Хордома паравертебрального пространства - лучевая диагностика

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?

Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но подробный обзор одной из разновидностей опухолей головного мозга.

Ежегодно в России выявляют более 8 тысяч новых заболеваний опухолей мозговой оболочки, головного и спинного мозга и других частей центральной нервной системы. Почти такое же количество граждан умирает от данных локализаций.

Филиалы и отделения, где лечат хордомы

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Отделение нейроонкологии
Заведующий – к.м.н. ЗАЙЦЕВ Антон Михайлович

Отдел лучевой терапии
Заведующий - д.м.н. ХМЕЛЕВСКИЙ Евгений Витальевич

Тел: 495 150 11 22

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Отделение протонной и фотонной терапии
Заведующий – д.м.н. ГУЛИДОВ Игорь Александрович

Тел: 8 (484) 399 31 30

Хордомы (ХД)

Хордомы (ХД) и хондросаркомы (ХС) являются редкими опухолями, разрушающими основание черепа. Лечение хордомы и хондросаркомы – и сложная проблема из-за вовлечения в процесс деликатных нервных и сосудистых структур, а также из-за высокого уровня рецидивов после хирургического удаления. Хордома – гистологически доброкачественная опухоль мозга, была впервые описана Вирховым еще в 1856 г. Хордома локализуется преимущественно в крестцово-копчиковом сегменте позвоночника или же в затылочно-базилярной области черепа. Кости черепа поражаются редко, примерно в 0.1-0.2% всех случаев внутричерепных опухолей, а чаще всего эти опухоли развиваются в других костях скелета. Хордомы встречаются с одинаковой частотой у мужчин и женщин, обычно между 5-м и 6-м десятилетием жизни. Как правило, клиника хордомы обусловлена поражением нервов, возникающим при росте опухоли. Хордомы основания черепа не имеют специфической симптомов, но наиболее часто встречаются диплопия, головные боли, тригеминальная невралгия. Типичная локализация хордомы – скат затылочной кости, верхушка пирамидки височной кости и Мекелева ямка. Лечение хордомы преимущественно хирургическое, необходимо полное иссечение опухоли вместе с капсулой; лучевая терапия (Кибер-нож) может быть применена на втором этапе лечения.

Хондросаркомы (ХС) – злокачественные хрящевые опухоли, встречаются еще реже (примерно в 0.02% внутричерепных опухолей). Значительно чаще они поражают длинные кости скелета. Мужчины болеют в 3 раза чаще женщин. Заболевание развивается обычно в конце 4-го десятилетия жизни. Наиболее частые симптомы – головная боль, парезы черепно-мозговых нервов, снижение слуха, нарушение походки. Типичная локализация – петрокливальная область и вдоль каменисто-затылочной щели. Ранее доминировавшая тактика первоначального хирургического лечения с последующим наблюдением, в последнее десятилетие уступила место практике сочетания хирургии с последующим облучением, для которого используется фракционированное фотонное или протонное облучение, в том числе Кибер-ножом.

Концепция, которой придерживаются большинство специалистов, заключается в первоначальной максимально возможной резекции опухоли, но с обеспечением защиты сосудистых и нервных структур. Последующее облучение должно быть максимально конформным, для уменьшения вероятности лучевого повреждения прилежащих структур. Учитывая тот факт, что средняя продолжительность безрецидивного периода после операции составляет менее 6 месяцев, оптимальное время для лучевой терапии – через 2-3 месяца после хирургического удаления опухоли. Обусловлено это тем, что в более ранние сроки, в области оперативного вмешательства, имеется значительное количество артефактов, затрудняющих разграничение опухоли и здоровых структур по данным МРТ.

Филиалы и отделения, в которых лечат опухоли головного и спинного мозга, а также отделы центральной нервной системы

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.

Хордома паравертебрального пространства - лучевая диагностика

а) Терминология:
• Редкая опухоль низкой степени злокачественности, которая происходит из клеток нотохорда

б) Визуализация:
• Шейный отдел позвоночника: чаще всего на уровне С2-С5 позвонков
• Деструкция тела позвонка без его коллапса
• КТ: дольчатое мягкотканное образование низкой плотности:
о Крупные, рыхлые кальцификаты встречаются в 30% случаев
• МРТ: гиперинтенсивный сигнал на Т2ВИ (аналогичный ликвору):
о Чаще всего неоднородно накапливает контраст
• ПЭТ: неоднородный интенсивный захват ФДГ

(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальная проекция. У пациента имеется припухлость и пальпируемое образование в области шеи. На томограмме определяется крупная хордома, происходит из тела шейного позвонка и распространяется в мягкие ткани паравертебрального пространства. Опухоль имеет гиперинтенсивный сигнал и занимает обширную область.
(Справа) Т2* томограмма, аксиальная проекция. Хордома шейного отдела позвоночника, которая разрушает тело позвонка, распространяется в эпидуральное пространство и позвоночный канал, крупная часть опухоли прорастает в мягкие ткани паравертебрального пространства. Опухоль окружает правую позвоночную артерию. Четко видна дольчатая структура новообразования. (Слева) КТ, коронарная реконструкция. Хордома шейного отдела позвоночника, разрушающая С2 и С3 позвонки. Отмечается выраженная деструкция костной ткани, при этом контуры опухоли достаточно четкие. Матрикс не различим. Опухоль распространяется в межпозвоночное отверстие, деформируя его.
(Справа) МРТ Т2ВИ, аксиальная проекция. Типичная хордома, локализующаяся в шейном отделе позвоночника, которая распространяется в паравертебральное пространство. Признаков костной деструкции нет. Опухоль распространяется в межпозвоночное отверстие и эпидуральное пространство, а также практически окружает левую позвоночную артерию.

в) Дифференциальная диагностика:
• Метастазы в теле позвонка
• Инфекционное поражение паравертебрального пространства
• Шваннома плечевого сплетения
• Хондросаркома позвоночника

г) Патология:
• Происходит из эмбрионального нотохорда
• Дольчатое мягкое образование серого цвета, имеющее псевдокапсулу
• 3-7% всех хордом локализуются на уровне шейного отдела позвоночника
• Миксоидная строма, крупные вакуолизированные клетки

д) Клинические особенности:
• Чаще встречается у лиц 20-50 лет, пиковая заболеваемость приходится на 40-50 лет
• Проявляется клиникой сдавливания спинного мозга или предпозвоночных тканей
• Иногда больные предъявляют неспецифичные жалобы на боль в шее
• Лечение в первую очередь хирургическое, возможна лучевая терапия
• Растет медленно, высокий риск местного рецидива

е) Диагностическая памятка:
• Основной диагностический признак - гиперинтенсивный сигнал на Т2ВИ

Кисты и опухоли забрюшинного пространства

Забрюшинные внеорганные опухоли относятся к редкой патологии и составляют 0,2% по отношению ко всем опухолям человека. Забрюшинные опухоли чаще встречаются у женщин. Наибольшее число больных молодого и среднего возраста (21 — 50 лет).

Классификация опухолей забрюшинного пространства.

Наибольшее распространение получила классификация Ассегmann (1954), который называет разделение опухолей данной локализации условным и в основу его кладет гистогенетический принцип:

Опухоли мезодермального происхождения

A. Опухоли из жировой ткани: 1) доброкачественные — липомы, 2) злокачественные — липосаркомы.

B. Опухоли из гладких мышц: 1) доброкачественные — лейомиома, 2) злокачественные — лейомиосаркома.

C. Опухоли из соединительной ткани: 1) доброкачественные-фиброма, 2) злокачественные — фибросаркома.

D. Опухоли из поперечных полосатых мышц: 1) доброкачественные — рабдомиома, 2) злокачественные — рабдомиосаркома.

E. Опухоли из кровеносных сосудов: 1) гемангиома и ангиосаркома, 2) гемангиоперицитома — доброкачественная и злокачественная.

F. Опухоли из лимфатических сосудов: 1) доброкачественные — лимфангиома, 2) злокачественные — лимфангиосаркома.

G. Опухоли из первичной мезенхимы: 1) доброкачественные — миксома, 2) злокачественные — миксосаркома.

H. Опухоли недифференцированные, неясного происхождения — ксантогранулемы.

II. Опухоли нейрогенного происхождения

A. Опухоли из закладок нервных влагалищ: 1) нейрофиброма, без капсулы, 2) инкапсулированная нейролеммома, 3) злокачественная нейролеммома (злокачественная шваннома).

B. Опухоли из тканей симпатической нервной системы: 1) ганглионеврома, 2) симпатобластома, 3) нейробластома.

C. Опухоли из гетеротопных тканей коры надпочечников и хромаффинных тканей: 1) рак из клеток надпочечника, 2) злокачественная нейромаффинная парагангиома, 3) парагангиома, 4) активная феохромоцитома.

III. Опухоли из эмбриональных остатков почки

A. Злокачественные и доброкачественные тератомы.

IV. Злокачественные опухоли метастатического характера

Клиническое течение внеорганных забрюшинных опухолей.

Анатомические особенности забрюшинного пространства с наличием жировой клетчатки обусловливают длительный бессимптомный период. Развиваясь в свободной клетчатке забрюшинного пространства, эти новообразования постепенно могут достигать значительных размеров без каких-либо клинических проявлений, сдавливая прилегающие органы. В одних случаях развиваются расстройства мочеиспускания, в других — явления кишечной непроходимости, поражения нервов в виде стойкой боли в брюшной полости, поясничном отделе, нижних конечностях.

Иногда первыми признаками заболевания является лимфовенозный стаз в одной или обеих нижних конечностях, вторичное варикоцеле.

Общее состояние больных, даже при наличии больших опухолей, остается длительное время удовлетворительным. Быстрая утомляемость, слабость, потеря массы тела, повышения температуры тела, явления интоксикации свидетельствуют о длительном процессе.

Боль в животе является одним из ранних симптомов, наиболее характерна для опухолей небольших размеров, расположенных паравертебрально, в полости малого таза. Боль возникает в случае сдавливания опухолью нервов, которые идут от поясничного или крестцового сплетения, а также при условии растяжения париетального листка брюшины.

Определение опухоли во время пальпации живота является очень ценным клиническим симптомом, который чаще выявляется в случае злокачественных опухолей.

Нарушения венозного и лимфатического оттока клинически проявляются увеличением объема нижней конечности на стороне поражения, болью, расширением подкожных вен передней брюшной стенки. Сдавливание и деформация вен чаще влекут нейрогенные опухоли. Забрюшинные опухоли не сдавливают артериальные стволы, а смещают их.

Расстройство функции пищеварительного тракта проявляются тошнотой, тяжестью в животе, запором; расстройство мочевыделительной системы — дизурией, болью в поясничном отделе (в случае сдавливания и сдвига мочеточников, почки), затруднением во время мочеиспускания. Иногда может наблюдаться олигоурия (если сдавлены оба мочеточника).

Опухоли, которые локализуются в правой половине забрюшинного пространства, дают более раннюю клиническую картину венозного застоя.

В случае локализации опухоли в эпигастральной области (справа или слева), больные чаще жалуются на ощущение тяжести и боль, не связанную с приемом пищи. Симптомы кишечной непроходимости, предопределенные экстраорганным сдавлением, проявляются раньше на фоне новообразований, которые располагаются в нижних отделах левой половины забрюшинного пространства. В случае опухолей этой локализации наблюдается боль, которая иррадиирует в поясничную область, прямую кишку, паховую область и нижние конечности.

Для опухолей тазовой локализации характерно длительное и чаще бессимптомное начало развития заболевания, в связи с чем ранняя диагностика имеет значительные трудности. Неорганные забрюшинные опухоли малого таза не имеют специфических диагностических признаков, которые отличают их от опухолей или неопухолевых заболеваний этой же локализации.

Одним из самых ранних симптомов первичных неорганных опухолей малого таза есть боль внизу живота, которая наблюдается приблизительно в 50% случаев и чаще имеет постоянный характер. Ранними клиническими симптомами являются также нарушения дефекации и мочеиспускания. Отеки и расширения подкожных вен нижних конечностей наблюдаются обычно на фоне злокачественных опухолей.

Иррадиация боли в одну или обе нижние конечности предопределена давлением опухоли на корешки пояснично-крестцового сплетения, что необходимо учитывать во время дифференциальной диагностики неорганных опухолей малого таза и пояснично-крестцового радикулита.

Симптомом, который наблюдается почти у всех больных с первичными неорганными опухолями малого таза, является определение опухоли во время пальпации через прямую кишку или влагалище. Забрюшинные опухоли тазовой локализации могут способствовать возникновению промежностных грыж

Диагностика опухолей

Жалобы и анамнез заболевания, а также осмотр с перкуссией и пальпацией имеют важное значение для того, чтобы заподозрить наличие забрюшинной опухоли.

Диагноз заболевания уточняется после рентгеновского исследования, потому необходимо начинать с обзорной рентгенографии органов грудной и брюшной полостей, что может подтвердить наличие опухоли, но не дает возможности уточнить локализацию и отношение к органам. В связи с этим считают обязательным рентгеноконтрастное исследование органов пищеварительного тракта и мочевыделительной системы. Смещение желудка, толстой или тонкой кишки, почки, мочеточника свидетельствует о забрюшинной локализации опухоли и помогает определить функциональные нарушения этих органов. Особенное место в диагностике забрюшинных новообразований занимает ультрасонография, а также аортография, ангиография, каваграфия, внутривенная экскреторная урография, ирригоскопия, компьютерная томография, ядерномагнитнорезонансная томография, рентгенография грудной полости для исключения метастазов в легких.

На основании прямых и непрямых признаков отмеченные рентгенологические методы исследования позволяют уточнять биологический характер заболевания и расположения опухоли, определить ее взаимоотношение с соседними органами и магистральными сосудами, что необходимо для решения вопроса относительно плана лечения и характера хирургического вмешательства.

Ультразвуковая эхография помогает определить размеры и глубину расположения опухоли, выяснить ее связь с сосудами; компьютерная томография позволяет определить опухоли диаметром начиная с 1,5-2,0 см, точное их распространение, топографию, обнаружить увеличение лимфатических узлов.

К менее распространенным методам относят ангиосканирование опухолей забрюшинного пространства. Однако ни один из перечисленных методов исследования не позволяет определить гистологическую структуру новообразования, что необходимо для выбора метода лечения, особенно лучевого и химиотерапевтического.

В случае забрюшинних неорганных опухолях обязательно выполняют биопсию для цитологического и гистологического исследований. Чрезкожную аспирационную пункционную биопсию осуществляют в случае расположения забрюшинной опухоли на боковых стенках таза. В случае тазового расположения опухоли применяют пункционную биопсию через заднюю стенку влагалища или путем прокола ишиоректального участка. Помогают проводить прицельную биопсию эхография и компьютерная томография.

Пункционная биопсия позволяет уточнить характер процесса и определить морфологическое строение новообразования. Чаще пункционная биопсия является завершающим этапом обследования больного после уточнения локализации, размеров и взаимоотношения опухоли с соседними органами.

Лечение опухолей забрюшинного пространства

Основным методом лечения является хирургический. Операбельность при неорганных забрюшинных опухолях остается низкой. Операции удается выполнить лишь у 20 — 30% больных. Рецидивы возникают часто — у 35 — 50% оперированных.

Лучевая терапия. Лучевой метод лечения применяют у неоперированных больных в поздних стадиях заболевания результаты лечения малоутешительные. Для применения лучевой и комбинированной терапии необходима уверенность в злокачественной природе опухоли.

В настоящее время показания к лучевой терапии забрюшинных опухолей значительно расширены. Рентгенотерапия фибросарком, оперативное удаление которых было невозможным, значительно продлевает жизнь больным. Предварительная лучевая терапия кажущихся неоперабельными опухолей (типа фибросарком, липосарком, миксосарком) может в некоторых случаях уменьшить их настолько, что они становятся доступными удалению. Это объясняется различной степенью зрелости клеточных элементов упомянутых опухолей, что и является, в сущности, показанием к лучевой терапии. Предварительная лучевая терапия показана у тех больных, у которых по клиническим данным радикальное удаление является сомнительным, а природа злокачественности доказана.

Отдаленные результаты лечения при первичных злокачественных опухолях малоутешительны, 5-летний срок переживают не более 10% перенесших радикальные операции.

При доброкачественных опухолях результаты более стабильные, но возможны рецидивы, требующие повторных операций.

Государственная клиническая больница №29 им. Н.Э.Баумана – это современная многопрофильная высокотехнологичная больница с уникальной полуторавековой историей и традицией, оказывающая высококачественную медицинскую помощь в круглосуточном режиме.

Опухоли позвоночника и спинного мозга: классификация

Опухоли позвоночника и спинного мозга – новообразования первичного и метастатического характера, локализующиеся в околоспинномозговом пространстве, оболочках или веществе спинного мозга.

Классификация

1. Опухоли позвоночника – исходящие из позвонков и локализующиеся в теле позвонка.

1.1. Первичные опухоли позвоночника – новообразования из тканей позвоночника.

- хрящеобразующие – остеохондрома, хондрома, хондросаркома, хондробластома и др;

- смешанные костные опухоли – саркома Юинга, оссифицирующая фиброма (остеофиброма);

- костно-мозговые опухоли – плазмоцитома, множественная миелома, лимфома, лимфосаркома и др.;

- сосудистые опухоли – гемангиома, гемангиоперицитома, гемангиоэндотелиома, гемангиосаркома и др;

- прочие – хордома, нейрофиброма кости;

- опухолеподобные процессы – солитарная костная киста, аневризматическая костная киста, эозинофильная гранулема, фиброзная дисплазия.

1.2. Вторичные – метастатические поражения и опухоли, врастающие в позвоночный канал из паравертебральных тканей (нейробластома, ганглионеврома, ганглионейробластома). Вторичное метастатическое поражение позвоночника у детей встречается крайне редко.

По отношению к позвоночному каналу: вне позвоночного канала; внутри позвоночного канала: экстрадуральные, субдуральные (интра- и экстрамедуллярные).

Топографическая: кранио-спинального отдела, шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника, конского хвоста.

По типу роста (для опухолей позвоночника): эндофитные (растут в пределах кости), экзофитные (выходят за пределы кости).

2. Опухоли спинного мозга

Основные гистологические типы опухолей спинного мозга: глиомы (эпендимома, астроцитома, глиобластома), невриномы, менингиомы.

Спинальные метастазы: чаще всего наблюдаются при раке бронхов, молочной железы, меланоме, лимфоме, раке толстой кишки, почки. Возникают преимущественно в грудном отделе позвоночника.

Метастазы в мозговые оболочки: возникают преимущественно при раке молочной железы, бронхов, лимфоме и меланоме. Ретроградные метастазы внутричерепных опухолей у детей возникают преимущественно при медуллобластоме и примитивных нейроэктодермальных опухолях; у взрослых преимущественно при глиобластоме. Доброкачественные опухоли также могут давать метастазы в мозговые оболочки (у детей). Возникают преимущественно в пояснично-крестцовой области.

Эпидемиология

Наиболее часто диагностируется у людей от 30 до 50 лет, у детей встречается крайне редко.

Визуализация

МРТ, КТ, рентгенография позвоночника, контрастная миелография.

Клинические проявления

Длительное время течение бессимптомное. Наиболее часто – слабость в конечностях, боли в спине. Дисфункция тазовых органов. Нарушение осанки, искривление позвоночника.

Лучевая диагностика

МРТ-семиотика:

Опухоли позвоночника: для экспансивных опухолей характерен ободок остеосклероза по периферии. Инфильтративные новообразования характеризуются массивной зоной инфильтрации костного мозга с неровными нечеткими контурами, окруженной по периферии зоной отека; также выявляются дефекты кортикального слоя, распространение опухоли на надкостницу и формирование экстраоссального компонента.

Структура новообразования может быть однородной либо неоднородной за счет наличия перегородок, кистовидных полостей, очагов кровоизлияний, обызвествления и оссификации.

Т1-ВИ: изо-/гипоинтенсивный сигнал.

Т2-ВИ: гиперинтенсивный сигнал.

Т1+Gd: преимущественно накопление контраста.

Опухоли спинного мозга: увеличение в размерах спинного мозга, чаще с бугристыми, неровными контурами. Поражаются несколько сегментов спинного мозга. Часто присутствует перитуморальный отек.

Т1-ВИ: изо-/гипоинтенсивный сигнал.

Т2-ВИ: гиперинтенсивный сигнал.

Т1+Gd: накопление контраста.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (для опухолей спинного мозга): инфаркт спинного мозга, рассеянный склероз, ОРЭМ, поперечный миелит.

Рис. 1. T2 саг, T1 саг, T1+Gd. Объемное образование спинного мозга на уровне Th3-Th7 позвонков, накапливающее КВ. Эпендимома.

Рис. 2. Т2 саг, Т1+Gd. Объемное образование пресакральной области с вовлечением в процесс S4, S5 позвонков и копчика, диффузно и неоднородно накапливающее КВ. Хордома.

Рис. 3. Т1+Gd. Очаговое накопление КВ в спинном мозге на уровне С2, Th4, Th4-Th5, Th11 позвонков. Метастазы рака легких в спинной мозг.

Пример описания.

Пример № 1[кратко]:

Описательная часть: В …. отделах крестца определяется неправильной формы многоузловое объемное образование с четкими бугристыми контурами, неоднородной структуры, умеренно гипоинтенсивное по Т1-ВИ и изо-слабогиперинтенсивное по Т2-ВИ;

Образование распространяется в полость малого таза. Размеры объемного образования … см.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина многоузлового объемного образования …. отделов крестца с распространением в полость малого таза (дифференцировать депозитарное поражение вторичного характера и первичный процесс).

Пример № 2 [кратко]:

Описательная часть: В ……. отделе спинного мозга определяется неправильно-вытянутой формы (вдоль длинника спинного мозга) кистозно-солидное объемное образование (с преобладанием кистозного компонента) с достаточно четкими, фестончатыми контурами, гиперинтенсивное по Т2-ВИ, изо-умеренно гипоинтенсивное по Т1-ВИ, максимальными размерами …… см.

При внутривенном контрастировании определяются минимально выраженное накопление КВ вышеописанным объемным образованием в виде отдельных очагов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина интрамедуллярного кистозно-солидного объемного образования.

Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний позвоночника

В доступной литературе [1— 3] подробно описана рентгенологическая картина многих заболеваний позвоночника. Однако до сих пор имеются затруднения в их дифференциальной диагностике, в определении основного характера заболеваний, в установлении первичного патологического очага и точных границ поражения позвоночника. Уточнение лее этих факторов дает возможность более конкретно определять характер, и вид заболеваний позвоночника.

Ключевые слова

Полный текст

Целью настоящей работы являлось проведение дифференциальной диагностики первичных и вторичных опухолей, системных и воспалительных заболеваний позвоночника.

В связи с этим нами было выполнено комплексное клинико-рентгенологическое обследование 107 больных с применением современных рентгенологических методов исследования (обзорных, прицельных, с прямым увеличением изображения, специальных снимков позвоночника), включая томографию. У 56 человек выявлены доброкачественные опухоли (остеохондрома, гемангиома, аневризматические костные кисты), У 9 — первичные злокачественные опухоли (хордома, миеломная болезнь, саркома), У 18 — метастазы, у 24 — воспалительные заболевания (остеомиелиты, дисциты, туберкулезные спондилиты). Анатомическая проверка материала была осуществлена у 31% больных.

По результатам клинико-рентгенологических исследований проведена дифференциальная рентгенодиагностика многих заболеваний позвоночника.

Остеохондромы (у 20 больных) представляли собой наиболее частое проявление множественных хрящевых экзостозов с костно-хрящевой формой. Опухоль локализовалась исключительно в дужках позвонков. Исходная точка роста опухоли чаще находилась в суставном и реже в остистом отростках. Остеохондромы имели короткую ножку, по форме напоминали гриб, росли многие годы. В зависимости от зоны роста чаще всего сдавливались межпозвоночные отверстия и реже — позвоночный канал с соответствующими неврологическими проявлениями. Остеохондромы локализовались преимущественно в шейном, затем в грудном и поясничном отделах. Костная структура опухоли из пораженного отдела позвонка непрерывно переходила в ножку опухоли и приобретала веерообразное искривление. Если же ножка опухоли располагалась под углом к рентгеновским лучам, ее изображение не получалось. Рентгенологически отмечался плавный переход кортикального слоя суставного отростка в ножку опухоли, ближе к вершине которой имелись вкрапления хрящевого характера. ~ Вершина опухоли была неправильной формы, в основном развивалась из хрящевой ткани, которая нередко обызвествлялась. По размерам вершина опухоли представлялась большей, чем ее костная часть, что являлось весьма характерным для данного заболевания. Смежные с опухолью позвонки испытывали давление, способствующее атрофии костной ткани, особенно заметной в дужковом отделе соседнего позвонка. Для уточнения характера опухоли широко применяли томографию.

Гемангиомы (у 26), то есть сосудистые опухоли, формирующиеся между костными пластинами пораженного позвонка, возникали в основном в грудном (8), поясничном (6) и реже в шейном (2) отделах позвоночника. У лиц 60 лет и старше они встречались в 4 раза чаще, чем в молодом возрасте. Иногда изменения, характерные для старческого остеопороза, принимали за гемангиому. При этой патологии происходило рассасывание костных пластинок, расположенных в основном горизонтально. Сохранившиеся вертикальные пластины были утолщенными, слегка шероховатыми, что было особенно заметно в боковых и передних отделах тела позвонка. Одновременно рентгенологически определялось легкое вздутие пораженного позвонка с выпрямлением его талии. Гемангиома начинала формироваться с тела позвонка и распространялась на дужковый отдел, что являлось ее важнейшим патогномоничным симптомом. Переход опухоли с тела позвонка на дужковый отдел происходил через ножку дуги, где тоже отмечалась патологическая перестройка костной структуры и рассасывание костных пластин. Ножка дуги при этом выглядела асимметричной. Затем патологический процесс распространялся на суставной отросток, пластину дуги и остистый отросток. Нарушения структуры и вздутие в пластине дуги рентгенологически определялись нечетко, изменения же в остистом отростке были заметными, что свидетельствовало о поражении всей дуги. Вздутие и деформация позвонка были не столь значительными, чтобы оказывать влияние на спинной мозг. Воздействие на него было обусловлено либо выхождением опухоли за пределы позвоночного канала с наличием мягкотканного узла, либо патологическим переломом пораженного позвонка. Выявить деструкцию позвоночного канала на месте выхода опухоли не представлялось возможным. Именно наличие мягкотканного узла обеспечивало эффект рентгенотерапии; на костные же элементы опухоли рентгенотерапия почти не оказывала воздействия. По нашим наблюдениям, число гемангиом, обнаруженных рентгенологически, значительно меньше числа патологоанатомических находок, то есть гемангиомы встречались чаще, а клинически обнаруживались реже, поскольку большинство из них протекало бессимптомно. Кроме того, некоторые из них являлись, возможно, не истинными опухолями, а своеобразным пороком развития сосудов позвонков.

Рентгенологическая картина в зависимости от типа опухоли, ее размеров и распространенности менялась. Типичная кавернозная ангиома (10) на рентгенограммах имела вид груботрабекулярной вертикально направленной перестройки структуры пораженного позвонка на его общем поротичном фоне. При капиллярной гемангиоме (7) на рентгенограммах отмечалась мелкоячеистая структура пораженного позвонка, который представлялся умеренно деформированным, вздутым, что было особенно заметным на рентгенограмме, выполненной в боковой проекции. И, наконец, по рентгенограммам было видно, что для гемангиоэндотелиомы вначале была характерна ячеистая структура, а затем наступала значительная деструкция с предварительным вздутием. Клиническое значение имели лишь те гемангиомы, которые рентгенологически проявлялись как растущие, прогрессирующие опухоли или же являлись причиной патологической компрессии позвонков. Дифференциальную диагностику гемангиом приходилось проводить прежде всего со старческим остеопорозом позвоночника. В обоих случаях определялась вертикальная исчерчснность позвонка и поражение 2 — 3 позвонков. Однако при старческом остеопорозе позвонка не отмечалось утолщения вертикальных пластинок и деформации пораженного позвонка по типу вздутия, а также перехода патологического процесса на дужковый отдел, что наблюдалось при гемангиомах. Трудности дифференциальной диагностики гемангиомы возникали при патологическом переломе пораженного позвонка, и ее в этих случаях распознавали по измененной дужке Л позвонка.

Близки к гемангиомам аневризматические костные кисты (у 10 больных)—- атипическая поднадкостничная пульсирующая опухоль, геморрагическая костная киста, оссифицирующая гематома, пульсирующая остеобластокластома. Аневризматическая костная киста представляет собой сосудистое образование, заключенное в фиброзное тело и пронизанное сосудистыми каналами. Сосуды в фиброзном теле имели различный диаметр и калибр и в основном были образованы венами, включенными в общий кровоток. Эти кисты возникали в молодом возрасте, а клинически проявлялись лишь у лиц старше 40 лет. Рентгенологические признаки обнаруживались в сочетании аневризматически измененной костной кисты и атрофии смежных костей. Деформация пораженного отдела позвонка — его тела, дужкового отдела и суставных отростков — по типу вздутия выявлялась изолированно в указанных отделах и имела шарообразную форму, при этом локализация поражения отмечалась в любом сегменте позвонка. Деформация по типу вздутия в дужковом отделе и суставных отростках локализовалась эксцентрично и была полностью лишена костной структуры, а по периферии была видна истонченная кортикальная пластина в виде скорлупы. В смежных позвонках рентгенологически определялась атрофия от давления. Аневризматические костные кисты, как правило, заканчивались патологическими переломами и клинически проявлялись в виде болевого синдрома и парезов. Рентгенологически выявлялась значительная компрессия при сохранении прозрачности компримированного позвонка без всяких остатков структуры и даже без некоторых отделов позвонка. Иногда отмечалось раздвоение позвонка.

Из первично злокачественных опухолей нередко встречалась хордома, которая локализовалась чаще всего в крестце (60%), реже в копчике (39,4%), еще реже в основании черепа (0,55%) и казуистически редко в телах других позвонков (0,05%). Хордома вызывала деструкцию пораженной кости, полностью замещала костные элементы и рентгенологически проявлялась вздутием крестца в обеих плоскостях (сагиттальной и фронтальной), которое было наиболее заметным в сагиттальной плоскости, крестец при этом принимал шарообразную форму. Поражение, как правило, захватывало 2—3 позвонка. 1 сегмент крестца и его краниальный отдел оставались интактными; в процесс в основном вовлекался каудальный отдел крестца с захватом 2—4, иногда 5 сегментов. Структура крестца при поражении хордомой отсутствовала, крестец представлялся прозрачным с подчеркнутым кортикальным слоем. На рентгенограмме, выполненной в прямой проекции, отмечалось увеличение фронтального размера крестца. В боковой проекции целостность кортикального слоя крестца иногда исчезала, что являлось признаком прорастания опухоли в крестцовый канал. В результате развивалось заболевание тазовых костей, а выбухание опухоли приводило к атрофии ягодичных мышц. Отмечалось западение в боковых отделах таза и выбухание в области крестца. Хордому приходилось дифференцировать с нейрогенной опухолью крестцового канала.

Миеломная болезнь (у 6 больных) является общим заболеванием, сопровождающимся системным поражением, которое состоит в неуклонном пролиферирующем росте плазматических клеток и морфологически может выглядеть как плазмоцитома или лимфоцитома. Клиника при миеломной болезни очень характерна: больных беспокоят постоянные интенсивные боли, точную локализацию которых они определить не могут. Поскольку боли лишают больных покоя, у них отмечается повышенная раздражительность.

Известны 4 формы миеломной болезни, из которых 2 имеют практическое значение: множественная очаговая, диффузно-поротическая, солитарная и склеротическая (последнюю признают не все авторы). Множественная очаговая форма рентгенологически представлялась в виде огромного количества мелких участков деструкции в плоских костях и позвонках. Эти участки деструкции не имели тенденции к слиянию, у них не было склеротического окаймления, но они ясно контурирова- лись. Множественные деструкции в позвонках просматривались слабо, поэтому в таких случаях проводилось томографическое исследование тонкого слоя среза.

Миеломную болезнь приходилось дифференцировать с метастазами рака, ретикулезом с опухолевым ростом. Наибольшие трудности возникали при дифференциальной диагностике миеломатоза скелета и литических метастазов. Метастазы рака в позвоночнике локализовались, как правило, в области ножек дуг и в смежных углах с дугой тела позвонка, обычно распространялись из первичного очага в легких, что никогда не наблюдалось при миеломной болезни. При миеломатозе поражались любые отделы позвоночника, но верхние отделы раньше, чем нижние. Заболевания тазовых и бедренных костей наступало на более поздних стадиях. При метастазе рака чаще повреждались нижние отделы позвоночника, реже — шейные и верхнегрудные. При этом редко отмечались поражения ребер, в то время как при миеломной болезни часто страдали именно ребра и лопатка. Метастазы рака наблюдались как остеолитические (8), так и остеобластические (6) и смешанные (4) формы. Под влиянием лучевой и гормональной терапии литические метастазы (7) склерозировались. Чаще всего диффузные литические изменения при миеломной болезни не поддавались лучевой терапии, еще менее эффективной она была в отношении очаговых деструкций с едва заметным склерозом вокруг. В черепе при метастазе рака чаще отмечались мелкие очаги разрежения (за исключением метастазов гипернефромы и злокачественной аденомы щитовидной железы, когда в черепе обнаруживались крупные округлые очаги разрежения). При миеломной болезни в черепе обычно определялись дырчатые очаги остеолиза, хотя вначале они были мелкими. Самым надежным диагностическим методом при этом был биохимический (при раке снижалось количество белков в крови при нормальном соотношении белковых фракций). От костномозговой пункции при множественно-очаговой форме миеломной болезни воздерживались или же проводили ее целенаправленно в очаг.

Диффузно-поротическая форма миеломной болезни (у 4) клинически проявлялась так же, как и все другие формы данной патологии. Рентгенологически определялся системный остеопороз, иногда умеренно выраженный, отмечались множественные патологические переломы позвонков. В костях скелета остеопороз был заметен в меньшей степени, чем в позвоночнике. Диагноз решался с помощью пункции, которая почти в 100% случаев была положительной.

Солитарная форма (у 3) представляла собой одиночный участок деструкции с волнистыми, фестончатыми, нерезко выраженными контурами. Контур фестонок был разнообразным, участок деструкции кости не был вздут, не имел никаких включений и никакой костной структуры. В таких случаях требовалась биопсия кости.

Склеротическая форма (у 2) миеломной болезни вообще оспаривалась авторами и описана в литературе исключительно в связи с поражением позвоночника, при этом рентгенологически она напоминала мраморный позвонок.

Фибросаркома позвоночника (у 4), сформировавшаяся из фиброзной ткани, имела очень характерный вид. Она развивалась асимметрично — в одной половине позвонка. Рентгенологически отмечалась минимальная деструкция нескольких ножек дуг на одной стороне с захватом боковой поверхности одного, максимум двух позвонков. Опухоль была расположена вдоль позвоночника и представляла собой мягкотканное паравертебральное образование.

Остеолитические (10) и остеобластические (8) метастазы в позвоночник чаще всего локализовались в поясничных позвонках (9). Поражение других отделов позвоночника при сохранении поясничных вызывало сомнение в наличии метастазов. Последние поражали и тело, и дужковый отдел позвонка, однако раньше распознавались рентгенологически в ножке дуги и в углу позвонка и представляли собой округлую деструкцию без склеротических контуров, но с резкими краями, кортикальный слой был разрушен, имелось множество участков. деструкции. Метастазы распространялись не только на тело позвонка, но и на другие его элементы, включая оболочки спинного мозга. Остеолитические метастазы довольно быстро приводили к патологическим переломам в позвонках, а остеобластические имели почти патогномоничный характер и были свойственны железистым ракам, в первую очередь ракам предстательной и щитовидной желез. Рентгенологически остеобластическая форма метастаза представлялась плотной, с сохранившейся костной структурой.

Раневые посттравматические и послеоперационные остеомиелиты проявлялись рентгенологически следующим образом: костная рана не закрывалась через 5—6 дней; отмечалась инфильтрация мягких тканей; наблюдалось замедленное течение воспалительного процесса; определялись остеопороз, склеротическая реакция, секвестры.

При туберкулезном процессе (у 10) прежде всего поражался передний отдел позвонка и процесс распространялся подсвязочно (под передней продольной связкой) или через диск (чаще у детей) на смежный позвонок (2—3 позвонка). При этом у большинства больных в патологический процесс вовлекался смежный диск. Поражение же средней и задней трети позвонка способствовало образованию костной каверны, нередко прорывающейся в позвоночный канал (развивался специфический эпидурит). Каверна представляла собой общую полость в контактных областях смежных позвонков с совершенно ясными, нередко склерозированными контурами. В полости каверны определялись нечеткие включения -— казеозные массы, выявляемые на томограммах. При наличии каверны натечник мог отсутствовать. Если каверна прорывалась в позвоночный канал, обязательно формировался натечник. При расположении каверны в заднебоковом отделе позвоночного канала возникали раздражение корешков й упорные опоясывающие боли. Клинически каверна проявлялась временным подъемом температуры при общем хорошем состоянии больного. В последнее время чаще определяются кавернозные формы туберкулезного процесса и реже — туберкулезный ШИТ.

Из паразитарных заболеваний (у 11) наблюдались два случая эхинококкоза, в основном районированное поражение позвоночника со своеобразным течением. Эхинококк, располагаясь в теле позвонка, не разрушал весь позвонок. Повреждались только горизонтальные замыкающие пластинки, вертикальные же сохранялись. Развивалась деструкция кортикального слоя, через который эхинококк прорывался в мягкие ткани позвонка и обсеменял весь позвоночный канал, внедряясь в соседние позвонки и в мягкие ткани (отмечалось поражение нескольких позвонков и обсеменение окружающих тканей). Рентгенологическая картина напоминала нейрогенную опухоль. Сам позвонок имел ячеистую структуру неправильного рисунка, тело позвонка при этом было эксцентрично вздутым. Межпозвоночные отверстия увеличивались в объеме с атрофией ножек дут, иногда определялся симптом Эйсберга — Дейка. Сочетание этих изменений, характерных для гемангиомы и опухоли, было свойственным и эхинококкозу.

Таким образом, своевременная и квалифицированная диагностика заболеваний позвоночника способствовала их своевременному лечению и предотвращала осложнения.

Читайте также: