мышц каждого глаза.

Функции мышц глазного яблока, определяется центром вращения, местом прикрепления и ходом каждой мышцы. Через соединительнотканые образования, расположенные немного сзади от экватора и в 10 мм сзади от точек прикрепления мышц проходят сухожилия прямых мышц глаза.

Соединительнотканые образования прямых мышц, состоят из гладких мышечных волокон и волокнистой ткани, что позволяет ограничивать чрезмерные движения в ходе ротации глаз.

Мышца агонист обеспечивает движение глаз в заданном направлении, а мышца антагонист производит движение глаз в противоположном от заданного направлении.

По закону Шеррингтона о реципрокной иннервации, когда мышца агонист получает сигнал возбуждения для начала сокращения, одновременно, к мышце антагонисту этого глаза поступает сигнал подавления.

Эта реципрокная связь обусловлена центральным связям, существующим в стволе мозга. В одном направлении, глаза двигают пары мышц, по одной от каждого глаза. Например, правая наружная прямая с левой внутренней прямой, одновременно сокращаются при взгляде вправо.

В соответствии с законом Геринга об идентичности иннервации, в ходе одноименных движений глаз, для пар мышц синергистов поступает одинаковый сигнал и оба глаза двигаются вместе.

Мышцы, действующие вертикально, также имеют пары (правая верхняя прямая мышца составляет пару с левой нижней косой мышцей, а правая нижняя прямая мышца составляет другую пару с левой верхней косой мышцей). Характер их взаимодействия очень сложен, ведь даже при горизонтальных обычных движениях задействованы все мышцы глаза.

Глазодвигательные функции

При клинических исследованиях определяют все положения глаз: первичные — во время взгляда вперед, а также вторичное положение – при взгляде вправо, влево, вниз и вверх. Третичные положения вверх и влево, вниз и влево, вверх и вправо, вниз и вправо.

Например, главным элеватором при взгляде вправо является верхняя прямая мышца правого глаза, а также нижняя косая мышца левого глаза.

В такой позиции, правая верхняя прямая мышца становится главным элеватором при абдукции правого глаза (под воздействием наружной прямой мышцы), из-за ее прикрепления к глазному яблоку с образованием угла со зрительной осью величиной 23 градуса.

Левая косая нижняя мышца становится главным элеватором при аддукции левого глаза (под действием внутренней прямой мышцы) из-за ее прикрепления к глазному яблоку и образования со зрительной осью угла в 51 градус.

Кардинальные позиции взгляда при этом, не могут соответствовать первичному, вторичному или третичному действию мышц. Когда взгляд правого глаза направлен вправо и вверх, за поднимание или абдукцию глазного яблока, правая верхняя прямая мышца не отвечает. Третичное действие верхней прямой мышцы является аддукция, а не абдукция. При взгляде правым глазом вправо вверх, подъем глазного яблока обеспечивается сокращением верхней прямой мышцы, при том что абдукция обеспечивается сокращением наружной прямой мышцы.

Среди основных задач моторной системы, принято выделять:

Увеличение объема наблюдения при преобразовании поля зрения в зону фиксации;
Перенос изображений объектов внимания на фовеа с удержание их;
Обеспечение правильного положения глаз, для нормального бинокулярногозрения.

Функциональная классификация систем движения глаз, включает:

Система фиксации: устойчиво удерживает изображение статичного объекта на
ямке, при неподвижной голове.
Оптокинетическая: обеспечивает устойчивое изображение на сетчаткев случае длительных движений головой.
Движения, направляющие фовеа к объекту интереса и быстрый перенос изображения объекта интереса на ямку посредством саккад.
Дрейф: удержание изображения на фовеа небольшой движущейся цели.
Вергенции: перемещение глаз в разноименных направлениях (конвергенция или дивергенция) для удержания изображения единственного объекта на обеих ямках одновременно.

Методы клинического исследования

В ходе диагностики нарушений глазодвигательных функций, сначала собирают анамнез, куда включаются жалобы пациента. Затем проводят осмотр, с обязательной инспекцией состояния зрачков, их реакции на свет, наличия анизокорни (положение головы и подбородка), отсутствия нистагма. Выявляется и определяется угол гамма (kappa).

Важен осмотр в первичном положении глаз, проверка их подвижности в девяти позициях. Исследование монокулярных движений (дукций) и бинокулярных содружественных движений (верзий), выявление нарушений подвижности и оценка возможной гиперфункции мышц соответственно роговичного рефлекса в отношении средней линии, проходящей через середину зрачка.

Тесты Cover-test (теста прикрытия) или Соver/uncover-test (теста прикрытия/открытия) важны для определения предпочитаемой фиксации, скрытого косоглазия, несодружественности движений. Тест чередования позволяет отличить явную девиацию от скрытой и измерить тропию. При тесте с призмой измеряют явную девиацию при одновременной окклюзии фиксирующего глаза и установкой призмы перед косящим глазом. При отсутствии фиксационного движения, величина призмы указывает на величину угла.

При диссоциированном вертикальном косоглазии (DVD) применятся Under-cover test (под прикрытием). Он выполняется с призмой и дает возможность измерить явную девиацию. Для его проведения выполняется окклюзия фиксирующего глаза, и одновременно перед косящим глазом устанавливается призма. Если фиксационного движения нет, то величина призмы равна всей величине угла.

При исследовании вергенции, определяют близкую точку конвергенции на синоптофоре с помощью призм. Проводятся тестирование на диплопию, цветотест, тест Баголини, метод последовательных образов.

Для исследования фории и фузии применяют двойной тест Маддокса с оценкой вертикального косоглазия или с ротационным компонентом. С целью оценки анизэйконии, применяют дуохромный тест и тест Ланкастера с целью оценки мышечного баланса.

Бинокулярное зрение проверяют Титмус-тестом, Рандом-тестом, тeстом Фрисби и тестом Ланга.

При явном косоглазии для проверки зрительных функций, измерение угла девиации проводят по Гиршбергу (положение роговичного рефлекса относительно зрачкового края). Выполняют Крымский тест (помещение перед косящим глазом призмы) и тест с помощью синоптофора.

Для исследования вертикальных и горизонтальных саккад, пациента просят перевести взгляд с объекта на объект в 30 градусах с обеих сторон от средней линии на удалении в 40 см. Малые саккады.

в норме 1-5 град, 200 мсек. Саккады 5-20 градусов, говорят о заболевании мозжечка и рассеянном склерозе. Нечеткость фиксации свидетельствует о нарушениях в стволовых центрах регуляции саккад и надъядерных. Для оценки состояния саккадической (фиксационной) системы глаз используют такеи тесты: Девика, Гриффина и пр.

Вестибулярные движения оцениваются по таким критериям: вестибулярный нистагм усиливается без объекта фиксации, с закрытыми глазами при пробе с линзой +20.0D c ухудшением остроты зрения на одну строку (исследование проводят до и после поворотов головы влево-вправо). Калорический тест для определения поражения вестибулярных, ядерных и инфраядерных путей проводят так: в ухо закапывают холодную и теплую воду. Определяет состояние: при холодной воде (быстрая фаза ОКН в противоположную сторону от уха), при теплой (быстрая фаза ОКН в сторону уха).

Оптокинетический нистагм (возращение изображения в фовеа в случае движения объекта) исследуется с помощью вращающегося барабана и последующей оценки, нистагма (его симметричность и направленность движения глаз). Может применяться и электронистагмография. Ее показатели нарушаются при повреждениях в височной и теменной зонах мозга, а также в сосудах головы и шеи.

Оценку состояния мышц глаз получают благодаря электромиографии.

Определяющий момент для хорошего результат исследования — уровень и выбор оборудования, практическая подготовка врача. В «Московской Глазной Клинике» работают специалисты с высоким уровнем практической подготовки, которые владеют имеющимся у нас оборудованием для диагностики зрения.

В нашем центре все пациенты могут пройти обследование на диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию специалиста. Мы открыты семь дней в неделю и работаем ежедневно с 9 ч до 21 ч.

Читайте также: