Эндемический и спорадический (нетоксический) зоб: морфология

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Эндемический зоб – это видимое увеличение щитовидной железы, которое развивается на фоне йододефицита. Вследствие разрастания ткани шея пациента деформируется.

Зоб чаще всего диагностируют у жителей эндемических районов с низким содержанием йода в воде, продуктах питания. В России тревожными регионами являются Алтай, Северный Кавказ, Урал, Сибирь, Дальний Восток. После аварии на Чернобыльской АЭС в зону риска попадают жители зараженных районов. На фоне йододефицита щитовидная железа накапливает радиоактивный йод, который стимулирует рост опухолей. Район признается эндемическим, если у более чем 10 % населения диагностируется зоб.

Причины эндемического зоба

Недостаток йода

Основной причиной развития эндемического зоба врачи называют дефицит йода (до 95 % случаев). Хроническая недостаточность микроэлемента запускает компенсаторные механизмы в клетках. Железа увеличивается, чтобы захватывать большее количество йода, необходимого для синтеза гормонов Т3 и Т4.

Различают два вида йодной недостаточности:

абсолютная – развивается на фоне низкого содержания йода в еде и воде;
относительная – развивается в результате болезней, врожденных патологий щитовидной железы.

В 15 % случаев эндемический зоб связан с другими причинами.

Генетический фактор

Риск развития зоба повышается у пациентов с наследственной предрасположенностью к заболеваниям щитовидной железы. Патология может развиться на фоне генетических отклонений, нарушающих выработку тиреоидных гормонов.

Среда обитания

Установлена четкая взаимосвязь развития эндемического зоба щитовидной железы и окружающей среды в районе проживания человека. Повышенное содержание урохрома, нитратов, кальция, гуминовых веществ в воде затрудняет усвоение йода в организме. Длительное проживание в таких районах способствует развитию зоба. Аналогичные процессы в железе вызывает нехватка молибдена, марганца, меди, цинка, селена, кобальта, вследствие которой снижается активность ферментов, ответственных за синтез гормонов.

Нарушения иммунитета

Причиной эндемического зоба может стать нарушение клеточного иммунитета и синтеза аномальных иммуноглобулинов. Неполноценные белки запускают в клетках механизмы выработки антител против здоровой ткани железы.

Клинические формы эндемического зоба

По типу поражения тканей эндемический зоб бывает:

Диффузный. Щитовидная железа разрастается равномерно. При пальпации в тканях не обнаруживаются узлы. На УЗИ-диагностике врач определяет однородную структуру зоба и значительное увеличение щитовидной железы.
Узловой. Ткань увеличивается неравномерно с образованием очаговых уплотнений с капсулой. При эндемическом зобе узлы могут быть одиночными или множественными.
Смешанный. На фоне диффузных изменений в железе формируется один или несколько узлов. Ткани сильно разрастаются, имеют неоднородную структуру.

По расположению патологии эндемический зоб бывает:

односторонний – поражены ткани одной доли железы;
двусторонний – поражены обе доли.

По функции щитовидной железы эндемический зоб бывает:

эутиреоидный (уровень гормонов в норме) – развивается при незначительном йододефиците, часто диагностируется у подростков, беременных и кормящих женщин; эутиреоидный зоб может иметь симптомы гипотиреоза;
гипертиреоидный (уровень гормонов повышен);
гипотиреоидный (уровень гормонов снижен).

Наиболее распространен эндемический зоб эутиреоидного типа.

Степени эндемического зоба

В зависимости от объема зоба и выраженности симптомов различают 6 степеней заболевания – от 0 до 5:

Нулевая. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации врач не обнаруживает узлов и разрастаний. Симптомы эндемического зоба отсутствуют.
Первая. Эндемический зоб ощущается при пальпации железы во время глотания.
Вторая. Врач определяет патологию при обычной пальпации.
Третья. Увеличение щитовидной железы заметно визуально.
Четвертая. Зоб разрастается настолько, что нарушает форму шеи и видимо выступает за ее контуры.
Пятая. Проявляются признаки компрессии трахеи, пищевода, кровеносных сосудов.

Симптомы эндемического зоба

Заболевание в ранней стадии может не иметь выраженных проявлений, кроме увеличения железы. Пациент жалуется на плохое самочувствие только после физической нагрузки.

В процессе роста зоба появляются характерные признаки компрессии и нарушения обменных процессов:

затрудненное глотание и дыхание;
ощущение кома, давления в голе, особенно в положении лежа;
приступы кашля, удушья;
расширение сосудов на шее и груди вследствие нарушения кровообращения;
чувство напряжения в голове, усиливающееся при наклоне;
одутловатость лица;
образование «зобного сердца» - увеличение правых отделов сердца;
сонливость;
повышение артериального давления;
сухость кожи, волос, ногтей;
охриплость голоса.

У женщин с эндемическим зобом нередко обнаруживают мастопатии, миомы, нарушения репродуктивной функции вплоть до бесплодия. Развитие болезни во время беременности может привести к выкидышу.

В детском возрасте у пациентов наблюдается аритмия, отставание в росте, снижение иммунитета. Если йододефицит у ребенка является врожденным, а эндемический зоб сочетается с неправильным питанием, низким уровнем жизни, то возможно развитие тяжелого гипотиреоза. Нарушение функции щитовидной железы становится причиной слабоумия (эндемического кретинизма), глухоты, нарушений речи, патологиями развития опорно-двигательной системы.

Осложнения эндемического зоба

Негативные последствия наступают при чрезмерном разрастании тканей щитовидной железы и при отсутствии лечения. Зоб начинает сдавливать органы и кровеносные сосуды шеи.

Возникают различные осложнения:

не проходящий сухой кашель;
одутловатость шеи и головы;
сиплый голос;
боль в горле при глотании;
приступы удушья;
воспалительные процессы в щитовидной железе;
озлокачествление узловых образований;
Базедова болезнь (в 1,5-2,0 % случаев) с сопутствующими патологиями нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной системы, пучеглазием.

Диагностика эндемического зоба

Пациенту назначают ряд лабораторных исследований:

общий анализ крови и мочи;
анализ крови на содержание гормонов щитовидной железы (вследствие йододефицита повышается уровень тиреоглобулина);
тест на определение суточной экскреции йода с мочой.

Из инструментальных методов диагностики эндемического зоба наиболее информативно УЗИ щитовидной железы. Обследование позволяет определить локализацию и размер участков фиброза, оценить степень разрастания тканей. По результатам УЗИ можно диагностировать эндемический зоб 1 степени.

В сложных случаях врач дополнительно назначает радиоизотопное сканирование и/или пункционную биопсию. Результаты необходимы для дифференциальной диагностики. В частности, цитологическое исследование тканей узлов позволяет определить тип новообразования, исключить или подтвердить онкологический характер болезни.

Лечение эндемического зоба

Терапия зависит от клинической формы и степени заболевания. Лечение диффузного эндемического зоба 1 степени сводится к курсовому приему йодосодержащих препаратов. Пациенту рекомендуется включать в рацион продукты с высоким содержанием йода: черноплодную рябину, морскую рыбу и морепродукты, фейхоа, кисломолочные продукты.

Эндемический зоб со снижением или повышением функции железы требует гормонозаместительной терапии. Во время лечения врач контролирует уровень гормонов в крови пациента для коррекции дозировки.

Больные с узловым зобом должны регулярно проходить обследования и наблюдаться у эндокринолога. Врач оценивает динамику патологии, при нарушении функции щитовидной железы подбирает медикаментозное лечение.

Хирургическое лечение эндемического зоба показано при многоузловой форме болезни, когда железа разрастается до больших размеров и вызывает компрессию близлежащих тканей и органов. Решение о возможности операции принимает врач. Предварительно из узелков с помощью иглы берут жидкость и отправляют материал на цитологическое исследование. Если в зобе обнаруживают злокачественные клетки, а новообразования после дренажа снова быстро накапливают жидкость, пациента направляют на хирургическое лечение. После операции больной принимает гормональные препараты для профилактики рецидива.

Приобретенный эндемический зоб полностью излечивается в 90 % случаев. Важно выявить болезнь на ранней стадии и получить адекватное лечение.

Изменения, вызванные врожденной патологией щитовидной железы, являются необратимыми.

Профилактика эндемического зоба

В эндемических районах проводятся профилактические мероприятия:

Индивидуальные. Врач по результатам обследования пациента рекомендует диету с повышенным содержанием йода, подбирает дозировку медицинских препаратов;
Групповые. Специальные профилактические мероприятия в эндемических районах проводят среди детей, подростков, беременных женщин. Данные категории населения должны получать соответствующие пищевые добавки или препараты йода;
Массовые. С населением проводят разъяснительные работы по восполнению нехватки микроэлементов. В районах с высоким риском зобной эндемии контролируют качество питьевой воды, рекомендуют употреблять в пищу продукты, богатые йодом, йодированную соль, принимать препараты йодида калия курсами на протяжении всего года. Необходимо регулярно контролировать уровень гормонов в крови.

Суточная норма потребления йода зависит от возраста и состояния человека:

дети – 100 мг/сут;
взрослые – 150 мг/сут;
беременные и кормящие женщины – 200 мг/сут.

Новорожденные дети, получающие грудное молоко, не нуждаются в дополнительном приеме йодосодержащих препаратов. В организм младенцев микроэлемент поступает прямым путем от матери.

В целях профилактики эндемического зоба необходимо отказаться от вредных привычек. Правильное питание, здоровый образ жизни снижают риск развития болезни. Взрослым старше 40 лет рекомендуется ежегодно посещать эндокринолога и проходить обследование.

Диагностика и лечение эндемического зоба

В клинике «Альфа-Центр Здоровья» обеспечен индивидуальный подход к каждому пациенту. Наши эндокринологи предоставляют консультации, обеспечивают контроль состояния больного, помогают уменьшить выраженность симптомов и улучшить качество жизни при эндемическом зобе. Все необходимые анализы и обследования для диагностики можно пройти в нашем Центре в удобное время.

Зоб: причины, симптомы, классификация и лечение

Зоб или струма - это заболевание, характеризующееся увеличением щитовидной железы. Щитовидка - важный орган, осуществляющий функцию управления обменом веществ в организме. Она хранит йод и вырабатывает йодсодержащие гормоны - тироксин и трийодтиронин, важные для организации обмена веществ, роста нужных клеток и организма в целом.

Зоб у человека визуально выглядит как припухлость на поверхности шеи спереди. Это заболевание сопровождается частичной или полной потерей функций щитовидной железы, что ведет к ухудшению здоровья. Зоб представляет собой доброкачественное новообразование в теле щитовидной железы. Больше всего этому заболеванию подвержены женщины. Частота заболевания зобом у женщин в 5 раз больше, чем у мужчин.

Причины зоба

Зоб щитовидной железы может развиваться по внешним или внутренним причинам. К экзогенным факторам его возникновения относят недостаточное потребление йода и плохие экологические условия. Эндогенными причинами появления зоба являются гипотиреоз и гипертиреоз (пониженная и повышенная функции щитовидной железы), нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, мешающие усвоению необходимых микроэлементов, аутоиммунные заболевания. Развитие зоба может происходить по причине других болезней, при которых назначается приём определённых видов медикаментозных средств, влияющих на синтез гормонов щитовидной железы.

Разрастанию тканей щитовидной железы могут способствовать не только заболевания, но и некоторые физиологические состояния, такие как переходный возраст, беременность, грудное вскармливание. Только примерно в 5 % случаев причиной возникновения зоба являются раковые заболевания. У остальных пациентов гиперплазия щитовидной железы имеет доброкачественный характер. При наложении неблагоприятных экзогенных факторов на предрасположенность к заболеванию, оно появится с большей вероятностью.

Симптомы и признаки зоба

Зоб щитовидной железы может давать ряд определённых симптомов, при обнаружении которых вам следует показаться врачу. Видимое увеличение органа выглядит как припухлость спереди на шее, в районе кадыка. Но до визуального проявления зоба во многих случаях наблюдаются и другие симптомы, которые могут указывать на лёгкую степень разрастания щитовидной железы. Их необходимо вовремя заметить и определить причину, что позволит на ранних этапах скорректировать имеющееся нарушение, не прибегая к серьёзной терапии и хирургическому вмешательству.

При зобе первой степени могут наблюдаться такие симптомы, как ощущение кома в горле, покашливание. Если у человека присутствуют нарушения продуцирования гормонов щитовидной железы, к данной картине присоединяются признаки основного заболевания. В зависимости от того, какой характер носит дисфункция, симптомы при зобе могут существенно варьироваться.

При повышенной выработке гормонов, помимо щитовидного зоба будут наблюдаться такие симптомы тиреотоксикоза, как:

снижение веса;
потливость;
учащённое сердцебиение;
аритмии;
беспокойство;
раздражительность;
снижение внимания;
расстройства в половой сфере.

Если, наоборот, функция работы органа снижена, раскрывается картина гипотиреоза. В этом случае при наличии щитовидного зоба могут проявляться следующие симптомы:

сухость кожи;
отёчность;
выпадение волос;
повышение массы тела;
вялость, сонливость;
снижение памяти.

В каждом из случаев перечисленные признаки эндокринных нарушений могут встречаться в различных комбинациях и иметь разную степень выраженности, что зависит от индивидуальных особенностей организма.

Классификация заболевания

Виды зоба по морфологии

Диффузный зоб

Диффузный токсический зоб – это заболевание эндокринной системы, при котором щитовидная железа увеличивается в размере и выделяет повышенное количество гормонов. К нарушению работы органа чаще всего приводит недостаточное поступление такого важного микроэлемента, как йод. Развитию заболевания способствуют и другие факторы: наследственность, воспалительные заболевания, травмы тканей щитовидной железы, аутоиммунные процессы, плохие экологические условия, частые стрессы.

Симптомы диффузного зоба чаще всего наблюдаются у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. В 8 раз реже заболевание встречается у мужчин. В некоторых случаях нарушение работы железы может быть диагностировано в детстве или в пожилом возрасте. Если ткани органа разрастаются равномерно, говорят об эндемическом виде заболевания; при наличии локальных образований, зоб называют диффузно-узловым.

Степени диффузного токсического зоба различаются в зависимости от выраженности разрастания тканей щитовидной железы. На начальной стадии заболевание можно обнаружить только на УЗИ, на второй - обычно имеются такие симптомы, как ощущение помех, кома в горле и другие. В более позднем периоде зоб значительно увеличен в размерах и выступает в виде опухоли на шее спереди.

Лечение диффузного токсического зоба проводит эндокринолог. При незначительных нарушениях и для профилактики пациентам назначают препараты, содержащие йод, и специальную диету. При выраженном увеличении щитовидной железы проводятся анализы для контроля гормонального уровня. Медикаментозная терапия заключается в его коррекции и поддержании нормальных показателей. В некоторых ситуациях врач может назначить радиойодтерапию, при которой в организм вводится радиоактивный йод, который накапливается в клетках щитовидной железы и подвергает излучению всю железу, уничтожая опухолевые клетки и клетки железы. В сложных случаях, при значительном разрастании тканей и неэффективности консервативных методов лечения, может быть назначена операция по удалению опухоли.

Узловой зоб

Узловой зоб – заболевание, охватывающее все обособленных образований в тканях щитовидной железы. Образования могут быть любого размера и иметь капсулу. Узлы определяются визуально или пальпаторно. Причины образования многоузлового зоба могут быть различными.

Образования в тканях могут быть единичными или множественными, отдельно расположенными или сообщающимися. Они могут быть разного размера и разной плотности.

Лечение узлового зоба проводится в случаях, когда нарушена работа щитовидной железы или образование имеет значительные размеры и мешает нормальному функционированию соседних органов. В зависимости от полученных при диагностике результатов, лечение может заключаться в регулировании уровня гормонов или удалении разросшихся тканей.

Диффузно-узловой зоб

Смешанная форма зоба, сочетающая в себе черты диффузного и узлового зоба. При этом заболевании разрастаются как сами ткани щитовидной железы, так и наблюдается появление в ней отдельных опухолей - узлов.

Лечение диффузно-узлового зоба осуществляется гормональными и йодсодержащими препаратами, в некоторых случаях назначается хирургическая операция.

Виды зоба по этиопатогенетической классификации

Эндемический зоб

Заболевание, которое вызвано хроническим недостатком йода в организме из-за маленького содержания йода в еде, воде, воздухе и почве. Чаще встречается у жителей гор. Это приводит к разрастанию ткани щитовидной железы и изменению в ее работе. При недостатке йода щитовидной железе для своей функции необходимо забирать больше йода из крови. Эндемическому зобу способствуют генетическая предрасположенность и дефекты, наследственность, плохая экология, недостаток йода в окружающей среде, инфекционно-воспалительные процессы, прием лекарственных препаратов блокирующих транспорт йодида или нарушающих органификацию йода в щитовидной железе.

Спорадический зоб

Заболевание щитовидной железы, которое наблюдается у жителей регионов, в которых достаточное содержание йода в воздухе, воде, еде и почве.

Виды зоба по локализации

С обычным расположением;
Кольцевой;
Частично загрудинный;
Дистопированный зоб из эмбриональных закладок.

Виды зоба по функциональности

Эутиреоз

Зоб, при котором щитовидная железа функционирует нормально. Тиреоидные гормоны и тиреотропный гормон гипофиза в крови находятся на нормальном уровне.

Тиреотоксикоз

Зоб, при котором щитовидная железа вырабатывает повышенное количество тиреоидных гормонов. При этом возникает усиленный обмен веществ и даже при переедании человек с тиреотоксикозом может терять вес. К симптомам этого заболевания можно отнести учащенное сердцебиение, похудение, частый стул, повышенная потливость, нарушение памяти и внимания, снижение либидо и неусидчивость.

Гипотиреоз

Зоб, при котором щитовидная железа вырабатывает недостаточное количество тиреоидных гормонов. Замедляется обмен веществ и человек начинает набирать вес. К симптомам этого заболевания можно отнести снижение работоспособности, медлительность, вялость, быстрая утомляемость, ухудшение памяти, сонливость, снижении аппетита, ощущение зябкости, нарушения стула, запоры и прочие.

Степени зоба

Классификация зоба по ВОЗ:

Степень 0 — зоб отсутствует.
Степень 1 — зоб пальпируется, но не виден на глаз при нормальном положении шеи.
Степень 2 — зоб пальпируется и хорошо обнаруживается визуально.

Классификация зоба по О. В. Николаеву:

Степень 1 — зоб пальпируется.
Степень 2 — зоб определяется визуально.
Степень 3 — шея увеличена.
Степень 4 — форма шеи изменена.
Степень 5 — зоб гигантских размеров.

Профилактика зоба

Для того чтобы уменьшить риск заболевания зобом необходимо обеспечить поступления достаточного количества йода в организм. В России много регионов, где люди испытывают дефицит йода в своем рационе.

Для профилактики развития зоба рекомендуется употреблять пищу богатую йодом и добавлять в блюда йодированную соль. Продукты с содержанием йода: черника, сушеные морские водоросли, треска, запеченная картошка, чернослив, креветки, клюква, белый хлеб, зеленый горошек, куриные яйца, молоко и другие.

Людям проживающим в эндемичных областях могут быть назначены препараты йода. Суточная норма для взрослого человека составляет - 120 мкг йода, а беременным и кормящим женщинам — 250 мкг.

Лечение

Подозрения на зоб возникают если пациент жалуется на нарушения веса, сердцебиение, нарушение сна, нервозность и другие симптомы. но эти симптомы могут указывать и на другие заболевания. Для точного диагноза проводится обследование пациента.

Диагностика

Для диагностики зоба используются следующие методы:

Визуальный осмотр шеи пациента. Железу видно только при 2 степени зоба.
Ощупывание щитовидной железы:
- при нулевой степени зоба щитовидная железа находится в нормальном состоянии;
- при первом степени зоба щитовидная железа не видна, но прощупывается ее диффузное увеличение.
УЗИ. Позволяет точнее определить узлы даже небольшого размера в щитовидной железе.
КТ. Используется для диагностики загрудинного зоба и при большом размере щитовидной железы.
Анализ крови на содержание гормонов щитовидной железы.
Пункция щитовидной железы для биопсии. Как правило, делается при узлах более 1 сантиметра и при подозрении на недоброкачественность процесса. Позволяет определить тип опухоли.

После диагностики зоба и получения точных данных о заболевании назначается медикаментозная терапия или операция.

Терапия

При тиреотоксикозе, когда щитовидная железа вырабатывает повышенное количество тиреоидных гормонов, назначают зобогенные препараты, снижающие выработку гормонов.

При гипотиреозе, когда щитовидная железа вырабатывает недостаточное количество тиреоидных гормонов, назначают синтетические эндокринными лекарствами, восполняющие недостаток гормонов в организме.

Некоторые виды зоба лечатся радиойодтерапией. Эта процедура предполагает введения радиоактивного йода, который накапливается в клетках щитовидной железы и подвергает излучению всю железу, уничтожая опухолевые клетки и клетки железы. Радиойодтерапия, как правило, используется при лечении тиреотоксикоза, сопровождающего диффузный токсический зоб и аденомы.

Операция

Хирургическое удаление зоба назначается при:

При давлении зоба на окружающие ткани организма;
При подозрении на злокачественную опухоль щитовидной железы;
При деформации шеи, мешающей пациенту нормально жить;
При невозможности использовать радиойодтерапию.

В зависимости от состояния пациента и вида заболевания может быть осуществлено удаление одной доли щитовидной железы - гемитиреоидэктомия, или удаление 2 долей щитовидной железы - субтотальная резекция. При полном удалении хирург оставляет части тканей щитовидной железы, масса которых равна менее 6 граммов от изначального веса долей. Редко удалению подлежит абсолютно все ткани щитовидной железа - тиреоидэктомия.

Операция может быть:

Обычной с большим разрезом, через который хирург, получает доступ к органу;
Эндоскопической, с небольшими разрезами, через которые вводятся эндоскопические инструменты.

Способ операции выбирает хирург в зависимости от состояния пациента.

Осложнения зоба

Осложнения при зобе обычно возникают при неэффективности лечения, несвоевременном принятии терапевтических мер и в случае, если заболевания щитовидной железы носят прогрессирующий характер. Дополнительные нарушения чаще развиваются при наличии выраженной гиперплазии, легко определяемой при визуальном осмотре. Последствия зоба щитовидной железы зависят от его локализации и характера поражения тканей.

К отрицательным последствиям может привести зоб, который пережимает окружающие сосуды, нервы, давит на трахею. Если вовремя не принять меры, это может стать причиной кровоизлияния в щитовидную железу, повышения нагрузки на сердце и расширению его отделов. Чтобы предупредить проявление тяжелых последствий зоба, обычно назначают его удаление. Это позволяет устранить механические факторы, мешающие нормальному функционированию других органов.

К осложнениям зоба также относятся различные воспалительные процессы, возникающие в железе и близлежащих тканях. В редких случаях струмит протекает особенно тяжело и может привести к нагноению. К негативным последствиям приводит не только увеличение зоба в размерах, но и непосредственно гормональные нарушения. Тиреотоксикоз может стать причиной сердечной аритмии или недостаточности. Иногда длительное влияние неправильной работы щитовидной железы, в том числе зоб, приводят к таким последствиям, как необратимые изменения в сердце.

Риск возникновения осложнений повышается вследствие быстрого прогрессирования заболевания, отягощенной наследственности, сочетания сразу нескольких неблагоприятных факторов в состоянии здоровья. К последствиям несвоевременного удаления зоба относят и развитие раковых опухолей.

Для своевременного и правильного лечения зоба вы можете обратиться в нашу клинику Л-Мед.

Эндемический и спорадический (нетоксический) зоб: морфология

В патологический процесс при эндемическом, а также спорадическом зобе вовлекаются как паренхиматозные элементы щитовидной железы, так и соединительнотканные образования вместе с сосудистым аппаратом. При этом заболевании прежде всего развиваются гиперпластические и отчасти гипертрофические процессы в тиреоидном эпителии. При макроскопическом исследовании удаленных зобноизмененных щитовидных желез отмечается наличие капсулы и эластический характер консистенции ее тиреоидной паренхимы. На разрезе такие щитовидные железы обычно розового цвета, иногда с сероватым оттенком, однородного крупно- или мелкодольчатого строения.

В зависимости от функционального состояния щитовидной железы тиреоидные клетки, выстилающие полости фолликулов, могут менять свои размеры и форму. На срезах зобноизмененных щитовидных желез нри микроскопическом исследовании обнаруживаются иптерфолликуляриые тиреоидные клетки, образующие клеточные комплексы или островки, заполняющие пространства между фолликулами. Параллельно с изменением консистенции внутрифолликулярного коллоида меняются также форма и размеры тиреоидных фолликулов, появляются или исчезают резорбционные вакуоли. Иногда фолликулы увеличиваются, образуя застойные кисты.
В кистозных полостях нередко можно обнаружить кровоизлияния, а также десквамированные тиреоидные клетки, что иногда является причиной развития некробиотических изменений в паренхиме щитовидной железы.

В патологический процесс при эндемической и спорадической форме зоба вовлекается также строма, которая в отдельных случаях подвергается склерозированию, фиброзу, а также гиалинозу; иногда в ней определяются отдельные петрификаты и оссификаты, и при макроскопическом исследовании стромы создается впечатление резкого уплотнения зобноизмененной щитовидной железы. В тиреоидной паренхиме, хотя и очень редко, может откладываться амилоид.
Эти изменения в щитовидной железе иногда определяют как амилоидный зоб. Однако в щитовидной железе могут наблюдаться изменения, возникающие вследствие заболеваний других органов.

Так, в одном из наших наблюдений тщательный патоморфологический анализ изменений во всех внутренних органах (после секции) позволил установить, что резко увеличенная и плотная щитовидная железа, определяемая при жизни больного как злокачественно измененная, оказалась амилоидно перерожденной в результате хронической неспецифической пневмонии с бронхоэктазами и абсцессами.

Что же касается, функциональной активности щитовидной железы при эндемической и спорадической формах зоба, то она у таких больных, как правило, характеризуется эутиреоидным состоянием, так как в этих случаях в кровяпое русло поступает нормальное количество тиреоидных гормонов. В последние годы установлено, что в щитовидной железе наряду с тироксином и трийодтиронином продуцируется еще и третий тиреоидный гормон (тиреокальцитонин), способствующий понижению уровня кальция в крови, который действует как антагонист паратиреоидного гормона, вырабатываемого околощитовидной железой.

Если паратиреоидный гормон активизирует мобилизацию кальция из кости, то тиреокальцитонин, наоборот, угнетает деминерализацию, чем и обусловливается его гипокальцимизирующий эффект. Действие тиреокальцитонина более отчетливо проявляется в молодом, быстро растущем организме. Кроме того, этот гормон щитовидной железы заметно понижает уровень кальция в крови в случаях гиперкальциемии и заболеваний, сопровождающихся остеолитическими изменениями в костной ткани. Действие же тиреокальцитонина у здорового взрослого человека мало заметно.

Таким образом, тиреокальцитонин способствует нормализации уровня кальция в крови в тех случаях, когда содержание этого элемента в организме значительно повышено. Следовательно, физиологическое значение этого гормона щитовидной железы состоит в том, что он, взаимодействуя с паратиреоидным гормоном околощитовидных желез, обеспечивает гомеостаз метаболизма кальция в организме.
Описаны случаи, когда аденоматозные узлы способны продуцировать тиреокальцитонин и таким образом превращаться в гормональноактивные доброкачественные опухоли щитовидной железы (М. Бескид).

Эндемический и спорадический (нетоксический) зоб: морфология

Работа выполнена на операционном материале. Проведено исследование 323 зобноизмененных щитовидных желез, из них диффузный коллоидный зоб составил 43 (13,3 %) случая, узловой зоб – 198 (61,3 %) и диффузно-узловой зоб – 82 (25,4 %). Диффузный коллоидный зоб характеризуется диффузной гиперплазией щитовидной железы, макрофолликулярным строением, избыточным накоплением коллоида, слабо выраженной пролиферацией фолликулярного эпителия. Узловой коллоидный зоб является наиболее частой формой эндемического зоба, характеризуется полиморфным строением, нарушением гистоархитектоники щитовидной железы, выраженной пролиферацией тиреоидного эпителия, формированием узлов-регенератов и наличием выраженных вторичных изменений. Показатели областей ядрышковых организаторов при эндемическом зобе увеличиваются и составляют при диффузном коллоидном зобе 2,0 ± 0,03, при узловом зобе 2,3 ± 0,01, пролиферирующем зобе 3,5 ± 0,03. Происходит увеличение общей площади и плотности гранул. При иммуногистохимическом исследовании выявлено повышение экспрессии маркера клеточной пролиферации Ki-67 от 5–7 % при диффузном коллоидном зобе (контроль – 3–5 %) до 70 % при пролиферирующем зобе. Экспрессия маркера апоптоза Р53 при эндемическом зобе повышена, при диффузном коллоидном зобе индекс Р53 составляет 10–15 %, при узловом зобе 25–30 %, при пролиферирующем зобе 75–80 %.

1. Боташева В.С. Показатели активности ядрышковых организаторов при патологии щитовидной железы // Архив патологии. – 2000. – № 1. – т. 62 – С. 21–24.

2. Голдырева Т.П., Терещенко И.В., Рахманова Л.В. Изменения щитовидной железы у населения Пермского региона по данным ультразвукового исследования // Клиническая медицина. – 2006. – № 9. – С. 52–55.

3. Иванов Ю.В.. Соловьев Н.А., Чудных С.М. Современные аспекты диагностики заболеваний щитовидной железы // Лечащий врач. – 2004. – № 6. – С. 26–28.

5. Павлов А.В., Гансбургский М.А., Гансбургский А.Н., Шашкина М.В., Миро Т.Л. Использование микроядерного теста для выявления генотоксических повреждений щитовидной железы // Бюллетень эксперим. биологии и медицины. – 2006. – Т. 141, № 1. – С. 99–102.

7. Трошина Е.А., Платонова Н.М. Современные стандарты эпидемиологических исследований в тиреоидологии // Пробл. эндокринол. – 2006. – т. 52, № 4. – С. 39–42.

8. Фадеев В.В., Лесникова С.В. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы и беременность // Пробл. эндокринол. – 2003. – т. 49, № 2. – С. 23–29.

9. Oвсяннiкова Л.М., Боярська О.Я., Копилова О.В., Альохiна С.М., Носач О.В., Карпенко Н.О., Iванцiв А.О. Стан тиреоïдноï системи у дiтей в регiонах йодного дефiциту за умов дiï факторiв Чорнобильськоï катастрофи // Пробл. ендокринноï патол. – 2007. – № 2. – С. 18–25.

10. Becker W., Schicha H. The thyroid // Eur. J. Nucl. Med. and Mol. Imag. – 2002. – Vol – 29, № 2. – Р. 401–403.

Эндемический зоб – увеличение щитовидной железы, обусловленное дефицитом йода в данном регионе. Йод поступает в организм человека в основном с продуктами питания растительного и животного происхождения. Небольшая часть йода поступает в организм с водой и воздухом. Йод используется для синтеза гормона щитовидной железы. Дефицит йода приводит к развитию эндемического зоба. Эндемический зоб – это диффузное увеличение щитовидной железы, встречающееся в популяции более чем у 5 детей препубертатного возраста, обусловленное дефицитом поступления в организм йода или другими зобогенными факторами. Для регионов зобной эндемии характерен феномен возрастной трансформации диффузного зоба в узловой [1, 2, 6, 8].

В последние годы большинство исследователей отмечают рост напряженности зобной эндемии, расширение ее границ, что связано с йодным дефицитом и отсутствием массовых противозобных мероприятий. Йодный дефицит выявлен практически по всей территории Российской Федерации: в Карелии, верховьях Волги, некоторых районах Марийской республики, на Урале, Северном Кавказе, Забакайлье. По данным ВОЗ в целом на Земле в регионах йодного дефицита проживают 1,5 миллиарда людей, у 600 миллионов из них имеется увеличение щитовидной железы, а у 40 миллионов – выраженная умственная отсталость в результате йодной недостаточности [3, 7, 10].

В последние годы наблюдаются некоторые особенности зобной эндемии: во-первых, довольно часто зобная эндемия более выражена, чем можно было ожидать при уровне дефицита йода в данном регионе. Во-вторых, проведение йодной профилактики в этих регионах значительно снижает напряженность зобной эндемии, но не ликвидирует ее полностью. В-третьих, лечение эндемического зоба йодсодержащими препаратами нормализирует размеры щитовидной железы лишь у половины пациентов. В-четвертых, в структуре тиреоидной патологии все большее место занимает аутоиммунный тиреоидит. В-пятых, зобную эндемию стали фиксировать в йоднаполненных регионах. В связи с этим формирование зобной эндемии связывают с ухудшением экологической обстановки и воздействием выбросов промышленных предприятий, а именно воздействием солей тяжелых металлов, марганецсодержащей полиметаллической пыли, радионуклеиды [5, 9].

Зобная эндемия может наблюдаться не только в йоддефицитных, но и в йоднаполненных регионах при наличии других природных струмогенных факторов или же неблагополучной экологической обстановки [4].

Учитывая факт значительного распространения в России йоддефицитных и экологически загрязненных регионов эндемический зоб в настоящее время чаще имеет смешанный характер.

Цель исследования: определить характер морфологических изменений при эндемическом зобе и выявить критерии риска рецидивирования и дисплазии.

1. Изучить характер патологических процессов в щитовидной железе при различных формах зоба.

2. Исследовать области ядрышковых организаторов тиреоцитов при различных формах зоба.

3. Выявить комплекс иммуногистохимических критериев диагностики эндемического зоба.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на операционном материале в гистологической лаборатории кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО СтГМУ. Операционный материал получен у 323 больных во время операции по поводу различных заболеваний щитовидной железы в ЛПУ г. Владикавказа.

Проводили макроскопическое и микроскопическое исследование материала. Из всех узлов и подозрительных участков брали кусочки для гистологического исследования. Кусочки фиксировали в 10 % нейтральном формалине, проводили через спирты возрастающей крепости и заливали в парафин. Из парафиновых блоков готовили срезы толщиной 5–6 микрон. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону, толуидиновым синим по Маллори в модификации Гейденгайна, ШИК-реакция.

С целью выявления областей ядрышковых организаторов срезы окрашивали азотнокислым серебром по методу D. Plofon J. Crocker.

Для иммуногистохимического исследования кусочки щитовидной железы фиксировали в 10 % растворе забуференного формалина, готовили парафиновые блоки и делали серийные срезы с каждого блока толщиной 5 мкм. Иммуногистохимическое исследование проводили непрямым иммунопероксидазным методом с восстановлением антигенной специфичности.

Проведено морфометрическое исследование: измеряли площадь ядра фолликулярных клеток, площадь клеток, определяли ядерно-цитоплазматическое соотношение.

В качестве контрольного материала использовали щитовидные железы умерших, которые постоянно проживали в республике.

Материал распределен на 3 группы: диффузный коллоидный (нетоксический) зоб составил 43 случая (13,1 %), узловой коллоидный зоб 198 случаев (61,3 %), диффузно-узловой зоб 82 случая (25,4 %).

Из 323 случаев мужчины составили 54 случая (16,7 %), женщины 269 случаев (83,3 %). Соотношение мужчин и женщин составило 1:6, что совпадает с данными литературных источников.

Эндемический зоб наиболее часто диагностируется в возрасте от 30 до 50 лет, пик заболеваемости приходится на 40–50 лет. В дальнейшем количество наблюдений постепенно уменьшается.

Результаты исследования и их обсуждения

Эндемический зоб – это увеличение щитовидной железы без изменения ее функции. Эндемический зоб может быть диффузным, узловым и диффузно-узловым. По морфологической структуре является коллоидным зобом. В нашем материале диффузный коллоидный (нетоксический) зоб составил 43 случая (13,3 %), узловой зоб составил 198 случаев (61,3 %), диффузно-узловой зоб составил 82 случая (25,4 %).

Диффузный коллоидный (нетоксический) зоб характеризуется диффузной гиперплазией щитовидной железы без образования узлов. Микроскопически: диффузный коллоидный зоб состоит из крупных фолликулов, выстланных кубическим эпителием. Фолликулы заполнены гомогенным эозинофильным коллоидом и разделены прослойками соединительной ткани. Процессы пролиферации фолликулярного эпителия выражены слабо, встречаются единичные внутрифолликулярные сосочковые структуры и мелкие подушки Сандерсона. При диффузном коллоидном зобе нередко наблюдается резкое расширение фолликулов с последующим образованием коллоидных кист. В таких фолликулах кубический эпителий уплощается и становится плоским.

Узловой зоб макроскопически представлен одним или несколькими узлами (полинодозный зоб). Размеры узлов составляют от 2,5 до 16 см в диаметре. Поверхность узлов неровная, светло-розового цвета, на разрезе ткань узлов имеет пестрый вид за счет кровоизлияний и плотных белых очагов.

Микроскопически узловые зобы имеют полиморфное строение. Различают микрофолликулярный, макрофолликулярный и микро-макрофолликулярный зобы. Узлы окружены соединительнотканной капсулой. Для узловых зобов характерны выраженные вторичные изменения: склероз и гиалиноз стромы, образование холестериновых гранулем, петрификация, оссификация, некроз с образованием ложных кист.

В узловых зобах наблюдается выраженная пролиферация интрафолликулярного и экстрафолликулярного эпителия. Пролиферация интрафолликулярного эпителия приводит к образованию многочисленных внутрифолликулярных сосочковых структур разной величины и формы. Сосочки образованы фолликулярным эпителием. Пролиферация экстрафолликулярного эпителия сопровождается образованием эпителиальных почек, которые оттесняют базальную мембрану и вдаются в просвет фолликулов с образованием подушек Сандерсона.

В узловых зобах в результате выраженных пролиферативных процессов образуются узлы, имеющие трабекулярное, микрофолликулярное или папиллярное строение. Указанные узлы имеют структуры, подобные строению щитовидной железы эмбрионального и фетального периодов. Описанные узлы могут быть источником развития доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы и расцениваются нами как дисплазии III степени.

Проведено исследование областей ядрышковых организаторов при диффузном коллоидном зобе, при узловом зобе, диффузно-узловом, пролиферирующем зобе и в клетках фолликулярного эпителия контрольной группы. Проводили подсчет гранул серебра в 30 полях зрения, выбранных произвольно при увеличении х900 под иммерсией. При подсчете обращали особое внимание на общее количество гранул, общую площадь гранул, плотность гранул и их расположение: внутриядрышковое и внеядрышковое.

Общее количество гранул серебра в контрольной группе составило 1,9 ± 0,01. Гранулы окрашены в темно-коричневый цвет, округлой формы, одинаковой величины, располагались внутри ядрышек друг против друга.

При диффузном коллоидном зобе гранулы серебра окрашивались в темно-коричневый цвет, располагались только внутри ядрышек. Общее количество гранул составило 2,09 ± 0,03.

При узловом зобе общее количество гранул составило 2,3 ± 0,01. Все гранулы располагались внутри ядрышек, окрашивались в коричневый цвет. Встречались отдельные гранулы, окрашенные более интенсивно. Форма и размеры гранул не отличались от контрольной группы.

При диффузно-узловом зобе общее количество гранул серебра составило в среднем 2,2 ± 0,03, в узлах микрофолликулярного строения общее количество гранул составило около 2,3 ± 0,03, а в узлах макрофолликулярного строения в среднем 2,1 ± 0,02. Гранулы окрашены в коричневый цвет, однако в микрофолликулярных узлах гранулы окрашены более интенсивно.

При пролиферирующем зобе общее количество гранул составило в среднем 3,56 ± 0,03, что превышает контрольную группу почти в 2 раза. Гранулы крупнее, окрашены более интенсивно, круглой формы с ровными краями. Встречаются клетки с одной большой гранулой в центре. В большинстве наблюдений в пролиферирующих зобах гранул больше, они одинаковой величины и располагаются внутри ядра.

Общая площадь гранул ядрышковых организаторов в контрольной группе составила 0,08 ± 0,02 мкм.

При диффузном коллоидном зобе общая площадь гранул увеличивается незначительно и составляет 0,1 ± 0,03 мкм. При узловых зобах общая площадь гранул увеличивается и составляет 0,12 ± 0,02, при диффузно-узловом зобе в микрофолликулярных узлах 0,13 ± 0,01 мкм, а в макрофолликулярных очагах 0,1 ± 0,02 мкм. Значительное увеличение общей площади гранул наблюдается при пролиферирующем зобе почти в 2 раза и составляет 0,25 ± 0,03 мкм.

Плотность гранул серебра в контрольной группе составила 0,07 ± 0,01, при диффузном коллоидном зобе 0,075 ± 0,03, при узловом зобе 0,09 ± 0,01, при диффузно-узловом зобе плотность гранул колебалась от 0,07 ± 0,02 до 0,09 ± 0,01 в зависимости от строения узла. Наибольшая плотность гранул серебра выявлена при пролиферирующем зобе и составила 0,21 ± 0,03.

Проведено иммуногистохимическое исследование щитовидных желез с использованием моноклональных антител Ki-67. В препаратах щитовидной железы оценивали пролиферативную активность клеток фолликулярного эпителия в контрольной группе и при различных видах эндемического зоба. Ki-67 является маркером клеточной пролиферации в определенных стадиях митоза и окрашивает делящиеся тиреоциты.

В контрольной группе щитовидных желез выявлена позитивная реакция на маркер клеточной пролиферации Ki-67. Экспрессия Ki-67 в клетках фолликулярного эпителия составила 3–5 %. Ядра указанных клеток окрашивались в коричневый цвет.

При диффузном коллоидном зобе макрофолликулярного строения с уплощением и атрофией фолликулярного эпителия выявлена слабо позитивная реакция на маркер клеточной пролиферации Ki-67. Экспрессия Ki-67 обнаружена в 5–7 % клеток.

При узловом коллоидном зобе микро-макрофолликулярного строения с умеренной пролиферацией фолликулярного эпителия выявлена позитивная реакция на маркер клеточной пролиферации Ki-67. Величина индекса пролиферации Ki-67 составила 15–20 %. Экспрессия маркера наблюдалась в ядрах клеток фолликулярного эпителия с окраской их в темно-коричневый цвет.

При пролиферирующем узловом (многоузловом) зобе экспрессия Ki-67 высокая и составила 70 %. Ядра фолликулярных клеток окрашены в коричневый цвет.

Экспрессия протеина Р53 (маркера клеточного апоптоза) оценивалась в контрольной группе и при различных видах эндемического зоба. В контрольной группе экспрессия протеина Р53 составила 5–7 %. Ядра клеток окрашивались в коричневый цвет.

При диффузном коллоидном зобе с расширенными фолликулами, выстланными уплощенным эпителием, ядерная экспрессия Р53 составила 10–15 %. Ядра тиреоцитов окрашивались в коричневый цвет.

При узловом и многоузловом коллоидном зобе выявлена умеренная позитивная экспрессия маркера клеточного апоптоза Р53 в ядрах тиреоцитов. Индекс пролиферации Р53 составил 25–30 %. Ядра клеток окрашивались в коричневый цвет.

Высокая экспрессия протеина Р53 наблюдалась в ядрах тиреоцитов при пролиферирующем зобе. Выявлена яркая позитивная реакция с окраской ядер в темно-коричневый цвет. Индекс Р53 составил 75–80 %.

Проведено иммуногистохимическое исследование зобноизмененных щитовидных желез с использованием антигена тиреоглобулина, отмечалось яркое цитоплазматическое окрашивание антигеном тиреоглобулина в коричневый цвет. Экспрессия наблюдалась в цитоплазме тиреоцитов.

При диффузном коллоидном зобе отмечается максимально выраженная экспрессия тиреоглобулина в цитоплазме тиреоцитов. Цитоплазма окрашена в коричневый цвет. При узловом (многоузловом) зобе наблюдается умеренная позитивная реакция на тиреоглобулин. Цитоплазма тиреоцитов окрашена в коричневый цвет. При пролиферирующем зобе отмечена позитивная реакция на тиреоглобулин. Однако распределение тиреоглобина неравномерное.

Исследование операционного материала показало, что эндемический зоб понятие неоднородное и включает в себя диффузный коллоидный зоб, узловой (многоузловой) зоб и диффузно-узловой зоб. Наиболее частой формой эндемического зоба является узловой зоб (61,3 %), который характеризуется наличием узла с нечеткой выраженной капсулой, полиморфностью строения, нарушением гистологической структуры, пролиферацией эпителия, вторичными изменениями.

Показатели областей ядрышковых организаторов при эндемическом зобе увеличиваются и составляют при диффузном коллоидном зобе 2,0 ± 0,03, при узловом зобе 2,3 ± 0,01, пролиферирующем зобе 3,5 ± 0,03. Происходит увеличение общей площади и плотности гранул.

При эндемическом зобе выявлено повышение экспрессии маркера клеточной пролиферации Ki-67 от 5–7 % при диффузном коллоидном зобе (контроль – 3–5 %) до 70 % при пролиферирующем зобе. Экспрессия маркера апоптоза Р53 при эндемическом зобе повышена, при диффузном коллоидном зобе индекс Р53 составляет 10–15 %, при узловом зобе 25–30 %, при пролиферирующем зобе 75–80 %.

Комплексное гистологическое, гистохимическое, морфометрическое, иммуногистохимическое исследование и определение показателей ядрышковых организаторов позволило определить объективные критерии, степени зобной пролиферации, возможности рецидива зоба и риска малигнизации.

Рецензенты:

Коробкеев А.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой нормальной анатомии, ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Ставрополь;

Бондарь Т.П., д.м.н., профессор, директор Института живых систем, зав. кафедрой медицинской биохимии, клинической лабораторной диагностики и фармации, ФГАОУ ВПО «Северо-Кавказский федеральный университет», г. Ставрополь.

Новые подходы в дифференциальной диагностике диффузного нетоксического зоба у детей и подростков

Кафедра эндокринологии детского и подросткового возраста и кафедра лучевой диагностики детского возраста РМАПО МЗ РФ,
Москва, Россия.

УЗИ сканер HS60

Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.

Одной из актуальных проблем современной клинической эндокринологии является диффузный нетоксический зоб, эндемическая распространенность которого среди детей и подростков достигает в последние годы от 5 до 40% и более в разных регионах Российской Федерации [2, 3].

Специалист по ультразвуковой диагностике, обследующий щитовидную железу у детей и подростков, чаще всего в своей практике сталкивается с диффузным эутиреоидным (нетоксическим) увеличением щитовидной железы. Поэтому он всегда должен помнить, что это состояние является не диагнозом, а универсальным патологическим симптомом различных заболеваний, относящихся к гетерогенной группе, которая объединяет отдельные нозологии. К этой группе относятся эндемический зоб, возникающий, главным образом, в ответ на хроническую йодную недостаточность, аутоиммунный тиреоидит, формирующийся в результате клеточной и гуморальной аутоагрессии против антигенов собственной щитовидной железы у генетически предрасположенных лиц с врожденными особенностями иммунитета, и семейный спорадический зоб при дисгормоногенезе, появляющийся вследствие наследуемого дефицита одного из ферментов, которые участвуют в синтезе тиреоидных гормонов. Течение, прогноз, исходы и терапевтические подходы к лечению этих заболеваний принципиально различаются.

Для выбора наиболее эффективного и безопасного лечения диффузного нетоксического зоба в детском возрасте необходима надежная дифференциальная диагностика и установление его конкретного нозологического варианта [3-5, 8]. Сложность проведения дифференциального диагноза и уточнение причины зоба связаны с несколькими факторами. Во-первых, детский врач застает заболевание в дебюте, когда в отличие от длительно болеющих взрослых пациентов у ребенка еще не успели сформироваться выраженные клинико-морфологические изменения щитовидной железы, в том числе по данным ее ультразвукового исследования. Во-вторых, диагностическая эффективность существующих способов распознавания этой патологии остается невысокой. Так, одним из важнейших диагностических симптомов такого варианта диффузного нетоксического зоба, как аутоиммунный тиреоидит, служит серологическая оценка продукции органоспецифических аутоантител к антигенам щитовидной железы: они выявляются, по данным разных авторов, в 29-79% случаев - к тиреоглобулину и в 23-98% - к микросомальному антигену, т.е. не во всех случаях заболевания. Вместе с тем, антитиреоидные антитела выявляются иногда и при неиммунной патологии щитовидной железы, и даже у здоровых детей (в виде субклинического антителоносительства) [7]. Ранее популярное сканирование щитовидной железы с радиоактивными изотопами не нашло широкого распространения в педиатрической тиреоидологии из-за повышенной чувствительности щитовидной железы детей к ионизирующей радиации, а также из-за низкой специфичности сцинтиграфической картины при аутоиммунном тиреоидите в детском возрасте. Наиболее точным методом диагностики заболеваний щитовидной железы остается пункционная биопсия с цитоморфологическим анализом пунктатов щитовидной железы [1]. Однако этот метод инвазивен, что вносит дополнительные трудности в процесс диагностического поиска в педиатрической практике. Таким образом, существующие методы диагностики диффузного нетоксического зоба у детей и подростков либо недостаточно специфичны, либо небезопасны для их применения в педиатрии.

Неинвазивным, высокоточным и наиболее дешевым методом диагностики заболеваний щитовидной железы является ультразвуковое исследование. Однако существующие критерии диагностики диффузного нетоксического зоба, во-первых, практически не разработаны для педиатрической тиреоидологии, а во-вторых, подавляющее большинство из них субъективны. Вместе с тем появление в последние годы новых объективных (количественных) ультразвуковых методик открывает новые возможности к их применению в тиреоидологии [6, 8]. В этой связи остро встает вопрос об оценке клинической значимости передовых ультразвуковых технологий с целью оптимизации диагностического поиска при диффузном нетоксическом зобе у детей и подростков.

Материалы и методы

Для решения этого вопроса нами обследовано 143 ребенка - жителей города Москвы - в возрасте 6-16 лет: 66 больных с зобом Хасимото (гипертрофической формой аутоиммунного тиреоидита в фазе эутиреоза), 26 - с зобом неиммунного генеза (25 - с эндемическим йоддефицитным зобом и 1 - с дисгормональным зобом), контролем послужил 51 здоровый ребенок. По половозрастному составу основная и контрольная группы были сопоставимы. Во всех случаях диагноз заболевания верифицирован путем тонкоигольной пункционной биопсии щитовидной железы. Выраженность каждого цитоморфологического признака оценивалась по четырехбалльной системе (от 1 - отсутствие признака, до 4 - резкая выраженность). Функциональная и иммунологическая оценка состояния щитовидной железы при различных ее заболеваниях и типах эхографической картины включала высокочувствительные лабораторные методики: иммуноферментный анализ гормонов тиреоидного комплекса (тиреотропного гормона, свободных фракций тироксина и трийодтиронина) и специфических антитиреоидных аутоантител (к микросомальному антигену и к тиреоглобулину). Для более полной оценки ультразвуковой картины щитовидной железы помимо традиционной эхотомографии продольно-косого и поперечного срезов долей изучаемого органа применялся комплекс ультразвуковых методик: эховолюмометрия, эхотомография, эходенситометрия, цветовое допплеровское картирование и импульсная допплерометрия, качественно и количественно отражающие степень ультразвуковых изменений при различных типах эхографической картины щитовидной железы у детей.

Результаты исследования

Попытка привлечения большого арсенала новых ультразвуковых методик при планировании настоящего исследования была связана с надеждой разработки алгоритма для дифференциальной диагностики диффузного нетоксического зоба у детей и подростков, основанного исключительно на использовании ультразвуковой визуализации пораженной щитовидной железы. К сожалению, каждая из методик в отдельности и даже их совокупность оказались неприемлемыми для решения этой задачи. Хотя средние параметры различных УЗ-методик при эндемическом и аутоиммунном зобе различались, тем не менее четких дискриминационных порогов и основанных на них дифференциально-диагностических критериев установить не удалось (из-за большого размаха индивидуальных колебаний). Поэтому оптимизация обследования пациентов детского и подросткового возраста с диффузным нетоксическим зобом стала возможна только благодаря усовершенствованию способа интерпретации результатов традиционной эхотомографии в тесной связи с данными иммунологического и морфологического исследований.

В целом у здоровых детей и при разнообразных вариантах диффузного нетоксического зоба нами установлено четыре типа эхографической картины (рис. 1):

Читайте также: