Эпилептическая активность. Распространение эпилептической активности

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 21.12.2024

Эпилептическая активность. Распространение эпилептической активности

Электростимуляция орбитофронтальной коры у животных с аппликацией алюминиевой пасты на сенсомоторную кору в досудорожном периоде током низкой частоты приводила к снижению пароксизмальных проявлений в различных структурах мозга.

При увеличении частоты раздражающего тока, наоборот, мог провоцироваться судорожный приступ. Однако спонтанно судорожные приступы не развивались. В результате многократной электростимуляцни орбитофронтальиой коры в различные периоды становления эпилептического процесса приступ не возникал либо его развитие задерживалось до 32—43 дней с момента нанесения алюминиевой пасты. В тех случаях, когда приступы развивались, их характер менялся: судорожные явления были мало-выражены, наблюдались двигательные автоматизмы или общее двигательное возбуждение.

Электрокоагуляция орбитофронтальиой коры оказывала существенное влияние на время и характер приступа судорог, развивающегося после аппликации алюминиевой пасты или пенициллина на сенсомоторную кору. В этих случаях у животных с алюминиевым очагом судорожные приступы возникали на 12— 15-й день после аппликации. У животных с пенициллиновым очагом электрокоагуляция орбитофронтальиой коры также резко ускоряла развитие судорожного приступа. По характеру приступы напоминали большой судорожный припадок с выраженным тоническим компонентом. Следовательно, имеется основание относить к структурам антиэпилептической системы также орбитофронтальную кору.

Формирование представлений об антиэпилептической системе имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение, так как открывает совершенно новые пути лечения эпилепсии, а именно посредством стимуляций структур антиэпилептической системы.

В этих случаях, пользуясь представлениями Г. Н. Крыжановского (1980), можно считать, что эпилептический фокус приобретает черты детерминантной структуры, так как навязывает характер своей активности другим образованиям. Эпилептическая система включает пути распространения эпилептического разряда, структуры, активизирующие эпилептический фокус, и образования, способствующие генерализации эпилептического разряда.

Принципиально возможны следующие механизмы распространения эпилептической активности из очага: 1) диффузия вещества, освобождающегося в наступающем фронте активности и дающего возбуждающий эффект (ионы калия или глутамат); 2) проведение эпилептического разряда: а) горизонтально в коре путем вовлечения ннтернейронов; б) вертикально с распространением эпилептической активности из первичного коркового очага в таламус н другие генерализующие субкортикальные и стволовые образования с последующим возвратом в обширные области коры через таламокортикальные и другие стволово- и подкорково-корковые пути (вторичио-возвратная генерализация по В. Н. Шелихову), в) «поперечно», через комиссуральиые пути из одного полушария в другое.

Транссинаптическая передача эпилептических разрядов не исключает, по крайней мере в некоторых структурах (гиппокамп), внесинаптического (эфаптического) распространения эпилептической активности.

Эпилептическая активность. Распространение эпилептической активности

Кафедра нервных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета

Индекс эпилептиформной активности в оценке эффективности лечения эпилептической энцефалопатии

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(10): 121‑126

Кафедра нервных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета

Наличие продолженной спайк-волновой активности в период сна (CSWS) может способствовать формированию различных когнитивных, двигательных и поведенческих нарушений. Важной характеристикой CSWS является электрический эпилептический статус на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) в период сна (ESES). В статье рассмотрены основные критерии ESES, локализация электрографических изменений и основные ЭЭГ-паттерны. Проанализированы изменения, обнаруживаемые при проведении нейровизуализационных исследований у пациентов с ESES. Подробно описаны патофизиологические гипотезы возникновения паттерна ESES. Диагноз ESES устанавливается на основании визуальной оценки количества спайков и волн, однако существуют другие методы для подсчета, одним из наиболее часто используемых в клинической практике является спайк-волновой индекс (SWI). SWI выражается в процентах сна, занятого комплексами спайк-волна. В настоящее время существуют два основных метода подсчета SWI, однако утвержденного валидизированного метода для его оценки не существует; кроме того, отсутствует единое мнение о том, в каком периоде сна производить подсчет SWI. В статье представлен обзор литературы, касающейся особенностей подсчета и применения SWI. Сделан вывод, что для внедрения SWI в клиническую практику требуется проведение дополнительных исследований, которые позволят разработать наиболее оптимальный алгоритм его подсчета.

Кафедра нервных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета

Эпилептические синдромы с продолженной спайк-волновой активностью в медленноволновом сне представляют собой широкий спектр состояний, для которых характерной является продолженная спайк-волновая активность в период медленноволнового сна (англ.: continuous spikes and waves during slow-wave sleep, CSWS), выявляемая на электроэнцефалограмме (ЭЭГ). Такие состояния характеризуются разной степенью тяжести клинических и когнитивных проявлений, продолжительности и исходов. Продолженная спайк-волновая активность в период медленноволнового сна дезорганизует работу головного мозга с возможным последующим нарушением когнитивных, двигательных или поведенческих функций [1, 2].

CSWS характеризуется эпилептическими приступами, нейрокогнитивными нарушениями и регистрацией электрического эпилептического статуса на ЭЭГ в период медленноволнового сна (англ.: electrical status epilepticus during slow-wave sleep, ESES) [3, 4]. Для ESES характерна выраженная персистенция эпилептиформной активности при наступлении сна [5, 6]; при этом переход от бодрствования ко сну приводит к возникновению практических постоянных билатеральных (редко односторонних) спайков и медленных волн, которые наблюдаются в течение большей части non-REM-сна [7, 8]. По J. Engel (2001), для эпилептической энцефалопатии наличие эпилептических приступов является необязательным условием [9]. В.А. Карлов выделяет эпилептическую энцефалопатию 1-го и 2-го типов соответственно при наличии и отсутствии эпилептических приступов [10].

В 1989 г. Международная лига по борьбе с эпилепсией (ILAE) предложила относить CSWS к специфическому эпилептическому синдрому, характеризующемуся продолженным диффузным спайк-волновым паттерном, возникающим в период медленноволнового сна, наблюдающемуся после начала судорожного синдрома, с потенциально неблагоприятным исходом, несмотря на некатастрофическое начало судорожного синдрома в результате нарастания нейрокогнитивного дефицита (Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy, 1989). Позже, в 2009 г., Комиссия по классификации и терминологии (ILAE) предложила включить данный синдром в классификацию электроклинических синдромов и других эпилепсий, который был обозначен как синдром эпилептической энцефалопатии с CSWS [11].

По данным литературы, большинство исследователей считают, что термины ESES и CSWS являются синонимами. Некоторые авторы указывают, что ESES применяется только для описания ЭЭГ-изменений, в то время как CSWS представляет собой комбинацию ЭЭГ-изменений (спайк-волновых разрядов в течение значительной доли non-REM-сна) и сочетание нарастающих когнитивных нарушений, ухудшения двигательного, речевого, когнитивного, а также поведенческого развития [1, 7, 12]. В литературе по данному по вопросу рассматриваются обе точки зрения.

Электрофизиологические характеристики

Большинство авторов считают, что основными критериями ESES являются эпилептиформная активность в период сна [13, 14], наличие билатеральной или иногда унилатеральной постоянной или почти постоянной спайк-волновой активности [13, 14], а также возникновение медленной спайк-волновой активности в течение большей части non-REM-сна [7, 13, 14]. Для установления диагноза CSWS спайк-волновая активность должна занимать не менее 85% non-REM-сна, а ESES — более 85% [13, 15]. Критерии ILAE не устанавливают минимального процента для диагностики ESES. Разряды обычно следуют с частотой от 1,5 до 3 Гц [7]. Локализация электрографических изменений чаще лобно-височная или центрально-височная как в период бодрствования, так и в период сна, однако во время сна разряды становятся более распространенными и частыми, склонными к генерализации [7]. Характерные ЭЭГ-паттерны 2-й и 3-й стадии сна в условиях ESES выявлять сложно, так как спайк-волновые разряды нарушают типичную фоновую ЭЭГ-активность в период сна. ЭЭГ-паттерны, характерные для REM-сна на фоне уменьшения ESES-активности, более легко различимы, обнаруживаются редкие спайки, сходные с наблюдающимися в период бодрствования [13, 14]. В период между эпилептическими приступами во время бодрствования обнаруживают фокальные или мультифокальные спайки или медленные волны, иногда возникающие залпами, которые по мере нарастания когнитивного дефицита становятся более выраженными [7].

Изменения при нейровизуализационных исследованиях

Некоторые исследования указывают на наличие изменений по результатам нейровизуализационных исследований в 45—59% случаев ESES [16, 17]. С возникновением CSWS связаны различные структурные аномалии, включая аномалии раннего развития, такие как перинатальные сосудистые очаги, — в 21—78% случаев, кортикальные мальформации — в 25%, нарушение миелинизации — в 10—15% [16—18]. Учитывая широкую вариабельность структурных аномалий, предполагается, что CSWS представляет собой возрастную реакцию на различные аномалии у восприимчивых к заболеванию детей [13, 16]. Указанные структурные изменения могут приводить к развитию асимметричного ESES в ипсилатеральных отведениях.

Патофизиология ESES

В основе развития паттерна ESES лежат сложные механизмы, в настоящее время существует несколько гипотез их возникновения. Одно из объяснений подразумевает патологическую гиперактивацию осцилляторных ритмов регулирующей кортикоталамической сети, что приводит к волновому паттерну ESES на ЭЭГ [7]. Предполагается, что таламические нейрональные цепи, генерирующие физиологические осцилляции в период сна, вносят вклад в возникновение разрядов, наблюдающихся при ESES [19]. Нейроны ретикулярной формации таламуса обеспечивают ингибирующий ГАМКергический сигнал, в то время как глутаматергические нейроны дорсальных ядер таламуса обеспечивают возбуждающее действие. Взаимодействие этих двух систем обеспечивает осцилляторные функции таламуса. В период бодрствования активирующая ретикулярная система подавляет их, в то время как в период non-REM-сна эти нейрональные цепи дезингибируются. Предполагается, что переход от физиологической осцилляции к патологической, наблюдаемой при ESES, связан с переключением с ГАМК-А-ингибирующих постсинаптических потенциалов на ГАМК-B-ингибирующие постсинаптические потенциалы, которые демонстрируют более продолжительный латентный период и, вероятно, обеспечивают меньшую частоту [19]. Исследования демонстрируют, что антагонисты ГАМК-B-рецепторов могут подавлять эпилептиформную активность на частоте 3 Гц in vivo [20]. Кроме того, в экспериментальной модели на крысах абсансоподобной эпилепсии антагонисты ГАМК-B-рецепторов предотвращают связанное с заболеванием нарушение обучаемости [21]. Функциональные визуализационные исследования нейрональных сетей, участвующих в формировании CSWS, указывают на вовлечение областей, расположенных перед сильвиевой бороздой, а также в области префронтальной коры, поясной извилины и таламуса [22].

Методы подсчета индекса эпилептиформной активности (ИЭА)

При оценке ЭЭГ диагноз ESES основывается на грубой визуальной оценке количества спайков и волн и дихотомическом решении о наличии или отсутствии ESES.

Спайк-волновой индекс (SWI) — более сложный показатель, который демонстрирует процент NREM-сна, в период которого наблюдаются спайки и волны. Главная проблема в использовании индекса спайков — отсутствие утвержденного (валидизированного) метода для проведения во всем мире [23, 24].

SWI позволяет оценить частоту возникновения спайков на записи ЭЭГ и определяет процент non-REM-сна, занятого комплексами спайк-волна [13]. SWI максимален в ранних циклах сна и прогрессивно снижается в течение ночного сна [14]. Оценка SWI может быть более полезна для оценки изменения спайк-волновой активности у конкретного пациента, а не для использования в качестве фиксированного порога для диагностики у всех пациентов [25].

SWI выражают в процентах сна, занятого комплексами спайк-волна. Этот индекс широко применяют в различных исследованиях, однако точный метод вычисления индекса часто не указывают [26—33].

Существуют две различные стратегии для подсчета SWI: в первом случае SWI подсчитывается как количество делений (обычно продолжительностью 1 с или 1 мин), содержащих не менее одного комплекса спайк-волна [25, 34]. Во втором случае оценивают межспайковый интервал, т. е. период без пиков определенной длины, для определения продолженной спайк-волновой активности [35]. Формальное сравнение двух приведенных выше методов демонстрирует, что частота спайков позволяет лучше выявлять изменения эпилептиформной активности у пациентов с очень активными эпилептиформными разрядами [25]. Кроме того, подсчет частоты спайков больше подходит для автоматизированной оценки ЭЭГ [36].

C. Tassinari и соавт. (2000) предложили следующую формулу для определения SWI: общая продолжительность пик-волновых паттернов в течение всей ночи (в минутах), умноженная на 100 и разделенная на общую продолжительность фазы медленного сна (в минутах). SWI от 85 до 100% по данным полной ночной ЭЭГ является ключевым показателем диагностики эпилептического статуса в период сна [13]. SWI менее 85% рассматривался другими авторами как критерий диагностики нарушения ESES [37], однако А. Beaumanoir и соавт. (1996) продемонстрировали, что у значительной доли пациентов с SWI

В исследовании P. Larsson и соавт. вычисление SWI выполняли следующим образом: ЭЭГ делили на периоды продолжительностью 10 мин. Далее выявляли все отдельные спайки в периоде, определяли интервал между всеми последовательными спайками. В дальнейшем вычисляли сумму времени всех межспайковых интервалов в периоде, в котором они были ниже определенного значения (обычно от 1 до 7 с). Полученную сумму делили на общую продолжительность периода для вычисления SWI для периода. Определяя SWI для всех последовательных периодов, по общему набору данных удается построить профиль изменения SWI в зависимости от времени. Спайк-активность варьировала в зависимости от стадии сна. В период REM-сна отмечалась низкая активность, увеличение наблюдалось в период non-REM-сна. С учетом данного факта SWI для периодов с показателем выше среднего маркируют как индексы non-REM-сна. Сходным образом SWI REM-сна — это индексы, полученные в периоды с индексом ниже среднего значения. Спайки определяли путем сравнения с шаблоном. Шаблон создавали путем отметки одного типичного спайка от начала положительного пика, обычно 90 мс, и использовали для сравнения и усреднения 50—100 спайков, обычно из первого цикла сна. Для того чтобы спайк был включен в среднее значение, каждый спайк должен демонстрировать коэффициент корреляции с шаблонным спайком более 75%. Порог коэффициента корреляции определяли как наименьший коэффициент корреляции между обнаруженной и целевой формами волны при приемлемом совпадении. Усредненный показатель 50—100 спайков формировал второй шаблон, который использовали для выявления спайков во всей записи, но уже с порогом корреляции на уровне 50%. Первое усреднение выполняли для сглаживания шаблона. Высокий коэффициент корреляции при первом усреднении позволял минимизировать артефакты усредняемых спайков. Более низкий порог для полного поиска необходим для повышения чувствительности обнаружения [35].

В настоящее время нет четко определенного мнения о том, в каком периоде сна следует проводить подсчет эпилептиформной активности, — разные авторы проводят подсчеты в разное время ночи: ЭЭГ во время всего сна или только в период циклов non-REM-сна [27, 30, 35], не менее одного цикла сна [32, 39], в первые 30 мин non-REM-сна [34], в течение 5 мин non-REM-сна [40]. Результаты ранних исследований L. Nobili и соавт. (1999) показали, что плотность спайков максимальна в первые 10 мин каждого цикла сна. Число спайков в минуту в последующих циклах non-REM-сна значимо не отличается [41, 42]. Однако минимальная длительность сна, необходимая для воспроизводимого подсчета SWI, неизвестна.

При оценке латерализированной эпилептиформной активности в настоящее время недостаточно данных, говорящих в пользу раздельной оценки односторонних или фокальных разрядов по сравнению с симметричными билатеральными разрядами [29, 43—45].

Y. Lv и соавт. [46] в своем исследовании использовали правило «1 с=10%»: если спайк или спайк-волна возникают в течение 1 с на одной странице (10 с), индекс равен 10%. Спорадические межприступные разряды — IED (≤1 IED/10 страниц) рассматривали как индекс ≤1%. Если на каждой странице IED возникали в пределах более половины страницы (5 с), индекс составлял ≥50%, а если IED возникал в пределах менее половины страницы (5 с), индекс составляет 10—50%. Если спайки возникали не спорадически, но IED обнаруживался не на каждой странице, индекс считали равным 1—10%. Оценку выполняли путем просмотра не менее 30 страниц ЭЭГ для каждой записи.

Визуальная количественная оценка спайков связана с большими затратами времени и практически невозможна в клинической практике при регистрации полной ночной ЭЭГ.

Существуют некоторые автоматические и полуавтоматические алгоритмы регистрации спайков, но вследствие методологических ограничений и необходимости длительного обучения применению они не получили широкого распространения в клинической практике [47]. Очень небольшое количество компьютеризированных методов применяется для регистрации спайков в рамках анализа ночной ЭЭГ при ESES [35, 36, 46—50]. Спайки регистрируются либо путем сравнения с шаблоном, либо с применением кластерного анализа. При полуавтоматическом методе подсчета пользователь определяет порог корреляции для сравнения с шаблоном, регулируя таким образом чувствительность и специфичность выявления спайков [35, 51]. В ходе применения автоматического метода с применением сравнения с шаблоном была достигнута чувствительность 43—78% и селективность 64—96% в различных наборах ЭЭГ по сравнению с визуальным определением спайков [36]. Недавно опубликованный алгоритм, основанный на кластерном анализе, продемонстрировал меньшую (на 0,3%) чувствительность и меньшую (на 0,4%) селективность по сравнению с визуальным определением спайков [49].

Ни один из автоматических методов вычисления SWI не внедрен широко в клиническую практику по нескольким причинам. Во-первых, большинство методов анализа не представлено на рынке. Во-вторых, нет согласованного алгоритма по методу вычисления SWI между различными лабораториями. В-третьих, не решен вопрос о том, следует ли оценивать полную ночную запись или достаточно оценки более короткого отрезка сна для получения SWI, сопоставимого с SWI, вычисленным по данным за всю ночь. Автоматизированное вычисление спайков в ночной ЭЭГ происходит быстро, однако качество сна и запись ЭЭГ легче контролировать в течение более коротких периодов сна. Экономические аспекты также не следует игнорировать. В своем исследовании P. Larsson и соавт. (2010) продемонстрировали хорошую корреляцию между SWI, вычисленным в период утреннего сна после депривации сна, и амбулаторной полной ночной ЭЭГ [52].

Заключение

CSWS — эпилептическая энцефалопатия, проявляющаяся когнитивным снижением при необязательном сочетании с эпилептическими приступами, регистрируемом на ЭЭГ продолженным диффузным спайк-волновым паттерном, возникающим во время медленноволнового сна. Этиология разнообразна, так как данный синдром, вероятнее всего, представляет собой возрастную реакцию на различные неврологические повреждения в период раннего развития. В настоящее время неясно, являются ли аномалии на ЭЭГ причиной, следствием или просто представляют собой сопутствующий феномен на фоне регресса нейропсихического развития. Несмотря на то что патофизиология данного феномена изучена далеко не полностью, выявлены генетические факторы и особенности развития, связанные с данным состоянием. Повышение эффективности лечения данного состояния возможно только при условии более глубокого понимания патофизиологии заболевания и совершенствования методов диагностики. В настоящее время перспективным методом оценки ESES является SWI, который обеспечивает количественную оценку частоты спайков на ЭЭГ. Большинство авторов широко трактуют этот термин как процент non-REM-сна, в ходе которого регистрируется спайк-волновая активность, не указывая конкретного метода вычисления индекса. Другие авторы определяют SWI как процент периодов продолжительностью 1 с, в ходе которых регистрируется не менее одного комплекса спайк-волна по отношению к общему количеству периодов с продолжительностью 1 с в течение фазы non-REM-сна. Для внедрения оценки SWI у данной категории пациентов требуется проведение дальнейших исследований с целью разработки оптимального алгоритма диагностики.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Как цитировать:

Лечение эпилептических энцефалопатий с электрическим статусом медленного сна

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Впервые возможность влияния на высшие психические функции субклинических эпилептиформных разрядов на ЭЭГ была показана Schwab в 1939 г. В 1957 г. W.M.Landau и F.R.Kleffner описали заболевание под названием «синдром приобретенной афазии и судорог».

Первое описание субклинического электрического эпилептического статуса у детей во время сна было сделано в 1971 г. G.Patry, SLyagoubi & С. А.Tassinari [1] на примере 6 детей, у которых были обнаружены своеобразные ЭЭГ паттерны, возникающие во время сна и характеризующиеся субклиническими спайками и волнами на протяжении длительного (нескольких месяцев или лет) периода. Пятеро из шести детей были умственно отсталыми, а двое имели нарушения речи. Несколько лет спустя были введены термины «энцефалопатия, относящаяся к электрическому эпилептическому статусу медленного сна» и «электрический эпилептический статус медленного сна (ESES – electrical status epilepticus during slow sleep)» [2].
В 1985 г. был предложен термин «продолженная спайк-волновая активность во время медленного сна» (CSWS – continuous spikes and waves during slow sleep) [3], который был принят Комиссией по классификации терминологии Международной лиги по борьбе с эпилепсией (ILAE, 1989) для обозначения «эпилепсии с продолженными комплексами «спайк-волна» во время медленного сна» (ECSWS).
Термин «электрический эпилептический статус медленного сна», ранее использовавшийся для обозначения ЭЭГ-паттернов, возникающих во время сна, стал обозначать клинические нарушения, связанные с ESES как энцефалопатия или синдром ESES. В настоящее время в литературе термины ESES и ECSWS являются синонимами.

Cиндромы c CSWS являются функциональными расстройствами, возникающими во время активного синаптогенеза с аксональным спраутингом. Нейрональная активность или установление синаптических контактов существенно влияет на то, какие из этих синапсов останутся, а какие редуцируются до достижения 10-летнего возраста. Постоянная эпилептиформная активность во время медленного сна в период организации мозга негативно влияет на установление соответствующих нейрональных связей, нормальное его развитие и функционирование.

Сноска 1. Постоянная эпилептиформная активность во время медленного сна в период организации мозга негативно влияет на установление соответствующих нейрональных связей, нормальное его развитие и функционирование.

Вероятно, эпилептиформные разряды активизируют образование функционально непригодных синаптических контактов. Кроме того, предполагается, что продолженная эпилептиформная активность нарушает нормальные физиологические процессы метаболизма коры во время медленного сна и нормальную медленно-волновую активность, играющую существенную роль в процессах обучения на стороне эпилептического фокуса, повреждая нейропластические процессы. Основываясь на результатах позитронно-эмиссионных томографических исследований (ПЭТ), предполагается, что приобретенное ухудшение когнитивной функции с CSWS вызывается изменением созревания одной или нескольких ассоциативных зон коры головного мозга и поражает, главным образом, локальные промежуточные нейроны и кортико-кортикальные ассоциативные нейроны [4].
Выраженность когнитивных нарушений и двигательной недостаточности при эпилептических энцефалопатиях с CSWS пропорциональны продолжительности и тяжести CSWS [5,6]. Характер нейропсихологического дефицита зависит от функциональной роли кортикальной зоны, вовлеченной в эпилептический процесс. Таким образом, ESES – модель длительного повреждения когнитивных функций, обусловленного т.н. «интериктальной пароксизмальной активностью».
Механизмом, генерирующим CSWS/ESES, считается вторичная билатеральная синхронизация. Фокальная природа синдромов, связанных с ESES, доказывается: преимущественным типом эпилептических приступов, обычно парциальных моторных; фокальной ЭЭГ-активностью во время бодрствования и REM сна; межполушарной асинхронией эпилептиформной активности; реверсией фаз спайков, выявленных унилатерально в лобных регионах [3]; выявленными локальными изменениями метаболизма при проведении ПЭТ. Фокальные эпилептогенные очаги быстро распространяются внутри полушарий и между ними, вызывая диффузные вспышки комплексов «спайк-волна».

Эпилептические энцефалопатии, связанные с CSWS

К детским эпилептическим энцефалопатиям, сопровождающимся CSWS, относятся:
1) cиндром Ландау-Клеффнера;
2) эпилепсия с электрическим эпилептическим статусом медленного сна;
3) атипичная доброкачественная парциальная эпилепсия;
4) приобретенный оперкулярный синдром;
5) приобретенный лобный синдром;
6) детский эпилептиформный аутистический регресс;
7) различные варианты когнитивной эпилептиформной дезинтеграции.
Для эпилепсий, характеризующихся CSWS, характерны общие черты:
1) возраст-зависимые дебют и окончание заболевания;
2) «роландические» приступы (исключены при синдроме Ландау-Клеффнера);
3) отсутствие тонических приступов;
4) ограниченная продолжительность заболевания (спонтанная ремиссия в пубертатном периоде);
5) частичная зависимость прогноза в отношении когнитивных функций от продолжительности, сохраняющейся CSWS.
Рассмотрим две наиболее типичные формы эпилепсии, сочетающихся с CSWS.

Эпилепсия с электрическим эпилептическим статусом во время медленного сна

Согласно недавнему предложению ILAE [7] данный синдром ESES определяется как частично обратимая, возраст-зависимая детская эпилептическая энцефалопатия, характеризующаяся следующими признаками:
1) фокальные и генерализованные эпилептические приступы (унилатеральные или билатеральные клонические, тонико-клонические, абсансы, парциальные моторные, сложные парциальные приступы и эпилептические падения);
2) нейропсихологические нарушения в форме общей или избирательной регрессии когнитивных функций (исключением является приобретенная афазия, которая традиционно рассматривается отдельно);
3) двигательная недостаточность в форме атаксии, нарушении целенаправленных движений, дистонии или односторонних поражений;
4) ЭЭГ паттерны диффузных спайк-волн (унилатеральных или фокальных) занимающие не менее 85% медленного сна и персистирующие в трех записях ЭЭГ в течение, по крайней мере 1 месяца.
Необходимым условием для диагностики этого синдрома является наличие постоянных спайк-волн во время медленного сна.
Демографические данные. Синдром ESES наблюдается только у детей. Частота его составляет 0,5% от общего числа детей с эпилепсией, с преобладанием у мальчиков (63%).

Сноска 2. Синдром ESES встречается только в детском возрасте с частотой 0,5% от общего числа детей с эпилепсией с преобладанием у мальчиков (63%).

Этиология. Этиология неизвестна. Более чем у одной трети пациентов причиной ECSWS могут быть врожденные мальформации и перинатальное повреждение головного мозга [8]. При проведении нейровизуализации патологию головного мозга можно обнаружить в 60% случаев.

Сноска 3. При проведении нейровизуализации у пациентов с ECSWS патология головного мозга выявляется в 60% случаев.

Стадия относительной нормализации ЭЭГ

Через несколько лет после достижения ремиссии эпилепсии отмечается постепенное улучшение ЭЭГ. Разряды во время медленного сна становятся более короткими, менее частыми и более фрагментарными. Различимыми становятся физиологические паттерны сна. Однако на ЭЭГ сна могут длительно сохраняться редкие фокальные комплексы острых и медленных волн, даже после клинического улучшения. Нормализация ЭЭГ, если она достигается, может занимать более 15 лет [6].
Диагностика. Проведение МРТ головного мозга обязательно. Более чем у трети пациентов выявляются изменения на МРТ. Наиболее типичными являются кортикальная атрофия, порэнцефалия, нарушения кортикального развития.
Функциональная визуализация головного мозга (PET или SPECT) обычно выявляет патологию даже у пациентов с нормальной МРТ.
Электроэнцефалографическое исследование включает в себя проведение стандартной ЭЭГ, продолженного видео-ЭЭГ мониторинга или амбулаторного мониторинга. Подозрение на заболевание может возникнуть при записи ЭЭГ во время короткого сна, но для более точного определения необходима регистрация ЭЭГ на протяжении всего сна.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика ЕCSWS проводится с синдромом Ландау-Клеффнера [13]. При синдроме Ландау-Клеффнера доминирующим когнитивным нарушением является приобретенная афазия, эпилептические приступы могут отсутствовать, и на интериктальной ЭЭГ фокусы эпилептиформной активности локализуются преимущественно в височных отведениях, в то время как при ECSWS – преимущественно в лобных.
Следует проводить дифференциальный диагноз с синдромом Леннокса-Гасто, отличительной особенностью которого являются тонические приступы с быстрой пароксизмальной активностью на ЭЭГ, которые при ECSWS отсутствуют. Моторные приступы и ремиссии при синдроме Леннокса-Гасто крайне редки.
Прогноз. Спонтанное разрешение эпилептиформных разрядов на ЭЭГ и эпилептических приступов происходит в подростковом возрасте, что совпадает со стабилизацией или улучшением нейропсихологических и поведенческих функций [6]. Но выздоровление всегда происходит медленно и, в большинстве случаев, лишь частично. Персистирование и тяжесть резидуальных поведенческих, когнитивных и речевых нарушений зависит от возраста начала и продолжительности активной фазы эпилептиформной активности.

Сноска 4. Ранний дебют синдрома Ландау-Клеффнера коррелирует с плохим прогнозом для речевых функций в дальнейшем.

Очень редко встречаются спонтанные ремиссии через несколько недель или месяцев после начала заболевания.

Лечение синдромов с ESES

Эпилепсия

Эпилепсия – хроническое неврологическое заболевание, которое характеризуется повторяющимися, возникающими внезапно, эпилептическими приступами. В зависимости от формы эпилепсии, приступы проявляются в виде двигательных, чувствительных, вегетативных, психических нарушений. Приступы могут сопровождаться нарушением сознания различной степени. Некоторые формы эпилепсии проявляются только или преимущественно нарушениями сознания – абсансами, с минимальными двигательными симптомами. Наиболее драматический характер носят генерализованные тонико-клонические приступы – утрата сознания, затем общее тоническое напряжение тела, с последующими ритмичными разгибательными движениями конечностей (клониями).

Выделяют генерализованные и фокальные (парциальные) приступы. При генерализованных приступах эпилептическая активность возникает практически одновременно в обоих полушариях головного мозга. При фокальных имеется один (иногда несколько) очаг – так называемая эпилептогенная зона. При определенных условиях активность не ограничивается ею, а распространяется на близлежащие отделы головного мозга, вызывая характерную симптоматику приступа. В некоторых случаях при фокальной эпилепсии возможно развитие вторично-генерализованных приступов.

Длительность приступа не превышает обычно 2-3 минут, бывают приступы очень короткие – всего несколько секунд. Если приступы следуют друг за другом, это следует расценивать как грозное осложнение течения заболевания – эпилептический статус. Эпилептический статус может быть также бессудорожным – когда вызванное непрерывной эпилептической активностью нарушения сознания не сопровождаются двигательными проявлениями. В такой ситуации установить точный диагноз возможно только при помощи ЭЭГ.

Эпилепсия может носить наследственный характер, или быть приобретенной. Наиболее часто причиной приобретенной эпилепсии является поражение мозга, например черепно-мозговая травма, или повреждение головного мозга при осложненных родах. Наследственные эпилепсии чаще сопровождаются генерализованными приступами, имеют характерный возраст дебюта, при некоторых из них по достижении определенного возраста приступы прекращаются. В таких случаях прием противоэпилептических препаратов прекращается. С другой стороны, есть формы эпилепсии, при которых прием противоэпилептических препаратов практически пожизненный.

Залогом правильного диагноза является тщательно собранный анамнез, обязательное проведение ЭЭГ и МРТ. По назначению врача может проводиться рутинная ЭЭГ, ЭЭГ с депривацией сна, видео-ЭЭГ мониторинг. В настоящее время в обследовании пациентов с подозрением на эпилепсию рутинной ЭЭГ обычно недостаточно, необходима длительная запись, с обязательной регистрацией ЭЭГ во сне. После постановки диагноза, исключения неэпилептической природы приступов, врач назначает лечение противоэпилептическими препаратами. Выбор препаратов зависит от формы (синдрома) эпилепсии, типа приступов. При неверно поставленном диагнозе препараты не только не помогают, но могут и ухудшить течение приступов. Следует отметить, что помимо диагноза и лекарств важное значение имеет соблюдение пациентом медикаментозного и иного режима, прописанного врачом (так называемая комплаентность). Установлено, что нередко причиной "неэффективности" является несоблюдение прописанного режима, самостоятельная замена препарата, изменение дозировки.

Эпилептологический центр НЦН – команда специалистов разного профиля – эпилептологов, нейрофизиологов, радиологов, нейропсихологов, нейрохирургов. Мы принимаем как пациентов с впервые возникшим приступом утраты сознания или судорог для постановки диагноза (подтверждение или исключение эпилептической природы приступа), так и пациентов с уже установленным диагнозом эпилепсии для коррекции терапии.

Эпилепсия и сон

Приступы эпилепсии во сне характерны примерно для 30% людей, страдающих этим заболеванием1. При этом припадок может произойти и в другое время, но в основном приступы случаются вечером, ночью или утром при пробуждении.

Причины «ночной эпилепсии»

Почему вероятность возникновения судорог в ночное время довольно высока? Все дело в том, что во сне мозг не прекращает свою работу, в нем продолжают происходить различные биохимические процессы. Изменяется возбудимость клеток нервной ткани, меняется алгоритм их работы, происходит рассинхронизация деятельности различных процессов. Все это влияет на общее состояние мозга, а, значит, и на его судорожную готовность2.

Сон делится на две фазы: быструю и медленную, и в каждой из фаз работа мозга имеет свои особенности2:

Медленная фаза. На электроэнцефалограмме в этот период отмечается повышение возбудимости нервных клеток и возрастание индекса эпилептической активности, увеличивается вероятность приступа.
Быстрая фаза. Синхронность биоэлектрической активности нарушается, за счет чего распространение электрических разрядов на соседние отделы мозга подавляется, вероятность приступа в целом уменьшается.

Если быстрая фаза сна укорачивается, то препятствий для распространения электрических импульсов на все области мозга становится меньше, и порог судорожной активности снижается. В этом заключается одна из причин «ночной эпилепсии»3.

Депривация сна также приводит к повышению вероятности увеличения частоты припадков эпилепсии. Когда человеку мешают спать, им овладевает сонливость, сходная с медленной фазой сна. В сонливом состоянии патологическая электрическая активность мозга также возрастает3.

Приступы могут быть спровоцированы и другими проблемами со сном. У одних больных припадок может случиться после единственной бессонной ночи, у других — после некоторого периода, когда человек испытывал явный недостаток сна. У третьих приступы могут стать чаще и острее из-за нарушения режима сна. Патологическая активность мозга может наступать также из-за резкого пробуждения, переедания, а также вследствие приема успокаивающих препаратов4.

Виды «ночной эпилепсии»

Приступы эпилепсии во время сна могут происходить в разные промежутки времени. Так, у больных идиопатической генерализованной эпилепсией судороги чаще всего бывают при засыпании или пробуждении, в момент изменение индекса эпилептиформной активности. Нарушения сна вызывают у таких больных нарастание возбуждения и повышение вероятности приступа. Больные с фокальными формами эпилепсии чаще страдают от припадков в фазе медленного сна3.

Эпилептическая энцефалопатия с электрическим эпилептическим статусом в фазе медленного сна называется ESES-синдромом. При такой форме заболевания ночные приступы могут быть как фокальными, так и генерализованными, также возможны приступы в дневное время.

ESES синдром у детей может быть самостоятельной формой эпилепсии, а может проявляться при роландической эпилепсии5. В этом случае говорят о синдроме псевдо-Леннокса или атипичной роландической эпилепсии. Припадки при такой форме очень часты, в особенности сразу после пробуждения. Вторично возникают генерализованные приступы, и они напрямую связаны с состоянием сна6. Это очень тяжелая форма заболевания, приводящая к затруднению в обучении.

Когда говорят об эпилепсии во сне у взрослых или о ночной эпилепсии у детей, чаще всего имеют в виду аутосомно-доминантную ночную лобную эпилепсию. При этом виде эпилепсии приступы случаются преимущественно ночью, иногда до пяти раз за ночь. Провоцируются они как нарушениями сна, так и изменениями погоды, физическими нагрузками, эмоциональным напряжением, гормональными всплесками в организме. Лечение этой формы проводится медикаментозно, но приблизительно в трети случаев она оказывается резистентной к фармакологическим препаратам3.

Симптомы «ночной эпилепсии»

Симптомы, характерные для некоторых видов эпилепсии, преимущественно проявляющей себя ночными приступами, как у детей, так и у взрослых могут быть различными. Это в первую очередь судороги, гипермоторные движения, тонические(выгибания) и клонические (сокращения мышц) приступы, повторяющиеся движения. Кроме того, приступы, например, аутосомной ночной лобной эпилепсии могут сопровождаться снохождением, больной может испытывать страх, начать говорить во сне3.

Все эти проявления могут выступать в различных сочетаниях, что приводит порой к путанице при постановке диагноза, поскольку нарушения сна, внешне похожие на проявления эпилепсии, могут возникать и при других проблемах с центральной нервной системой.

Отличия «ночной эпилепсии» от других видов расстройств сна

Прежде, чем начинать лечение, необходимо убедиться, что диагноз поставлен верно, и причина заболевания точно установлена.

С чем же можно спутать ночную эпилепсию3?

В первую очередь это могут быть:

Сомнамбулизм;
Ночные страхи;
Миоклонус сна (доброкачественный либо связанный с другими заболеваниями, такими как болезнь Тея-Сакса, болезнь Лафоры и некоторые другие);
Парасомнии;
Бруксизм;
Апноэ сна у детей;
Обструктивное апноэ у взрослых;
Непроизвольные движения в фазе быстрого сна;
Автоматические повторяющиеся движения во сне (боксирование);
Засыпание днем (нарколепсия);
Ночной «паралич».

Возможно также сходство с некоторыми другими болезненными состояниями.

Все перечисленные выше состояния напоминают синдром ESES, и требуют лечения, но сходство между ними внешнее, и каждое требует индивидуального подхода в терапии.

Профилактика приступов «ночной эпилепсии»

Лечение приступов во сне проводится как медикаментозно, так и с помощью установления правильного режима сна и бодрствования, исключения провоцирующих факторов. Страдающим подобными заболеваниями приходится учитывать их специфику не только в повседневной жизни, но даже в выборе сферы деятельности. Так, нельзя сокращать время сна, прерывать ночной сон, подниматься слишком рано. Поэтому профессии, связанные с работой по смещенному графику, ранними пробуждениями, ночными дежурствами больным эпилепсией с ESES синдромом противопоказаны, так как они ведут к истощению нервной системы и повышению судорожной готовности мозга.

Тот же эффект может вызвать смена часовых поясов, так что путешествовать больным людям необходимо с осторожностью, избегая резкой смены часовых поясов, и не допуская переезда более чем на два часовых пояса единовременно7.

В том случае, если у ребенка или взрослого появились ночные приступы, внешне похожие на эпилептические припадки, необходимо тщательное обследование и постановка диагноза, чтобы немедленно начать лечить заболевание. Нужно помнить: чем раньше начать лечение, тем лучший результат может быть достигнут.

Важное значение для больных с «ночной» формой эпилепсии имеет сон, его глубина и продолжительность. Считается, что взрослый человек должен спать 7–8 часов в сутки и этого достаточно для восстановления сил. Однако важно иметь в виду, что под правильным режимом понимается не только количество, но и качество сна. Людям, испытывающим проблемы со сном, могут помочь некоторые простые правила8:

место сна должно быть тихим и темным, температура воздуха — комфортной;
старайтесь ложиться и просыпаться в одно и то же время;
избегайте употребления пищи и напитков, содержащих кофеин, за 6 часов до сна;
не ужинайте плотно перед сном;
не занимайтесь спортом за несколько часов до сна;
ложитесь только тогда, когда действительно хочется спать;
в кровати перед сном не читайте и не смотрите телевизор, поскольку это может Вас возбудить.

Меры безопасности при «ночной эпилепсии»

У некоторых людей, страдающих эпилепсией, приступы «привязаны» ко сну: они происходят или во время засыпания, или во время сна, или при пробуждении. Как правило, в это время человек особенно беспомощен, и находится один в помещении. В результате им могут быть получены травмы или даже увечья, если во время приступа он будет контактировать с острыми углами мебели или какими-то другими опасными предметами. В этом случае необходимо максимально обезопасить себя, для чего сделать следующее9:

Читайте также: