Эхокардиография при трикуспидальном стенозе и стенозе клапанов легочной артерии. ЭхоКС при аортальной регургитации

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Эхокардиография при трикуспидальном стенозе и стенозе клапанов легочной артерии. ЭхоКС при аортальной регургитации

Этиология стеноза трикуспидального отверстия главным образом ревматическая. Редко он может быть врожденным, связанным с опухолью, вегетациями, карциноидным поражением сердца, повреждением клапана катетером или электродом кардиостимулятора. Структуру ТК определяют при двухмерной ЭхоКГ. Тяжесть стеноза ТК оценивают при ДЭхоКГ, как при стенозе МК. Трикуспидальный стеноз считается тяжелым, если средний ДР > 7 мм рт. ст. и РНТ > 190 мсек.

Стеноз клапанов легочной артерии — это либо изолированный ВПС, либо часть сложного ВПС. Стеноз клапанов ЛА может быть ППС, развивающимся на фоне карциноидиого синдрома или вегетации. Редко внутри- или экстракардиальные опухолевые массы вызывают обструкцию или сдавленис ВОПЖ. Подклапанный легочный стеноз может существовать как ВИС или быть результатом правосторонней ГКМП. Структурные признаки любого из указанных ранее патологических состояний просто обнаружить с помощью двухмерной ЭхоКГ и ДЭхоКГ.

ЭхоКС при аортальной регургитации

Аортальная регургитация может быть связана с патологией АК, например врожденный порок АК, эндокардит, лекарственно индуцированная вальвулопатия или дегенеративный кальциноз, а также может развиться при патологии восходящей Ао, например дилатация корпя, расслоение Ао. Структурные аномалии, являющиеся причиной АР, обычно диагностируют при двухмерной ЭхоКГ. Для больных с тяжелой хронической АР характерна дилатация ЛЖ и выраженная пульсация Ао.

Оценка аортальной регургитации при ДЭхоКГ включает следующие характеристики: (а) при определении площади струи ЛР из парастернальной позиции по короткой оси относительно к площади ВОЛЖ по короткой оси на уровне фиброзного кольца АК ширина струи регургитации в области ее формирования относительно к размеру ВОЛЖ является значимым показателем тяжести АР; (б) измерение РНТ с помощью НВ ДЭхоКГ отражает разницу давления между Ао и ЛЖ. РНТ при АР становится значительно короче при тяжелой регургитации, поскольку быстро увеличивается диастолическое давление в ЛЖ и снижается давление в Ао.

Однако оно может также укорачиваться вследствие увеличения давления в ЛЖ по другим причинам; (в) при тяжелой АР в нисходящем отделе грудной Ао и в брюшной Ао имеет место голодиастолический ретроградный поток; (г) в случае остро развившейся тяжелой АР, диастолическое давление в ЛЖ нарастает быстро, что приводит к формированию клинической картины диастолической дисфункции рестриктивного типа в трансмитральном потоке; (л) объем регургитации и площадь ее источника могут быть определены количественно с помощью волюметрического метода или метода PISA; (e) перешеек регургитации (vena contractu) представляет собой самую тонкую часть цветового потока регургитации на уровне АК, расположенную ниже области конвергенции потока. Его обычно измеряют в парастернальной позиции по длинной оси, ширина перешейка > 6 мм специфична для тяжелой АР.

ЭхоКГ-признаки тяжелой аортальной регургитации:
1) отношение ширины струи АР к диаметру ВОАЖ > 60%;
2) перешеек регургитации (vena contracta) > 6 мм;
3) отношение площади струи АР к площади ВОЛЖ > 60%;

4) РНТ АР < 250 мсек;
5) рестриктивный тип трансмитрального потока (обычно при острой развившейся регургитации);
6) голодиастолический ретроградный поток в нисходящем отделе грудной Ао или в брюшной Ао;

7) ERO>0,30cm2;
8) объем регургитации > 60 мл;
9) фракция регургитации > 50%.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Диагностика и лечение пороков сердца у детей (Александров)

Пороки сердца у детей – симптомы, причины, профилактика, диагностика и лечение в клинике "Парацельс", Александров

ВНИМАНИЕ: Вы можете самостоятельно КРУГЛОСУТОЧНО записаться к врачу в Мобильном приложении "Клиника ПАРАЦЕЛЬС"

Доступны онлайн-консультации врачей (более 18 специальностей).

Порок сердца у ребёнка это группа заболеваний, связанных с нарушением анатомии сердца, клапанов или сосудов. Их опасность в нарушение кровотока внутри сердца или по кругам кровообращения. Лечение пороков сердца проводиться только хирургическим путем. Консервативные методы лечения способны предотвратить приступы острой сердечной недостаточности и другие осложнения.

Общие сведения о пороках сердца у детей

Порок сердца - нарушение анатомического строения стенок или клапанов сердца, а также кровеносных сосудов, которые входят или выходят из него. Нарушаются сердечная функция и гемодинамика во всей кровеносной системе.

В зависимости от причин развития бывают врожденные и приобретенные пороки.

Считается, что врожденные появляются в период первых недель беременности во время «начальной закладки» будущей жизни. Достоверно причины развития пороков не изучены, однако предрасполагают к ним:

генетические заболевания (50% детей с синдромом Дауна страдают этим нарушением); у беременной;
вредные привычки будущей мамы (половина детей с фетальным алкогольным синдромом (ФАС) имеют пороки сердца);
инфекции (у мамы переболевшей краснухой в первый триместр почти всегда будет ребенок с тяжелой патологией);
прием запрещенных для беременных лекарств;
фенилкетонурия у будущей мамы.

Однако не всегда порок сердца развивается с рождения. Он может проявиться как осложнение перенесенных в детстве заболеваний (ревматизм, грипп, ангины) в тяжелых формах. Такое нарушение называется – приобретенный порок сердца.

Степени порока сердца у ребенка

В зависимости от выраженности симптомов порока сердца бывают четыре степени нарушений:

первая степень - работа сердца от нормы отклоняется незначительно;
вторая степень - симптомы болезни проявляются, их могут заметить родители;
третья степень - кроме специфических симптомов появляются нарушения в работе нервной системы, так сказывается недостаток кислорода для головного мозга;
четвертая степень - угнетаются дыхательная и сердечная деятельности, такие изменения могут привести к гибели ребенка.

Виды пороков сердца

Без развития цианоза (бледного типа)

Дефекты межжелудочковой, межпредсердной перегородок

Открытый артериальный проток

Стеноз легочной артерии

С развитием цианоза (синие)

Транспозиция магистральных сосудов

Приобретенные

Митрального клапана (между левыми предсердием и желудочком)

Трикуспидального клапана (между правыми предсердием и желудочком)

Стеноз трикуспидального клапана

Недостаточность трикуспидального клапана

Аортального клапана (между левым желудочком и аортой)

Клапана легочной артерии

Стеноз клапана легочной артерии

Недостаточность клапана легочной артерии

Стеноз - сужение клапанного отверстия, что вызывает затруднение тока крови.

Недостаточность - неспособность створок плотно закрыться. У людей со стенозом клапана со временем развивается, его недостаточность - это называется комбинированный ПС.

Септальные нарушения:

Состояние, при котором нарушена перегородка между сердечными камерами:

предсердная перегородка - «лишняя» кровь поступает в правое предсердие и вызывает его увеличение;
межжелудочковая – кровь перетекает из правого в левый желудочек, расширяя его границы.

Изменения находят у 2 из 1000 новорожденных. Пожалуй, самая благоприятная форма, так как небольшие пороки могут зарасти самостоятельно.

Коарктация аорты:

Сужение просвета магистрального сосуда в области перешейка - перехода дуги в нисходящую часть. Порок вызывает нарушение кровоснабжения органов. В 10% от всех пороков приходится на эту форму патологии. Часто сочетается с нарушением межкамерных перегородок. Тяжелое состояние, требующей оказания медицинской помощи сразу после рождения.

Стеноз клапана легочного ствола:

В месте заслонок из правого желудочка в легочную артерию происходит сужение. Сердцу требуется больше усилия для перекачки крови. 10% от общего числа пороков.

Транспозиция магистральных сосудов:

Редкая патология (около 5%). При этом магистральные сосуды «меняются местами». Артериальная кровь течет по венам, а венозная по артериям.

Тетрада Фалло:

Самая тяжелая форма. Состоит из четырех нарушений одновременно:

отверстие между левым и правым желудочком;
легочной стеноз – сужение легочного ствола;
увеличение правого желудочка;
смещение аорты – выход из сердца аорты в нетипичном месте.

Симптомы пороков сердца у новорожденных и детей

Обычно патология обнаруживается еще неонатологом в первые дни жизни младенца:

цианоз (посинение) или серость кожных покровов;
тахипноэ - учащённое поверхностное дыхание;
расширение ноздрей на вдохе;
кряхтение на вдохе;
отеки ног, живота, лица;
нарушение дыхания при кормлении.

При менее тяжелой форме проявляется в подрастающем возрасте:

утомляемость при нагрузке;
одышка, боль в области сердца при занятии спортом;
отек рук, лодыжек, стоп.

Чем раньше проявляется клиника, тем тяжелей процесс.

Важно! Родителям на заметку

Независимо от того есть ли у ребенка сердечная патология или нет, необходимо проходить регулярные медицинские обследования.

При занятии спортом нагрузки на сердечно-сосудистую систему многократно возрастают. Компенсаторных механизмов в таком режиме часто не хватает, что проявляется головокружением, потерей сознания, а может вызывать угрожающие жизни ребёнка состояние.

Это не означает, что категорически противопоказаны занятия спортом. Вид спорта и нагрузки должен определить врач.

Если же у ребенка диагностирован порок сердца – врачебный контроль при занятиях спортом обязателен. Необходим диспансерный осмотр врачом детским кардиологом, педиатром, кардиохирургом.

Диагностика пороков сердца у детей

При первичном осмотре педиатр, неонатолог или детский кардиолог проводит осмотр, аускультацию возможных шумов в сердце. Проверяется наличие отечности, одышки, нарушений ритма сердца, проблемы с физическим или интеллектуальным развитием. По результатам осмотра решается вопрос о необходимом обследовании.

Эхокардиография сердца (ЭхоКГ) – объединяет в себе УЗИ сердца и кардиограмму. Метод определяет ритмограмму и структурные изменения в сердце. ЭхоКГ информативный метод.

Рентгенология показывает реальные размеры сердца, его камер и соотношение органа с размером грудной клетки.

Коронарография – через вены или артерии на руке, паху, или шеи (только через вену) вводят катетер, который достигает сердца. Затем по нему пропускают контрастное вещество. Этот метод определяет сократительную функцию сердца.

В медицинском центре «Парацельс» используется оборудование экспертного класса от производителей с мировым именем.

Задача детского отделения Медицинского центра «Парацельс» - предоставить полный комплекс медицинской помощи от профилактики до лечения, при появлении симптомов порока с момента рождения до 18 лет.

В нашем детском отделении прием ведут врачи, которые прошли специальную подготовку для выявления нарушений здоровья у детей и младенцев, с учётом всех возрастных особенностей.

Детские врачи клиники “Парацельс” работают по принципам доказательной медицины (международным протоколам, составленным на основе клинических испытаний). Это сводит к минимуму вероятность постановки ложного диагноза.

Большая роль в ранней диагностике пороков сердца у детей принадлежит родителям. От того, насколько родители внимательно следят за здоровьем своего ребенка, насколько правильно смогут описать его состояние врачу, зависит в каком направлении будет проводиться предварительное обследование.

Лечение пороков сердца

Лечение подбирается индивидуально. В основном его методы сводятся к:

катетеризации сердца;
медикаментозной терапии;
операции на открытом сердце.

После хирургического лечения ребенку необходимы реабилитация и восстановительная терапия.

Специалисты клиники «Парацельс» оказывают медицинскую помощь на высоком профессиональном уровне, в том числе наблюдение ребенка после операции на сердце.

Он-лайн консультации

Здравствуйте. Будьте добры, подскажите что нам делать и делают ли у вас такие операции. Сыну 4 месяца, заключение с последнего обследования: ВПС. Корригированная транспозиция магистральных сосудов. ДМЖП перимембранозный диам.1,0 см. Выраженный стеноз клапана ЛА с пик.гр.давления 82мм.рт.ст. Открытое овальное окно, диам 0,4 см с лево-правым шунтированием, Увеличение ПЖ. Сократительная способность миокарда сохранена. Более подробно приложим все результаты обследования вам на почту, если вы с нами свяжитесь. Очень надеемся на вашу помощь. С уважением, Алтынбаев Р.

Здравствуйте! Да, операции о поводу данных пороков сердца выполняются у нас в Кардиоцентре. С уважением, Ильин А.

Здравствуйте Алексей Сергеевич! У моей дочери (2 года 4 мес.) ВПС ОАП. Данные последней ЭхоКГ (делаем каждые 3 месяца): Аорта 1,8. Градиент давления макс. 4 средний 2 (мм.рт.ст.) Левое предсердие 2,15. Полость левого желудочка 3,16 (см) КСР 2,08, ФВ 64%, ФУ 34%. Правый желудочек 1,5 (см) Легочная артерия. Диаметр кольца 1.4 (см) Ствола (1,8 см) Признаки легочной гипертензии: СДЛА 26 (мм.рт.ст.) ОАП 3-3,5 мм. Заключение: QP\QS =1,1. Лево-правосторонний сброс. Умеренное расщирение ЛА. Легочной гипертензии нет. Скажите, пожалуйста, имеются ли у дочери показания к оперативному эндоваскулярному вмешательству и закрытию протока в данный момент? Как попасть на прием именно к Вам? Заранее большое спасибо за ответ.

Здравствуйте! Вероятнее всего, показания для закрытия ОАП в Вашей ситуации есть. Однако, точнее можно будет сказать только после дообследования ребенка. Телефон регистратуры детской поликлиники 226-82-82. С уважением, Ильин А.

Здравствуйте. У нас ВПС Клапанный стеноз легочной артерии, створки уплотнены, ограничены в подвижности. Пиковый градиент давления в покое -53мм рт ст., при волнении -61мм рт ст., средний градиент давления -29 мм рт ст. НАП 0,17см с двунаправленным сбросом. Дефекты области овального окна 0,40-0,43 см с умеренным сбросом слева направо. Фиброз в миокарде базального отдела МЖП. Толщина миокарда ЛЖ до 0,42 см, КДОлж=6,5. Толщина миокарда ПЖ до 0,4см. Нередко расширена полость ПП (ПП немного больше ЛП, Vпп=4,9), ФВ=0,83. Диастолическая дисфункция желудочков. У меня к Вам вопрос. Нам пять с половиной месяцев, весим 4000 кг. Родились 13.04.17 в сроке 32 недели, с весом 1800. В общем итоге ребёнок за 5,5 месяцев набрал 2200. Скажите пожалуйста это из-за нашего диагноза ребёнок так мало набирает. Причина в ВПС. Очень вас прошу помочь. Наши врачи ни чего не могут нам сказать. (Хакасия, Абакан).

Здравствуйте! Вам необходимо пройти очную консультацию в детской поликлинике федерального Кардиоцентра. Телефон для записи на консультацию (391) 226-82-82. С уважением, Ильин А.

Здравствуйте! Моей внучке 3 месяца. В вашем центре проходила диагностику. Диагноз:Q21. Основной :ВПС. Дефект межпредсердной перегородки по типу sinus venosus. Осложнения: Высокая легочная гипертензия. ХСН 2 А стад.2017года.Планируется операция: Закрытие дефекта межпредсердной перегородки.. Пожалуйста,подскажите чем закрывается ДМПП при проведении орерации в вашем центре? Чем лучше закрыть данный дефект,чтобы решить проблему максимально эффективно.И какая это будет операция. Открытая или малоинвазивное вмешательство. За ранее спасибо за ответ. С уважением,Ирина

Здравствуйте! Выбор способа закрытия дефекта подбирается индивидуально в зависимости от возраста ребенка и анатомии дефекта. Для этого необходимо видеть данные эхокардиографии. С уважением, Ильин А.

Здравствуйте, Алексей Сергеевич! По результатам узи выявлено: ВПС: открытый артериальный проток 0,22-0,24 см с малозначимым аорто-пульмональным сбросом. Полости сердца не расширены. Глобальная сократительная функция левого желудочка не снижена. Митральная регургитация 1 степени. Трикуспидальная регургитация 1 степени. Лёгочная регургитация 1 степени. РСДЛА 23 мм.рт.ст. Фракция выброса 72%. Ребёнку 6 лет. С рождения наблюдаемся у кардиолога с шумами. Узи впервые. Ребёнок два года активно занимается спортом с высокой степенью нагрузок. Наблюдаемся у алерголога т.к. переодически появляется кашель непонятного происхождения. Астма под вопросом. С зимы и до сих пор кашель не поддающийся лечению. Усиливается при волнении. Скажите, показана ли нам операция. Может ли быть кашель как следствие ВПС. И нет ли противопоказаний к спорту? Спасибо!

Здравствуйте! Противопоказаний для занятия спортом у ребенка нет. Маловероятно, что причиной кашля является ВПС. Известно, что у некоторых лекарственных препаратов побочным эффектом может быть кашель. Ребенка нужно обследовать для исключения патологии ЛОР-органов. С уважением, Ильин А.

Здравствуйте, моему сыну, при прохождении УЗИ сердца, выявили Открытое Овальное Окно до 3.7 мм, сыну 12 лет, рост 156 см, вес 44 кг. Местный кардиолог в р. Тыва посоветовал, чтобы мы съездили к вам на консультацию. Врач выписал лекарства " Элькар" и" Аспаркам", но я прочитал, что при бессимптомном течении не надо принимать лекарства. Прав ли врач? Сына ничего не беспокоит, никаких болей в области сердца нет. Посоветуйте, стоит ли к вам ехать, с уважением.

Протезирование аортального клапана биологическим протезом Carpentier-Edwards Perimount

В отдел Телемедицины Научного Центра Сердечно-Сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева поступила выписка пациентку К. 58 лет из Ижевска с диагнозом:

Атеросклероз аорты, аортального клапана; критический аортальный стеноз (максимальный градиент — 100мм.рт.ст.) с регургитацией 2 степени; кальциноз 2-3 степеней; относительная недостаточность митрального клапана 1-2 степеней, недостаточность трикуспидального клапана 1 степени; атриомегалия; лёгочная гипертензия; расширение восходящего отдела аорты; постоянная форма фибрилляции предсердий (нормо- тахисистолическая форма); синкопальные состояния в анамнезе; хроническая сердечная недостаточность 2а степени, 3 функциональный класс; ишемическая болезнь сердца; стабильная стенокардия напряжения 3-2 степеней; гипертоническая болезнь 3 стадия, 3 степень, риск 4; энцефалопатия смешанного генеза, умеренная вестибулопатия, цефалгический синдром; желчнокаменная болезнь; хронический калькулезный холецистит, стадия ремиссии.

Обследование по месту жительства

При поступлении в стационар пациентка предъявила жалобы на общую слабость; быструю утомляемость; одышку при ходьбе в спокойном темпе через 300 метров, при подъёме по лестнице на два этажа; дискомфорт и тяжесть за грудиной, которые возникают утром и проходят самостоятельно через 10-15 минут; перебои в работе сердца; пульсацию в голове; отёки на ногах к вечеру.

Впервые порок сердца обнаружен в возрасте 50 лет — беспокоили общая слабость и одышка. Женщина наблюдалась у ревматолога, от предложенного оперативного лечения отказалась. Регулярно проходила стационарное лечение.

Настоящее ухудшение началось в возрасте 57 лет в виде развития нарушения ритма сердца (фибрилляции предсердий) после физической нагрузки. Госпитализирована в больницу по месту жительства для обследования и лечения.

Из объективного обследования

Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледноватые, периферические лимфоузлы и щитовидная железа не увеличены. Дыхание в лёгких везикулярное, с жёстким оттенком в нижних отделах. Частота дыхательных движений — 18 в минуту. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье. Тоны сердца аритмичные, ослаблены на верхушке, на аорте систолический шум с проведением на шею при ослабленном втором тоне. Частота сердечных сокращений (ЧСС) не регулярна, 64 уд/мин, артериальное давление (АД) = 130/80 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, увеличен в объеме. Печень — по краю реберной дуги. Отёков нет.

Инструментальные исследования

Эхокардиография (ЭхоКГ):

По данным эхокардиографического исследования установлен диагноз: критический аортальный стеноз; кальциноз аортального клапана 2-3 степеней; недостаточность аортального клапана 2-3 степеней; дилатация левого предсердия; концентрическая гипертрофия левого желудочка; недостаточность митрального клапана 2 степени; недостаточность трикуспидального клапана 1 степени; глобальная сократимость левого желудочка сохранена; признаки умеренной лёгочной гипертензии; атеросклероз аорты; расширен восходящий отдел аорты.

Рентгенография органов грудной клетки

Аортальный порок сердца: аортальный стеноз плюс недостаточность аортального клапана. Умеренный центральный венозный застой. Расширены восходящий отдел аорты и дуга аорты. Перибронхиальный фиброз.

Холтеровское мониторирование

Фибрилляция предсердий с ЧСС 43-177 уд/мин с максимальной асистолией 2480 мск. Одиночная желудочковая экстрасистолия.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости:

Желчнокаменная болезнь. Конкремент желчного пузыря. Жировая инфильтрация печени. Стеатоз поджелудочной железы.

Для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения и возможности оперативного лечения документы были отправлены в НЦССХ им. А. Н. Бакулева на телемедицинскую консультацию.

Телемедицинская консультация в Центре Бакулева

По результатам консультации в телемедицинском отделе НЦССХ имени Бакулева пациентке показано оперативное лечение в условиях искусственного кровообращения — протезирование аортального клапана.

Поликлиника НЦССХ

Через две недели после телемедицинской консультации в поликлинике НЦССХ проведено обследование, по результатам которого уточнён диагноз:

«Кальцинированный порок аортального клапан — критический стеноз. Относительная митральная недостаточность. Относительная трикуспидальная недостаточность. Лёгочная гипертензия. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Атеросклероз коронарных артерий. НК 2А. ФК 3».

Принято решение о госпитализации.

Госпитализация в Центр Бакулева в отделение неотложной хирургии приобретённых пороков сердца

На момент госпитализации в отделение НХППС пациентке было 68 лет.

В стационаре при осмотре

Состояние средней степени тяжести. Рост 150 см, вес 75 кг. BSA = 1,78. ИМТ = 33,33.

Строение тела неправильное. Развитие подкожной клетчатки умеренно повышено. Отёков нет. Окраска кожных покровов — акроцианоз. Грудная клетка правильной формы. Частота дыхательных движений 20 в мин. Дыхание жёсткое, проводится во все отделы. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичные. Систолический шум во втором межреберье справа, проводится на сосуды шеи. ЧСС = 100 уд/мин. АД: на левой руке — 120/60 мм. рт. ст. Пульс удовлетворительного наполнения = 100 уд./мин.

Значение эхокардиографии в обследовании беременных

УЗИ сердца при беременности: почему необходимо проводить?

Нормально протекающая беременность сопровождается появлением у здоровой женщины структурно-функциональных изменений сердца, которые носят адаптивный характер. Они незначительно выражены и полностью нормализуются после родов.

При наличии у беременной различных заболеваний сердца адаптационные возможности уже снижены. Таким образом во время беременности могут возникать патологические изменения, которые приводят к возникновению осложнений. Кроме того, в период вынашивания возможно развитие новых заболеваний сердца.

Поэтому эхокардиография входит в перечень необходимых обследований, проводимых в период нормально протекающей беременности, а также при наличии сопутствующих патологий сердечно-сосудистой системы.

В настоящее время важность проведения ЭхоКГ в период беременности не вызывает сомнений. В 2018 году опубликованы пересмотренные рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями во время беременности. В них подтверждены и уточнены основные положения по применению эхокардиографического исследования.

В период с 2011 по 2017 год были выпущены различные отечественные и зарубежные клинические рекомендации, которые были обобщены в российских национальных рекомендациях по «Диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний при беременности».

В последние годы необходимость и важность назначения ЭхоКГ отмечается в системных обзорах и метаанализах патологий сердечно-сосудистой системы у беременных.

Основная цель данной статьи – рассмотрение моментов, позволяющих произвести оценку состояния сердца в период планирования, во время и после беременности.

Определение сердечно-сосудистого риска при планировании беременности

Статистика здравоохранения и клиническая практика позволяют утверждать, что патология сердечно-сосудистой системы определяется у 10% беременных. Данная группа заболеваний занимает второе место (после анемии) среди экстрагенитальной патологии. Наиболее часто выявляемыми патологиями являются:

артериальная гипертония;
врожденные и приобретенные пороки сердца;
различные нарушения ритма;
кардиомиопатии и др.

Течение беременности зависит от характера болезни и функционального состояния сердца. Оценка сердечно-сосудистого материнского риска необходима для своевременного выявления возможных осложнений и даже противопоказаний к вынашиванию.

Определение риска у женщин детородного возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями проводится по модифицированной классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (таблица 1).

таблица 1 Модифицированная классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)

Риск ВОЗ I (низкий)

Неосложненные, слабо или умеренно выраженные:

· Стеноз легочной артерии

· Открытый артериальный проток

Успешно оперированный порок сердца

· Открытый артериальный проток

· Аномальный дренаж легочных вен

Изолированные предсердные или желудочковые экстрасистолы

Риск ВОЗ II (низкий)

1. Неоперированный септальный дефект

2. Коррегированная тетрада Фалло

3. Большинство аритмий (наджелудочковые)

Риск ВОЗ II-III (промежуточный)

1. Легкая дисфункция левого желудочка (ФВ >45 %)

2. Гипертрофическая КМП

3. Умеренный аортальный стеноз

4. Синдром Марфана и другие наследственные болезни аорты без дилатации аорты

5. Диаметр аорты менее 45 мм при двустворчатом АК

6. Оперированная коарктация аорты

7. Дефект предсердно-желудочковой перегородки

Риск ВОЗ III (значительный)

1. Умеренная дисфункция ЛЖ- ФВ >45 %

2. Ранее перенесенная перипортальная КМП без остаточной дисфункции желудочка

3. Механический искусственный клапан сердца

4. Системный правый желудочек с нормальной или незначительно сниженной функцией желудочка

5. Неоперированные цианотические пороки сердца

6. Другие сложные ВПС

7. Умеренный митральный стеноз

8. Тяжелый бессимптомный аортальный стеноз

9. Дилатация аорты 40-45 мм при синдроме Морфана и других наследственных болезнях грудной аорты

10. Дилатация аорты 45-50 мм при двустворчатом клапане, синдроме Шерешевского- Тернера, тетраде Фалло

11. Желудочковая тахикардия

Риск ВОЗ IV (крайне высокий риск, беременность противопоказана, в случае наступившей беременности необходимы врачебные консультации о ее прерывании))

1. Любая легочная артериальная гипертензия

2. Выраженная дисфункция желудочка ФВ

3. Предшествующая перипартальная кардиомиопатия с любой остаточной дисфункцией ЛЖ

4. Выраженный митральный стеноз

5. Выраженный симптомный аортальный стеноз

6. Системный правый желудочек с умеренным или выраженным снижением функции ПЖ

7. Синдром Марфана и другие наследственные болезни грудной аорты с дилатацией аорты >45 мм

8. Дилатация аорты при синдроме Шерешевского-Тернера

9. Сосудистая форма синдрома Элерса –Данлоса

10. Выраженная коарктация аорты

11. Любые осложнения после операции Фонтена

Риск также определяется по наличию предикторов осложнений. Их значение доказано в таких исследованиях, как CARPREG, ZAHARA и ROPAC.

таблица 2 Предикторы риска осложнений у матери с кардиоваскулярной патологией

1. Сердечно-сосудистые события в анамнезе (сердечная недостаточность, транзиторная ишемическая атака, инсульт до беременности или аритмии)

2. Исходный функциональный класс ХСН III-IV по NYHA

3. Умеренная или тяжелая обструкция кровотока в левых камерах сердца (площадь митрального отверстия 30 мм.рт.ст., определяемые по данным ЭхоКГ

4. Снижение систолической функции ЛЖ (фракция выброса <40%)

5. Легочная гипертензия

6. Уровень натрийуретического пептида >128 нг/мл

8. Механические протезы клапанов сердца

9. Оперированный или неоперированный цианотический порок сердца

Приведенные выше данные позволяют сделать вывод о том, что они базируются на выявляемых при ЭхоКГ структурно-морфологических признаках поражения сердца и аорты, дисфункции желудочков, давления в легочной артерии.

Структурно-функциональные изменения сердца, выявляемые при нормально протекающей беременности

Сравнение показателей показывает, что в наибольшей степени происходит увеличение объема левого желудочка (на 30-50%), в меньшей – уменьшение его размеров на 11%. При этом данные показатели вписываются в пределы общепринятой нормы.

В период вынашивания возможно появления «физиологической гипертрофии беременных». Для данного состояния характерно увеличение толщины стенок левого желудочка и массы миокарда, которая становится максимальной в III триместре беременности. Важно отметить, что при этом функциональное состояние сердца не нарушается.

При нормально протекающей беременности допускается увеличение систолического давления в легочной артерии до 40 мм.рт.ст., корня аорты на 2-3 мм. Возможно появление митральной и трикуспидальной регургитации 1-2 степени. Данные изменения считаются обратимыми.

Сердечная гемодинамика при многоплодной беременности

Одноплодная и многоплодная беременность протекают с различной сердечной гемодинамикой. В период вынашивания масса левого желудочка увеличивается на 50%. При многоплодной беременности отмечается нарастание объема циркулирующей крови. К 34-й неделе он увеличивается на 50-70%. Это приводит к увеличению работы сердца, повышению частоты сердечных сокращений на 15-20%.

Артериальная гипертензия у беременных

При беременности артериальная гипертензия может протекать по следующим клиническим вариантам:

артериальная гипертензия, выявленная до беременности;
хроническая артериальная гипертензия;
гестационная артериальная гипертензия;
гипертоническая болезнь или симптоматическая артериальная гипертензия;
хроническая артериальная гипертензия, осложненная преэклампсией;
преэклампсия/эклампсия.

При ведении больных с артериальной гипертензией основными задачами ЭхоКГ являются выявление гипертрофии левого желудочка, а также оценка систолической и диастолической функции миокарда. Полученные данные необходимы для составления прогноза и определения рисков.

В случае выявления гипертрофии левого желудочка требуется проведение дифференциальной диагностики с физиологической гипертрофией миокарда, которая выявляется со II триместра. Чаще всего она носит концентрический характер.

Перипартальная кардиомиопатия

Перипартальная кардиомиопатия – заболевание сердца, которое диагностируется только время беременности или в послеродовом периоде (до 5 месяцев после родов). Точные данные о частоте возникновения патологии отсутствуют. Это может быть связано с трудностями диагностики. Заподозрить развитие перипартальной кардиомиопатии можно, если у беременной появляются признаки сердечной недостаточности и нарушения ритма. Отличительная особенность – состояние постепенно нормализуется после родов.

В группе риска развития перипартальной кардиомиопатии находятся женщины старше 30 лет при многоплодной беременности, преэклампсии, больные с бронхиальной астмой, анемией. Диагноз устанавливается при наличии клинических признаков и следующих ЭхоКГ-критериев:

Сердечная недостаточность:
последний месяц беременности;
5 месяцев после родов.
Отсутствие предшествующих болезней сердца
Отсутствие определенных причин болезни, кроме беременности
Выраженные ЭхоКГ-признаки дисфункции левого желудочка:
фракция выброса менее 45% и/или фракционное укорочение менее 30%;
конечный диастолический диаметр ЛЖ больше 2,7 см/м2.

У большинства женщин происходит выздоровление и возвращение к норме. При неполном выздоровлении повышается риск развития перипартальной кардиомиопатии при последующих беременностях.

Постановка диагноза производится только после исключения других причин систолической недостаточности. Это подчеркивает важность оценки показателей ЭхоКГ.

Врожденные пороки сердца у беременных

Статистика последних лет свидетельствует о росте числа беременных с врожденными пороками сердца (ВПС). Это связано с широким внедрением кардиохирургических методов их коррекции. Качество жизни прооперированных в раннем детстве пациенток считается удовлетворительным и позволяет планировать беременность.

ЭхоКГ проводится при сроке до 10-12 недель беременности при наличии у пациентки ранее диагностированного ВПС. Результаты исследования позволяют выявить возможные противопоказания к дальнейшему вынашиванию, а также необходимость кардиохирургического лечения. При нормальном течении беременности, низком или полном отсутствии рисков ЭхоКГ проводится в следующие сроки:

Врач может в индивидуальном порядке определить кратность выполнения эхокардиографии в зависимости от клинического состояния и типа порока сердца. В большинстве случаев результаты ЭхоКГ используются для определения дальнейшей тактики ведения беременности. Пациенткам с острой рефрактерной сердечной недостаточностью, тяжелым аортальным стенозом, тяжелой формой легочной гипертонии или острой сердечной недостаточностью рекомендуется кесарево сечение.

Митральный стеноз

Митральный стеноз – часто диагностируемый у беременных приобретенный порок сердца (ППС). Опасность заболевания заключается в длительном бессимптомном течении и высоком риске развития тяжелых осложнений (отек легких, нарушение сердечного ритма, прогрессирующая сердечная недостаточность). Часто митральный стеноз впервые может диагностироваться во время беременности. Согласно ВОЗ:

если площадь митрального отверстия больше 1,5 см², то течение беременности близко к обычному;
если площадь клапанного отверстия меньше 1,5 см², стеноз считается умеренным или тяжелым.

Эхокардиография проводится с целью выявления возможных изменений, которые могут потребовать баллонной митральной комиссуротомии. Данная операция может выполняться при любом сроке беременности.

Кратность проведения ЭхоКГ определяется врачом в индивидуальном порядке. При этом учитываются тяжесть митрального стеноза, состояние гемодинамики. При легком митральном стенозе обследования выполняют в каждом триместре и перед родами. При умеренном и тяжелом – 1 раз в 2 месяца или ежемесячно.

Митральная недостаточность

Среди причин развития митральной недостаточности у беременных выделяют ревматизм, пролапс митрального клапана, врожденные пороки сердца и др. Осложнения данного заболевания у беременных диагностируются нечасто. Это объясняется снижением при беременности общего периферического сосудистого сопротивления и уменьшением объема регургитации, что выражается хорошей адаптацией к нагрузке.

Благодаря эхокардиографии удается установить тяжесть регургитации, размеры полостей сердца.

Стеноз аортального клапана

Во время планирования беременности рекомендуется определить степень аортального стеноза и адаптационный резерв сердечно-сосудистой системы. Для этого проводится проба с физической нагрузкой. При легком аортальном стенозе отмечается хорошая адаптация к нагрузке объемом, отсутствие клинических симптомов. Это позволяет предполагать благоприятное течение беременности. Адаптация к нагрузке заметно ухудшается при тяжелом аортальном стенозе, но это не исключает возможность благоприятного течения беременности. Оперативное вмешательство (вальвулопластика или протезирование аортального клапана) показано при наличии:

тяжелого аортального стеноза с клиническими симптомами;
нарушения функции левого желудочка или снижения толерантности к физической нагрузке.

При отсутствии лечения вышеперечисленные состояния исключают возможность беременности. Тяжелый аортальный стеноз требует ежемесячного контроля ЭхоКГ. При других состояниях исследование выполняется 1 раз в триместр.

Аортальная недостаточность

Плохая переносимость беременности отмечается при тяжелой аортальной регургитации с дисфункцией ЛЖ и острой аортальной регургитации. Поэтому пациенткам с выявленной аортальной недостаточностью требуется тщательное обследование в период подготовки к вынашиванию. С помощью ЭхоКГ оцениваются такие показатели, как размеры и функции левого желудочка, размеры аорты.

Тяжелая регургитация, сочетающаяся с нарушением функции или дилатацией ЛЖ, требует коррекции до беременности. Это связано с высоким риском развития сердечной недостаточности.

Трикуспидальная недостаточность

Трикуспидальная регургитация у беременных чаще всего носит функциональный характер. Данное состояние возникает из-за перегрузки правого желудочка давлением или объемом.

Однако, среднетяжелая и тяжелая трикуспидальная регургитация требуют консультации у кардиохирурга для решения вопроса о необходимости проведения операции. В случае выявления тяжелой трикуспидальной недостаточности в период планирования беременности, рекомендуется выполнение оперативного вмешательства.

Дилатация восходящей аорты

Дилатация восходящей аорты диагностируется у 50% беременных с бикуспидальным аортальным клапаном. Это требует контроля размеров аорты с помощью эхокардиографии.

Если в период планирования беременности у женщины диаметр восходящей аорты ≥ 50 мм (27,5 мм/м2), то рекомендуется проведение оперативного вмешательства независимо от наличия клинических признаков заболевания. Это связано с высоким риском развития диссекции аорты.

Заключение

ЭхоКГ – высокоинформативное и безопасное исследование, позволяющее оценить структурно-функциональное состояние сердца во время беременности. Особое значение процедура имеет у беременных с ранее диагностированными патологиями сердечно-сосудистой системы. При определении кратности обследования врачи учитывают различные факторы: тяжесть и вид патологии, общее состояние пациентки и др. По результатам ЭхоКГ определяются показания и противопоказания к вынашиванию, наиболее безопасные способы родоразрешения.

В клинике «Целитель» эхокардиография проводится на современном оборудовании экспертного класса. Расшифровкой результатов занимаются квалифицированные врачи-диагносты с многолетним опытом работы.

Читайте также: