Эффективность ингаляционных анестетиков. Закись азота

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 20.12.2024

Всасывается в кровь через легкие. В организме не метаболизируется, находится в растворенном состоянии в плазме. Период полувыведения (Т_1/2) — 5–6 мин.; выводится полностью через легкие, в неизмененном виде, через 10–15 мин., небольшое количество — через кожу. Проницаемость через гематоэнцефалический барьер ( ГЭБ ) и плацентарный барьер — высокая.

Фармакодинамика

Неспецифически взаимодействуя с мембранами нейронов, угнетает передачу афферентных импульсов в центральную нервную систему, изменяет корково-подкорковые взаимоотношения. Имеет высокую анальгезирующую активность. Малые концентрации вызывают чувство опьянения и легкую сонливость.

Стадия анальгезии достигается в течение 2–3 мин при концентрации до 80% и 20% кислорода в газовой смеси. Через 6–8 мин после кратковременной, но достаточно выраженной стадии возбуждения, наступает 1 стадия хирургической анестезии. Поддерживается общая анестезия при концентрации азота закиси 40–50% с соответствующим увеличением подачи кислорода. Достаточная релаксация скелетной мускулатуры при этом не достигается. Поэтому азота закись комбинируют с другими средствами для ингаляционной анестезии и миорелаксантами для достижения необходимого эффекта. Пробуждение наступает через 3–5 мин. Увеличивает частоту сердечных сокращений, вызывает сужение периферических сосудов, может повышать внутричерепное давление, угнетает дыхание.

Фармако-терапевтическая группа

Средство для ингаляционной анестезии

Показания

Общая анестезия, не требующая глубокого наркоза и миорелаксации (в хирургии, оперативной гинекологии, стоматологии, для обезболивания родов).

Усиление наркотического и анальгетического действия других анестетиков (в т.ч. лечебный анальгетический наркоз в послеоперационном периоде), травматический шок (профилактика).

Болевой синдром; при острой коронарной недостаточности, инфаркте миокарда, остром панкреатите (купирование).

Обезболивание при выполнении медицинских процедур, требующих отключения сознания.

Противопоказания

Гиперчувствительность; гипоксия; заболевания нервной системы; хронический алкоголизм; состояние алкогольного опьянения (возможно возникновение возбуждения и галлюцинаций).

С осторожностью

Черепно-мозговая травма, повышение внутричерепного давления в анамнезе, внутричерепные опухоли.

Применение при беременности и кормлении грудью

Дозы подбираются индивидуально.

Способ применения и дозы

Ингаляционно. Азота закись используется в смеси с кислородом, (при содержании кислорода не менее 30%) и другими средствами для ингаляционной анестезии при помощи специальных аппаратов для газового наркоза.

Для купирования и профилактики болевого синдрома лечебный наркоз проводится при концентрации азота закиси 40–70%. Для быстрого достижения необходимой глубины общей анестезии (вводный наркоз), концентрация азота закиси — 70%, поддержание общей анестезии — 40–50%; при необходимости — добавляют более мощные наркотические средства: барбитураты, фторотан, эфир. После прекращения подачи азота закиси, следует продолжить подачу кислорода в течение 4–5 мин. (во избежание диффузионной гипоксии).

Для обезболивания родов используют метод прерывистой аутоанальгезии с применением смеси азота закиси (40–70%) и кислорода: роженица начинает вдыхать смесь при появлении предвестников схватки и заканчивает вдыхание на высоте схватки или к ее окончанию.

Для выполнения медицинских процедур, требующих отключения сознания — ингаляции 25–50% в смеси с кислородом.

Для детей дозы подбираются индивидуально.

Для уменьшения эмоционального возбуждения, предупреждения тошноты и рвоты и потенцирования действия показано проведение премедикации: внутримышечное введение 1–2 мл 0,5% раствора диазепама (5–10 мг), 2–3 мл 0,25% раствора дроперидола (5,0–7,5 мг).

Передозировка

Симптомы: брадикардия, аритмия, недостаточность кровообращения, снижение АД , гипертонический криз, угнетение дыхания, делирий, острая гипоксия.

Лечение: при брадикардии — введение 0,3–0,6 мг атропина, аритмиях — коррекция содержания газов в крови, недостаточность кровообращения и артериальной гипотензии — введение плазмы или плазмозамещающих средств, уменьшение глубины или прекращение общей анестезии, при гипертермическом кризе — прекращение ингаляции, повышенная подача кислорода, введение антипиретиков, коррекция нарушений водно-солевого баланса и метаболического ацидоза, при необходимости — дантролен (1 мг/кг) в/в капельно и продолжают введение до исчезновения симптомов криза (максимальная суммарная доза 10 мг/кг).

Для предотвращения рецидива криза в течение 1–3 сут после операции назначают дантролен внутрь или в/в (4–8 мг/кг/сут в 4 разделенных дозах). Угнетение дыхания или неадекватная послеоперационная вентиляция легких обуславливают необходимость снижения дозы анестетика (если он еще применяется), обеспечения проходимости дыхательных путей и искусственной вентиляции легких. В случае развития делирия после выхода из общей анестезии вводят малые дозы наркотического анальгетика.

Побочные действия

Во время введения в общую анестезию — наджелудочковые аритмии, брадикардия, развитие или усугубление сердечной недостаточности; после выхода из общей анестезии — диффузная гипоксия, постнаркозный делирий (ощущение тревоги, спутанность сознания, возбуждение, галлюцинации, нервозность, двигательное возбуждение); тошнота, рвота, сонливость; при длительном применении (2–4 дня) — угнетение функции костного мозга, лейкопения, панцитопения, угнетение дыхания, злокачественный гипертермический криз, послеоперационный озноб.

Особые указания

Необходимо контролировать артериальное давление, частоту сердечных сокращений, сердечный ритм, следить за состоянием дыхания и газообмена, температурой тела. У медицинского персонала при длительном контакте повышается риск развития лейкопении. Во время применения рекомендуется периодическое откачивание газа из манжетки эндотрахеальной трубки. Смеси с эфиром, циклопропаном, хлорэтилом в определенных концентрациях взрывоопасны. Больным хроническим алкоголизмом требуются более высокие концентрации.

Взаимодействие

Средства для ингаляционной анестезии, наркотические анальгетики, транквилизаторы, нейролептики, антигистаминные средства усиливают действие. Амиодарон повышает риск брадикардии (не купируемой атропином) и артериальной гипотензии, ксантины — аритмий. Фентанил и его производные усиливают влияние на сердечно-сосудистую систему (снижение частоты сердечных сокращений и минутного объема сердца).

Усиливает эффекты гипотензивных (особенно диазоксида, ганглиоблокаторов, хлорпромазина, диуретиков) и антикоагулянтных (производных кумарина и индандиона) препаратов, а также средств, угнетающих центральную нервную систему и дыхание.

Форма выпуска

0,62 кг в баллоне вместимостью 1 дм 3 .

1,24 кг в баллоне вместимостью 2 дм 3 .

3,1 кг в баллоне вместимостью 5 дм 3 .

6,2 кг в баллоне вместимостью 10 дм 3 .

24,8 кг в баллоне вместимостью 40 дм 3 .

31,0 кг в баллоне вместимостью 50 дм 3 .

Используют баллоны из углеродистой стали серого цвета с нанесенной по окружности надписью черного цвета «Азота закись» («Закись азота»).

Баллоны оборудуют вентилем с клапаном удержания минимального давления и устройством контроля первого вскрытия в комплекте с инструкцией по медицинскому применению.

Эффективность ингаляционных анестетиков. Закись азота

Галотан обладает выраженным снотворным, но лишь слабым анальгетическим и центральным миорелаксирующим средством. Следует учесть также его довольно выраженный отрицательный инотропный эффект и то, что он повышает чувствительность миокарда к катехоламинам усиливая опасность нарушений ритма сердца. Очень редко (в 1 случае из 30).

Галотан может вызвать у взрослых тяжелое поражение печени вплоть до некроза. Поэтому в настоящее время этот анестетик продолжают применять лишь для анестезии у детей.

Изофлуран среди ингаляционных анестетиков дает наиболее выраженный релаксируюший эффект. Следует учитывать, что этот препарат уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) и обусловленное им снижение АД, вызывая компенсаторную тахикардию.
Кроме того, Изофлуран оказывает раздражающее действие на слизистые оболочки и поэтому в меньшей степени подходит для ингаляционного наркоза.

Отсутствие раздражающего действия на слизистые оболочки, приятный запах и значительно более высокая скорость поступления в ткани у Севофлурана по сравнению с Галотаном и Изофлураном делают привлекательным этот препарат для проведения ингаляционной анестезии не только у детей, но также у взрослых (например, у психически больных с обструкцией верхних дыхательных путей).

Показатели гемодинамики при применении Севофлурана изменяются незначительно. Так, снижение ОПСС пол влиянием Севофлурана бывает значительно менее выраженным, чем при применении Изофлурана, а отрицательный инотропный эффект Севофлурана слабее, чем Галотана.

Закись азота оказывает выраженное анальгетическое, слабое снотворное действие и почти лишена миорелаксирующего свойства. К недостаткам этого вещества относится диффузия в замкнутые пространства, содержащие воздух (например, в плевральное при пневмотораксе, изолированную раздутую петлю кишки при кишечной непроходимости, среднее ухо, раздутую манжету интубационной трубки), вызывающая дальнейшее увеличение объема полостей и повышение давления в них.

Это объясняется тем, что азот, растворимость которого в крови в 30 раз меньше, чем растворимость закиси азота, диффундирует в кровь не так быстро, как закись азота диффундирует в полости, содержащие азот. Следует отметить также, что при выходе из наркоза может развиться диффузионная гипоксия. Вследствие плохой растворимости в крови накопившаяся в тканях закись азота в конце наркоза быстро попадает в альвеолы и насыщает их. Если при этом больного перевести надыхание комнатным воздухом, то Р02 в альвеолах и артериальной крови снизится до гипоксического уровня.
Эту опасность можно преодолеть, если после прекращения подачи закиси азота дать подышать больному в течение нескольких минут 100% кислородом.

В клинической практике закись азота предпочитают использовать в сочетании с летучим анестетиком. Таким образом выраженный анальгетический эффект закиси азота дополняет снотворный эффект летучих анестетиков (при этом снижает» МАК отдельных веществ). Содержание и закиси азота во вдыхаемой газонаркотической смеси не должно превышать 70%, чтобы можно было обеспечить достаточное поступление кислорода.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Современные ингаляционные анестетики

Современные ингаляционные анестетики — галогенсодержащие препараты для проведения ингаляционной анестезии: севофлуран (севоран, sevoflurane), десфлуран (супран, desflurane) и изофлуран (форан, isoflurane). Все анестетики данной группы отличаются высокой эффективностью, управляемостью и, следовательно, высокой безопасностью. Кроме этого, современные ингаляционные анестетики обладают органопротекторными свойствами вместо органотокстичности: прекондиционирование миокарда, бронходилатация, нейропротекция. Применяются как при вводной анестезии (севофлуран), так и на этапе поддержания общей анестезии (севофлуран, десфлуран, изофлуран), а так же для ингаляционной седации при помощи устройства AnaConDa (изофлуран и севофлуран).

Ксенон и закись азота так же относятся к ингаляционным анестетикам, однако назвать их современными и часто используемыми в мире нельзя подробнее читайте здесь.

Фармакология севофлурана и десфлурана здесь

Характеристика современных ингаляционных анестетиков

Современные ингаляционные анестетики имеют несомненные преимущества перед средствами для внутривенной анестезии и прежними ингаляционными анестетиками (фторотан, этран). Их фармакокинетика зависит от концентрации препарата, потока свежего газа, альвеолярной вентиляции и сердечного выброса. При этом концентрацию ингаляционных анестетиков всегда можно измерить (в испарителе и в выдыхаемом воздухе), а концентрацию внутривенных анестетиков можно измерить только в шприце. Стоимость ингаляционной анестезии сопоставима с тотальной внутривенной анестезией на основе пропофола. Для рассчета расхода ингаляционных анестетиков во время общей анестезии существуют формулы и калькулятор.

История химического синтеза ингаляционных анестетиков здесь

Во время индукции и поддержания анестезии вентиляция, первый из пяти факторов, которые определяют концентрацию ингаляционного анестетика в легких, доставляет анестетик в легкие и тем самым увеличивает его альвеолярную концентрацию. Поглощение анестетика кровью в легких противодействует эффекту вентиляции путем удаления анестетика из легких с током крови. Метаболизм анестетиков может усилить их поглощение. Три фактора определяют поглощение кровью: растворимость (коэффициент распределения кровь-газ), легочный кровоток (сердечный выброс) и разница между парциальным давлением анестетика в легких и в поступающей в легкие венозной крови. Растворимость определяет отличие ингаляционных анестетиков друг от друга— более низкая растворимость обеспечивает более быстрый выход из анестезии (изофлуран>севофлуран>десфлуран), т.е. наиболее короткий период пробуждения у десфлурана.

Механизм действия ингаляционных анестетиков

Механизм действия ингаляционных анестетиков до конца не изучен и на сегодняшний день остается загадкой. Общая анестезия представляет собой совокупность отдельных и независимых компонентов, каждый из которых включает в себя определенные, возможно, в чем-то пересекающиеся друг с другом механизмы воздействия на различные участки центральной нервной системы. Сила действия общих анестетиков коррелирует с их жирорастворимостью, в связи с чем становится важным аспект их взаимодействия с гидрофобными мишенями. Не существует единого молекулярного механизма, объясняющего действие ингаляционных анестетиков. Вероятно, многочисленные мишени способствуют развитию разных эффектов для каждого препарата. Обездвиживающий эффект ингаляционных анестетиков связан с воздействием на структуры спинного мозга, тогда как развитие седации/сна и амнезии обусловлено супраспинальными механизмами. Ингаляционные анестетики постсинаптически усиливают ингибирующую синаптическую передачу, потенцируя лиганд-управляемые ионные каналы, активированные гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК) и глицином; действуют экстрасинаптически, активируя ГАМК-рецепторы и трансмембранные ионные токи; и пресинаптически – усиливая базальное высвобождение ГАМК. Ингаляционные анестетики пресинаптически подавляют передачу возбуждения в синапсах, уменьшая высвобождение глутамата (ингаляционные анестетики), и постсинаптически – ингибируя ионотропные рецепторы возбуждения, активируемые глутаматом (газообразные анестетики). В настоящее время не существует исчерпывающей теории анестезии, описывающей последовательность событий от момента взаимодействия молекулы анестетика с его мишенью до развития клинической картины анестезии.

И хотя благодаря методам молекулярной генетики уже сделан большой шаг вперед в понимании фармакологии внутривенных анестетиков, действие ингаляционных анестетиков на молекулярном и клеточном уровнях все еще представляет множество загадок. До сих пор нет возможности установить четкую последовательность событий, от начала взаимодействия ингаляционного анестетика с мишенью, через каскад сложных биологических процессов к вариабельным поведенческим проявлениям, характеризующим совокупное состояние клинической анестезии у человека. Однако продолжающиеся научные исследования, затрагивающие основные элементы этого процесса, уже привели к созданию системы взглядов, трактующих действие анестетиков на различных анатомо-функциональных уровнях.

Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) ингаляционных анестетиков

Введение концепции минимальной альвеолярной концентрации (МАK) как универсальной меры силы ингаляционных анестетиков в 1960-е гг. сыграло огромную роль в развитии как прикладной анестезиологии, так и анестезиологической науки. Анестетическая сила ингаляционных агентов была установлена в классических работах Eger и его коллег, давших определение минимальной альвеолярной концентрации ингаляционного анестетика при атмосферном давлении, необходимой для предотвращения двигательной реакции в ответ на болевой стимул у 50% пациентов. Поскольку альвеолярные концентрации ингаляционных анестетиков соответствуют их концентрациям в других органах после наступления равновесия, которое наиболее быстро достигается в органах с богатой перфузией, таких как мозг и сердце, МАK является аналогом плазменной ЕС50 (концентрация, эффективная в 50%) для внутривенных анестетиков. В клиническом применении МАK обычно выражают в объемных процентах, которые могут значительно варьировать с температурой, из-за изменений водорастворимости, тогда как эквивалентные молярные концентрации жидкой фазы не зависят от температуры. Концепция МАK —универсальный клинический стандарт в практике анестезиолога реаниматолога.

МАК севофлурана, изофлурана и десфлурана в зависимости от возраста

Кроме классического представления МАК, существуют и другие виды, ориентированные на клиническую практику.

МАК _{пробуждения} (МАС_AWAKE)— минимальная альвеолярная концентрация при которой прекращается продуктивный контакт с 50% пациентов. Она характеризует седативный эффект анестетика. Данная величина длясеворана равна 0,7%.
МАК_БАР ( MAC_BAR —anesthetic dose blocking adrenergic stress and cardiovascular responses to incision, МАК блокирования адренэргического ответа) — минимальная альвеолярная концентрация, достаточная для блокады адренергической реакции на любой болевой стимул у 50% пациентов. Эта константа характеризует анальгетический эффект и для севофлурана равна 4,2%.
МАК_ИЛМ (MAC_LMI — laryngealmaskinstallation, МАК инсталляции ларингеальной маски) — минимальная альвеолярная концентрация, необходимая для мягкой инсталляции ларингеальной маски у 50% пациентов, которая длясевофлурана равна 2,0%.
МАК_ИТ (MAC_TI— tracheal intubation, МАК интубации трахеи) — минимальная альвеолярная концентрация, необходимая для интубации трахеи, т.е. концентрация анестетика в конце выдоха, которая у 50% пациентов предотвращает движение на раздувание манжеты эндотрахеальной трубки Данная величина для севофлурана равна 3,6%.
МАК_ЗЭТ/ЛМ (MAC_TT_/_LMA — tracheal tube/laryngeal mask airway, МАК замены эндотрахеальной трубки на ларингеальную маску) — минимальная альвеолярная концентрация, достаточная для замены эндотрахеальной трубки на ларингеальную маску, которая предотвращает реакцию у 50% пациентов Данная константадля севофлурана равна 2,6%.
МАК_Э (MAC_EX extubation, МАК экстубации)— минимальная альвеолярная концентрация, которая предотвращает реакцию у 50% пациентов при экстубации трахеи. Данная величина для севофлурана равна 1,1%.

Влияние на дыхательную систему

Современные ингаляционные анестетики воздействуют на все звенья физиологии дыхания, от различных сил, контролирующих вентиляцию и легочный кровоток, до поверхностного натяжения, секреции слизи, тонуса гладкой мускулатуры дыхательных путей и развития воспалительной реакции. Бронходилатирующее действие ингаляционных анестетиков осуществляется посредством различных сложных механизмов, которые включают в себя как снижение внутриклеточной концентрации кальция, так и снижение чувствительности к кальцию. Ингаляционные анестетики повышают базисный легочный динамический комплайнс, но эти вещества более эффективно снижают возрастающее легочное сопротивление, если оно вызвано химическими или механическими раздражителями. Ингаляционные анестетики преимущественно расширяют дистальные отделы дыхательных путей в большей степени, чем проксимальные. Ингаляционные анестетики уменьшают скорость мукоцилиарного клиренса за счет снижения частоты биения ресничек, нарушения синхронизма их работы или изменения свойств слизи. Легочный сурфактант уменьшает работу дыхания посредством снижения альвеолярного поверхностного натяжения. Ингаляционные анестетики вызывают постепенное, обратимое уменьшение фосфатидилхолина, основного липидного компонента сурфактанта. Действие ингаляционных анестетиков на паренхиму легких и легочный кровоток многогранно, и это осложняет непосредственную оценку изменений в сосудистом сопротивлении легких, возникших в результате применения анестетиков. Ингаляционные анестетики вызывают двухфазный ответ гладкой мускулатуры сосудов легких в виде сокращения и расслабления, регулируемый различными способами через кальций-опосредованные сигнальные пути. В целом конечный эффект изменений легочного сосудистого сопротивления, индуцированных ингаляционными анестетиками, относительно мал. Гипоксическая легочная вазоконстрикция – это важный механизм, посредством которого происходит перераспределение легочного кровотока из плохо вентилируемых областей легких в области с адекватной альвеолярной вентиляцией.

Ингаляционные анестетики дозозависимым образом снижают дыхательный объем и минутную вентиляцию и становятся причиной тахипноэ. Относительная способность ингаляционных анестетиков повышать напряжение диоксида углерода в артериальной крови (как индекс депрессии дыхания) распределяется следующим образом: десфлуран = изофлуран > севофлуран. Ингаляционные анестетики воздействуют на инспираторную и экспираторную мускулатуру в различной степени, что, возможно, является результатом изменения чувствительности бульбоспинальных инспираторных и экспираторных нейронов.

Ингаляционные анестетики дозозависимым образом угнетают дыхательный ответ на гиперкапнию и гипоксию посредством различных центральных и периферических хеморецепторных механизмов. Эффект субанестетической концентрации ингаляционных анестетиков на гиперкапническую реакцию весьма спорен. Подавление гипоксической реакции путем применения субанестетической концентрации летучих анестетиков зависит от используемого вещества и, возможно, от исходного уровня возбуждения ЦНС.

Ингаляционные анестетики могут проявлять провоспалительное влияние и усугублять острое повреждение легких. В то же время, напротив, было продемонстрировано, что ингаляционные анестетики могут уменьшать воспаление и улучшать как химическую, так и физиологическую функцию легких при остром повреждении легких.

Влияние на сердечно-сосудистую систему

Ингаляционные анестетики вызывают дозозависимое снижение сократимости левого и правого желудочка, левого предсердия, диастолической функции левого желудочка. Отрицательные инотропные эффекты ингаляционных анестетиков связаны с нарушением внутриклеточного баланса кальция в кардиомиоцитах. Ингаляционные анестетики по-разному влияют на нормальный и скомпрометированный миокард, в разной степени изменяя показатели постнагрузки левого желудочка. Системные гемодинамические эффекты ингаляционных анестетиков сложны и складываются из миокардиальных эффектов, прямого воздействия на артериальную и венозную сосудистую сеть и нарушений активности вегетативной нервной системы. Ингаляционные анестетики в различной степени повышают чувствительность миокарда к аритмогенным эффектам эпинефрина и, в зависимости от концентрации последнего, степени и локализации повреждения внутри проводящих путей, могут предотвратить либо способствовать развитию предсердных или желудочковых аритмий при ишемии или инфаркте миокарда. Ингаляционные анестетики – относительно слабые коронарные вазодилататоры, и не вызывают феномен «обкрадывания» при использовании в рекомендуемых дозировках даже у пациентов, анатомия коронарных артерий которых предрасполагает к развитию данного синдрома. При использовании до, во время или немедленно после окклюзии коронарной артерии и реперфузии ингаляционные анестетики приводят к развитию важных кардиопротекторных эффектов против обратимой и необратимой ишемии миокарда у экспериментальных животных и людей. Ингаляционные анестетики в различной степени угнетают рефлекторный контроль артериального давления, опосредованный барорецепторами.

Таким образом, ингаляционные анестетики оказывают глубокое воздействие на сердечно-сосудистую систему, изменяя инотропное, хронотропное, дромотропное состояние сердца. Эти анестетики также оказывают значительное действие на преднагрузку и постнагрузку сердечно-сосудистой системы. Данные фармакологические эффекты приводят к нежелательным изменениям гемодинамики, которые могут усиливаться у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Ингаляционные анестетики обладают кардиопротективными эффектами и непосредственно уменьшают последствия ишемического и реперфузионного повреждения. Работа с ингаляционными анестетиками требует ясного понимания их комплексного фармакологического влияния на сердечно-сосудистую систему.

Влияние на центральную нервную систему

Все современные ингаляционные анестетики снижают мозговой метаболизм. Препараты этой группы вызывают эффект «burst suppression» на ЭЭГ. При этом мозговой метаболизм снижается примерно до 60%. Влияние ингаляционных анестетиков на мозговой кровоток зависит от дозы. При использовании концентрации ниже минимальной альвеолярной концентрации (MAК) мозговой кровоток существенно не меняется. В концентрации выше 1 МАК мозговые сосуды расширяются, что приводит к увеличению мозгового кровотока и внутричерепного объема крови.

Метаболизм и токсичность

Изофлуран и десфлуран метаболизируются до печеночных трифторацилированных белковых соединений, которые вызывают повреждение печени у восприимчивых пациентов. Предрасположенность к возникновению повреждения печени обнаруживается, если провести параллель в метаболизме родственных препаратов, соотвественно, изофлуран (0,2%) > десфлуран (0,02%).

Нет риска, связанного с краткосрочными периодами незначительных профессиональных контактов с отходами ингаляционных анестетиков (операционная, палата пробуждения, отделение интенсивной терапии). С профессиональной экспозицией высоких концентраций (103 ppm) может быть связано увеличение числа выкидышей и снижение фертильности. Фторсодержащий ингаляционный анестетик изофлуран разрушает озоновый слой и вносит свой вклад в развитие парникового эффекта и глобальное потепление.

Препараты современной ингаляционной анестезии

Основными препаратами для проведения современной ингаляционной анестезии являются Севофлуран и Десфлуран, которые имеют несомненные преимущества перед изофлураном. Поэтому, изофлуран может быть использован для проведения общей анестезии, но в отсутствии севофлурана и десфлурана! Характеристика современных ингаляционных анестетиков представлена ниже.

СЕВОФЛУРАН

Севофлуран — современный ингаляционный анестетик третьего поколения. Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) севорана 2,01% (подробную характеристику в зависимости от возраста пациента см. выше). Вврдная анестезия сопровождается минимальным возбуждением и раздражением верхних дыхательных путей. Севофлуран вызывает незначительную депрессию миокарда, угнетение дыхания и снижение ОПСС и артериального давления. Севофлуран не вызывает судорог, повышает мозговой кровоток, усиливает действие недеполяризующих мышечных релаксантов.

Применение

У взрослых используется быстрая индукция, предусматривающая подачу анестетика в концентрации 8 об%, без предварительного заполнения дыхательного контура. Поддержание общей анестезии севофлураном: 0,5 — 4,0 об.% при использовании воздушно-кислородной смеси 40:60%. Кроме этого, Севофлуран используется для седации со средней скоростью 5 мл/час при помощи устройства AnaConDa.

Ингаляционная анестезия и интубация кроликов

Препаратом выбора для ингаляционной анестезии кроликов является изофлюран. Введение в наркоз осуществляется концентрацией 2–3%, поддержание анестезии – 1–2% в 100% кислороде через лицевую маску, ларингеальную или эндотрахеальную трубку. В настоящее время для ингаляционной анестезии применяют изофлюран, галотан, закись азота, севофлуран, обладающие сходными свойствами. Они вызывают сон, но не оказывают анальгезирующего действия, отличаются друг от друга по своей эффективности [1; 3; 16]. Закись азота – газ, оказывающий минимальное воздействие на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. У кроликов его способность вызывать анестезию в 2 раза меньше, чем у человека, и он используется преимущественно для введения в наркоз. Закись азота также воздействует на опиатные рецепторы, что используют для поддержки анальгезии. Имеются негативные последствия применения этого препарата: он может вызывать гипоксию и проникать в другие доступные для газообразных веществ места [11].
Смесь 50/50% оксида азота и кислорода облегчает индукцию в анестезию перед применением других газов. Когда удовлетворительный уровень анестезии достигнут, окись азота удаляют, так как существует риск его проникновения в другие органы, например в слепую кишку. Риск проникновения в органы желудочно-кишечного тракта выше у кроликов со сниженной моторикой [16].
Фторотан – Галотан (Halothane) много лет является препаратом выбора для газового наркоза кроликов, хотя в настоящее время чаще используют изофлюран. Галотан негорюч, вызывает быстрое введение в наркоз, быстрое восстановление и хорошую мускульную релаксацию. Он расширяет сосуды и вызывает падение давления. Галотан может повышать чувствительность миокарда к катехоламинам в случае продолжительной анестезии [3]. Применяют с использованием нереверсивного дыхательного контура: вводный наркоз 2–4%, поддержание 0,25–2,0% [11].
Изофлюран (Isoflurane) – ингаляционный препарат для общей анестезии с характерным затхлым эфирным запахом. У кроликов он быстро выделяется через респираторную систему и только около 0,2% метаболизируется в печени [10]. Это безопасный анестетик для животных с нарушенной функцией печени и почек, имеет некоторые преимущества перед галотаном и рекомендован для анестезии кроликов.
Предположение, что изофлюран может обладать защитным эффектом на мозг, было подтверждено исследованиями, в которых изофлюран сохранял энергетическое состояние мозга во время ишемии. На модели кроликов с острой гипотензией, вызванной кровопотерей, было показано, что накопление лактата в мозге существенно меньше, а содержание АТФ и фосфокреатинина достоверно выше на фоне 3% изофлюрана (2 МАС), чем на фоне 70% закиси азота [11]. Он не угнетает сократимость миокарда так сильно, как галотан. Установлено, что минимальная альвеолярная концентрация (MAC) у кроликов составляет 2,05% в отличие от 1,34% у птиц и 1,68% у кошек. MAC – это концентрация анестетика в альвеолах, которая предотвращает сокращение мышц в ответ на болевое раздражение у 50% особей [10]. Введение в анестезию осуществляется концентрацией 2–3% и поддерживается 0,25–2%. Проблемой егоиспользования является задержка дыхания в ответ на запах газа у слишком легко анестезированных кроликов.
В настоящее время начинают применять и другие ингаляционные анестетики. Так, на 34 новозеландских белых кроликах было успешно испытано сочетание пропофола внутривенно в дозе 16+/–5 мг/кг для индукции в анестезию с севофлюраном 4,0+/–0,5% в кислороде для овариогистерэктомии (Allweiler S. et al., 2010) [2].
Эндотрахеальная интубация затруднена у кроликов из-за трудности визуализации гортани. Рот кроликов широко не открывается, и широкое основание языка занимает большую часть носоглотки, закрывая гортань. Невозможно увидеть гортань без ларингоскопа, аурископа или эндоскопа [13]. Но даже с использованием перечисленного оборудования может быть затруднен обзор гортани у кроликов мелких пород. Голосовая щель (или вход в глотку) обычно очень узкая и может пропустить только маленькую эндотрахеальную трубку. Обычно для интубации кролика массой 2,5 кг используют трубку диаметром 2,5 мм. Осторожность необходима для предотвращения ятрогенного повреждения гортани и глотки, ларингоспазма и респираторного дистресса [7].

Различные способы интубации кроликов

Слепая интубация. Возможно проведение интубации кролика без визуализации гортани. После введения в анестезию кролика помещают в лежачее положение на спине, шею вытягивают так, чтобы она составляла прямую линию от ротового отверстия до гортани. Использование роторасширителя не нужно и даже противопоказано, так как он стимулирует жевательные движения. Лигнокаина гидрохлорид (Intubeze) распыляют как можно глубже в ротовую полость, двигая головой так, чтобы жидкость протекла через язык в гортань. Через одну-две минуты, когда местная анестезия подействует, трубку проводят через щель к входу в гортань. При правильном расположении конца эндотрахеальной трубки, если приложить к ее просвету ухо, слышны дыхательные звуки. Когда дыхательные звуки слышны, трубку осторожно продвигают вперед при каждом вдохе. Можно использовать водорастворимый лубрикант с лидокаином луан (Luan), содержащий 1% лидокаина гидрохлорид, – им непосредственно перед началом исследования тщательно, одним слоем смазывают поверхность инструмента, который будет введен.
Необходимо наблюдать за дыхательными движениями кролика все время продвижения трубки. Дыхательные звуки становятся громче по мере продвижения трубки к гортани, особенно громкими они будут, когда трубка проникает в гортань. Если дыхательные звуки уменьшаются при продвижении трубки в глубину, значит, она проникла в пищевод, в этом случае чувствуется сопротивление. Если трубка проникла через голосовую щель в гортань, кролик обычно кашляет и дыхательные звуки становятся слышны через трубку. Образование конденсата на стенках эндотрахеальной трубки подтверждает правильность позиции. Если трубка была введена в пищевод, ее можно пропальпировать рядом с трахеей. Если первая попытка закончилась безрезультатно, следующую процедуру следует проводить, используя трубку меньшего диаметра.
Интубация с визуализацией гортани. У крупных кроликов гортань можно увидеть с помощью эндоскопа, ларингоскопа или отоскопа. Применяют отоскоп или ларингоскоп (клинок размера 0–1), используемые в педиатрии. Для интубации кролика помещают в одну из двух позиций: на спину или на грудь с вытянутой шеей. Может возникнуть необходимость отодвинуть мягкое небо от надгортанника концом эндотрахеальной трубки так, чтобы был виден вход в гортань [17]. Для облегчения интубации следует использовать проводник. Мочевой катетер маленького размера можно ввести в эндотрахеальную трубку перед введением ее в гортань и использовать его как проводник [7]. Другой способ – сначала ввести тонкий (1,9 мм) полугибкий эндоскоп, позволяющий увидеть гортань, и ввести в нее эндотрахеальную трубку. Для интубации кроликов используют эндотрахеальные трубки как с манжетой, так и без нее [14].
Многие исследователи считают, что после эндотрахеальной интубации кролики предрасположены к развитию угрожающих жизни осложнений. В одном из исследований утрех кроликов, которым проводилась интубация трубкой из поливинилхлорида длиной 12 см и диаметром 2,5 мм, через 17–21 день после интубации появилось диспноэ, два кролика погибли, несмотря на лечение, третьего эутаназировали. При патологоанатомическом исследовании во всех трех случаях обнаружен очаговый трахеит, причиной которого было механическое повреждение слизистой и химический ожог остатками дезинфицирующих средств (Grint N. J. et al., 2006) [8]. В другом исследовании у 6 из 15 кроликов после интубации отмечали цианоз и одышку, двое из них погибли из-за обструкции дыхательных путей некротизированными участками слизистой трахеи [12]. Профилактику возможных осложнений, связанных с интубацией, можно осуществлять коротким курсом метилпреднизолона [5] или дексаметазона [6].
Назальная интубация является альтернативой эндотрахеальной. Для этого можно использовать тонкую мягкую назогастральную трубку диаметром 1,0–1,5 мм. Этот способ позволяет создавать высокое положительное давление и успешно вводить наркозную смесь в носоглотку [15]. Назальная интубация используется у маленьких кроликов, у которых затруднена интубация через гортань. Иногда невозможно ввести назальную трубку, если корни резцов повреждают носовой ход. Назальная интубация сопровождается риском проникновения патогенной микрофлоры, в первую очередь Pasteurella multocida, из носовой полости в трахею и затем в легкие.
Альтернативой интубации является использование ларингеальной маски, изучение такого вида поддержания анестезии на 50 кроликах показало его эффективность и относительную простоту применения, так как такая маска может быть легко и быстро установлена и правильность ее установки легко проверить [9]. В другом исследовании сравнивали эффективность и простоту применения эндотрахеальной трубки с манжетой, без манжеты и ларингеальной маски (Smith J. C. et al., 2004). Исследователи сделали вывод, что поддержание анестезии происходит одинаково эффективно во всех случаях, а использование ларингеальной маски технически проще; в зоне дыхания хирурга изофлюран не обнаруживался ни при каком способе интубации [14].
Некоторые исследователи считают, что использование ларингеальной маски предпочтительнее, чем лицевой, так как в этом случае обеспечивается лучшая проходимость дыхательных путей при сохранении спонтанного дыхания, а в случае необходимости возможна принудительная вентиляция легких, возможным неблагоприятным последствием которой является тимпания желудка (Bateman L. et al., 2005) [4]. Выведение из организма ингаляционных анестетиков происходит практически без участия печени и почек, данная анестезия является более управляемой, чем анестезия с использованием инъекционных препаратов, и, следовательно, более безопасной, особенно для пациентов группы риска.

История наркоза

На протяжении тысячелетий искусство хирургов сталкивалось с непреодолимым препятствием – нестерпимой болью, которую оперативные вмешательства причиняли пациентам. Как удалось решить эту проблему и кто внес вклад в появление эффективной и безопасной анестезии?

Из глубины веков

Древнейшие описания операционной анестезии были сделаны в Месопотамии приблизительно в 3400 году до н.э., хотя их правдоподобность остается предметом дискуссий. Четкое указание на попытки обезболивания пациента содержится в «древнейшей фармакопее» – клинописном документе конца III тысячелетия до н.э., найденном при раскопках шумерского Ниппура.

Медики Междуречья использовали предположительно настои и отвары снотворного мака, содержащие морфин и кодеин. Соответствующие препараты назывались «хул гил» (буквально – «растение удовольствия»). От шумеров эту методику унаследовали вавилоняне, а затем их соседи на Ближнем Востоке, включая персов и египтян. Имеются также свидетельства использования хирургами этого региона алкоголя.

В древних Индии и Китае до знакомства с опием (он был завезен арабскими купцами только в VIII веке) пытались применять коноплю, психоактивный эффект которой был хорошо известен, а также токсичные растения, например борец, содержащий ряд ядовитых алкалоидов (аконитин, псевдоаконитин, ликоктонин, акодектин). В Китае растительные отвары использовались для погружения пациента в бессознательное состояние на срок до 3 суток. Наиболее известный из подобных рецептов – «мафейзан», разработанный Хуа То около III века нашей эры. Впрочем, имелись и многочисленные свидетельства о неэффективности этого средства.

Другими растениями, которые пытались использовать древние медики для наркоза, были кока, можжевельник и ряд пасленовых типа белладонны и дурмана, содержащие холиноблокирующие агенты. Все препараты в те времена назначались перорально.

Недооцененные открытия

В течение Средних веков техника анестезии изменилась мало. Хирурги продолжали спорадически применять пероральные седатики и анальгетики, как правило растворенные в вине. При этом использование ядовитых ингредиентов нередко приводило к смерти пациентов во время или после операции.

Однако к этой же эпохе относятся первые попытки ингаляционного наркоза – одну из них описывает Авиценна в своем «Каноне медицины» (X–XI века н.э.): пациенту на нос накладывали губку, пропитанную смесью ароматических веществ и растительных наркотиков.

В 1275 году арагонский философ, поэт, миссионер и алхимик Раймунд Луллий открыл диэтиловый эфир, наркотические свойства которого позже описали Парацельс (1525 год) и Валерий Кордус, получивший это соединение дистилляцией смеси спирта с концентрированной серной кислотой (1540 год). Тем не менее применять диэтиловый эфир в хирургии тогда не стали.

Несколько важных достижений в области химии, медицинское применение которым было найдено несколько позже, относятся к XVIII веку. Так, английский ученый Джозеф Пристли открыл оксиды азота, аммиак, хлороводород и описал свойства их и ряда других газов в 6-томнике «Эксперименты и наблюдения по различным видам воздуха». Эти данные использовал врач и химик Томас Беддоуз, создавший в Бристоле Пневматический институт для исследований в области ингаляционной терапии заболеваний органов дыхания. Один из сотрудников этого учреждения, Хамфри Дэви, обнаружил анестезирующие свойства закиси азота (N2O), прозванной им «веселящим газом». Однако клинические испытания нового анестетика в рамках этой работы не проводились.

Между цирком и операционной

В первые десятилетия XIX века большую популярность в США приобрели развлекательные шоу с использованием «веселящего газа», открытого Дэви, а также диэтилового эфира. Публику забавляло причудливое поведение добровольцев под действием этих веществ, но этим дело не ограничилось – экспериментами заинтересовались практикующие врачи.

Стоматолог Хорэйс Уэллс из Коннектикута в декабре 1844 года посетил демонстрацию эффектов закиси азота, устроенную его коллегой Гарднером Колтоном в Хартфорде. Он увидел, что один из добровольцев, вдохнувших газ, серьезно повредил ногу и не заметил этого. На следующий день Уэллс попросил Колтона дать ему закиси азота и удалить больной зуб. Убедившись, что метод работает, он сразу начал применять его на своих пациентах.

Партнер Уэллса по бизнесу Уильям Мортон убедил коллегу продемонстрировать наркоз «веселящим газом» собранию врачей в Массачусетской больнице общей практики в Бостоне. Первая демонстрация оказалась неудачной, и вскоре после этого Уэллс покончил жизнь самоубийством. Однако в сентябре 1846 года Мортону со второй попытки удалось продемонстрировать преимущества новой методики. Из-за этого в течение долгого времени именно его считали единственным пионером анестезии. Между тем стоматолог Уильям Клерк и хирург Кроуфорд Лог независимо друг от друга проводили аналогичные опыты в еще 1842 году. Однако из-за поздней публикации отчетов об этих экспериментах они остались неизвестны широкой общественности.

Шотландец Джеймс Симпсон усовершенствовал наркоз, добавив к ингаляционным анестетикам хлороформ, который позже стал компонентом широко распространенной «смеси А.С.Е.» – по первым буквам латинских названий эфира, хлороформа и этанола. Менялась и техника ингаляции, которую сначала осуществляли просто с помощью пропитанной препаратом губки, которую помещали на лицо пациента. В 1871 году германский хирург Фридрих Тренделенбург описал трахеотомию для введения летучих анестетиков. 9 лет спустя его шотландский коллега Уильям Макюэн впервые выполнил интубацию без повреждения трахеи, используя зеркала для визуализации голосовых связок. Еще через 5 лет немец Альфред Кирштайн модифицировал эзофагоскоп для непосредственного наблюдения гортани и голосовых связок при интубации – так появился ларингоскоп, который, претерпев ряд модификаций, применяется до сих пор.

Настоящее и будущее

В XX веке наркоз стал разнообразным, многокомпонентным и частично автоматизированным. Синтез тиопентала в 1930-х годах открыл возможность для внутривенного наркоза, применяемого как самостоятельно, так и в качестве премедикации перед интубацией. Позже для этих целей появились его аналог гексенал и отличные по механизму действия средства для общей анестезии пропофол, фенциклидин (из-за сильного галлюциногенного эффекта его быстро вытеснил родственный препарат кетамин) и ряд других.

В 1950-х годах для ингаляционного наркоза начали широко применяться галогеновые производные углеводородов (первым из них был галотан), которые вытеснили горючие и токсичные эфир и хлороформ. Закись азота продолжают применять до сих пор, особенно в акушерстве и при кратковременных вмешательствах.

Синтез и внедрение бензодиазепинов, антипсихотических препаратов и сильных опиоидов короткого действия (производных фентанила) привели к разработке щадящих методик обезболивания, позволивших снизить дозу ингаляционного наркоза. Другим важным достижением стало создание миорелаксантов, полученных при изучении яда кураре – до их появления расслаблять мышцы пациента приходилось высокой дозой ингаляционных анестетиков с большой вероятностью побочных эффектов.

В сочетании с этим разработка и совершенствование аппаратов для ингаляционного наркоза и ИВЛ (прототип таких устройств разработан британцем Генри Бойлом в 1917 году), а также гибких фибробронхоскопов и различных катетеров вывели клиническую анестезиологию на современный уровень.

Развитие цифровых технологий и синтез все более эффективных и безопасных препаратов позволяют анестезиологам XXI века проводить наркоз все более точно, технически просто и с минимумом побочных эффектов. Последним достижением стал ингаляционный наркоз инертными газами, в частности ксеноном, который пока не получил широкого распространения из-за высокой стоимости. Все это создает новые возможности для сложнейших многочасовых операций, таких, например, как пересадка лица или удаление опухолей, проросших в жизненно важные органы.

Читайте также: