Лучевые признаки гранулезоклеточной опухоли яичника

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

К середине беременности у плода уже полностью сформированы яичники, в них даже образуется женский половой гормон эстрадиол, и почти 7 миллионов фолликулов подготовлены для выполнения репродуктивной программы ещё не родившейся женщины. В фолликуле находится ооцит, который позже созреет в яйцеклетку и даст новую жизнь или погибнет. Вокруг ооцита располагаются гранулёзные клетки, а они окружены базальной мембраной с тека-клетками. Тека-клетки продуцируют андрогены, которые проникают в гранулёзные клетки и превращаются там в эстрадиол. Гормоны помогают созреванию фолликула и овуляции.

Гранулёзные и тека-клетки могут давать рост гранулёзоклеточной опухоли яичника или по-научному «опухоли стромы полового тяжа». На них приходится примерно 5% всех злокачественных опухолей яичников. В отличие от герминогенных опухолей яичника, ГКО появляются у зрелых женщин — большинство больных 50–55 лет. Поскольку яичниковые клетки задействованы в синтезе гормонов, гранулёзоклеточные опухоли (ГКО) могут вырабатывать и андрогены, и эстрогены, и даже прогестерон с ингибином. Все эти гормоны меняются во время менструального цикла, обеспечивая возможное начало беременности. От того какая популяция клеток вступила в опухолевый рост зависит и гормональная продукция опухоли.

Какие бывают опухоли?

Гранулёзоклеточные опухоли делят на два варианта:

5% ювенильный тип, проявляющийся до 30 лет,
и взрослый тип составляет 95% всех ГКО, им болеют строго после 40 лет.

Почти у всех взрослых больных гранулёзоклеточной опухолью находят мутацию FOXL2, при ювенильном типе эта мутация есть только у 10%. Отмечена связь ювенильного типа ГКО с некоторыми наследственными синдромами, сопряжёнными с аномалиями 12 и 22 хромосом. И этот тип гранулёзоклеточной опухоли вполне вероятно связан с нарушением с тем периодом эмбриогенеза, когда у плода формируется яичник, что происходит в первой половине беременности.

Взрослый тип ГКО не аномалия развития, подобно герминогенным опухолям яичника, пусковым механизмом для развития гранулёзоклеточной опухоли становится гормональная дисфункция, но не яичниковая, а — гипофизарной системы головного мозга. Отчасти нарушение нейроэндокринной регуляции с поздним началом месячных, неустойчивым менструальным циклом, яичниковой дисфункцией считают факторами риска гранулёзоклеточной опухоли яичника.

Гранулёзоклеточные опухоли относят к новообразованиям низкой степени злокачественности, но они способны давать метастазы, распространение которых чаще имплантационное — от соприкосновения с опухолью начинается рост нового узла. Тогда как большинство метастазов при раке получается от миграции опухолевых клеток в другие органы током крови и лимфы. Поэтому метастазы ГКО преимущественно возникают рядом — в брюшной полости, во влагалище, в матке, а отдалённые — редкость, но возможны в лёгких, головном мозге или костях.

Клиническая картина

Гранулёзоклеточные опухоли менее агрессивны, чем рак яичника, и медленнее растут. Как правило, гранулёзоклеточная опухоль поражает один яичник, покрыта плотной капсулой, и не врастает интимно в соседний орган. Может проявить себя неинтенсивными болями в брюшной полости, каждая десятая женщина с выраженным болевым синдромом, похожим на «острый живот», попадает в стационар, где диагностируют разрыв капсулы опухоли. В четверти случаев возможен асцит — накопление избыточного количества жидкости в брюшной полости, но опухолевых клеток в жидкости не находят. Каждая десятая ювенильная ГКО возникает во время беременности, но это состояние не ухудшает прогноза заболевания.

Три четверти ГКО выявляется на ранней стадии развития из-за проявления избыточной продукции опухолью половых гормонов. У молодых женщин при избыточной продукции прогестерона или ингибина может отмечаться нарушение менструального цикла вплоть до аменореи — отсутствия месячных. Обильные менструальные кровотечения у женщин репродуктивного возраста и кровотечения после менопаузы связывают с гиперпродукцией эстрогенов.

Когда опухоль яичников продуцирует андрогены — мужские гормоны, то женщина не просто теряет менструации, она становится мужеподобной, появляется оволосение в несвойственных местах, на голове выпадают волосы, грубеет голос, растёт либидо. Это называется гирсутизмом или вирильным синдромом. Продукция гормонов, конечно, неприятно меняет женский облик, но отмечено, что не продуцирующая гормоны гранулёзоклеточная опухоль течёт гораздо агрессивнее, раньше даёт метастазы и лечится хуже.

Метастазы, как и первичная гранулёзоклеточная опухоль, преимущественно не имеют инфильтративного роста, возникают через несколько лет после лечения материнской опухоли. Только у трети женщин рецидивы и метастазы возникают в первую пятилетку после операции, у остальных — много позже. При ювенильном типе злокачественность течения ГКО может быть чуть выше, рецидив способен развиться в течение трёх лет после операции, а метастазы обильно разносятся кровью, вспыхивая бурным ростом.

Лечение гранулёзоклеточной опухоли

Только хирургическое удаление, благо, что опухоли не врастают в соседние органы. При I стадии молодой женщине, настроенной на рождение ребёнка, могут удалить яичник с маточной трубой и сальник. Женщинам в постменопаузальном периоде рекомендуется радикальная операция — пангистерэктомия.

Аналогичную операцию выполняют при II–IV стадии. При рецидиве опухоли стараются удалить что возможно, что останется от опухоли — облучают и, конечно, проводят химиотерапию.

В «Евроонко» успешно лечат пациенток с гранулёзоклеточной опухолью яичников, наши онкогинекологи знают эту патологию и смогут подобрать оптимальную программу лечения, ориентированную на индивидуальный случай.

Гранулезоклеточная опухоль яичника

Гранулезоклеточная опухоль яичников – это неэпителиальное образование, которое входит в группу гранулезностромальных опухолей. Заболевание наиболее часто поражает женщин старше 40 лет, опухоли имеют два варианта – ювенальный и взрослый. Гистологические варианты опухоли у взрослых – лютеинизированный и макрофолликулярный. Опухоль ювенального типа обнаруживают у детей от одного года и молодых женщин до 30 лет. Такой тип опухоли проявляется ранним половым созреванием девочки, у 10% девочек отмечается асцит. Ювенальная гранулезоклеточная опухоль имеет более благоприятный прогноз, чем опухоль у взрослых.

Диагностику и лечение ГКОЯ (гранулезоклеточной опухоли яичников) можно пройти в онкологическом отделении Юсуповской больницы. В диагностическом центре больницы пациентки смогут пройти исследования с помощью трансвагинального УЗИ, КТ, МРТ. В онкологическом отделении больницы пациентки с опухолями яичников проходят лечение с помощью химиотерапии, лучевой терапии. В больнице и в сети партнерских клиник проводят сложные хирургические операции различными методами.

Это рак или нет?

Гранулезоклеточная опухоль по гистологическому строению напоминает стадию развития фолликула, опухоли этого типа могут продуцировать эстрогены. Нередко установить степень злокачественности опухоли сложно. Опухоль ювенального типа чаще всего односторонняя, в ней обычно не обнаруживаются выраженные морфологические критерии злокачественности. ГКОЯ – это опухоли низкой злокачественности, склонные к метастазированию. Метастазы опухоли этого типа в большинстве случаев не разносятся с током крови и лимфы, а развиваются в результате прикосновения опухоли к соседним тканям.

Метастазы опухоли обнаруживают в матке, влагалище, брюшной полости. Очень редко метастазы появляются в головном мозге, костях или легких. Опухоли этого типа в отличие от рака яичников не обладают высокой агрессивностью, для них характерно позднее образование рецидивов и метастазов. Только у 30% женщин рецидив после хирургической операции возникает в течение пяти лет, у остальных женщин рецидивы отмечаются через много лет. В то же время встречаются случаи агрессивного течения болезни и развитие рецидивов в течение первых двух лет после лечения при ювенальном типе опухоли, которая отличается более благоприятным прогнозом.

Причины

Считается, что причиной развития гранулезностромальной опухоли яичника становится гормональный сбой, нарушение работы гипофиза, очагом развития опухоли становится гранулеза примордиальных фолликулов яичника. Также причиной развития опухоли считают наследственную предрасположенность, исследователи связали развитие новообразование ювенального типа с аномалиями 12 и 22 хромосом. Гранулезоклеточная опухоль взрослых возникает из-за гормональной дисфункции гипофиза. Диффузный вариант опухоли взрослых отличается беспорядочным ростом клеток, при трабекулярном типе опухоль выглядят в виде длинных тяжей, при муаровом и гириформном типе опухоли в виде ритмичных фигур, при инсулярном типе в виде островков. Макрофолликулярные типы гранулезоклеточных опухолей имеют полости, заполненные кровью, серозным или муцинозным содержимым.

Лютеинизированный тип опухоли характеризуется диффузным расположением групп клеток. Гранулезоклеточные опухоли яичников чаще всего обнаруживают в период перед менопаузой и в постменопаузе. В эти периоды в организме женщины идет гормональная перестройка, нередко ей сопутствуют соматические и эндокринные заболевания. Проявлением эстрогеноактивной гранулезоклеточной опухоли становится постменопаузальное кровотечение. Большую роль в положительном прогнозе играет раннее обнаружение опухоли, определение типа и степени дифференцировки опухоли.

Взрослая опухоль имеет высокую, промежуточную и низкую степень дифференцировки, при ювенальном типе опухоли степень дифференцировки в большинстве случаев не выявляется. Тактика лечения гистологических вариантов гранулезоклеточных опухолей значительно отличается. Очень сложно прогнозировать развитие ранних и практически невозможно прогнозировать развитие поздних рецидивов опухолей. Гранулезоклеточная опухоль взрослых может распространяться за пределы яичников, но ее рецидив чаще всего происходит в области малого таза, в большинстве случаев через 5 и более лет.

Симптомы

Гранулезоклеточные опухоли относятся к группе новообразований полового тяжа и стромы. Симптомы гранулезоклеточных опухолей яичников:

Во время полового акта появляется боль.
Ноющая боль в пояснице и в области живота во время физической нагрузки или после нее.
Кровянистые выделения между менструациями.
Нарушение менструального цикла.
Ощущение сдавливания мочевого пузыря, прямой кишки.
Симптомы интоксикации.
Симптомы, появляющиеся при развитии и метастазировании опухолей – слабость, судороги, нарушение координации, кашель и другие.
Бесплодие.
Анемия.

Ювенальный тип опухолей характеризуется ранним половым созреванием девочек, нарушением менструального цикла, ранним формированием молочной железы, появлением кровянистых выделений из влагалища. Взрослые гранулезоклеточные опухоли проявляются обильными менструациями, нарушается менструальный цикл, между менструациями появляются выделения из влагалища с примесью крови. Молочные железы становятся болезненными, если опухоль секретирует андрогены, появляются волосы на лице, огрубевает голос. Опухолям сопутствует асцит, у женщины увеличивается объем живота. Поздние стадии развития гранулезоклеточной опухоли характеризуются болью в области живота, поясницы, прямой кишки, копчика.

Появляются выраженные симптомы нарушения пищеварения, метеоризм, запоры, нарушение функции мочеиспускания. При подозрении на опухоль яичников пациентку отправляют на исследования: УЗИ с трансвагинальным и трансабдоминальным датчиком, анализ на онкомаркеры. Врач оценивает состояние репродуктивной системы пациентки, учитывая ее возраст, фазу менструального цикла. В Юсуповской больнице после осмотра врач направляет пациентку на рентген грудной клетки, рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта. С помощью КТ определяют внеорганность или органность новообразования, дифференцируют диагноз с другими заболеваниями: текомой, клеточной фибромой, недифференцированной карциномой, саркомой эндометрия стромы, карциноидом, и другими заболеваниями.

КТ помогает определить границы новообразования, степень поражения других тканей и органов. МРТ помогает с большой точностью оценить степень прорастания опухоли в рядом расположенные ткани и органы. В качестве диагностического средства используют лапароскопию. В Юсуповской больнице предоставляют весь спектр медицинских услуг, комфортные палаты стационара, помощь разнопрофильных специалистов больницы. Записаться на консультацию к врачу можно по телефону.

Гранулезоклеточная опухоль яичника

Гранулезоклеточная опухоль яичника – это заболевание злокачественного происхождения. Патологический процесс берет свое начало из гранулярных клеток стромы яичника. Главная особенность опухоли – раннее проявление клинических признаков и низкий риск метастазирования. У женщин взрослая форма обнаруживается преимущественно в возрасте от 40 до 60 лет.

Классификация

Специалисты выделяют 4 стадии заболевания, принадлежность к которой зависят от распространенности патологического процесса и метастазов за пределы очага.

Другая классификация учитывает временной фактор. С его учетом диагностируются:

ювенильные опухоли – встречаются у девочек и молодых женщин до 30 летнего возраста. Основная причина возникновения – генные мутации;
взрослые опухоли – диагностируются у женщин от 40 лет и старше преимущественно с различными заболеваниями эндокринных желез и внутренних органов. Причины возникновения – гормональный дисбаланс, нарушения в функционировании гипофиза.

Причины развития

До конца причина возникновения опухоли не установлена. Отслежена наследственная предрасположенность, которая влияет на возникновение генетического дефекта. Специалисты убеждены, что нижеперечисленные факторы, отягощают анамнез:

погрешность в работе иммунной системы;
заболевания печени;
заболевания воспалительного характера органов малого таза.

Симптомы гранулезоклеточной опухоли

Редко заболевание имеет бессимптомное лечение. В остальных случаях клиническое течение болезни связано с гиперсекрецией половых гормонов.

У девочек отмечается преждевременное половое созревание, нарушен менструальный цикл. У женщин в репродуктивный период вместе с аритмичным менструальным циклом могут быть межменструальные кровянистые выделения. При достижении опухоли больших размеров, из-за сдавление соседних органов, происходит нарушение их функционирования.

Методы диагностики

Помогут уточнить диагноз дополнительные методы исследования, к которым относятся:

определение МИС (мюллеровская ингибирующая субстанция)
определение ингибинов;
гистероскопия; (прогестерона, эстрогена, андрогенов и др.).

Распознать диагноз помогают гинеколог, онколог, хирург.

Лечение

Лечебные мероприятия зависят от распространённости патологического процесса. Как правило, они сочетают в себе:

лучевую терапию;
химиолечение;
оперативное удаление опухоли.

Рожавшим женщинам удаляют матку с придатками. При онкологии от 2 до 4 стадии назначают лучевую терапию. В юном возрасте стараются сохранить репродуктивные органы. Оперативно удаляется опухоль с придатками на стороне поражения. Химиотерапия проводится лишь при прогрессировании патологического процесса. При рецидиве опухоли проводится повторная операция.

Россия, Краснодарский край,
г. Сочи, ул. Старонасыпная, 22.
Размещенная на сайте информация и прейскурант не являются публичной офертой.

Стромальные опухоли яичников

- Рак (карцинома) развивается из эпителия. Этот вид опухолей составляет 85-90% всех злокачественных новообразований яичника. Рак яичников чаще развивается у женщин старше 50 лет.

- Герминоклеточные опухоли происходят из эмбриональных предшественников половых клеток. У взрослых эти новообразования встречаются редко.

- Стромальные опухоли яичников происходят из клеток стромы («поддерживающих» клеток яичника). Эти клетки вырабатывают половые гормоны – эстроген, прогестерон и андрогены. Стромальные опухоли обычно производят избыточное количество этих гормонов.

Стромальные опухоли яичников - опухоли низкой степени злокачественности (растут и распространяются достаточно медленно). Эти новообразования составляют до 7% всех злокачественных опухолей яичника. В большинстве случаев они развиваются у женщин младше 40 лет, иногда встречаются у девочек-подростков и молодых девушек.

- Гранулёзоклеточная опухоль – самая частая (90%) из стромальных опухолей яичников. Большинство гранулёзоклеточных опухолей возникает в репродуктивном возрасте. Выделяют гранулёзоклеточную опухоль взрослого типа, чаще эта опухоль возникает у женщин в период менопаузы. Второй тип – ювенильная гранулёзоклеточная опухоль, встречается у детей и подростков.

- Опухоли из клеток Сертоли (также известные как андробластомы, опухоли Сертоли-Лейдига) могут состоять только из клеток Сертоли или из клеток Сертоли и клеток Лейдига. Первые чаще выявляются у молодых женщин, вторые у подростков, причём эти опухоли продуцируют большое количество мужских половых гормонов (андрогенов), что приводит к огрубению голоса и избыточному оволосению.

- Опухоли из стромы полового тяжа с аннулярными трубочками очень редки. Эта группа представляет собой отдельный вид опухолей, подразделяющийся на два подтипа – один из них ассоциирован с синдромом Пейтца-Егерса, такие опухоли, как правило, отличаются доброкачественным поведением и обнаруживаются в обоих яичниках. Второй подтип не связан с синдромом Пейтца-Егерса, а опухоли обычно имеют более крупный размер и чаще являются злокачественными.

- Гинандробластомы - обычно крупные опухоли, сочетающие в себе компоненты гранулёзы и клетки Сертоли. Это очень редкий вид опухолей, гинандробластомы составляют менее 1% от всех стромальных опухолей яичников. Чаще их обнаруживают у женщин от 20 до 50 лет.

- Стероидноклеточные опухоли очень редки, составляют менее 0,1% от всех опухолей яичников. Их подразделяют на 3 типа в зависимости от гистологического строения : доброкачественные стромальная лютеома и опухоль из клеток Лейдига, злокачественная неспецифицированная стероидноклеточная опухоль.

Симптомы стромальных опухолей яичников могут быть такими же, как и при остальных новообразованиях этой локализации: аномальные маточные кровотечения, пальпируемое образование в брюшной полости, частое мочеиспускание, запоры, изменение аппетита, тошнота, изжога, слабость, чувство распирания в животе, боль в ногах, спине, тазу или животе, болезненность при половом акте.

Кроме того, признаками, характерными именно для стромальных опухолей яичников, являются преждевременное половое созревание, напряженность и увеличение молочных желез, нерегулярные менструации, кровотечения после менопаузы, появление мужских вторичных половых признаков (избыточное оволосение лица и тела, огрубение голоса, облысение по мужскому типу, увеличение клитора).

Обследование при стромальных опухолях яичника аналогично таковому при раке яичника.

Считается, что прогноз при данном виде новообразований более благоприятный, чем при раке. Поэтому иногда (при I стадии опухоли при условии, что ее размер менее 10 см) лечение включает в себя только операцию. Во всех остальных случаях проводится химиотерапия , а в отдельных случаях и лучевая терапия.

Материалы конгрессов и конференций

Неэпителиальные опухоли яичников составляют около 8% всех злокачественных опухолей яичников. Подавляющее большинство их представлено герминогенными опухолями яичников (ГОЯ) и опухолями стромы полового тяжа (ОСПТ). На этих двух группах опухолей и сосредоточено основное внимание исследователей.

В НИИ онкологии за последние 15 лет находилось на лечении 50 больных ОСПТ и 33 больных ГОЯ, что составило соответственно 4,3% и 3,0% всех больных опухолями яичников (табл. 1).

Таблица 1.
Распределение неэпителиальных опухолей яичников по гистотипам.

Редкость и значительное разнообразие гистологических форм неэпителиальных опухолей яичников весьма затрудняет проведение проспективных рандомизированных исследований. Большинство публикаций, касающихся этих опухолей, основывается на ограниченном количестве наблюдений. Тем не менее, складывается определенное мнение, что до введения химиотерапии результаты лечения неэпителиальных опухолей яичников были весьма неудовлетворительными. Например, при опухоли эндодермального синуса (ОЭС) выживаемость была менее 15% несмотря на преобладание опухолей I стадий (Kurman A. Norris, 1976). Внедрение химиотерапии существенно улучшило результаты лечения неэпителиальных опухолей яичников, особенно герминогенных.

Первым режимом химиотерапии оказавшим, большое влияние на эффективность лечения, оказалась комбинация винкристина, актиномицина-Д и циклофосфана, обусловившая до 75% длительных ремиссий, однако при распространенном метастатическом процессе излечение достигалось только у трети больных (Slayton et.al., 1985). Прогрессу химиотерапии при ГОЯ в значительной мере способствовали успехи при лечении аналогичных по строению тестикулярных опухолей в частности, включение в схемы полихимиотерапии препаратов платины (Einhorn А. Donahue, 1977). Оказалось, что комбинация цисплатина с винбластином и блеомицином (схема PVB) весьма эффективна и при ГОЯ (Wiltshaw et al., 1982). Превосходство схемы PVB над схемой VAC оказалось довольно убедительным. Так общая выживаемость больных I-II стадий после схемы VAC составила 81%, а после схемы PVB - 96%; соответствующие показатели для больных III-IV стадиями составили 49% и 79% соответственно (Willense et al., 1987). Замена в схеме PVB винбластина на менее токсичный этопозид (схема ВЕР) сделала последнюю менее токсичной, а, по данным некоторых авторов, и более результативной, чем схема PVB (Liuzazhi, 1998). Схема ВЕР стала стандартом химиотерапии ГОЯ.

Особенно эффективной оказалась химиотерапия на базе цисплатина при дисгерминоме, что в совокупности с ее высокой чувствительностью к лучевой терапии послужило основанием для разделения ГОЯ на дисгерминому и недисгерминомы. 5-летняя выживаемость при дисгерминоме ранних стадий превысила 90%, а при распространенном процессе составила 83% (Gallion, 1988), тогда как послеоперационная лучевая терапия обусловила только 65% отдаленных результатов. Химиотерапия, в отличие от лучевой терапии, позволила сохранить фертильность у значительной части больных.

Высокая эффективность платиновой химиотерапии при распространенном процессе и при рецидивах опухоли сделала возможным проведение органосохраняющих операций даже при наличии метастазов, а при ранних стадиях ограничиться органосохраняющей операцией без химиотерапии (Gershenson, 1994).

Из недисгерминомных ГОЯ наиболее благоприятным течением отличаются незрелые тератомы. При I стадии заболевания 5-летняя выживаемость при них достигла 93,8%, однако при II-III стадиях она не превысила 50%. Это позволило рекомендовать при незрелой тератоме I стадии при условии тщательного стадирования органосохраняющие операции без химиотерапии, а при всех других - проведение 3 циклов химиотерапии по схеме ВЕР после операции (Gobel et al., 1991).

При ОЭС, эмбриокарциноме и хорионкарциноме прогноз значительно хуже. Так при ОЭС хотя и подтверждено положительное влияние платиновой химиотерапии, однако 5-летняя выживаемость при III стадии не превысила 30% (Nawa et.al., 2001), существуют и более оптимистичные оценки: после платиновой химиотерапии выздоровели 8 из 9 больных ОЭС.

Наши собственные данные о герминогенных опухолях яичников в основном совпадают с приведенными сведениями. Из 33 больных 23 имели I стадию, 3 больных - III стадию, 7 больных лечились по поводу рецидивов заболевания. Большинство больных подверглись химиотерапии (табл. 2).

Таблица 2.
Применение платиновой и бесплатиновой химиотерапии у больных герминогенными опухолями яичников.

Бесплатиновая химиотерапия у большинства больных осуществлялась с помощью схемы VAC, а платиновая у 2/3 больных схемами PVВ и ВЕР. Среди больных I стадии платиновую и бесплатиновую химиотерапию применяли практически поровну, а при распространенном процессе и рецидивах у 84% больных применяли схемы PVB и ВЕР. Среди больных I стадии у 3 возникли рецидивы в малом тазу, у одной больной метастазы в печени. Общий ответ у больных ГОЯ I стадии составили 82%.

Все больные III стадии подверглись платиновой химиотерапии, которая у 2 больных оказалась эффективной. Из 7 больных с рецидивами ГОЯ полный эффект достигнут у больной эмбриокарциномой после 4 циклов химиотерапии по схеме ВЕР и у больной с поздними массивными лимфогенными метастазами дисгерминомы в средостении и парааортальной области после 6 циклов химиотерапии по схеме PVB с добавлением в 1 день цикла 500 мг/м 2 циклофосфана. У 2 больных имелся частичный эффект после 3 и 4 циклов PVB или ВЕР. Общий ответ на химиотерапию у больных рецидивами ГОЯ составил 57,1%.

Значительная частота неудач при распространенном процессе, особенно у больных с ОЭС, хорио- и эмбриокарциономой, побуждают к поиску путей дальнейшего усовершенствования химиотерапии ГОЯ. Эти поиски носят разноплановый характер и заключаются в применении усложненных многокомпонентных схем, высокодозной химиотерапии, внедрении новых химиотерапевтических препаратов, замене в общепринятых схемах препаратов на менее токсичные аналоги.

Примером многокомпонентной схемы полихимиотерапии может служить схема РОМВ (АСЕ), включающая винкристин, метотрексат, блеомицин, цисплатин, которые через 3 недели меняются на этопозод, актиномицин Д и циклофосфан. Эта схема была использована при лечении 77 больных и обусловила 3-летнюю выживаемость у 88% первичных больных с распространенным процессом и у 50% больных с рецидивами. Летальности, сопряженной с химиотерапией, не наблюдалось, а у 42% больных с сохраненной фертильностью в дальнейшем были нормальные роды.

После успешного применения при рецидивах ГОЯ ифосфамида в сочетании с винбластином и цисплатиной (схема VIP) и подтверждения равной эффективности схемы ВЕР и VIP при химиотерапии I линии (Lochrer, 1995) комбинация этих схем была применена Германским обществом педиатрической онкологии (протокол МАКЕI-89) у больных дисгерминомой, ОЭС, эмбрио- и хорионкарциномой. Больные I стадии получали 3 цикла ВЕР, при II стадии опухоли яичника - 3 цикла ВЕР и 3 цикла VIP. Безрецидивная выживаемость при сроке наблюдения 28 мес. составила 80%. Для уменьшения токсичности доза винбластина была уменьшена до 3 мг/м 2 в 1 и 21 дни, а суммарная доза блеомицина не превышала 180 мг.

Другим примером эффективной многокомпонентной схемы химиотерапии является применение французским обществом педиатрической онкологии (протокол TGM 55-TGM-90) при недисгерминомах яичника комбинации блеомицина, циклофосфана, винбластина, дактиномицина, этопозида и цисплатина (или карбоплатина) у 63 детей. 5-летняя выживаемость достигла 85% (Baranzelli et al., 2000).

Высокодозная бесплатиновая химиотерапия (вепезид и циклофосфан) оказалась малоэффективной. Применение высоких доз цисплатина оценивается неоднозначно, и приводила к ремиссии у 71%-91% первичных больных и у 52% больных в качестве химиотерапии 2 линии (Mandanas et al., 1998), не превышая, таким образом, эффективности стандартной схемы ВЕР при большей токсичности. В этом свете значительные надежды возлагаются на применение при высокодозной химиотерапии менее токсичной карбоплатины, в частности ее сочетание с вепезидом (Boutell, 2002), или на применение паклитаксела в сочетании с вепезидом и карбоплатиной или ифосфамидом и карбоплатиной (Doroshow et al.). Обе эти схемы успешно применяются при тестикулярных герминогенных опухолях, однако, если учесть, что общепринятые теперь в качестве стандарта схемы PVB и ВЕР также вначале применялись при тестикулярных опухолях, то вполне можно предложить применять их при ГОЯ.

ОСПТ включают в себя преимущественно гранулезоклеточные, в которых выделяют ювенильную и взрослую формы, андробластомы различной степени дифференцировки и, с позиции применения химиотерапии, очень редкие злокачественные текомы. Благодаря симптомам, связанным с гормональной активностью значительной части этих эстроген- или андроген-продуцирующих опухолей, диагноз, как правило, устанавливается при ранних стадиях. По сводным данным из 235 больных ОСПТ I стадию имели 73,1% больных, II стадию - 7,9%, III и IV - по 7,5%. К приведенным данным приближается и распределение больных ОСПТ, леченых в НИИО (табл. 3).

Таблица 3.
Распределение больных опухолями стромы полового тяжа по стадиям.

Опухоли I стадии составили 72%, опухоли III-IV стадий - 14%, 14 больных лечились от рецидивов ОСПТ. Несмотря на уделяемое ОСПТ значительное внимание, стандартов лечения для данной группы опухолей не выработано. Хотя опухоли и диагностируются преимущественно в I стадии, на прогноз, помимо стадии, влияет и ряд других факторов: размер опухоли, разрыв ее капсулы, наличие клеточной атипии, саркоматоидный тип строения, плоидность опухоли, значительная частота рецидивов, нередкое сочетание гранулезоклеточных опухолей с карциномой эндометрия. Последние два фактора встречаются у больных старшего возраста.

Ювенильные гранулезоклеточные опухоли отличаются благоприятным клиническим течением. Исходя из совокупности указанных факторов органосохраняющие операции с последующим наблюдением показаны при Iа стадии заболевания больным с ювенильной гранулезоклеточной опухолью и молодым женщинам с незавершенной детородной функцией. Всем остальным больным показана радикальная операция с последующей химиотерапией. Такова лечебная тактика и при андробластомах.

Химиотерапия выбора при ОСПТ пока не разработана. Предпочтение отдается химиотерапии на базе препаратов платины, как правило, схемам PVВ и ВЕР. Некоторые авторы при ранних стадиях ОСПТ применяли бесплатиновую химиотерапию (комбинацию метотрексата, актиномицина Д, циклофосфана, 5-фторурацила), а при распространенном процессе - схемы САР или PVB. Последняя обусловила ремиссию более чем у половины больных (Pecorelli et al., 1999), а по другим данным - у 9 из 11 больных с распространенным процессом. По данным Homesley у нерадикально оперированных больных ОСПТ II-IV ст. химиотерапия по схеме ВЕР привела к ремиссии в 69% случаев, при рецидивах - у 51% больных. Химиотерапия по схеме САР имела у больных с рецидивами гранулезоклеточных опухолей несомненное преимущество перед лучевой терапией.

Лечение больных ОСПТ в НИИО в основном соответствовало изложенным выше принципам. Молодые больные ОСПТ I стадии подверглись органосохраняющим операциям. Больные гранулезоклеточной опухолью старшего возраста, больные с недифференцированной андробластомой, а также все больные с опухолями III-IV стадий подверглись радикальным операциям. Химиотерапия была применена у 32 первичных и 13 больных с рецидивами. У больных гранулезоклеточной опухолью I стадии в 86% случаев (табл. 4) применена бесплатиновая химиотерапия, преимущественно по схеме VАС или комбинация циклофосфана с винкристином. При распространенном процессе и при рецидивах гранулезоклеточной опухоли в 83,3% применена платиновая химиотерапия по схемам PVB и ВЕР. Последняя применена у всех больных низкодифференцированной андробластомой I стадии.

Таблица 4.
Применение платиновой и бесплатиновой химиотерапии у больных опухолью стромы полового тяжа.

Результаты химиотерапии подтвердили ее высокую эффективность у больных гранулезоклеточной опухолью I стадии (84,3%) и андробластомой I стадии (100%), тогда как у больных гранулезоклеточной опухолью с распространенным процессом эффект наблюдался лишь в 50% случаев, а при рецидивах - у 40% больных. Здорова также больная андробластомой III стадии после химиотерапии по схеме ВЕР.

Основываясь на приведенных данных, можно заключить, что рассматриваемые неэпителиальные опухоли яичников имеют относительно благоприятное клиническое течение и высоко чувствительны к химиотерапии. Это позволяет у больных с дисгерминомой I стадии, незрелой тератомой Iа стадии GI степени, ювенильной гранулезоклеточной опухолью, высокодифференцированной андробластомой I стадии у молодых больных, гранулезоклеточной опухолью I стадии производить органосохраняющие операции и отказаться от адъювантной химиотерапии.

Всем остальным больным с опухолями указанных гистотипов, а также при опухолях эндодермального синуса, эмбрио- и хорионкарциноме, смешанных гранулезоклеточных опухолях всех стадий и при рецидивах опухолей всех гистотипов показана химиотерапия. Схемой выбора является режим ВЕР; в качестве химиотерапии 2 линии может рассматриваться схема VIP или высокодозная химиотерапия на базе цис- или карбоплатина. С учетом недостаточной эффективности химиотерапии при поздних стадиях и рецидивах неэпителиальных опухолей яичников необходим поиск новых схем и режимов химиотерапии с внедрением новых химиотерапевтических препаратов.

Читайте также: