Гепатоцеллюлярная карцинома

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Определение. Причины возникновения гепатоцеллюлярной карциномы.

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), или гепатоцеллюлярный рак, или печеночно-клеточный рак — это злокачественные опухоли печени, которые развиваются из функциональных клеток органа, гепатоцитов. ГЦК — наиболее распространенная разновидность злокачественных новообразований печени. Реже встречаются другие типы: холангиокарцинома, или холангиоцеллюлярный рак (развивается из эпителиальных клеток внутрипеченочных желчных протоков), фиброламеллярная карцинома (чаще всего рассматривается как подвид ГЦК), смешанные гепатохолангиокарциномы.

Гепатоцеллюлярная карцинома — относительно редкий тип злокачественных опухолей. Так, по данным за 2018 год, в России он не вошел в десятку наиболее распространенных типов рака ни у мужчин, ни у женщин. В 2014 году на территории нашей страны было выявлено 7252 новых случая заболевания, и 9268 больных погибли от этой патологии. Однако, согласно статистике США, ГЦК является девятой по значимости причиной смертности от онкологических заболеваний. Во всем мире среди причин смертности от онкологических заболеваний печеночно-клеточный рак занимает третье место.

Гепатоцеллюлярную карциному нужно отличать от вторичного, метастатического рака печени, который возникает в результате распространения опухолевых клеток из злокачественных новообразований, изначально развивающихся в других органах. Вторичный рак печени встречается намного чаще первичного.

Самый значимый фактор риска развития гепатоцеллюлярной карциномы — вирусные гепатиты B и C. Вирусные гепатиты ответственны за 75% случаев печеночно-клеточного рака, их распространенность наиболее высока в развивающихся странах Африки и Азии. Так, при инфекции, вызванной вирусом гепатита B, риск развития ГЦК составляет от 10 до 25%.

Другие факторы риска:

  • Злоупотребление алкоголем. Риски напрямую зависят от доз и регулярности. Например, исследование, проведенное в США, показало, что у людей, которые потребляют более 60 г этилового спирта ежедневно, риск рака печени повышается в 2–4 раза. Это наиболее значимый фактор риска в западных странах, где вирусные гепатиты распространены не так сильно. В Европе алкоголь ответственен за 50% случаев ГЦК, в то время как в некоторых развивающихся странах — лишь за 7% случаев.
  • Сахарный диабет. Печень играет важную роль в обмене глюкозы, а гормон инсулин способствует не только снижению уровня сахара в крови, но и влияет на процессы размножения клеток. Риск ГЦК у диабетиков, по некоторым данным, повышен в 1,8–4 раза.
  • Ожирение и неалкогольная жировая болезнь печени. При ожирении риски повышаются в 1,5–4 раза.
  • Пол. Мужчины болеют раком печени в 2–4 раза чаще по сравнению с женщинами. Считается, что это во многом связано с тем, что они чаще болеют вирусными гепатитами и злоупотребляют алкоголем.
  • Афлатоксин — вещество, которое вырабатывается плесенью Aspergillus. Эти грибки размножаются в зернах, кукурузе, арахисе и соевых бобах, хранящихся в теплой влажной среде.
  • Наследственный гемохроматоз — заболевание, при котором нарушен обмен железа, и оно накапливается в тканях организма. При этом риск развития гепатоцеллюлярной карциномы повышается в 100–200 раз.
  • Некоторые другие метаболические и генетические заболевания: болезнь Вильсона, дефицит альфа-1-антитрипсина, тирозинемия, болезни накопления гликогена, порфирия.
  • Некоторые исследования показали, что риск развития ГЦК повышен у курильщиков.
  • Есть данные о том, что в качестве фактора риска может выступать прием оральных контрацептивов. Но данные научных исследований на этот счет неоднозначны.

Симптомы

Печень — большой орган, поэтому даже довольно крупные злокачественные опухоли могут долго не приводить к нарушению её функции и не вызывать каких-либо симптомов. В то же время, гепатоцеллюлярная карцинома не имеет специфических проявлений. Любой из её симптомов может свидетельствовать (и чаще всего свидетельствует) о каком-либо другом заболевании печени и иных органов пищеварительной системы. Больного могут беспокоить:

  • Общее плохое самочувствие.
  • Потеря аппетита.
  • Снижение веса без видимой причины.
  • Тошнота, рвота.
  • Быстрое возникновение чувства насыщения после приема небольшого количества пищи.
  • Увеличение печени и селезенки, сопровождающиеся увеличением живота, чувством тяжести.
  • Боли в животе под правым ребром или в области правой лопатки.
  • Увеличение живота из-за скопления жидкости в брюшной полости. Такое состояние называется асцитом.
  • Желтуха — состояние, при котором кожа и белки глаз приобретают желтую окраску. При этом нередко беспокоит кожный зуд.
  • Расширенные вены под кожей живота, которые выглядят как расходящаяся во все стороны от пупка «медуза».
  • Повышенная кровоточивость, на коже возникают синяки.
  • Повышение температуры тела.

Хотя эти проявления далеко не всегда свидетельствуют о злокачественной опухоли, они всегда должны стать поводом для того, чтобы посетить врача и провериться. Чем раньше диагностировано заболевание, тем выше шансы на успешное лечение.

Патогенез

Механизмы развития гепатоцеллюлярного рака многочисленны, сложны, и в настоящее время пока еще не до конца изучены. В 1981 было установлено, что печеночно-клеточный рак развивается на фоне вирусного гепатита B, и ученым казалось, что причина заболевания найдена. Но дальнейшее изучение вопроса показало, что не всё так просто. Оказалось, что многие люди с первичными злокачественными опухолями печени не были больны вирусными гепатитами.

В соответствии с современными представлениями, роль большинства факторов риска сводится к тому, что они вызывают воспаление (гепатит), гибель печеночных клеток, развитие фиброза (процесс заживления, во время которого образуется много соединительной ткани) и цирроза (хроническое состояние, при котором нормальная ткань печени необратимо замещается соединительной тканью) печени.

Причем, даже вирусные гепатиты вызывают рак печени по-разному. При гепатите C развитию злокачественного новообразования практически всегда предшествует цирроз. При гепатите B его, напротив, чаще всего не бывает. Вирус гепатита B содержит ДНК, которую он встраивает в геном гепатоцита, в результате чего тот начинает производить белок HBV X, который, как считается, и способствует злокачественному перерождению клеток.

Ученым удалось идентифицировать некоторые мутации, которые возникают в клетках печени в процессе развития злокачественной опухоли. Например, изменения нередко отмечаются в генах TP53 (он кодирует белок p53, и его называют «стражем генома», так как он запускает процесс апоптоза — запрограммированной клеточной смерти — в дефектных клетках), PIKCA и бета-катенина. В настоящее время продолжаются исследования сигнальных молекулярных путей, которые нарушаются в клетках печени и отвечают за их трансформацию в опухолевые клетки.

При циррозе в печени нередко обнаруживаются узелки — диспластические (скопления «неправильных» клеток) и регенеративные (связанные с процессами регенерации — восстановления — печеночной ткани). Их роль в развитии рака тоже до конца не изучена. Например, исследования показали, что при мелкоклеточных диспластических узелках повышен риск развития злокачественной опухоли, а для крупноклеточных такой взаимосвязи не отмечается.

Некоторые ученые полагают, что печеночно-клеточный рак развивается из стволовых клеток печени, которые начинают быстро размножаться, когда в органе происходит регенерация при вирусных гепатитах.

Классификация и стадии

Наиболее распространена классификация гепатоцеллюлярной карциномы по стадиям в соответствии с международной общепринятой системой TNM. В ней буквой T обозначают характеристики первичной опухоли, N — поражение регионарных (близлежащих) лимфатических узлов, M — наличие отдаленных метастазов:

  • Единичная опухоль более 2 см, прорастающая в сосуды (с сосудистой инвазией) или
  • Множественные опухоли, диаметр которых не превышает 5 см.

Одиночная или множественные опухоли любого размера, которые характеризуются одним из следующих признаков:

  • Поражение главной ветви воротной или печеночной вены.
  • Вторжение в соседние органы, кроме желчного пузыря.
  • Прорастание через висцеральную брюшину (тонкая пленка из соединительной ткани, которая покрывает поверхность печени и других органов брюшной полости).

Для удобства различные показатели T, N и M сгруппированы в следующие основные стадии:

  • IA: размер опухоли T1a, отсутствует поражение регионарных лимфоузлов и отдаленные метастазы.
  • IA: размер опухоли T1b, отсутствует поражение регионарных лимфоузлов и отдаленные метастазы.
  • II: размер опухоли T2, отсутствует поражение регионарных лимфоузлов и отдаленные метастазы.
  • IIIA: размер опухоли T3, отсутствует поражение регионарных лимфоузлов и отдаленные метастазы.
  • IIIB: размер опухоли T4, отсутствует поражение регионарных лимфоузлов и отдаленные метастазы.
  • IVA: любой размер первичной опухоли, имеются очаги поражения в регионарных лимфатических узлах, отсутствуют отдаленные метастазы.
  • IVB: любой размер первичной опухоли, очаги в регионарных лимфоузлах могут присутствовать или отсутствовать, имеются отдаленные метастазы.

Зачастую важно понимать степень злокачественности опухолевых клеток, насколько сильно они отличаются от нормальных. Для этого используют такой показатель, как степень дифференцировки. Чем она ниже, тем потенциально более агрессивно будет вести себя рак, и после лечения выше риск рецидива. Гепатоцеллюлярный рак может быть хорошо (G1), умеренно (G2), плохо (G3) дифференцированным или недифференцированным (G4).

Для того чтобы определиться с оптимальной тактикой лечения, зачастую нужно оценить, насколько сильно нарушена функция печени. С этой целью применяют шкалу Чайлд-Пью. Оценивают некоторые показатели, каждый из них получает определенное количество баллов:

Далее подсчитывают общее количество баллов и оценивают результат:

  • Класс A: 5–6 баллов.
  • Класс B: 7–9 баллов.
  • Класс C: 10–15 баллов.

Осложнения

Прогноз при раке печени, как и при всех злокачественных опухолях, резко ухудшается, когда возникают отдаленные метастазы в различных органах. Если они обнаружены, диагностируют злокачественную опухоль IV стадии. Чаще всего гепатоцеллюлярная карцинома метастазирует в печень (внутрипеченочные метастазы), легкие, брюшину, кости. Симптомы поражения легких: упорный хронический кашель, примесь крови в мокроте, одышка, боли в грудной клетке. Костные метастазы проявляются в виде болей, патологических переломов, которые возникают от небольших нагрузок. Переломы позвонков могут привести к грозному осложнению — сдавлению спинного мозга.

У некоторых больных развивается асцит — состояние, при котором в брюшной полости скапливается жидкость. Основные причины этого осложнения: повышение давления в воротной вене (портальная гипертензия), поражение раковыми клетками брюшины, лимфатических узлов. Асцит ухудшает состояние больного и прогноз, затрудняет проведение активной противоопухолевой терапии.

У 19–40% пациентов на момент постановки диагноза гепатоцеллюлярной карциномы имеется желтуха. Это происходит из-за повышения в крови уровня билирубина — токсичного продукта распада гемоглобина эритроцитов, который в норме должен перерабатываться в печени и выводиться с желчью в кишечник. При первичном раке печени желтуха чаще всего носит паренхиматозный характер, то есть связана с нарушением работы органа в результате опухолевого поражения, цирроза, нарастания печеночной недостаточности. Несколько реже при гепатоцеллюлярной карциноме встречается механическая желтуха, вызванная нарушением оттока желчи.

Методы диагностики гепатоцеллюлярной карциномы

Обычно, при подозрении на то или иное заболевание печени, пациенту в первую очередь назначают ультразвуковое исследование. Это ориентировочный метод диагностики. Он позволяет лишь обнаружить образования в ткани печени, и уже с помощью других методов диагностики врач может подтвердить или исключить их злокачественную природу.

Более информативными методами диагностики являются компьютерная томография и МРТ. Они позволяют четко визуализировать опухоль, оценить её размеры, положение, количество очагов, вовлечение регионарных лимфатических узлов, крупных кровеносных сосудов, наличие отдаленных метастазов. Иногда по данным КТ и МРТ удается достоверно установить злокачественную природу новообразования, и дополнительных методов диагностики не требуется.

Наиболее точный метод, позволяющий установить, является ли опухоль, обнаруженная в печени, злокачественной — биопсия. Во время этого исследования получают фрагмент опухолевой ткани и изучают в лаборатории под микроскопом. Биопсия печени бывает пункционной (с помощью иглы, которую вводят через кожу), лапароскопической (во время лапароскопии), эксцизионной (удаление опухоли во время операции).

Ангиография — рентгенографическое исследование, во время которого в кровеносные сосуды вводят раствор рентгеноконтрастного вещества. Исследование помогает оценить кровоснабжение опухоли, правильно спланировать хирургическое лечение. Для того чтобы диагностировать костные метастазы, проводят рентгенографию костей.

Могут быть назначены анализы крови на вирусные гепатиты, биохимический анализ для оценки функции печени и почек, общий анализ, исследование свертываемости. Анализ крови на онкомаркер — альфа-фетопротеин (АФП) — может быть полезен уже после того, как злокачественная опухоль диагностирована, он помогает определиться с тактикой лечения, проконтролировать его эффективность, выявить рецидив.

Лечение

Выбор тактики лечения при гепатоцеллюлярной карциноме определяется главным образом стадией опухолевого процесса и сохранностью функции органа. На самых ранних стадиях, когда поражена только одна доля печени, опухоль не прорастает в кровеносные сосуды, и нет цирроза, или он компенсированный (не повышен уровень билирубина в крови, нет портальной гипертензии), рекомендована резекция — удаление части печени, пораженной опухолевым процессом.

Если поражены обе доли печени, и её функция сильно нарушена, показана трансплантация. Сложность в том, что зачастую сложно найти подходящего донора, и многим больным приходится ждать своей очереди. Во время ожидания проводят лечение с применением других методик (химиотерапия, химиоэмболизация, аблация, резекция печени). Такая тактика называется bridge-терапией («терапия ожидания»), или down-staging («понижение стадии»). Это своего рода «мост», который помогает пациенту дождаться момента, когда будет возможно основное лечение.

При ранних стадиях гепатоцеллюлярной карциномы, когда пациенту противопоказана трансплантация, применяют аблационные методики. Чаще всего прибегают к радиочастотной аблации (РЧА). Во время этой процедуры в опухоль под контролем КТ вводят иглу-электрод, на которую подают ток высокой частоты. В результате опухолевая ткань нагревается и погибает. РЧА можно использовать только при единичных небольших (до 3 см) узлах, которые не расположены вблизи сосудов. В некоторых случаях используют стереотаксическую хирургию с применением аппарата «кибер-нож». Устройство генерирует рентгеновские лучи, которые фокусируются в одной точке, там, где находится опухоль, и буквально «выжигают» её.

При более поздних стадиях лечение зачастую начинают с внутриартериальной химиотерапии или химиоэмболизации. Дело в том, что системная химиотерапия (когда препарат вводят внутривенно или принимают в виде таблеток) работает при первичном раке печени плохо. Гепатоциты разрушают лекарство, и для достижения необходимого эффекта нужны большие дозы, а они грозят серьезными осложнениями. Во время внутриартериальной химиотерапии препарат вводят непосредственно в артерию, питающую опухоль. Таким образом, он практически не поступает в системный кровоток, и можно применять большие дозировки без рисков тяжелых побочных эффектов. Во время химиоэмболизации вместе с химиопрепаратом вводят микроскопические эмболизирующие частицы. Они перекрывают просвет мелких сосудов, тем самым лишая опухоль кислорода и питательных веществ.

Если при ранней или промежуточной стадии гепатоцеллюлярной карциномы противопоказаны все вышеперечисленные виды лечения, применяют конформную 3D лучевую терапию. Облучение рассчитывают таким образом, чтобы оно максимально точно совпадало с локализацией злокачественной опухоли и не затрагивало соседние здоровые ткани.

При распространенном и неоперабельном первичном раке печени проводят лечение противоопухолевыми препаратами. Терапия первой линии предполагает применение таргетного препарата сорафениба (Нексавар). Он блокирует киназы — ферменты, которые участвуют в регуляции размножения клеток, ангиогенеза — образования новых сосудов, питающих опухоль, апоптоза — запрограммированной клеточной смерти.

Если сорафениб и другие методы лечения неэффективны, проводят терапию препаратами второй линии:

  • Регорафениб (Стиварга) — таргетный препарат, который, как и сорафениб, блокирует ферменты-киназы. Этот препарат принимают ежедневно в виде таблеток.
  • Ниволумаб (Опдиво) и пембролизумаб (Кейтруда) — иммунопрепараты из группы ингибиторов контрольных точек. Они блокируют белок PD-1, который находится на поверхности иммунных T-клеток и, связываясь с лигандом PD-L1, подавляет противоопухолевый иммунный ответ. Ингибиторы контрольных точек активируют иммунную систему и помогают ей бороться со злокачественной опухолью. Ниволумаб и пембролизумаб вводят внутривенно через каждые 2, 3 или 4 недели.

Проводят лечение, направленное на борьбу с вирусным гепатитом (если злокачественная опухоль развилась на его фоне), симптомами и осложнениями цирроза, асцитом, болью.

Прогноз, профилактика

В онкологии для оценки прогноза используют показатель пятилетней выживаемости. Он обозначает долю пациентов, которые остаются в живых в течение пяти лет после того, как у них был диагностирован рак. Пятилетняя выживаемость при разных стадиях гепатоцеллюлярной карциномы составляет:

  • Если опухоль находится в пределах печени: 31%.
  • Если рак распространился на соседние структуры или в регионарные лимфатические узлы: 11%.
  • Если имеются отдаленные метастазы: 2%.

Риск первичного рака печени можно снизить, если соблюдать некоторые рекомендации:

Лечение промежуточной стадии первичного рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы)

Гепатоцеллюлярная карцинома (первичный рак печени) возникает из клеток печени и отличается от вторичного рака печени, возникающего в других частях организма и распространяющегося на печень. Гепатоцеллюлярная карцинома может быть классифицирована по-разному. Одной из классификаций является Барселонская классификация рака печени (BCLC), основанная на предполагаемой (ожидаемой) продолжительности жизни человека. Эта классификация в целом основана на размерах опухоли, количестве новообразований в печени, степени сохранения функций печени, и том факте, влияет ли опухоль на повседневную активность человека. У людей с промежуточной стадией гепатоцеллюлярной карциномы отмечаются крупные многоузловые опухолевые поражения, но отсутствует выраженная печеночная недостаточность. Опухоль ограничена печенью, и не вызывает ограничения повседневной активности. Существует значительная неопределенность в лечении людей с промежуточной стадией гепатоцеллюлярной карциномы. Мы стремились разрешить эту неопределенность путем поиска существующих исследований по этой теме. Мы включили все рандомизированные клинические испытания (хорошо спланированных клинические испытания, в которых людей случайно определяли в одну из двух или более групп лечения), результаты которых были опубликованы к сентябрю 2016 года. Мы включили только те испытания, в которых участники с промежуточной стадией гепатоцеллюлярной карциномы ранее не подвергались трансплантации печени. Наряду с использованием стандартных Кокрейновских методов, которые позволяют сравнивать только два метода лечения (прямое сравнение), мы планировали использовать усовершенствованный метод, который позволяет сравнивать много различных методов лечения, которые индивидуально сравниваются в испытаниях (сетевой мета-анализ). Однако, поскольку было только одно сравнение, мы могли использовать только стандартную методологию Кокрейн.

Характеристика исследований

Только 3 испытания с 430 участниками соответствовали нашим критериям включения; однако, в 2 испытаниях (412 участников) сообщали только о смертельных исходах и не сообщали о других параметрах эффективности лечения. Все 3 испытания включали поддерживающую терапию (лечение, предотвращающее, контролирующее или облегчающее осложнения и побочные эффекты, а также повышающие комфорт и качество жизни) в качестве дополнительного вмешательства. В испытаниях оценивали трансартериальную хемоэмболизацию (при которой противораковые препараты блокируют кровоток и обеспечивают лечение рака через сосуды, кровоснабжающие рак), химиотерапию с использованием сорафениба (лекарство, которое тормозит рост опухоли), или комбинацию трансартериальной хемоэмболизации и сорафениба. Оказалось, что в этих испытаниях наблюдали за участниками от 18 до 30 месяцев с момента начала лечения.

Два испытания финансировались фармацевтической промышленностью; в одном испытании об источнике финансирования не сообщали.

Основные результаты

На сроке от 18 до 30 месяцев 50% - 75% участников умерли. Доказательств каких-либо различий между людьми, получавшими химиотерапию и теми, кто не получал химиотерапию, не было. Ни в одном из испытаний не сообщали об осложнениях, связанного со здоровьем качестве жизни (мера удовлетворенности человека своей жизнью и здоровьем), рецидивах рака или продолжительности пребывания в стационаре. В целом, на настоящий момент нет доказательств пользы какого-либо активного лечения в дополнение к поддерживающему при промежуточной стадии гепатоцеллюлярной карциномы. Существует значительная неопределенность в отношении этого и необходимы дальнейшие рандомизированные клинические испытания высокого качества.

Качество доказательств

В целом, качество доказательств было низким или очень низким, во всех испытаниях был высокий риск смещения, означающий возможность неверных выводов, переоценивающих пользу или недооценивающих вред того или иного вида лечения из-за способов проведения испытаний.

Гепатоцеллюлярная карцинома (рак печени): прогнозы при выборе современного лечения

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) является наиболее распространенной формой первичного рака печени. Эта форма рака чаще всего встречается у людей с хроническими заболеваниями печени, такими как цирроз печени, обусловленный вирусным гепатитом B или вирусным гепатитом C, или стеатогепатит– это основные факторы риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Для постановки диагноза гепатоцеллюлярной карциномы, как правило, проводят

  • биохимические тесты (анализы крови), в частности, определение уровня сывороточного альфа-фетопротеина, а также для оценки функции печени;
  • визуальную диагностику (УЗИ, КТ и МРТ);
  • биопсию печени – забор образца ткани печени для исследования на предмет наличия злокачественных клеток.

Лечение гепатоцеллюлярной карциномы

Сегодня существует множество вариантов борьбы с раком печени, и естественно, что большинство из них будут доступны при обращении в известную зарубежную клинику, такую как «Медипол» (Турция), медицинский центр Анадолу или медицинский центр им. Сурасаки (Израиль).

  • Таргетная терапия. Таргетные препараты воздействуют на определенные уязвимости злокачественных клеток и помогают замедлить прогрессирование заболевания даже у людей с запущенным раком печени.
  • Иммунотерапия. Иммунотерапевтические препараты (моноклональные антитела) используют резервы иммунитета человека, чтобы он мог более эффективно атаковать раковые клетки (по аналогии с микробами или вирусами). Иммунотерапия может быть вариантом для лечения распространенного рака печени.
  • Хирургия. Проводится операция по удалению опухоли и части здоровой ткани, которая ее окружает. Хирургическое вмешательство может быть подходящим вариантом для людей с ранней стадией рака печени, у которых нормальная функция печени.
  • Трансплантация печени. Операция по замене печени донорской печенью может быть альтернативой у здоровых людей, у которых рак не метастазировал – не распространился за пределы печени.
  • Микроволновая абляция, криоабляция и радиочастоная абляция – уничтожение злокачественных клеток с помощью экстремального тепла или холода. Такие процедуры, которые также известны как криодеструкция или радиочастотная деструкция, обычно рекомендуют при невозможности провести операцию.
  • Лучевая терапия (радиотерапия) также рекомендуется в основном когда операция не возможна. Специализированный тип лучевой терапии, стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT), позволяет одновременно сфокусировать множество лучей в одной заданной точке организма.
  • Локальная радио- и химиотерапия (радио- и химиоэмболизация) – доставка химиотерапевтических препаратов или радиации (например, бета-частиц) непосредственно в опухоль. Используя катетер, который проводит радиационные или химотерапевтические агенты через кровеносные сосуды в печень, можно прицельно доставлять лекарства в опухоль. Радиоэмболизация также известна SIRT (селективная внутренняя радиотерапия).
  • Клинические исследования. Зачисление в программу клинических исследований дает шанс попробовать новые методы лечения рака печени, хотя, конечно, не подкрепляется гарантиями.

Любой способ лечения гепатоцеллюлярной карциномы, как и любой из показанных при этом диагнозе препаратов подбирается индивидуально. Схема терапии рака печени может пересматриваться, в зависимости от полученных результатов.

Прогноз при постановке диагноза гепатоцеллюлярной карциномы

Что касается результатов лечения, то прогноз при гепатоцеллюлярной карциноме варьируется в зависимости от стадии и лечения.

В целом, рак печени является пятым по распространенности онкозаболеванием и третьей по значимости причиной смерти от рака во всем мире. В то же время есть и более приятная тенденция: за последние несколько десятилетий значительно изменилась выявляемость этой опухоли – благодаря повышению уровня медицинского обслуживания и рутинным скринингам гепатоцеллюлярную карциному начали диагностировать на ранних стадиях, когда еще не проявились признаки тяжелого (декомпенсированного) заболевания печени. Конечно, ранняя диагностика и своевременно начатое оставляет человеку больше шансов.

Тем не менее, общий прогноз выживаемости плохой по сравнению с другими распространенными формами рака. 5-летняя относительная выживаемостью 18,4%. В Украине этот показатель не превышает 15%. В РФ показатели летальности в течение года с момента установления диагноза ГЦК составляют свыше 67%.

Однако если рассматривать этот показатель по стадиям, то относительная 5-летняя выживаемость составляет

  • 32,6% у пациентов с локализованной опухолью
  • 10,8% с распространившимся за пределы печени заболеванием, в том числе и на лимфоузлы
  • 2,4% с метастатической гепатоцеллюлярной карциномой.

Кроме того, прогноз во многом зависит от степени цирроза печени: чем выше стадия, тем хуже прогноз, в частности из-за более ограниченных терапевтических возможностей. Согласно западной статистике, при гепатоцеллюлярной карциноме, усложненной циррозом, от печеночной недостаточности умирает столько же пациентов, сколько от прогрессировавшей опухоли.

Продолжает оцениваться в исследованиях воздействие на прогноз гепатоцеллюлярной карциномы коморбидных состояний – сахарного диабета, ожирения и других метаболических расстройств.

Лечение рака печени (гепатокарцинома)

Рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома) является коварным заболеванием. Это злокачественная опухоль со сложным течением и неблагоприятным прогнозом.


Опухоли часто возникают в печени, пораженной циррозом, и сразу становятся основным заболеванием. Опухоль может возникнуть в результате перенесенной инфекции такой, как гепатит В или С. Развитию опухоли может способствовать злоупотребление алкоголем, диагностированный гемохроматоз (пигментный цирроз) или первичный билиарный цирроз печени.

Эффективность лечения гепатоцеллюлярной карциномы выше у пациентов с ранними стадиями рака, или при диаметре опухоли менее 2 см. Поэтому важно постоянно следить за состоянием пациентов с циррозом печени, чтобы выявить момент, когда изменения в печени становятся злокачественными и своевременно начать лечение злокачественной опухоли печени.

Признаки рака печени


Распространенными признаками рака печени являются:

  • общее и прогрессирующее разрушение организма,
  • расстройства пищевого поведения - потеря аппетита,
  • асцит (скопление жидкости в брюшной полости),
  • расстройства пищеварительной системы - непрерывное ощущение наполненности желудка, боли в животе и тошнота,
  • желтуха (изменение цвета кожи, слизистых оболочек и белков глаз)
  • повышение температуры тела.

Небольшие опухоли печени, как правило, поначалу не дают каких-либо симптомов. Если же размер опухоли велик, на проявления цирроза печени накладываются симптомы печеночной недостаточности: нарушения свертывания крови, гипогликемия (низкий уровень глюкозы в крови), гипоальбуминемия (снижение количества белка альбумина в плазме крови), гормональные нарушения, симптомы высокого кровяного давления в воротной вене.

Диагностика рака печени, или гепатокарциномы


Методы диагностики рака печени:

  • УЗИ печени
  • Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) с цитологическими исследованиями изменений
  • Исследование концентрации АФП (?-фетопротеина)
  • Магнитно-резонансная томография брюшной полости
  • Ангиографические исследования
  • Допплерография
  • Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

Лечение рака печени


Основным методом лечения гепатокарциномы является хирургическая операция или пересадка печени.

Другими методами лечения первичного рака печени являются методы лечения, замедляющие прогрессирование заболевания:

  • криотерапия (замораживания)
  • гипертермия, генерируемая током высокой частоты

Криотерапия требует вскрытия брюшной полости, что позволяет провести деструкцию крупных до 12 см в диаметре опухолей. Гипертермия может быть проведена через кожные покровы под ультразвуковым контролем. Применяется для разрушения опухолей меньших размеров (6-7 см).

Алкоголизация метастазов печени предполагает введение этилового спирта непосредственно в опухоль. Таким способом могут быть обработаны опухоли диаметром 5 см.

Методы эмболизации основаны на прерывании кровоснабжения в опухолевых тканях, в результате чего блокируется транспорт питательных веществ и кислорода в клетки опухоли. Выделяют разные техники эмболизации:

  • Перевязка артерии
  • Радиоэмболизация (закупорка сосудов с введением радиоактивного иттрия, который разрушает ткани опухоли)
  • Химиоэмболизация (внутриартериальное введение химических противораковых веществ)


Лечение опухоли печени химиотерапией:

  • Системная химиотерапия (введение комплекса лекарственных препаратов в вену или перорально). При лечении опухоли печени используются несколько препаратов с различными механизмами действия для уничтожения опухолевых клеток на разных стадиях развития.
  • Введение химиотерапевтических агентов непосредственно в артериальную систему печени. Преимущество этого способа состоит в увеличении длительности времени действия и достижении более высокой концентрации препарата в опухоли с уменьшением токсичности для остальной части организма.

В нашей клинике Вы можете пройти обследование и лечение опухоли печени в Санкт-Петербурге у квалифицированных специалистов гепатологов и онкологов. Также у нас Вы можете обратиться к врачам других направлений.

Гепатоцеллюлярная карцинома

Гепатоцеллюлярная карцинома (гепатоцеллюлярный рак) является наиболее часто встречаемой первичной злокачественной опухолью печени и составляет около 5% всех раков (частично за счет высокого эндемичного уровня гепатита). Существует тесная корреляция между гепатоцеллюлярным раком и циррозом печени вирусного или алкогольного генеза. [1].

Эпидемиология

Гепатоцеллюлярная карцинома находится на 5-м месте среди всех злокачественных опухолей, и на 3-м месте по смертности, после рака легких и рака желудка. Заболеваемость гепатоцеллюлярным раком растет и это во многом связано с ростом уровня заболеваемости гепатитом С [11]. Регионы Азии, где носителями вируса гепатита (особенного хронического гепатита B) является около 20% населения, занимают в общей мировой статистике 80% случаев гепатоцеллюлярного рака. В странах запада, где уровень заболеваемости гепатитом ниже, на первое место как причина выходит алкогольный цирроз.

Факторы риска [1]:

  • гепатит В: 10% 5-летний кумулятивный риск [5]
  • гепатит С: 30% 5-летний кумулятивный риск
  • алкоголизм: 8% 5-летний кумулятивный риск
  • 5% 5-летний кумулятивный риск
  • врожденная атрезия желчевыводящих путей
  • врожденные нарушения метаболизма
      : ~20% 5-летний кумулятивный риск
    • недостаточность альфа-1 антитрипсина
    • болезнь Гирке
    • болезнь Вилльсона
    • тирозинемия I типа [22]

    Гепатоцеллюлярная карцинома обычно диагностируется в позднем зрелом или раннем пожилом возрасте (средний возраст 65 лет), чаще у мужчин (75% случаев) [21]. Однако, ГЦК встречается и в детском возрасте и является второй по частоте первичной опухолью печени в детском возрасте, после гепатобластомы.

    Диагностика

    Компьютерная томография

    В зависимости от подтипа гепатоцеллюлярного рака, встречаются различные паттерны визуализации. Контрастное усиление является ключевым звеном в корректной оценке ГЦР. Обычно отмечается выраженное контрастное усиление в поздней артериальной фазе (~35 seconds), следом за которой следует быстрое вымывание контраста, что проявляется тем что к портальной фазе опухоль становиться изоденсивной или гиподенсивной относительно неизмененной паренхимы печени. Дополнительно, за счет артерио-портальных шунтов (фистул), могут визуализироваться клиновидные зоны аномальной перфузии, которые могут приводить к фокальной жировой дистрофии в неизмененной паренхиме и наоборот фокальным участкам неизмененной паренхимы в при диффузном жировом гепатозе [7]. При ГЦК в сочетании с жировым гепатозом встречается эффект гало [6]. Опухолевый тромбоз воротной вены может быть отдифференцирован от неопухолевого за счет контрастного усиления.

    При наличии цирротических изменений мелкие ГЦР должны дифференцироваться с регенеративными узлами.
    МР характеристики сигналов ГЦР:

    • T1
      • вариабельный
      • изо- или гиперинтенсивный относительное неизмененной паренхимы печени
      • гиперинтенсивность может быть обусловлена
        • внутриопухолевых жировых включений [5]
        • снижения интенсивности сигнала от паренхимы печени
        • усиление в артериальную фазу ("гиперваскулярность")
        • быстрое "вымывание," приводящее к гипоинтенсивности опухоли, относительно неизмененной ткани печени (специфичность признака 96%) [5] поскольку ГЦР кровоснабжаеться преимущественно из печеночной артерии, а не воротной вены
        • кольцевидное контрастное усиление (за счет капсулы)
        • разработана специфическая (LI-RADS) ​

        Селективная ангиография

        • гиперваскулярная опухоль
        • признаки тромбирования воротной вены

        Стадирование

        Оценка ответа гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) на проводимую терапию проводят по критериям mRECIST, вместо RECIST.

        Читайте также: