ЭхоКГ при тетраде Фалло

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

В научно-консультативный телемедицинский центр поступила выписка пациента И. 32 лет из Костромы с диагнозом:

ВПС — Тетрада Фалло (дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии, декстрапозиция аорты, гипертрофия правого желудочка). Хроническая сердечная недостаточность 2а, функциональный класс 3. Кифосколиоз грудного отдела позвоночника. Хронический панкреатит, вне обострения. Дуоденогастральный рефлюкс.

Обледование по месту жительства

Диагноз «врождённый порок сердца» был установлен после рождения. Но лечение пациент не получал. В дошкольном возрасте пациент госпитализировался в больницу г. Иваново на обследование, однако от оперативного лечения мать отказалась. Пациент неоднократно проходил стационарное лечение в областном кардиодиспансере без эффекта, при этом от операции отказывался.

В возрасте 32 лет пациент в тяжелом состоянии госпитализирован в ОГБУЗ Костромской кардиодиспансер с диагнозом: «Тетрада Фалло».

Пациент предъявил жалобы на одышку, усиливающуюся при небольшой физической нагрузке, подъеме на 1 этаж и ходьбе на расстояние более 500 м.

Из объективного обследования:

выраженный акроцианоз, симптом «барабанных палочек», симптом «часовых стекол». Дыхание везикулярное, хрипов нет. Грубый систолический шум во всех точках аускультации, АД=105/80 мм.рт.ст., печень не увеличена. Проводимое лечение не дает эффекта.

Для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения и возможности оперативного вмешательства пациент был консультирован в НМХЦ им. Н. И. Пирогова: показано оперативное лечение, рекомендовано обратиться в НЦССХ им. А. Н. Бакулева.

Телемедицинская консультация в Центре Бакулева

Консультирован в телемедицинском отделе НЦССХ — при условии транспортабельности пациента рекомендовано обследование в центре (катетеризация полостей сердца и ангиография) для уточнения анатомии порока и возможностях проведения оперативного лечения.

Поликлиника НЦССХ имени А.Н. Бакулева

Через две недели после телемедицинской консультации в поликлинике НЦССХ проведено обследование по результатам которого установлен диагноз:

«Тетрада Фалло. Большие аорто-легочные коллатерали к обоим лёгким. Недостаточность кровообращения 2а степени».

Принято решение о госпитализации.

Госпитализация в Центр Бакулева

Госпитализирован пациент в отделение врождённых пороков сердца (ВПС) в возрасте 32 лет.

В стационаре при осмотре:

Состояние тяжелое. Рост 168 см, вес 53 кг. BSA = 1,59. Кожные покровы и слизистые цианотичные, подкожная клетчатка развита слабо, отёков нет. Симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол». Грудная клетка диспластическая. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания (ЧД) — 24/мин. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений (ЧСС) — 74 уд/мин. Систолический шум над всей областья сердца. Верхушечный толчок в 5 межреберье слева. АД 100/70 — мм.рт.ст. Печень расположена справа у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

Обследование в отделении:

ЭКГ: синусовый ритм, отклонение электрической оси вправо. Незначительное замедление внутрижелудочковой проводимости. Гипертрофия правых отделов сердца.

Рентгенография огранов грудной клетки: лёгкие расправлены, без свежих инфильтративных изменений. Лёгочный рисунок ассиметричен, справа — обеднён, слева — усилен. Сердце типичной конфигурации. Выраженный сколиоз грудного отдела позвоночника. КТИ = 67%.

КЛА – резко уплотнен

МК – створки тонкие

АК – min краевой фиброз

ТК – створки тонкие

Аорта – дуга 33 мм, перешеек 23 мм.

ДМЖП – 22 мм, подаортальный

МПП — открытое овальное окно 3 мм.

Дополнительно: под дугой аорты лоцируется кровоток большой аорто-легочной коллатерали. Расширение ВПВ, НПВ.

Заключение: Тетрада Фалло. Стеноз легочной артерии. Большие аорто-легочные коллатерали.

ЛП — левое предсердие, ЛЖ — левый желудочек, КДР — конечный диастолический размер, КСР — конечный систолический рамер, КДО — конечный диастолический объем, КСО — конечный систолический объем, ФВ — фракция выброса, ПП — правый предсердие, ПЖ — правый желудочек, АК — аортальный клапан, ФК — фиброзное кольцо, КЛА — клапан легочной артерии, МК — митральный клапан, ТК — трикуспидальный клапан, ЛГ — лёгочная гипертензия, ВПВ — верхняя полая вена, НПВ — нижняя полая вена

На вторые сутки госпитализации проведена ангиокардиография (АКГ) для более детального уточнения анатомии порока.

АКГ заключение: Тетрада Фалло. Комбинированный (выраженный подклапанный) стеноз легочной артерии. Большие аорто-лёгочные коллатерали к обоим лёгким.

По результатам обследований в стационаре принято решение о выполении паллиативной коррекции порока в условиях искусственного кровообращения и гипотермии.

На четвёртые сутки госпитализации проведена операция:

«Реконструкция путей оттока из правого желудочка с пластикой выводного отдела правого желудочка ксеноперикардиальной заплатой, в условиях ИК, гипотермии и ФХКП».

Послеоперационный период и выписка

При поступлении в отделение реанимации состояние тяжелое, соответствует объёму оперативного вмешательства. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Из реанимации больной переведён на вторые сутки в удовлетворительном состоянии. Артериальное давление = 110/65. Частота сердечных сокращений 84/мин. Систолический шум в 4 межреберье слева. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Печень не увеличена.

ЭКГ: ритм синусовый, нарушений ритма и проводимости нет.

ЭхоКГ: ФВ = 58%. Жидкости в плевральных полостях нет. Сепарация листков перикарда 3-5 мм с фибрином.

Рентген: лёгкие расправлены, без воспалительных изменений, плевральные синусы свободны.

Анализы крови и мочи без патологии. Насыщение крови кислородом 93%.

На десятые сутки после операции в удовлетворительном состоянии пациент выписывается домой с рекомендациями: наблюдение кардиолога по месту жительства, ограничение физических нагрузок, продолжить приём препаратов, контроль анализа крови и мочи через семь дней после выписки, еженедельный контроль ЭКГ и ЭхоКГ в течение одного месяца после выписки. Контроль в поликлинике НЦССХ через год.

ЭхоКГ при тетраде Фалло

ЭхоКГ при тетраде Фалло

Под транспозицией магистральных сосудов понимают те врожденные пороки сердца, в основе которых лежит нарушение нормальных анатомо-топографических соотношений между аортой и легочным стволом.

Это связано с такими аномалиями развития в эмбриональном периоде, как:

- асимметрия формирования выносящих трактов обоих желудочков и магистральных артериальных стволов (как при тетраде Фалло);

- недоразвитие спиралевидно растущей перегородки артериального ствола, которая отделяет расположенный кпереди и справа легочный ствол и расположенную кзади и слева аорту. В результате такого аномального роста формируются синдром двойного выхода из правого желудочка, простая транспозиция аорты (D-форма), ротация врожденной корригированной транспозиции (L-форма);

- недоразвитие проксимальной части перегородки с персистированием артериального ствола. Дети с этим пороком сердца живут недолго, поэтому у взрослых он не наблюдается и здесь рассматриваться не будет. Хирургическую коррекцию осуществляют по Rastelli. Эхокардиографическая картина после хирургической коррекции показана ниже.

Тетрада Фалло - наиболее часто встречающийся цианотический порок сердца. Поскольку цианоз появляется уже в детском возрасте, хирургическую коррекцию почти всегда выполняют до достижения взрослого состояния. Но и тогда послеоперационная картина, как правило, существенно отличается от нормальной.

а) Патологическая анатомия. К аномалиям развития, которые объединяются в понятие «тетрада Фалло», относятся, помимо субаортального дефекта межжелудочковой перегородки, также расширение аорты, которая располагается «верхом» над дефектом, гипертрофия правых отделов сердца (гипертрофия миокарда правого желудочка и расширение его полости), а также стеноз легочной артерии. По существу наряду со стенозом легочной артерии, как правило, имеется и гипоплазия кольца клапана легочной артерии, а также инфундибулярный стеноз, который сочетается с гипоплазией легочного конуса. Правильнее говорить в данном случае об обструкции выносящего тракта правого желудочка.

б) Гемодинамика. В результате повышения систолического давления в правом желудочке из-за обструкции выносящего его тракта оно легко достигает давления в левом желудочке, поэтому довольно быстро появляется праволевый сброс крови, который становится причиной центрального цианоза.

Видео. Тетрада Фалло. Отчетливо видно, что аорта «сидит» на межжелудочковой перегородке. Сброс крови справа налево, из правого желудочка непосредственно в корень аорты через дефект межжелудочковой перегородки. Сканирование вдоль длинной оси сердца из парастернальной позиции датчика.

в) Результаты эхокардиографии. Аномалии развития, которые формируют вместе тетраду Фалло, можно выявить с помощью ЭхоКГ. Это неинвазивный метод, который позволяет диагностировать все компоненты данного порока.

г) Двумерная эхокардиография. Дефект межжелудочковой перегородки, над которым «верхом» расположен корень аорты, можно выявить, располагая датчик в парастернальной позиции или над верхушкой сердца в плоскости пяти камер. Сканируя сердце из парастернальной позиции вдоль оси легочного ствола, можно визуализировать узкий выносящий тракт правого желудочка и гипопластичное кольцо клапана легочной артерии. Бифуркацию легочного ствола, как правило, визуализировать трудно, в то время как правую легочную артерию в поперечной плоскости увидеть довольно легко.

д) Эхокардиография в М-режиме. Сканируя корень аорты в направлении верхушки сердца, выявляют смещение луковицы аорты кпереди (антепозиция) и дефект межжелудочковой перегородки.

е) Цветовая допплерография. При данном методе исследования отчетливо виден право-левый сброс крови прямо в корень аорты, а также ускорение кровотока в выносящем тракте правого желудочка, который прослеживается через клапан легочной артерии до легочного ствола. С помощью данного метода можно точно установить локализацию и степень выраженности стеноза выносящего тракта правого желудочка. На видеопленке выше, полученной при сканировании из парастернального доступа, виден праволевый сброс из правого желудочка непосредственно в корень аорты.

ж) Спектральная допплерография. Аналогично исследованию при стенозе клапана легочной артерии при тетраде Фалло с помощью спектральной допплерографии можно определить градиент давления на уровне стеноза, причем при благоприятных условиях — как подклапанный, так и клапанный. Однако величина градиента - неадекватный показатель для оценки тяжести изменений при тетраде Фалло.

з) Послеоперационное исследование. У взрослых больных с тетрадой Фалло, которые обращаются к врачу, коррекция порока обычно бывает уже выполнена, так что при ЭхоКГ можно выявить лишь изменения, которые связаны с выполненной операцией.

Дефект межжелудочковой перегородки бывает закрыт заплатой, которая тянется от верхнего края межжелудочковой перегородки до нижнего края передней стенки аорты. Выносящий тракт правого желудочка часто бывает расширен до самого клапанного кольца за счет заплаты. Клапанный аппарат функционально неполноценен. Часто над верхним краем заплаты отмечается небольшой резидуальный шунт; кроме того, всегда имеется недостаточность клапана легочной артерии, которая иногда бывает довольно значительной и вызывает перегрузку правого желудочка.

При двумерной ЭхоКГ отчетливо видна эхогенная субаортальная заплата, которая тянется от верхнего края межжелудочковой перегородки кпереди до нижнего края передней стенки аорты. Правый желудочек расширен, его выносящий тракт из-за наложенной заплаты часто аневризматически расширен.

При эхокардиографии в М-режиме отмечается расширение правого желудочка. Если расширение значительное (отношение КДОПЖ/КДОЛЖ>0,6), показано протезирование клапана легочной артерии.

При цветовом допплеровском картировании в области верхнего края заплаты часто обнаруживают небольшой дефект, иногда имеется дефект также в другой части заплаты (см. видеопленку выше). Всегда имеется недостаточность клапана легочной артерии, часто довольно выраженная. Из-за расширения правого желудочка часто отмечается функциональная недостаточность трехстворчатого клапана.

С помощью спектральной допплерографии при недостаточности трехстворчатого клапана можно определить систолическое давление в правом желудочке и диагностировать остаточную перегрузку давлением, вызванную остаточным стенозом клапана легочной артерии или стенозом ее правой или левой ветви.

Кроме того, часто выявляют центральную аортальную недостаточность, которая после ранее выполненной коррекции тетрады Фалло не прогрессирует и не требует специального лечения.

ЭхоКГ при тетраде Фалло

В норме крепление септальных створок митрального и трикуспидального клапана на одном уровне, при аномалии Эбштейна эта дистанция увеличена до 1,4-3,2 см, трикуспидальное отверстие (фиброзное кольцо) сохраняется в нормальной позиции. Смещенные створки трикуспидального клапана в правый желудочек делят его на две части: атриализированную (порция правого желудочка между фиброзным кольцом и смещенными створками) и собственно полость правого желудочка. Порок сочетается со вторичным ДМПП или открытым овальным окном (рис.112).

Аномалия Эбштейна
(схема).

Аномалия Эбштейна.
Открытое овальное
окно.

ЭхоКГ критерии

Одномерная ЭхоКГ:

  1. Замедленное закрытие трикуспидального клапана (свыше 0,03 с).
  2. Увеличение экскурсии передней створки трикуспидального клапана.
  3. Одновременная визуализация двух атриовентрикулярных клапанов.
  4. Пологий EF наклон передней створки трикуспидального клапана.
  5. Задержка закрытия трикуспидального клапана.

Двухмерная ЭхоКГ:

  1. Смещение септальной створки в полость правого желудочка в проекции 4-камер с верхушки (более 20 мм у взрослых и 15 мм у детей) (рис.113).
  2. Наличие атриализированной порции правого желудочка (дистанция между смещенным клапаном и трикуспидальным кольцом).
  3. Дилатация правого атриовентрикулярного отверстия.
  4. Визуализация открытого овального окна или ДМПП (наблюдается в 85% случаев).

Допплер-ЭхоКГ:

  1. Выявляет недостаточность трикуспидального клапана.
  2. Оценка величины легочной гипертензии.
  3. Определение сопутствующих аномалий (ДМПП, открытое овальное окно).

Атрезия трикуспидального клапана

При этом пороке структуры трикуспидального клапана не визуализируются. Поскольку нет коммуникации между правым предсердием и правым желудочком,всегда существует дефект межпредсердной перегородки и обычно дефект межжелудочковой перегородки. Другие аномалии часто сопутствующие атрезии трикуспидального клапана: транспозиция магистральных сосудов и стеноз легочной артерии.

Выделяют три типа порока в зависимости от положения магистральных сосудов, величины ДМЖП и наличия стеноза легочной артерии (J.Keith, M. Paul).

I тип - с нормальным положением магистральных сосудов:

  • А. с атрезией легочной артерии (сочетается с ОАП),
  • Б. со стенозом (гипоплазией) легочной артерии и небольшим ДМЖП,
  • В. со стенозом (гипоплазией) легочной артерии и большим ДМЖП.

II тип - с D-транспозицией магистральных сосудов:

  • А. с атрезией легочной артерии (сочетается с ОАП),
  • Б. со стенозом легочной артерии,
  • В. с широкой легочной артерией (обычно сочетается со стенозом или коарктацией аорты),

III тип - с L-транспозицией магистральных сосудов (с подлегочным или подаортальным стенозом).

Наиболее характерное сочетание: умеренный стеноз легочной артерии, нормально расположенные магистральные сосуды, небольшой дефект межжелудочковой перегородки.

ЭхоКГ критерии

Одномерная ЭхоКГ:

  1. Маленький правый желудочек.
  2. Увеличение левого желудочка и левого предсердия.
  3. Объемная перегрузка левого желудочка.
  4. Невозможность визуализации структур трикуспидального клапана.

Двухмерная ЭхоКГ:

  1. Плотные эхосигналы на уровне трикуспидального кольца без визуализации створок.
  2. Большой дефект межпредсердной перегородки.
  3. Маленький правый желудочек соединяется с левым через дефект межжелудочковой перегородки.
  4. Гипоплазия выходного тракта правого желудочка.
  5. Выявляет сопутствующие аномалии магистральных сосудов.

Допплер-ЭхоКГ:

Тетрада Фалло

Порок включает 4 компонента:

  • стеноз легочной артерии
  • дефект межжелудочковой перегородки
  • декстрапозиция аорты
  • гипертрофия правого желудочка.

Наиболее важны 2 компонента этого порока: стеноз легочной артерии и дефект межжелудочковой перегородки. Стеноз легочной артерии может быть инфундибулярным, на уровне клапана, легочного ствола или в субинфундибулярной зоне. Наиболее характерно сочетание клапанного и инфундибулярного стенозов. Декстрапозиция аорты может быть в различной степени выраженности. Дефект межжелудочковой перегородки конотрункальный. Гипертрофия правого желудочка вторична и возникает в результате обструкции выходного тракта. Правосторонняя дуга аорты наблюдается в 20-30 % (рис.114).

Тетрада Фалло:
дефект межжелудочковой
перегородки. Клапанный
и инфундибулярный
стеноз легочной артерии.
Гипертрофия правого
желудочка.
Дефект межпредсердной
перегородки (схема).

Тетрада Фалло:
аорта "верхом" над
межжелудочковой
перегородкой.
Большой дефект
перегородки.

ЭхоКГ критерии

Одномерная ЭхоКГ:

  1. Отсутствие переднего продолжения.
  2. Дилатация аорты.
  3. Декстрапозиция аорты (расположение передней стенки аорты и межжелудочковой перегородки на разной глубине).
  4. Гипертрофия передней стенки правого желудочка.
  5. Гипертрофия межжелудочковой перегородки.
  6. Уменьшение диаметра легочной артерии.
  7. Уменьшение левого предсердия.

Двухмерная ЭхоКГ:

  1. Непосредственная визуализация дефекта межжелудочковой перегородки, смещения аорты и ее дилатации в парастернальной проекции длинной оси (рис.115).
  2. Непосредственная визуализация стеноза легочной артерии, места его локализации и степени выраженности.

Допплер-ЭхоКГ:

  1. Турбулентный поток через дефект межжелудочковой перегородки.
  2. Турбулентный поток в стволе легочной артерии более 1,1 м/с.

Дифференциальный диагноз:

  1. Общий артериальный ствол.
  2. Атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки.

Атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки

Порок включает 5 компонентов (рис.117):

  • атрезию легочного ствола;
  • окклюзию выводного отдела правого желудочка;
  • большой ДМЖП;
  • декстрапозицию корня аорты;
  • какой-либо источник коллатерального кровоснабжения легких (ОАП, аортолегочные коллатеральные артерии).

Атрезия легочной
артерии.
Дефект
межжелудочковой
перегородки.
Открытый
артериальный проток.
Данный вариант порока нередко определяется как крайняя форма тетрады Фалло.

ЭхоКГ критерии

Одномерная ЭхоКГ:

  1. Отсутствие переднего продолжения.
  2. Перерыв эхосигнала от межжелудочковой перегородки при М-сканировании от верхушки к основанию сердца.
  3. Дилатация аорты.
  4. Декстрапозиция аорты.
  5. Невозможность визуализации клапана легочной артерии.
  6. Гипертрофия межжелудочковой перегородки.
  7. Гипертрофия передней стенки правого желудочка.
  8. Нормальный или уменьшенный (в 40%) размер левого желудочка.

Двухмерная ЭхоКГ:

  1. Непосредственная визуализация большого ДМЖП обычно в подаортальной зоне.
  2. Невозможность визуализации ствола легочной артерии или резкая его гипоплазия.
  3. Декстрапозиция аорты.
  4. Выявление сопутствующих врожденных аномалий (ОАП, ДМПП, аномальный дренаж легочных вен).

Допплер-ЭхоКГ:

  1. Турбулентный поток через дефект межжелудочковой перегородки с определением градиента давления в правом желудочке.
  2. Выявление сопутствующих врожденных аномалий.

Дифференциальный диагноз:

  1. Общий артериальный ствол.
  2. Тетрада Фалло.

Атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой

ЭхоКГ критерии

Одномерная ЭхоКГ:

  1. Дилатация аорты.
  2. Дилатация левого желудочка и левого предсердия.
  3. Уменьшение выходного отдела правого желудочка.
  4. Усиление эхосигнала от эндокарда правого желудочка.
  5. Невозможность визуализации клапана легочной артерии.
  6. Дилатация правого предсердия (особенно при сопутствующей недостаточности трикуспидального клапана).
  7. Гипертрофия межжелудочковой перегородки.
  8. Уменьшение экскурсии трикуспидального клапана.

Двухмерная ЭхоКГ:

  1. Гипоплазия правого желудочка.
  2. Гипоплазия правого атриовентрикулярного отверстия.
  3. Гипоплазия или атрезия легочной артерии, створки клапана легочной артерии не визуализируются.
  4. Дефект межпредсердной перегородки.
  5. Открытый артериальный проток.

Допплер-ЭхоКГ:

  1. Определение градиента между правым и левым предсердием.
  2. Выявление открытого артериального протока.

Дифференциальный диагноз:

  1. Атрезия легочной артерии с ДМЖП.
  2. Синдром гипоплазии правого желудочка.

Общий артериальный ствол

При этом пороке от основания сердца отходит один сосуд, который обеспечивает системное, коронарное и легочное кровоснабжение.

Существует 4 типа порока (классификация K. Collett, J Edwards):

1 тип - легочные артерии отходят от задней или латеральной стенки трункуса коротким общим стволом (рис.118),

2 тип - легочные артерии отходят от задней стенки трункуса раздельно,

3 тип - легочные артерии отходят от латеральных стенок трункуса раздельно, гипоплазированы,

4 тип - нет пульмональных артерий, легочная циркуляция осуществляется через бронхиальные артерии.

Общий артериальный
ствол 1 тип.
Дефект
межжелудочковой
перегородки.
Дефект межпред-
сердной перегородки.
Левосторонняя дуга
аорты.

ЭхоКГ критерии

Одномерная ЭхоКГ:

  1. Широкий магистральный сосуд, диаметр которого обычно больше 4 см (отличительный признак от тетрады Фалло).
  2. Отсутствие переднего продолжения.
  3. Отсутствие заднего продолжения (при преимущественном отхождении трункуса от правого желудочка, при отхождении от левого желудочка - заднее продолжение сохранено).
  4. Перерыв сигнала от межжелудочковой перегородки (дефект МЖП).
  5. Недостаточность клапана трункуса (см недостаточность аортального клапана).
  6. Дилатация левого предсердия.
  7. Невозможность визуализации второго (легочного) полулунного клапана.
  8. Диастолическое трепетание передней створки митрального клапана (при недостаточности клапана трункуса).

Двухмерная ЭхоКГ:

  1. В поперечном сечении на уровне магистральных сосудов виден один большой магистральный сосуд.
  2. Визуализация дефекта межжелудочковой перегородки в продольном сечении.
  3. Визуализация места отхождения легочных артерий от трункуса из надгрудинного доступа.

Допплер-ЭхоКГ:

  1. Определение величины регургитантного потока при недостаточности клапана трункуса.
  2. Турбулентный поток крови через дефект межжелудочковой перегородки с определением градиента и правожелудочкового давления.

Дифференциальный диагноз:

  1. Тетрада Фалло.
  2. Транспозиция магистральных сосудов.

Транспозия магистральных сосудов

При транспозиции аорта находится справа и спереди от легочной артерии (D-транспозиция) или спереди и слева (L-транспозиция и сообщается с правым желудочком; легочная артерия находится слева и сзади и сообщается с левым желудочком. Связь между легочной и системной циркуляцией осуществляется через ДМЖП, ДМПП, ОАП или большие бронхиальные артерии (рис.119).

Транспозиция
магистральных
сосудов (схема).

Транспозиция
магистральных
сосудов в двухмерном
режиме.

Транспозиция
магистральных
сосудов в одномерном
режиме.

ЭхоКГ критерии

Одномерная ЭхоКГ:

  1. Одновременная запись двух полулунных клапанов,при этом клапан легочной артерии имеет более короткий период изгнания.
  2. Дилатация правого желудочка.
  3. Гипертрофия правого желудочка.
  4. Увеличение экскурсии передней створки трикуспидального клапана.

Двухмерная эхоКГ:

  1. Идентификация спереди и справа (D-транспозиция) или спереди и слева (L-транспозиция) аорты и сзади легочной артерии. Эти сосуды лежат один под другим. Легочная артерия лежит кзади и можно видеть ее бифуркацию.
  2. В продольном сечении видна параллельная ориентация выводных трактов обоих желудочков и обоих магистральных сосудов, при этом легочная артерия не огибает аорту.
  3. Легочная артерия отходит от левого желудочка и формирует митрально-полулунное продолжение.
  4. Аорта отходит от правого желудочка.
  5. Выявление сопутствующих внутрисердечных аномалий: большой дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, общий атриовентрикулярный канал, стеноз или атрезия легочной артерии, гипоплазия (атрезия) атриовентрикулярного клапана.

Допплер-ЭхоКГ:

  1. Турбулентный поток крови через дефект межжелудочковой перегородки.
  2. Оценка степени легочного кровотока (ТМС с усиленным легочным кровотоком, ТМС с ослабленным легочным кровотоком).
  3. Выявление сопутствующих врожденных аномалий.

Корригированная транспозиция магистральных сосудов

Порок характеризуется предсердно-желудочковой и желудочково-артериальной дискордантностью, при этом кровоток имеет физиологическое направление (рис.122).

Корригированная транс-
позиция магистральных
сосудов: Инверсия
желудочков, Транспози-
ция магистральных сосу-
дов, Интактная межжелу-
дочковая перегородка,
Левосторонняя дуга
аорты (схема).

ЭхоКГ критерии

Одномерная ЭхоКГ:

  1. Задний магистральный сосуд (легочная артерия) переходит в переднюю створку правостороннего (митрального) клапана.
  2. Передняя створка заднего (трикуспидального) клапана продолжается в передний магистральный сосуд (аорту) и имеет большую экскурсию.
  3. Одновременная визуализация двух атриовентрикулярных клапанов.
  4. Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки (в 60% случаев).

Корригированная
транспозиция
магистральных
сосудов:
Левосторонний
клапан - трикуспи-
дальный.

Двухмерная ЭхоКГ:

  1. Передний магистральный сосуд (аорта) отходит от передней стенки расположенного слева желудочка и не продолжается в атриовентрикулярный клапан.
  2. Оба магистральных сосуда идут параллельно, не перекрещиваются.
  3. Правый желудочек определяется слева, содержит трикуспидальный клапан (рис.123).
  4. Левый желудочек находится справа и содержит митральный клапан.
  5. Выявление сопутствующих аномалий: ДМЖП (в 70%), стеноз легочной артерии, недостаточность артериального (трикуспидального) клапана.

Допплер-ЭхоКГ:

  1. Оценка функции артериального (трикуспидального) клапана.
  2. Выявление сопутствующих врожденных аномалий.

Двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка

При этом пороке легочная артерия и аорта сообщаются с правым желудочком, ДМЖП обеспечивает выход из левого желудочка. Классифицируют порок в зависимости от положения межжелудочкового дефекта и наличия или отсутствия легочного стеноза (рис.124).

I тип ДОС с подаортальным ДМЖП

  • А. без стеноза легочной артерии
  • Б. со стенозом легочной артерии

II тип ДОС с подлегочным ДМЖП

  • А. без стеноза легочной артерии (аномалия Тауссиг-Бинга)
  • Б. со стенозом легочной артерии.

Двойное отхождение
магистральных
сосудов от правого
желудочка, дефект
межжелудочковой
перегородки.

ЭхоКГ критерии

Одномерная ЭхоКГ:

  1. Отсутствие переднего продолжения.
  2. Отсутствие заднего продолжения.
  3. Перерыв эхосигнала от межжелудочковой перегородки.
  4. Гипертрофия правого желудочка.
  5. Уменьшение полости левого желудочка.

Двухмерная эхоКГ:

  1. Визуализация двух параллельных магистральных сосудов, отходящих от правого желудочка (задним сосудом является легочная артерия).
  2. Определение локализации ДМЖП: подаортальный, подлегочный, под обоими магистральными сосудами, отдаленный от магистральных сосудов.
  3. Подтверждение наличия или отсутствия стеноза легочной артерии.

Допплер-ЭхоКГ:

  1. Определение систолического градиента между левым и правым желудочком.
  2. Определение систолического градиента между аортой и правым желудочком.
  3. Определение систолического градиента между легочной артерией и правым желудочком.

Двойное отхождение магистральных сосудов от левого желудочка

При этом пороке аорта и легочная артерия располагаются бок о бок, полностью отходят от левого желудочка, ДМЖП является выпускником правого желудочка.

ЭхоКГ при тетраде Фалло




  • НИО хирургии аорты, коронарных и периферических артерий
  • НИО новых хирургических технологий
  • НИО хирургической аритмологии
  • НИО эндоваскулярной хирургии
  • НИО сосудистой и гибридной хирургии
  • НИО онкологии и радиотерапии
  • НИО ангионеврологии и нейрохирургии
  • НИО анестезиологии и реаниматологии
  • НИО лучевой и инструментальной диагностики
  • Состав совета по защите докторских и кандидатских диссертаций
  • Требования к соискателям
  • Соискатели
  • Апелляции
  • ГОСТ по оформлению диссертации и автореферата
  • Контакты совета
  • Генеральный директор Центра
  • Руководство Центра
  • Миссия
  • История
  • Мероприятия
  • Фотопроекты
  • Истории пациентов
  • Нормативные документы
  • Структура отдела
  • Организационно-методическая работа с регионами
  • Развитие телемедицинских технологий
  • Кадровая политика и повышение квалификации
  • Публичный отчет
  • Устав и регистрационные документы
  • Лицензии
  • Публичный отчет
  • Сведения о медицинских работниках
  • План развития Центра
  • Политика обработки персональных данных
  • Охрана труда
  • Политика в области охраны труда
  • Противодействие коррупции
  • Учетная политика

Тетрада Фалло формируется в результате неправильного развития правых отделов сердца плода в утробе матери. Причина возникновения этого порока неизвестна. При тетраде Фалло неправильно сформированы такие сердечные структуры, как легочный клапан, правый желудочек и межжелудочковая перегородка. Это наиболее частый цианотический («синий») порок сердца, который несколько чаще встречается у мальчиков. Тетрада Фалло встречается у одного из 1000 новорожденных с врожденными пороками сердца.

Fallot_tetralogy.jpg

Составная часть этого порока - отверстие в перегородке, которая разделяет левый и правый желудочки. Через это отверстие (дефект межжелудочковой перегородки) «синяя» (бедная кислородом) кровь поступает из гипертрофированного, узкого и создающего высокое давление правого желудочка в камеру с меньшим (в данном случае) давлением - левый желудочек, где происходит смешивание «синей» и богатой кислородом крови. Именно это смешивание крови перед поступлением в большой круг кровообращения обусловливает синеватую окраску кожи и слизистых оболочек ребенка (цианоз).

Влияние патологии на здоровье ребенка

Тетрада Фалло - серьезная проблема кровообращения, так как происходит ограничение поступления крови в легкие. При этом, обычно, у ребенка синеватая окраска кожи (цианоз). Хотя изначально он может быть не выражен, с возрастом цианоз усиливается. У некоторых детей настолько выраженное сужение выходного отдела правого желудочка, что значимый цианоз и очень низкое содержание кислорода в крови возникает сразу после рождения.

Рост и развитие ребенка, как правило, значительно не нарушаются.

Во время приступа ребенок становится очень синим, очень часто дышит и беспокоится. В этом случае следует привести коленки ребенка к его грудной клетке, прижать к своему телу, попытаться успокоить и обратиться за помощью к врачу. Если у ребенка возникал хотя бы один одышечно-цианотический приступ, необходимо запланировать хирургическое лечение для того, чтобы попытаться избежать повторных эпизодов, которые могут быть очень опасными для ребенка. Иногда для облегчения работы правого желудочка и профилактики приступов во время ожидания оперативного лечения используются специальные препараты.

Диагностика Тетрады Фалло

1.Клинические проявления: как описано выше, большинство детей с тетрадой Фалло имеют синеватую окраску кожи и слизистых оболочек (цианоз), что говорит о низком содержании кислорода в крови. Лучше всего цианоз заметен на губах и ногтевых ложах.

vrach_vps.jpg

2.Физикальное обследование: помимо цианоза, у детей с этим пороком выслушивается шум в сердце.

3.Лабораторные и инструментальные исследования: оценка содержания кислорода в крови с помощью пульсоксиметра или анализа газового состава крови. Также в диагностике применяются электрокардиография и рентгенография грудной клетки. Основным и очень информативным методом является эхокардиография (УЗИ сердца). Это безопасный и безболезненный метод исследования, который позволяет произвести оценку всех сердечных структур.

Такой метод, как катетеризация сердца и ангиокадиография применяется для получения дополнительной информации о пороке при невозможности полной оценки при эхокардиографии, при этом могут быть выявлены сопутствующие аномалии, которые могут повлиять на выбор хирургической тактики. Через бедренные сосуды в сердце проводятся тонкие пластиковые трубочки (катетеры) и под контролем рентгеноскопии проводятся в различные отделы сердца, где производится забор крови для анализов и контрастирование камер сердца для их визуализации. Этот метод более инвазивен, однако, считается безопасным.

Методы лечения

Учитывая наличие цианоза и перегрузки правых отделов сердца, оперативное лечение требуется в период раннего детства. Выбор даты операции зависит от выраженности симптомов и анатомии дефекта. Обычно, коррекция тетрады Фалло выполняется в 4-6 месяцев, а при наличии одышечно-цианотических приступов и раньше.

Во время операции хирург выполняет разрез в средней части грудной клетки (через грудину), сердце на время останавливается, в это время функцию сердца и легких выполняет аппарат искусственного кровообращения. Заплатой закрывается дефект межжелудочковой перегородки, таким образом, кровь из правого желудочка будет поступать только в легочную артерию, а из левого желудочка в аорту, то есть бедная и богатая кислородом кровь не будет смешиваться. Далее выполняется рассечение и иссечение утолщенных мышечных тяжей, которые вызывают препятствие току крови из правого желудочка. Сужение на уровне легочного клапана устраняется по-разному, в зависимости от размера самого клапана. Если он достаточных размеров, то производится лишь разделение спаянных створок. К сожалению, размер клапана не всегда достаточен для того, чтобы адекватно пропускать объем крови, проходящий через него. В таком случае хирург расширит отверстие клапана при помощи заплаты (трансаннулярная пластика).

Эффективность хирургического вмешательства

Операционный риск составляет около 3% и не зависит от возраста на момент операции. Отдаленные результаты коррекции Тетрады Фалло очень хорошие и многие исследования подтверждают это. Во взрослой жизни у пациентов сохраняется нормальная переносимость физических нагрузок.

Однако есть ситуации, при которых вероятно проведение повторного хирургического вмешательства в течение жизни. Например, если при операции применялся кондуит (трубка), который соединяет правый желудочек и легочную артерию (при выраженном уменьшении размеров легочного клапана и легочного ствола). Большинство кондуитов потребуют замены в будущем в связи с ростом ребенка (кондуит не растет) или в результате нарушения его функции. В то же время, замена кондуита - операция относительно низкого риска. После выполнения трансаннулярной пластики, при возникновении выраженной недостаточности легочного клапана и нарушении функции правого желудочка, также возможны реоперации в течение жизни.

Тетрада Фалло


Тетрада Фалло имеет 4 признака: большой дефект межжелудочковой перегородки, обструкцию выходящих из правого желудочка сосудов и стеноз клапана легочной артерии, гипертрофия правого желудочка и декстрапозиция аорты. Симптомы включают цианоз, одышку при кормлении, низкие темпы роста и тяжелые одышечно-цианотические приступы (внезапные, потенциально смертельные эпизоды тяжелого цианоза). Распространены грубые систолические шумы в левом верхнем крае грудины, типичен единый 2-й тон сердца (S2). Диагноз устанавливают с помощью эхокардиографии. Окончательное лечение – хирургическое исправление дефекта.

Тетрада Фалло (см. рисунок Тетрада Фалло [Tetralogy of Fallot] Тетрада Фалло ) составляет 7–10% врожденных аномалий сердца. Ассоциированные аномалии включают повреждение правой дуги аорты (25%), изменение анатомии коронарных артерий (5-10%), стеноз ветвей легочной артерии, наличие аортолегочных коллатеральных сосудов, открытый артериальный проток Открытый артериальный проток (ОАП) Открытый артериальный проток (ОАП) – сохранение фетальной связи (артериальный проток) между аортой и легочной артерией после рождения. При отсутствии других структурных аномалий сердца или повышенного. Прочитайте дополнительные сведения и недостаточность аортального клапана.

Тетрада Фалло

Легочный кровоток уменьшается, правый желудочек гипертрофирован и в аорту поступает неоксигенированная кровь.

Систолическое давление в правом и левом желудочках и аорте идентичны. Уровень артериального насыщения связан с тяжестью обструкции выносящего сосуда правого желудочка. Давление в предсердиях среднее.

АО = аорта; IVC = нижняя полая вена; LA = левое предсердие, LV = левый желудочек; PA = легочная артерия; PV = легочные вены; RА = правое предсердие; RV = правый желудочек; SVC = верхняя полая вена.

Патофизиология тетрады Фалло

Дефект межжелудочковой перегородки при тетраде Фалло часто описывается как разновидность смещения, так как перегородка конуса смещена вперед. Эта смещенная перегородка выступает в легочной выводной тракт, часто приводя к обструкции и гипоплазии нижележащих структур, включая клапан легочной артерии, легочной ствол и ветви легочных артерий. Дефект межжелудочковой перегородки, как правило, большой; поэтому систолическое давление в правом и левом желудочках (и аорте) одинаковые. Патофизиология зависит от степени обструкции оттока из правого желудочка. Умеренная обструкция может привести к чистому шунту слева направо через дефект межжелудочковой перегородки; тяжелая обструкция вызывает шунт справа налево, что приводит к низкому системному насыщению артериальной крови (цианозу), которое не реагирует на дополнительное введение кислорода.

Одышечно-цианотические приступы

У некоторых детей с некоррегированной тетрадой Фалло, чаще всего возрастом от нескольких месяцев до 2 лет, могут случиться внезапные приступы тяжелого цианоза и гипоксии (тяжелые одышечно-цианотические или тет-приступы), что может привести к летальному исходу. Приступ может быть вызван любым событием, незначительно снижающим насыщение кислородом (например, плач, дефекация), или резко снижающим системное сосудистое сопротивление (например, игра, брыкание ногами при пробуждении), или внезапным возникновением тахикардии либо гиповолемии.

Механизм тяжелых одышечно-цианотических приступов (приступы гипоксемии и цианоза) остается неопределенным, но несколько факторов, вероятно, играют важную роль в увеличении шунтирования справа налево и снижении сатурации артериальной крови. Факторы включают увеличение обструкции выходного тракта правого желудочка, повышение сопротивления легочных сосудов сопротивления и/или снижение системного сопротивления – порочный круг, являющийся следствием начального падения артериального PO2, которое стимулирует дыхательный центр и вызывает гиперпноэ и повышенный адренергический тонус. Увеличенные циркулирующие катехоламины затем стимулируют усиленную сократительность, что повышает обструкцию выносящего тракта.

Симптомы и признаки тетрады Фалло

Новорожденные с тяжелой обструкцией выносящего тракта правого желудочка (или атрезией) имеют выраженный цианоз и одышку при кормлении, что приводит к плохому набору массы. Новорожденные с легкой обструкцией могут не иметь цианоза в покое.

Гиперцианотические приступы могут быть спровоцированы активностью и характеризуются приступами гиперпноэ (быстрые и глубокие вдохи), раздражительностью, длительным плачем, увеличением цианоза и уменьшением интенсивности или исчезновением шумов в сердце. Приступы чаще всего возникают у детей раннего возраста; пик заболеваемости приходится на 2–4 месяца. Тяжелые приступы могут привести к вялости, судорогам, а иногда и смерти. Во время игры некоторые малыши могут периодически приседать, занимая положение, увеличивающее системное сосудистое сопротивление и давление в аорте, что снижает шунтирование желудочков справа налево и, следовательно, повышает насыщение артериальной крови кислородом.

Аускультация выявляет грубый шум систолического выброса класса 3–5/6 в левом среднем и верхнем крае грудины (см. таблицу Степень выраженности сердечного шума [Heart Murmur Intensity] Интенсивность шумов сердца ). Шум при тетраде связан с легочным стенозом Стеноз легочной артерии Легочный стеноз (ЛС) – сужение выносящего тракта правого желудочка, вызывающее препятствие току крови из правого желудочка в легочную артерию во время систолы. Легочный стеноз чаще всего бывает. Прочитайте дополнительные сведения . Дефект межжелудочковой перегородки обычно бессимптомный, потому что он обширный и не имеет градиента давления. II тон сердца (S2), как правило, одиночный, так как легочный компонент заметно снижается. Могут присутствовать толчки правого желудочка и систолическая вибрация грудной клетки.

Диагностика тетрады Фалло

Рентгенография грудной клетки и ЭКГ

Диагноз тетрада Фалло предполагают на основе анамнеза и данных клинического обследования при поддержке рентгена грудной клетки и ЭКГ и устанавливают с помощью двухмерной эхокардиографии с цветным потоком и доплеровского исследования. Рентген органов грудной клетки выявляет сердце в виде деревянного башмака с вогнутым основным сегментом легочной артерии и сниженным легочным сосудистым рисунком. Правая дуга аорты присутствует в 25%.

ЭКГ показывает гипертрофию правого желудочка, также может выявлять гипертрофию правого предсердия.

Катетеризация сердца требуется редко, если только нет подозрения на аномалию коронарных артерий, которая может повлиять на хирургическую тактику (например, переднее нисхождение, которое начинается из правой коронарной артерии) и не может быть выявлена с помощью эхокардиографии.

Лечение тетрады Фалло

Для новорожденных с выраженными симптомами - введение простагландина E1

При гиперцианотических приступах рекомендуется принять коленно-грудное положение, обеспечить покой, подачу кислорода, внутривенное вливание и в некоторых случаях – медикаментозное лечение

Новорожденным с тяжелым цианозом можно временно облегчить состояние с помощью инфузий простагландина E1 (начиная с 0,05–0,1 мкг/кг/минуту внутривенно), чтобы открыть артериальный проток и тем самым усилить легочный кровоток.

Одышечно-цианотические приступы

Гиперцианотические приступы требуют немедленного вмешательства. Младенцам сразу же

прижмите колени к груди (дети старшего возраста обычно спонтанно садятся на корточки и у них не развиваются одышечно-цианотические приступы)

Обеспечьте спокойную обстановку

Обеспечьте подачу дополнительного кислорода

Внутривенно введите жидкости для увеличения объема крови

Если приступ не проходит, стандартная медикаментозная терапия включает морфин, фенилэфрин и бета-блокаторы (пропранолол или эсмолол): см. таблицу Препараты для лечения гиперцианотических приступов (Drugs for Hypercyanotic Spells) Лекарственные препараты при гиперцианотических приступах .

Если эти стандартные меры не позволяют контролировать приступ, системное артериальное давление может быть увеличено с помощью кетамина по 0,5–2 мг/кг внутривенно или по 2–3 мг/кг внутримышечно (кетамин также оказывает благотворное седативное действие).

В отчетах о клинических случаях описывается применение интраназального мидазолама и интраназального фентанила в качестве альтернативы морфину для управления гиперцианотическими приступами. Эти препараты имеют преимущество в том, что не требуют внутривенного доступа ( 1, 2 Справочные материалы по лечению Тетрада Фалло имеет 4 признака: большой дефект межжелудочковой перегородки, обструкцию выходящих из правого желудочка сосудов и стеноз клапана легочной артерии, гипертрофия правого желудочка. Прочитайте дополнительные сведения

В конечном счете, если расположение и лечения не прекратили приступ или если у ребенка развивается быстрое ухудшение, может быть необходима интубация трахеи с параличом мышц и общей анестезией, экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) или ургентное хирургическое вмешательство.

Пропранолол перорально в дозе от 0,25 до 1 мг/кг каждые 6 часов (до хирургического вмешательства) может предотвратить рецидивы. Большинство экспертов считают, что даже один существенный приступ указывает на необходимость оперативной хирургической коррекции.

Радикальное лечение

Полное восстановление тетрады Фалло состоит из устранения дефекта межжелудочковой перегородки путем наложения патча, расширения выходного отдела правого желудочка путем резекции мышц, легочной вальвулопластикой и, при необходимости, увеличение патча легочного ствола. В том случае, если имеется значительная гипоплазия кольца клапана легочной артерии, размещается трансаннулярный патч. Хирургическое вмешательство обычно проводят избирательно в возрасте 2–6 месяцев, но оно может быть реализовано в любое время при наличии симптомов или при наличии тяжелой обструкции выводного тракта правого желудочка.

У некоторых новорожденных с низкой массой тела при рождении или со сложной анатомией начальное временное облегчение может быть предпочтительнее полного исправления дефекта; обычная процедура представляет собой модифицированный анастомоз Блэлока–Тауссига-Томаса, при котором подключичную артерию соединяют с ипсилатеральной легочной артерией с помощью синтетического трансплантата. В последнее время транскатетерное вмешательство для стентирования правого желудочкового тракта использовалось в качестве альтернативной паллиативной процедуры и показало хорошие результаты ( 3 Справочные материалы по лечению Тетрада Фалло имеет 4 признака: большой дефект межжелудочковой перегородки, обструкцию выходящих из правого желудочка сосудов и стеноз клапана легочной артерии, гипертрофия правого желудочка. Прочитайте дополнительные сведения

Периоперационная смертность для полного исправления дефекта составляет < 5% при неосложненной тетраде Фалло. Среди больных, не получавших лечения, выживаемость составляет 55% в течение 5 лет и 30% в течение 10 лет.

Профилактика эндокардита Профилактика Инфекционный эндокардит (ИЭ) – инфекция эндокарда, обычно бактериальная (чаще стрептококковая или стафилококковая) либо грибковая. Он может проявляться лихорадкой, шумами в сердце, петехиями. Прочитайте дополнительные сведения

Справочные материалы по лечению

1. Montero JV, Nieto EM, Vallejo IR, et al: Intranasal midazolam for the emergency management of hypercyanotic spells in tetralogy of Fallot. Pediatr Emerg Care 31(4): 269–271, 2015.

2. Tsze DS, Vitberg YM, Berezow J, et al: Treatment of tetralogy of Fallot hypoxic spell with intranasal fentanyl . Pediatrics 134(1): e266–e269, 2014.

3. Sandoval JP, Chaturvedi RR, Benson L, et al: Right ventricular outflow tract stenting in tetralogy of Fallot infants with risk factors for early primary repair. Circ Cardiovasc Interv 9(12): pii: e003979, 2016.

Основные положения

Тетрада Фалло включает большой дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), обструкцию выходного тракта правого желудочка и легочного клапана, декстрапозицию аорты.

Легочный кровоток уменьшается, правый желудочек гипертрофирован, и в аорту поступает неоксигенированная кровь через ДМЖП.

Проявления зависят от степени обструкции выносящего тракта правого желудочка; у новорожденных с тяжелым поражением имеется значительный цианоз, одышка при кормлении, плохая прибавка веса и грубый систолический шум изгнания 3–5/6 класса. В этом месте шум возникает при стенозе легочных артерий, а не при ДМЖП.

Тяжелые одышечно-цианотические приступы – это внезапные эпизоды глубокого цианоза и гипоксии, которые могут быть вызваны снижением сатурации кислорода (например, во время плача, дефекации), снижением системного сосудистого сопротивления (например, во время игры, пинания ногами) или внезапной тахикардией или гиповолемией. Шум уменьшается или исчезает во время приступа.

Новорожденным с тяжелым цианозом следует назначить инфузию простагландина E1 для открытия артериального протока.

Следует разместить детей с тяжелыми одышечно-цианотическими приступами в коленно-грудной позиции и назначить кислород; иногда могут быть эффективными опиоиды (морфин или фентанил), растворы для увеличения циркулирующего объема, гидрокарбонат натрия, бета-блокаторы (пропранолол или эсмолол).

Корригируется хирургически на 2–6 месяцев или ранее, если симптомы являются тяжелыми.

Дополнительная информация

Ниже следуют некоторые англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The Manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

Американская ассоциация сердца: Распространенные пороки сердца: предоставляет обзор распространенных врожденных пороков сердца для родителей и опекунов

Американская ассоциация сердца: Инфекционный эндокардит: предоставляет для пациентов и медицинских работников обзор информации, касающейся инфекционного эндокардита, в том числе профилактическое использование антибиотиков

Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

Читайте также: