Гиперреактивность бронхов при их воспалении.

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, отдышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром.

Бронхиальная астма является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, представляющим серьезную проблему, как для детей, так и для взрослых.

По данным Всемирной организации здравоохранения, опубликованным в январе 2000 года 100-150 миллионов человек во всем мире страдают бронхиальной астмой, и число их растет.

Существуют различия в распространенности бронхиальной астмы в зависимости от пола. В раннем подростковом возрасте астма наблюдается чаще у мальчиков.

Во взрослой популяции соотношение мужчины/женщины, составляет 1:1,5 и даже 1:3 по данным американских авторов.

Бронхиальная астма является полиэтиологическим заболеванием, в развитии которого играют роль как внутренние факторы риска, которые обусловливают предрасположенность человека к развитию бронхиальной астмы, так и внешние факторы, которые вызывают развитие бронхиальной астмы у предрасположенных к этому людей или приводят к обострению заболевания.

Гиперреактивность дыхательных путей – это состояние, при котором имеет место увеличенная реакция бронхов (бронхоспазм) в ответ на воздействие специфических (аллергенов) и неспецифических стимулов, которое является фактором риска для бронхиальной астмы.

Внешние факторы, способствующие развитию бронхиальной астмы у предрасположенных лиц:

аллергены помещений;
домашние клещи;
аллергены тараканов;
аллергены животных;
кошки;
собаки;
грызуны;
грибы;

аллергены пыльцы. На юге России основные аллергены представлены пыльцой амброзии, полыни подсолнечника.

Загрязнение воздуха определяется как аккумуляция раздражающих веществ в атмосфере до уровня, способного оказывать повреждающее действие на человека, животных или растения.

Основными клиническими симптомами бронхиальной астмы являются:

Свистящие хрипы в грудной клетке, нередко слышимые на расстоянии, приступообразные, усиливающиеся на выдохе, купирующиеся под действием ингаляций бронхолитиков.
Кашель, обычно непродуктивный (без мокроты); симптом не постоянный, особенно у детей.
Чувство сдавливания в грудной клетке.
Эпизодическая одышка (удушье) не всегда сопровождающаяся свистящими хрипами.
Нередко приступу астматического удушья может предшествовать продромальная симптоматика: зуд под подбородком, чувство дискомфорта между лопатками, необъяснимый страх, чихание и другие.

Диагностическая оценка функции легких проводится с использованием спирометра путем выполнения маневра форсированного выдоха – спирометрия.

Оценка пиковой скорости выдоха, измеряемой пикфлоуметром, также является важным средством в диагностике и контроле проводимого лечения бронхиальной астмы – пикфлоуметрия.

Гиперреактивность бронхов является важным компонентом бронхиальной астмы, лежащим в основе нестабильности состояния дыхательных путей, проявляющимся повышением бронхоконстрикторного ответа на широкий спектр внешних и внутренних стимулов. Исследования проводятся в условиях стационара.

Несмотря на то, что излечить бронхиальную астму нельзя, современные методы лечения больного в большинстве случаев позволяет достигать и поддерживать контроль над заболеванием.

Основными целями ведения больных бронхиальной астмой являются:

достижение и поддержание контроля над симптомами болезни (полной ремиссии);
предотвращение обострений бронхиальной астмы;
поддержание показателей функции легких на уровне близком к нормальному;
поддержание нормального уровня активности, в том числе физической;
исключение побочных эффектов противоастматической терапии;
предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции;
предотвращение связанной с бронхиальной астмой смертности.

Для реализации этих целей необходимо проведение ряда мероприятий, в которых участвуют как медицинские работники, так и больные, и их родственники:

Гиперреактивность бронхов как один из ведущих патофизиологических механизмов в возникновении рецидивов бронхолегочных заболеваний у детей, перенесших пневмонию или ОРВИ

В статье представлена оригинальная точка зрения автора на значение гиперреактивности бронхов в возникновении рецидивов бронхолегочных заболеваний у детей. Двадцатилетний опыт наблюдения детей с гиперреактивностью бронхов с помощью клиника-функциональных показателей эуфиллиновой пробы и провокационных проб с ацетилхолином и гистамином позволяет выделить самостоятельный синдром гиперреактивности бронхов у реконвалесцентов, перенесших пневмонию и острые респираторные вирусные инфекции. Показана тесная взаимосвязь между наличием гиперреактивности бронхов и бронхиальной астмой.

В последние годы внимание все большего числа клиницистов-пульмонологов и патофизиологов привлекает гиперреактивность бронхов, которая является ведущим патофизиологическим механизмом развития бронхиальной астмы: степень гиперреактивности бронхов коррелирует с тяжестью заболевания. Вместе с тем распространенность гиперреактивности бронхов значительно выше, чем бронхиальной астмы [1]. Имеются данные о генетической детерминированности гиперреактивности бронхов [2]. В данной статье речь пойдет о частоте развития гиперреактивности бронхов у детей, перенесших пневмонии или ОРВИ, а также о возможных последствиях этого. Педиатры с этой проблемой практически не знакомы, что и побудило нас поделиться 20-летним опытом изучения различных аспектов гиперреактивности бронхов.

Гиперреактивность бронхов - это такое состояние ирритативных рецепторов бронхов, когда они резко реагируют бронхоспазмом и появлением сухих хрипов в легких (не всегда) на воздействие очень низких концентраций ацетилхолина, метахолина или гистамина, тогда как при нормальной реактивности бронхов указанные медиаторы в тех же концентрациях не вызывают никаких реакций. По характеру начала бронхоспазма на воздействие различных концентраций ацетилхолина и гистамина выделены следующие группы пороговой чувствительности (ПЧ)* к этим веществам (рис. 1).

I - высокая ПЧ, II - средняя ПЧ, III - умеренная ПЧ, IV - нормальная ПЧ (здоровье)
Пороговой чувствительностью (ПЧ) считают наименьшую дозу вещества, которая вызывает уменьшение ОФВ1 и ЖЕЛ на 20% и более, появление сухих хрипов в легких (не всегда).
Рис. 1. Варианты гиперреактивности бронхов в ответ на ингаляцию ацетилхолина (АЦХ) и гистамина (Гис).

С 1972 г. объектом нашего внимания стали часто и длительно болеющие дети. У многих из них в течение года наблюдались по 5-8 и более эпизодов повторных заболеваний респираторной системы. В выдвинутой нами гипотезе [3] допускалось, что у части детей, перенесших пневмонию или ОРВИ, развивается гиперреактивность бронхов, которая может быть рассмотрена как один из ведущих патофизиологических механизмов в развитии повторных заболеваний респираторной системы.

Возможный механизм развития гиперреактивности бронхов при вирусной инфекции представлен в табл. 1. В условиях измененной пороговой чувствительности бронхов различные факторы внешней среды неспецифического характера (температура вдыхаемого воздуха, загрязнение воздуха, изменение метеоситуации, физическая нагрузка, пассивное курение) могут быть триггерами, способствующими появлению симптомокомплекса, сходного с воспалением (одышка, кашель, сухие и влажные хрипы), что обусловливает диагностические ошибки, так как врачи такое состояние трактуют как рецидив инфекционного заболевания. В этой связи детям необоснованно и многократно назначаются антибиотики 5.

Таблица 1. Механизмы развития синдрома гиперреактивности бронхов при вирусной инфекции

Воздействие вирусного агента на слизистую оболочку дыхательных путей	Возможные последствия
Повреждение и десквамация мерцательного эпителия дыхательных путей, "оголение" ирритативных рецепторов	Повышение пороговой чувствительности ирритативных рецепторов; угнетение мукоцилиарного клиренса
Снижение функциональной активности мерцательного эпителия вплоть до "паралича" цилиарного аппарата	Мукостаз - задержка выведения воспалительного секрета
Воздействие на субэпителиальные чувствительные клетки - активация нервно-рефлекторных механизмов	Гиперчувствительность ирритативных рецепторов к ацетилхолину, гистамину, холодному воздуху, поллютантам окружающей среды
Нарушение гомеостатического равновесия между адренергической и холинергической иннервацией	Формирование гиперреактивности бронхов у здоровых и обострение бронхиальной астмы у больных детей
Дисбаланс парасимпатической регуляции, обусловленный повышенным выделением ацетилхолина	Развитие рецвдивирующего обструктивного бронхита, "имитирующего" таковой инфекционного генеза; развитие бронхообструктивного синдрома на повышенную физическую нагрузку
Адренергический дисбаланс: снижение бета-адренергической активности или возрастание альфа-адренергической активности	Развитие бронхообструктивного синдрома при вдыхании холодного воздуха
Усиление действия сувстанции Р (бронхоконстрикторный эффект) и усиление воспаления	Развитие приступов "беспричинного пароксизмального кашля"

Таблица 2. Частота встречаемости (%) детей с различной ПЧ, перенесших пневмонию, острый бронхит или ОРВИ

Нозологическая форма	Общее число детей	Пороговая чувствительность
Нозологическая форма	Общее число детей	высокая (10-900)	средняя (900-4500)	умеренная (4500-8500)	нормальная (8500-20000)
Острая пневмония	104	8	30	14	48
Острый бронхит	125	8	33	9	49
Всего	229	8	33	12	47

Результаты обследования 229 детей, проведенного Л.Ф. Казначеевой, представлены в табл. 2, из которой видно, что у 53% детей, перенесших острое респираторное заболевание, выявлена гиперреактивность бронхов. Для проверки гипотезы о причинах повторных заболеваний респираторной системы 229 детей разделены на две группы: в первую вошли 92 ребенка, впервые заболевшие острым респираторным заболеванием, а во вторую - 137 часто и длительно болеющих детей. Среди детей первой группы гиперреактивность бронхов выявлена у 28%, а среди детей второй группы - у 70%.

Следующим принципиальным вопросом, если исходить из полученных данных, является значение ПЧ бронхов в прогнозе повторных заболеваний респираторной системы после выздоровления. Частота последних определялась уровнем ПЧ: при высокой пороговой чувствительности у 100% детей повторные заболевания респираторной системы появлялись через 10-30 дней после выздоровления, при средней - у 58% спустя 1,5-2 мес, при умеренной - у 23% детей спустя 2,5-3 мес. У детей с нормальной пороговой чувствительностью в эти сроки повторные заболевания не возникали.

Наблюдая за детьми, перенесшими острые респираторные заболевания в последующие 36 мес, мы убедились в следующем: у детей с нормальной пороговой чувствительностью бронхов на протяжении этого времени наблюдались единичные эпизоды повторных заболеваний респираторной системы, тогда как у детей с гиперреактивностью бронхов в первые 12 мес они проявлялись часто (рис. 2); в последующие месяцы по мере нормализации пороговой чувствительности бронхов повторные заболевания респираторной системы стали встречаться реже. Так была показана роль гиперреактивности бронхов в возникновении повторных заболеваний респираторной системы после перенесенной пневмонии и ОРВИ 7.

Частота бронхолегочных заболеваний среди "нормо" - (квадрат) и "гиперчувствительных" детей -(треугольник) в течение 12 мес. постгоспитального периода.
Рис. 2. Прогностическое значение показателей пороговой чувствительности ирритативных рецепторов бронхов.

Повторные заболевания респираторной системы в этих двух группах различались не только частотой, но и характером клинических проявлений (табл. 3). В группе детей с нормальной пороговой чувствительностью все повторные заболевания респираторной системы протекали остро, тогда как у детей с повышенной пороговой чувствительностью они развивались на фоне нормальной температуры и при отсутствии симптомов интоксикации. Из клинических признаков наиболее характерными были симптомы обструктивного бронхита без признаков воспаления со стороны периферической крови, инфильтративных изменений на рентгенограмме.

Таблица 3. Сравнительная характеристика клинических и параклинических показателей при бронхообструктивнам синдроме неинфекционного и инфекционного генеза

Опыт наблюдения детей с пороговой чувствительностью бронхов позволил выделить самостоятельный клинико-патогенетический вариант - синдром гиперреактивности бронхов у реконвалесцентов, перенесших пневмонию и ОРВИ, включающий три основные формы: 1 - клинические симптомокомплексы, имитирующие обструктивный бронхит инфекционного генеза; 2 - бронхообструктивный синдром физического напряжения; 3 - рецидивирующий пароксизмальный кашель. На чем основано данное утверждение? Оно опирается на клинико-функциональные показатели эуфиллиновой пробы, предложенной нами в 1976 г. (табл. 4), и провокационные пробы с ацетилхолином и гистамином, при которых наряду с бронхоспазмом появляются сухие и влажные хрипы (не у всех).

Таблица 4. Эуфиллиновая проба по С.М. Гавалову (1976 г.)

Исходные клинические параметры	Изменнения исходных клинических параметров после введения эуфиллина через
Исходные клинические параметры	15 мин	30 мин	45 мин	60 мин
Одышка	+++	++	+	-
Втяженин податливых мест грудной клетки	+++	++	+	-
Повышенная активность вспомогательной мускулатуры грудной клетки	+++	++	+	-
Вздутие грудной киетки	+++	++	+	-
Наличие дистанционных хрипов (не всегда)	+++	++	-	-
Над легкими мозаичный перкуторный звук	+++	++	+	-
При аускультации сухие и влажные хрипы с обеих сторон	+++	++	+	-
Данные пикфлоуметрии			Норма	Норма

Правомерен вопрос: почему мы используем термин "имитирующий" обструктивный бронхит? Для этого необходимо вновь обратиться к табл. 3, в которой представлена сравнительная характеристика ведущих симптомов бронхообструктивного синдрома, обусловленного гиперреактиппостью бронхов. Что их различает? Дебют развития заболевания, лабильность или стойкость аускультативной картины, данные параклинического исследования, результаты эуфиллиновой пробы. Рецидивирующий пароксизмальный кашель, бронхообструктнвный синдром физического напряжения оценены в настоящее время как малые эквиваленты бронхиальной астмы у детей и у взрослых. Этому факту педиатры уделяют мало внимания, тем не менее в нем кроется одна из причин поздней диагностики бронхиальной астмы. В России диагноз бронхиальной астмы запаздывает на 4-6 лет с момента дебюта заболевания. Мы считаем, что все больные с проявлениями рецидивирующего пароксизмального кашля и бронхообструктивного синдрома физической нагрузки, имеющие атонический анамнез и наследственную предрасположенность к аллергическим заболеваниям, при тщательном исследовании и исключении других причин должны быть включены в группу риска по бронхиальной астме. Им следует проводить все лечебные мероприятия, которые рекомендованы детям с легкой формой бронхиальной астмы.

В заключение следует подчеркнуть гетерогенность гиперреактивности бронхов: 1 - гиперреактивность бронхов - ведущее патофизиологическое звено бронхиальной астмы, и она наблюдается у всех страдающих этим заболеванием; 2 - гиперреактивность бронхов может быть следствием вирусно-бактериальной агрессии в отношении слизистой оболочки дыхательных путей, носить временный характер и проявляться в виде трех различных клинических форм; 3 - гиперреактивность бронхов может быть обнаружена у здоровых людей и никак не проявляться.

Литература

1. Sears M.R. et al. Relation between Airway Re.sponsiveness and lgE in Children with Asthma and in Apparantly Normal Children, N Engl J Meet, 1991, Vol. 325, P. 1067-1071.
2. Szentivani A. The beta-adrcnergic Theory of the Atopic Abnormality in Bronchial Asthma, J Allergy, 1968, Vol. 42, N. 4, P. 203-232.
3. Гавалов С.М. Аллергозы дыхательной системы у детей, Здравоохранение Белоруссии, 1976, N10, С. 3-9.
4. Гавалов С.М., Казначеева Л.Ф. Патогенетические основы рецидивов после острой пневмонии у детеи, В кн.; Вопросы реактивности и адаптации в педиатрии, Сб. стачей, Свердловск, 1979, С. 36-42.
5. Гавалов С.М., Казначеева Л.Ф. Новые концепции рецидивов после острых бронхолегочных заболепаний у детей, МРЖ, P.V. 1983, С. 19.
6. Гавалов С.М. Острые пневмонии у детей, Новосибирск: Изд-во НГУ, 1990,273 с.
7. Гавалов С.М. Часто и длительно болеющие дети, Новосибирск: Изд-во НГУ, 1993,283 с.

Гиперреактивность бронхов при их воспалении.

Изучены частота и степень реактивности бронхов с помощью бронхопровокационных ингаляционных тестов с ацетилхолином и обзиданом у 142 реконвалесцентов внебольничной пневмонии в зависимости от этиологического фактора. Результаты исследований показали, что у реконвалесцентов пневмонии вирусно-бактериальной этиологии нарушения рецепторного аппарата бронхов выражены чаще (в 55% случаев) и большей степени (средней степени выраженности), чем у больных пневмонией бактериальной этиологии (нарушения реактивности бронхов – в 30,7% случаев, степень нарушения – низкая). У больных внегоспитальной пневмонией с гиперреактивностью бронхов затяжное течение отмечено в 1,8 раза чаще, чем у больных с нормальной реактивностью бронхов: в 34,8% случаев – при наличии повышенной реактивности бронхов и в 19,8% случаев – при нормальной реактивности внебольничные пневмонии принимали затяжной характер течения.

2. Ласица О.И., Ласица Т.С. Бронхиальная астма в практике семейного врача. – Киев : ЗАТ «Атлант UMS», 2001. – 263 с.

3. Шихнебиев Д.А. Современные механизмы развития гиперчувствительности и гиперреактивности бронхов // Южно-Российский медицинский журнал. - 2003. – № 1. – С. 10-13.

4. Шихнебиев Д.А. Современные подходы к антимикробной терапии внегоспитальных пневмоний (обзор литературы) // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2014. - С. 101-104.

5. Чучалин А.Г., Солдатов Д.Г. Вирусная инфекция в пульмонологии // Терапевтиче-ский архив. – 1992. – № 3. – С. 3-15.

6. Sterk P.J., Bel E.H. The shape of the dose-response curve to inhaled bronchoconstrictor agents in asthma and chronic obstructive pulmonary disease // Amer. Rev. Respir. Dis. – 1991. – Vol.143. – P. 1433-1437.

Введение

Гиперреактивность бронхов (ГР), проявляющаяся в чрезмерной бронхоспастической реакции на различные раздражители (резкие запахи, дым, пыль, холодный или влажный воздух, физическая нагрузка и др.), является ведущей характеристикой бронхиальной астмы [1; 3]. Больные бронхиальной астмой могут описывать бронхиальную ГР как комплекс симптомов - экспираторная одышка, свистящее дыхание. Однако распространенность её значительно выше, чем самой бронхиальной астмы, поскольку достаточно часто это состояние может оставаться незамеченным в виде скрытого бронхоспазма, клинически ничем не проявляясь [2; 6]. Объективизировать ГР бронхов в этих случаях помогает проведение в лабораторных условиях провокационных тестов с бронхоконстрикторными раздражителями - ацетилхолином (метахолином), обзиданом или гистамином. За наличие ГР бронхов говорит снижение ОФВ₁/ЖЕЛ на 20% и более, появление сухих хрипов в легких (при проведении бронхопровокационных тестов).

По мнению ряда авторов, к факторам, которые могут изменить реактивность бронхов, относятся инфекции (вирусы, бактерии) [4; 5]. Выявлена способность острых респираторных вирусных инфекций провоцировать у ранее здоровых людей развитие временной ГР бронхов, которая может регрессировать через 4-6 недель и даже 8 месяцев после выздоровления. Именно в период, характеризующийся повышенной реактивностью бронхов без видимых признаков инфекционного процесса, высок риск формирования бронхоспастического синдрома, в том числе бронхиальной астмы. Возможность развития повышенной реактивности бронхов определяется в значительной мере особенностями самого вирусного агента, его антигенным составом и временем экспозиции в дыхательных путях (острая, персистирующая, латентная формы инфекции или вирусоносительство). Кроме того, отмечено, что вирусные инфекции респираторного тракта могут сопровождаться не только развитием преходящего увеличения чувствительности дыхательных путей, но и увеличением первичной ГР бронхов.

Среди инфекционно-воспалительных заболеваний одно из ведущих мест занимают пневмонии. Как инфекционное заболевание, внебольничная пневмония (ВП) имеет всегда микробный причинный фактор (бактерии или вирусы). Хотя основную роль в развитии воспалительного процесса в легких играют бактерии, тем не менее вирусные инфекции являются причиной от 5 до 15% всех ВП, основное значение среди них имеет вирус гриппа [7].

С учетом вышеизложенного в настоящей работе мы ставили цель: изучить частоту и степень нарушения реактивности бронхов у больных внебольничной пневмонией (ВП) в зависимости от этиологического фактора и оценить влияние этих нарушений на течение заболевания.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось 142 больных, перенесших ВП. Этиологическую роль бактерий у больных пневмонией подтверждали путем микроскопического и бактериологического исследования мокроты (определение концентрации бактерий в 1 мл мокроты при посеве на плотные питательные среды), а вируса - с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) (материалом служила кровь). Забор мокроты для бактериологического исследования и крови для ПЦР-исследования у всех больных производился при поступлении в стационар до начала антибактериальной терапии.

Реактивность бронхов (состояние холинергических и адренергических рецепторов бронхов) у больных изучали с помощью ингаляционных проб с ацетилхолином и обзиданом (проба с ацетилхолином позволяет оценить состояние реактивности холинергических, а обзиданом - бета-адренергических рецепторов бронхов). Ингаляцию бронхопровокаторов проводили с 5-минутными интервалами в возрастающих дозировках: ацетилхолина - в концентрациях 0,05, 0,1, 0,5, 1, 5, 10, 50, 100 мкг/мл; обзидана - в дозировках 1, 2, 3, 4, 5 мг. Снижение ОФВ₁/ЖЕЛ на 20% и более при ингаляции бронхоконстрикторного вещества считали свидетельством ГР бронхов. Исследования реактивности бронхов проводили после стихания острых явлений - на 12-15-й день от начала заболевания.

По характеру начала бронхоспазма (или уменьшения ОФВ₁/ЖЕЛ на 20% и более) на воздействие различных концентраций ацетилхолина и обзидана выделяли следующие степени ГР к этим веществам: до 1 мг препарата - высокая, от 1 до 5 мг - средняя, свыше 5 мг - низкая.

Результаты исследования и их обсуждение

Из 142 исследованных больных 114 перенесли ВП бактериальной этиологии, а у 28 больных воспалительный процесс в легких развился на фоне гриппа (признаки вовлечения в процесс паренхимы легких возникали до 4 суток после первых респираторных симптомов). Среди больных с диагностированным гриппом у 20 (71,4%) методом ПЦР был выявлен генетический материал вируса гриппа. Бактериологическое исследование мокроты у 6 из них выявило ассоциацию 2-х микробов в разных сочетаниях (стафилококк, стрептококк, пневмококк, гемофильная палочка), у 6 - стафилококк, у 4 - стрептококк, у 3 - пневмококк и у 1 - гемофильную палочку. Эти больные нами расценены как вирусно-бактериальные, так как роль вируса в этих случаях заключается в подавлении местного иммунитета легких (Т-клеточный дефицит, нарушение фагоцитарной активности, повреждение реснитчатого аппарата), способствующие присоединению бактериальной флоры.

Из общего числа обследованных больных пневмонией в период реконвалесценции нарушения реактивности бронхов, связанные с дисфункцией холинергических и адренергических рецепторов бронхов, были выявлены у 46 (в 32,4% случаев). Из них у 33 отмечались нарушения функции холинергических (положительная проба с ацетилхолином) и у 13 - бета-адренергических рецепторов (положительная проба с обзиданом) бронхов. Эти данные свидетельствуют о том, что развитие бронхоспастического синдрома у больных инфекционно-воспалительным заболеванием органов дыхания преимущественно обусловлено раздражением рецепторов блуждающего нерва в слизистой оболочке трахеи и бронхов.

При анализе нарушений реактивности бронхов у больных пневмонией в зависимости от этиологического фактора установлено, что у больных пневмонией вирусно-бактериальной этиологии проявления ГР бронхов были установлены у 11 из 20, т.е. в 55% случаев, степень выраженности ее была средней (пороговая доза ацетилхолина составляла - 4,3+0,2 мг, обзидана - 4,5+0,3 мг); а у больных пневмонией бактериальной этиологии - в 30,7% случаев (у 35 из 114 больных), степень ее выраженности была низкой (пороговая доза ацетилхолина составляла - 5,3+0,4 мг, обзидана - 5,5+0,3 мг). Следовательно, у больных пневмонией вирусно-бактериальной этиологии нарушения реактивности бронхов выражены чаще и в большей степени, чем у больных пневмонией бактериальной этиологии. Этот факт говорит о том, что вирусная инфекция (в том числе и при ассоциации с бактериальной инфекцией), оказывает более выраженное повреждающее воздействие на рецепторный аппарат бронхов.

Анализ характера течения ВП в зависимости от реактивности бронхов показал следующее: в целом затяжное течение (исчезновение клинико-рентгенологических признаков заболевания - физикальных данных, инфильтрации легочной ткани, отклонения от нормы или исходного состояния картины крови - позже 28 дней от начала заболевания) отмечалось у 35 (26,1%) из 134 больных (у 9 больных вирусно-бактериальной этиологии и у 26 больных бактериальной этиологии). При этом у больных ВП с ГР бронхов затяжное течение пневмонии отмечалось в 1,8 раза чаще, чем у больных с нормальной реактивностью бронхов. Затяжной характер воспалительного процесса в легких в группе больных с ГР дыхательных путей отмечался у 17 (37%) из 46, а в группе с нормальной реактивностью бронхов - у 18 (20,5%) из 88.

При наличии повышенной реактивности бронхов частое затяжное течение отмечалось не только в группе больных ВП с ГР бронхов в целом, но и в отдельных группах больных (бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии). Так, в группе больных бактериальной пневмонией с повышенной реактивностью бронхов затяжное течение отмечалось в 33,3% (у 3 из 9 больных), с нормальной реактивностью - в 19% (у 15 из 79 больных) случаев; в группе с вирусно-бактериальной пневмонией с ГР и нормальной реактивностью бронхов - соответственно в 54,5% (у 6 из 11 больных) и 31,4% (у 11 из 35 больных) случаев. Следовательно, наличие повышенной реактивности бронхов у реконвалесцентов пневмонии можно рассматривать как фактор, способствующий затяжному течению воспалительного процесса в легких.

Заключение

Таким образом, на основании результатов нашего исследования можно отметить: 1) у реконвалесцентов пневмонии вирусно-бактериальной этиологии нарушения рецепторного аппарата бронхов, связанные с дисфункцией холинергических и адренергических рецепторов бронхов, в 1,8 раза выражены чаще и в большей степени, чем у больных пневмонией бактериальной этиологии; 2) при ВП вирусно-бактериальной этиологии воспалительный процесс в легких более часто принимает затяжной характер, по сравнению с ВП бактериальной этиологии. Причем к более частому затяжному течению склонны пневмонии с повышенной реактивностью бронхов (у больных ВП с ГР бронхов затяжное течение пневмонии отмечалось в 1,8 раза чаще, чем у больных с нормальной реактивностью бронхов). Это говорит о том, что изменения со стороны респираторного эпителия при пневмонии значительно возрастают при сопутствующей вирусной инфекции. Учитывая возможность нескольких механизмов участия в нарушении тонуса бронхов (повреждающее действие инфекции и медиаторов воспаления; сенсибилизирующее действие инфекционных агентов; повышение чувствительности бронхов под влиянием инфекции к действию неспецифических раздражителей, связанное с ГР блуждающего нерва; нарушение рецепторной чувствительности эффекторных клеток мышечной стенки бронхов; индуцирование ГР к другим аллергенам, вызывающим аллергические реакции; изменение реактивности организма в целом, обусловленное длительным угнетением Т-системы иммунитета), можно все же предположить, что вирусная инфекция (вирус гриппа) в отдельности, а скорее в сочетании с бактериальной инфекцией, оказывает более выраженное повреждающее воздействие на рецепторный аппарат. Следовательно, повышение порога чувствительности бронхов к бронхоконстрикторам (ацетилхолину и обзидану) у больных ВП в период реконвалесценции может быть использовано как дополнительный критерий прогнозирования затяжного течения заболевания и своевременного патогенетически обоснованного лечения бронхоспастического синдрома.

Рецензенты:

Хасаев А.Ш., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии № 1 ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Махачкала.

Гусейнов А.А., д.м.н., доцент кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Махачкала.

ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРИ АСТМЕ: МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ И ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ

Для цитирования: Черняк А.В. ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРИ АСТМЕ: МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ И ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ. РМЖ. 1997;23:1.

В статье описаны физиологические механизмы развития гиперреактивности дыхательных путей, отражена роль эффекторных клеток воспаления и их медиаторов в ранней и поздней астматической реакции. На бронхиальную гиперреактивность влияют также повреждение эпителия, повышение сосудистой проницаемости, нарушение нейрогенной регуляции дыхательной системы. В заключение представлены медикаментозные средства, используемые при бронхиальной астме, и описано их воздействие на различные компоненты гиперреактивности бронхов.

The paper is concerned with the physiological mechanisms responsible for hyperreactivity of the respiratory tract, outlines the role of effector cells of inflammation and their mediators in early and late asthmatic reactions. Epithelial damage, higher vascular permeability, impaired neurogenic regulation of the respiratory system have also an impact on bronchial hyperreactivity. The conclusion deals with the drugs used in bronchial asthma and describes their effects on different components of bronchical hyperreactivity.

А.В. Черняк, канд. мед. наук. Старший научный сотрудник НИИ Пульмонологии, г. Москва
A. V. Chernyak, Candidate of Medical Sciences, senior research worker, Inst. of Pulmonology, Moscow

У больных бронхиальной астмой при функциональном исследовании отмечается ограничение воздушного потока. Обструктивные нарушения у этих больных достаточно вариабельны и их выраженность может изменяться спонтанно или под воздействием проведенной терапии. Такие изменения указывают на то, что у больных повышена чувствительность дыхательных путей к окружающим раздражителям, приводящая к острому сужению просвета бронхов.

Механизмы развития бронхиальной гиперреактивности

Гиперреактивность дыхательных путей является комплексным физиологическим нарушением, обусловленным гетерогенностью механизмов при астме. Множество эндо- и экзогенных факторов влияют на формирование повышенной реактивности дыхательных путей. Однако механизмы, лежащие в основе развития гиперреактивности бронхов, все еще мало изучены. Предполагают, что среди этих механизмов основную роль играют повреждение эпителия, повышение сосудистой проницаемости, отек стенки бронхов, медиаторы эффекторных клеток воспаления и нарушение функции вегетативной нервной системы. Важным является представление о том, что в становлении феномена бронхиальной гиперреактивности участвует нехолинергическая и неадренергическая иннервация и что этот феномен возникает как результат воспалительного процесса в слизистой оболочке бронхов [1]. Это позволило выдвинуть концепцию нейрогенного воспаления в дыхательных путях.

Эффекторные клетки воспаления и их медиаторы

В патогенезе астмы принимают участие многие клетки, среди которых особое внимание уделяют тучным клеткам, эозинофилам и лимфоцитам [2 – 5]. В ранней астматической реакции, возникающей после контакта с аллергеном, тучные клетки легких в результате опосредованной IgE дегрануляции выбрасывают хемотаксический фактор эозинофилов и нейтрофилов и такие медиаторы, как гистамин, серотонин, лейкотриены B₄, C₄, D₄, E₄ (ЛТB₄ , ЛТC ₄ , ЛТD ₄ , ЛТE ₄ ), и фактор, активирующий тромбоциты (ФАТ), оказывающие бронхосуживающее действие [6, 7]. Таким образом, тучные клетки выступают в роли триггера, запускающего воспалительную реакцию в дыхательных путях. Кроме того, они могут поддерживать ее [8]. В патогенезе бронхиальной гиперреактивности активное участие принимают и другие эффекторные клетки воспаления. Макрофаги могут быть активированы через IgE-зависимые механизмы и неаллергическими раздражителями. Это позволяет предположить, что они также могут быть вовлечены в воспалительный процесс при бронхиальной астме. Стимуляция альвеолярных макрофагов приводит к выработке таких медиаторов воспаления, как тромбоксан, простагландины и ФАТ [9], определяющих развитие поздней фазы аллергических реакций. Исследования на модели аллергического воспаления дыхательных путей in vitro показали, что повышение гиперреактивности коррелирует с эозинофильной и нейтрофильной инфильтрацией [10]. Нейтрофилы высвобождают такие воспалительные медиаторы, как деструктивные протеазы, способные повреждать ткань легкого [11]. Кроме того, они являются источником цитокинов, таких как интерлейкин (ИЛ) 8, воспалительный белок макрофагов 1 a и 1 b [12]. Цитокины могут в дальнейшем усиливать нейтрофильную инфильтрацию и служить хемотаксическим фактором для лимфоцитов и эозинофилов. Это позволяет предположить, что нейтрофилы играют важную роль в патогенезе бронхиальной гиперреактивности. Эозинофильная инфильтрация дыхательных путей является характерной чертой астмы и позволяет дифференцировать это заболевание от других воспалительных процессов в дыхательных путях [13]. Эозинофилы высвобождают различные медиаторы, включая ЛТС ₄ , ЛТВ ₄ , тромбоксан А ₂ , ФАТ, кислородные радикалы, а также основные белки (большой основный белок и эозинофильный катионный белок), которые токсичны для эпителия бронхов [6, 14]. Активированные эозинофилы могут, таким образом, приводить к повреждению эпителия, что также характерно при астме. Согласно данным литературы, на длительное сохранение воспалительного процесса при астме оказывают влияние лимфоциты [14]. Несмотря на то что b -лимфоциты участвуют в продукции IgE, Т-лимфоциты CD4 + и их продукты – ИЛ-2, 3, 4, 5, колониестимулирующий фактор гранулоцитов и макрофагов (GM-CSF) и g -интерферон – являются более значимыми при хроническом воспалении. Они играют важную роль и в продукции IgE B-лимфоцитами, и в активации эозинофилов, тучных клеток при астме [15, 16]. Таким образом, воспалительные клетки играют важную роль в патогенезе бронхиальной гиперреактивности и бронхиальной астмы. Взаимодействие между клетками происходит в комплексе с их продуктами, в результате чего воспалительный процесс при астме отличается от других.

Повреждение эпителия

При астме наблюдается десквамация эпителия дыхательных путей с обтурацией просвета бронхов слизистыми пробками с примесью эозинофилов [6, 13]. Было обнаружено, что мокрота больных астмой содержит агглютинаты эпителиальных клеток и их количество значительно увеличивается во время обострения астмы [17]. Десквамация эпителия является наиболее характерной находкой на аутопсии у больных бронхиальной астмой, аналогичные изменения были обнаружены и при бронхобиопсии у пациентов с астмой легкого течения [9]. Различные эпителиальные повреждения могут быть следствием высвобождения из эозинофилов основных белков, а также результатом высвобождения различными эффекторными клетками воспаления кислородных радикалов и, возможно, следствием отека подслизистой оболочки. Эпителиальное повреждение может влиять на бронхиальную гиперреактивность. Поврежденные клетки эпителия высвобождают провоспалительные медиаторы (эпителиальные клетки человека высвобождают продукты 15-липоксигеназы, которые являются хемотаксическими факторами для других клеток воспаления), воздействие которых на субэпителиальные чувствительные рецепторы и нервные окончания может привести к активации нервно-рефлекторных механизмов [6]. Кроме этого, эпителиальное повреждение может облегчить доступ антигена и других макромолекул к клеткам подслизистого слоя. Механическое удаление эпителия может усиливать констрикторный эффект спазмогенов [9]. Однако нельзя обьяснить констрикцию бронхов только облегченным доступом медиаторов. Эпителиальные клетки важны для выброса или разрушения медиаторов. Так, эпителиальные клетки богаты металлоэндопептидазой (энкефалиназой), которая разрушает тахикинины; удаление эпителия заметно усиливает реакцию на тахикинины. Подобный эффект наблюдается при воздействии ингибитора энкефалиназы – фосфорамидона [18]. Эпителий дыхательных путей выделяет непростаноидный фактор торможения, дающий выраженный дилататорный эффект [6]. Однако, по-видимому, в патогенезе гиперреактивности дыхательных путей более значима десквамация эпителия.

Повышение сосудистой проницаемости

Многие медиаторы воспаления при астме, включая гистамин, брадикинин, лейкотриены и ФАТ, приводят к повышению проницаемости сосудов в дыхательных путях [6, 13]. Вследствие повышенной сосудистой проницаемости к бронхиальному секрету примешивается серозный белковый компонент, вязкость которого возрастает при пропотевании из сосудов легких альбумина [13]. Повышение проницаемости сосудов приводит к отеку слизистой оболочки дыхательных путей, который может привести к увеличению реактивности по геометрическим причинам. Известно, что сопротивление дыхательных путей воздушному потоку обратно пропорционально радиусу в 4-й степени. Поэтому даже небольшое уменьшение просвета дыхательных путей может привести к значительному повышению аэродинамического сопротивления. В результате отека может произойти также повреждение эпителия. Экссудация плазмы имеет патогенетические последствия: белки плазмы могут взаимодействовать со слизью, вырабатываемой бокаловидными клетками, с образованием слизистых пробок, которые обтурируют периферические дыхательные пути [13]. Плазма также может служить источником воспалительных медиаторов, таких как фрагменты комплемента С3а и С5а (анафилотоксины), и высокомолекулярного кининогена, из которого образуется брадикинин [9].

Нейрогенная регуляция

Нейрогенный контроль дыхательных путей человека сложен, и роль нейрогенных механизмов в патогенезе бронхиальной гиперреактивности все еще остается неясной [19]. Поскольку изменения в тонусе мускулатуры бронхов при астме происходят быстро, давно было сделано предположение, что при этом заболевании может иметь место расстройство регуляции вегетативной нервной системы, проявляющееся дисбалансом между возбуждающим и тормозящим влиянием, приводящее к чрезмерной "судорожности" дыхательных путей. В дополнение к классическим адренергическим и холинергическим механизмам существуют неадренергические и нехолинергические (НАНХ). Однако трудно определить, первичны нарушения функционирования вегетативной нервной системы или вторичны по отношению к заболеванию и его терапии.
Предполагают, что существует некоторое взаимодействие между нейрогенными и воспалительными механизмами [20]. Некоторые из воспалительных медиаторов влияют на высвобождение нейротрансмиттеров из нервных окончаний дыхательных путей или могут действовать на рецепторы вегетативной нервной системы. Нейрогенные механизмы также вносят свой вклад в развитие воспалительной реакции. Таким образом, концепция нейрогенного воспаления может быть применена к дыхательным путям.
Так как холинергические нервы являются доминантным нервным путем бронхоконстрикции у человека, предполагали, что имеет место нарушение функционирования мускариновых холинорецепторов. Было продемонстрировано наличие тормозящих мускариновых рецепторов (ауторецепторов) в дыхательных путях у животных in vivo и у человека in vitro и in vivo [21]. Мускариновые ауторецепторы принадлежат к подтипу М2 и отличны от мускариновых рецепторов М3 гладкой мускулатуры дыхательных путей [22]. Холинергические агонисты, которые селективно активируют ауторецепторы, ингибируют холинергическую рефлекторную бронхоконстрикцию у здоровых, но не у больных бронхиальной астмой; это позволило сделать предположение о некотором нарушении функции этих ауторецепторов [9].
Поскольку адренергические агонисты оказывают значительное влияние на астматическую бронхоконстрикцию, облегчая ее, возможно, что при бронхиальной астме существует нарушение адренергической регуляции. В модели аллергениндуцированного воспаления дыхательных путей на животных было показано, что количество b -адренорецепторов в легких снижено, тогда как a -адренорецепторов – увеличено [17]. Была выявлена дисфункция b -адренорецепторов гладкой мускулатуры у больных бронхиальной астмой [6]. Однако, вероятно, она является вторичной по отношению к интенсивному воспалению дыхательных путей или к адренергической терапии.
Остается неясной роль НАНХ-нервов. Нарушение функционирования может возникнуть при повреждении этих нервов (что представляется маловероятным) или быть результатом повышенного разрушения нейротрансмиттера (которым может быть вазоактивный интестинальный пептид – ВИП) . При введении ВИП больным бронхиальной астмой он вызывал бронходилатацию и оказывал протективное дейстие на бронхоконстрикторные раздражители [17]. Воспалительные клетки высвобождают ряд пептидаз, которые могут привести к быстрому разрушению ВИП в дыхательных путях при астме, что в свою очередь может привести к повышенной бронхоконстрикции [23]. Однако более вероятным нарушением является повышение активности возбуждающих НАНХ-нервов. Данные экспериментальных работ позволили сделать предположение, что НАНХ-бронхоконстрикция является следствием высвобождения нейропептидов из сенсорных нервных окончаний С-волокон, таких как субстанция P и нейрокинин А [20]. В результате воздействия на терминалы С-фибрилл эпителиальных клеток и высвобождения таких медиаторов, как брадикинин, активируются эти сенсорные нервные окончания и может быть запущен аксоновый рефлекс. Высвобождение сенсорных нейропептидов будет приводить к бронхоконстрикции, гиперемии, повышению сосудистой проницаемости и гиперсекреции слизи. Так как эпителиальные клетки могут играть важную роль в разрушении тахикининов, любое повреждение целостности пласта эпителия будет приводить к усилению эффекта нейропептидов, высвобождаемых из сенсорных нервных окончаний при астме [18]. Дополнительно сенсорные нервы могут передавать сигнал в холинергические ганглии дыхательных путей, приводя к местной рефлекторной бронхоконстрикции. Таким образом, нейрогенное воспаление может играть важную роль в усилении воспаления дыхательных путей при астме и развитии гиперреактивности бронхов.

Влияние терапии на степень гиперреактивности

В основе лечения бронхиальной астмы лежит использование препаратов, которые можно разделить на две большие группы: базисные (противовоспалительные средства: кромогликат натрия, недокромил-натрий и кортикостероиды) и разнообразные по своему фармакологическому воздействию бронхолитические средства. Бронхорасширяющие препараты подразделяют на три большие группы: симпатомиметические, холинолитические и ксантиновые.
Бронхорасширяющие препараты. Из всех видов бронходилататоров b -агонисты являются наиболее эффективными и доступными препаратами, действующими на гладкую мускулатуру дыхательных путей. Кроме того, они очень эффективны в предотвращении немедленной бронхоконстрикторной реакции при аллергенной провокации, которая может быть частично обьяснена их сильно выраженным стабилизирующим действием на тучные клетки [24]. Использующиеся до последнего времени в клинической практике селективные b ₂ -агонисты не предотвращали ни позднюю астматичсекую реакцию после аллергенной провокации, ни последующее развитие бронхиальной гиперреактивности [25]. Более того, при длительном приеме они не снижают бронхиальную реактивность у больных астмой [26], а по некоторым данным, могут даже ее увеличивать [27]. Это позволило некоторым авторам предположить, что b ₂ -агонисты за счет быстрого купирования клинических проявлений астмы могут маскировать лежащий в основе воспалительный процесс и их чрезмерное применение могло повлиять на повышение смертности от астмы и заболеваемости ею, наблюдаемое во многих странах [9]. Однако создание новой генерации b ₂ -агонистов (например, сальметерола), оказывающих пролонгированное действие и способных полностью подавлять раннюю и позднюю астматические реакции после аллергенной провокации, а также последующее развитие бронхиальной гиперреактивности [28, 29], поколебало эти воззрения. В отличие от использования b ₂ -агонистов короткого действия длительный прием сальметерола приводит к достоверному снижению гиперреактивности дыхательных путей у больных с бронхиальной астмой [30, 31].
Противовоспалительные средства. В настоящее время кортикостероиды являются наиболее эффективными препаратами, хотя и кромогликат натрия, и недокромил-натрий обладают противовоспалительным свойством. Как системные, так и ингаляционные глюкокортикоиды не оказывают прямого бронхорасширяющего действия, но они улучшают эффективность b -адренергических препаратов. Более того, кортикостероиды блокируют позднюю астматическую реакцию после аллергенной провокации и высокоэффективны в плане предотвращения развития бронхиальной гиперреактивности [25]. Однако однократное применение ингаляционных кортикостероидов при немедленной бронхоконстрикторной реакции на аллерген неэффективно [25]. По-видимому, это обусловлено тем, что стероиды не оказывают прямого действия на тучные клетки легких человека, но ингибируют высвобождение медиаторов из альвеолярных макрофагов и эозинофилов [32, 33]. Кортикостероиды снижают количество как тканевых эозинофилов, так и эозинофилов периферической крови [33]. Более того, имеются данные, что при длительном применении ингаляционные стероиды снижают степень бронхиальной гиперреактивности, хотя необходимо принимать их несколько недель, чтобы достигнуть максимального улучшения [26, 34 – 36]. Но даже высокие дозы противовоспалительных препаратов в течение длительного периода могут не оказать существенного влияния на степень бронхиальной реактивности и не изменить выраженности обструктивных нарушений дыхательных путей у больных бронхиальной астмой [37]. Это может быть следствием необратимых структурных изменений, таких как гипертрофия гладкой мускулатуры дыхательных путей или утолщение базальной мембраны. Необходимо подчеркнуть, что современные международные рекомендации "Глобальная стратегия. Бронхиальная астма" предлагают применять кортикостероиды у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы [38]. Однако существуют убедительные данные, которые указывают, что назначение даже низких доз ингаляционных кортикостероидов больным с легким течением бронхиальной астмы позволяет хорошо контролировать клинические симптомы заболевания, снижает степень бронхиальной гиперреактивности [39, 40]. Следовательно, чтобы предотвратить развитие необратимых структурных модификаций дыхательных путей, которые часто встречаются при хронической астме, необходимо более раннее введение противовоспалительных препаратов.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Персистирующее воспаление и гиперреактивность бронхов как важнейшие диагностические критерии бронхиальной астмы и воздействие на них ингаляционных глюкокортикостероидов

Бронхиальная астма (впредь - астма) к концу XX столетия -- одно из наиболее распространенных заболеваний человека. В мире от астмы страдают более 100 млн. человек. Заболеваемость астмой в странах Европы и Америки составляет около 5% населения (1), тогда как в России, по данным медицинской статистики, 1-2%. Существенная разница в цифрах обусловлена не меньшей заболеваемостью астмой в России, а существовавшими до последнего времени разными подходами к определению и диагностике заболевания.

В бывшем СССР, а затем и в России астма определялась как заболевание, обязательным признаком которого считался приступ экспираторного удушья (нет приступа экспираторного удушья -- нет астмы), тогда как преходящий дыхательный дискомфорт (затруднение дыхания на выдохе), приступообразный кашель, сухие экспираторные хрипы, обычно в ночное время и утренние часы расценивались как проявления хронического обструктивного бронхита, предастма.

Такие представления сужали круг больных, относящихся по международным стандартам к астме, исключали из их числа тех, у которых заболевание протекало легко, что вело к неадекватному лечению, в том числе антибактериальными препаратами, к прогрессированию заболевания, когда возникновение приступов экспираторного удушья расценивалось как отражение трансформации предастмы в астму, к инвалидизации больных и росту смертности от астмы.

Состоявшиеся в 90-х годах международные консенсусы по астме подвергли пересмотру целый ряд представлений об этиологии, патогенезе болезни и обосновали наиболее рациональные методы диагностики, лечения и профилактики заболевания.

Согласно современным представлениям, под астмой понимают персистирующее воспаление дыхательных путей, прежде всего бронхов, возникающее с участием различных клеточных элементов, среди которых ведущую роль играют тучные клетки и эозинофилы, способствующее развитию или выявлению (усилению) генетически обусловленной гиперреактивности бронхов и в сочетании с ней приводящее к бронхиальной обструкции, полностью или в значительной мере обратимой (по данным пикфлоуметрии на 15% и более) спонтанно или под воздействием бронходилатирующей или противовоспалительной терапии и клинически проявляющейся вариабильно -- от незначительного затруднения дыхания, эпизодов хрипов и кашля до приступа экспираторного удушья.

В соответствии с данным определением астмы, в качестве важнейших диагностических критериев заболевания, особенно при его легком течении, когда астма, как правило, в широкой врачебной практике принимается за банальный хронический бронхит, являются гиперреактивность бронхов и повышенное содержание эозинофилов в бронхиальной жидкости ("хронический эозинофильный бронхит"). Целью нашего исследования было проследить влияние на эти показатели астмы ингаляционных глюкокортикостероидов.

Общеклинические, клинико-физиологические и бронхологические исследования провели у 38 больных, 16 мужчин и 22 женщины, в возрасте от 16 до 58 лет (в среднем 35 лет). У подавляющего числа больных начало заболевания проявилось периодическим приступообразным кашлем с трудноотделяемой вязкой слизистой мокротой, длительно не проходящим (так называемая "кашлевая астма"), что влекло за собой ошибочный диагноз хронического бронхита и применение в лечении антибиотиков в сочетании с отхаркивающими препаратами. При этом лечебный эффект, как правило, не наблюдался. Средний срок, прошедший с начала заболевания, составил 7 лет.

Всем больным до и после применения ингаляционных глюкокортикоидов исследовали функции внешнего дыхания на спирометре SPIROSIFT 3000 в сочетании с пневматическим сенсором FLEISH PNEUMOTACH фирмы FUCUDA DENSHI (Япония) с использованием бронходилатационного теста (200 мкг сальбутамола). Таким образом оценивалось как наличие обструктивных и рестриктивных нарушений, так и степень обратимости этих изменений, прежде всего бронхиальной обструкции, главным образом обусловленной гиперреактивностью бронхов. Необходимо отметить, что тест с бета2-агонистом стал общепризнанным в непрямом выявлении гиперреактивности бронхов, а при увеличении ОФВ1 или ПОСвыд на 15% и более расценивается как диагностический критерий астмы (в отличие от хронической обструктивной болезни легких, когда этот показатель не превышает 10 %).

Всем пациентам проводилось бронхоскопическое исследование до и после курса лечения ингаляционным кортикостероидом. Бронхоскопия осуществлялась фибробронхоскопом BF3 фирмы OLIMPUS (Япония) после внутримышечной премедикации атропином и димедролом, местная анестезия осуществлялась 2% или 10% раствором лидокаина гидрохлорида в дозе от 16 до 20мл. Кроме визуальной оценки картины воспаления бронхов проводилась щеточковая биопсия, а у 35 пациентов к тому же кусочковая биопсия слизистой бронхов. При этом, исследованию подвергался среднедолевой бронх. Из биоптатов бронхиальной слизистой приготовлялись гистологические препараты для последующего микроскопического исследования.

Все больные в среднем в течение 15 дней лечились ингаляционным беклометазон дипропионатом, а именно, бекотидом или бекодиском, дозы которого варьировали от 400 мкг в два приема до 1200 мкг в три приема. При этом переносимость препаратов была хорошей и никаких побочных реакций, за исключением сладкого привкуса во рту, не наблюдалось.

При проведении исследований выявлены следующие средние значения показателей, характеризующих бронхиальную проходимость на разных ее уровнях у больных астмой (табл. 1). Как следует из той же таблицы, после вдыхания бронходилататора прирост этих показателей превышал 20%, что свидетельствовало о выраженной гиперреактивности бронхов. После ингаляционной стероидной терапии эти показатели также достоверно возросли.

Согласно данным С.И.Овчаренко и соавт. (2), в клеточном составе бронхоальвеолярной жидкости здоровых лиц преобладают альвеолярные макрофаги, незначительно представлены лимфоциты, нейтрофилы и практически не выявляются эозинофилы (табл. 2). Как показали наши исследования (табл. 2), в клеточном составе бронхоальвеолярной жидкости больных астмой до лечения отмечалось увеличение эозинофилов в 30 раз по сравнению со здоровыми, отмечено также уменьшение на 35% содержания макрофагов и некоторое увеличение нейтрофилов. Терапия бекотидом (бекодиском) произвела значительные сдвиги в сторону нормализации клеточного состава бронхоальвеолярной жидкости, особенно за счет достоверного уменьшения почти в 3 раза содержания эозинофилов, хотя и не восстановило его до нормы (табл. 2).

При гистологическом исследовании слизистой бронхов выявлено, что основным морфологическим субстратом для всей группы больных астмой являлся бронхит той или иной степени выраженности. У ряда пациентов обнаружена метаплазия эпителия в плоскоклеточный неороговевающий и многорядный кубический, при этом в участках метаплазии обнаруживалась инфильтрация, преимущественно состоящая из лимфоцитов, плазматических клеток и единичных макрофагов.

В отличии от этого, в участках без метаплазии увеличивалось количество нейтрофилов, эозинофилов и обнаруживались полнокровие и отек подлежащих подэпителиальных структур соединительной ткани. Вокруг венул и капилляров выявлены полярные изменения: при интенсивной инфильтрации подэпителиального слоя периваскулярно отмечалась инфильтрация аналогичными клетками, а именно, плазматическими и лимфоцитами. При отсутствии же инфильтрации подэпителиальных структур вокруг сосудов определялись единичные клетки и очаги склероза.

Наряду с указанными, обнаружены и экссудативно-склеротические изменения стромального компонента железистого аппарата, которые выявлялись преимущественно в случаях выраженного склероза подэпителиального пространства. Железы оказались переполненными секретом, эпителиальный компонент желез был атрофирован, а стромальный компонент склерозирован. Это соответствует последним дополнениям (3), представленным в отчете группы экспертов EPR-2, а именно, что у некоторых больных астмой развивается фиброз под базальной мембраной, что приводит к развитию необратимых нарушений функции легких. Важность же ремоделирования дыхательных путей и развития постоянного ограничения воздушному потоку при астме нуждается в дальнейшем изучении, что может оказать существенное влияние на терапию заболевания.

После лечения бекотидом (бекодиском) происходило уменьшение инфильтрации лимфоцитами, плазматическими клетками, нейтрофилами и эозинофилами, а также отека и полнокровия, то есть, наблюдалось снижение инфильтративных и экссудативных воспалительных изменений. У больных с выраженным процессом склероза в подстромальном компоненте динамика изменений была незначительна. Что касается эпителиального покрова бронхиального дерева, то он практически не изменился.

Положительные функциональные и гистоморфологические изменения бронхов под влиянием ингаляций беклометазон дипропионата сопровождались значительным улучшением в клинической картине, а именно, реже беспокоил или вовсе исчезал кашель, не обнаруживались сухие рассеянные хрипы (кроме случаев сочетания астмы с хроническим бронхитом), уменьшался или исчезал дыхательный дискомфорт.

Однако на фоне ингаляционной кортикостероидной терапии у шести пациентов не удалось добиться выраженной положительной динамики. Это было связано или с фоновой (хронический обструктивный бронхит), или сопутствующей патологией, или с повторными воздействиями аллергенов.

Таким образом, раннее использование в лечении больных астмой ингаляционных кортикостероидов обеспечивает заметное подавление воспаления бронхов и их гиперреактивности -- основных патогенетических и диагностических критериев астмы и значительную обратимость бронхообструкции, а значит, как правило, быстрое достижение ремиссии болезни. Вместе с тем ингаляционная кортикостероидная терапия мало влияет на ремоделирование легких у больных астмой.

Читайте также: