Гиперфункция мозгового слоя надпочечников (феохромоцитома) - морфология и патологическая анатомия

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 05.11.2024

Феохромоцитома: клиника, механизмы развития патологии

Феохромоцитомой называют гормональноактивную опухоль из зрелых клеток мозгового вещества надпочечников или симпатических параганглиев. Заболевание возникает в возрасте 20—40 лет, реже в более молодом и пожилом возрасте, одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Достоверных статистических данных о частоте заболевания не имеется в связи с его относительной редкостью.

Этиология и патогенез феохромоцитомы. Этиология заболевания неизвестна. Имеются литературные данные о семейном характере заболевания. Патогенез клинических проявлений феохромоцитомы обусловлен повышением секреции опухолью адреналина и норадреналииа, которые поступают в кровоток обычно неравномерно, чем обусловлено приступообразное повышение артериального давления. Содержание катехоламинов в опухолях может в 500—1000 раз превышать нормальные величины.

Патологическая анатомия феохромоцитомы. В 85—90% чаев феохромоцитома развивается в одном из надпочечников, причем одинаково часто как в левом, так и в правом. У 10—15% больных имеет место вненадпочечнико-вая локализация опухоли, которая может возникать в симпатических параганглиях по ходу брюшной аорты и у места ее бифуркации (наиболее частая локализация), в параганглиях грудной клетки. Описаны случаи локализации феохромоцитомы (параганглиомы) в полости черепа и стенке мочевого пузыря. У некоторых больных (10—12%) возникают множественные опухоли, располагающиеся в обоих надпочечниках или надпочечнике и параганглиях.

Феохромоцитома чаще всего представляет собой доброкачественную опухоль, однако у 10—15% больных наблюдается злокачественное ее перерождение. Опухоль может прорастать соседние ткани и метастазировать, чаще всего в кости и легкие. Размер опухоли составляет 30—50 г, в отдельных случаях достигает 3000 г. Микроскопически опухоль состоит из крупных полигональных клеток, хорошо окрашивающихся хромовыми солями. Гистохимический анализ выявляет клетки, флюоресцирующие в ультрафиолетовом свете, которые содержат норадреналин, в то время как остальные — адреналин.

Клиника феохромоцитомы. По клиническому течению выделяют три формы заболевания: бессимптомную, адреналосимпатическую и постоянной гипертонии без кризов. Бессимптомная форма заболевания, которая наблюдается у трети больных, не имеет характерных для феохромоцитомы клинических проявлений. Опухоль имеет гистологическое строение, аналогичное феохромоцитоме, но выраженной гормональной активностью не обладает.

Опухоль обычно при жизни не диагностируют, и она является случайной находкой во время операции или на вскрытии. Отмечено, что при наличии аналогичных опухолей у больных наблюдается повышенная чувствительность к стрессовым ситуациям и склонность к острой недостаточности надпочечников.

Адренало-симпатическая форма заболевания характеризуется возникновением гипертензивных кризов на фоне исходно нормального или повышенного артериального давления. Причины возникновения гипертонических кризов неизвестны. Однако возникновению их способствует повышение впутрибрюшного давления, физическое и эмоциональное напряжение, во время которых усиливается выброс катехоламинов из опухоли.

Гиперфункция мозгового слоя надпочечников (феохромоцитома) - морфология и патологическая анатомия

Впервые феохромоцитома со всеми клиническими проявлениями была описана в 1886 г. Френкелем. Согласно данным статистики, эта опухоль мозгового вещества надпочечника встречается сравнительно редко. Однако за последнее время в связи с улучшением методов клинической и патоморфологической диагностики феохромоцитому стали диагностировать значительно чаще. Встречается эта опухоль в любом возрасте, но у детей значительно реже, чем у взрослых. Частота возникновения фсохромоцитомы у жепщин и мужчин примерно одинаковая. В результате пролиферации хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников и усиленной их функциональной активности возникают все клинические признаки, характерные для повышенной концентрации в крови катехоламинов (Е. Hradec, А. Я. Пытель, О. В. Николаев, Е. Л. Велихова, О. В. Николаев с соавт.).

Кроме мозгового вещества надпочечников, феохромоцитома может развиваться из нервных клеток симпатических узлов (параганглиев). Тогда такие опухоли называются симпатогониомами, или параганглиомами. Описаны случаи возникновения опухоли, обладающей клиническими свойствами феохромоцитомы, из каротидных телец.

Феохромоцитомы чаще имеют одностороннюю локализацию и в подавляющем числе случаев характеризуются доброкачественным течением. Лишь примерно в 10% случаев встречаются злокачественные варианты этих опухолей (феохромобластомы).

Феохромоцитомы обычно небольших размеров. Но, хотя и очепь редко, встречаются опухоли мозгового вещества надпочечников, величиной с голову ребенка. Они округлой или овальной формы, окружены соединительнотканной капсулой; иногда капсула может отсутствовать, и тогда опухоль срастается с окружающей тканью. Это характерно для злокачественных феохромоцитом. Опухоль мягкой консистенции, в некоторых участках отмечаются явления флюктуации. На разрезе ткань феохромоцитомы красновато-бурого цвета (иногда желтого). Поверхность разреза нередко напоминает губку вследствие резкого расширения синусоидов и переполнения их кровью. В периферических участках опухоли обнаруживаются очаги размягчения, а также местами участки бурого цвета вследствие обильного отложения гемосидерина. Опухолевая паренхима чаще имеет компактное строонио, а иногда состоит из множественных, выполненных кровью мелких кист.
В опухолях, достигших значительных размеров, в центральных участках встречаются единичные или множественные очаги некроза (М. М. Авербах, А. А. Русанов).

Строение феохромоцитом непостоянно и в различных местах они имеют свои характерные особенности. Иногда, наряду с участками разрастания хромаффинных клеток, встречаются клеточные поля, напоминающие нейробластому с наличием истинных розеток и состоящие из лимфоцитоподобных клеток. Нередко хромаффинные клетки образуют ячеистое строение, а в просветах капилляров обнаруживаются мелкие капельки гиалипа. Чаще всего хромаффинные опухоли имеют альвеолярное строение и состоят из крупных клеток полигональной либо неправильной формы, имеющих мелкозернистую протоплазму. Иногда, как отмечают A. Alberlini, L. G. Soffer и др., встречаются и мультиполярпые клетки, которые своими отростками анастомозируют между собой, либо образуют подобие ацинусов различных размеров.

Ядра опухолевых хромаффинных клеток крупные со сравнительно светлой кариоплазмой, округлой или овальной формы, бедные хроматином. Нередко можно обнаружить многоядерные клетки или клетки, находящиеся в состоянии митотического деления. Между хромаффинными клетками располагаются тонкие и очень нежные соединительнотканные волокна, местами они значительно утолщены. Среди волокон соединительной ткани иногда отмечают признаки отложения гиалипа. При обработке срезов феохромоцитомы солями хромовой кислоты хромаффинные клетки всегда окрашиваются в темно-коричневый или бурый цвет, а при обработке их полуторахлористым железом — в ярко-зеленый. Указанные гистологические методы обработки срезов следует всегда применять для дифференцировки истинных опухолей мозгового вещества надпочечников от новообразований, напоминающих по микроскопическому строению феохромоцитомы, но не обладающих катехоламиновой активностью.

С помощью гистохимических реакций среди клеток мозгового вещества надпочечника можно выявить клеточные островки, содержащие в большом количестве норадреналин и адреналин. При люминесцентном методе исследования срезов опухоли обычно выявляется интенсивное свечение клеток, богатых норадреналином (Н. Фут, П. Массой, Л. Соффер, Р. Дорфман, Л. Габрилав).

Ультраструктура опухолевых хромафинных клеток не имеет каких-либо специфических особенностей, отличающих эти клеточные элементы от нормальных. Однако в некоторых деталях строения органелл опухолевой клетки паблюдаются определенные отличия.

В большинстве опухолево измененных хромаффинных клеток ядро имеет многолопастное строение и краевую концентрацию хроматина. В различных участках цитоплазмы этой клетки неодинаковое строение рстикулума. Так, вблизи ядра определяется преимущественно гранулярный ретикулум, а по периферии цитоплазмы клетки имеются участки ламинарного рстикулума. Нередко встречается концентрическое расположение мембран, которое можно обнаружить только в эмбриональных клетках. Количество полисом увеличено, и опи образуют своеобразные звездочки и розетки. Среди цитоплазматического ретикулума в большом количестве содержатся митохондрии, имеющие неравномерное расположение крист (опи нередко разрушены). Адреналин- и норадреналинсодержащие гранулы, окружены простой мембраной и имеют в диаметре примерно от 180 до 200 ммк. В активно функционирующих клетках гранулы отсутствуют.

Между мембраной гранул и центрально расположенными осмиофильными внутренними тельцами размером от 80 до 100 А, определяется осмиофобная зона шириной 100—200 А. Вокруг гранул иногда накапливается осмиофильный материал, который некоторые исследователи (A. Kleinschmidt, H. Schumann, R. Bassler, L. Habighorst) считают скоплением катехоламинов, так как перед выведением секреторного материала из клетки гранулы растворяются и катехоламины поступают в кровь в виде жидкой субстанции. Однако под влиянием стресса из хромаффинной клетки могут выводиться целые нерезорбированные гранулы, обнаруживаемые иногда как в эндотелиальных клетках мелких кровеносных сосудов, так и в просветах капилляров (М. Tannenbaum и др., S. Luse, L. O'Neal, М. Yokoyama и др.).

Первичный альдостеронизм (болезнь Конна) - морфология, патологическая анатомия

Клинический синдром, обусловленный гиперфункцией клубочковой зоны коркового слоя надпочечников, впервые был описан в 1955 г. J. Conn. Впоследствии этот синдром был назван именем указанного автора. У таких больных с первичным альдостеронизмом ведущими в симптоматике являются мышечная слабость, полиурия, полидипсия, головные боли, парестезии верхних и нижних конечностей, гипертония, различные невропатии. Для этого заболевания характерна гипокалиемия, гиперпатриемия, алкалоз, протеинурия и повышенное содержание в моче альдосте-рона — гормона, вырабатываемого клубочковой зоной коркового вещества надпочечников. При этом синдроме почти всегда положительные симптомы Хвостека и Труссо. Глюкокортикоидиая функция коры надпочечников при болезни Конна обычно не изменена (Т. Chalmers и др., J. Conn, С. М. Герасимов, И. Н. Андреева, А. М. Раскин, М. Юлес, И. Холло).

Причиной возникновения этого клинического синдрома в подавляющем числе случаев является доброкачественная гормональноактивная опухоль, растущая из клеток клубочковой зоны коркового слоя надпочечников, продуцирующая альдостерон (поэтому указанное новообразование и называется альдостеромой). Однако первичный альдостеронизм иногда может вызываться не только развитием опухолевого процесса, но и гиперпластическими изменениями в клубочковой зоне коркового вещества надпочечников, которая при этом значительно утолщается. При болезни Конна аденоматозным процессом поражается главным образом клубочковая зона коркового слоя надпочечников (и чрезвычайно редко — другие зоны).
Патологический процесс чаще всего носит односторонний характер. В этих случаях второй надпочечник нередко претерпевает атрофические изменения.

Альдостеромы встречаются довольно редко и почти не подвергаются злокачественному перерождению. Они обычно бывают небольших размеров, имеют округлую или овальную форму, мягкую или эластическую консистенцию и окружены плотной соединительнотканной капсулой, хорошо отграничивающей опухолевое образование от остальной паренхимы надпочечника. Поверхность опухоли обычно гладкая, блестящая, иногда слегка бугристая, под капсулой иногда просвечиваются участки аденоматозной паренхимы оранжевого цвета, представляющие собой скоплепия липоидных веществ. Аденомы при первичном альдостеронизме чаще бывают единичными, значительно реже — множественными и совсем редко — двусторонними. На разрезе альдостерома чаще розового цвета, иногда с сероватым оттенком, нередко имеет пестрый рисунок. Центральные участки опухоли всегда более светлые, чем периферические. В толще указанного новообразования часто обнаруживаются ограниченные участки ткани желтого или желто-бурого цвета (скопления липоидных масс), встречаются обширные очаги кровоизлияний.

При микроскопическом исследовании альдостеромы обнаруживаются эпителиальные клетки, характерные как для клубочковой, так иногда и пучковой зоны коркового слоя падпочечников. Большинство из этих сравнительно крупных клеток имеет полигональную либо неправильную форму. Цитоплазма этих клеток светлая, полупрозрачная, богатая липоидными включениями. Иногда в ней встречается мелкая зернистость бурого оттенка, местами отмечаются отложения бурого пигмента — липофусцина. Нередко обнаруживаются двухъядерные и гигантские многоядерные эпителиальные клетки типа симпластов. Ядра этих клеток крупные, сочные, округлой, реже овальной формы, богатые зернами хроматина. Деление клеток чаще амитотическое, однако встречаются также фигуры нормального митоза.

В альдостеромах обычно хорошо развита строма. Некоторые опухолевые клетки группируются вокруг кровеносных сосудов и тем самым напоминают клубочковую зону коркового слоя надпочечников. Однако среди описанных опухолевых клеток клубочковой зоны коркового вещества надпочечпиков иногда встречаются также и хромаффинные клетки мозгового вещества. Если этих клеток в гормопальпоактивной аденомо много, то при соответствующем клиническом течении заболевания с определенной долей вероятности можно говорить о наличии у больпого смешанной опухоли надпочечника типа альдостеромы и феохромоцитомы, развивающейся из элементов как коркового, так и мозгового вещества. Следует отметить, что чистые формы альдостером встречаются довольно редко, хотя случаи первичного альдостеронизма описываются в литературе (О. В. Николаев, Е. И. Тараканов, Л. Соффер, Р. Дорфман, Л. Габрилав) сравнительно часто. Нередко причиной описываемых случаев болезни Конна являются не аденоматозные опухолевые процессы, а выраженные гиперпластическио изменения, преимущественно в клубочковой зоне коркового слоя надпочечников.

При электронномикроскопическом изучении этих опухолей обнаруживаются клетки, которые по своей ультраструктуре могут быть отнесены к эпителиальным клеткам клубочковой зоны коркового вещества надпочечника. Эти клеточные элементы имеют множественные отростки, вдающиеся в перикапиллярную область. Эндоплазматический ретикулум таких клеток везикулярно изменой. Митохондрии вытянуты, иногда овальной формы, кристы представляются в виде трубочек, местами в небольшом количестве встречаются и везикулы. В митохондриях иногда определяются своеобразные тельца, окруженные отчетливо выраженной мембраной. В цитоплазме клеток обнаруживается большое количество мелких липидных капель, имеющих неровные края. Возле этих лииоидных включений иногда отмечаются лизосомы различной величины и формы. Встречаются также концентрически расположенные пучки мембран. Ядро такой эпителиальной клетки чаще округлой формы и содержит лентообразное ядрышко (J. Cervos-Navarro, A. Propst).

В настоящее время специфические патоморфологические изменения со стороны внутренних паренхиматозных органов при первичном альдостеронизме изучены еще недостаточно. В литературе есть лишь указания, что при этом синдроме поражается сердечнососудистая система, и в первую очередь сердечная мышца (возникают явления очагового некроза) и стенка аорты. В почечных, коронарных и мозговых сосудах при болезни Конна обычно находят множественные, выраженные атеросклеротические изменения. Клетки печени при этом подвергаются зернистой и жировой дистрофии. Иногда наблюдаются патологические изменения со стороны скелетной мускулатуры с частичной потерей поперечной исчерченности.

Однако в настоящее время не доказано, являются ли указанные выше изменения в различных внутренних органах и тканях проявлением основного заболевания или же возникают в результате сопутствующих патологических процессов.
Достоверные нарушения при первичном альдостеронизме возникают лишь со стороны ночек. Отмечаются тяжелые явления калиопенической нефропатии обменного происхождения, сопровождающейся в запущенных случаях необратимыми изменениями. В проксимальпых отделах эпителия извитых канальцев обнаруживается гидропическая вакуолизация с утолщением базальной мембраны, иногда с признаками некроза и кальцификации, переходящая в дальнейшем и на дистальные отделы канальцевой системы почек (О. В. Николаев и Е. И. Тараканов). В сосудистых клубочках почки отмечаются признаки гиалинизации. При первичном альдостеронизме почки теряют способность противостоять инфекции, в результате чего могут возникать диффузные гломерулонефриты, а иногда и явления межуточного нефрита или пиелонефрита.

Феохромоцитома ( Хромаффинома )

Феохромоцитома – это опухоль с преимущественной локализацией в мозговом веществе надпочечников, состоящая из хромаффинных клеток и секретирующая большие количества катехоламинов. Феохромоцитома проявляется артериальной гипертензией и катехоламиновыми гипертоническими кризами. С целью диагностики феохромоцитомы проводят провокационные пробы, определение содержания катехоламинов и их метаболитов в крови и моче, УЗИ надпочечников, КТ и МРТ, сцинтиграфию, селективную артериографию. Лечение феохромоцитомы заключается в выполнении адреналэктомия после соответствующей медикаментозной подготовки.

МКБ-10

Общие сведения

Феохромоцитома (хромаффинома) – доброкачественная или злокачественная гормонально-активная опухоль хромаффинных клеток симпатико-адреналовой системы, способная продуцировать пептиды и биогенные амины, включая норадреналин, адреналин, дофамин. В 90% наблюдений феохромоцитома развивается в мозговом слое надпочечников; у 8% пациентов локализуется в области аортального поясничного параганглия; в 2% случаев – в грудной или брюшной полости, в малом тазу; крайне редко (менее 0,1%) – в области головы и шеи.

В клинической эндокринологии описаны феохромоцитомы с интраперикардиальной и миокардиальной локализацией, с преимущественным расположением в левых отделах сердца. Обычно феохромоцитома выявляется у лиц обоего пола в возрасте 20-40 лет; у детей чаще встречается среди мальчиков (60% наблюдений). Феохромоцитома является частой причиной артериальной гипертонии и выявляется примерно в 1% случаев у больных с устойчиво повышенным диастолическим артериальным давлением.

Злокачественные феохромоцитомы составляют менее 10% случаев, они, как правило, имеют вненадпочечниковую локализацию и продуцируют дофамин. Метастазирование злокачественных феохромоцитом происходит в регионарные лимфоузлы, мышцы, кости, печень и легкие.

Причины феохромоцитомы

Довольно часто феохромоцитома является компонентом синдрома множественных эндокринных неоплазий 2А и 2В типов, наряду с медуллярной карциномой щитовидной железы, гиперпаратиреозом и нейрофиброматозом. В 10% случаев наблюдается семейная форма заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования и высокой степенью вариабельности в фенотипе. В большинстве случаев этиология хромаффинных опухолей остается не известной.

Патогенез

Клиническая симптоматика феохромоцитомы связана с действием на организм избыточно продуцируемых опухолью катехоламинов. Кроме катехоламинов (норадреналина, адреналина, дофамина) феохромоцитома может секретировать АКТГ, кальцитонин, серотонин, соматостатин, вазоактивный интестинальный полипептид, сильнейший вазоконстриктор - нейропептид Y и другие активные вещества, вызывающие многообразные эффекты.

Феохромоцитома представляет инкапсулированную опухоль с хорошей васкуляризацией, размером около 5 см и средней массой до 70 г. Встречаются феохромоцитомы как больших, так и меньших размеров; при этом степень гормональной активности не зависит от величины опухоли.

Симптомы феохромоцитомы

Наиболее постоянным симптомом феохромоцитомы служит артериальная гипертензия, протекающая в кризовой (пароксизмальной) или стабильной форме. Во время катехоламинового гипертонического криза АД резко повышается, в межкризовый период держится в пределах нормы или остается стабильно повышенным. В некоторых случаях феохромоцитома протекает без кризов с постоянно высоким АД.

Гипертонический криз при феохромоцитоме сопровождается сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными, нервно-психическими проявлениями, обменными нарушениями. Развитие криза характеризуется беспокойством, чувством страха, дрожью, ознобом, головной болью, бледностью кожных покровов, потливостью, судорогами. Отмечаются боли в сердце, тахикардия, нарушение ритма; возникают сухость во рту, тошнота и рвота. Характерными изменениями со стороны крови при феохромоцитоме служат лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, гипергликемия.

Криз может продолжаться от нескольких минут до 1 и более часов; типично его внезапное окончание с резким снижением АД вплоть до гипотензии. Завершение пароксизма сопровождается профузным потоотделением, полиурией с выделением до 5 л светлой мочи, общей слабостью и разбитостью. Кризы могут провоцироваться эмоциональными расстройствами, физической нагрузкой, перегреванием или переохлаждением, проведением глубокой пальпации живота, резкими движениями тела, приемом лекарственных препаратов или алкоголя и другими факторами.

Частота возникновения приступов различна: от одного в течение нескольких месяцев до 10 – 15 в день. Исходом тяжелого криза при феохромоцитоме может явиться кровоизлияние в сетчатку глаза, инсульт, отек легких, инфаркт миокарда, почечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты и др. Злокачественная феохромоцитома (феохромобластома) сопровождается болями в животе, значительным похуданием, метастазирование в отдаленные органы.

Осложнения

Наиболее тяжелым осложнением клинического течения феохромоцитомы служит катехоламиновый шок, проявляющийся неуправляемой гемодинамикой - беспорядочной сменой эпизодов гипер- и гипотензии, не поддающихся коррекции. У беременных феохромоцитома маскируется под токсикозы беременности, преэклампсию и эклампсию и часто приводит к неблагоприятному исходу родов.

Стабильная форма феохромоцитомы характеризуется стойко высоким АД с постепенным развитием изменений со стороны почек, миокарда и глазного дна, изменчивостью настроения, повышенной возбудимостью, утомляемостью, головными болями. Обменные нарушения (гипергликемия) у 10 % больных приводят к развитию сахарного диабета. Заболеваниями, часто сопутствующими феохромоцитоме, являются ЖКБ, болезнь Реклингхаузена (нейрофиброматоз), синдром Иценко-Кушинга, синдром Рейно и др.

Диагностика

При оценке физикальных данных пациентов с феохромоцитомой обращает внимание повышение АД, ортостатическая гипотония, тахикардия, бледность кожи лица и груди. Попытка пальпации объемного образования в брюшной полости или в области шеи может спровоцировать катехоламиновый криз. У 40% пациентов с артериальной гипертензией обнаруживается гипертоническая ретинопатия различной степени, поэтому больные с феохромоцитомой должны быть проконсультированы офтальмологом. Диагностический стандарт включает:

Лабораторные исследования. Биохимическими критериями феохромоцитомы служат повышение содержания катехоламинов в моче, катехоламинов в крови, хромогранина А в сыворотке крови, глюкозы крови, в некоторых случаях - кортизола, кальцитонина, паратиреоидного гормона, АКТГ, кальция, фосфора и др.
Фармакопробы. Важное дифференциально-диагностическое значение имеют провокационные и супрессивные фармакологические пробы. Тесты направлены либо на стимуляцию секреции катехоламинов феохромоцитомой, либо на блокирование периферического вазопрессорного действия катехоламинов, однако при проведении проб можно получить как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.
Методы инструментальной диагностики. С целью топической диагностики феохромоцитомы выполняются УЗИ надпочечников и томография (КТ или МРТ) надпочечников, экскреторная урография, селективная артериография почечных и надпочечниковых артерий, сцинтиграфия надпочечников, рентгеноскопия или рентгенография органов грудной клетки (для исключения внутригрудного расположения опухоли). Изменения на ЭКГ неспецифичны, разнообразны и обычно носят временный характер, обнаруживаясь во время приступов.

Дифференциальную диагностику феохромоцитомы проводят с гипертонической болезнью, неврозами, психозами, пароксизмальной тахикардией, тиреотоксикозом, заболеваниями ЦНС (инсультом, преходящей ишемией головного мозга, энцефалитом, ЧМТ), отравлениями.

Лечение феохромоцитомы

Консервативная терапия

Основной метод лечения феохромоцитомы – хирургический. Пред планированием операции проводится медикаментозное лечение, направленное на снятие симптомов криза, уменьшения тяжести проявлений заболевания. Для снятия пароксизмов, нормализации АД и купирования тахикардии назначают сочетание a-адреноблокаторов (феноксибензамин, тропафен, фентоламин) и b-адреноблокаторов (пропранолол, метопролол). При развитии гипертонического криза показано введение фентоламина, нитропруссида натрия и др. При злокачественной феохромоцитоме с распространенными метастазами назначается химиотерапия (циклофосфамид, винкристин, дакарбазин).

Хирургическое лечение

В ходе операции по поводу феохромоцитомы используется только лапаротомический доступ ввиду высокой вероятности множественных опухолей и вненадпочечниковой локализации. На протяжении всего вмешательства осуществляется контроль гемодинамики (ЦВД и АД). Обычно при феохромоцитоме выполняется тотальная адреналэктомия. Если феохромоцитома является частью множественной эндокринной неоплазии, прибегают к двусторонней адреналэктомии, что позволяет избежать рецидивов опухоли на противоположной стороне.

Обычно после удаления феохромоцитомы АД снижается; в случае отсутствия снижения артериального давления следует думать о наличии эктопированной опухолевой ткани. У беременных с феохромоцитомой после стабилизации АД выполняется прерывание беременности или кесарево сечение, а затем удаление опухоли.

Прогноз

Удаление доброкачественных феохромоцитом приводит к нормализации показателей АД, регрессу патологических проявлений. 5-летняя выживаемость после радикального лечения доброкачественных опухолей надпочечников составляет 95%; при феохромобластоме – 44%. Частота рецидивов феохромоцитомы составляет около 12,5%. С целью раннего обнаружения рецидивов пациентам показано наблюдение эндокринолога с ежегодным проведением необходимого обследования.

Опухоли надпочечников

Опухоли надпочечников – доброкачественные или злокачественные очаговые разрастания клеток надпочечников. Могут исходить из коркового или мозгового слоев, иметь разную гистологическую, морфологическую структуру и клинические проявления. Чаще проявляют себя приступообразно в виде адреналовых кризов: дрожание мышц, повышение АД, тахикардия, возбуждение, чувство страха смерти, боли в животе и груди, обильное отделение мочи. В дальнейшем возможно развитие сахарного диабета, нарушений работы почек, нарушение половых функций. Лечение всегда оперативное.

Патанатомия

Надпочечники – сложные по гистологическому строению и гормональной функции эндокринные железы, образуемые двумя различными в морфологическом и эмбриологическом отношении слоями – наружным, корковым и внутренним, мозговым.

Корой надпочечников синтезируются различные стероидные гормоны:

Внутренним, мозговым слоем надпочечников вырабатываются катехоламины: дофамин, норадреналин и адреналин, служащие нейромедиаторами, передающими нервные импульсы, и влияющие на обменные процессы. При развитии опухолей надпочечников эндокринная патология определяется поражением того или иного слоя желез и особенностями действия избыточно секретируемого гормона.

Классификация

По локализации новообразования надпочечников делятся на две большие группы, принципиально отличающиеся друг от друга: опухоли коры надпочечников и опухоли мозгового вещества надпочечников. Опухоли наружного кортикального слоя надпочечников - альдостерома, кортикостерома, кортикоэстрома, андростерома и смешанные формы – наблюдаются достаточно редко. Из внутреннего мозгового слоя надпочечников исходят опухоли хромаффинной или нервной ткани: феохромоцитома (развивается чаще) и ганглионеврома. Опухоли надпочечников, исходящие из мозгового и коркового слоя, могут быть доброкачественными или злокачественными.

Доброкачественные новообразования надпочечников, как правило, небольших размеров, без выраженных клинических проявлений и являются случайными находками при обследовании. При злокачественных опухолях надпочечников наблюдается быстрое увеличение размеров новообразований и выраженные симптомы интоксикации. Встречаются первичные злокачественные опухоли надпочечников, исходящие из собственных элементов органа, и вторичные, метастазирующие из других локализаций.

Кроме того, первичные опухоли надпочечников могут быть гормонально-неактивными (инциденталомы или «клинически немые» опухоли) или продуцирующими в избытке какой-либо гормон надпочечника, т. е. гормонально-активными.

Гормонально-неактивные новообразования надпочечников чаще доброкачественны (липома, фиброма, миома), с одинаковой частотой развиваются у женщин и мужчин любых возрастных групп, обычно сопутствуют течению ожирения, гипертензии, сахарного диабета. Реже встречаются злокачественные гормонально-неактивные опухоли надпочечников (меланома, тератома, пирогенный рак).
Гормонально-активными опухолями коркового слоя надпочечников являются альдостерома, андростерома, кортикоэстрома и кортикостерома; мозгового слоя – феохромоцитома. По патофизиологическому критерию опухоли надпочечников подразделяются на:

вызывающие нарушения водно-солевого обмена – альдостеромы;
вызывающие метаболические нарушения – кортикостеромы;
новообразования, оказывающие маскулинизирующее действие – андростеромы;
новообразования, оказывающие феминизирующее действие – кортикоэстромы;
новообразования со смешанной обменно-вирильной симптоматикой – кортикоандростеромы.

Наибольшее клиническое значение имеют гормоносекретирующие опухоли надпочечников.

Симптомы опухолей надпочечников

Опухоли надпочечников, протекающие без явлений гиперальдостеронизма, гиперкортицизма, феминизации или вирилизации, вегетативных кризов развиваются бессимптомно. Как правило, они выявляются случайно при выполнении МРТ, КТ почек или УЗИ брюшной полости и ретроперитонеального пространства, выполняемых по поводу других заболеваний.

Альдостерома

Продуцирующая альдостерон опухоль надпочечников, исходящая из клубочковой зоны коры и вызывающая развитие первичного альдостеронизма (синдрома Конна). Альдостерон осуществляет в организме регуляцию минерально-солевого обмена. Избыток альдостерона вызывает гипертензию, мышечную слабость, алкалоз (ощелачивание крови и тканей) и гипокалиемию. Альдостеромы могут быть одиночными (в 70-90% случаев) и множественными (10-15%), одно- или двусторонними. Злокачественные альдостеромы встречаются у 2-4% пациентов.

Альдостеромы проявляются тремя группами симптомов: сердечно-сосудистыми, почечными и нервно-мышечными. Отмечаются стойкая артериальная гипертензия, не поддающаяся гипотензивной терапии, головные боли, одышка, перебои в сердце, гипертрофия, а затем дистрофия миокарда. Стойкая гипертензия приводит к изменениям глазного дна (от ангиоспазма до ретинопатии, кровоизлияниям, дегенеративным изменениям и отеку диска зрительного нерва).

При резком выбросе альдостерона может развиваться криз, проявляющийся рвотой, сильнейшей головной болью, резкой миопатией, поверхностными дыхательными движениями, нарушением зрения, возможно - развитием вялого паралича или приступа тетании. Осложнениями криза могут служить острая коронарная недостаточность, инсульт. Почечные симптомы альдостеромы развиваются при резко выраженной гипокалиемии: появляются жажда, полиурия, никтурия, щелочная реакция мочи.

Нервно-мышечные проявления альдостеромы: мышечная слабость различной степени выраженности, парестезии и судороги - обусловлены гипокалиемией, развитием внутриклеточного ацидоза и дистрофией мышечной и нервной ткани. Бессимптомное течение альдостеромы встречается у 6-10 % пациентов с данным видом опухолей надпочечников.

Глюкостерома

Глюкостерома, или кортикостерома – продуцирующая глюкокортикоиды опухоль надпочечников, исходящая из пучковой зоны коры и вызывающая развитие синдрома Иценко-Кушинга (ожирения, артериальной гипертензии, раннего полового созревания у детей и раннего угасания половой функции у взрослых). Кортикостеромы могут иметь доброкачественное течение (аденомы) и злокачественное (аденокарциномы, кортикобластомы). Кортикостеромы – самые распространенные опухоли коры надпочечников.

Клиника кортикостеромы соответствует проявлениям гиперкортицизма (синдрома Иценко-Кушинга). Развивается ожирение по кушингоидному типу, гипертензия, головная боль, повышенная мышечная слабость и утомляемость, стероидный диабет, половая дисфункция. На животе, молочных железах, внутренних поверхностях бедер отмечается появление стрий и петехиальных кровоизлияний. У мужчин развиваются признаки феминизации - гинекомастия, гипоплазия яичек, снижение потенции; у женщин, напротив, признаки вирилизации – мужской тип оволосения, понижение тембра голоса, гипертрофия клитора.

Развивающийся остеопороз служит причиной компрессионного перелома тел позвонков. У четверти пациентов с данной опухолью надпочечников выявляется пиелонефрит и мочекаменная болезнь. Нередко отмечается нарушение психических функций: депрессия или возбуждение.

Кортикоэстерома

Продуцирующая эстрогены опухоль надпочечников, исходящая из пучковой и сетчатой зон коры и вызывающая развитие эстроген-генитального синдрома (феминизации и половой слабости у мужчин). Развивается редко, обычно у молодых мужчин, чаще носит злокачественный характер и выраженный экспансивный рост.

Проявления кортикоэстеромы у девочек связаны с ускорением физического и полового развития (увеличением наружных половых органов и молочных желез, оволосением лобка, ускорением роста и преждевременным созреванием скелета, влагалищными кровотечениями), у мальчиков – с задержкой полового развития. У взрослых мужчин развиваются признаки феминизации – двусторонняя гинекомастия, атрофия полового члена и яичек, отсутствие роста волос на лице, высокий тембр голоса, распределение жировых отложений на теле по женскому типу, олигоспермия, снижение или утрата потенции. У пациенток-женщин эта опухоль надпочечников симптоматически никак себя не проявляет и сопровождается только увеличением концентрации в крови эстрогенов. Чисто феминизирующие опухоли надпочечников довольно редки, чаще они носят смешанный характер.

Андростерома

Продуцирующая андрогены опухоль надпочечников, исходящая их сетчатой зоны коры или эктопической надпочечниковой ткани (забрюшинной жировой клетчатки, яичников, широкой связки матки, семенных канатиков и др.) и вызывающая развитие андроген-генитального синдрома (раннего полового созревания у мальчиков, псевдогермафродитизма у девочек, симптомов вирилизации у женщин). В половине случаев андростеромы злокачественны, метастазируют в легкие, печень, забрюшинные лимфоузлы. У женщин развивается в 2 раза чаще, обычно в возрастном диапазоне от 20 до 40 лет. Андростеромы являются редкой патологией и составляют от 1 до 3% всех опухолей.

Андростеромы, характеризующиеся избыточной продукцией андрогенов опухолевыми клетками (тестостерона, андростендиона, дегидроэпиандростерона и др.), вызывают развитие анаболического и вирильного синдрома. При андростероме у детей отмечается ускоренное физическое и половое развитие – быстрый рост и мышечное развитие, огрубение тембра голоса, появление угревой сыпи на туловище и лице. При развитии андростеромы у женщин появляются признаки вирилизации – прекращение менструаций, гирсутизм, снижение тембра голоса, гипотрофия матки и молочных желез, гипертрофия клитора, уменьшение подкожно-жирового слоя, повышение либидо. У мужчин проявления вирилизма выражены меньше, поэтому эти опухоли надпочечников часто являются случайными находками. Возможна секреция андростеромой и глюкокортикоидов, что проявляется клиникой гиперкортицизма.

Феохромоцитома

Продуцирующая катехоламины опухоль надпочечников, исходящая из хромаффинных клеток мозговой ткани надпочечников (в 90%) или нейроэндокринной системы (симпатических сплетений и ганглиев, солнечного сплетения и т. д.) и сопровождающаяся вегетативными кризами. Морфологически чаще феохромоцитома носит доброкачественное течение, ее озлокачествление наблюдается у 10% пациентов, обычно с вненадпочечниковой локализацией опухоли. Феохромоцитома встречается у женщин несколько чаще, преимущественно в возрасте от 30 до 50 лет. 10 % данного вида опухолей надпочечников носят семейный характер.

Развитие феохромоцитомы сопровождается опасными гемодинамическими нарушениями и может протекать в трех формах: пароксизмальной, постоянной и смешанной. Течение наиболее частой пароксизмальной формы (от 35 до 85%) проявляется внезапной, чрезмерно высокой артериальной гипертензией (до 300 и выше мм рт. ст.) с головокружением, головной болью, мраморностью или бледностью кожных покровов, сердцебиением, потливостью, загрудинными болями, рвотой, дрожью, чувством паники, полиурией, подъемом температуры тела. Приступ пароксизма провоцируется физическим напряжением, пальпацией опухоли, обильной едой, алкоголем, мочеиспусканием, стрессовыми ситуациями (травмами, операцией, родами и др.).

Пароксизмальный криз может длиться до нескольких часов, повторяемость кризов – от 1 в течение нескольких месяцев до нескольких в день. Криз прекращается быстро и внезапно, артериальное давление приходит к исходной величине, бледность сменяется покраснением кожных покровов, наблюдаются обильное потоотделение и секреция слюны. При постоянной форме феохромоцитомы отмечается стойко повышенное артериальное давление. При смешанной форме данной опухоли надпочечников феохромоцитомные кризы развиваются на фоне постоянной артериальной гипертензии.

Среди осложнений доброкачественных опухолей надпочечников встречается их малигнизация. Злокачественные опухоли надпочечников метастазируют в легкие, печень, кости. При тяжелом течении феохромоцитомный криз осложняется катехоламиновым шоком – неуправляемой гемодинамикой, беспорядочной сменой высоких и низких показателей АД, не поддающихся консервативной терапии. Катехоламиновый шок развивается в 10% случаев, чаще у пациентов детского возраста.

Современная эндокринология располагает такими методами диагностики, которые не только позволяют диагностировать опухоли надпочечника, но и устанавливать их вид и локализацию. Функциональная активность опухолей надпочечников определяется по содержанию в суточной моче альдостерона, свободного кортизола, катехоламинов, гомованилиновой и ванилилминдальной кислоты.

При подозрении на феохромоцитому и кризовых подъемах АД мочу и кровь на катехоламины забирают сразу после приступа или во время него. Специальные пробы при опухолях надпочечников предусматривают забор крови на гормоны до и после приема лекарств (проба с каптоприлом и др.) или измерение АД до и после приема препаратов (пробы с клонидином, тирамином и тропафеном).

Гормональную активность опухоли надпочечников можно оценить, используя селективную надпочечниковую флебографию – рентгенконтрастную катетеризацию надпочечниковых вен с последующим забором крови и определением в ней уровня гормонов. Исследование противопоказано при феохромоцитоме, т. к. может спровоцировать развитие криза. Размеры и локализацию опухоли надпочечников, наличие отдаленных метастазов оценивают по результатам УЗИ надпочечников, КТ или МРТ. Эти диагностические методы позволяют выявить опухоли- инциденталомы диаметром от 0,5 до 6 см.

Лечение опухолей надпочечников

Гормонально-активные опухоли надпочечников, а также новобразования диаметром более 3 см, не проявляющие функциональной активности, и опухоли с признаками малигнизации лечатся хирургически. В остальных случаях возможен динамический контроль за развитием опухоли надпочечника. Операции по поводу опухолей надпочечников проводятся из открытого или лапароскопического доступа. Удалению подлежит весь пораженный надпочечник (адреналэктомия - удаление надпочечника), а при злокачественной опухоли – надпочечник вместе с близрасположенными лимфоузлами.

Наибольшую сложность представляют операции при феохромоцитоме из-за большой вероятности развития тяжелых нарушений гемодинамики. В этих случаях уделяется большое внимание предоперационной подготовке пациента и выбору анестезиологического пособия, направленных на купирование феохромоцитомных кризов. При феохромоцитомах применяется также лечение с помощью внутривенного введения радиоактивного изотопа, вызывающего уменьшение в размерах опухоли надпочечника и имеющихся метастазов.

Лечение некоторых видов опухолей надпочечников хорошо поддается химиотерапии (митотаном). Купирование феохромоцитомного криза проводится внутривенной инфузией фентоламина, нитроглицерина, натрия нитропруссида. При невозможности купирования криза и развитии катехоламинового шока показана экстренная операция по жизненным показаниям. После оперативного удаления опухоли вместе с надпочечником врач-эндокринолог назначает постоянную заместительную терапию гомонами надпочечников.

Своевременное удаление доброкачественных опухолей надпочечников сопровождается благоприятным для жизни прогнозом. Однако после удаления андростеромы у пациентов нередко отмечается низкорослость. У половины пациентов, перенесших операцию по поводу феохромоцитомы, сохраняются умеренная тахикардия, гипертензия (постоянная или транзиторная), поддающиеся лекарственной коррекции. При удалении альдостеромы артериальное давление приходит в норму у 70% пациентов, в 30% случаев сохраняется умеренная гипертония, хорошо откликающаяся на гипотензивную терапию.

После удаления доброкачественной кортикостеромы регресс симптоматики отмечается уже через 1,5-2 мес.: изменяется внешность пациента, приходят в норму АД и обменные процессы, бледнеют стрии, нормализуется половая функция, исчезают проявления стероидного сахарного диабета, снижается масса тела, уменьшается и исчезает гирсутизм. Злокачественные опухоли надпочечников и их метастазирование прогностически крайне неблагоприятны.

Профилактика

Поскольку причины развития опухолей надпочечников до конца не установлены, профилактика сводится к предупреждению рецидивов удаленных опухолей и возможных осложнений. После адреналэктомии необходимы контрольные обследования пациентов эндокринологом 1 раз в 6 мес. с последующей коррекцией терапии в зависимости от самочувствия и результатов исследований.

Пациентам после адреналэктомии по поводу опухолей надпочечников противопоказаны физические и психические нагрузки, употребление снотворных средств и алкоголя.

Читайте также: