Хронический запор - диагностика

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Частота встречаемости запоров и в России, и в мире довольно высока. Так, по данным последнего популяционного исследования МУЗА, проведенного в 2011 г. в Москве, распространенность запоров, классифицируемых в соответствии с Римскими критериями III, составляет среди взрослого населения 16,5%. В 2011 г. экспертами Международной ассоциации гастроэнтерологов были утверждены рекомендации (алгоритм и каскады) по ведению пациентов с синдромом запора.
В статье на основании современных данных о запорах представлен алгоритм действий практического врача по курации больных с функциональным хроническим запором. Приведены этапы постановки диагноза согласно последним критериям функционального запора, основные принципы определения объема обследования больного с запорами, данные по эффективности применения лекарственных средств и немедикаментозной терапии. Дана характеристика основных групп слабительных препаратов с имеющейся доказательной базой. На клиническом примере продемонстрировано применение международных и российских рекомендаций по обследованию и лечению пациентов с синдромом запора, а также проиллюстрирована эффективность комплексной медикаментозной терапии с использованием стимулирующих слабительных средств.

Ключевые слова: функциональный запор, осмотические слабительные, лактулоза, энтерокинетики, лубипростон, стимулирующие слабительные, гутталакс.

Для цитирования: Ливзан М.А., Осипенко М.Ф. Хронический запор: от симптома к диагнозу и эффективной терапии. Алгоритм наших действий // РМЖ. Гастроэнтерология. 2016. № 11. С. 678–681.

Chronic constipation: from a symptom to diagnosis and effective therapy. Our algorithm
Livzan M.A. 1 , Osipenko M.F. 2

1 Omsk State Medical University, Russia
2 Novosibirsk State Medical University, Russia

The occurrence of constipation is rather high both in Russia and worldwide. According to the recent population study MUZA which was performed in Moscow in 2011, the prevalence of constipation (classified by Rome III Diagnostic Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders) in adults is 16.5%. In 2011, Expert Panel of the World Gastroenterology Association approved Global Guideline and Cascades on Constipation.
The paper addresses practical algorithm for the management of functional chronic constipation. The diagnose was verified step-by-step using current criteria for functional constipation. Major principles which help to determine a set of diagnostic tests for constipation are discussed. The efficacy of drug therapy and non-pharmacological treatment is analyzed. Major classes of laxatives are characterized. This clinical case illustrates how to apply international and Russian recommendations for the examination and treatment of patients with constipation in daily practice routine. The efficacy of complex drug therapy using stimulants is highlighted.

Key words: functional constipation, osmotic laxatives, lactulose, enterokinetic agents, lubiprostone, stimulants, Guttalax.

For citation: Livzan M.A., Osipenko M.F. Chronic constipation: from a symptom to diagnosis and effective therapy. Our algorithm // RMJ. Gastroenterology. 2016. № 11. P. 678–681.

В статье приведен алгоритм диагностики и лечения хронического запора

На приеме у терапевта и гастроэнтеролога пациенты часто предъявляют жалобы на запор – это проблема, которая многими расценивается как весьма деликатная, существенно снижающая качество жизни.
В 2011 г. экспертами Международной ассоциации гастроэнтерологов были утверждены рекомендации (алгоритм и каскады) по ведению пациентов с синдромом запора [1]. Согласно документу, запор — это нарушение функции кишечника, проявляющееся увеличением интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной нормой или систематическим недостаточным опорожнением кишечника.
Продемонстрируем действие этого алгоритма на практике.
На амбулаторном приеме у терапевта пациентка В., 35 лет, с жалобой на запоры.
ШАГ 1. Важно уточнить, действительно ли субъективное представления о запоре у пациентки соответствуют существующим критериям данного страдания.
Субъективные и объективные определения функционального запора (Римские критерии III) включают наличие хотя бы 3-х из нижеперечисленных критериев [2]:
А. Натуживание в течение по крайней мере 25% дефекаций.
В. Шероховатый или твердый стул по крайней мере в 25% дефекаций.
С. Ощущение неполной эвакуации по крайней мере в 25% дефекаций.
D. Ощущение аноректальной обструкции/блокады по крайней мере для 25% дефекаций.
Е. Необходимость мануальных приемов для облегчения по крайней мере в 25% дефекаций (например, пальцевая эвакуация, поддержка тазового дна).
F. Меньше чем 3 дефекации в неделю. Самостоятельный стул редко возникает без использования слабительных средств.
После уточняющих вопросов наша пациентка конкретизировала жалобы на редкую частоту стула – не чаще 2 раз в неделю, изменение его консистенции (твердый, «комочками») и ощущение аноректальной обструкции. Все это позволяет подтвердить наличие синдрома запора у нашей пациентки.
Из анамнеза: считает себя больной в течение 10 лет, когда после беременности стала отмечать сначала эпизоды задержки стула на 1–2 дня, а затем изменение его консистенции. 3 года назад в связи с этим обследована амбулаторно, проведена колоноскопия, органической патологии выявлено не было. Терапевтом назначена лактулоза в дозе 15 мл ежедневно. Однако пациентка в связи с появлением вздутия живота и отсутствием быстрого слабительного эффекта стала самостоятельно очищать кишечник клизмами, а в дальнейшем прошла 5 курсов гидроколонотерапии без стойкого клинического эффекта. Случаев патологии ЖКТ, включая воспалительные болезни кишечника, колоректальный рак, полипоз, не выявлено.
Работает менеджером, работа связана с частыми командировками, психоэмоциональным напряжением, низким уровнем физической активности. Разведена. Регулярно проходит обследования в связи с диспансеризацией. Последний раз была обследована 1 мес. назад.
ШАГ 2. После тщательного знакомства с анамнезом становится ясно, что запоры носят хронический характер. Частота встречаемости запоров и в России, и в мире довольно высока. Так, по данным последнего популяционного исследования МУЗА [3], проведенного в 2011 г. в Москве, распространенность запоров, классифицируемых в соответствии с Римскими критериями III, составляет среди взрослого населения 16,5%. Частота запоров последовательно увеличивается с возрастом и среди 18—24-летних составляет 3,6%, 45–54-летних — 17,8%, а у пациентов старше 65 лет возрастает до 32,8%. Гендерные различия (женщины/мужчины) встречаемости запоров составляют в общем 2,1 (в группе лиц 18—24 лет — 1,2, 25—34 лет — 2,4, 35—44 лет — 2,1, 45—54 лет — 3,2, 55—64 — 1,9, от 65 лет и старше — 2,7).
Хронические запоры могут быть ассоциированы с образом жизни, эндокринными и метаболическими нарушениями, неврологическими и психогенными факторами, гастроэнтерологическими заболеваниями, патологией аноректальной зоны.
ШАГ 3. После выявления симптомокомплекса хронического запора важнейшей целью дальнейшего обследования является выявление «симптомов тревоги». Именно их наличие/отсутствие определяет объем обследования больного.
К «красным флагам», или «симптомам тревоги», относят: потерю массы тела, лихорадку, внезапный дебют болезни после 50 лет, наличие у родственников злокачественных опухолей ЖКТ, кишечное кровотечение, положительный тест на скрытую кровь в кале, изменения со стороны крови: анемию, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Наличие «симптомов тревоги» является показанием для проведения детальных визуализирующих обследований ЖКТ, включая колоноскопию. Обследование кишечника требуется и больным в возрасте 50 лет и старше для скрининга колоректального рака в связи с увеличением риска его возникновения в данной возрастной группе.
Объективный статус пациентки следующий. Состояние удовлетворительное. Питание достаточное. Вес – 88 кг, рост – 175 см. Кожные покровы бледно-розового цвета, имеются единичные рубиновые пятна. Щитовидная железа 0 степени по ВОЗ. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены на верхушке, 66/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.
Помимо общеклинического исследования был осуществлен осмотр перианальной области с пальпацией прямой кишки для выявления перианальных изменений, выпадения прямой киши, опущения промежности, а также для исключения объемных процессов в прямой кишке и ректоцеле.
Тщательный сбор анамнеза, знакомство с ранее проведенными исследованиями, а также объективное обследование пациентки позволили установить отсутствие «симптомов тревоги» и патологии перианальной области.
ШАГ 4. Следующим этапом обследования является выявление лекарственных препаратов, которые могут стать причиной запора. В таблице 1 представлен перечень групп лекарственных препаратов, у которых побочным эффектом может явиться запор.
Опрос пациентки позволил исключить лекарственный генез запора.

ШАГ 5. Таким образом, клинический анализ позволяет установить диагноз: функциональный запор (К 59.0).
ШАГ 6. Определение необходимости дополнительного обследования.
В случае обнаружения органического заболевания, вызвавшего «симптомы тревоги», проводятся дальнейшие необходимые обследования и лечение.
У нашей пациентки мы не обнаружили органических причин запора или побочных эффектов лекарственных препаратов. Ее жалобы отвечают диагностическим критериям функциональной патологии, поэтому терапия может быть назначена без проведения дополнительных исследований.
ШАГ 7. Следующим важнейшим этапом является подбор лечения с учетом особенностей образа жизни, выявления факторов, ассоциированных с повышением риска запора, а также предшествующего опыта лечения.
В лечении пациентов с синдромом запора базисом терапии является коррекция образа жизни и питания (немедикаментозные методы терапии). При выборе медикаментов следует применять средства с низким риском лекарственных взаимодействий и надежным предсказуемым эффектом.
Немедикаментозные методы терапии. Были проанализированы особенности питания больной. Мы попытались убедить пациентку сформировать привычку регулярной дефекации и активизировать двигательную активность. В рационе больного, страдающего запорами, должны преобладать продукты с высоким содержанием растительной клетчатки: овощи, фрукты, каши, мюсли, хлеб из муки грубого помола, чернослив, курага, инжир. Употребление риса, манной каши, шоколада, сдобных хлебобулочных, кондитерских и макаронных изделий необходимо ограничить. Рекомендуют усилить питьевой режим до 1,5–2 л/сут, а в выборе напитков отдавать предпочтение минеральной воде, сокам (морковному, персиковому, абрикосовому, сливовому, тыквенному) и кисломолочным продуктам. От какао, черного крепкого чая и сладких газированных напитков желательно отказаться или значительно ограничить их употребление.
Помимо того, с пациенткой обсуждался ее режим дня и привычки к осуществлению дефекации. Пациентка нацелена на распознавание позыва на дефекацию и обеспечение условий для его реализации, ей рекомендовано прибегать к натуживанию только при позыве на дефекацию. Необходимо усилить двигательную активность, выполнять физические упражнения для укрепления мышц передней брюшной стенки и тазового дна.
К немедикаментозным методам терапии относится и биофидбактерапия (biofeedback), нацеленная на выработку и поддержание эффективного натуживания при позыве на дефекацию, которую мы имели в виду, но пока не рекомендовали данной пациентке.
Далее мы попытались подобрать оптимальные слабительные средства. Что имеется в нашем арсенале (с позиций медицины, основанной на доказательствах) [5]?
1. Слабительные, содержащие пищевые волокна – органические полимеры, удерживающие воду в кишечном содержимом. Доказано, что препараты этой группы способствуют менее твердому стулу (уровень рекомендаций В).
2. Осмотические слабительные. Содержат плохо абсорбируемые ионы или молекулы, повышающие осмотический градиент: лактулозу, полиэтиленгликоль, гидроксид магнезии. Лактулоза и полиэтиленгликоль увеличивают частоту стула и улучшают консистенцию кала у пациентов с хроническим запором (уровень рекомендаций A).
3. Энтерокинетики. На сегодняшний день в России доступен единственный препарат этого класса – прукалоприд. Препарат является полным агонистом серотонинергических рецепторов 4-го типа (5HT4) и в обычных терапевтических дозировках не вступает во взаимодействие с рецепторами других типов.
4. Активаторы хлоридных каналов. Лубипростон — активатор хлоридных каналов 2-го типа, усиливает кишечную секрецию без изменения концентрации электролитов в сыворотке, ускоряет пассаж кишечного содержимого.
5. Стимулирующие слабительные. Стимулирующие слабительные относятся к наиболее эффективным (уровень рекомендаций В) для нормализации стула за минимальный временной интервал. Безопасность разных представителей этой группы неодинакова. Так, некоторые слабительные этой группы (прежде всего препараты сенны) имеют, кроме того, выраженный дозозависимый эффект и при длительном применении в возрастающих дозах могут привести к тяжелой лаксативной болезни, меланозу слизистой оболочки толстой кишки. Пожалуй, наиболее полная доказательная база накоплена в отношении лекарственного препарата Дульколакс® (бисакодил). Начиная с 1959 г. проведено более 100 клинических исследований, доказавших эффективность и безопасность препарата, и список доказательных данных все пополняется. Так, в результате мультицентрового 4-недельного двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования терапии пациентов с хроническим запором были продемонстрированы эффективность и безопасность Дульколакса путем восстановления регулярных позывов и опорожнения кишки, при этом средний эффект удерживался не менее 4 нед. [6].
В опубликованном в 2011 г. систематическом обзоре [7] авторами была проведена оценка эффективности длительного (не менее 1 нед.) применения слабительных средств для лечения хронического запора. Из 11 077 исследований были отобраны лишь отвечающие всем требованиям медицины, основанной на доказательствах. В результате отсева в систематический обзор и метаанализ было включено 21 исследование с оценкой эффективности и безопасности как хорошо известных слабительных средств (полиэтиленгликоль, лактулоза, пикосульфат натрия, бисакодил), так и новых, выведенных на фармацевтический рынок в последнее десятилетие: агониста серотониновых рецепторов 4-го типа (5-НТ4) прукалоприда, активатора хлоридных каналов лубипростона и агониста кишечной гуанилатциклазы линаклотида. Заслуживает внимания отсутствие оценки эффективности применения при хроническом запоре препаратов сенны, поскольку нет контролируемых рандомизированных исследований с достаточным объемом выборки по оценке эффективности применения этих средств, а также нет достаточных оснований для признания безопасности длительного применения препаратов сенны (профиль безопасности классифицируется FDA [8] категорией III). Традиционные слабительные средства (полиэтиленгликоль, лактулоза, пикосульфат натрия, бисакодил — 7 исследований, 1411 пациент, ОР = 0,52; 95% ДИ от 0,46 до 0,60), прукалоприд (7 исследований, 2639 пациентов, ОР = 0,82; 95% ДИ от 0,76 до 0,88), лубипростон (3 исследования, 610 пациентов, ОР = 0,67; 95% ДИ от 0,56 до 0,80) и линаклотид (3 исследования, 1582 пациента, ОР = 0,84; 95% ДИ от 0,80 до 0,87) превосходили плацебо по эффективности, тогда как данные в пользу эффективности лактулозы в сравнении с плацебо были ограничены. У 149 (37,6%) из 396 пациентов, которым были назначены осмотические слабительные средства, не было ответа на терапию, по сравнению с 193 (68,9%) из 280 пациентов, которые попали в группу плацебо (ОР = 0,50; 95% ДИ от 0,39 до 0,63). В обоих исследованиях стимулирующих слабительных средств, в которых участвовали 735 пациентов, подтверждена эффективность пикосульфата и бисакодила. У 202 (42,1%) из 480 пациентов, рандомизированных в группу стимулирующих слабительных средств, не было ответа на терапию, по сравнению с 199 (78,0%) из 255 пациентов, получавших плацебо (ОР = 0,54; 95% ДИ от 0,42 до 0,69). В исследовании были продемонстрированы не только высокая клиническая эффективность пикосульфата и бисакодила в купировании симптомов запора, но и благоприятный профиль безопасности и переносимости терапии стимулирующими слабительными как по оценке врачей, так и по оценке самих пациентов. Только в 3-х рандомизированных клинических исследованиях были представлены данные с оценкой отдельных симптомов хронического запора. В 2-х исследованиях, в которых участвовали 118 пациентов, имелись данные о натуживании при дефекации, а данные, касающиеся твердости стула в период лечения, были представлены в 3-х исследованиях, в которых участвовали 269 пациентов. Относительный риск персистенции симптомов и в тех, и в других исследованиях существенно снижался при приеме слабительных средств (0,37; 95% ДИ от 0,19 до 0,71 и 0,26; 95% ДИ от 0,16 до 0,44 соответственно). Среднее количество дефекаций в неделю оказалось значительно выше при приеме слабительных средств, чем при приеме плацебо. Было выявлено, что такой благоприятный эффект наблюдается при приеме как осмотических, так и стимулирующих слабительных средств.
Нашей пациентке был рекомендован комплекс немедикаментозных мероприятий (модификация образа жизни и характера питания), а также назначены курс стимулирующего слабительного Гутталакс® в дозе 15 капель вечером в течение 14 дней и макроголь – 1 пакетик 2 р./сут с водой и после приема пищи длительностью до 1 мес.
ШАГ 8. Оценка эффективности терапии и внесение корректив при необходимости.
Через 2 нед. пациентка отметила хороший эффект от терапии. С учетом корректив, которые она внесла в свой образ жизни и рацион питания, было принято решение отказаться от постоянного приема слабительных препаратов; при задержке дефекации (менее 3-х раз в неделю) или появлении других симптомов запора, особенно связанных с командировками, пользоваться периодически препаратом Гутталакс®.
В случае повторного возникновения проблемы необходимо снова обратиться за консультацией.
Данный клинический пример позволяет продемонстрировать применение международных и российских рекомендаций по обследованию и лечению пациентов с синдромом запора, а также проиллюстрировать эффективность комплексной медикаментозной терапии с применением стимулирующих слабительных средств.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Хронические запоры

Хронические запоры — очень распространённое заболевание желудочно-кишечного тракта, при котором освобождение кишечника от каловых масс происходит не регулярно. Для запора характерно малое количество каловых масс, их не эластичность, форма в виде овечьего или комковатого кала, чувство не полного опорожнения кишечника после дефекации, задержка стула более чем на 48 часов, натуживание при дефекации. Даже один из перечисленных симптомов может свидетельствовать о запоре. Отметим, что изменение привычной частоты и ритма дефекаций также является признаком запора. Чаще всего запоры являются симптомом другой желудочно-кишечной патологии, например, гастрита, геморрой, колита.

Важно!

Информацию из данной статьи нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Для постановки правильного диагноза и назначения лечения следует всегда обращаться к врачу.

Содержание статьи

ФАКТ: запоры отмечаются у каждого пятого больного энтеритом (воспалением тонкой кишки), и у каждого второго больной хроническим колитом (воспалением толстой кишки).

Цены на услуги

Первичный приём проктолога (оценка жалоб пациента, сбор анамнеза, наружный осмотр заднего прохода, пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия по показаниям)

Повторный приём проктолога

Симптомы заболеваний при запорах

Симптомы при запорах зависят от своей первопричины, то есть вызвавшего их заболевания. К нерегулярной и затруднённой дефекации присоединяются иногда боли и вздутие живота, чувство распирания, повышенный метеоризм. Причём, перечисленные симптомы могут сопровождаться реакциями других органов: болями в сердце, сердцебиением. Больные хроническими запорами теряют аппетит, у них возникает отрыжка, дурной привкус во рту. Иногда появляются головные боли, повышается нервозность, ухудшается трудоспособность и сон, фон настроения становится подавленным. Затянувшиеся запоры приводят к тому, что кожа становится бледной, часто с желтоватым оттенком, теряет эластичность.

Осложнения

К сожалению, хронические запоры со временем, обязательно приведут к более серьёзным заболеваниям и осложнениям. Среди осложнений многолетних хронических запоров: вторичный колит, проктосигмоидит (воспаление сигмовидной и прямой кишки). Длительные запоры ведут к геморрою, трещинам прямой кишки, парапроктиту (воспалению околопрямокишечной клетчатки), мегаколону (расширение и удлинение толстой кишки), рефлюкс-энтериту (обратное забрасывание содержимого кишечника в тонкую кишку из слепой). Но самым серьёзным осложнением длительных запоров может стать колоректальный рак, то есть рак прямой и толстой кишки.

ВАЖНО: запор, плохое самочувствие, неожиданное снижение веса, кровь в каловых массах — могут быть симптомами колоректального рака у людей старше 40-50 лет.

Профилактика запора

Человеку, страдающему запорами, необходимо изменить режим питания. Самым первым пунктом для борьбы с запорами является увеличение объёма ежедневно выпиваемой жидкости до 2 литров. При этом самой лучшей жидкостью для профилактики запора является простая чистая негазированная вода.

Столь же важный этап по предотвращению запора — включение в рацион достаточного количества клетчатки, то есть продуктов, содержащих волокна. К таким продуктам относятся цельные злаки, свежие фрукты и овощи, бобовые, отруби. Больше всего волокон содержат сваренные бобы, чернослив, инжир, изюм, кукурузные хлопья, овсяная крупа, груши. Диетологи предупреждают, что увеличивать количество волокон в рационе нужно постепенно, чтобы избежать излишнего газообразования.

Важно!

ФАКТ: многочисленные наблюдения подтверждают, что запоры, вызванные диетой с недостаточным содержанием продуктов богатых клетчаткой, приводят к большой концентрации канцерогенных веществ в кишечнике, которые в свою очередь вызывают рак.

Физические упражнения очень полезны для работы кишечника, поскольку заставляют пищу быстрее двигаться по ЖКТ. Кроме того, для профилактики запора важно хорошее настроение и. смех. Оказывается, напряжение мышц при смехе массирует кишечник, ну, а о влиянии стресса на здоровье сказано уже так много, что повторяться нет смысла.

Для многих людей, страдающих запорами, первым средством от этой проблемы является слабительное. Действительно, иногда при запоре другого выхода, извините за каламбур, просто нет. Но следует помнить, что наш кишечник очень быстро привыкает к такой «соломинке» и через какое-то время просто откажется работать самостоятельно. Поэтому не злоупотребляйте таблетками, даже если на упаковке стоит надпись «натуральное средство», единственное по-настоящему натуральное средство от запора — естественная работа вашего организма.

Если не помогает

Наши специалисты-колопроктологи рекомендуют: если принятые профилактические меры не помогают, если к запору присоединились и другие признаки, если запор существовал несколько месяцев и более, обязательно обратитесь к врачу. Скорее всего, имеет место дополнительное (сопутствующее или основное) заболевание ЖКТ. Лучше остановить его на ранних стадиях!