Эффективность психотерапии нервной булимии

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Эффективность предполагается

Когнитивно-поведенческая психотерапия. По данным 1 РКИ, проведение когнитивно-поведенческой психотерапии по сравнению с занесением в лист ожидания повышает частоту развития ремиссии и снижает выраженность симптомов НБ, включая депрессию. В 1 РКИ не отмечено статистически значимых различий в частоте провоцирования рвоты через 1 год применения самостоятельной когнитивно-поведенческой терапии под руководством врача по сравнению с обычной когнитивно-поведенческой психотерапией, применяемой при НБ. В 1 РКИ не найдено статистически значимых различий в частоте развития ремиссии или выраженности симптомов НБ после проведения когнитивно-поведенческой психотерапии в сочетании с погружением и предотвращением ответных действий (один из методов поведенческой терапии) по сравнению с только когнитивно-поведенческой психотерапией. В ходе подготовки 1 систематического обзора выявлены 2 РКИ, в которых была продемонстрирована одинаковая эффективность при НБ межличностной и когнитивно-поведенческой психотерапии. В 1 РКИ не выявлено статистически значимых различий между поведенческой психотерапией с элементами гипноза и когнитивно-поведенческой психотерапией при НБ. В 1 РКИ не отмечено клинически значимого влияния на частоту развития приступов обжорства при проведении когнитивно-поведенческой психотерапии и психотерапии, повышающей мотивацию. По данным 2 РКИ, проведение когнитивно-поведенческой психотерапии по сравнению с приемом флуоксетина не оказывает статистически значимого влияния на частоту развития ремиссии или выраженность симптомов НБ. В 2 РКИ, посвященных сравнительной оценке эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии и приема трициклических антидепрессантов (ТЦА), получены противоречивые результаты. В первом РКИ показано, что прием имипрамина по сравнению с когнитивно-поведенческой психотерапией повышает частоту развития ремиссии; во втором РКИ частота развития ремиссии при лечении дезипрамином и проведении когнитивно-поведенческой психотерапии оказалась одинаковой. Во втором РКИ не отмечено статистически значимых различий по частоте достижения ремиссии или выраженности симптомов НБ при проведении когнитивно-поведенческой психотерапии в сочетании с приемом ТЦА и без них. Во втором РКИ не отмечено различий в частоте достижения ремиссии и в выраженности симптомов НБ после проведения когнитивно-поведенческой терапии в сочетании с приемом флуоксетина или без него.

Применение антидепрессантов в сочетании с когнитивно-поведенческой психотерапией. В 2 РКИ не отмечено статистически значимых различий между влиянием когнитивно-поведенческой психотерапии и/или приема ТЦА на частоту достижения ремиссии либо выраженности симптомов НБ. В 2 других РКИ не отмечено статистически значимых различий в частоте достижения ремиссии или выраженности симптомов НБ после проведения когнитивно-поведенческой терапии и/или приема флуоксетина. В 1 РКИ не выявлено статистически значимых различий в частоте достижения ремиссии при проведении самостоятельной когнитивно-поведенческой психотерапии без участия врача и/или при приеме флуоксетина.

Применение ингибиторов моноаминоксидазы. В ходе подготовки 1 систематического обзора найдено 3 РКИ, в которых показано, что по сравнению с приемом плацебо прием ингибиторов моноаминоксидазы повышает частоту достижения ремиссии.

Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (имеются данные только об эффективности флуоксетина). По данным 3 РКИ, при НБ прием флуоксетина в дозе 60 мг/сут. по сравнению с плацебо повышает частоту наступления ремиссии. В 2 РКИ показано, что проведение когнитивно-поведенческой психотерапии по сравнению с приемом флуоксетина не оказывает статистически значимого влияния на частоту наступления ремиссии или выраженность симптомов НБ. РКИ, в которых оценивалась бы эффективность других ингибиторов обратного захвата серотонина (флувоксамина, пароксетина, сертралина, циталопрама), не найдены.

Применение трициклических антидепрессантов. По данным 1 систематического обзора, применение ТЦА (дезипрамин, имипрамин) по сравнению с плацебо ассоциируется с уменьшением выраженности симптомов НБ и снижением частоты приступов обжорства. В 2 РКИ, посвященных сравнительной оценке эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии и приема ТЦА, получены противоречивые результаты. В первом из этих РКИ показано, что прием имипрамина по сравнению с проведением когнитивно-поведенческой психотерапии повышает частоту наступления ремиссии, во втором не выявлены статистически значимые различия по частоте достижения ремиссии при лечении дезипрамином и проведении когнитивно-поведенческой психотерапии.

Эффективность не установлена

Когнитивно-ориентированная психотерапия. РКИ, посвященные когнитивно-ориентированной психотерапии при НБ, не найдены.

Сочетание когнитивно-поведенческой психотерапии с погружением и предотвращением ответных действий. В 1 РКИ не отмечено статистически значимого влияния на частоту провоцирования рвоты когнитивно-поведенческой психотерапии в сочетании с погружением и предотвращением ответных действий по сравнению с занесением в лист ожидания, однако показано, что комбинированная терапия способствует уменьшению выраженности депрессии. Не отмечено статистически значимых различий в частоте провоцирования рвоты при проведении когнитивно-поведенческой психотерапии в сочетании с погружением и предотвращением ответных действий или только когнитивно-поведенческой психотерапии.

Самостоятельная когнитивно-поведенческая психотерапия без участия врача. В 2 РКИ не отмечено статистически значимого влияния самостоятельной когнитивно-поведенческой психотерапии на число ремиссий или выраженность приступов обжорства и компенсаторного поведения по сравнению с занесением в лист ожидания. В 1 РКИ не выявлено статистически значимых различий в частоте достижения ремиссии после проведения самостоятельной когнитивно-поведенческой психотерапии под руководством врача и без него. В 1 РКИ не отмечено статистически значимых различий в частоте наступления ремиссии после проведения самостоятельной когнитивно-поведенческой психотерапии без участия врача, после лечения только флуоксетином или комбинации этих методов.

Применение митразапина, нефазодона, ребоксетина, венлафаксина. РКИ по данной тематике не найдены.

Неэффективность или вред предполагается

Отмена терапии флуоксетином. По данным 1 РКИ, поддерживающая терапия флуоксетином в дозе 60 мг/сут. по сравнению с отменой препарата в большей степени способствует поддержанию достигнутого снижения частоты приступов рвоты у лиц, прошедших курс лечения флуоксетином в течение 8 нед.

Определение / Общая характеристика заболевания

Для больных с НБ характерны чрезмерная озабоченность массой тела и внешним видом, регулярные приступы неконтролируемого поглощения огромного количества пищи (приступы обжорства) и компенсаторное поведе ние, направленное на избежание последствий переедания. Если состояние больного отвечает критериям как НБ, так и нервной анорексии, больному ставят диагноз нервной анорексии. НБ бывает трудно выявить, поскольку больной обычно тщательно скрывает и приступы обжорства, и компенсаторное поведение. Масса тела может оставаться в пределах нормы, однако в анамнезе часто отмечаются нерв-ная анорексия или ограничения в еде. У некоторых больных нервная анорексия и НБ чередуются. В некоторые РКИ были включены больные со скрытой НБ или другими подобными расстройствами пищевого поведения — приступами обжорства (не квалифицируемыми как НБ). По возможности в данном обзоре приводились только данные о НБ.

Заболеваемость / Распространенность

По данным популяционных исследований, распространенность НБ среди молодых женщин колеблется от 0,5 до 1,0 % и практически не зависит от их социального статуса. Примерно 90 % больных составляют женщины. В экономически развитых странах диагноз НБ начали ставить с конца 70-х годов XX века, и в течение последующих 10 лет частота выявления НБ существенно возросла (в ходе популяционных исследований выявлен когортный эффект). Распространенность расстройств пищевого поведения (в том числе и НБ) ниже в развивающихся странах; этот показатель отличается и в разных этнических группах. Так, в США представительницы негроидной расы реже ограничивают себя в еде, чем представительницы европеоидной, но частота возникновения приступов неумеренного поглощения пищи у женщин этих групп практически одинакова.

Этиология / Факторы риска

Риск возникновения НБ и других расстройств пищевого поведения наиболее высок у молодых женщин из экономически развитых стран, ограничивающих себя в еде. В 1 популяционном исследовании «случай — контроль» в основную группу были включены 102 больных с НБ, а в контрольную — 204 участницы без НБ. При этом у больных с НБ чаще отмечались ожирение, аффективные расстройства, злоупотребление лекарственными препаратами, наркомания, низкая самооценка, патологическое стремление к совершенству (перфекционизм), раннее менархе, склонность к семейным конфликтам; среди них чаще встречались жертвы насилия (в том числе сексуального). Кроме того, ожирение, чрезмерная озабоченность внешним видом и массой тела часто отмечались и у родителей больных. При сравнении 102 больных с НБ и 102 участниц без НБ, но с другими психическими расстройствами также отмечено, что женщины с НБ чаще страдают ожирением и вступают в конфликты с родителями.

Прогноз

В конце 1 исследования (50 больных с НБ, которые ранее участвовали в плацебо-контролируемом испытании миансерина; продолжительность наблюдения 10 лет) полное выздоровление отмечено у 52 % больных, лишь у 9 % больных признаки НБ сохранялись в полном объеме. В конце другого, более крупного исследования (222 больных, участвовавших в испытании антидепрессантов и структурированной интенсивной групповой психотерапии; из них 101 больной участвовал в контролируемом испытании имипрамина и структурированной интенсивной групповой поведенческой психотерапии; средняя продолжительность наблюдения 11,5 года) критериям НБ отвечали только 11 % больных, а у 70 % больных отмечена полная или частичная ремиссия. В ходе менее продолжительных исследований получены аналогичные результаты: полное выздоровление отмечено примерно у 50 % больных, частичная ремиссия — у 30 %, сохранение признаков НБ — у 20 %. Факторы, позволяющие оценить долгосрочный прогноз, немногочисленны. К благоприятным прогностическим факторам относят меньшую длительность НБ, возникновение ее в более молодом возрасте, принадлежность к более высокому социальному классу, а также наличие алкоголизма в семейном анамнезе. Неблагоприятными прогностическими факторами считают наличие в анамнезе наркомании и ожирения, а также ожирения у родителей; некоторые исследователи относят к таким факторам и наличие расстройств личности. В 1 исследовании (102 женщины) изучалось естественное течение НБ; через 15 мес. сохранение ее признаков выявлено у 31 % больных, а через 5 лет — у 15 % больных. За время наблюдения лечение получали только 28 % больных. В 1 многоцентровом исследовании при оценке эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии отмечено, что более благоприятный прогноз связан с ранним достижением эффекта (к шестому сеансу психотерапии). В позднее проведенном систематическом обзоре, посвященном изучению клинических исходов НБ, не получено убедительных данных о том, что раннее начало лечения улучшает прогноз.

Эффективность психотерапии

В отличие от нервной булимии для нервной анорексии отсутствуют проверенные и в методологическом плане хорошо проведенные исследования терапии. Чаще всего применяются психотерапевтические методы, редко — медико-терапевтические или фармакотерапевтические мероприятия. Психотерапевтическая программа складывается зачастую из методов, которые основываются на различных теоретических направлениях (например, психоаналитических и поведенческих интервенциях). Редко применяются и оцениваются отдельные терапевтические мероприятия. По данным проведенных на сегодняшний день эмпирических исследований, вылечивается почти половина страдающих нервной анорексией, принимавших участие в психотерапии: они достигают нормальной массы тела, у них в дальнейшем нормализуются пищевое поведение и менструальный цикл. Если воспользоваться классической классификацией течения заболевания, различающей выздоровление, улучшение и хронизацию, то примерно половина пациенток выздоравливают, около 30% улучшают свое состояние и примерно 20% остаются с хроническими расстройствами приема пищи (Steinhausen, 1991; Steinhausen, Rauss-Mason & Seidel, 1991).

При нервной булимии систематически изучались прежде всего симптоматические когнитивно-поведенческие терапевтические интервенции. Программа по лечению булимии охватывает — с различной расстановкой акцентов — прежде всего вышеописанные интервенции. При этом в качестве конечной цели принимается нормализация стиля питания, изменение дисфункциональных представлений относительно фигуры и массы тела, а также выработка навыков совладания (coping-skills) с «приступами обжорства» и рвотными позывами (Wilson & Fairburn, 1993; Wilson, Fairburn & Agras, в печати).

Так, первые эмпирические данные одного пилотажного исследования указывают, что экспозиционная терапия вполне может стать успешной стратегией редукции функциональной взаимосвязи между реакцией на стресс и эпизодами «обжорства» (Jansen, Broekmate & Heymanns, 1992).

В другом исследовании была проверена эффективность терапии «управления питанием» (Ernährungsmanagement-Therapie), для сравнения был выбран тренинг совладания со стрессом (Laessle, Beumont, Butow et al., 1991). Эта работа продемонстрировала, что управление питанием приводит к более быстрому снижению числа «приступов» и к более высоким абстинентным значениям. Тренинг совладания со стрессом, напротив, имеет более благоприятный эффект относительно изменения психопатологических сопутствующих симптомов нервной булимии (например, изменения чувства неполноценности, недоверия в межличностных отношениях, тревожности). Таким образом, при лечении нервной булимии, по-видимому, целесообразно использовать компоненты обеих форм терапии.

Относительно тренинга питания в одном из сравнительных исследований указывалось, что когнитивно-поведенческая терапия, которая направлена как на нормализацию пищевого поведения, так и на изменение дисфункциональных установок и чувств (например, относительно фигуры или массы тела), эффективнее чистого тренинга питания (см. прим. 33.3.1). В качестве второй группы сравнения была взята интерперсональная терапия. Непосредственно после завершения лечения оказалось, что когнитивно-поведенческая терапия эффективнее также и интерперсональной терапии (см. прим. 33.3.1).

По результатам проведения катамнеза — через четыре, восемь и двенадцать месяцев, а также через пять лет после лечения — эффективность когнитивно-поведенческой и интерперсональной терапии в плане редукции симптомов почти не различалась (Fairburn, Jones, Peveler, Hope & O'Connor, 1993; Fairburn, Norman, Welch, O'Connor, Doll & Peveler, 1995).

Примечание 33.3.1. Тренинг питания, когнитивно-поведенческая терапия и интерперсональная терапия: сравнительное исследование (Fairburn, Jones, Peveler et al., 1991)

Постановка вопроса

(1) Только ли когнитивно-поведенческие интервенции эффективны при нервной булимии или эффективны еще и неспецифичные, не ориентирующиеся на симптомы методы лечения? (2) Требуется ли полная когнитивно-поведенческая программа или достаточно одного из ее основных элементов?

Метод

-Выборка:каждая из трех групп состоит из 25 страдающих булимией. Большинство (88%) соответствуют критериям DSM-III-R для нервной булимии.

- Интервенция

Для терапевтической группы: когнитивно-поведенческая терапия включала тренинг питания для выработки здорового стиля питания. Затем применялись стратегии когнитивного переструктурирования для изменения дисфункциональных установок относительно фигуры и массы тела, а также самооценки и чрезмерного стремления к перфекционизму.

Для контрольных групп: одна группа занималась исключительно тренингом питания; вторая — интерперсональной терапией для редукции интерперсональных перегрузок.

- Метод исследования:регистрируются симптомы нервной булимии (например, приступы обжорства, самопроизвольные рвоты, злоупотребление слабительным, «сдержанное» пищевое поведение, представления о фигуре), а также сопутствующие психологические проблемы (например, депрессии, социальная адаптация). Измерения проводились до и после терапии; катамнез — через 4, 8 и 12 месяцев после окончания терапии.

Результаты

Когнитивно-поведенческая терапия по сравнению с обеими другими формами интервенции приводит к значительным изменениям дисфункциональных установок относительно фигуры и массы тела, к редукции «сдержанного» пищевого поведения. Относительно уменьшения частоты рвот она дает заметно лучшие результаты, чем интерперсональная терапия (но не лучше, чем тренинг питания). Напротив, данные катамнеза демонстрируют, что и когнитивно-поведенческая, и интерперсональная терапии дают сопоставимое уменьшение булимических симптомов (Fairburn et al., 1993).

Интерперсональная терапия проводилась также с пациентками, которым был поставлен диагноз «расстройство Binge-Eating» (Wifley, Agras, Telch et al., 1993). Она показала, что когнитивно-поведенческая и интерперсональная групповая психотерапия дала сопоставимые результаты относительно редукции эпизодов «обжорства».

В последнее время было проведено несколько метаанализов, пытавшихся дать оценку эффективности лечения нервной булимии. Так, один из них показал, что в среднем 57% страдающих булимией непосредственно после окончания когнитивно-поведенческой терапии и 46% в катамнезе полностью излечились от «приступов обжорства». Относительно воздержания от рвот эти показатели соответственно составили 82 и 54%, а относительно снижения «волчьего аппетита» — 76 и 75% (Jacobi, Dahme & Rustenbach, в печати).

Другой метаанализ продемонстрировал, что успех групповой терапии может увеличиться, если пациентки дополнительно подвергаются индивидуальной терапии. Более того, было отмечено благоприятное воздействие на пациенток увеличения числа терапевтических сеансов в неделю (Fettes & Peters, 1992).

Обобщая, можно сказать, что большая часть пациенток, страдающих нервной булимией, достигла с помощью когнитивно-поведенческих методов (например, тренинга питания когнитивной терапии с целью изменения дисфункциональных установок; экспозиционной терапии; тренинга совладания со стрессом) явного симптоматического улучшения. Примерно у половины пациенток наступило полное выздоровление. Интерперсональная терапия также продемонстрировала хорошие долговременные результаты, но изменения наступали позднее, чем при когнитивно-поведенческом вмешательстве.

Важнейшая цель дальнейших исследований — такое изменение терапевтических программ, чтобы благодаря им успешно вылечивались и те пациентки, которые до сих пор не поддавались излечению или не достигали заметного улучшения.

В завершение необходимо отметить острую необходимость в проведении аналогичных исследований относительно нервной анорексии, опираясь на которые можно было бы проанализировать эффективность отдельных компонентов терапии. Количество эмпирических исследований относительно расстройства «Binge-Eating» настолько невелико, что об эффективности тех или иных терапевтических методов сказать ничего нельзя.

Психологические методы, используемые при лечении булимии.

Психологические методы, используемые для лечения булимии являются основополагающими в терапии этого заболевания. Благодаря психотерапии удаётся добиться высоких показателей ремиссии нервной булимии. Существует несколько направлений психотерапевтического лечения, эффективность которых была подтверждена рядом научных исследований. Однако некоторые методы, также благоприятно влияющие на терапию булимии, не накопили достаточной статистической базы для всесторонней оценки их эффективности. Тем не менее, их применение также оправдано, в связи с тем, что в клинической практике они показывают положительные результаты. Психотерапия назначается с учетом индивидуальных психологических особенностей и с учетом сопутствующих заболеваний, причем возможно включение нескольких направлений в программу лечения.

По данным исследований была доказана эффективность когнитивно-поведенческой терапии при лечении нервной булимии. Когнитивно-поведенческая терапия основывается на взаимосвязи поведения, эмоций и когнитивных процессов. Состояние человека, больного булимией, с точки зрения данной концепции, напоминает постоянного голодного человека, преследуемого видениями пищи. Мозг больного нервной булимией не в состоянии удержать контроль над приёмом пищи после длительного воздержания. Ограничение питания нарушает привычный ритм начала и прекращения приёма пищи. В результате все когнитивные процессы фокусируются на желании есть, а не на повседневных задачах, и тогда наступает эпизод переедания. Затем страх перед ожирением заставляет человека избавиться от съеденной пищи. Методы когнитивно-поведенческой терапии обучают навыкам совладания с ситуациями, вызывающими переедание. И это в тоже время является профилактикой очищающих процедур при булимии. Также пациент получает руководство по регулированию приёма пищи. На данный момент когнитивно-поведенческая терапия является наиболее популярной и результативной при лечении расстройств пищевого поведения, особенно булимии.

Интерперсональная терапия также является довольно эффективным направлением в лечении булимии и более популярна в клиниках. Она направлена главным образом на межличностные отношения. Данное направление рассматривает связь факторов межличностных взаимоотношений и симптомов булимии. Однако интерперсональная терапия более продолжительна по времени, чем когнитивно-поведенческая терапия. Но при этом её эффект иногда может быть более стойким.

Психоаналитическое направление также внесло свой вклад в терапию нервной булимии. Психоанализ обращает внимание на взаимосвязь питания и полового влечения, и как следствие, прослеживает связь с проблемами взросления и детско-родительских отношений. В рамках данного направления много написано об особенностях взаимоотношений с матерью у больных булимией. При психоаналитическом лечении прорабатываются отношения с авторитетными фигурами детства, через отношение « пациент-аналитик», через, так называемый, «контрперенос». Контрперенос может быть мощным инструментом понимания реакций пациента, страдающего булимией.

Семейная терапия также является важным направлением психотерапии при расстройствах пищевого поведения. Она позволяет разобраться в отношениях в семье заболевшего, обладает поддерживающим действием. Особенно высокую эффективность она показала у подростков с нарушениями пищевого поведения. Также в лечении используются библиотерапия, аутогенная тренировка, арттерапия. Чаще всего терапия расстройств пищевого поведения включает в себя несколько направлений, и представляет собой целый комплекс мероприятий. Психотерапия является очень важным методом в лечении расстройств пищевого поведения в целом и булимии, в частности. Стоит отметить, что из всех расстройств пищевого поведения, лечение булимии посредством психотерапии наиболее эффективно и приводит к долговременной ремиссии заболевания.

Почему важно лечить булимию и как это делать правильно

Что такое булимия, каким образом она ограничивает жизнь человека и что входит в современное представление о ее лечении — рассказывает клинический психолог Юлия Хворова.

Нервная булимия или просто булимия — это психическое заболевание, которое относится к расстройствам пищевого поведения (РПП) и характеризуется чрезмерной озабоченностью массой тела, приступами переедания и регулярными попытками очистить организм от пищи.

Как заподозрить булимию

Булимию можно заподозрить по следующим признакам:

1 Озабоченность своим весом , восприятие себя как слишком толстого человека, навязчивый страх располнеть.

2 Сильный голод — навязчивое, не поддающееся контролю желание есть.

3 Регулярные эпизоды переедания. Переедание может быть объективным и субъективным. При объективном переедании человек употребляет за один прием пищи дневную норму калорий или более. При субъективном — съедает за раз небольшое количество еды, но сам расценивает это как переедание. Частота эпизодов — минимум два раза в неделю в течение трех месяцев. Эти эпизоды вызывают чрезвычайно сильные негативные эмоции — вину, злость, отчаяние.

4 Практика очистительных приемов — избавление от пищи и противодействие набору веса. Сюда относятся вызывание рвоты, прием слабительных средств и снижающих аппетит препаратов, периоды голодания. Такие приемы вызывают чувство стыда и скрываются от окружающих.

Один-два симптома могут не указывать на заболевание, при булимии должны наблюдаться все четыре признака. Диагноз может поставить только врач психиатр после осмотра пациента, подробной беседы с ним и его родственниками.

Диагноз может поставить только врач психиатр после осмотра пациента, подробной беседы с ним и его родственниками.

Также нервная булимия сопровождается самокритикой, ощущением беспомощности и одиночества, пониженным настроением и депрессией. Из-за одиночества и неприятия человек с булимией находит тематические сообщества про булимию и анорексию в интернете.

Запущенная булимия приводит к соматическим заболеваниям (болезням внутренних органов и нарушением обмена веществ).

У каких людей развивается булимия

Нервная булимия развивается при сочетании биологических, социальных и психологических факторов.

женский пол — нервной булимии и анорексии больше подвержены женщины, чем мужчины;
наследственность — наличие родственников с расстройствами пищевого поведения повышает риск возникновения булимии у человека;
голод или перекармливание в период раннего развития.

Социокультурные факторы: риск возрастает в странах и семьях, в которых особенное значение придается внешности, соответствию идеалам и стандартам красоты.

Психологические факторы: перфекционизм, низкая самооценка, импульсивность, повышенная эмоциональная чувствительность.

Все эти факторы повышают предрасположенность человека к развитию расстройства пищевого поведения.

Как булимия ограничивает жизнь человека, если ее не лечить

Булимия — очень дорогое во всех смыслах заболевание. Давайте рассмотрим, какую цену за него приходится платить.

1 Отнимает время. Человек тратит несколько часов в день на изучение энергетической ценности продуктов, составление диет, тщательный выбор продуктов в магазине. При пищи длится дольше, с учетом приступа переедания и последующих очистительных приемов. Время уходит на тематические группы в социальных сетях — общение, обмен опытом, поиск новых способов очищения и мотивирующих иллюстраций, слоганов, историй.

Мы посчитали с одной клиенткой, сколько у нее уходило времени на вышеописанные дела, — получилось в среднем 27 часов за неделю.

2 Портит отношения с людьми. Человек утрачивает или портит отношения с родственниками, друзьями и знакомыми. Скрытность и охваченность темой еды и очистительных ритуалов делает общение на другие темы проблематичным. Подавленное настроение снижает желание общаться и встречаться с людьми. Из-за страха «срывов» и необходимости совершать очистительные процедуры после еды человек начинает избегать места общественного питания.

Из рассказа клиентки: «Если друзья закажут пиццу, я могу сорваться. Я несколько раз тусовалась с однокурсниками, но они начали меня подкалывать из-за того, что я не ем с ними. Я не хочу отвечать на дурацкие вопросы о еде, и вызывать рвоту в общественных местах проблематично».

3 Ухудшает физическое здоровье. Чем дольше человек страдает булимией, тем больший урон здоровью она наносит. Вред зависит от того, как долго человек болеет булимией и какие очистительные приемы использует.

Наиболее распространенные проблемы с физическим здоровьем у больных булимией:

расстройства пищеварения — запоры, гастрит, язвы, выпадение толстой кишки;
разрушение зубной эмали и ухудшение состояния зубов, воспаление слизистой рта и кожи в уголках рта из-за кислоты, которая содержится в рвотных массах;
сердечная и почечная недостаточность, которые развиваются из-за нарушения обмена электролитов — с рвотой теряются полезные минералы; типичные проблемы — отеки, слабость, нарушения сердечного ритма, затруднение дыхания;
крошатся и отслаиваются ногти, истончаются и выпадают волосы вследствие нехватки микроэлементов;
нижение когнитивных способностей, памяти, концентрации внимания.

4 Отнимает деньги. Все вышеперечисленное требует дополнительных финансовых затрат. Вот приблизительные подсчеты моей клиентки в течение недели:

4000 рублей — дополнительная еда, без которой можно было обойтись;
200 рублей — слабительные, препараты для очищения организма;
1500 рублей — медикаменты, которые помогают снизить аппетит

Даже такой неполный список последствий булимии показывает, насколько значительно она влияет на жизнь человека, меняет его физическое и психологическое состояние, снижает социальное функционирование.

Сами пациенты с булимией могут не осознавать последствий болезни и их тяжести, что также является проявлением заболевания.

Как лечить булимию

Лечение булимии требует междисциплинарного подхода — вовлечения нескольких специалистов из различных областей медицины. В команду специалистов входят: врач общей практики, психиатр, психотерапевт. По показаниям могут быть включены кардиолог, нефролог, эндокринолог, гинеколог. В идеале, все члены команды должны обладать специальными знаниями, навыками и опытом в области расстройств пищевого поведения и находиться в одном и том же месте, чтобы быть на связи и работать согласованно. Поэтому существуют специальные клиники и отделения для лечения расстройств пищевого поведения.

Лечение складывается из трех составляющих — восстановления физического здоровья, медикаментозного лечения булимии и психотерапии.

Восстановление физического здоровья. Восстановление физического состояния может проводиться амбулаторно или в стационаре, в зависимости от тяжести проявлений. Этот этап лечения обязателен, так как пока организм истощен, психотерапия не будет иметь эффекта.

Медикаментозное лечение. Во время или после восстановления сил организма психиатр может назначить препараты, которые нормализуют обмен нейромедиаторов в центральной нервной системе и тем самым улучшают настроение, снижают стресс, делают поведение человека более гибким и адекватным. Лекарственную терапию во многих случаях назначать необязательно, для лечения может быть достаточно одной психотерапии.

Психотерапия. Доказанную эффективность в лечении булимии имеет когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) . Для лечения расстройств пищевого поведения разработан особый метод — КПТ-Е (CBT-E, усовершенствованная когнитивно-поведенческая психотерапия для булимии).

КПT-E проходит в четыре этапа на протяжении около двадцати недель:

1 Терапия начинается с психообразования и информированного согласия на терапию.

2 Затем начинается этап формулирования процессов, которые поддерживают расстройство, и проблем, на которые следует ориентироваться в терапии. Параллельно ведется мониторинг ИМТ и и поведения.

3 Следующий этап — это персонализированная программа изменений основных механизмов, которые поддерживают расстройство.

4 Завершающий этап (занятия 18–20, недели 15–20) — менеджмент рецидива, который обеспечивает сохранение улучшений, достигнутых в процессе терапии, и профилактику рецидивов.

Эффективность когнитивно-поведенческой терапии при булимии:

у 45% наблюдается полная ремиссия — симптомы расстройства исчезают и не возвращаются при соблюдении рекомендаций врача;
у 27% наблюдается значительное улучшение состояния и уменьшение влияния болезни на функционирование;
у 23% наблюдается хронический тип течения и отсутствие эффекта терапии.

Принятие решения о лечении всегда остается за пациентом (после 18 лет), однако важную роль в любом возрасте играет поддержка родных и близких.

ОбучениЕ

Литература по данному вопросу преимущественно англоязычная, и в ней обычно использована американская диагностическая система DSM. Поэтому при ее обсуждении следует иметь в виду различия в диагностике по DSM и по принятой в России классификации ВОЗ МКБ-10. Прежде всего, это касается «бинджевого расстройства» (binge eating disorder, BED), которое в рамках DSM-IV-TR рассматривается отдельно от булимии, но у нас не выделяется, формально отвечая рубрике «атипичная булимия» по МКБ-10.

В своей классической статье Расселл (Russell, 1979) оценил булимию как расстройство, «чрезвычайно трудно поддающееся лечению». С тех пор благодаря интенсивной исследовательской работе ситуация изменилась: были опробованы различные психотерапевтические методы и лекарственные препараты, которые в той или иной мере эффективны при лечении НБ. Сейчас они остаются в арсенале терапевта, но в целом «методом первого выбора» считается когнитивно-поведенческая психотерапия, а «лекарством первого выбора» — флуоксетин (см. обзоры Halmi, 2005; Mitchell et al, 2007).

Очевидно, «первый выбор» относится к «усредненному» пациенту, в то время как в клинической практике для каждого конкретного пациента терапевт должен искать наиболее подходящие средства. За рубежом эта задача облегчается АПА (Американская Психиатрическая Ассоциация), которая периодически выпускает методические сборники по лечению расстройств пищевого поведения (последний из них — Practical Guideline for the Treatments of Patients with Eating Disorders, 2006) с подробным рассмотрением истории вопроса и соответствующей литературы. В русскоязычной литературе такие издания отсутствуют, если не считать недавно вышедшего руководства для психологов Малкиной-Пых (2007) и монографии Клиническая психология (2007) с обширным разделом по расстройствам пищевого поведения (отметим, что последняя является переводом немецкого издания 1998 года, и последние исследования в ней не учтены).

Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) применительно к нервной булимии была введена в начале 80-х Файерберном (Fairburn, 1981); в дальнейшем этот метод лечения НБ, как доказавший свою высокую эффективность в сочетании с быстро достигаемым результатом (например, Fairburn, 1985; Agras et al, 1989; Fairburn et al, 1993с; Wilson 1997; Wilson et al, 2002). получил широкое распространение. Методика основывается на классическом подходе Бека (Beck, 1976; Beck et al, 1979, 1985; Beck & Freeman, 1999), который с успехом используется для лечения депрессий, а также тревожных и личностных расстройств. Для русскоязычного читателя выпущены переводы сборников под редакцией Бека (Бек и др., 2003; Бек и Фриман, 2002). Конкретная методика Файерберна, которая использовалась в нашей работе, будет подробно описана в Главе 3. В этом разделе мы остановимся на работах других авторов, в которых разрабатывались специфические техники КПТ применительно к лечению НБ.

По Тушен-Каффье и Флорин (2007) тремя основными целями психотерапии расстройств пищевого поведения являются (1) перестройка питания, (2) изменение установок, касающихся схемы тела, и негативных чувств, связанных со своей фигурой, и (3) изменение функциональной связи между перегрузками и пищевым поведением. С помощью КПТ они решаются следующим образом.

Перестройка питания. Для пациентов с BED (binge eating disorder) характерен хаотический стиль питания (причем в промежутках между приступами они, как правило, постоянно что-то жуют) и склонность к избыточному весу (Agras, 1995). Хотя пациенты с нервной булимией (напомним, что в рамках DSM-IV-TR BED и НБ рассматриваются раздельно) организуют свое питание менее хаотично, периодически повторяя круг «биндж-разгрузка», для обеих категорий больных применяют сходные методики, направленные на изменение сложившихся пищевых стереотипов (Beumont, Touyz, 1995). При этом с самого начала в рацион вводятся «запрещенные» продукты (обычно высококалорийные: шоколад, пирожные и т.д.), которые пациенты учатся есть в умеренных количествах. Таким образом, снимается фобия определенных продуктов, которая сама по себе может быть фактором риска. В соответствии с рекомендациями APA (Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders, 2006, p.19) пищевая реабилитация при НБ должна фокусироваться на помощи пациенту в разработке структурированного плана питания в целях снижения эпизодов как диетического ограничения, так и бинджа с последующей «очисткой».
Для коррекции нарушений схемы тела (Rosen, 1995) предлагаются демонстрационные упражнения с применением видеокамеры или зеркала, а также применяются особые стратегии беседы, которые помогают пациенткам воспринимать и оценивать свой внешний вид более дифференцированно, чем по упрощенной схеме «худая/толстая», а также адекватно принимать недостатки своего тела.
Терапия стрессовых реакций. Для НБ характерна гиперфагическая реакция на стресс, в том числе и на факторы, которые в норме не являются стрессогенными — одиночество, скука, рабочая нагрузка и т.д. (Laessle et al, 1991; Cattanach et al, 1988). В рамках когнитивно-поведенческой терапии применяют тренинг решения проблем и тренинг совладания со стрессом (Fairburn et al, 1993с). В первом акцент делается на определении того, что для пациента представляет проблему, с последующим поиском альтернативных способов ее решения, их апробацией, анализом причин неудач, и т.д. — до получения положительного устойчивого результата. Во втором тренинге пациент под руководством терапевта занимается анализом возникновения своих стрессовых реакций и их последствий, а далее на основе анализа разрабатывается эффективная стратегия совладания (coping) со стрессом, как краткосрочная (например, с помощью техник релаксации), так и долгосрочная (например, изменение установок, приобретение определенных социальных навыков, систематическое планирование и т.д.).

Применяя тактику когнитивного реконструирования по Беку (Beck et al, 1981) Тушен-Коффье и Флорин (2007) предлагают следующий порядок действий при лечении нервной булимии:

«1. Первым делом пациенткам предлагается идентифицировать и записать дисфункциональные мысли и убеждения (например, «Если я поправлюсь на килограмм, то буду ужасно выглядеть»). 2. Затем им предлагается найти факты, подтверждающие эти мысли. 3. Следующим шагом будет поиск пациентами аргументов и фактов, подвергающих сомнению очевидность упомянутых дисфункциональных убеждений. 4. Затем пациентки подводятся к тщательному взвешиванию аргументов «за» и «против», с том, чтобы сформировалась новая оценка, которой впредь можно было бы руководствоваться в своем мышлении и своем поведении».

В рамках КПТ авторы предлагают также экспозиционную терапию, когда врач предлагает пациенту пережить состояние, предшествующее эпизоду переедания – без возможности осуществить его. Возможна и реальная конфронтация с теми продуктами питания, которые обычно «участвуют» в приступе; пациент реально ощущает их вид, запах, даже вкус. Нетрудно видеть, что такая интервенция направлена на угнетение гипертрофированной предвосхищающей реакции на пищу (cephalic phase response).

Интерперсональная терапия (ИПТ) является альтернативным методом психотерапевтического лечения нервной булимии. По сравнению с когнитивно-поведенческой терапией ИПТ концентрируется на проблематике, связанной с трудностями межличностного взаимодействия, которые поддерживают булимическую симптоматику (Fairburn et al, 1993d). При сравнении разных форм психотерапии (тренинг питания, КПТ, ИПТ) при лечении нервной булимии Файберн с соавторами (Fairburn et al, 1991) показали, что «Когнитивно-поведенческая терапия по сравнению с обеими другими формами интервенции приводит к значительным изменениям дисфункциональных установок относительно фигуры и массы тела, к редукции «сдержанного» пищевого поведения. Относительно снижения частоты рвот она дает заметно лучшие результаты, чем интерперсональная терапия (но не лучшие, чем тренинг питания). С другой стороны, данные катамнеза демонстрируют, что и когнитивно-поведенческая, и интерперсональная терапии дают сопоставимое уменьшение булимических симптомов». Вывод об одинаковой долговременной эффективности КПТ и ИНТ при лечении булимии был подтвержден и более поздними исследованиями (Fairburn et al, 1993b; Agras et al, 2000).

Возможно сочетание КПТ и ИПТ в рамках более интегрированных подходов, например, копинг-стратегического (coping – преодоление, совладание) по Tobin (2000). Основой разработанной автором методики является идея о том, что пациенты с разными стилями «совладания» и разными коморбидными диагнозами требуют различных «доз» и типов лечения. В монографии даются конкретные рекомендации по отбору и лечению пациентов: «доза 1» для наиболее активных и сохранных пациентов соответствует 1-2 сессиям КПТ; «доза 2» от 10-12 сессий индивидуальной или групповой КПТ предназначена для более отягощенных и/или невосприимчивых пациентов; «доза 3» предназначена для пациентов, имеющих значительные личностные проблемы или особо травмирующую предысторию – при этом упор делается на межперсональные проблемы и самооценку; «доза 4» — для наиболее тяжелых пациентов, помимо вышеперечисленного, терапия включает в себя элементы психоанализа и общая продолжительность достигает 50-100 или более сессий.

Диалектико-поведенческая терапия (ДПТ) выбирает основной мишенью неустойчивость аффекта, характерную для НБ. Метод ДПТ, первоначально разработанный для лечения пограничного расстройства личности (Linehan, 1993), был позднее адаптирован и для лечения расстройств пищевого поведения (Marcus et al, 1999; Garward et al, 2000). Сейфер с сотр. (Safer et al, 2001) впервые привели систематические исследование эффективности ДПТ в случае нервной булимии. Сравнивались две группы: больные, получающие лечение, и больные в листе ожидания (контрольная группа). После 20 недель терапии был получен очень высокий эффект снижения булимической симптоматики: уменьшение усредненной частоты эпизодов бинджа в месяц от 27,0 до 1,5 (в контрольной группе тот же параметр изменился от 22,0 до 20,0) и усредненной частоты эпизодов «очищения» в месяц от 40,0 до 1,0 (в контрольной группе 28,0 – без изменения). Тесты показали также умеренное снижение депрессии и улучшение регулировки аффекта, причем именно отрицательного.

Имеются данные и в пользу психодинамической терапии: этот метод требует более длительного лечения, но дает лучший и более устойчивый результат (Thompson-Brenner & Westen, 2005).

Помимо индивидуальной терапии (и наряду с ней), для лечения НБ применяется групповая психотерапия. Ее особенность — эффективность в преодолении чувства стыда, обычно сопровождающего это расстройство, а также обеспечение межличностной обратной связи и групповой поддержки (Oesterheld et al, 1987). Показано, что эффективность групповой психотерапии выше при сопутствующем диетическом консультировании (Laessle et al, 1987), а также при увеличении частоты встреч (до нескольких раз в неделю) и раннем начале (Mitchell et al, 1993). Основу групповой терапии обычно составляет когнитивно-поведенческий подход (как наиболее универсальный), однако в зависимости от состава группы и направленности ведущих, часто применяют комбинированные подходы; например, Shina et al (2005) составили комбинированную программу КПТ, дополненную тренингами ассертивности и повышения самооценки пациентов. С помощью этих дополнений удалось значительно повысить долю пациентов, которые смогли пройти групповой курс до конца, т.е. получили наиболее эффективную помощь.

Семейная психотерапия показана подросткам, все еще проживающим совместно с родителями (leGrande et al, 2003); она полезна и взрослым, особенно при наличии проблем в семейных отношениях (Schwartz et al, 1985). Кроме того, целью семейной психотерапии может стать помощь детям матерей, страдающих НБ (Agras et al, 1999; Stein et al, 1994; Stein et al, 2006).

В заключение коснемся возможности психотерапевтической самопомощи. Хотя эффективность ее обычно оценивается невысоко (см., например, Halmi, 2005) иногда это – единственная альтернатива профессиональному лечению. В этом плане интересно исследование Картер с сотр. (Carter et al, 2003), проведенное на женщинах, ожидающих своей очереди на получение лечения в одном из центров. 85 потенциальных пациенток были разбиты рандомизированно на три группы, две из которых получили для самостоятельных занятий пособия по самопомощи (сходного уровня сложности и качества), одно когнитивно-ориентированное, другое – общего типа. После 8 недель интервенции обе группы показали одинаковый положительный эффект (снижение частоты булимических эпизодов) по сравнению с контрольной группой, что дает основание авторам рекомендовать такую самопомощь как первый шаг при лечении НБ в случае, когда непосредственное оказание врачебной помощи предполагается, но задерживается. Отметим, что в российских условиях это особенно актуально, так как многие больные НБ по финансовым причинам не могут позволить себе психотерапевтическое лечение или вынуждены временно отложить его. В этом случае единственной альтернативой психотерапевтическому лечению является лекарственное.

Лекарственная терапия, кроме того, часто является единственным вариантом лечения для той значительной части пациентов, которая слабо или совсем не реагирует на психотерапию. Walsh et al (2000) на примере группы пациентов, которые плохо поддавались обычной психотерапии (для КПТ это имеет место примерно в 50% случаях) показали положительный эффект лекарственной терапии во многих (но не всех) случаях.

Основными лекарственными средствами лечения нервной булимии являются антидепрессанты. Этот выбор можно было бы связать с характерным негативным аффектом и соответствующим расстройством настроения, однако есть данные, что антидепрессанты полезны и в тех случаях, когда явная депрессивная симптоматика у больных НБ отсутствует (Pope et al, 1983). В 80-х годах применяли преимущественно трициклические соединения: impramine (Pope et al, 1983; Agras et al, 1987), desipramine (Hughes et al, 1986; Blouin et al, 1988), amitriptiline (Mitchell, Groat, 1984), а также trasodone (Pope et al, 1989) и phenelzine (Walsh et al, 1984).

Начиная с 90-х основным препаратом стал антидепрессант группы СИОЗС (селективных интибиторов обратного захвата серотонина) fluoxetine. Первое же мультицентровое исследование флуоксетина (Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group, 1992) показало, что лечебные дозы для НБ в 2-3 раза превышают обычные (в то время как для других препаратов дозы при лечении депрессии и НБ совпадают) и составляют 60-80 мг/день. Препарат, как правило, хорошо переносится, и врач может сразу начать с лечебной дозы 60 мг/день, уменьшая ее при необходимости в случае появления побочных эффектов (Goldstein et al, 1995; Romano et al, 2002; Goldstein et al, 1999). Флуоксетин обычно обуславливает быстрое снижение булимической симптоматики, при этом полный курс лечения обычно составляет 2-3 месяца. Кроме того, в исследовании Romano et al. (2002) была показана эффективность флуоксетина для профилактики рецидивов НБ у тех больных, которые успешно завершили лекарственный курс (8 недель по 60 мг/сутки). Эта группа «респондеров» (т.е. больных, для которых препарат оказался эффективным) была разбита на две подгруппы, одна из которых (n=76) продолжала получать флуоксетин, а вторая (n=74) получала плацебо. Эксперимент продолжался 1 год, при этом в первые 3 месяца рецидив дали 12 человек в первой группе (16%) и 20 человек (27%) во второй; по истечении года соответствующие цифры 17 и 22 (22% и 30%).

Комбинированная терапия. Исследования такого рода очень важны как моделирующие клиническую ситуацию, когда врач использует различные психотерапевтические методы в комбинации с лекарственной терапией чтобы наилучшим образом помочь конкретному больному. Соответствующих работ немного, и данные их противоречивы. Одни авторы считают, что комбинированная терапия не эффективней обычной психотерапии (Agras et al, 1992; Fichter et al, 1991, Mitchell et al, 1990). С другой стороны, в обзоре по сравнительной эффективности (Bacaltchuk et al, 2001) делается вывод, что комбинированная терапия по некоторым параметрам дает лучшие результаты.

Очевидно, для выявления возможностей комбинированной терапии требуется, с одной стороны, учитывать, какие именно методы и лекарства комбинируются, а с другой стороны, идентифицировать группы больных, по отношению к которым конкретные сочетания показывают наибольшую эффективность. В этом ключе поставлена работа Walsh et al (1997), в которой изучались следующие вопросы:

«1) сравнительная эффективность психодинамически-ориентированной психотерапии и когнитивно-поведенческой терапии; 2) имеет ли смысл дополнительная психотерапия для больных, которые плохо отреагировали на первый антидепрессант – дизипрамин (отсутствие эффекта или плохая переносимость) и поэтому получали второй – флуоксетин; 3) имеет ли преимущество комбинированная терапия перед лекарственной».

В результате делается вывод, во-первых, о преимуществе КПТ и, во-вторых, что для рассматриваемого двухстадийного лекарственного лечения дополнительная психотерапия приносит «умеренную пользу».

Этот пример демонстрирует сложность комбинированного исследования, как многофакторного, и относительный характер получаемых результатов, т.к. как выводы, полученные на определенной группе больных, могут быть неприменимы к другой группе. С учетом того, что «в настоящее время никак не удается прогнозировать, какие именно пациенты с булимией отреагируют на тот или иной вид лечения» (Halmi, 2005) можно сделать вывод, что выделение групп пациентов, чувствительных к тому или иному виду лечения или их комбинации, является первоочередной задачей с точки зрения клинической практики.

Читайте также: