Эхокардиография в покое для диагностики жизнеспособного миокарда

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

В исследование было включено 34 пациента с постинфарктным кардиосклерозом в возрасте от 41 до 73 лет. Всем пациентам до и через 6 мес после реваскуляризации была выполнена стандартная эхокардиография с оценкой зон нарушения локальной сократимости, а также спеклтрекинг эхокардиография с определением значений продольной деформации миокарда в покое (Vivid 7, GE HC, США). Проанализировано 510 сегментов миокарда. Исходно в состоянии нормокинеза было 333 сегмента, гипокинеза - 102, акинеза - 72, дискинеза - 3. Значения продольной деформации миокарда по данным спекл-трекинг эхокардиографии составили для нормокинеза -15,7 ± 5,5% (-36,0-6,0%) (M ± 0, минимальное - максимальное значения), гипокинеза - -9,3 ± 4,6% (-21,0-4,0%), акинеза - -5,3 ± 4,5% (-19,0-11,0%) (P 0,0001 для всех сравнений). Пороговое значение продольной деформации миокарда, соответствующее восстановлению сократимости после реваскуляризации, составило -10,5% (AUC - 0,71, чувствительность - 83%, специфичность - 53%). Показана возможность применения спекл-трекинг эхокардиографии в выявлении жизнеспособного миокарда у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом.

Ключевые слова:
спекл-трекинг эхокардиография, продольная деформация миокарда, жизнеспособный миокард, постинфарктный кардиосклероз, реваскуляризация, speckle tracking echocardiography, longitudinal strain, viable myocardium, ischemic cardiomyopathy (previous myocardial infarction), and revascularization

Speckle Tracking Echocardiography for Myocardial Viability Predicting in Patients with Previous Myocardial Infarction

34 patients (41-73 years old) with previous myocardial infarction were included into the study. All patients underwent standard echocardiography with regional wall motion assessing and speckle tracking echocardiography with resting myocardium longitudinal strain measurement before revascularization and in 6 months after that (Vivid 7, GE HC, USA). 510 myocardium segments were analyzed. 333 segments were judged as normokinetic, 102 as hypokinetic, 72 as akinetic, and 3 as dyskinetic. According to the speckle tracking echocardiography longitudinal strain in normokinetic segments was - 15.7 ± 5.5% (-36.0-6.0%) (M ± 0, minimal - maximal values), hypokinetic - -9.3 ± 4.6% (-21.0-4.0%), akinetic - -5.3 ± 4.5% (-19.0-11.0%) (P 0,0001 for all comparisons). Cut off value of myocardium longitudinal strain for viability identifying was -10.5% (AUC - 0.71, sensitivity - 83%, specificity - 53%). Value of speckle tracking echocardiography for viable myocardium identification in patients with previous myocardial infarction was shown.

Keywords:
спекл-трекинг эхокардиография, продольная деформация миокарда, жизнеспособный миокард, постинфарктный кардиосклероз, реваскуляризация, speckle tracking echocardiography, longitudinal strain, viable myocardium, ischemic cardiomyopathy (previous myocardial infarction), and revascularization

Эхокардиография в покое для диагностики жизнеспособного миокарда

В противоположность вентрикулографии, отображающей лишь контуры, ЭхоКГ отображает сечения и позволяет получить представление о стенке миокарда и ее функции. Уменьшение конечно-диастолической толщины миокарда

В такой ситуации нет необходимости в дальнейших диагностических процедурах. С другой стороны, выявление гипокинезии (уменьшение систолического движения миокарда вовнутрь и его систолического утолщения) всегда позволяет предположить наличие жизнеспособных очагов, как правило, преимущественно расположенных субэпикардиально.

Если в зону ишемии или инфаркта субэндокардиально вовлечено более 20% миокарда по толщине, то при исследовании обнаруживается акинезия (полное исчезновение систолического движения стенки вовнутрь и систолического утолщения). В выраженных случаях развивается дискинезия (парадоксальное систолическое движение стенки).

В двух последних вариантах нарушений локальной сократимости особенно необходимо проведение функциональной диагностики для выявления жизнеспособного миокарда, например, добутаминовой стресс-ЭхоКГ.

Схема сечения по парастернальной короткой оси, представляющая волнообразное распространение фронта некроза от субэндокардиальных областей миокарда к субэпикардиальным после перевязки (тромботической закупорки) коронарной артерии. После короткого эпизода ишемии развивается инфаркт лишь субэндокардиальной части миокарда, но вся ишемизированная зона («area at risk») находится под угрозой некроза при реокклюзии инфаркт-ассоциированной артерии. При высокой степени стеноза этой артерии также нарушается спонтанное восстановление сократимости (гибернация). В противоположность этому более длительная ишемия приводит к трансмуральному инфаркту. Количественный анализ региональной сократимости (метод фиксированной радианты) ЛЖ после инфаркта передней стенки. По оси ординат представлено укорочение радианты, по оси абсцисс - «проградуированная» окружность ЛЖ (HW - задняя стенка, VW - передняя стенка, Apex -верхушка). Желтая фоновая полоса отображает референсные показатели здоровой группы испытуемых с 95% доверительным интервалом. Красная кривая представляет функцию локальной сократимости вскоре после тромболитической терапии острого инфаркта миокарда, а синяя -функцию в подострой стадии. В нашу эру тромболизиса мы все чаще встречаемся с таким пролонгированным улучшением функции (станнированный миокард), что можно выявить при помощи повторных двумерных эхокардиограмм.

Повторные исследования. В нашу эру тромболизиса и экстренных интервенционных вмешательств все чаще констатируется улучшение сократимости миокарда при повторных исследованиях, что является следствием наличия жизнеспособного миокарда после обратимой ишемии (станнинг). С методической точки зрения в этой стадии следует также думать о так называемом тетеринг-эффекте («подтягивание», «привязка», «tethering»), который заключается в ограничении движения соседних с пораженной зон здорового миокарда.

После улучшения податливости миокарда и организации зоны инфаркта этот эффект становится обратимым и даже может проявляться в обратной форме, приводя к недооценке зоны инфаркта в хронической стадии. Острые и подострые процессы, такие как преходящий отек миокарда или эндотелиальная дисфункция и позднее прекращение феномена «no-reflow» или «slow-reflow» также могут обусловливать первоначальную переоценку зоны инфаркта, и их следует учитывать при диагностике оглушенного миокарда.

P.S. Феномен невосстановления кровотока (no-reflow) или замедленного восстановления кровотока (slow-reflow).

Феномен станнинга приводит к необходимости повторных эхокардиографических исследований для оценки результатов тромболизиса или ЧКВ, поэтому перенесшим инфаркт миокарда пациентам следует выполнять рутинную ЭхоКГ как в острой, так и в подострой (перед выпиской из стационара) стадии.

Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой

Стресс-эхокардиография (стресс-ЭХОКГ или Эхокардиография с физической нагрузкой) c использованием велоэргометра – ценный диагностический метод, основанный на сочетании двумерной эхокардиографии и физической нагрузки.

Стресс-ЭХОКГ используется для диагностики ишемической болезни сердца (ИБС), оценки эффективности терапии, включая кардиохирургические и эндоваскулярные методы лечения ИБС, оценки тяжести поражения коронарных артерий, риска осложнений и дальнейшего прогноза.

Эхокардиография позволяет увидеть нарушения локальной сократимости миокарда на фоне нагрузки, что является диагностическим критерием ишемии. Эти признаки выявляются до возникновения клинической картины стенокардии и появления ишемических изменений на ЭКГ.

Показания к Стресс-эхокардиографии

Диагностика ишемической болезни сердца, в том числе безболевой ишемии миокарда и не выявляемой с помощью электрокардиографических нагрузочных проб, при исходно значительно измененной ЭКГ
Оценка эффективности медикаментозного и хирургического лечения ИБС
Оценка жизнеспособности миокарда: при хронической ишемии (выявление «спящего» миокарда), до и после операций по реваскуляризации сердца, разграничение жизнеспособного миокарда от рубцовой ткани после перенесенного инфаркта
Определение прогноза течения ИБС и риска развития осложнений (выявление зон ишемии и их распространенности, оценка фракции выброса левого желудочка).

Абсолютные противопоказания к стресс-ЭХОКГ:

острый инфаркт миокарда
нестабильная стенокардия
острая расслаивающая аневризма аорты
наличие хронической аневризмы сердца с тромбом
наличие неконтролируемых нарушений ритма, сопровождающихся гемодинамическими нарушениями
выраженный аортальный стеноз
острая тромбоэмболия легочной артерии
миокардит, перикардит, инфекционный эндокардит (в острой стадии)
острый тромбофлебит
лихорадочное состояние
острое нарушение мозгового кровообращения

Подготовка к исследованию

За 2-3 часа до проведения нагрузочного теста необходимо исключить приём пищи, не курить.

За несколько дней до стресс-ЭХОКГ лечащий врач может изменить схему лекарственной терапии: отменить антиангинальные препараты для повышения чувствительности нагрузочной пробы, отменить бета-блокаторы, которые не позволяют добиться повышения ЧСС до необходимых значений.

Одежда, в которой будет проводиться нагрузка, должна быть удобной (спортивные брюки и удобная спортивная обувь).

Как проводится стресс-ЭХОКГ

До начала исследования врач обсуждает с пациентом жалобы и противопоказания к исследованию. Пациент раздевается сверху до пояса и садится на велоэргометр. Медсестра накладывает электроды для регистрации ЭКГ, манжету для измерения давления, измеряет АД. Врач выставляет начальную нагрузку и пациент начинает крутить педали, без периодов отдыха. Нагрузка дозируется индивидуально, по ступенчато возрастающей схеме, т. е. степень нагрузки постепенно увеличиваться на каждом следующем этапе.

Исследование проводится на специализированном лежачем велоэргометре (в положении пациента полусидя). В указанном положении появляется возможность во время выполнения нагрузки одновременно проводить эхокардиографическое исследование и выявлять новые зоны нарушения локальной сократимости. Это повышает диагностическую ценность теста и обеспечивает безопасность процедуры. Нагрузка дозируется индивидуально, по ступенчато возрастающей схеме (до достижения запланированной ЧСС).

Критерии прекращения пробы:

достижение частоты сердечных сокращений, составляющей 85% от максимальной величины
появление новых зон нарушения локальной сократимости миокарда, усугубление ранее имеющихся зон асинергии (по данным эхокардиографии)
появление электрокардиографических признаков ишемии миокарда, выраженных нарушений ритма и проводимости
возникновение приступа стенокардии; понижение систолического АД при увеличении мощности нагрузки, значительное повышение АД (более 230/130 мм pтст), развитие приступа удушья или выраженной одышки, появление резкой слабости, сильной головной боли, боли в икроножных мышцах.

Участвующий в проведении нагрузочного теста медицинский персонал на протяжении всей пробы и в восстановительный период контролирует общее состояние пациента, оценивает изменения ЧСС и АД. Осуществляется непрерывное ЭКГ-мониторирование, а также видеозапись эхокардиографического исследования исходно в покое и на пике нагрузки.

Стресс-эхокардиография (Стресс ЭхоКГ)

При наличии гемодинамически значимого стеноза коронарной артерии сократимость кровоснабжаемого через этот сосуд участка стенки сердца на определенном этапе теста перестает нарастать и ухудшается (т.е. возникает нарушение локальной сократимости участка сердечной мышцы). Напротив, через некоторое время после прекращения нагрузки систолическая функция этой сердечной мышцы восстанавливается. Зная локализацию зоны такого транзиторного нарушения локальной сократимости миокарда ,можно с определенной долей вероятности предположить, какая именно из коронарных артерий поражена в наибольшей степени.

Исследование проводится после предварительной записи , желательно с результатами проведенного заранее Холтеровского ЭКГ-мониторирования.
Показания для проведения стресс-эхокардиографии
1. С целью диагностики ИБС
• У лиц со значительными исходными изменениями ЭКГ , не позволяющими адеватно ее интерпретировать во время нагрузочных проб ( полная блокада левой ножки п.Гиса, желудочковая электрокардиостимуляция, выраженная гипертрофия ЛЖ с изменениями конечной части желудочкового комплекса, синдром WPW, );
• При безболевой ишемии миокарда ;
• При сомнительном результате нагрузочной пробы по ЭКГ-критериям ишемии миокарда ;
• При отрицательном результате нагрузочной ЭКГ –пробе и наличии веских клинических подозрений на наличие стенокардии;
2. Оценка функциональной значимости поражений в основных коронарных артериях у больных ИБС;
3. Оценка жизнеспособности миокарда :
• у больных с обширными нарушениями сократимости миокарда желудочка :
• после перенесенного инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома ( не ранее чем через 10 дней);
• при хронических формах ИБС;
• перед процедурами реваскуляризации сердца.
4. Оценка эффективности реваскуляризации миокарда ( шунтирование, ангиопластика, стентирование коронарных артерий);
5.Oценка эффективности медикаментозной терапии;
6.Oценка прогноза течения ИБС:
при хронических формах ИБС,
после неосложненного инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома;
7.Оценка степени риска развития осложнений:
• при операциях на сердце, аорте, легких;
• при проведении тяжелых несердечных операций;
8.Для решения вопросов экспертизы трудоспособности.
Противопоказания для проведения Стресс-эхоКГ :
Абсолютные:
• Острый период инфаркта миокарда ;
• Нестабильная стенокардия, предварительно не стабилизированная медикаментозной терапией;
• Неконтролируемые нарушениями ритма и проводимости . сопровождающиеся симптомами или гемодинамическими нарушениями;
• Тяжелая хроническая сердечная недостаточность;
• Отчетливая отрицательная динамика ЭКГ;
• Аортальный стеноз с выраженной симптоматикой;
• Недавняя системная или легочная эмболия с выраженной дыхательной недостаточностью;
• Острый миокардит или перикардит;
• Острый и хронический тромбофлебит;
• Диссекция аорты;
Относительные:
• Аневризма сердца и сосудов;
• Исходное АД , превышающее 180\110 мм рт.ст.;
• Тахикардия ( чсс более 100 уд.мин.) неясного происхождения;
• Указания в анамнезе на серьезные нарушения ритма сердечной деятельности или обморочные состояния;

При выполнении методики используется оборудование экспертного класса Ultrasound System Philips IE33 и кардиологическая стресс-система Case (GE).

Стресс-эхокардиография

Одним из современных и эффективных методов оценки состояния сердца является стресс-эхокардиография. В медицинском центре «Консультант» исследование проводится амбулаторно с использованием горизонтального велоэргометра. На сегодняшний день это наиболее эффективный и безопасный способ провокации и выявления ишемии.

Стресс-эхокардиография – это ультразвуковое исследование сердца, которое проводится до и на фоне увеличивающейся физической нагрузки. Физическая нагрузка является естественным видом провокации, позволяющим оценить полноценность компенсаторно-приспособительных механизмов организма, выявить скрытую патологию (коронарную недостаточность и т.д.).

Оценивая нарушения региональной сократимости миокарда, возникающие при ишемии, стресс-ЭхоКГ позволяет предположить бассейн стенозированной артерии, выявить жизнеспособный миокард в зоне постинфарктного поражения, определить резерв сократимости левого желудочка, а также оценить эффективность проведенного лечения.

Стресс-ЭхоКГ является более чувствительным и точным методом выявления скрытой коронарной недостаточности по сравнению с нагрузочной ЭКГ-пробой. Во время исследования оценивается физическая работоспособность, реакция АД на нагрузку, есть/нет нарушения ритма сердца и другие показатели.
В целях предосторожности и безопасности при проведении теста постоянно регистрируются и оцениваются эхокардиограмма, электрокардиограмма, частота пульса и артериальное давление.

Полученная с помощью стресс-эхокардиографии информация помогает врачу-кардиологу правильно планировать дальнейшее обследование и лечение пациента. Очень важно, что результаты стресс-эхокардиографии позволяют выделить группу лиц, которым показана коронарография (рентгенологическое исследование сосудов сердца) и которым, возможно, потребуется хирургическое лечение – стентирование или другие виды операций на коронарных артериях.

Подготовка к исследованию

Стрессэхокардиография проводится только по назначению врача-кардиолога.

В день проведения исследования пациент принимает пищу за 2 часа до нагрузочной пробы. В этот день должны отсутствовать интенсивные физические нагрузки, по возможности необходимо исключить эмоциональное перенапряжение, употребление кофеинсодержащих напитков (крепкий чай, кофе), курение сигарет.

Прием лекарственных препаратов должен быть согласован с лечащим врачом-кардиологом, т.к. стрессэхокардиография может проводиться как на фоне терапии, так и без нее.

На процедуру необходимо взять с собой спортивную одежду и сменную обувь (уличная обувь и бахилы, а также тапочки, шлепанцы не допускаются).

С собой на исследование пациент берет заключение врача, направившего больного на стрессэхокардиографию, и ЭКГ, результаты ЭХО-КГ, а также при необходимости холтеровского мониторирования (если эти исследования лечащий врач считает обязательными). Общая длительность исследования составляет в среднем 40-45 мин.

Читайте также: