Полиморфная экссудативная эритема. Синдром Стивенса—Джонсона. Токсический эпидермальный некролиз.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 20.12.2024

xe "Эритема:мультиформная" xe "Эритема:многоформная экссудативная" Многоформная экссудативная эритема (мультиформная эритема) — остро развивающееся заболевание, характеризующееся появлением эритематозных пятен, буллёзным поражением кожи, слизистых оболочек, циклическим рецидивирующим течением.

Статистические данные. Заболеваемость — 0,3–0,5:100 000 населения, тяжёлые формы отмечают в 2–3 раза чаще у мужчин.

Классификация • Инфекционно-аллергическая (идиопатическая) форма связана с гиперреактивностью к аллергенам и инфекционным агентам • Токсико-аллергическая (симптоматическая) форма связана с гиперчувствительностью к ЛС • Экссудативная злокачественная форма (см. Синдром Стивенса–Джонсона ) • Ревматическая эритема — округлые или дугообразные очаги эритемы на туловище и конечностях, наблюдаемые иногда при ревматической атаке.

Клинические проявления • Местные симптомы •• На коже разгибательных поверхностей предплечий, голеней, тыла кистей и стоп, лице, половых органах, на слизистых оболочках остро возникают симметричные высыпания. Появляются отёчные, чётко отграниченные, уплощённые папулы розово-красного цвета округлой формы, диаметром от нескольких миллиметров до 2–5 см, имеющие две зоны: внутреннюю (серовато-синюшного цвета, иногда с пузырём в центре, наполненным серозным или геморрагическим содержимым) и наружную (красного цвета [кокардообразные высыпания]) •• На губах, щеках, нёбе возникают разлитая эритема, пузыри, эрозивные участки, покрытые желтовато-серым налётом • Общие симптомы •• Жжение и зуд в области высыпаний, болезненность и гиперемия слизистых оболочек, прежде всего рта и половых органов •• Лихорадка •• Головная боль и боль в суставах • Наиболее тяжёлое проявление — синдром Стивенса– Джонсона • При токсико-аллергической форме, в отличие от идиопатической, нет сезонности рецидивов высыпаний.

Методы исследования • Проводят лабораторные исследования для исключения сифилиса — серологические реакции, исследования на бледную трепонему • Симптомы Никольского, Асбо–Хансена отрицательны, в мазках-отпечатках нет акантолитических клеток • При гистопатологическом исследовании в эпидермисе отмечают внутри- и межклеточный отёк, гидропическую дегенерацию базальных клеток, в дерме — отёк сосочкового слоя, периваскулярные инфильтраты.

Дифференциальная диагностика • Ветряная оспа • Буллёзный пемфигоид • Герпетиформный дерматит Дюринга • Опоясывающий герпес • Сифилитические папулёзные высыпания.

Лечение • При лёгк ом течении — антигистаминные и десенсибилизирующие средства • При пузырях и эрозиях на коже — мази с ГК и антибиотиками (например, окситетрациклин+гидрокортизон) • При поражении слизистой оболочки рта — тёплые полоскания 10% р-р ом натрия гидрокарбоната, местными анестетиками (2% р-р лидокаина), а также ГК : дексаметазон (эликсир, 0,5 мг на 5 мл воды) 4 р/сут с последующим проглатыванием • В более тяжёлых случаях и при распространённ ых буллёзных формах — антибиотики (внутрь или парентерально), ГК (например, преднизолон 1–2 мг/кг/сут с последующим снижением дозы), ингибиторы протеолитических ферментов (апротинин). При синдроме Стивенса– Джонсона — см. Синдром Стивенса–Джонсона .

Прогноз. Исход заболевания в не осложнённ ых случаях благоприятный. При синдроме Стивенса– Джонсона летальность — 10–30%.

МКБ-10 • L51 Эритема многоформная

Код вставки на сайт

Эритема многоформная экссудативная

МКБ-10 • L51 Эритема многоформная

Полиморфная экссудативная эритема. Синдром Стивенса—Джонсона. Токсический эпидермальный некролиз.

Полиморфную экссудативную эритему относят к везикулобуллёзным поражениям кожи и слизистых оболочек. Её обычно наблюдают у лиц молодого и среднего возраста, преимущественно мужчин, но встречают также у детей и пожилых людей. В типичных случаях появлению сыпи предшествуют субфебрильная температура, недомогание, головная боль, длящиеся от 3 до 7 дней. Причина полиморфной экссудативной эритемы не установлена. Накопленные данные свидетельствуют о роли в патогенезе заболевания циркулирующих в крови иммунных комплексов, вызывающих опосредованные комплементом цитопатические реакции, и повреждения сосудов, обусловленного лимфоцитами и нейтрофилами. К способствующим факторам относят инфекции, вызванные бактериями (например, Mycoplasma pneumoniae), грибами или вирусами (например, ВПГ), эмоциональный стресс, аллергию (особенно к сульфаниламидам и барбитуратам). Примерно в 50% случаев в поражённой ткани выявляют ДНК ВПГ.

В зависимости от клинических проявлений полиморфную экссудативную эритему делят на четыре типа. Приём некоторых препаратов отягощает течение полиморфной экссудативной эритемы.

Синдром Стивенса—Джонсона

Полиморфная экссудативная эритема полости рта.

Полиморфную экссудативную эритему полости рта считают малой формой полиморфной экссудативной эритемы. Поражение обычно затрагивает слизистую оболочку языка, губ или нёба. Анамнез во многих случаях позволяет выявить связь с приёмом препаратов или перенесённой инфекцией. У части больных наблюдают общие симптомы (субфебрильную температуру тела, анорексию, недомогание). Как подсказывает само название, клиническая картина заболевания вариабельна. Поражённые дёсны резко гиперемированы и напоминают десквамативный гингивит, в то время как на слизистой оболочке языка и губ с обеих сторон часто отмечают несколько язв неправильной формы. Края язв гиперемированы, но кровоизлияния, в отличие от пемфигоида, пузырчатки и других форм полиморфной экссудативной эритемы, наблюдают редко.

Основным признаком классической полиморфной экссудативной эритемы служат красно-белые концентрические кольцевидные пятна, напоминающие мишень, «бычий глаз» или радужку, которые появляются на разгибательной поверхности рук, голеней, коленных суставов и на ладонях. Эти элементы на туловище обычно отсутствуют, за исключением случаев тяжёлого течения заболевания. Поражение кожи вначале проявляется небольшими круглыми красными пятнами диаметром от 0,5 до 2,0 см. Пятна постепенно увеличиваются и в центральной части бледнеют. Вслед за этим появляются везикулы и пузыри. Везикулы могут оставаться незамеченными, пока не вскроются. Вскрывшиеся везикулы, сливаясь, образуют крупные поверхностные язвы, ограниченные пояском гиперемии. Дно язв покрыто фибринозно-некротической плёнкой. Возможно также образование уртикарных бляшек.

При осмотре полости рта на слизистой оболочке щёк, губ или языка могут быть выявлены эритематозные участки, множественные изъязвления и эрозии, покрытые серовато-белым фибринозным налётом. Иногда поражение охватывает также дёсны и нёбо. Характерные красно-коричневые геморрагические корочки на губах облегчают диагностику. Описанные элементы недолговечны и исчезают в течение 2 недель. Полиморфная экссудативная эритема редко длится более 1 мес. Рецидивы и переход в хроническую форму возможны, но их наблюдают редко. Наиболее часто пациенты жалуются на боль. Недостаточный уход за полостью рта, связанный с болью, способствует развитию вторичной бактериальной инфекции. Лечение симптоматическое и заключается в полосканиях полости рта. В некоторых случаях назначают глюкокортикоиды в малых дозах. Осложнения при полиморфной экссудативной эритеме наблюдают редко, и обычно они связаны с переходом в тяжёлую форму — синдром Стивенса—Джонсона.

Синдром Стивенса—Джонсона.

Синдром Стивенса—Джонсона — тяжёлая форма полиморфной экссудативной эритемы, которая названа так в честь исследователей, впервые описавших её в 20-х годах XX века. Заболевание часто наблюдают у детей и у лиц молодого и среднего возраста, главным образом у мужчин. Поражение полости рта при синдроме Стивенса— Джонсона развивается так же, как при полиморфной экссудативной эритеме, но имеет более распространённый характер и сопровождается более выраженной общей симптоматикой (лихорадка, головная боль, кашель, боль в груди, диарея, рвота, артралгия).

Классическая триада при синдроме Стивенса— Джонсона включает поражение глаз (конъюнктивит), гениталий (баланит, вульвовагинит) и стоматит. Из других проявлений следует отметить характерные мишеневидные поражения на лице, грудной клетке и животе, которые позднее переходят в мокнущие везикулы и пузыри. Как при полиморфной экссудативной эритеме, буллы на дёснах образуются реже, чем на участках, где эпителий слизистой оболочки не обнаруживает признаков ороговения. Распространённые язвенные и геморрагические поражения на губах и денудированные участки полости рта крайне болезненны и значительно затрудняют приём пищи и жидкостей, что приводит к обезвоживанию и истощению. Поэтому больных с синдромом Стивенса—Джонсона следует госпитализировать. Заживление язв длится до 6 недель.

Токсический эпидермальный некролиз.

Токсический эпидермальный некролиз — наиболее тяжёлая форма полиморфной экссудативной эритемы. Его наблюдают редко, обычно он бывает обусловлен приёмом препаратов. В отличие от других форм полиморфной экссудативной эритемы токсический эпидермальный некролиз обычно наблюдают у пожилых людей, чаще у женщин. Поражение затрагивает в основном кожу, глаза и полость рта. Наиболее выраженные изменения отмечают на коже, где в результате слияния крупных пузырей и отслойки эпидермиса образуются обширные мокнущие поверхности. Лечение проводят, как при ожогах, и оно включает внутривенное введение жидкостей, парентеральное питание, глюкокортикоидную, обезболивающую и антибактериальную (профилактика вторичной инфекции) терапию, обработку поражённых участков растворами антисептиков и местных анестетиков. Заживление эрозий длится несколько недель, после выздоровления часто остаются стойкие поражения глаз. Как синдром Стивенса— Джонсона, так и токсический эпидермальный некролиз могут привести к смерти.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Многоформная экссудативная эритема. Синдром Лайелла.Синдром Стивенса-Джонсона. Хейлиты

1. Многоформная экссудативная эритема Синдром ЛайелЛа Синдром стивенса-джонсона Хейлиты

2. Многоформная экссудативная эритема

МНОГОФОРМНАЯ
ЭКССУДАТИВНАЯ ЭРИТЕМА
• преимущественно развивается в возрасте 10–30 лет.
• В литературе описаны различные факторы,
приводившие к развитию заболевания: пребывание на
солнце, герпетическая и микоплазменная инфекции,
лекарственная гиперчувствительность, особенно при
тяжелых формах (сульфаниламидные препараты и
контрацептивные средства, фосфомицин,
жаропонижающие и пирогенные препараты).

• Между моментом воздействия триггера и
началом развития
заболевания проходит латентный период в 1–2
нед.
• Выделяют инфекционно-токсическую и
инфекционно-аллергическую формы
экссудативной эритемы.
• Инфекционно-аллергическую форму наблюдают
у большинства больных (до 93%)

4. папулезная форма

ПАПУЛЕЗНАЯ ФОРМА
• характеризуется высыпанием темно-красных
плоских папул небольших размеров или же
периферически увеличиваться до нескольких
сантиметров в диаметре.
• Периферическая зона очага остается красной,
центр имеет цианотичный оттенок, что придает
поражениям кольцевидный характер.
• Высыпания появляются приступообразно с
интервалом в несколько дней и регрессируют в
течение 1–2 нед, оставляя пигментацию.

• Локализация: тыл кистей, ладони,
предплечья, голени, локти и колени, реже —
шея и туловище, часто избирательно
поражаются только кисти.
• На слизистой оболочке полости рта
возникают пузыри, быстро вскрывающиеся
с образованием кровоточащих эрозий,
кровянистых корок, глубоких трещин;
прием пищи затруднен.

6. Везикулобуллезная форма

ВЕЗИКУЛОБУЛЛЕЗНАЯ ФОРМА
• Поражаются кожа, глаза, слизистые
оболочки полости рта, половых органов,
перианальная область; развиваются
бронхиты, пневмонии.
• Период высыпаний составляет 2–4 недели.

• На слизистой оболочке полости рта
возникают обширные пузыри с
образованием эрозий, которые
покрываются массивными
геморрагическими корками.
• Отмечают пятнисто-папулезные высыпания
или пузыри на коже, реже — пустулы,
значительные по размерам и количеству.

8. лечение

ЛЕЧЕНИЕ
• При папулезных и локализованных буллезных
высыпаниях
применяют симптоматическое лечение (антигистаминные
средства, препараты кальция).
• В тяжелых случаях показаны глюкокортикоиды. Обычно
назначают преднизолон в начальной дозе 30–60 мг в
день с постепенным снижением дозы в течение 2–4 нед.
• Местно: анилиновые красители, глюкокортикоиды.

9. Синдром Стивенса — Джонсона/токсический эпидермальный некролиз

СИНДРОМ СТИВЕНСА —
ДЖОНСОНА/ТОКСИЧЕСКИЙ
ЭПИДЕРМАЛЬНЫЙ НЕКРОЛИЗ
• Это острые тяжелые аллергические
реакции, характеризующиеся обширными
поражениями кожи и слизистых оболочек,
индуцированные приемом лекарственных
препаратов.

10. лекарственные препараты при приеме которых чаще развивается синдром

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
ПРИ ПРИЕМЕ
КОТОРЫХ ЧАЩЕ РАЗВИВАЕТСЯ
СИНДРОМ
• сульфаниламиды, аллопуринол, фенитонин,
карбамазепин, фенибутазол, пироксикам,
хлормазанон, пенициллины ,реже прием
цефалоспоринов, фторхинолонов, ванкомицина,
рифампицина, этамбутола, теноксикама,
тиапрофеновой кислоты, диклофенака,
сулиндака, ибупрофена, кетопрофена, напроксена,
тиабендазола.

11. Клиника

КЛИНИКА
• Синдром Стивенса — Джонсона развивается
остро, поражение кожи и слизистых
оболочек сопровождается тяжелыми
общими расстройствами: высокой
температурой тела (38. 40 °С), головной
болью, коматозным состоянием,
диспепсическими явлениями и др.
• Высыпания локализуются преимущественно
на коже лица и туловища.

12. Характеристика сыпи на коже

ХАРАКТЕРИСТИКА СЫПИ НА
КОЖЕ
• Множественные полиморфные высыпания в виде багровокрасных пятен с синюшным оттенком, папул, пузырьков,
мишеневидных очагов.
• Очень быстро (в течение нескольких часов) на этих местах
формируются пузыри размером до ладони взрослого и
больше; сливаясь, они могут достигать гигантских
размеров.
• Покрышки пузырей сравнительно легко разрушаются
(положительный симптом Никольского), образуя обширные
ярко-красные эрозированные мокнущие поверхности,
окаймленные обрывками покрышек пузырей
(«эпидермальный воротник»).

• Наиболее тяжелое поражение наблюдается
на слизистых оболочках полости рта, носа,
половых органов, красной кайме губ и в
перианальной области, где появляются
пузыри, которые быстро вскрываются,
обнажая обширные, резко болезненные
эрозии, покрытые сероватым фибринозным
налетом.
• На красной кайме губ часто образуются
толстые буро-коричневые геморрагические
корки.

14. Системное Лечение

СИСТЕМНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
1. Глюкокортикостероидные препараты системного действия:
• преднизолон (В) 90–150 мг в сутки внутримышечно или
внутривенно или
дексаметазон (В) 12–20 мг в сутки внутримышечно или
внутривенно.
• 2. Инфузионная терапия (допустимо чередование различных
схем):
калия хлорид + натрия хлорид + магния хлорид (C) 400,0 мл
внутривенно капельно, на курс 5–10 вливаний, или
натрия хлорид 0,9% (C) 400 мл внутривенно капельно на курс 5–
10 вливаний

15. Наружная терапия

НАРУЖНАЯ ТЕРАПИЯ
• Для наружной терапии используют растворы
антисептических препаратов : раствор перекиси
водорода 1%, раствор хлоргексидина 0,06%, раствор
перманганата калия.
• Для обработки эрозий применяют раневые покрытия,
анилиновые красители: метиленовый синий, фукорцин,
бриллиантовый зеленый.
• При поражении слизистой оболочки полости рта
проводят полоскания несколько раз в день
антисептическими (хлоргексидин, мирамистин) или
противогрибковыми (клотримазол) растворами.

16. Синдром ЛайелЛа (некролиз эпидермальный, буллезный, токсический)

СИНДРОМ ЛАЙЕЛЛА (НЕКРОЛИЗ
ЭПИДЕРМАЛЬНЫЙ, БУЛЛЕЗНЫЙ,
ТОКСИЧЕСКИЙ)
• острая (молниеносная) тяжелая форма
токсидермии, возникающая при применении
различных медикаментов в любом возрасте.
• Заболевание протекает с выраженной
интоксикацией, сопровождается сливающимися
геморрагическими, растущими по периферии
пятнами, в центре которых образуются
поверхностные пузыри с серозногеморрагическим содержимым.

• При механических воздействиях (трение,
надавливание) происходит отслойка
эпидермиса сплошным пластом, появляются
эрозии, которые могут занимать от 20 до
90% всей поверхности кожного покрова.
• Больной приобретает вид ошпаренного
кипятком. Заболевание осложняется
септическим состоянием.
• Полная клиническая картина заболевания
развивается через 12–36 ч, реже через
несколько суток.

18. Клиника

КЛИНИКА
• При механических воздействиях (трение,
надавливание) происходит отслойка эпидермиса
сплошным пластом, появляются эрозии, которые
могут занимать от 20 до 90% всей поверхности
кожного покрова.
• Больной приобретает вид ошпаренного кипятком.
• Заболевание осложняется септическим состоянием.
• Полная клиническая картина заболевания
развивается через 12–36 ч, реже через несколько
суток. В процесс вовлекаются внутренние

19. Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
• Немедленное прекращении воздействия средств,
вызвавших аллергическую реакцию.
• Больным рекомендуют обильное питье, щадящую диету.
• Назначают слабительные, мочегонные (под контролем
артериального давления), энтеросорбенты (в промежутках
между приемами пищи и медикаментов),
антигистаминные, десенсибилизирующие (10% раствор
кальция глюконата по 10 мл внутримышечно ежедневно,
чередуя с 30% раствором натрия тиосульфата по 10 мл
внутривенно), глюкокортикоидные препараты.
• Проводят обработку слизистых оболочек цинковыми
каплями, калия перманганатом, нитрофуралом
(фурацилином)

20. Хейлит эксфолиативный

ХЕЙЛИТ ЭКСФОЛИАТИВНЫЙ
• Хроническое психосоматическое заболевание исключительно
красной каймы.
• Болеют в основном женщины. Возраст варьирует от 3 до
70 лет, но чаще 20–40 лет.
• Важная роль принадлежит психоэмоциональным факторам,
реализующимся в соматическую патологию красной каймы губ
через механизмы вегетативной иннервации.

21. Клиника

КЛИНИКА
Экссудативная форма эксфолиативного
хейлита: на красной кайме губ корок
серовато-желтого или желтовато-коричневого
цвета, которые могут достигать значительных
размеров.
• Сухая форма: бледно-серые чешуйки, плотно
прикрепленные в центре к поверхности
красной каймы.

22. Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
• При экссудативной форме назначают транквилизаторы
(феназепам, элениум, седуксен), нейролептики (сонапакс), βадреноблокаторы (анаприлин).
• Показаны иглорефлексотерапия, ультрафонофорез
глюкокортикоидных мазей.
• При сухой форме рекомендуют антидепрессанты
(амитриптилин) и транквилизаторы (триоксазин, элениум),
иглорефлексотерапию;
• местно —ожиряющие кремы и мази.
• С больными необходимо проводить психопрофилактические
беседы.

23. Хейлит гландулярный

ХЕЙЛИТ ГЛАНДУЛЯРНЫЙ
• Хроническое заболевание, характеризующееся
гетеротопией мелких слюнных желез или их
протоков в наружную и внутреннюю зоны
красной каймы губ, их гиперплазией и
гиперфункцией.

• Встречается примерно у 3–6% населения,
преимущественно у людей старше 30–40 лет.
• Первичный хейлит связан с врожденной аномалией
слюнных
• желез, вторичный возникает на фоне поражения губ
при красной волчанке, плоском лишае и др.
• Слюнные железы, расположенные в области зоны
Клейна, гипертрофируются и начинают интенсивно
продуцировать слюну.
• К этому могут привести различные факторы:
дентальная патология, пародонтоз и др.

25. Клиника

КЛИНИКА
• На внутренней, а иногда и на наружной части
красной каймы губ (чаще на нижней губе)
видны расширенные устья слюнных желез в
виде красных точек, из которых через 10–20 с
после высушивания губы отчетливо выделяются
капельки слюны в виде росы.
• Течение гландулярного хейлита торпидное.

26. Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
• Применяют электрокоагуляцию каждой слюнной
железы.
• При наличии у больного большого количества
патологически измененных желез показано их
хирургическое иссечение.
• Вторичный гландулярный хейлит исчезает после
регрессирования основного заболевания.

27. Хейлит метеорологический

ХЕЙЛИТ
МЕТЕОРОЛОГИЧЕСКИЙ
• Представляет собой воспалительное
неаллергическое заболевание губ.
• Наблюдается преимущественно у мужчин,
работающих на открытом воздухе.
• Разнообразные метеорологические факторы
(пониженная или повышенная влажность, ветер,
холод, солнечная радиация, запыленность)

28. Клиника

КЛИНИКА
• При метеорологическом хейлите поражается
красная кайма губы, чаще нижней, на всем
протяжении.
• Губа становится неравномерно застойно
гиперемированной, несколько
инфильтрированной, местами на ней
образуются плотно сидящие чешуйки.
• Больных беспокоит сухость или чувство
стягивания губы

29. Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
• Основным является устранение внешних
неблагоприятных воздействий, явившихся
причиной заболевания.
• Назначают витамины (В2, В6, В12), местно
— гигиенические губные помады,
фотозащитные кремы.
• При выраженных воспалительных
явлениях — кортикостероидные мази.

30. Хейлит актинический

ХЕЙЛИТ АКТИНИЧЕСКИЙ
• Хроническое заболевание, обусловленное
повышенной чувствительностью красной каймы
губ к солнечному свету.
• Встречается чаще у мужчин в возрасте от 20 до 60
лет.
• Этиология. Влияние длинноволнового
ультрафиолета.
• Патогенез. Развитие аллергической реакции
замедленного типа к ультрафиолетовым лучам.

31. Клиника

КЛИНИКА
• Возникает и обостряется в весенне-летний период,
зимой высыпания бесследно исчезают.
• Сухая форма нижняя губа в весеннее время года
становится ярко-красной, покрывается мелкими
сухими серебристо-белыми чешуйками.
• Экссудативная форма: губа гиперемирована,
отечна, на ней имеются мелкие, быстро
вскрывающиеся пузырьки, мокнутие, корочки,
кровоточащие болезненные трещины. Больных
беспокоят жжение и зуд.

32. Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
• Избегать инсоляции.
• Применяют препараты никотиновой
кислоты, витамины группы В в сочетании с
делагилом по 0,25 мг 2 раза в день в течение
2–3 нед и небольшими (10 мг в день в
пересчете на преднизолон) дозами
глюкокортикоидов.
• Наружно используют глюкокортикоидные
мази.

Ланцид Кит таблеток и капсул набор (кларитромицин-таблетки, покрытые пленочной оболочкой 500 мг, амоксициллин-капсулы 500 мг, лансопразол-капсулы кишечнорастворимые 30 мг) N 7 в Гусь-Хрустальном

Цены на Ланцид Кит таблеток и капсул набор (кларитромицин-таблетки, покрытые пленочной оболочкой 500 мг, амоксициллин-капсулы 500 мг, лансопразол-капсулы кишечнорастворимые 30 мг) N 7 и наличие товара в аптеках 36,6 в Гусь-Хрустальном

С этим товаром покупают

Инструкция по применению

Показания

— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (лечение и эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori).

Противопоказания

— повышенная чувствительность к любому компоненту препаратов (основному веществу и/или вспомогательным компонентам), к макролидам, к пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам; — одновременный прием кларитромицина со следующими препаратами: астемизолом, цизапридом, пимозидом, терфенадином; с алкалоидами спорыньи, например, эрготамином, дигидроэрготамином; с мидазоламом для перорального применения; — одновременный прием кларитромицина с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами), которые в значительной степени метаболизируются изоферментом CYP3A4 (ловастатин, симвастатин), в связи с повышением риска миопатии, включая рабдомиолиз; — одновременный прием кларитромицина с колхицином у пациентов с нарушенной функцией печени и почек; — пациентам с наличием в анамнезе удлинения интервала QT, желудочковой аритмии или желудочковой тахикардии типа "пируэт»; — пациентам с гипокалиемией (риск удлинения интервала QT); — пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью, протекающей одновременно с почечной недостаточностью; — пациентам с холестатической желтухой/гепатитом в анамнезе, развившихся при применении кларитромицина; — при порфирии; — в период грудного вскармливания и беременности; — пациентам с атопическим дерматитом, бронхиальной астмой, поллинозом, инфекционным мононуклеозом, лимфолейкозом, печеночной недостаточностью, заболеваниями ЖКТ в анамнезе (особенно колит, связанный с применением антибиотиков), — детский возраст до 18 лет; — при наличии дефицита сахаразы/изомальтазы, непереносимость фруктозы, глюкозо-галактозной мальабсорбции. С осторожностью Почечная недостаточность средней и тяжелой степени, печеночная недостаточность средней и тяжелой степени, миастения gravis(возможно усиление симптомов), одновременный прием с препаратами, которые метаболизируются изоферментом CYP3A (например, карбамазепин, цилостазол, циклоспорин, дизопирамид, метилпреднизолон, омепразол, непрямые антикоагулянты (например, варфарин), хинидин, рифабутин, силденафил, такролимус, винбластин); одновременный прием с препаратами, индуцирующими изофермент CYP3A4 (например, рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, зверобой продырявленный); одновременный прием с бензодиазепинами, такими как алпразолам, триазолам, мидазолам для внутривенного применения; одновременный прием с блокаторами кальциевых каналов, которые метаболизируются изоферментом CYP3A4 (например, верапамил, амлодипин, дилтиазем); пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС), тяжелой сердечной недостаточностью, гипомагниемией, выраженной брадикардией (менее 50 уд/мин), а также пациенты, одновременно принимающие антиаритмические препараты IA класса (хинидин, прокаинамид) и IIIкласса (дофетилид, амиодарон, соталол), пожилой возраст, кровотечения в анамнезе, аллергические реакции (в том числе в анамнезе), сопутствующая терапия клопидогрелем.

Способ применения и дозы

Внутрь. Принимают по 500 мг (1 таблетка) кларитромицина, 1000 мг амоксициллина (2 капсулы) и 30 мг лансопразола (1 капсула), два раза в сутки утром и вечером перед едой. Таблетки и капсулы нельзя разламывать и разжевывать, их следует проглатывать целиком. Продолжительность лечения 7 дней, при необходимости может быть увеличена до 14 дней. Каждый блистер препарата Ланцид Кит содержит две таблетки кларитромицина (500 мг), четыре капсулы амоксициллина (500 мг) и 2 капсулы лансопразола (30 мг) и рассчитан на один день лечения. Одна упаковка содержит 7 блистеров и рассчитана на один курс лечения.

Побочные действия

Перечисленные ниже нежелательные явления распределены по частоте возникновения в соответствии со следующей градацией: очень часто ( 1/10), часто (от 1/100 до 46 бонусов

Синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз)

Синдромы Стивенса–Джонсона и Лайелла – остро развивающиеся и опасные для жизни состояния, характеризующиеся обширным некрозом эпидермиса и эпителия слизистых оболочек с их последующей отслойкой. В США предлагают объединить эти состояния под общим названием эпидермальный некролиз (ЭН), при этом сам ЭН классифицируют на три группы в зависимости от площади отслойки эпидермиса: 1) синдром Стивенса–Джонсона, при котором отслойка эпидермиса составляет менее 10% площади поверхности тела; 2) переходный вариант между синдромом Стивенса-Джонсона и синдромом Лайелла – отслойка эпидермиса 10-30% площади поверхности тела и 3) синдром Лайелла (ТЭН) – более 30%.

Синонимы

синдром Лайелла – токсический эпидермальный некролиз (ТЭН); синдром Стивенса–Джонсона – дерматостоматит Бадера, злокачественная экссудативная эритема.

Эпидемиология

Возраст: любой, но чаще болеют люди старше 40 лет. Пол: не имеет значения, но есть указания, что женщины болеют несколько чаще мужчин. Частота встречаемости: синдром Стивенса–Джонсона: 1,2–6 случаев на 1 миллион человек в год. Синдром Лайелла 0,4–1,2 случая на 1 миллион человек в год.

Анамнез

От поступления в организм причинного агента (лекарственного препарата, продукта питания или другого вещества) до появления первых симптомов синдрома проходит различное время (от нескольких часов до нескольких недель). Заболевание начинается остро с продромальных явлений в виде лихорадки, гриппоподобного синдрома (слабости, головной боли, болей в мышцах и суставах) за 1–3 суток до появления высыпаний на коже и слизистых. Возможны также болезненность и жжение неизменённой на вид кожи, гиперемия, жжение и зуд конъюнктив, боли в горле. Впоследствии на коже появляется пятнисто-папулезная (кореподобная) сыпь или высыпания по типу полиморфной экссудативной эритемы, иногда – распространенная (сливная) эритема. На ранних стадиях участки некротизированного эпидермиса выглядят как воспалительные пятна с «гофрированной» поверхностью, впоследствии они увеличиваются в размерах и сливаются в сплошные очаги (при ТЭН). Развивается болезненная эритродермия (разлитое покраснение кожи), на фоне которой возникают дряблые пузыри и участки отслойки эпидермиса (в местах трения или давления кожи) с образованием легко кровоточащих обширных эрозий. Пораженная кожа приобретает вид ошпаренной кипятком (напоминает распространённый ожог II степени). Почти всегда в воспалительный процесс вовлекаются слизистые оболочки конъюнктив, реже – полости рта и половых органов, иногда носоглотки, пищевода, верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря и уретры. Состояние больного становится тяжелым и требует проведения всего комплекса мероприятий интенсивной терапии.

Течение

заболевание прогрессирует в течение нескольких суток и во многом напоминает ожоговую болезнь. Прогноз зависит от распространенности некроза эпидермиса и степени выраженности метаболических нарушений во внутренних органах, а также от возможности присоединения вторичной бактериальной инфекции. У перенесших синдром Стивенса–Джонсона или синдром Лайелла повторное назначение того же препарата нередко вызывает рецидив. Реакция развивается быстрее (через несколько часов или суток) и по тяжести значительно превышает первую. Смертность при ЭН составляет около 30%, колеблясь от 5 до 12% при синдроме Стивенса-Джонсона и достигая 30% при ТЭН. Причины смерти: почечная недостаточность, бактериальные инфекции (сепсис), кахексия (из-за усиленного катаболизма), интерстициальная пневмония, желудочно-кишечные кровотечения. Предрасполагающие факторы: системная красная волчанка, наличие HLA-B12, ВИЧ-инфекция.

Этиология

- синдром Лайелла в 80% случаев, а синдром Стивенса–Джонсона в 50% случаев обусловлен лекарственными средствами. Наиболее часто синдром(ы) вызывают следующие медикаменты: противосудорожные средства (фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин, ламотриджин), тетрациклины (доксициклин), пенициллины (бензилпенициллин, экстенциллин, амоксициллин, оксациллин), цефалоспорины (цефалексина, цефазолина, цефтриаксона), сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксина, бисептола), антибактериальные препараты других групп (рифампицин, ванкомицин, офлоксацин, ципрофлоксацин, метронидазол, фурадонин), аллопуринол, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (анальгин, аспирин, диклофенак, индометацин), других лекарственные препараты; - приём консервированной пищи (включая сосиски и рыбу); - работа с токсичными веществами (нитрокраски, растворители и др.); - контакт с бытовыми химическими веществами (средствами для мытья посуды, мылами, стиральными порошками); - герпес-вирусная инфекция, включая вирусы простого герпеса (1 и 2 типов), вирус опоясывающего лишая, цитомегаловирус и вирус Эбштейн-Бар; - кишечная инфекция, вызванная Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter; - Mycoplasma pneumoniae; - вакцинация;

Предрасполагающие факторы

Жалобы

На распространённые болезненные высыпания, сопровождающиеся жжением и зудом, иногда парестезиями. Характерна также болезненность нормальной на вид кожи, пациенты отмечают повышенную ранимость кожи к действию механических факторов. На коже и слизистых оболочках (конъюнктив, полости рта и реже – половых органов) возникает покраснение, а затем –эрозии и мокнутие вследствие отслойки эпидермиса (эпителия слизистой). Все больные отмечают ухудшение общего состояния (повышение температуры, озноб, общую слабость и недомогание), вялость, сонливость, похудание, головную боль, одышку, иногда тошноту и рвоту. Нередко беспокоит боль при глотании, гиперсаливация, светобоязнь, потеря (снижение остроты) зрения, болезненное мочеиспускание, насморк с гнойно-кровянистым отделяемым, носовые кровотечения. Могут выпадать ногти и волосы.

Дерматологический статус

патологический процесс носит распространенный или универсальный характер, захватывая кожу и слизистые оболочки, и располагается, как правило, симметрично, элементы кожной сыпи имеют тенденцию к слиянию с образованием сплошного очага, занимающего несколько анатомических областей.

Элементы сыпи на коже

- болезненные эритемы красного, розового, бурого или багрово-красного цвета, которые могут быть как равномерными, так и неравномерными (в центре - синюшными с розовым (красным) ободком по периферии), имеющие тенденцию к слиянию с такими же пятнами с развитием эритродермии. Форма пятен округлая или неправильная, границы ровные или нерезкие, при витропрессии (надавливании стеклом) пятна, как правило, исчезают полностью. На поверхности пятен нередко образуются вялые пузыри, быстро вскрывающиеся с образованием эрозий. Симптом Никольского (характеризуется отслойкой эпидермиса с образованием эрозии при трении пальцем кожи (эритем) вблизи пузырей) – положительный. В этом случае эпидермис сморщивается (симптом «смоченного белья») и сползает (симптом «сползания эпидермиса»), обнажая болезненную кровоточащую эрозивную поверхность. - вялые пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, часто более 1 см в диаметре, расположенные на фоне воспалённой кожи, легко вскрывающиеся с образованием эрозий, нередко обширных, мокнущих (отделяющих серозный экссудат), легко кровоточащих или покрытых корками. Периферический симптом Никольского (характеризуется отслойкой эпидермиса с образованием эрозии при трении пальцем кожи вблизи пузырей) – положительный. Краевой симптом Никольского (определяется при потягивании за обрывки покрышки пузыря в виде отслойки эпидермиса) – положительный. Симптом Асбо-Хансена (увеличение пузыря по площади при надавливании на него пальцем) – положительный. Симптом груши (свисание пузыря, по форме напоминающее грушу, под тяжестью его содержимого при вертикальном положении тела) – положительный. Симптом периферического роста эрозий – положительный. - корки медово-желтого или бурого цвета, при удалении которых обнажаются эрозии; - болезненные эрозии (на месте вскрывшихся пузырей и/или на месте отслоившегося эпидермиса) размерами более 1 см в диаметре, имеющие тенденцию к периферическому росту (положительный симптом периферического роста эрозий), расположенные на фоне воспалённой или неизменённой кожи, обильно отделяющие серозный экссудат, склонные к кровоточивости при их малейшей травматизации. Эрозии разрешаются бесследно или с рубцеванием; - крупнопластинчатое (эксфолиативное) шелушение на поверхности воспалительных пятен (эритродермии) при разрешении патологического процесса. Чешуйки крупные (до 1 см в диаметре) серого цвета или цвета нормальной кожи.

Элементы сыпи на слизистых

- воспалительные эритемы ярко-красного цвета, имеющие равномерную окраску и исчезающие при витропрессии, имеющие тенденцию к периферическому росту и слиянию, образованию пузырей и эрозий на своей поверхности; - пузыри на поверхности воспалённой слизистой с напряжённой или дряблой покрышкой, размерами более 0,5 см, с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Пузыри настолько быстро вскрываются с образованием эрозий, что их почти не удается увидеть. - болезненные эрозии размерами более 0,5 см, располагающиеся на фоне воспалённой слизистой, отделяющие обильный серозный экссудат. Разрешение эрозий происходит или бесследно или с образованием рубцовых изменений слизистой. - образование плёнчатых налётов палевого цвета на поверхности эрозий; - нормо- (а-)трофические рубцы перламутрово-белого цвета или цвета нормальной слизистой на месте эрозий, очень часто - образование спаек (синехий) между веками и конъюнктивой; - редко корки бурого цвета (как правило, на губах) на поверхности эрозий.

Придатки кожи

ногти или не изменены, или все выпадают (тотальный онихолиз), возможно дуффузное поредение волос на голове или тотальная алопеция (полное выпадение волос на волосистой части головы и на лице (бровей, ресниц, бороды)).

Локализация

сначала вовлекаются лицо и конечности, затем сыпь становится генерализованной, особенно часто страдают участки кожи, подверженные трению и давлению. При синдроме Стивенса-Джонсона преимущественно поражаются слизистые оболочки: полости рта, конъюнктива глаз, реже – верхних дыхательных путей, а также кожа лица и туловища. При синдроме Лайелла отмечается генерализованное поражение кожи и слизистых оболочек.

Дифференциальный диагноз

Токсикодермии (пятнистая, папулезная или буллёзная), полиморфная экссудативная эритема, скарлатина, краснуха, инфекционный мононуклеоз, корь, фототоксическая реакция, стафилококковый синдром обваренной кожи (SSSS), реакция «трансплантат против хозяина», эксфолиативная эритродермия, распространенный ожог II степени.

Сопутствующие заболевания

ВИЧ-инфекция, микоплазменная пневмония, герпес-вирусная инфекция (включая инфекционный мононуклеоз), реакция трансплантат-против хозяина, состояние после трансплантации органов и тканей, сепсис, менингит (энцефалит), гепатит, диффузные болезни соединительной ткани (красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия), кишечная инфекция, вызванная Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter.

Диагноз

Основан на клинической картине заболевания (при этом особое внимание уделяют положительному периферическому симптому Никольского) и анамнестических данных.

Патогенез

Полностью не изучен, однако известно, что в развитии как синдрома Стивенса-Джонсона, так синдрома Лайелла участвуют генетические факторы и иммунологические механизмы. Предполагается, что этиологический фактор или непосредственно оказывает цитотоксическое действие на кератиноциты, или изменяет их антигенные свойства, связываясь с их мембраной по типу гаптена. Ранняя стадия обоих синдромов характеризуется массивным апоптозом кератиноцитов, развивающимся под воздействием CD8+ Т-лимфоцитов (цитотоксических) при посредничестве перфорина и гранзима В. Установлено, что эта моноклональная экспансия CD8+ Т-лимфоцитов имеет отношение к специфической лекарственной цитотоксичности против кератиноцитов, связанной с главным комплексом гистосовместимости. В очагах поражения выявлены такие важные цитокины, как фактор некроза опухоли-α (TNF-α), интерлейкин 6 и Fas-лиганд. На поздних стадиях ЭН в зоне воспаления преобладают моноциты.

Материал подготовил: Раводин Роман Анатольевич, дерматовенеролог, дерматоонколог, дерматокосметолог. Доктор медицинских наук, доцент

Читайте также: