Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Синдром Черджа–Стросс — редко встречающийся системный васкулит, поражающий сосуды мелкого калибра и имеющий характерные клинические проявления в виде бронхиальной астмы, эозинофилии, лёгочных инфильтратов. Статистические данные. Заболеваемость: 1–3 на 100 000 ежегодно. Возраст: 15–70 лет, средний возраст — 38 лет. Мужчины болеют чаще.

Этиология неизвестна. Патогенез малоизучен. Предполагается патогенетическое значение антинейтрофильных цитоплазматических АТ.

Клиническая картина • Общие симптомы: недомогание, слабость, гриппоподобные симптомы, лихорадка, миалгии • Бронхиальная астма (97%) • Синуситы (61%), аллергический ринит • Поражение лёгких: нестойкие лёгочные инфильтраты, кашель и кровохарканье (37%) •• Наиболее типично для синдрома Черджа–Стросс развитие полисиндромной клинической картины после снижения пероральной дозы ГК при стероидозависимой бронхиальной астме • Артралгии (40%) • Кожные проявления (49%): пурпура, кожные узелки, крапивница, некротические пузырьки, ишемия в области пальцев • Поражение ССС: миокардит, ИМ, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия • Поражение ЖКТ (40%): кровотечение, ишемия и перфорация толстой кишки, панкреатит • Поражение нервной системы: множественный мононеврит (77%), инсульт • Поражение почек: гломерулонефрит.

Лабораторные данные • ОАК: анемия, эозинофилия, увеличение СОЭ • ОАМ: протеинурия, микроскопическая гематурия • Повышение концентрации СРБ в сыворотке крови • Повышение концентрация мочевины, креатинина в сыворотке крови при развитии почечной недостаточности • Гипергаммаглобулинемия • РФ в низком титре • Сывороточный IgЕ в повышенных концентрациях.

Инструментальные данные • Рентгенография органов грудной клетки •• лёгочные инфильтраты чаще транзиторные, деструкция — редко •• плевриты (5–30%) •• увеличение лимфатических узлов в воротах лёгких • Колоноскопия для выявления причины кровотечения • ЭКГ при вовлечении ССС (в т.ч., для выявления ишемических изменений) • Биопсия •• лёгких: гранулёма с эозинофильным центром, окружённым макрофагами и гигантскими эпителиоидными клетками •• почек: фокальный или сегментарный гломерулонефрит, иммунные комплексы выявляют редко (пауци-иммунный гломерулонефрит).

Диагностическая тактика. Диагностические критерии, предложенные Американской Ревматологической Ассоциацией • Бронхиальная астма • Эозинофилия периферической крови >10% • Синуситы • Лёгочные инфильтраты, чаще транзиторные • Гистологическое подтверждение васкулита с участием эозинофилов • Множественный мононеврит или полиневропатия.

Необходимо наличие 4 из 6 критериев. Чувствительность 85%, специфичность 99,7%.

ЛЕЧЕНИЕ

Общая тактика. Хороший эффект имеют ГК. В случае их недостаточной эффективности, а также при жизнеугрожающих ситуациях (в 20% случаев) добавляют иммунодепрессанты.

Диета: при развитии почечной или сердечной недостаточности необходима соответствующая диета.

Лекарственное лечение • ГК применяют по 1 мг/кг/сут до клинического эффекта (в среднем 6–12 нед), затем дозу постепенно снижают до поддерживающей (10–15 мг/сут). Возможно применение пульс-терапии метилпреднизолоном при наличии поражений ССС, лёгких, множественного мононеврита • Циклофосфамид 1–2 мг/кг/сут внутрь, схема применения в деталях не разработана; возможно применение в виде пульс-терапии 0,5–1,0 г/м 2 ежемесячно.

Немедикаментозная терапия. Продолжается изучение эффективности плазмафереза.

Длительное наблюдение. С целью мониторинга следует проводить клинический осмотр, исследование СОЭ, эозинофилии. Антинейтрофильные АТ не коррелируют с активностью процесса.

Прогноз. 5-летняя выживаемость без лечения оставляет 25%, с лечением — 62%.

Синонимы • Аллергический гранулематозный ангиит.

МКБ-10 • M30.1 Полиартериит с поражением лёгких [Черджа-Стросса]

Код вставки на сайт

Синдром Черджа–Стросс

Необходимо наличие 4 из 6 критериев. Чувствительность 85%, специфичность 99,7%.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета: при развитии почечной или сердечной недостаточности необходима соответствующая диета.

Немедикаментозная терапия. Продолжается изучение эффективности плазмафереза.

Прогноз. 5-летняя выживаемость без лечения оставляет 25%, с лечением — 62%.

Синонимы • Аллергический гранулематозный ангиит.

МКБ-10 • M30.1 Полиартериит с поражением лёгких [Черджа-Стросса]

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом в практике врача-пульмонолога Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Текст научной работы на тему «Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом в практике врача-пульмонолога»

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом в практике врача-пульмонолога

К.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГП) — мультисис-темное заболевание, характеризующееся развитием хронического риносинусита, бронхиальной астмы (БА), выраженной эозинофи-лии, васкулита с поражением сосудов среднего и мелкого калибра. В 1951 г. J. Churg и L. Strauss впервые описали диссеминирован-ный некротизирующий васкулит с экстравазальными гранулемами, наблюдающийся исключительно у пациентов с БА и тканевой эозинофилией. Так как J. Churg и L. Strauss в основном использовали аутопсийные данные, они описали крайне тяжелую форму заболевания. В течение многих лет это заболевание называлось синдромом Черджа—Стросс, в 2012 г. номенклатура васкулитов была пересмотрена на Chapel Hill Conference и рекомендован к использованию термин ЭГП. Кроме того, на момент описания синдрома отсутствовала терапия системными глюкокорти-костероидами, таким образом, заболевание представлялось жизне-угрожающим и неизлечимым [1].

Эозинофильный гранулема-тоз с полиангиитом — самый редкий из ANCA-ассоциированных

(ANCA — антитела к цитоплазме нейтрофилов) васкулитов [2]. Заболеваемость составляет 2,3 случая на 1 млн. населения, распространенность — 23 случая на 1 млн. населения. Болеют с равной частотой люди обоих полов, любого возраста, но чаще системные проявления заболевания развертываются в возрасте 40—50 лет [3].

Хотя эозинофильный гранулематоз с полиангиитом относится к ANCA-ассоциированным васкули-там, непосредственно ANCA обнаруживаются лишь у 40-60% пациентов.

Вероятно, существует генетическая предрасположенность к развитию ЭГП. Болезнь чаще встречается у носителей HLA-DRB1*07 и HLA-DRB4. Известны также некоторые варианты полиморфизма в генах, кодирующих интерлей-кин-10 (ИЛ-10), которые ассоциированы с развитием ЭГП [1]. Имеются свидетельства развития ЭГП на фоне применения некоторых антиастматических препаратов, прежде всего антагонистов рецепторов лейкотриенов (АРЛ), но также ингаляционных глюкокортикостерои-

дов и омализумаба. Хотя большинство исследователей считают, что эти факты не свидетельствуют о причинно-следственной связи между АРЛ и ЭГП, а объясняются манифестацией ЭГП на фоне снижения дозы системных глюкокор-тикостероидов (СГКС) [4—6].

Несмотря на то что, согласно классификациям, ЭГП рассматривают как ANCA-ассоциированный васкулит, непосредственно ANCA обнаруживаются лишь у 40—60% пациентов с ЭГП. В большинстве случаев ANCA при ЭГП имеют антимиелопероксидазную специфичность и перинуклеарный тип свечения [1, 7, 8]. Фенотипы заболевания, ассоциированные с ANCA, характеризуются более выраженными проявлениями васку-лита, поражением почек, мононевритами и пурпурой. Фенотипы, при которых ANCA не определяется, имеют эозинофильно-гранулема-тозную природу и характеризуются большим вовлечением респираторной системы и сердца.

Патоморфологическая картина ЭГП зависит от стадии болезни. На ранних стадиях наблюдается

эозинофильная инфильтрация органов и тканей. В стадию развития васкулита отмечается гранулема-тозное недеструктивное поражение стенок средних и преимущественно мелких артерий и вен. Гранулемы в сосудах содержат гигантские клетки, гистиоциты и эозинофи-лы. В постваскулитную фазу могут быть организующиеся тромбы, разрушение эластической оболочки сосудов, нередко в отсутствие инфильтрации эозинофилами.

^ Тяжелая, требующая назначения повторных курсов системных стероидов эозинофильная бронхиальная астма является показанием к проведению компьютерной томографии органов грудной клетки.

Чаще всего наблюдается поражение легких и кожи, реже в процесс вовлекаются сердце, желудочно-кишечный тракт, почки, центральная нервная система, потенциально возможно поражение любых органов и тканей. Морфологически изменения в легких могут проявляться эозинофильным бронхитом, эозинофильной пневмонией, экст-раваскулярными и сосудистыми гранулемами, редко наблюдаются диффузные легочные альвеолярные геморрагии [1, 9].

Клинически, как и морфологически ЭГП характеризуется стадийностью. Продромальная стадия заболевания длится месяцы и годы. Бронхиальная астма в эту стадию наблюдается у большинства пациентов (96—100%). Симптомы поражения верхних дыхательных путей

(ринит, полипы, синусит) регистрируются также у большинства пациентов (47-93%) [1].

Системность впервые проявляется на эозинофильной стадии заболевания, которая сопровождается эозинофилией периферической крови (более 1500 клеток/мкл или более 10% от всех лейкоцитов в крови). Обычно при ЭГП концентрация эозинофилов колеблется в пределах 5000-9000 клеток/мкл. В эту стадию развивается эозинофильная инфильтрация органов: чаще легких, иногда сердца, реже желудочно-кишечного тракта. Возможно развитие периферических инфильтратов, мигрирующих инфильтратов, очаговых образований, участков "матового стекла", бронхоэктазов, плеврального выпота, увеличение внутригрудных лимфатических узлов.

Следует отметить, что эози-нофильную фазу не всегда легко дифференцировать от тяжелого течения БА с эозинофилией крови. Рентгенограмма грудной клетки способна выявить изменения лишь в 64% случаев, поэтому тяжелая, требующая назначения повторных курсов СГКС эозинофильная БА является показанием к проведению компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки [10].

В сердце возможно поражение всех трех оболочек, но чаще миокарда. Клинически это проявляется аритмиями и иногда сердечной недостаточностью. Возможно развитие инфаркта миокарда вследствие воспалительной обструкции коронарных артерий.

В фазу васкулита обычно присутствуют такие общие симптомы, как лихорадка, слабость, похудание.

По данным ряда авторов, в эту фазу возможно некоторое улучшение течения БА. Основным симптомом стадии является развитие множественных мононевритов или сенсо-моторной периферической невропатии. Обычно страдают функции стоп и ладоней, диагноз может быть подтвержден электромиографией или биопсией нерва. В 25% случаев имеется поражение центральной нервной системы, могут быть ишемические и геморрагические инсульты.

В 25% случаев наблюдается поражение почек, чаще по типу гло-мерулонефрита, реже тубулоинтер-стициального нефрита. Для вас-кулитной стадии ЭГП характерны поражения кожи по типу пурпуры, но возможны и другие виды сыпей: многоформная эритема, папулы, пустулы, сетчатое ливедо и т.д. [1, 11].

На фоне комбинированной терапии системными стероидами и иммунодепрессантами, несмотря на достижение ремиссии васкулита, у многих больных эозинофиль-ным гранулематозом с полиангии-том сохраняются симптомы тяжелой бронхиальной астмы.

Характеристике БА на фоне ЭГП посвящены специальные исследования. Так, в одном из исследований показано, что БА предшествовала развитию системных симптомов на 11,81 ± 18,18 года, за 3-6 мес до развернутой стадии наблюдалось утяжеление симптомов [10]. Эозинофилия периферической крови регистрировалась за 1,4 ± 8,4 года до диагностики ЭГП. Примерно у 25% имелись респира-

торные аллергены, из сопутствующих ЛОР-заболеваний преобладал неаллергический персистирующий ринит. Важно отметить, что даже на фоне терапии сочетанием СГКС и иммунодепрессантов и достижения ремиссии васкулита симптомы тяжелой БА сохраняются у многих пациентов (80%), у трети пациентов формируется фиксированная необратимая обструкция. Рецидивы ЭГП, напротив, могут происходить на фоне достижения полного контроля БА.

Несмотря на наличие Европейских рекомендаций по ведению ANCA-ассоциированных васкули-тов, четких рекомендаций по необходимым обследованиям и критериям диагноза нет. Единственная однозначная рекомендация в области диагностики касается необходимости проведения биопсии для диагностики ANCA-ас-социированных васкулитов [12].

Для дифференциальной диагностики с другими эозинофилиями рекомендуется проводить следующие исследования: антитела к токсокарам, анализ на вирус иммунодефицита человека, иммуноглобулин Е (IgE) и IgG к Aspergillus, выделение Aspergillus spp. из мокроты и жидкости бронхоальвеоляр-ного лаважа, КТ грудной клетки, клинический анализ крови и исследование уровня В12 и триптазы (два последних — для исключения гематологической природы эози-нофилии) [13].

Единых всемирных критериев ЭГП не существует. В табл. 1 представлены различные диагностические критерии в хронологическом

Таблица 1. Критерии диагностики ЭГП [1]

J. Churg, L. Strauss, 1951 Гистологический материал получен при аутопсии J.G. ЬимИнт et 8. 1984 Клинические данные с патогистологическим исследованием или без него American College of Rheumatology, 1990 Клинические данные с патогистологическим исследованием или без него Диагноз возможен при наличии 4 из 6 критериев

БА в анамнезе Тканевая эозинофилия Системный васкулит Экстравазальные гранулемы Фибриноидный некроз соединительной ткани БА Эозинофилия крови >1,5 х 109/л Наличие васкулита с вовлечением как минимум двух органов БА Эозинофилия >10% Невропатия, мононевропатия, полиневропатия Легочные инфильтраты Поражение параназальных синусов Экстраваскулярная инфильтрация эозинофилами при биопсии

Таблица 2. Проект номенклатуры, разделяющий ЭГП и гиперэозинофильную БА с системными проявлениями [14]

БА и эозинофилия (>1,5 x 109/л или >10%)

эозинофильный гранулематоз с полиангиитом гиперэозинофильная БА с системными проявлениями

Определенные признаки васкулита Доказанный биопсией некротический васкулит любого органа Доказанный биопсией гломерулонефрит с некрозом или с полулуниями Альвеолярные геморрагии Пурпура Инфаркт миокарда вследствие доказанного васкулита коронарных артерий Любые системные проявления, кроме определенного полиангиита и мононеврита, отсутствие ANCA

Определенные суррогаты васкулита Гематурия с эритроцитарными цилиндрами >10% измененных эритроцитов или гематурия в сочетании с протеинурией Капиллярит или эозинофильная инфильтрация стенок артерий при биопсии

Мононеврит или множественный мононеврит -

ANCA или системные проявления -

порядке, начиная с критериев, предложенных J. Churg и L. Strauss [1].

Вследствие того что не у всех пациентов определяются ANCA и имеются признаки васкулита, некоторые авторы предполагают, что речь идет не о разных стадиях и фенотипах ЭГП, а вообще о различных заболеваниях. В настоящее время научным сообществом рас-

сматривается вопрос о выделении из ЭГП в самостоятельное заболевание гиперэозинофильной БА с системными проявлениями. Проект номенклатуры с разделением ЭГП и гиперэозинофильной БА с системными проявлениями представлен в табл. 2.

Дискуссия по номенклатуре и критериям диагностики ЭГП в на-

Таблица 3. Шкала определения тяжести ЭГП [15]

Возраст >65 лет 1

Вовлечение сердца 1

Вовлечение желудочно-кишечного тракта 1

Уровень креатинина >150 мкмоль/л 1

Отсутствие поражения ЛОР-органов 1

стоящее время не завершена, а активно продолжается. На практике чаще используются критерии J.G. Lanham и American College of Rheumatology.

Для выбора стартовой терапии следует определить тяжесть заболевания по шкале FFS (шкала 5 факторов) (табл. 3).

Если пациент набирает >1 балла, то ЭГП считается тяжелым (ряд авторов считают ЭГП тяжелым при >2 балла или >1 балла с вовлечением сердца и ЦНС [16]). Для лечения тяжелого ЭГП обычно используется комбинация СГКС и циклофос-фамида. Такая терапия при условии достижения ремиссии продолжается 3—6 мес. Затем производится замена циклофосфамида на азатио-прин или метотрексат в сочетании с меньшими дозами СГКС в течение 12—18 мес или дольше при наличии клинических показаний. Комбинация СГКС с азатиоприном или метотрексатом недостаточно эффективна для индукции ремиссии, но адекватна для ее поддержания. В случае резистентных форм заболевания могут быть применены плазмаферез (показания — гломе-рулонефрит и легочные кровоте-

чения), ритуксимаб, иммуноглобулины, интерферон-а. В отношении этих препаратов и методов лечения имеются небольшие исследования с невысокой степенью доказательности.

На фоне адекватного лечения ЭГП имеет неплохой прогноз: 90% пациентов достигают ремиссии. Летальность при 50-месячном наблюдении составила 11,7%. Факторами плохого прогноза, по данным одних авторов, были вовлечение сердца и желудочно-кишечного тракта, по данным других - только возраст старше 65 лет. Интересно, что исходная тяжесть заболевания не оказывала влияния на прогноз [16].

На сегодняшний день крайне актуальной остается проблема отсутствия единых критериев и подходов к диагностике ЭГП. Детально

изученный патогенез и четко сформулированные подходы к терапии определяют хороший прогноз данного заболевания, возможность достижения ремиссии васкулита. В то же время ремиссия васкулита не всегда коррелирует с достижением контроля БА, что требует назначения дополнительных противоаст-матических лекарств.

1. Greco A, Rizzo MI, De Virgilio A, Gallo A, Fusconi M, Ruoppolo G, Altissi-mi G, De Vincentiis M. Churg—Strauss syndrome. Autoimmunity Reviews 2014;14(4):341-8.

2. Watts RA, Mahr A, Mohammad AJ, Gatenby P, Basu N, Flores-Suârez LF. Classification, epidemiology and clinical subgrouping of antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated vasculitis. Nephrology, Dialysis, Transplantation 2015;30(Suppl 1):i14-22.

3. Watts RA, Lane SE, Scott DG, Koldingsnes W, Nossent H, Gonzalez-Gay MA, Garcia-Porrua C, Ben-tham GA. Epidemiology of vasculitis in Europe. Annals of Rheumatic Diseases 2001;60(12):1156-7.

4. Keogh KA. Leukotriene receptor antagonists and Churg—Strauss syndrome: cause, trigger or merely an association? Drug Safety 2007;30(10):837-43.

6. Wechsler ME, Wong DA, Miller MK, Lawrence-Miyasaki L. Churg—Strauss syndrome in patients treated with omali-zumab. Chest 2009;136(2):507-18.

7. Navarro-Mendoza EP, Tobôn GJ. Eosinophilic granulomatosis with polyangii-tis: newer therapies. Current Rheumatology Reports 2018;20(5):23.

8. Pagnoux C, Guillevin L. Churg—Strauss syndrome: evidence for disease subtypes? Current Opinion in Rheumatology 2010;22(1):21-8.

9. Churg A. Recent advances in the diagnosis of Churg—Strauss syndrome. Modern Pathology 2001;14(12):1284-93.

11. King TE Jr. Clinical features and diagnosis of eosinophilic granulomatosis with

polyangiitis (Churg—Strauss). UpToDate 2018.

12. Yates M, Watts RA, Bajema IM, Cid MC, Crestani B, Hauser T, Hellmich B, Holle JU, Laudien M, Little MA, Luqm-ani RA, Mahr A, Merkel PA, Mills J, Mooney J, Segelmark M, Tesar V, West-man K, Vaglio A, Yalçindag N, Jayne DR, Mukhtyar C. EULAR/ERA-EDTA recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis. Annals of Rheumatic Diseases 2016;75(9):1583-94.

13. Groh M, Pagnoux C, Baldini C, Bel E, Bottero P, Cottin V, Dalhoff K, Dunogué B, Gross W, Holle J, Humbert M, Jayne D, Jennette JC, Lazor R, Mahr A, Merkel PA, Mouthon L, Sinico RA, Specks U, Vaglio A, Wechsler ME,

Cordier JF, Guillevin L. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg—Strauss) (EGPA) Consensus Task Force recommendations for evaluation and management. European Journal of Internal Medicine 2015;26(7):545-53.

14. Nasser M, Cottin V. The respiratory system in autoimmune vascular diseases. Respiration 2018;96(1):12-28.

16. King TE Jr. Treatment and prognosis of eosinophilic granulomatosis with poly-angiitis (Churg—Strauss). UpToDate 2018.

Новые монографии издательства "Атмосфера1

Болезни плевры. Авторы А.Г. Чучалин, Я.Н. Шойхет, М.М. Абакумов (Серия Российского респираторного общества; гл. ред. серии А.Г. Чучалин)

В монографии фундаментальной серии Российского респираторного общества представлены актуальные аспекты диагностики и лечения поражений плевры, в частности плевральных выпотов различной этиологии. Наряду с данными физиологии, патофизиологии, патоморфоло-гии и клиническими проявлениями описаны рентгенологические и биохимические показатели, представлена дифференциальная диагностика транссудативных и экссудативных выпотов при разных заболеваниях, в том числе хилотораксе, гемотораксе. Изложены диагностические и терапевтические методики, особенности систем дренирования плевральной полости. Для терапевтов, пульмонологов, фтизиатров, хирургов, онкологов, реаниматологов.

Легочная реабилитация / Под ред. А.С. Белевского, И.И. Мещеряковой (Серия Российского респираторного общества; гл. ред. серии А.Г. Чучалин)

В монографии фундаментальной серии Российского респираторного общества представлены основные понятия и методы реабилитации пациентов с заболеваниями органов дыхания. Особого внимания заслуживают главы, посвященные психосоциальной реабилитации, программам легочной реабилитации и подходам в зависимости от патологии, а также обучению больных методам физических тренировок.

Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики, специалистов по физической реабилитации и адаптивной физкультуре.

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА)

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом представляет собой системный некротизирующий васкулит малых и средних сосудов с развитием экстраваскулярных гранулем, эозинофилии и эозинофильной инфильтрации тканей. Он возникает при астме, начавшейся у взрослых, у пациентов с аллергическим ринитом, назальным полипозом или их сочетанием. Диагноз может быть подтвержден по результатам биопсии. Лечение проводят в основном глюкокортикоидами, в тяжелых случаях в комбинации с иммунодепрессантами.

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА) проявляется примерно у 3 человек на 1 миллион. Средний возраст для начала болезни 48 лет.

ЭГПА характеризуется наличием экстраваскулярных некротизирующих гранулем (обычно с большим количеством эозинофилов), эозинофилией и эозинофильной инфильтрацией тканей. Однако эти проявления не всегда сочетаются. Васкулит обычно поражает малые и средние артерии. В заболевание может быть вовлечен любой орган, но чаще всего поражаются легкие, кожа, синусы, кардиоваскулярная система, почки, периферическая нервная система, центральная нервная система, суставы и желудочно-кишечный тракт. Иногда легочный капиллярит может приводить к альвеолярному кровотечению.

Этиология ЭГПА

Причина эозинофильного гранулематоза с полиангиитом неизвестна. Развитие может быть опосредовано аллергическим механизмом с прямым повреждением тканей эозинофилами и продуктами деградации нейтрофилов. Активация Т-лимфоцитов, вероятно, способствует поддержанию эозинофильного воспаления. Синдром возникает у пациентов с астмой Астма Бронхиальная астма – заболевание, характеризующееся диффузным воспалением дыхательных путей с разнообразными пусковыми механизмами, которое приводит к частично или полностью обратимому бронхоспазму. Прочитайте дополнительные сведения , начавшейся у взрослых, аллергическим ринитом Аллергический ринит Аллергический ринит проявляется зудом, чиханием, ринореей, заложенностью носа и иногда конъюнктивитом при контакте с пыльцой или иными аллергенами в определенное время года или круглогодично. Прочитайте дополнительные сведения , назальным полипозом Полипы полости носа Полипы полости носа являются выростами слизистой оболочки, которые образуюся на месте отека на основной пластинке слизистой мембраны, как правило, расположены около соустья верхнечелюстной пазухи. Прочитайте дополнительные сведения

Симптомы и признаки ЭГПА

Синдром имеет 3 фазы, которые могут перекрываться:

1-я – продромальная – фаза может персистировать в течение нескольких лет. Отмечается аллергический ринит, назальный полипоз, астма или их комбинация.

2-я фаза – характерно повышение числа эозинофилов в крови, эозинофильная инфильтрация тканей. Клиническая симптоматика может напоминать синдром Леффлера, включая хроническую эозинофильную пневмонию и эозинофильный гастроэнтерит.

3-я фаза развивается потенциально угрожающий жизни васкулит. Для этой фазы характерны симптомы органной дисфункции и системные проявления (например, лихорадочное состояние, недомогание, снижение массы тела, утомляемость).

Фазы не обязательно следуют одна за другой в этом порядке, временные интервалы между ними значительно варьируют.

Могут быть поражены различные органы и системы

Дыхательная система: астма, часто с началом у взрослого человека, обычно проявляется в тяжелой форме и является зависимой от кортикостероидов. Часто встречается синусит, но не инвазивный и без тяжелого некротизирующего воспаления. У пациентов может присутствовать одышка. Также наблюдаются кашель и кровохарканье вследствие альвеолярного кровотечения. Часто встречаются транзиторные пятнистые легочные инфильтраты.

Неврология: широко распространены неврологические проявления заболевания. Множественная мононевропатия (множественный мононеврит) Множественная мононейропатия Множественная мононейропатия характеризуется сенсорными нарушениями и мышечной слабостью в зоне иннервации ≥ 2 пораженных периферических нервов. (См. также Обзор заболеваний периферической нервной. Прочитайте дополнительные сведения наблюдается у до трех четвертей пациентов. Вовлечение ЦНС в заболевание наблюдается редко, но в таких случаях развивается гемипарез, нарушение сознания, припадки и кома с поражением или без поражения черепномозговых нервов или с признаками инсульта.

Кожа: примерно у половины пациентов наблюдаются поражения кожи. Узлы и папулы появляются на разгибательных поверхностях конечностей. Они вызваны экстраваскулярными гранулематозными поражениями с центральным некрозом. Может развиться пурпура или эритематозные папулы вследствие лейкоцитокластического васкулита с выраженной эозинофильной инфильтрацией или без нее.

Скелетно-мышечная система: Артралгии, миалгии или даже артрит, обычно во время васкулитной фазы.

Сердечная система: поражение сердца (основная причина смертности) включает в себя сердечную недостаточность вследствие миокардита и эндомиокардиального фиброза, васкулит коронарных артерий (возможно с инфарктом миокарда), заболевания клапанов и перикардит. Преобладающим гистологическим проявлением является эозинофильный миокардит.

Желудочно-кишечный тракт:у трети пациентов могут отмечаться признаки поражения желудочно-кишечного тракта (например, боли в животе, диарея, кровотечение, бескаменный холецистит), обусловленные эозинофильным гастроэнтеритом или ишемией брыжейки в связи с васкулитом.

Почки: почки поражаются менее часто, чем при других васкулитных заболеваниях, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами. Эозинофильное или гранулематозное воспаление почек встречается редко. Обычно возникает пауцииммунный (с малым количеством иммунных комплексов) очаговый сегментарный некротизирующий гломерулонефрит с формированием полулуний.

Поражение почек, сердца или нервной системы является плохим прогностическим признаком.

Диагностика ЭГПА

Рутинные лабораторные тесты

Согласно рекомендациям, принятым в 2012 году на консенсусной конференции в Чапел Хилл ( 1 Справочные материалы по диагностике Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом представляет собой системный некротизирующий васкулит малых и средних сосудов с развитием экстраваскулярных гранулем, эозинофилии и эозинофильной инфильтрации. Прочитайте дополнительные сведения

Эозинофилия > 10% в периферической крови

Легочные инфильтраты, иногда транзиторные

Гистологические признаки васкулита с экстраваскулярными эозинофилами

Множественная мононейропатия или полинейропатия

Если присутствуют 4 и более критерия, чувствительность составляет 85%, а специфичность – 99,7%.

Лабораторное исследование помогает подтвердить диагноз, уточнить выраженность органной патологии и дифференцировать ЭГПА от других эозинофильных заболеваний: например, паразитарных инфекций Подход к лечению паразитарных инфекций Паразиты человека - это организмы, которые живут на человеке или в нем, получая питательные вещества от него (это их хозяин). Существует 3 типа паразитов: Одноклеточные организмы (простейшие. Прочитайте дополнительные сведения , побочных реакций лекарственных препаратов Побочные действия лекарственных препаратов Нежелательные лекарственные реакции (НЛР) – собирательный термин, относящийся ко всем нежелательным, вызывающим дискомфорт, и/или опасным эффектам, возникающим в ответ на прием ЛС. Нежелательные. Прочитайте дополнительные сведения , острой эозинофильной пневмонии Острая эозинофильная пневмония Острая эозинофильная пневмония (ОЭП) – это заболевание неизвестной этиологии, которое характеризуется быстрой эозинофильной инфильтрацией интерстиция легких. (См. также Обзор эозинофильных заболеваний. Прочитайте дополнительные сведения и хронической эозинофильной пневмонии Хроническая эозинофильная пневмония Хроническая эозинофильная пневмония (ХЭП) – заболевание неизвестной этиологии, которое характеризуется хроническим патологическим накоплением эозинофилов в легком. (См. также Обзор эозинофильных. Прочитайте дополнительные сведения , аллергического бронхопульмонального аспергиллеза Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛ) Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) – это реакция гиперчувствительности к видам Aspergillus (обычнo A. fumigatus), который встречается главным образом у пациентов с. Прочитайте дополнительные сведения

Выполняют исследование крови и рентгенографию органов грудной клетки, но их результаты не позволяют установить диагноз. Для выявления эозинофилии, которая у некоторых пациентов может быть маркером активности заболевания, проводят общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы. Периодически определяют содержание IgЕ, С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) для оценки воспалительной активности. Для обнаружения болезни почек и контроля ее тяжести проводят анализ мочи и уровня креатинина. Также измеряют уровни электролитов.

Серологическое исследование выявляет антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) примерно у 40% пациентов; при наличии АНЦА проводят иммуноферментное исследование (ELISA) для выявления специфических антител. Наиболее характерным результатом считается выявление перинуклеарных АНЦА (пАНЦА) с антителами к миелопероксидазе, но тест на АНЦА не является специфичным или чувствительным для ЭГПА.

Несмотря на то, что эозинофилия, выявление IgE, АНЦА, измерение СОЭ и уровня С-реактивного белка успешно используются в качестве маркеров активности заболевания, предсказать дальнейшие обострения заболевания можно только с существенными ограничениями.

При рентгенографии грудной клетки часто выявляют транзиторные пятнистые легочные инфильтраты.

Двухмерная эхокардиограмма сердца должна проводиться у всех пациентов в начале исследования; ее повторяют через некоторое время, если развиваются симптомы и/или признаки сердечной недостаточности.

По возможности следует выполнить биопсию наиболее доступной пораженной ткани.

Справочные материалы по диагностике

1. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al: 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 65(1):1-11, 2013. doi: 10.1002/art.37715.

Международные рекомендации по диагностике и лечению эозинофильного гранулематоза с полиангиитом – 2015

В 2015 г. при участии экспертов из пяти стран Европы, США и Канады были подготовлены рекомендации по диагностике и лечению эозинофильного гранулематоза с полиангиитом, ранее известного как синдром Черджа–Строс, которые аккумулировали научные достижения и клинический опыт, накопленный к настоящему времени. Предложенные рекомендации не должны рассматриваться как окончательные стандарты, но призваны стать основанием для выбора персонифицированной стратегии ведения больных эозинофильным гранулематозом с полиангиитом и послужить отправной точкой для дальнейших исследований. Целями публикации являются общая характеристика основных положений рекомендаций и обсуждение некоторых дискуссионных проблем.

Ключевые слова

Об авторах

115522 Москва, Каширское шоссе, 34А

Список литературы

1. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, еt аl. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum. 2013;65(1):1-11. doi: 10.1002/art.37715

2. Guerry MJ, Brogan P, Bruce IN, et al. Recommendations for the use of rituximab in anti-neutrophil cytoplasm antibody-associated vasculitis. Rheumatology (Oxford). 2012;51(4):634-43. doi: 10.1093/rheumatology/ker150

3. Ntatsaki E, Carruthers D, Chakravarty K, et al. BSR and BHPR Standards, Guidelines and Audit Working Group. BSR and BHPR guideline for the management of adults with ANCA-associated vasculitis. Rheumatology (Oxford). 2014;53(12):2306-9. doi: 10.1093/rheumatology/ket445

5. Lyons PA, Rayner TF, Trivedi S, et al. Genetically distinct subsets within ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med. 2012;367(3):214-23. doi: 10.1056/NEJMoa1108735

6. Mahr A, Guillevin L, Poissonnet M, et al. Prevalences of polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, Wegener's granulomatosis, and Churg-Strauss syndrome in a French urban multiethnic population in 2000: a capture-recapture estimate. Arthritis Rheum. 2004;51(1):92-9. doi: 10.1002/art.20077

7. Jones R, Cohen Tervaert J, Hauser T, et al. Rituximab versus cyclophosphamide in ANCA-associated renal vasculitis. N Engl J Med. 2010;363(3):211-20. doi: 10.1056/NEJMoa0909169

8. Stone J, Merkel P, Spiera R, et al. RAVE-ITN Research Group. Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med. 2010;363(3):221-32. doi: 10.1056/NEJMoa0909905

9. Groh M, Pagnoux C, Baldini C, et al. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss) (EGPA) Consensus Task Force recommendations for evaluation and management. Eur J Intern Med. 2015;26(7):545-53. doi: 10.1016/j.ejim.2015.04.022

10. Moosig F, Bremer JP, Hellmich B, et al. A vasculitis centre based management strategy leads to improved outcome in eosinophilic granulomatosis and polyangiitis (Churg-Strauss, EGPA): monocentric experiences in 150 patients. Ann Rheum Dis. 2013;72(6):1011-7. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-201531

11. Masi AT, Hunder GG, Lie JT, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum. 1990;33:1094-100. doi: 10.1002/art.1780330806

12. Lanham J, Elkon K, Pusey C, Hughes G. Systemic vasculitis with asthma and eosinophilia: a clinical approach to the Churg-Strauss syndrome. Medicine. 1984;63:65-81. doi: 10.1097/00005792- 198403000-00001

13. Marchand E, Reynaud-Gaubert M, Lauque D, et al. Idiopathic chronic eosinophilic pneumonia. A clinical and follow-up study of 62 cases. The Groupe d'Etudes et de Recherche sur les Maladies «Orphelines» Pulmonaires (GERM“O”P). Medicine (Baltimore). 1998;77(5):299-312. doi: 10.1097/00005792-199809000-00001

14. Valent P, Klion AD, Horny HP, et al. Contemporary consensus proposal on criteria and classiёcation of eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2012;130(3):607-12. doi: 10.1016/j.jaci.2012.02.019

15. Taylor MR, Keane CT, O’Connor P, et al. The expanded spectrum of toxocaral disease. Lancet. 1988;1(8587):692-5. doi: 10.1016/S0140-6736(88)91486-9

16. Siddiqui AA, Berk SL. Diagnosis of Strongyloides stercoralis infection. Clin Infect Dis. 2001;33(7):1040-7. doi: 10.1086/322707

18. Gotlib J. World Health Organization-defined eosinophilic disorders: 2015 update on diagnosis, risk stratification, and management. Am J Hematol. 2015 Nov;90(11):1077-89. doi: 10.1002/ajh.24196

19. Emmi G, Silvestri E, Marconi R, et al. First report of FIP1L1- PDGFRα-positive eosinophilic granulomatosis with polyangiitis. Rheumatology (Oxford). 2015 Sep;54(9):1751-3. doi: 10.1093/rheumatology/kev242

20. Emmi G, Vaglio A. Comment on: First report of FIP1L1- PDGFRα-positive eosinophilic granulomatosis with polyangiitis: reply. Rheumatology (Oxford). 2016 Feb;55(2):386. doi: 10.1093/rheumatology/kev397

22. Jin JJ, Butterfield JH, Weiler CR. Hematologic malignancies identified in patients with hypereosinophilia and hypereosinophilic syndromes. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015;3(6):920-5. doi: 10.1016/j.jaip.2015.06.009

25. Sinico RA, Di Toma L, Maggiore U, et al. Prevalence and clinical significance of antineutrophil cytoplasmic antibodies in Churg-Strauss syndrome. Arthritis Rheum. 2005;52(9):2926-35. doi: 10.1002/art.21250

26. Comarmond C, Pagnoux C, Khellaf M, et al. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss): clinical characteristics and long-term followup of the 383 patients enrolled in the French Vasculitis Study Group cohort. Arthritis Rheum. 2013;65(1):270- 81. doi: 10.1002/art.37721

27. Keogh KA, Specks U. Churg-Strauss syndrome: clinical presentation, antineutrophil cytoplasmic antibodies, and leukotriene receptor antagonists. Am J Med. 2003;115:284-90. doi: 10.1016/S0002-9343(03)00359-0

28. Sable-Fourtassou R, Cohen P, Mahr A, et al. Antineutrophil cytoplasmic antibodies and the Churg-Strauss syndrome. Ann Intern Med. 2005;143(9):632-8. doi: 10.7326/0003-4819-143-9- 200511010-00006

29. Grayson PC, Monach PA, Pagnoux C, et al. Vasculitis Clinical Research Consortium. Value of commonly measured laboratory tests as biomarkers of disease activity and predictors of relapse in eosinophilic granulomatosis with polyangiitis. Rheumatology (Oxford). 2015;54(8):1351-9. doi: 10.1093/rheumatology/keu427

30. Herrmann K, Gross WL, Moosig F. Extended follow-up after stopping mepolizumab in relapsing/refractory Churg-Strauss syndrome. Clin Exp Rheumatol. 2012;30(1 Suppl. 70):S62-5. doi: 10.1016/j.jaci.2013.11.026

32. Dallos T, Heiland GR, Strehl J, et al. CCL17/thymus and activation-related chemokine in Churg-Strauss syndrome. Arthritis Rheum. 2010;62(11):3496-503. doi: 10.1002/art.27678

33. Vaglio A, Strehl JD, Manger B, et al. IgG4 immune response in Churg-Strauss syndrome. Ann Rheum Dis. 2012;71(3):390-3. doi: 10.1136/ard.2011.155382

34. Zwerina J, Bach C, Martorana D, et al. Eotaxin-3 in Churg-Strauss syndrome: a clinical and immunogenetic study. Rheumatology (Oxford). 2011;50(10):1823-7. doi: 10.1093/rheumatology/keq445

35. Polzer K, Karonitsch T, Neumann T, et al. Eotaxin-3 is involved in Churg-Strauss syndrome – a serum marker closely correlating with disease activity. Rheumatology (Oxford). 2008;47(6):804-8. doi: 10.1093/rheumatology/ken033

36. Guillevin L, Lhote F, Gayraud M, et al. Prognostic factors in polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome. A prospective study in 342 patients. Medicine (Baltimore). 1996;75:17-28. doi: 10.1097/00005792-199601000-00003

37. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3 (EPR-3): guidelines for the diagnosis and management of asthma – summary report 2007. J Allergy Clin Immunol. 2007;120:S94-S138. doi: 10.1016/j.jaci.2007.09.029

38. Стрижаков ЛА, Моисеев СВ, Коган ЕА. Поражение сердца при системных васкулитах: патогенетические звенья, значение факторов риска развития сердечно-сосудистых осложне- ний и диагностика. Терапевтический архив. 2014;12(2):35-42 [Strizhakov LA, Moiseev SV, Kogan EA. Heart disease in systemic vasculitis: pathogenetic links of the value of risk factors for cardiovascular disease and diagnosis. Terapevticheskii Arkhiv. 2014;12(2):35-42 (In Russ.)].

39. Hazebroek MR, Kemna MJ, Schalla S, et al. Prevalence and prognostic relevance of cardiac involvement in ANCA-associated vasculitis: eosinophilic granulomatosis with polyangiitis and granulomatosis with polyangiitis. Int J Cardiol. 2015 Nov 15;199:170-9. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.06.087

40. Samson M, Puechal X, Devilliers H, et al. Long-term outcomes of 118 patients with eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss syndrome) enrolled in two prospective trials. J Autoimmun. 2013;43:60-9. doi: 10.1016/j.jaut.2013.03.003

41. Marmursztejn J, Guillevin L, Trebossen R, et al. Churg-Strauss syndrome cardiac involvement evaluated by cardiac magnetic resonance imaging and positron-emission tomography: a prospective study on 20 patients. Rheumatology (Oxford). 2013;52(4):642-50. doi: 10.1093/rheumatology/kes155

43. Marmursztejn J, Vignaux O, Cohen P, et al. Impact of cardiacmagnetic resonance imaging for assessment of Churg-Strauss syndrome: a cross-sectional study in 20 patients. Clin Exp Rheumatol. 2009;27(1 Suppl 52): S70-6.

45. Dennert RM, van Paassen P, Schalla S, et al. Cardiac involvement in Churg-Strauss syndrome. Arthritis Rheum. 2010;62(2):627-34. doi: 10.1002/art.27263

46. Pagnoux C, Mahr A, Cohen P, et al. Presentation and outcome of gastrointestinal involvement in systemic necrotizing vasculitides: analysis of 62 patients with polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, Wegener granulomatosis, Churg-Strauss syndrome, or rheumatoid arthritis-associated vasculitis. Medicine (Baltimore). 2005;84(2):115-28. doi: 10.1097/01.md.0000158825.87055.0b

47. Robson J, Doll H, Suppiah R, et al. Glucocorticoid treatment and damage in the anti-neutrophil cytoplasm antibody-associated vasculitides: long-term data from the European Vasculitis Study Group trials. Rheumatology (Oxford). 2015;54(3):471-81. doi: 10.1093/rheumatology/keu366

48. Guillevin L, Pagnoux C, Seror R, et al. The Five-Factor Score revisited: assessment of prognoses of systemic necrotizing vasculitides based on the French Vasculitis Study Group (FVSG) cohort. Medicine. 2011;90:19-27. doi: 10.1097/MD.0b013e318205a4c6

49. De Groot K, Harper L, Jayne D, et al. Pulse versus daily oral cyclophosphamide for induction of remission in antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009;150:670-80. doi: 10.7326/0003-4819-150-10- 200905190-00004

50. Harper L, Morgan M, Walsh M, et al. Pulse versus daily oral cyclophosphamide for induction of remission in ANCA-associated vasculitis: long-term follow-up. Ann Rheum Dis. 2012;71:955-60. doi: 10.1136/annrheumdis-2011-200477

51. Guillevin L, Pagnoux C, Karras A, et al. Rituximab versus azathioprine for maintenance in ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med. 2014;371(19):1771-80. doi: 10.1056/NEJMoa1404231

52. Chung JB, Armstrong K, Schwartz JS, et al. Cost-effectiveness of prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia in patients with Wegner's granulomatosis undergoing immunosuppressive therapy. Arthritis Rheum. 2000;43(8):1841-8. doi: 10.1002/1529- 0131(200008)43:83.0.CO;2-Q

53. Ognibene FP, Shelhamer JH, Hoffman GS, et al. Pneumocystis carinii pneumonia: a major complication of immunosuppressive therapy in patients with Wegener's granulomatosis. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151(3 Pt 1):795-9. doi: 10.1164/ajrccm.151.3.7881673

54. Somers EC, Marder W, Christman GM, et al. Use of a gonadotropin-releasing hormone analog for protection against premature ovarian failure during cyclophosphamide therapy in women with severe lupus. Arthritis Rheum. 2005;52(9):2761-7. doi: 10.1002/art.21263

55. Jayne D, Rasmussen N, Andrassy K, et al. European Vasculitis Study Group. A randomized trial of maintenance therapy for vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies. N Engl J Med. 2003;349(1):36-44. doi: 10.1056/NEJMoa020286

56. Klemmer PJ, Chalermskulrat W, Reif MS, et al. Plasmapheresis therapy for diffuse alveolar hemorrhage in patients with small-vessel vasculitis. Am J Kidney Dis. 2003;42(6):1149-53. doi: 10.1053/j.ajkd.2003.08.015

57. Walsh M, Merkel PA, Peh CA, et al. Plasma exchange and glucocorticoid dosing in the treatment of anti-neutrophil cytoplasm antibody associated vasculitis (PEXIVAS): protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2013;14:73. doi: 10.1186/1745-6215-14-73

58. Munoz SA, Gandino IJ, Orden AO, Allievi A. Rituximab in the treatment of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis. Reumatol Clin. 2015;11(3):165-9. doi: 10.1016/j.reuma.2014.08.005

59. Mohammad AJ, Hot A, Arndt F, et al. Rituximab for the treatment of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss). Ann Rheum Dis. 2014 Dec 2. pii: annrheumdis-2014- 206095. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206095

60. Fanouriakis A, Kougkas N, Vassilopoulos D, et al. Rituximab for eosinophilic granulomatosis with polyangiitis with severe vasculitic neuropathy: Case report and review of current clinical evidence. Semin Arthritis Rheum. 2015;45(1):60-6. doi: 10.1016/j.semarthrit.2015.03.004

62. Tsurikisawa N, Taniguchi M, Saito H, et al. Treatment of Churg-Strauss syndrome with high-dose intravenous immunoglobulin. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;92(1):80-7. doi: 10.1016/S1081-1206(10)61714-0

65. Tatsis E, Schnabel A, Gross WL. Interferon-alpha treatment of four patients with the Churg-Strauss syndrome. Ann Intern Med. 1998;129(5):370-4. doi: 10.7326/0003-4819-129-5-199809010- 00004

68. Harrold LR, Patterson MK, Andrade SE, et al. Asthma drug use and the development of Churg-Strauss syndrome (CSS). Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007;16(6):620-6. doi: 10.1002/pds.1353

69. Hauser T, Mahr A, Metzler C, et al. The leucotriene receptor antagonist montelukast and the risk of Churg-Strauss syndrome: a case-crossover study. Thorax. 2008;63(8):677-82. doi: 10.1136/thx.2007.087825

70. Nathani N, Little MA, Kunst H, et al. Churg-Strauss syndrome and leukotriene antagonist use: a respiratory perspective. Thorax. 2008;63(10):883-8. doi: 10.1136/thx.2007.093955

71. Vanoli M, Gambini D, Scorza R. A case of Churg-Strauss vasculitis after hepatitis B vaccination. Ann Rheum Dis. 1998;57(4):256-7. doi: 10.1136/ard.57.4.256

72. Guillevin L, Guittard T, Bletry O, et al. Systemic necrotizing angiitis with asthma: causes and precipitating factors in 43 cases. Lung. 1987;165(3):165-72. doi: 10.1007/BF02714432

73. Bourgarit A, Le Toumelin P, Pagnoux C, et al. Deaths occurring during the first year after treatment onset for polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, and Churg-Strauss syndrome: a retrospective analysis of causes and factors predictive of mortality based on 595 patients. Medicine (Baltimore). 2005;84(5):323-30. doi: 10.1097/01.md.0000180793.80212.17

74. Kostianovsky A, Charles P, Alves JF, et al. Immunogenicity and safety of seasonal and 2009 pandemic A/H1N1 influenza vaccines for patients with autoimmune diseases: a prospective, monocentre trial on 199 patients. Clin Exp Rheumatol. 2012;30(1 Suppl. 70):S83-9.

76. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J. 2014;43(2):343-73. doi: 10.1183/09031936.00202013

78. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315. doi: 10.1093/eurheartj/ehn310

79. Patterson MF, Borish L, Kennedy JL. The past, present, and future of monoclonal antibodies to IL-5 and eosinophilic asthma: a review. J Asthma Allergy. 2015 Nov 3;8:125-34. doi: 10.2147/JAA.S74178

80. Gioffredi A, Maritati F, Oliva E, et al. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis: an overview. Front Immunol. 2014 Nov 3;5:549. doi: 10.3389/fimmu.2014.00549

81. Jakiela B, Szczeklik W, Plutecka H, et al. Increased production of IL-5 and dominant Th2-type response in airways of Churg-Strauss syndrome patients. Rheumatology (Oxford). 2012 Oct;51(10):1887- 93. doi: 10.1093/rheumatology/kes171

82. Kim S, Marigowda G, Oren E, et al. Mepolizumab as a steroid sparing treatment option in patients with Churg-Strauss syndrome. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(6):1336-43. doi: 10.1016/j.jaci.2010.03.028

83. Moosig F, Gross WL, Herrmann K, et al. Targeting interleukin-5 in refractory and relapsing Churg-Strauss syndrome. Ann Intern Med. 2011;155(5):341-3. doi: 10.7326/0003-4819-155-5- 201109060-00026

84. Bjermer L, Lemiere C, Maspero J, et al. A randomized phase 3 study of the efficacy and safety of reslizumab in subjects with asthma with elevated eosinophils. Eur Respir J. 2014;44 Suppl 58:299.

85. Pham TH, Damera G, Newbold P, Ranade K. Reductions in eosinophil biomarkers by benralizumab in patients with asthma. Respir Med. 2016 Jan 8. pii:S0954-6111(16)30003-8. doi: 10.1016/j.rmed.2016.01.003

87. Erre GL, Pardini S, Cuccuru L, et al. Is there a role for imatinib mesylate in the treatment of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis? Joint Bone Spine. 2015 Jan;82(1):72-3. doi: 10.1016/j.jbspin.2014.06.004

Читайте также: