Газовая гангрена

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских консультаций: клинический фармаколог — это врач только и исключительно для врачей.

Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

Еще одна проблема, которая чаще всего встречается летом, – это газовая гангрена, от которой, как и от столбняка, также не застрахован никто – ни пациенты, ни врачи, перед которым такой пациент образоваться может. Помните громко прогремевший случай с экстренной посадкой в Португалии и высадкой из самолета плохо пахнущего пассажира? Это была она.

Что же такое газовая гангрена? Это раневая анаэробная клостридиальная инфекция, возникающая в результате инфицирования раны несколькими видами патогенных клостридий. Заболевание характеризуется яркой клинической картиной с бурными местными клиническими проявлениями, тяжелейшей общей интоксикацией и очень высокой летальностью. Как мы видим, все определения – только в превосходной степени: и действительно, стоит один раз увидеть анаэробную раневую инфекцию, и больше никогда уже ее ни с чем не перепутать. К слову, времена, когда врач в самом лучшем случае видел такое заболевание раз в жизни 30 лет назад, к сожалению, канули в лету, сейчас анаэробные инфекции не редкость в хирургических отделениях больниц скорой помощи. Хотя в других стационарах и поликлиниках тоже необходима клиническая настороженность, и именно ради нее будет сегодняшний разговор.

Микробиологические аспекты.

Газовую гангрену способны вызвать несколько видов патогенных клостридий:

C.perfringens – на слуху больше всех, и это вполне заслуженно, так как этот вид вызывает порядка 70-80% анаэробных клостридиальных раневых инфекций. Так как он не имеет жгутиков и потому лишен подвижности, его проще определить при микроскопии мазка, и данный факт является одним из основных диагностических признаков
C.oedematiens (она же C.nowyi) – способна вызвать 20-30% случаев заболевания
C.septicum – 10-15%
C.hystolyticum – 4-8%

Эти четыре вида вполне заслуженно называют «грозной четверкой», но помимо них существует еще несколько возбудителей: C.bifermentas, C.sordellii, C.fallax, C.tertium, способных вызвать заболевание гораздо реже.

Все перечисленные возбудители:

являются грамположительными анаэробами
способны к спорообразованию и повсеместному распространению в природе
устойчивы к факторам внешней среды как в виде споры, так и в вегетативной форме

Где же обитают все эти «милые» зверушки? В желудочно-кишечном тракте человека и животных, а еще точнее, в толстом кишечнике, где их действительно очень много – до 80% всех анаэробов кишечника. Далее естественным путем клостридии попадают в почву, где благополучно могут размножаться, особенно в подходящем климате (тепло, влажно и уж совсем хорошо, когда темно).

Клинические аспекты.

В отличие от столбняка для развития газовой гангрены требуется несколько предрасполагающих факторов:

степень местных нарушений в самой ране, а именно состояние кровообращения – при обширном повреждении, приводящем к ишемии больших массивов мышечных тканей создаются максимально благоприятные условия для развития анаэробной клостридиальной инфекции
общее состояние организма – снижение иммунного статуса
степень загрязнения раны почвой – чем больше грязи, тем выше риски

Так как газовая гангрена – это раневая инфекция, то у нее имеются четко выраженные входные ворота в виде ран, проколов кожи и иных повреждений. Хотя тут автор поспорит, ибо лично имел дело с пациентом, у которой эти самые ворота так и не нашли, как ни старались, и при этом это был классический учебный случай, который надо бы студентам показывать. При визуально неповрежденной коже. Пациент был успешно вылечен, в том числе и потому, что этот диагноз не был отметен в виду отсутствия входных ворот инфекции. Поэтому если перед вами что-то выглядит как утка, крякает как утка, то иногда стоит поверить, что это действительно утка, сколько бы скептиков рядом ни смеялось и ни уверяло, что это хомячок.

Но вернемся к нашим клостридиям. Какие формы клостридиальной инфекции мы можем наблюдать?

Чаще всего развивается посттравматическая газовая гангрена, которую привозят «с улицы» как результат ранее полученных травм. Летальность при этой форме достаточно высока и достигает 50% случаев
Послеоперационная, связанная с медицинским вмешательством, проводимым с нарушением правил асептики и антисептики при операциях на ЖКТ, по поводу диабетической стопы или облитерирующего эндартериита. Летальность очень высокая, до 70%
Постинъекционная, как результат нарушения правил асептики и антисептики при проведении инъекций. Отличается молниеносным течением и летальностью до 90% в течение первых суток
Постабортная – следствие криминальных абортов, убивающая до 75% женщин

Клинически (на основании локального статуса и общей клинической картины) можно выделить:

Клостридиальный миозит (или то, что называют классической мионекротической формой, и именно ее имеют в виду по умолчанию, когда говорят о газовой гангрене) – в основе лежит поражение мышечной ткани, а ампутация пораженной конечности не всегда помогает избежать летального исхода
Клостридиальный целлюлит (газовая флегмона) – с поражением подкожной клетчатки, течет более благоприятно
Смешанная форма

Когда мы можем думать о газовой гангрене?

Если живем в теплом климате, а пациент рассказывает, что «по травке погулял и чем-то укололся». А уж если он при всем при этом диабетик…
Если вы вдруг оказались врачом в местах стихийных бедствий и массового поступления политравмы
Если поступление не массовое, но пациента привезли с ДТП с обширными ранами и размозжениями, обильно извалявшегося в грязи (особенно мокрой)

Хотя, в принципе, любая оземленная рана, особенно на нижних конечностях, должна вызывать серьезную настороженность, так как возбудители газовой гангрены, также как и возбудители столбняка, обитают повсеместно без исключений. И именно по этой причине ПХО ран должно выполняться до уровня здоровых тканей, несмотря на протесты и требования красивого незаметного шва.

Диагностические аспекты

В отличие от столбняка, возбудителей гангрены мы можем увидеть в мазке из раны. Поэтому содержимое ран надо обязательно красить, тогда в течение максимум пары часов (при наличии своей лаборатории) вы будете ориентироваться, что там в ране (помним, что самый часто выделяемый проблемный возбудитель C.perfringens отлично определяется под обычным световым микроскопом как грамположительные неподвижные с четкими обрубленными краями палочки, имеющие капсулу). Обязательно надо пользоваться данным методом диагностики, если имеется больничная микробиологическая лаборатория.

Далее должны быть проведены остальные культуральные исследования для подтверждения диагноза, но для этого, как мы говорили в прошлой статье, нужна хорошо оснащенная микробиологическая лаборатория и обученный для работы с анаэробами персонал.

Чем лечить?

Этот вопрос одновременно и очень прост, и очень сложен. Сложность вызвана крайне бурным течением заболевания, и мы можем просто не успеть ни с первичной хирургической обработкой раны (как и бывает в случае постинъекционных или постабортных форм), ни с антибактериальной терапией – вы же уже помните, что нам надо минимум 48 часов? А у пациента их может и не быть. Поэтому лечение должно начинаться максимально быстро, буквально на уровне приемного покоя или сразу в перевязочной поликлиники.

А в чем же простота, просите вы? В том, что антибактериальные препараты, убивающие возбудителей, в прямом смысле стоят копейки, так как это пенициллин и метронидазол. Главное – правильно рассчитать дозу и вводить ее строго внутривенно капельно, в идеале в виде суточных инфузий (касается пенициллина).

Автор умышленно не пишет схемы лечения, так как они уже давно написаны и надо сходить по этим двум ссылкам:

В нашей же статье мы рассмотрели вопросы, которые не освещены по приведенным ссылкам.

Подводя маленький итог, еще раз скажем, что газовая гангрена – это полиэтиологическое заболевание с высоким и очень высоким уровнем летальности, диагноз которого должен быть поставлен в первые часы от его начала, как по достаточно специфической клинической картине, так и с помощью микробиологических данных. К сожалению, наше поколение врачей уже не сможет похвастаться тем, что «я такое видел один раз в жизни 20-30 лет назад», газовая гангрена вернулась и каждый год собирает свою страшную жатву.

Газовая гангрена

Газовая гангрена (мионекроз, клостридиальный миолит) представляет собой инфекцию, возникающую из-за своеобразных бактерий рода клостридии. Обычно возбудитель газовой гангрены поражает мягкие ткани организма, особенно конечности. Бактерии попадают в организм человека через кожные покровы, целостность которых каким-либо образом была нарушена.

Газовая или гангрена анаэробная возникает из-за основного возбудителя Clostridium perfringens, хотя есть и другие патогенные клостридии, но встречаются они редко.

Внимание!

Здесь вы сможете выбрать врача, занимающегося лечением Газовая гангрена Если вы не уверены в диагнозе, запишитесь на прием к терапевту или врачу общей практики для уточнения диагноза.

Статьи на тему Газовая гангрена:

Причины

Симптомы

Диагностика

Лечение

Этот микроб способен выделять растворяющие и газообразующие ткани экзотоксины, что вызывает быстрое развитие патологического процесса – омертвление широких участков кожи необратимого характера, которое, в свою очередь, приводит к утрате целого органа. Редко, но подобная патология может развиваться в брюшном пространстве или в матке.

Причины

Главными причинами газовой гангрены является попадание Clostridium perfringens в рану. Характерно, что это заболевание развивается при распространенных разрушениях мышц или тканей (рваные раны, огнестрельные ранения и прочее). При обычных условиях причинами патологии могут быть внутримышечные инъекции, хирургические операции. То есть, все-таки редко, но может развиваться эта гангрена в брюшной полости (проведение операций на толстой или слепой кишке, употребление в пищу зараженных продуктов питания).

Симптомы

При газовой гангрене симптомы проявляются не сразу, а после шести часов занесения бактерии в организм. В частности, наблюдаются такие симптомы:

дыхание учащенного характера;
тахикардия;
общее ухудшение всего состояния;
резкая боль в ране;
снижение артериального давления;
около раны бледные и отечные края;
повышение температуры тела, но обычно не выше 38 градусов;
кожа приобретает серо-синюшний оттенок;
в ране мышцы выглядят как вареное мясо.

Непосредственное отмирание тканей происходит при надавливании на края пораженной раны, вследствие чего выделяются пузырьки газа, имеющие неприятный гнилостный запах. Так как скопление газа происходит в отмерших тканях, то в области заражения выявляются характерные потрескивающие звуки, а после пораженный участок приобретает черный и рыхлый цвет.

Латентный период иногда длится не менее 24 часов, но обычно составляет от одного до четырех дней.

Диагностика

Диагностика газовой гангрены проводится, прежде всего, по выделяющемуся внешнему виду пораженной раны. То есть, около раны замечаются бледные и отечные края, имеет место резкая боль в самой ране, поверхность кожи приобретает серо-синий оттенок, а в самой ране мышцы похожи на вареное мясо.

При выявлении подобных симптомов необходимо проконсультироваться с инфекционистом, хирургом, травматологом. Также уместно сделать микроскопическое исследование поверхности пораженных мышц и мышечной ткани отделяемой от раны. Диагноз может подтвердиться и рентгенологическим путем – будет наличие характерной «пористости» мышечной ткани. Из крови или пораженных участков кожи рационально сделать посев клостридий, а также определить их чувствительность с помощью антибиотикограммы.

Лечение

Лечение газовой гангрены однозначно сопровождается антибактериальной терапией, направленной на уничтожение возбудителя. При этом необходимо осуществлять иссечение омертвевших тканей, чтобы гангрена не распространялась далее. В некоторых случаях проводится ампутация, если имеет место необратимое омертвление обширных участков тканей на конечностях человека. Пораженную рану промывают с помощью антибиотиков и антисептиков для осуществления лучшего оттока гноя из нее.

Осложнения

При несвоевременном лечении существует риск летального исхода. Также возможно развитие шока в виде нарушения функционирования жизненно важных органов, системы дыхания, кровообращения. Патологический процесс может нарушать естественный обмен веществ и приводить человека в тяжелое состояние, заканчивающееся комой.

Патогенный микроорганизм в дальнейшем может развивать последующие очаги гнойного воспаления в других органах.

Профилактика

Профилактика газовой гангрены основана на правильной и своевременной обработке ран. А при возникновении заболевания важно проводить хирургическое лечение, основаное на иссечении пораженных мягких тканей. Когда проводятся операции на толстой кишке, то необходим дополнительный курс антибиотикотерапии для предотвращения инфекций.

Больных с гангреной необходимо изолировать, а также тщательно обрабатывать инструменты и постели после них. Медицинские работники, которые ухаживают за такими больными, должны строго соблюдать правила гигиены (обрабатывать раны в перчатках, сжигать перевязочный материал, утилизировать все возможные зараженные предметы).

Газовая гангрена

Одним из наиболее опасных видов осложнений раневой инфекции считается газовая гангрена. Она чаще всего встречается в период военных действий, однако в мирное время тоже можно столкнуться с этим недугом. По своей сути газовая гангрена — опасный инфекционный процесс. Он возникает в результате заражения анаэробными бактериями. Чаще всего болезнь локализуется в конечностях. Наиболее подвержены газовой гангрене лица с обширными открытыми ранами, которые сопровождаются массивным размозжением мышечной ткани. При отсутствии грамотного лечения патологический процесс грозит летальным исходом в течение двух-трех дней.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обратиться к профильному специалисту.

Симптомы заболевания

Для газовой гангрены свойственно стремительное начало. Первые признаки заболевания появляются уже на 2-3 сутки после заражения. Ткани вокруг раны начинают отекать. В месте поражения появляется зловонный запах. Отек быстро распространяется на близлежащие участки конечности. Самочувствие человека, у которого газовая гангрена, заметно ухудшается. Его одолевают признаки интоксикации организма, которые возникают в результате отравления продуктами распада тканей. Пациент жалуется на местные и общие симптомы недуга. Первые выражаются в:

сильной отечности;
явном распаде мышц;
образовании газа в мягких тканях.

При газовой гангрене симптомы, которые свойственны для воспалительного процесса, отсутствуют. Примерно спустя 6 часов после заражения появляются лихорадка и учащенное сердцебиение. Также возникают и другие общие признаки газовой гангрены, а именно:

снижение артериального давления;
постоянная бессонница;
обезвоживание;
подавленность или гиперрактивность;
повышение температуры тела до 39 ºC; .

Дыхание больного учащенно. Его пульс может достигать 130-140 ударов в минуту. Уровень гемоглобина же, наоборот, падает до 70-100 г/л. При газовой гангрене в значительной мере ухудшается выделительная функция почек. Сначала у человека наблюдается уменьшение количества отделяемой мочи, а затем энурез — частое мочеиспускание.

Причины газовой гангрены

Недуг относится к числу болезней инфекционной этиологии. В качестве его возбудителей выступают патогенные микроорганизмы. В 90 % случаев вызывают газовую гангрену Clostridium perfringens. Остальные приходятся на долю Cl. histolitycum, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. Novii и Cl. Fallax. Они обитают в:

кишечнике травоядных;
уличной земле;
фекалиях людей и животных.

Размножаться бактерии могут только в бескислородной среде. Однако при наличии воздуха они долгое время сохраняются в виде спор. Благоприятными условиями для развития болезни являются обширные раневые поверхности с некротической тканью, а именно:

огнестрельные ранения;
открытые переломы;
минно-взрывные ранения;
колотые поражения;
рваные раны;
отрыв конечностей.

плохая дезинфекция палат;
недостаточная обработка антисептиками кожи пациентов;
плохая дезинфекция медицинских инструментов.

Рост бактерий может случиться под действием неблагоприятных условий. Провоцирующими факторами являются: сильное переутомление, переохлаждение и истощение организма.

К какому врачу обратиться?

Газовая гангрена — опаснейшее инфекционное заболевание. Поэтому при первых ее признаках ни в коем случае нельзя откладывать лечение. Оно должно быть своевременным и грамотным. Провести диагностику и назначить лечение сможет:

Газовая гангрена

Газовая гангрена — это представляющее угрозу для жизни инфекционное заболевание мышечных тканей, возбудителем которого является анаэробная бактерия Clostridium perfringens, а также несколько других видов клостридий.

Газовая гангрена развивается после некоторых видов хирургического вмешательства или травм.

Вокруг инфицированных участков формируются волдыри, заполненные газовыми пузырьками. Температура повышается, сердцебиение и дыхание учащаются, и в месте инфицирования часто возникает боль.

Такие симптомы позволяют предположить предварительный диагноз. Обычно проводятся визуализирующие исследования или бактериологический посев образцов инфицированной ткани.

Лечение заключается в приеме высоких доз антибиотика и хирургическом удалении мертвой или инфицированной ткани.

Газовая гангрена — это быстро распространяющаяся клостридиальная инфекция мышечных тканей, которая без лечения быстро приводит к смерти.

В Соединенных Штатах ежегодно регистрируется несколько тысяч случаев гангрены.

Большинство клостридиальных инфекций мягких тканей, в том числе гангрена, вызваны Clostridium perfringens. Клостридиальные инфекции мягких тканей обычно развиваются через несколько часов или дней после травмы, но иногда они появляются через несколько дней.

Другие клостридиальные инфекции мягких тканей включают:

неглубокие кожные инфекции ( флегмону Флегмона Флегмона — распространенная бактериальная инфекция кожи и подкожной клетчатки. Эта инфекция чаще всего вызвана стрептококками или стафилококками. Покраснение, боль и болезненная чувствительность. Прочитайте дополнительные сведения

Более глубокие инфекции проникают в волокнистую ткань вокруг мышц (фасция), вызывая фасциит, или в сами мышцы, вызывая миозит, что обычно сопровождается болью.

Кожные инфекции редко распространяются и становятся серьезными.

Иногда побочным продуктом жизнедеятельности бактерий в мягких тканях становятся большие объемы газа, который может вызывать образование пузырей и волдырей в тканях. Часто инфекция блокирует малые кровеносные сосуды. Вследствие этого происходит отмирание инфицированных тканей, что приводит к гангрене. Мертвые ткани способствуют еще более быстрому распространению клостридиальной инфекции. Гангрена чаще развивается при инфицировании мышечных тканей, чем только кожных покровов.

Причины газовой гангрены

Газовая гангрена обычно развивается после травм или хирургического вмешательства. К травмам повышенного риска относятся ранения, которые:

являются глубокими и тяжелыми;

затрагивают мышечные ткани;

загрязнены грязью, разлагающейся растительной материей или калом;

содержат раздавленную или мертвую ткань.

К хирургическим вмешательствам с высокой степенью риска относятся:

Операции на толстой кишке или желчном пузыре

В редких случаях газовая гангрена возникает при отсутствии травмы или хирургического вмешательства, обычно у людей с раком толстой кишки, дивертикулитом или нарушением, при котором уменьшается приток крови к кишечнику или которое приводит к протечкам через стенку кишечника. Гангрена может развиваться, когда бактерии, которые живут в кишечнике, выходят из него. Бактерии могут очень широко распространиться.

Симптомы газовой гангрены

Газовая гангрена вызывает сильную боль в зараженном участке тела. Сначала этот участок отекает и бледнеет, но потом приобретает красный, бронзовый, и наконец, черновато-зеленый цвет. Эта область является твердой и болезненной на ощупь. Часто на пораженном участке образуются большие волдыри. Внутри них видны газовые пузырьки. Они могут прощупываться сквозь кожу, особенно по мере прогрессирования гангрены. Жидкость из раны имеет неприятный (гнилостный) запах.

У больного быстро повышается температура, потливость и нарастает возбуждение. Может наблюдаться рвота. Сердцебиение и дыхание учащаются. У некоторых больных кожа желтеет, свидетельствуя о развитии желтухи Желтуха у взрослых При желтухе кожа и белки глаз желтеют. Желтуха появляется, когда в крови слишком много билирубина (желтый пигмент) — заболевание, называемое гипербилирубинемией. (См. также Общие сведения о. Прочитайте дополнительные сведения

Обычно больные находятся в сознании до самой поздней стадии заболевания, когда давление падает до очень низких уровней ( шок Шок Шок представляет собой угрожающее для жизни состояние, при котором снижается доставка кислорода к органам, что вызывает поражение органов и иногда смерть. Артериальное давление обычно низкое. Прочитайте дополнительные сведения ) и развивается кома. После этого быстро наступает почечная недостаточность и смерть.

Без лечения летальный исход наступает у 100 % инфицированных людей, обычно в течение 48 часов. Даже при лечении умирает примерно один из четырех людей.

Диагностика газовой гангрены

Исследование и бактериологический посев жидкостей, взятых из раны

В некоторых случаях диагностическое хирургическое вмешательство или биопсия для получения образца тканей

Диагноз газовой гангрены подозревается на основе симптомов и результатов медицинского осмотра.

Для проверки наличия газовых пузырьков в мышечной ткани и определения некротизированных участков используется рентген, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Такие данные исследования подтверждают диагноз. Однако газовые пузырьки могут также возникать в случае других анаэробных инфекций.

Жидкость из раны исследуется под микроскопом для проверки на клостридии и отправляется в лабораторию, где бактерии (если они присутствуют) могут быть выращены (культивированы) и исследованы. Посев может подтвердить наличие клостридий. Однако не у всех людей, зараженных клостридией, развивается газовая гангрена.

Для подтверждения диагноза часто требуется диагностическая операция или взятие образца ткани для исследования под микроскопом (биопсия) на предмет характерных изменений мышц.

Профилактика газовой гангрены

Для профилактики газовой гангрены принимаются следующие меры:

Раны тщательно обрабатываются

Из ран удаляются инородные тела и мертвая ткань

До, во время и после операции на брюшной полости назначается прием антибиотиков внутривенно для профилактики инфекции

Вакцины для профилактики заражения клостридией нет.

Лечение газовой гангрены

Хирургическое вмешательство для удаления всех мертвых и инфицированных тканей

При подозрении на газовую гангрену лечение должно начинаться немедленно.

Назначается высокая доза антибиотиков, обычно пенициллина и клиндамицина. Все мертвые и инфицированные ткани удаляются хирургическим путем. У одного из пяти больных газовой гангреной конечности необходимо выполнить ампутацию.

Лечение кислородом под высоким давлением (гипербарическая оксигенация) может быть целесообразным, однако такие камеры не всегда доступны.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

Газовая гангрена

Газовая гангрена — тяжелая, смертельно опасная инфекция, вызываемая бактериями рода Clostridium. К счастью, в наше относительно мирное время это заболевание встречается очень редко и при своевременной диагностике все же поддается лечению. Подробности о течении заболевания, возможном лечении, профилактике и прогнозе — читайте в нашем материале.

Что такое газовая гангрена

Газовая гангрена — осложнение раневого процесса, возникающее при обсеменении раны бактериями рода Clostridium. Размножаясь в ране, бактерии способствуют некрозу (отмиранию) тканей, выделяют токсичные для человека вещества и продуцируют газ. Помимо этого вызывающие газовую гангрену микробы не только повреждают ткани в области раны, но и вызывают сильнейшую интоксикацию организма в целом. Это происходит за счет попадания в кровь продуктов их жизнедеятельности. Состояние, порой, прогрессирует настолько стремительно, что смерть пациента может наступить еще на этапе диагностики.

Чаще всего такая инфекция проявляется при обширных травматических повреждениях мягких тканей конечностей или как послеоперационное осложнение. Иногда также фиксируют и спонтанные случаи заболевания, не связанные с травмой, на фоне угнетенного иммунитета. Люди, страдающие диабетом, атеросклерозом, иммунодефицитными состояниями более подвержены инфекции. В последнее время увеличилась частота газовой гангрены у наркоманов, употребляющих инъекционные наркотики.

Газовая гангрена имела наибольшее распространение в периоды масштабных военных конфликтов. Это объясняется тем, что самая благоприятная рана для развития клостридиальной инфекции — огнестрельная. Раневой канал от пули или осколка имеет глубокий ход (края раны смыкаются), а фрагменты одежды, попадающие в рану, у солдат часто контактируют с почвой. Все это создает идеальную среду для размножения клостридий. «Газовая гангрена — спутник войны», — говорил Н. И. Пирогов, знаменитый отечественный учёный-анатом и хирург.

Причины

Причиной развития газовой гангрены является непосредственно бактерии — клостридии. Эти микробы в норме населяют нижний отдел толстой кишки человека и многих млекопитающих, также их споры содержатся в почве. Однако для развития инфекционного процесса недостаточно попадания клостридий в рану, необходим ряд условий для их размножения.

Рисунок 1. Примерно так выглядят клостридии под микроскопом. Источник: PHIL CDC

Раневой дефект должен быть достаточно глубоким, чтобы исключить возможность свободного поступления кислорода из атмосферного воздуха - возбудитель газовой гангрены жизнеспособен только в условиях полного отсутствия кислорода. Помимо этого необходимо нарушение кровоснабжения в области раны, так как насыщенная кислородом артериальная кровь губительна для клостридий. Именно поэтому таких микробов называют анаэробами — кислород им не только не нужен, но и отрицательно сказывается на жизнедеятельности. Это объясняет повышенный риск газовой гангрены конечностей у людей с диабетом и больных атеросклерозом, у которых бывают поражены сосуды и значительно нарушено кровоснабжение конечностей.

Самый частый представитель рода, вызывающий гангрену, — Clostridium perfingens. Этот вид клостридий характерен для классических случаев, когда инфекционный процесс возникает после обширных глубоких травм мягких тканей с занесением микроба в рану извне. Но заболевание также могут вызвать и другие представители этого рода бактерий.

Причиной инфекции помимо травмы могут быть и другие обстоятельства:

Криминальный аборт. Например, газовая гангрена матки чаще возникает именно по этому поводу. Однако известны случаи заболевания после медицинских абортов, выкидышей и даже нормальных родов.
Злокачественная опухоль толстой кишки, ее перфорация, угнетенное состояние иммунитета — объединены в одну группу, так в этих случаях имеет место спонтанная газовая гангрена, вызываемая C. septicum.
Занесение инфекции нестерильной иглой при повторных инъекциях (нарушение правил асептики). Встречается среди инъекционных наркоманов.

Причины высокой смертности

Клостридии в ходе жизнедеятельности выделяют большое количество мощных токсинов, которые попадают в кровь и приводят к тяжелейшей интоксикации. Токсины нарушают работу всех органов, развивается недостаточность их функции. При этом микробы размножаются с огромной скоростью, выделяют еще больше токсинов и могут попадать в кровь. Так развивается сепсис — тяжелое, опасное для жизни состояние.

Также стоит учитывать, что большинство случаев анаэробной инфекции фиксируют на фоне других тяжелых состояний, которые являются жизнеугрожающими сами по себе: обширные травмы с множественными переломами и потерей крови, терминальные состояния при диабете, злокачественных опухолях.

Классификация

В классификации газовой гангрены используют несколько подходов, основные из них представлены в таблице ниже.

Определяется преимущественным типом поражаемой ткани:

Клостридиальный миозит (больше поражаются мышцы)
Клостридиальный целлюлит (поражение жировой клетчатки)
Смешанная форма (поражаются и мышцы, и клетчатка)

Зависит от площади распространенности процесса:

Локализованная форма
Распространённая форма

Молниеносная (первые симптомы через несколько часов, летальный исход в течение 1-2 суток)
Быстропрогрессирующая (клинические проявления развиваются в течение 2-3 суток, вероятен летальный исход на 4-6 день)
Медленно прогрессирующая (симптомы проявляются в течение 5-6 дней, летальный исход при поздней диагностике возможен через несколько недель)

Эмфизематозная (преобладают скопления газа)
Отечная (преобладает отек тканей)
Флегмонозная (в тканях накапливается гной)
Некротическая (наблюдается гниение, расплавление тканей)
Смешанная (отек + скопление газов)

Симптомы

Газовая гангрена сопровождается характерными местными и общими симптомами. Среди ранних проявлений заболевания отмечают:
Беспокойное поведение больного или, наоборот, апатичность;
Повышение температуры тела, обычно до 38°C;
Тахикардия (частый пульс);
Боли в ране распирающего характера — больше выражены при клостридиальном миозите и меньше при клостридиальном целлюлите.

Характерные местные симптомы появляются позже, к ним относят:

Местные и распространенные отеки, заметное увеличение конечности;
Выбухание, сухость краев раны;
Скудное отделяемое из раны бурого, желтого цветов с неприятным гнилым запахом;
Крепитация — звук лопающихся пузырьков газа при надавливании на ткани в области раны;
Симптом шпателя — «металлический» звук при поколачивании инструментом по коже;
Симптом лигатуры — вдавливание повязки на ране или наложенной хирургом нити в кожу;
Симптом пробки шампанского — при извлечении тампона из раны возникает характерный звук извлекаемой из бутылки пробки.

Выраженность симптомов варьирует в зависимости от возбудителя и клинико-морфологической формы заболевания. Иногда присутствует сильный отек пораженной области, но признаков скопления газа, характерного для анаэробного процесса, практически не обнаруживается. Возможна и обратная ситуация.

Отягчающие состояния

Диагностика инфекции часто бывает запоздалой, поскольку инкубационный период у клостридий очень короткий (от нескольких часов), а силы докторов направлены на борьбу с первопричиной — травмой. К тому же медленно прогрессирующие формы далеко не сразу дают характерную симптоматику. Все это обуславливает прогрессирование процесса и развитие отягчающих состояний, которые вытекают друг из друга. Речь идет о сепсисе и полиорганной недостаточности.

Сепсис — состояние, при котором воспалительная реакция развивается во всем организме. При этом бактерии из патологического очага попадают в кровь и разрушаются в ней защитными силами организма. Из разрушенных бактерий высвобождаются токсины, которые при газовой гангрене и так в избытке попадают в кровь из раны. Как итог — токсины повреждают клетки организма, что нарушает их функцию и функции органов, из которых они построены, таким образом развивается полиорганная недостаточность (ПОН). Это тяжелейший синдром, при котором нарушается работа всех органов и систем, что закономерно приводит к летальному исходу.

Довольно часто происходят случаи вторичной инфекции, когда рана повторно инфицируется на этот раз уже аэробными бактериями: стафилококками, стрептококками и т.д. Этот факт увеличивает объем основного лечения.

Диагностика

Диагноз, как правило, ставится симптоматически, так как время диагностики должно быть минимально. Из всех перечисленных выше симптомов хирурги особенно обращают внимание на триаду:

Сильная боль в ране;
Увеличение объема конечности;
Повышение температуры тела.

Важно! При самостоятельном обнаружении указанных симптомов после получения травмы — незамедлительно вызывать скорую помощь.

Для подтверждения диагноза прибегают к бактериоскопическому и бактериологическому исследованиям — мазок из раны исследуют под микроскопом, инкубируют в специальных средах для идентификации возбудителя. С этой же целью применяется серодиагностика — возбудителя идентифицируют в материале из раны с помощью специальных диагностических реактивов.

Также в диагностике используется рентгенологическое исследование, которое визуализирует газ, скопившийся в тканях. Структура тканей при этом воздушная и напоминает пчелиные соты.

Лечение

Лечение при газовой гангрене — комплексное, включает два основных компонента: хирургический и медикаментозный. Больного изолируют в отдельную палату или бокс во избежание распространения инфекции среди пациентов медицинского учреждения.

Хирургическое лечение

При газовой гангрене хирургическое лечение обязательно и выполняется в экстренном порядке, объем вмешательства зависит от тяжести и формы заболевания.

В первую очередь под анестезией производят глубокое и широкое рассечение раны для обеспечения поступления в нее кислорода. Некротизированные участки тканей подвергаются удалению. Раневая полость обрабатывается антисептическими препаратами и дренируется. После выполняемых манипуляций никогда не накладывают швы — раны должны быть открытыми. Если таких мероприятий оказывается недостаточно и инфекция продолжает прогрессировать, прибегают к широким лампасным разрезам (это значит, что их глубина достигает мышечной ткани), идущим вдоль всего сегмента конечности.

К сожалению, в далеко зашедших случаях клостридиального миозита с поражением магистральных сосудов даже такие меры могут не принести результата. В таком случае прибегают к самой радикальной процедуре — ампутации.

Как можно понять из сказанного, тяжесть хирургического лечения определяется тем, насколько далеко прогрессирует гангрена. В любом случае, открытые раны заживают долго и, соответственно, дольше приносят болевые ощущения. Ситуация усугубляется тем, что оперативные процедуры могут по необходимости повторяться.

Медикаментозное лечение

Одновременно с хирургическим вмешательством немедленно приступают к медикаментозной терапии. Внутривенно в высоких дозах вводят лечебную сыворотку против наиболее распространенных штаммов клостридий, а при установленном возбудителе — против конкретного штамма. Помимо этого интенсивно проводится дезинтоксикационная терапия — внутривенно вводят до 4 литров жидкости, содержащей растворенные ионы, белки, препараты, улучшающие микроциркуляцию (кровообращение в капиллярах), и другие необходимые организму вещества.

Антибиотикотерапия включает применение групп антибиотиков, активных в отношении анаэробных бактерий: пенициллины, метронидазол, карбапенемы и др. В крови постоянно поддерживается стабильно высокая концентрация препаратов.

В целях купирования болевого синдрома применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), наркотические анальгетики.

Гипербарическая оксигенация

Гипербарическая барокамера представляет собой капсулу, в которой больной дышит кислородом под высоким давлением. Данный метод лечения позволяет повысить концентрацию кислорода в крови, что положительно влияет на регресс газовой гангрены. Процедура помогает значительно снизить необходимость дальнейших хирургических вмешательств, в том числе ампутации.

Рисунок 3. Барокамера. Источник: U.S. Army photo by James Camillocci / DVIDS

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от клинико-морфологической формы гангрены и своевременности предпринимаемых лечебных мер. При клостридиальном целлюлите прогноз относительно благоприятный, так как процесс распространяется медленно и хорошо подвергается лечению. Однако если инфекция достигает мышц, прогноз значительно ухудшается и возрастает необходимость в более радикальном оперативном вмешательстве. В среднем, летальность колеблется в зависимости от страны и больничного учреждения на уровне 15-40%.

Методы профилактики включают неспецифические и специфические меры. К первым относятся:

Своевременная и качественная обработка ран медработниками, внимательное ведение пациентов с травмами;
Усиленное наблюдение за раневыми процессами у пациентов с сахарным диабетом, атеросклерозом и иммунодефицитами;
Соблюдение методов асептики, внимательное ведение послеоперационных больных.

Из специфических мер на данный момент используют введение антигангренозной сыворотки против наиболее распространенных штаммов возбудителей газовой гангрены. К процедуре прибегают, если имеется факт выраженного загрязнения раны или обширная травма с размозжением тканей и множественными переломами.

Заключение

Газовая гангрена — тяжёлое инфекционное осложнение раневого процесса, которое чаще всего возникает после обширных глубоких травм конечностей и характеризуется высокой летальностью. При этом повышается температура тела, нарастают отек и боль в пораженной области. Больные атеросклерозом, сахарным диабетом и иммунодефицитами находятся в группе повышенного риска. Тяжесть процесса напрямую зависит от формы заболевания и оперативности хирургической помощи, от этого же зависит и успех лечения. Тяжелые формы заканчиваются в лучшем случае инвалидизацией. Несмотря на это, современная медицина и отсутствие масштабных военных конфликтов свели распространенность газовой гангрены к минимуму. Имеющиеся редкие случаи инфекции, при своевременной госпитализации и отсутствии других тяжелых состояний, подвергаются комплексному лечению с достаточно высокой эффективностью.

Читайте также: