Гормональная контрацепция - современные аспекты

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 06.11.2024

Несмотря на то, что о гормональной контрацепции не говорит разве что ленивый, достоверных фактов о ней меньше, чем мифов. Стоит отметить, что в нашей стране женщины в репродуктивном возрасте используют её всего на 9%, в то время, как в США, например на 45%. Как выбирать и стоит ли использовать такие контрацептивы вообще, на что обратить внимание и как принимать, чтобы исключить побочные эффекты и получить плюсы для здоровья.

Для чего нужны гормоны

Нигде в литературе, интернете или кабинете врача, вы не найдете исчерпывающей информации о том, почему стоит начать приём гормональных контрацептивов или почему нет. Мнения одних специалистов утверждает, что их нужно принимать пожизненно с ранней молодости, другие склоняются к тому, что употреблять их допустимо короткими курсами в целях лечения. Но на самом деле, правда на обеих чашах весов.

Гормоны играют в человеческом теле важнейшую роль, контролируя все жизненно важные процессы, в том числе и репродуктивные. Когда гормональный фон в равновесии - жизнь человека находится в состоянии “дзен”. Но гормональная система, как и любая другая в нашем организме может давать сбой. В этом случае, на помощь приходят синтетические производные.
У женщин в основном, гормональные колебания приводят к ряду “неудобных” последствий:

Нарушение менструального цикла
Перепады настроения и психоэмоциональные нарушения
Скачки веса
Заболевания половой сферы
Невозможность зачатия или вынашивания ребенка
Косметологические дефекты, угри и прыщи, высыпания на лице и теле, выпадение волос

Как работают гормональные контрацептивы?

Миссия таких контрацептивных средств - воспрепятствовать наступлению беременности. И происходит это под воздействием синтетических гормонов или комбинированных оральных контрацептивов (КОК), которые в микродозах либо “усыпляют” яйцеклетки, либо повышают вязкость слизи во влагалище и подавляют функцию овуляции, которой управляет гипофиз. Он же поддерживает нормальный уровень прогестерона, необходимого для вынашивания малыша. То есть, гипофиз поставил на паузу воспроизведению потомства, яйцеклетки не выбрасываются из яичника без надобности, поэтому оплодотворение становится невозможным.

Какое обследование стоит пройти перед началом употребления КОК?

Прежде, чем доктор поймет полную картину вашего здоровья на основе анализов, обязательно поделитесь максимальной информацией о своём образе жизни, наследственных и хронических заболеваниях, если таковые имеются.
Например, для курящих девушек оральная контрацепция попадает под запрет, потому как приём этих средств может влиять на процесс кровообращения, сгущать кровь, что в сочетании с никотином может в разы повышать риск сердечно-сосудистых заболеваний и патологий вен.

Желательными считаются биохимический анализ крови (КОК противопоказаны при сахарном диабете, заболеваний печени и почек), анализ мочи, узи внутренних органов и органов малого таза, обязательный осмотр у доктора.

Идеальным будет, если вы сдадите анализ крови, чтобы проверить уровень прогестерона, эстрогена, пролактина, ЛГ - лютеинизирующий гормон и ФСГ - фолликулостимулирующий гормон, эстрадиола, андрогенного стероидного гормона, который кроме мужских органов, присутствует и в яичниках, а все перечисленные пункты влияют на общее состояние репродуктивной системы.

Но, качество женского организма зависит не только от функционирования женских половых органов. Обеспечить гармоничное бытие помогают ещё и производные щитовидной железы, которые по возможности тоже желательно сдать. Это ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный - они влияют на общее самочувствие, нервную систему, артериальное давление, состояние кожи и волос, углеводный обмен, а значит и вес.

Это - идеальная картина. Но, чаще всего, врач назначает противозачаточные, руководствуясь минимальными сведениями, которых иногда бывает достаточно. Проходить обследования или нет - дело сознательности пациентки, но никак не обязательное назначение врача.

Как выбрать гормональные контрацептивы

Все они подразделяются на 2 вида: комбинированные таблетки (КОК) и мини-пили. Как можно понять, комбинированные состоят из двух компонентов, мини-таблетки базируются на одном.

Отличия КОК и мини-пили

Отличаются они не только составом, но и своим действием на организм.

Мини-пили, как правило, состоят из гестагенов в микродозе. Клинически подтвержденная эффективность у них ниже, чем у комбинированных, но есть плюс - пригодны при грудном вскармливании и через 1,5 месяца после родов. За счёт того, что препарат содержит один низкодозированный компонент, он воздействует лишь на эндометрий, не затрагивая основные функции половой системы. Так, их приём делает прикрепление оплодотворенной яйцеклетки невозможным и беременность не наступает.
Такой принцип действия мини-пили даёт неоспоримое преимущество перед КОК - сведение побочных явлений к минимуму. Выбор в пользу мини-пили делается врачом ещё и в том случае, когда у пациентки есть серьезные причины для запрета использования комбинированных ОК - артериальная гипертензия, хронические болезни печени, диабет, мигрени.

КОК, в отличие от предыдущего варианта, обладает более массивным воздействием, потому как противозачаточный эффект наступает через гипофиз. Комбинированные делятся ещё на три типа:
монофазные - каждая пилюля в упаковке содержит одинаковую дозу гормонов, не вызывают повышения давления, не провоцируют увеличение массы тела, не задерживают жидкость, не оказывают существенного влияния на печень. Диане, Силест, Марвелон, Силест, Лактинет, Логест.
двухфазные - содержат разные дозы гормонов: первое большинство содержат эстрогены, в оставшихся к эстрогенам подключаются гестагены. Такой подход имитирует естественное колебание гормонов у девушки в разный период цикла. Препараты этой группы назначают не часто. Антиовин, Регевидон, Минизистон, Адепал
трехфазные - содержат разные дозы гормонов, но суммарно - наименьшая или микродоза - по сравнению с предыдущими препаратами. Считаются наиболее современными и наиболее естественно имитирующими цикл. Тризистон, Три-регол, Три-мерси, Триновум.

Гормональная контрацепция - современные аспекты

На протяжении более чем полувека в мире изучаются различные аспекты контрацепции, внедрен целый ряд контрацептивных средств не только с высоким контрацептивным, но и лечебным эффектом. Это позволило значительно снизить число абортов в России (в среднем с 4 до 1,6 млн в год), а также расширило возможности современной гинекологии.

При этом не вызывает сомнений, что наиболее прогрессивным методом среди существующих контрацептивных технологий является гормональная контрацепция. Именно в этой связи рынок гормональных контрацептивных средств постоянно и прогрессивно расширяется, что ставит перед клиницистами новые задачи и раскрывает новые возможности по дифференцированному применению различных средств с новыми свойствами.

Гормональные контрацептивы подразделяются как по способу введения (пероральные, инъекционные, внутриматочные, имплантационные, внутривлагалищные, накожные), так и по составу.

В соответствии с составом тех или иных таблетированных препаратов принято выделять высокодозированные, низкодозированные и микродозированные препараты, в зависимости от колебаний дозы эстрогенного компонента — этинилэстрадиола — от 50 мг до 15 мкг. Для плановой длительной контрацепции рекомендуются низко- или микродозированные таблетированные монофазные препараты последнего поколения (Марвелон, Фемоден, Регулон, Силест, Ярина, Жанин, Логест, Новинет и др.). Не потеряли своей значимости и трехфазные препараты: Триквилар, Трирегол, Тризистон, Три-мерси.

Основное различие, особенности действия, приемлемость, неконтрацептивные эффекты различных таблетированных комбинированных препаратов обусловлены их гестагенным компонентом (прогестагенами), которые относятся к производным прогестерона, тестостерона и др. При этом спектр фармакологической активности любого прогестагена определяется выраженностью гестагенного эффекта, наличием антиандрогенной, антиэстрогенной, антиминералокортикоидной активности, которые зависят от его химической структуры.

Синтез прогестагенов нового поколения позволил улучшить фармакологический профиль, снизить, а затем свести до минимума их побочные действия. Таким образом, прогресс гормональной контрацепции тесно связан с совершенствованием прогестагенов. К прогестагенам последнего поколения относятся дезогестрел, гестоден, норгестимат, диеногест, дроспиренон.

Благодаря различным свойствам прогестагенов раскрылись их лечебные возможности при нарушениях менструального цикла, гиперпластических процессах эндометрия, синдроме поликистозных яичников, функциональных кистах, предменструальном синдроме, дисменорее, эндометриозе, гиперандрогении. Это позволяет в настоящее время говорить о дифференцированной контрацепции, об индивидуальном подходе к назначению тех или иных средств. Так, препараты, содержащие прогестагены с антиандрогенным эффектом, могут быть использованы при различных гиперандрогениях, синдроме поликистозных яичников (Диане−35, Жанин, Белара), препараты, содержащие гестоден и дезогестрел (Марвелон, Фемоден, Линдинет), — при нарушениях менструального цикла и дисменорее.

Препарат, содержащий в качестве прогестагенного компонента диеногест, помимо контрацепции может применяться для лечения эндометриоза, а контрацептивы, содержащие левоноргестрел, — при гиперпластических процессах эндометрия, метроррагиях, дисфункциональных маточных кровотечениях. Контрацептивное средство, содержащее дросперинон, сочетающий антиандрогенную и антиминералокортикоидную активность, показал высокую эффективность у пациенток с предменструальным синдромом.

В целом, говоря о преимуществах эстроген-гестагенных комбинаций, хотелось бы отметить их очень высокую контрацептивную эффективность, доступность, приемлемость, хороший контроль менструального цикла, быстрое восстановление фертильности после отмены и, безусловно, лечебные эффекты, о которых было сказано выше, обусловливающие возможность индивидуального дифференцированного применения.

Индивидуальный подход, безусловно, предполагает тщательный учет противопоказаний к назначению комбинированных оральных контрацептивов (КОК). К основным абсолютным противопоказаниям относятся: тромбоз и тромбоэмболии в анамнезе, а также их риск; ИБС, инсульт; гипертоническая болезнь; тяжелые пороки сердца; заболевания печени; тяжелые формы сахарного диабета; рак молочной железы; беременность и лактация; интенсивное курение в возрасте старше 35 лет.

Многие из перечисленных противопоказания обусловлены потенциальной возможностью КОК повышать свертывающую систему крови.

Тщательный учет противопоказаний позволяет снизить до минимума процент осложнений и побочных реакций при применении любого комбинированного контрацептива.

Абсолютные противопоказания к применению «мини-пили», в основном, идентичны таковым при использовании КОК, при этом курение не относится к числу ограничений.

Большим достижением последних лет явилось создание препаратов для парентерального введения, в частности, гормональных рилизинг-систем, что значительно расширило возможности рациональной контрацепции. Парентеральное введение в виде инъекций (Депо-провера) и подкожных имплантатов (Норплант) применялось давно. Но частое нарушение менструального цикла, отсроченное восстановление фертильности и невозможность при необходимости быстро прекратить поступление в организм действующего вещества ограничило использование этих средств, несмотря на их высокую надежность. В последствии появились более прогрессивные методы, к которым относятся внутриматочная система Мирена, внутривлагалищное кольцо НоваРинг и накожный пластырь Евра.

Многие исследователи в области планирования семьи считают, что гормональные рилизинг-системы — это контрацепция будущего. Основной принцип их действия состоит в постоянном поступлении в организм женщины малых доз гормонов, которые выделяются по биологическому градиенту, осуществляя контрацептивный эффект.

Преимуществами гормональных рилизинг-систем по сравнению с пероральной контрацепцией являются:

- длительная (возможно неежедневное применение) контрацепция;

- выделение гормонов по биологическому градиенту и отсутствие значительного колебания их уровня;

- парентеральный путь введения и отсутствие первичного метаболизма в ЖКТ и печени.

Основным действующим веществом, выделяющимся через мембрану спирали внутриматочной рилизинг-системы Мирена, является левоноргестрел. Преимущество метода заключается, в первую очередь, в очень надежном контрацептивном эффекте, приближающемся к эффекту обратимой стерилизации, восстановлении фертильности в течение полугода после удаления спирали и целом ряде лечебных свойств, из которых следует выделить эффективность при лечении меноррагии, миомы матки (при небольших размерах) и возможность применения в качестве гестагенного компонента заместительной гормонотерапии.

Лечебные свойства Мирены, в основном, обусловлены ее специфическим влиянием на эндометрий, приводящим к регрессу гиперпластических процессов и защите эндометрия от действия эстрогенов при проведении заместительной гормональной терапии.

Наиболее часто встречающимися побочными реакциями при применении этого метода являются нарушения менструального цикла в виде ациклических кровянистых выделений и аменорея.

В состав влагалищного кольца влагалищной рилизинг-системы НоваРинг входят два гормональных компонента: эстрогенный (этинилэстрадиол) и гестагенный (этоногестрел), которые выделяются в микродозах по биологическому градиенту. Каждое кольцо предназначено для применения в течение одного менструального цикла (3 недели применения — 1 неделя перерыв, в течение которой возникает менструация).

Кольцо легко вводится и извлекается самой женщиной и располагается во влагалище соответственно индивидуальным контурам тела женщины. Следует отметить, что большинство как женщин, так и мужчин не ощущают кольцо при интимных отношениях, а некоторым это создает дополнительные сексуальные ощущения. Весьма важным является сохранение регулярного менструального цикла у большинства пациенток (98,5%). К числу специфических побочных реакций относится встречающийся у части пациенток дискомфорт во влагалище и вагиниты, частота которых не превышает 5,6%.

Трансдермальная рилизинг-система Евра представляет собой специально сконструированный пластырь, содержащий эстроген - этинилэстрадиол и гестаген — норэльгестромин. По суточному выделению гормонов Евра соответствует микродозированным гормональным контрацептивам. Пластырь наклеивается на кожу ягодиц, груди (исключая область молочных желез), нижнюю часть живота и меняется еженедельно, то есть в течение одного менструального цикла применяются 3 пластыря. Во время четвертой недели наступает менструальноподобная реакция. Следует отметить, что благодаря очень хорошим адгезивным свойствам, пластырь, как правило, не отклеивается при изменении влажности кожи (ванна, душ), при приеме солнечных ванн, при физической нагрузке и т.д. Метод высоко эффективен (сравним с пероральной контрацепцией) и быстро обратим, может использоваться без участия медперсонала.

Недостатками пластыря являются побочные реакции в месте аппликации в виде раздражения кожи или индивидуальной непереносимости его компонентов. В случаях, когда пластырь отклеился, его необходимо заменить новым в течение 48 часов.

Абсолютные противопоказания к применению гормональных рилизинг-систем, в целом, идентичны таковым при использовании таблетированных методов контрацепции.

Экстренная гормональная контрацепция

Экстренная или срочная гормональная контрацепция применяется после незащищенного полового контакта (случайный половой контакт без предохранения, пропуск таблеток, экспульсия спирали, разрыв презерватива, изнасилование и т.д.). Метод экстренной контрацепции (ЭК) считается приемлемым при возможности его применения в пределах нескольких дней после незащищенного полового акта.

Механизм действия ЭК состоит в десинхронизации менструальной функции, что проявляется в задержке овуляции, ее подавлении, нарушении транспорта яйцеклетки и т.д.

Важно помнить, что ЭК — это разовая контрацепция, и она не может заменить плановую постоянную контрацепцию.

Для экстренной гормональной контрацепции используются комбинированные пероральные контрацептивы, прогестагены, Мифепристон.

Метод Юзпе (комбинированные контрацептивы) состоит в двукратном приеме 100 мкг этинилэстрадиола и 0,5 мг левоноргестрела. Первую дозу необходимо принять в течение 72 часов после незащищенного полового акта, вторую — через 12 часов. Могут быть использованы любые комбинированные таблетки, но обязательно по дозировке соответствующие вышеназванным — 8 таблеток низкодозированного КОК (30–35 мкг этинилэстрадиола), принятые в 2 приема (по 4 таблетки) или 4 таблетки высокодозированного КОК (50 мкг этинилэстрадиола), принятые в 2 приема по 2 таблетки с интервалом в 12 часов.

Левоноргестрел (Постинор, Эскапел). Исследованиями ВОЗ показано, что применение левоноргестрела более эффективно и дает меньше побочных эффектов, чем метод Юзпе. Так, беременность после незащищенного полового акта возникала у 3,2% женщин, применявших схему Юзпе, и у 1,1% тех, кто использовал левоноргестрел.

Первую таблетку Постинора следует принять в течение 48 часов после незащищенного полового контакта, вторую — через 12 часов. Эскапел применяется: 1 таблетка не позднее 72 часов после полового контакта.

Мифепристон применяется для срочной контрацепции относительно недавно. Имеются данные о том, что его применение эффективно для защиты от незапланированной беременности в случае большего промежутка после незащищенного полового акта — до 120 часов. В настоящее время рекомендуется применение препарата однократно в небольшой дозе — 10 мг в течение 72 часов после незащищенного полового контакта.

Основными побочными реакциями при применении экстренной гормональной контрацепции являются нарушения менструальной функции в последующих циклах (укорочение, удлинение цикла, межменструальные кровянистые выделения).

Таким образом, развитие проблемы контрацепции, создание различных контрацептивных средств, включающих новые высокоселективные прогестагены, разработка пролонгированных рилизинг-систем для парентерального применения, совершенствование методов экстренной контрацепции значительно расширило возможности клиницистов по выбору рационального и безопасного способа предупреждения нежелательной беременности для конкретной пациентки.

Современные аспекты гормональной контрацепции

Для цитирования: Серов В.Н., Михайлова О.И. Современные аспекты гормональной контрацепции. РМЖ. Мать и дитя. 2008;16(19):1213.

Несмотря на достигнутый прогресс в технологии контрацепции второй половины XX и начале ХХI веков, планирование семьи остается одной из наиболее актуальных медико–социальных проблем. В 1952 году была создана Международная Федерация планирования семьи (МФПС), являющаяся крупнейшей неправительственной организацией, имеющей консультативный статус при экономическом и социальном совете ООН. МФПС осуществляет свою деятельность почти в 150 странах мира, в которых созданы службы планирования семьи [2,5,9,11].

Литература
1. Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Туманова В.А., Зароченцева В.А. Патогенетическое обоснование лечения дисменореи. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005; 4 (1): 72–7.
2. Межевитинова Е.А., Прилепская В.Н. Контрацептивные и лечебные аспекты современных методов контрацепции. Клинические лекции. М., 128 с.
3. Серов В.Н., Никитин С.В. Новые возможности лечебного действия комбинированных оральных контрацептивов. Гинекология. 2000; 6: 180–3.
4. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология. М., 2004; 520с.
5. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Оральные контрацептивы в сохранении и восстановлении репродуктивного здоровья. Гинекология 2004; 6 (5): 249–51.
6. Abraham S, Luscombe G, Soo I. Oral contraception and cyclic changes in premenstrual and menstrual experiences. J Psychosom Obstet Gynaecol 2003; 24 (3): 185–9.
7. Anderson FD, Hait H. A multicenter, randomized study of an extended cycle oral contraceptive. Contraception 2003; 68: 89–96.
8. Borenstein J, Yu HT, Wade S et al. Effect of an oral contraceptive containing ethinyl estradiol and drospirenone on premenstrual symptomatology and health–related quality of life. J Reprod Med 2003; 48 (2): 79–85.
9. Clarke AK, Miller SJ. The debate regarding continuous use of oral contraceptives. Ann Pharmacother 2001; 35 (1): 1480–4.
10. Foidart JM, Wuttke W, Bouw GM et al. A comparative investigation of contraceptive reliability, cycle control and tolerance of two monophasic oral contraceptives containing either drospirenone or desogestrel. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000; 5: 124–34.
11. Huber J, Foidart JM, Wuttke W. Efficacy and tolerability of a monophasic oral contraceptive containing ethynilestradiol and drospirenone. Eur J Contracept reprod Health Care 2000; 5: 25–34.
12. Kaunitz AM. Noncontraceptive health benefits of oral contraceptives. Rev Endocr Metab Disord 2002; 3 (3): 277–83.
13. Kwiecien M, Edelman A, Nichols MD, Jensen JT. Bleeding patterns and patient acceptability of standard or continuous dosing regimens of a low–dose oral contraceptive: a randomized trial. Contraception 2003; 67: 9–13.
14. Murray P, Sucato G, Stradtman E, Kives S. Medical and other noncontraceptive uses of combined oral contraceptives. J Pediatr Adolesc Gynecol 2003; 16 (4): 243–52.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Защитные и лечебные аспекты современной гормональной контрацепции. Симпозиум компании «Гедеон Рихтер». «Женщина. Контрацепция. Репродуктивное здоровье»

Проблема сохранения репродуктивного здоровья женщин продолжает оставаться в центре внимания медицинского сообщества. Сравнительный анализ данных о количестве беременностей и их исходов в мире показывает, что беременность необходимо планировать. Основные аспекты применения современной гормональной контрацепции для защиты от нежелательной беременности, а также для сохранения и восстановления репродуктивного здоровья женщин были рассмотрены специалистами на симпозиуме «Женщина. Контрацепция. Репродуктивное здоровье». Симпозиум был организован компанией «Гедеон Рихтер» в рамках всероссийского конгресса с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы».

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: контрацепция, нежелательная беременность, репродуктивное здоровье, Мидиана

От контрацепции к репродуктивному здоровью

За последние сто лет традиционное представление о женском организме претерпело существенные изменения. По данным, представленным в докладе профессора В.Н. ПРИЛЕПСКОЙ (заместитель по научной работе директора ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова», председатель Российского общества по контрацепции, заслуженный деятель науки РФ, д. м. н.), средняя продолжительность репродуктивного периода женщины возросла с 22 до 30 лет, и если в прежние времена только 28% женщин переживали возраст менопаузы, то на сегодняшний день – 95%. Современную женщину отличает независимость, целеустремленность в достижении определенного социального статуса, склонность к партнерским отношениям, планирование беременности и сроков замужества. Пролонгируются сроки первых родов: в скандинавских странах они составляют 32 года, в Англии – 30 лет. Согласно статистике, число первых родов у женщин старше 45 лет возросло на 50%.

Эволюция контрацепции, синтез препаратов с различными свойствами позволяют врачу выбирать варианты не только контрацепции, но и лечения в зависимости от конкретной ситуации. «Мне хотелось бы подробнее остановиться на фармакологических свойствах дроспиренона. Дроспиренон является производным 17-альфа-спиронолактона. Его фармакологический профиль сходен с эндогенным прогестероном. Дроспиренон обладает антиминералкортикоидными и антиандрогенными свойствами. У него отсутствуют эстрогенная, андрогенная, глюкокортикоидная или антиглюкокортикоидная активности, – уточнила профессор В.Н. Прилепская. – Антиминералкортикоидная активность препарата препятствует задержке жидкости, повышает секрецию альдостерона и натрия, вызывая натрийурез. Он также конкурентно ингибирует связывание андрогенов с рецепторами, уменьшает воспаление и снижает продукцию кожного сала при акне. Дроспиренон входит в состав нового препарата Мидиана компании “Гедеон Рихтер”. Кстати, все лечебные эффекты гормональных контрацептивов доказаны на режиме 21 и 7», –отметила профессор В.Н. Прилепская. Методы гормональной контрацепции постоянно совершенствуются и на сегодняшний день обладают не только эффективностью и безопасностью, но и оказывают дополнительное благоприятное влияние на здоровье. Благодаря применению гормональной контрацепции в мире ежегодно предотвращается до 30 тыс. случаев онкологических заболеваний репродуктивной системы. Завершая свое выступление, профессор В.Н. Прилепская подчеркнула, что изменение роли женщины в обществе и семье, увеличение продолжительности жизни и репродуктивного периода требуют соответствующей трансформации системы медицинской помощи, в частности более широкого использования контрацепции как для предохранения от нежелательной беременности, так и с лечебной целью для сохранения репродуктивного здоровья.

Репродуктивное здоровье и контрацепция у подростков

Отсутствие адекватного возрасту и полу просвещения по вопросам гендерных взаимоотношений, семьи и деторождения на фоне быстро меняющегося образа жизни россиян стало причиной резкого ухудшения репродуктивного здоровья подростков. По словам профессора Е.В. УВАРОВОЙ (ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития РФ, д. м. н.), репродуктивное здоровье и сексуальное поведение современных подростков характеризуют следующие особенности: нерегулярные менструации, ранний сексуальный дебют, нерегулярная половая жизнь, полигамность сексуальных отношений, высокий риск ИППП, недостаточное сексуальное образование, кратковременное использование или применение малоэффективных методов контрацепции, а также психологическая готовность к абортам. Согласно данным Минздравсоцразвития РФ, в 2009 г. число абортов у девушек до 19 лет составило свыше 89 тыс. (7,7%). «Когда при выборе метода контрацепции мы говорим о подростках как о потенциальных клиентах, мы должны понимать: если подростки сексуально активны, они могут применять и должны иметь доступ к любому методу контрацепции. Безусловно, надо понимать, что они менее терпимы к побочным эффектам и чаще прекращают прием контрацептивов, поэтому при консультировании на эти моменты необходимо обращать внимание подростка. Следует также учитывать поведенческие, социальные аспекты, частоту половых контактов, необходимость скрывать сексуальные отношения и использование контрацептивов, и, конечно, предпочтительнее применять метод контрацепции, легко доступный для использования», – пояснила докладчик. Критерии выбора метода контрацепции для подростков в основном те же, что и для взрослых женщин, однако первостепенное значение здесь имеют надежность и отсутствие отрицательных последствий для здоровья. Безопасность предполагает минимальное влияние на все системы и органы, в том числе молочные железы и шейку матки. Важны также обратимость, то есть достаточно быстрое восстановление фертильности, и «социальная» приемлемость, так называемая социальная независимость поведения. Очевидно, что контрацептивы должны быть доступны по стоимости, досягаемости и удобству применения. Все это в совокупности создает то качество жизни подростка, которое характеризуется привлекательной внешностью, отсутствием дисменореи, кровотечений, нерегулярных менструаций.

Современная фармакотерапия представлена широким спектром различных комбинированных пероральных контрацептивов. Есть микродозированные монофазные КОК, содержащие 15–20 мкг этинилэстрадиола + дезогестрел или гестоден, левоноргестрел, норэлгестромин, этоногестрел, дроспиренон. Порой при их применении могут развиться прогестеронзависимые побочные эффекты. В данном случае врачу следует прибегнуть к таким способам корректировки, как назначение агонистов дофаминовых рецепторов, уменьшение дозы или изменение типа гестагена, увеличение дозы эстрогена до 30 мкг. «Все КОК редуцируют проявления гиперандрогении. Не обнаружено достоверных различий в клинической эффективности между КОК с различными типами прогестинов, включая дроспиренон, и КОК с различной дозировкой гормонов», – уточнила профессор Е.В. Уварова. Существуют низкодозированные монофазные КОК, содержащие 30 мкг этинилэстрадиола. Все они имеют право быть назначенными с учетом особенностей, желания, приверженностей юных пациентов. Но у некоторых такая доза может вызвать появление эстрогензависимых побочных эффектов. В данной ситуации врачу следует уменьшить дозу эстрогена с 30 мкг до 20–15 мкг, если же нужного эффекта не удается добиться, следует изменить тип прогестагена.

По мнению докладчика, стартующим пользователям контрацепции следует назначать микродозированные КОК. Одним из них является препарат Линдинет 20. Он хорошо переносится и осуществляет контроль цикла за счет мягкого антиминералкортикоидного эффекта гестодена, а также за счет разностороннего и сбалансированного действия гестодена и этинилэстрадиола. Его преимущество – в применении у женщин с тяжелыми проявлениями дисменореи и дисгормональными доброкачественными заболеваниями молочных желез. «А препарат Линдинет 30 показывает хорошие результаты при пролонгированном режиме приема у женщин с масталгией, ПМС и склонностью к задержке жидкости», – отметила Е.В. Уварова.

К сожалению, согласно статистике, 42% юных женщин прекращают прием оральных контрацептивов, не проконсультировавшись с врачом, причем 19% из них так и не выбирают новый способ контрацепции, а 70% выбирают менее эффективный. Последствиями перерыва или прекращения применения КОК могут быть как увеличение риска абортов из-за внеплановой беременности, так и нарушение системы гемостаза, обмена липидов и углеводов, потеря терапевтических эффектов.

Контрацепция после родов

Каким принципам должна соответствовать послеродовая контрацепция? Она должна быть эффективной, не влиять на количество и состав грудного молока, безопасной для женщины и ребенка. Методом первого выбора, безусловно, является метод лактационной аменореи (МЛА). Механизм его действия связан с выработкой пролактина во время кормления, который ингибирует секрецию ГнРГ, что изменяет и секрецию гонадотропных гормонов и приводит в конечном счете к подавлению функции яичников. Этот метод весьма эффективен в первые полгода после родов, но при условии исключительно грудного вскармливания по требованию ребенка не реже 6–10 раз в сутки, отсутствия менструации. «По данным Минздравсоцразвития РФ, Росстата, доля детей на грудном вскармливании в возрасте от 3 до 6 месяцев в нашей стране колеблется в районе 30–40%. Это означает, что метод лактационной аменореи в большинстве случаев не действует. Значит, в качестве метода контрацепции могут быть применены препараты третьего поколения, содержащие только гестагены, которые получили название мини-пили», – подчеркнула профессор М.А. Тарасова. Механизм действия мини-пили с дезогестрелом схож с комбинированным препаратом, то есть оказывает ингибирующее влияние на секрецию гонадотропных гормонов гипофиза, препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки за счет воздействия на эндометрий, повышает вязкость цервикальной слизи, снижает сократительную активность маточных труб. Но эти препараты не влияют на лактацию, и поэтому, по рекомендации ВОЗ, они могут использоваться лактирующими женщинами с 6-й недели после родов, а комбинированные оральные контрацептивы (КОК) – спустя полгода. Некормящие женщины могут начать прием препаратов мини-пили сразу же после родов, а КОК – на 21-й послеродовый день.

Противопоказаниями к применению гестагенной контрацепции могут стать подтвержденная или предполагаемая беременность, кровотечения из половых путей неясной этиологии, рак молочной железы, нарушение мозгового кровообращения, тяжелые заболевания печени. В целом преимуществами мини-пили являются низкая доля прогестинов, минимальный риск осложнений и побочных эффектов, хорошая переносимость.

«Прогестагенный контрацептив Лактинет, например, не имеет в своем составе эстрогенов, зато содержит 75 мкг дезогестрела. Дезогестрел – один из самых хорошо изученных гестагенов, входящих в состав многих гормональных контрацептивов. Максимальный уровень в сыворотке крови достигается через 2 часа. Препарат обладает центральным механизмом действия, с чем связана его высокая эффективность», – отметила профессор М.А. Тарасова. Лактинет применяется в непрерывном режиме с первого дня менструального цикла или в любой день на фоне послеродовой аменореи после исключения беременности. Препарат назначается ежедневно по одной таблетке с 3–4 недель после родов у нелактирующих женщин, с 4–5 недель – при лактации. Лактинет эффективно предохраняет от беременности и приемлем для послеродовой контрацепции у женщин, имеющих противопоказания к эстрогенам и эстроген-обусловленные побочные эффекты. Исследования, проводимые с целью изучения влияния Лактинета на количество и качество грудного молока в сравнении с аналогичными показателями у женщин, использующих негормональную внутриматочную контрацепцию, показали отсутствие отрицательного влияния препарата на материнское молоко.

Резюмируя вышесказанное, профессор М.А. Тарасова констатировала, что консультирование по послеродовой контрацепции должно обязательно включать информацию о методе лактационной аменореи, об условиях эффективности этого метода и о том, какие методы контрацепции может применять женщина, если метод лактационной аменореи не действует. Контрацепция в этот период жизни женщины очень важна не только для предупреждения незапланированной беременности, но и для создания оптимального интергенеративного промежутка, для полноценной лактации и развития ребенка, а также для гармонии семейных отношений.

Качество жизни и контрацепция. Программа «Женское здоровье»

В начале XXI века понятие «качество жизни» превратилось в предмет научных исследований и стало более точным – «качество жизни, связанное со здоровьем». По словам И.Л. АЛЕСИНОЙ (генеральный директор Центра эффективной информации и здоровья, медицинский эксперт программы «Женское здоровье), в настоящее время стал актуален постулат о том, что главным принципом медицинской помощи является улучшение качества жизни самих больных и их семей. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует применять концепцию качества жизни в следующих аспектах: для планирования условий амбулаторной и клинической помощи пациентам, в качестве оценки результата научных исследований в области клинических испытаний служб здравоохранения, для оценки потребности населения в службах охраны здоровья, для подготовки медицинского персонала, для улучшения понимания клиницистами своих пациентов, установления эффективного контакта врач – пациент. «Последнее особенно важно, когда мы говорим о контрацепции, поскольку без эффективного контакта, без эффективного консультирования очень сложно добиться того, чтобы человек был привержен тому или иному методу контрацепции, в частности гормональной контрацепции», – уточнила И.Л. Алесина.

В связи с этим И.Л. Алесина более подробно остановилась на основных направлениях деятельности программы «Женское здоровье». Это общественное движение, которое оказывает психологическую и социальную поддержку женщинам с раком молочной железы, налаживает сотрудничество с медицинским сообществом, проводит просветительскую работу среди женщин репродуктивного возраста, нацеленную на профилактику распространения онкологических заболеваний репродуктивной сферы и выявление опухолей на ранних стадиях. «В конечном счете такая деятельность помогает улучшить качество жизни этих женщин», – отметила она, завершая свое выступление.

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва, Россия, 125993

Современные гормональные контрацептивы: новые возможности выбора

Журнал: Проблемы репродукции. 2014;(6): 46‑48

Сумятина Л.В. Современные гормональные контрацептивы: новые возможности выбора. Проблемы репродукции. 2014;(6):46‑48.
Sumiatina LV. Modern hormonal contraceptives: new options. Russian Journal of Human Reproduction. 2014;(6):46‑48. (In Russ.).

Таблетированная пероральная форма применения гормональных контрацептивов по-прежнему востребована и занимает одно из основных направлений развития контрацепции. Новые препараты с диеногестом и гестоденом расширяют возможность применения комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов в клинической практике.

Вопросы, связанные с охраной репродуктивного здоровья женщины, занимают особое место в современной медицине, а разработка безопасных и эффективных методов контрацепции остается одним из приоритетных направлений в гинекологии.

Внедрение современных препаратов способствовало расширению круга женщин, для которых гормональная контрацепция является приемлемой [2].

Благодаря успехам последних десятилетий арсенал контрацептивных препаратов значительно расширился, в основном за счет низко- и микродозированных. Однако в последнее время достигнуто не только уменьшение количества гормонов во вновь синтезируемых препаратах за счет в первую очередь эстрогенного, а затем и гестагенного компонентов: изменилась сама фармакология контрацептивов, режимы приемов, а также пути введения препаратов (инъекционный, трансдермальный, вагинальный), в результате чего создается стабильная концентрация гормонов в крови и отсутствие первичного прохождения через печень и желудочно-кишечный тракт, что позволяет достичь необходимой эффективности при меньших, чем даже в пероральных препаратах, ежедневных дозах гормонов [1]. Но, несмотря на увеличивающееся разнообразие парентеральных методов контрацепции, пероральная (таблетированная) форма применения по-прежнему востребована и занимает одно из основных направлений в продолжении развития гормональной контрацепции. К тому же все это позволило использовать контрацептивные гормональные препараты не только с целью предупреждения нежелательной беременности, но и как препараты выбора в регуляции менструального цикла, для профилактики и лечения ряда гинекологических заболеваний [3].

Современная гормональная контрацепция начала свой полувековой путь развития с 1960 г., когда первый гормональный контрацептив - Эновид, содержащий 0,15 мг местранола и 15 мг норэтинодрела, появившийся в США, стал применяться в гинекологической практике. В то время это явилось уникальным событием, так как впервые появилась возможность предохранения от нежелательной беременности с помощью таблеток, и тогда основным требованием к этому методу была эффективность противозачаточного действия. Это стало первым шагом в развитии гормональной контрацепции вообще и комбинированной эстроген-гестагенной контрацепции, в частности. В процессе приема препарата, ввиду высоких доз синтетических стероидов, у женщин стали появляться побочные неблагоприятные эффекты (тошнота, головная боль, увеличение массы тела, появление угревой сыпи, венозный тромбоз, болезненность молочных желез, повышение артериального давления, изменение настроения, депрессия), которые начали дискредитировать данный способ предохранения от нежелательной беременности. Поэтому дальнейшее совершенствование гормональной контрацепции шло по пути уменьшения дозы гормонов, минимизации побочных неблагоприятных эффектов при хорошо сохраненной противозачаточной активности и изменения фармакологии комбинированных оральных контрацептивов (КОК). По мере использования данного метода контрацепции стали выявляться благоприятные неконтрацептивные свойства препаратов, что позволило существенно расширить медицинские показания для их применения.

Очень важным моментом при использовании КОК является сохранность фолликулярного аппарата яичников у женщин, которые в дальнейшем планируют беременность.

Как известно, любые КОК состоят из двух компонентов: эстрогенного и гестагенного. На сегодняшний день в качестве эстрогенного компонента в составе контрацептивных средств используются синтетические эстрогены, в первую очередь этинилэстрадиол, а также аналоги натуральных эстрогенов: эстрадиолавалерат и 17β-эстрадиол. В зависимости от количества этинилэстрадиола в препарате все таблетированные КОК разделяются на высокодозированные (50 мкг/сут), низкодозированные (не более 30-35 мкг/cут) и микродозированные (15-20 мкг/сут). По мере применения КОК на практике стала понятной зависимость побочных эстрогеновых эффектов от дозы этинилэстрадиола, т.е. чем больше его доза в контрацептиве, тем более выражены отрицательные эстрогензависимые реакции и соответственно значительно хуже переносимость препарата [8]. Но и меньшее его содержание нецелесообразно, так как это будет негативно сказываться на контроле цикла. Наиболее оптимальное количество эстрогенного компонента в современных гормональных контрацептивах составляет не менее 15 мкг/сут и не более 35 мкг/сут этинилэстрадиола.

Эстроген в составе КОК по механизму обратной отрицательной связи блокирует выброс фолликулостимулирующего гормона из передней доли гипофиза, тем самым потенцируя контрацептивный эффект прогестерона, и обеспечивает оптимальный уровень пролиферации эндометрия, благодаря которому осуществляется контроль менструального цикла [4].

Другим, не менее важным, составляющим в КОК является прогестагенный компонент. Огромное разнообразие прогестагенов позволило разделить их по химическому составу на три класса: производные прогестерона (хлормадинона ацетат, ципротерона ацетат, медроксипрогестерона ацетат, номегэстрола ацетат, несторон, тримегестон); производные тестостерона или 19-нортестостерона, которые в свою очередь разделяются на эстраны (норэтинодрел, норэтиндрон, диацетатэтинодиол) и гонаны (норгестрел, левоноргестрел, этоногестрел, дезогестрел, норгестимат и гестоден), и производные спиронолактона (дроспиренон) [16]. Все они значительно различаются по спектру фармакологических эффектов и, как следствие, характеру вызываемых ими метаболических процессов в организме женщины, но единственное общее свойство, которое их объединяет в одну большую группу, - это способность связываться с прогестероновыми рецепторами и давать гестагенный эффект [11]. Каждый из прогестагенов оказывает различное влияние на организм, обусловленное избирательностью своего действия. Очень важным моментом в данном аспекте является их возможность взаимодействовать с другими типами стероидных рецепторов, что в свою очередь может проявляться как положительным системным воздействием (антиандрогенное, антиальдостероновое), так и нежелательными побочными эффектами (прибавка массы тела, появление акне, отечности) [6].

Прогестагенный компонент в составе КОК по механизму обратной отрицательной связи подавляет секрецию лютеинизирующего гормона в передней доли гипофиза и временно предотвращает овуляцию, вместе с этим повышает вязкость цервикальной слизи, препятствуя транспорту спермы, и вызывает атрофические изменения, обеспечивая защиту от имплантации. Таким образом, основную защиту от нежелательной беременности осуществляет именно прогестагенный компонент [12].

С каждым годом использования гормональной контрацепции требования к этому методу повышаются. Продолжаются исследования механизмов действия гормональных контрацептивов как перорального, так и парентального способов введения, внедрение новых препаратов с новыми синтезированными гормональными соединениями, а также поиски новых комбинаций и дозировок уже известных применяемых гестагенов и эстрогенов. Так, на сегодняшний день один из производных 19-нортестостерона (так называемое третье поколение гестагенов, наиболее распространенный класс прогестагенов) - гестаден - нашел применение в новом препарате Гестарелла. Этот прогестин, созданный в 1981 г., позволил снизить дозу прогестагенного компонента в КОК до самого низкого значения [9]. Гестаден - один из наиболее сильных и высокоселективных прогестагенов, с минимальной андрогенностью, не трансформирующийся при первичном прохождении через печень и обладающий фармакологической активностью в неизмененном виде, с биодоступностью, близкой к 100%, что создает более стабильную концентрацию в крови [13]. Все это обеспечивает высокую контрацептивную активность и хороший контроль менструального цикла, даже при низкой дозе эстрогена [10].

Гестарелла - микродозированный комбинированный монофазный оральный контрацептив. Каждая активная таблетка препарата содержит комбинацию прогестагена, представленного гестоденом, в количестве 75 мкг и эстрогеном - этинилэстрадиолом, в количестве 20 мкг. Преимуществом данного препарата является низкая гормональная нагрузка (менее 2 мг гормонов на цикл) с отсутствием влияния на массу тела и отсутствием клинически значимого влияния на метаболизм (гемостаз, липидный и углеводный обмен). Поэтому очень удобен для длительной контрацепции в любом возрасте, включая ранний и поздний репродуктивный периоды, для тех, у кого имеются побочные эффекты на КОК с более высокой дозой эстрогенного компонента.

Научный поиск уникальных дополнительных эффектов прогестагенов, кроме контрацептивного, привел ученых к разработке нового гестагена в четвертом поколении - диеногеста, сочетающего преимущества 19-норстероидов и производных прогестерона, так называемая «гибридность» свойств, которая проявляется в относительно слабом центральном влиянии, что характерно для производных прогестерона, и в сильном трансформирующем действии на эндометрий, что характерно для 19-норстероидов. По фармакологическим свойствам диеногест близок к естественному прогестерону и имеет ряд преимуществ по сравнению с другими прогестинами. Вследствие высокой селективности (взаимодействует только с прогестороновыми рецепторами), диеногест не оказывает отрицательного влияния на метаболизм [5]. Особенность его действия состоит в подавлении овуляции не за счет блокировки выброса гонадотропинов, а за счет прямой блокады овуляции в яичниках. В отличие от других производных 19-нортестостерона, он не имеет остаточного андрогенного эффекта, а напротив, оказывает антиандрогенное действие, что клинически проявляется в благоприятном влиянии на кожу и волосы [14]. Важная особенность этого прогестина - благоприятное воздействие на центральную нервную систему. Диеногест обладает выраженным периферическим антипролиферативным свойством, ингибируя эстрогензависимый рост раковых клеток эндометрия и молочной железы, уменьшая выраженность эндометриоидных гетеротопий и симптомов, типичных для клинической картины эндометриоза. Он имеет высокий биологический эффект, обладает почти 100% биодоступностью, не метаболизируется при первичном прохождении через печень, быстро выводится и не кумулирует в организме [15]. Благодаря всем этим положительным свойствам диеногест нашел применение в новом контрацептивном препарате Бонадэ.

Комбинированный низкодозированный монофазный гормональный контрацептив Бонадэ содержит в своем составе 2 мг диеногеста и 30 мкг этинилэстрадиола. Такие положительные свойства, как высокая контрацептивная надежность, контроль менструального цикла, очень хорошая переносимость, метаболическая нейтральность, «защитное» действие на эндометрий, положительное влияние на кожу и волосы, общее эмоциональное состояние, позволяют применять этот препарат как с контрацептивной, так и лечебной целью у широкого круга женщин репродуктивного периода [7].

Таким образом, КОК Гестарелла и Бонадэ расширяют возможность применения комбинированной эстроген-гестагенной контрацепции в клинической практике.

Читайте также: