Индукция общей анестезии. Поддержание общей анестезии
Добавил пользователь Алексей Ф. Обновлено: 21.12.2024
2.Вентиляция.
Обязательно оцениваются:
экскурсия грудной клетки;
аускультация дыхательных шумов;
наблюдение за дыхательным мешком;
количественный мониторинг объема вдыхаемого и выдыхаемого газа (при ИВЛ);
количественное определение СО2 во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе (при ИВЛ);
при ИВЛ необходимо активировать тревогу дисконнекции.
3.Гемодинамика.
Обязательно:
пальпация пульса и аускультация сердца, ЧСС и АД через 5 минут;
ЭКГ.
Лечение (стационар)
НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ МЕТОДИКИ АНЕСТЕЗИИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ
| Методики анестезии | Диагностика (диагностика и мониторинг) | Лечение | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| при установлении диагноза (перед операцией) | в процессе лечения (во время анестезии) | необходимое (анестезия) | ||||||
| обязательная | дополнительная (по показаниям) | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||
| Ингаляционная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием (не более 1 часа, пациенты I -II ASA) | Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности | Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности | Определяется принадлежностью пациента к группе 1, 2 или 3, в зависимости от характера оперативного вмешательства и его продолжительности | Премедикация: легкая: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин. ± диазепам 5-10 мг внутримышечно или внутрь за 30 мин. умеренная: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин. +диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин. или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией или + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин. усиленная: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин. +диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин. или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин. или + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией или + морфин 0,1 мг/кг внутримышечно за 30 мин. ± дроперидол 2,5-5 мг внутривенно перед операцией ± кеторолак 30 мг внутримышечно за 30 мин. или ± диклофенак 75 мг внутримышечно за 30 мин. Преоксигенация: 100% кислород через маску 2-3 мин Индукция: преиндукция - дополнительная седация/анальгезия: фентанил 1-2 мкг/кг внутривенно ± мидазолам 0,03-0,05 мг/кг внутривенно. Вводная анестезия: тиопентал-натрия 3-5 мг/кг или пропофол 2-2,5 мг/кг или кетамин 1-2 мг/кг или мидазолам 0,2-0,35 мг/кг или подача анестетиков через лицевую маску 35-100% кислород ± 0 - 65% закись азота + севофлюран - болюсная методика: поток свежего газа 4-8 л/мин., 100% О2, севофлюран 6-8% (менее 2 минут, до эффекта); пошаговая методика: поток свежего газа 4-8 л/мин., 100% О2, севофлюран 1% (с последующим увеличением на 1% каждые 4-5 вдохов до максимальной концентрации 6-8 (до эффекта); Поддержание анестезии: подача анестетиков через лицевую или ларингеальную маску 35-100 % кислород ± 0 - 65 % закись азота + севофлюран (суммарно до 1,5 МАК) до эффекта | ||||
| Внутривенная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием (не более 1 часа, пациенты I - II ASA) | Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства | Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства | Определяется принадлеж-ностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства | Премедикация: легкая: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин. ± диазепам 5-10 мг внутримышечно или внутрь за 30 мин. умеренная: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин. +диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин. или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией или + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин. усиленная: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин. +диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин. или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин. или + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией или + морфин 0,1 мг/кг внутримышечно за 30 мин. ± дроперидол 2,5-5 мг внутривенно перед операцией ± кеторолак 30 мг внутримышечно за 30 мин. или ± диклофенак 75 мг внутримышечно за 30 мин. Преоксигенация: 100% кислород через маску 2-3 минуты Индукция: преиндукция - дополнительная седация/анальгезия: фентанил 1-2 мкг/кг внутривенно ±мидазолам 0,03-0,05 мг/кг внутривенно Вводная анестезия: тиопентал-натрия 3-5 мг/кг или пропофол 2-2,5 мг/кг или кетамин 1-2 мг/кг внутривенно или мидазолам 0,2-0,35 мг/кг Поддержание анестезии мидазолам 0,05-0,1 мг/кг или пропофол 50-150 мкг/кг/мин. + фентанил 1-5 мкг/кг/час или кетамин 0,5-1мг/кг внутривенно ± дроперидол 0,02-0,04 мг/кг/час | ||||
| Сбалансированная анестезия с ИВЛ | Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства | Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства | Определяется принадлежностью пациента к группе в зависимости от характера оперативного вмешательства | Премедикация: легкая: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин. ± диазепам 5-10 мг внутримышечно или внутрь за 30 мин. умеренная: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин. +диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин. или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией или + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин. усиленная: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин. +диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин. или + мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин. или + фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией или + морфин 0,1 мг/кг внутримышечно за 30 мин. ± дроперидол 2,5-5 мг внутривенно перед операцией ± кеторолак 30 мг внутримышечно за 30 мин. или ± диклофенак 75 мг внутримышечно за 30 мин. Преоксигенация: 100% кислород через маску 2-3 мин. Индукция: преиндукция - дополнительная седация/анальгезия: фентанил 1-3 мкг/кг внутривенно ±мидазолам 0,03-0,05мг /кг внутривенно Вводная анестезия: тиопентал-натрия 3-5 мг/кг или пропофол 2-2,5 мг/кг или мидазолам 0,2-0,35 мг/кг или кетамин 1-2 мг/кг или 35-100% кислород +0 - 65% закись азота + севофлюран (суммарно до 3 МАК) до эффекта миорелаксант для интубации: сукцинилхолин 1,5 мг/кг или атракурий 0,5-0,6 мг/кг (пациенты не выше 2 баллов по ИТИ) или пипекурониум 0,06-0,08 мг/кг/(пациенты не выше 2 баллов по ИТИ) или рокуроний 0,6 мг/кг (пациенты не выше 2 баллов по ИТИ) или цисатракурий 0,15 мг/кг (пациенты не выше 2 баллов по ИТИ) Поддержание анестезии 35 - 100% кислород +0 - 65% закись азота + изофлуран или севофлюран (суммарно до 1,5 МАК) до эффекта +фентанил 1-10 мкг/кг/час ±дроперидол 0,02-0,05 мг/кг/час поддержание миорелаксации: атракурий 0,1-0,2 мг/кг или пипекурониум 0,01-0,015 мг/кг или рокуроний 0,1-0,2 мг/кг или цисатракурий 0,03 мг/кг Выход из анестезии. Прекратить подачу ингаляционных анестетиков и перейти на 100% кислород. Подача галогеновых анестетиков прекращается при ушивании подкожно-жировой клетчатки, закись азота - при наложении последних швов на кожу. Санация: тщательно санируется трахея и ротовая полость. Уход от миорелаксации (декураризация) по окончании оперативного вмешательства: устранить остаточную мышечную релаксацию (если присутствует сознание и частично восстановлена нейромышечная передача): атропин 0,015 мг/кг внутривенно + неостигмин 0,05% раствор 1-2 мл внутривенно. Экстубация: после восстановления адекватного спонтанного дыхания, сознания, защитных рефлексов и способности пациента выполнять команды. Профилактика тошноты и рвоты: метоклопрамид 10 мг внутривенно, дроперидол 0,625 мг внутривенно, ондансетрон 4 мг внутривенно. | ||||
легкая: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин.
+диазепам 5-10 мг внутримышечно или перорально за 30 мин.
или мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией
умеренная: атропин 0,3-0,6 мг внутримышечно за 30 мин.
+диазепам 10 мг внутримышечно за 30 мин.
или мидазолам 1-2 мг внутривенно перед операцией
+ фентанил 50-100 мкг внутривенно перед операцией
или + тримеперидин 20 мг внутримышечно за 30 мин.
Методика анестезии.
Катетеризация вены.
Прегидратация 15-20 мл/кг (по показаниям).
В строго асептических условиях пункция субарахноидального пространства ниже L2 - L3.
Однократное введение раствора анестетика ± эпинефрин 5 мкг/мл (1:200000).
Коррекция гипотонии путем постоянной внутривенной инфузии фенилэфрина 0,04-0,18 мг/мин. либо болюсных внутривенных введений фенилэфрина 0,05-0,1 мг.
Индукция общей анестезии. Поддержание общей анестезии
Общая анестезия — достижение бессознательного состояния и анальгезии путем в/в введения анестетиков. В дальнейшем анестезию поддерживают ингаляционными анестетиками с использованием опиоидов и нервно-мышечных блокаторов или без них. Общую анестезию начинают с вводного наркоза, или индукции анестезии. Во время индукции дыхательные и циркуляторные рефлексы подавляются анестетиками в зависимости от дозы.
Дыхательные рефлексы — снижение ответных реакций на уменьшение вентиляции, гиперкапнию и особенно гипоксемию.
Циркуляторные рефлексы — подавление сократимости миокарда, ослабление тонуса гладких мышц сосудов и ослабление контроля периферической нервной системы за сердцем и сосудами.
Эти эффекты являются общими для всех анестетиков. Также возникают различные рефлексы в результате ноцицептивной стимуляции во время операции.
Различные электронные приборы, которые применяют для контроля уровня анестезии, не всегда эффективны. Глубину анестезии оценивают по стабильности сердечно-сосудистой системы.
При вводном наркозе необходимы осторожная аэрация и контроль вентиляции с мониторированием пульса и жизненно важных функций с помощью оксиметрии и капнометрии. При подавлении гемодинамики используют адекватную оксигенацию и вентиляцию. Необходимо исключить гиповолемию, ишемию сердца и избыточное введение анестетика.
Медленный вводный наркоз с помощью инфузии или летучих ингаляционных анестетиков не всегда оказывается менее опасным, чем быстрый при введении болюсно.
Например, нейровозбуждение с рвотой, ларингоспазм, кашель и одышка могут возникнуть при медленном переходе от бодрствования к анестезии.
Для взрослых предпочтительнее внутривенный вводный наркоз, а для детей используют ингаляционный вводный наркоз, т.к. сотрудничество с ними может быть ограничено.
Выбор анестетика определяет технику вентиляции и влияет на процесс мониторирования аэрации и вентиляции. Ручное обеспечение вентиляции приводит к болезненности и рефлекторной мышечной активности, которые должны быть подавлены для уменьшения травмирования. В отношении интенсивности стимуляции, обеспечиваемой с помощью вентиляции, ороларингеальная и ларингеальная маски дают наименьшую стимуляцию, тогда как эндотрахеальная трубка — наибольшую. В результате высокие дозы в/в анестетиков и опиоидов используют именно для интубации трахеи, к тому же при интубации необходимо применение блокаторов нервно-мышечной передачи.
При выведении из наркоза ни внутривенные, ни ингаляционные анестетики не обеспечивают необходимого обезболивания. При выведении из наркоза используют опиоиды (например, морфин, меперидин, фентанил, алфентанил, суфентанил, ремифентанил), которые назначают для усиления обезболивающего эффекта в послеоперационный период. Дополнительная польза от применения опиоидов во время анестезии выражается в уменьшении потребности в ингаляционных анестетиках, что уменьшает подавление циркуляции. Осложнение может быть вызвано повышенными дозами опиоидов, которые приводят к дозозависимому подавлению дыхания.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Принципы нейроанестезии. Предоперационная подготовка и индукция анестезии
Общие принципы нейроанестезии ничем не отличаются от принципов анестезии в других областях хирургии. Анестезиолог отвечает за безопасность пациента, обеспечивает наиболее комфортные условия для осуществления хирургических манипуляций и старается способствовать наиболее быстрому восстановлению пациента после операции. Задача анестезиолога—достижение этих целей при проведении манипуляций, способных нанести травму нервной ткани. Этот раздел не предлагает готовых решений для каждой конкретной ситуации, но является общим руководством но «стандартному» нейроанестезиоло-гическому пособию.
Предоперационная подготовка к нейроанестезии
Предоперационная оценка. Предоперационная оценка описана в предыдущей статье. Целью предоперационного визита анестезиолога является знакомство с пациентом, разъяснение ему предстоящих манипуляций и получение информированного согласия, а также установление уровня сознания пациента перед операцией и понимания им предстоящей операции.
Как при любой обширной операции пациенты могут испытывать беспокойство относительно предстоящего вмешательства, анестезии, восстановления после операции, результатов биопсии или проб. Установление контакта с пациентом особенно важно при планировании операция при сохраненном сознании. Во время предоперационного визита необходимо также провести неврологическую оценку и оценку по шкале Глазго.
Согласие на анестезию. Законное согласие на анестезию может быть получено после разъяснения пациенту смысла предстоящей анестезиологической техники и предложения альтернатив, если это возможно. Пациенту необходимо предоставить информацию о возможном риске анестезии, об используемых анальгетиках и возможной необходимости гемотрансфузии (хотя при нейрохирургических и нейрорадиологических операциях она возникает сравнительно редко).
В Великобритании согласие на анестезию дастся в устной форме (это также приемлемо и важно как и официальное, письменное согласие), по обязательно отмечается в медицинских документах. При большинстве нейрохирургических операций не существует альтернативы общей анестезии. Но пациенту нужно описать все детали манипуляций, включая инвазивный мониторинг, постановку мочевого катетера, центральных катетеров (при необходимости), а также послеоперационное лечение в послеоперационной палате или палате интенсивной терапии если это планируется или может потребоваться.
Недееспособный пациент может быть не способен дать информированное согласие. В Великобритании согласие, полученное от родственников или близких, недействительно, до тех пор, пока им не предоставлена адвокатская доверенность или не выдана доверенность, позволяющая принимать решение о лечении, согласно Закону о дееспособности от 2005 г. Однако, опытные врачи полагают, что информировать родственников о планах лечения и дать им возможность задавать вопросы все-таки необходимо. В неотложных случаях суд всегда поддерживает решения принятые врачом в интересах пациента.
Премедикация. Премедикация в современной нейроанестезиологической практике редко назначается нейрохирургическим пациентам, а седативных препаратов в нейрохирургии избегают уже давно. Исключение делается только для тревожных пациентов с отсутствием значимого неврологического дефицита, т.е. ШКГ= 15. В день операции пациент получает стандартную медикаментозную терапию, за исключением ингибиторов АПФ и антагонистов ангиотепзина II. В некоторых случаях пациенты с риском аспирации получают Н2-блокаторы или блокаторы протонной помпы, хотя нет данных, подтверждающих достоверное снижение частоты или тяжести аспирационных пневмоний при их применении.
Пациенты, которым предстоит фиброоптическая интубация при бодрствовании,также получают средства, уменьшающие слюноотделение, например, гиосцин или гликопирролат.
Индукция анестезии
Мониторинг. Минимальный стандарт для интраоперациониого мониторинга описан на сайте ассоциации анестезиологов Великобритании и Ирландии.
Сигнальные устройства. Эти устройства полезны только при установке определенных значений. Например, они устанавливаются на инфузионные приборы, анестезиологические мониторы и аппараты ИВЛ, оповещая о достижении предельных значений.
Внутриартериальный мониторинг давления. При выполнении всех, кроме самых мелких нейрохирургических манипуляций, необходим инвазивпый мониторинг АД. Кроме того, что этот метод мониторинга позволяет четко контролировать артериальное давление и парциальное давление СО2 в конце выдоха (ЕТСО2), он также дает возможность следить за изменениями артериального давления между сердечными сокращениями, указывающими на повреждение нервов, например, при тракции нервов хирургом или сдавлении нервной ткани.
Периферическая стимуляция нервов. Электростимулятор периферических нервов используется для определения глубины нейромышечного блока и всегда должен использоваться при применении миорелаксангов. Двигательный ответ на электрическую стимуляцию мышц в TOF-режиме обычно оценивается субъективно. В нейроанестезиологии стимуляция периферических нервов используется в трех основных случаях:
• При интубации трахеи чтобы избежать увеличения ВЧД, вызванного неполным параличом голосовых связок.
• Интраоперационно, когда проводится инфузия миорелаксантов
• Перед экстубацией, чтобы начать введение таких антагонистов антидеполяризующих препаратов, как неостигмин, суммадекс.
Мониторинг температуры. Приборы, измеряющие температуру в ушном канале, мочевом пузыре, пищеводе, дают показания, согласующиеся с температурой в головном мозге. Ректальное изменение температуры хуже коррелирует с температурой мозга. Учитывая повреждающее воздействие гипертермии на головной мозг, измерение внутренней температуры тела пациента должно производиться во всех случаях, когда применяются приборы, способные вызвать нагревание.
Мониторинг ЦВА. Абсолютных показаний для мониторинга ЦВД в нейроапестезии нет. Его применяют обычно в следующих ситуациях:
• В случаях высокого риска воздушной эмболии (например, при операциях в положении сидя).
• При высоком риске массивного кровотечения во время операции
• При интракраниальном клипировании аневризм, когда излияние крови из сосуда может усилить гипоперфузию, которая развилась на фоне вазоспазма.
• У пациентов с сопутствующей сердечной недостаточностью для измерения ЦВД при периоперационпой инфузии жидкости.
• Для введения лекарственных средств, которые можно вводить только в центральную вену.
• При необходимости длительного венозного доступа, например, для антибиотикотерапии.
Мониторинг сердечного выброса. В последние 10 лет в Великобритании отказались от использования легочных артериальных флотационных катетеров, и предпочтение отдается менее инва-зивным методам оценки сердечного выброса. Для контроля объема внутривенных ипфузий используются мониторинг артериальных пульсовых волн и транспищеводная допплерография, которые могут с успехом применяться у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца. Однако их применение, скорее исключение, чем общепринятый метод мониторинга.
Прекардиальная допплерография. Это самый чувствительный метод исследования для диагностики венозной воздушной эмболии. Он позволяет выявить воздушную эмболию прежде, чем проявятся сердечно-легочные изменения, определяемые другими видами мониторинга (например, оценка парциального давления СО2 в конце выдоха (ЕТ-СО2), внутриаорталмтая баллонная контрпульсация, измерение объема церебрального кровотока).
Препараты для введения в наркоз - индукции
Индукция анестезии обычно выполняется внутривенными препаратами. Хотя ингаляционные анестетики могут иногда использоваться в ситуациях с неконтактными или тревожными детьми, для взрослых пациентов абсолютные показания отсутствуют. Для индукции анестезии необходимо обеспечить венозный доступ диаметром минимум 16G.
• Наиболее часто используемыми внутривенными препаратами являются пропофол и тиопентал.
• Этомидата обычно избегают из-за его влияния на мозговой кровоток.
• Кетамин не используется в нейроанестезии из-за его влияния на внутричерепное давление и кровоток (хотя исследуются его нейропротективные свойства).
• При обширных нейрохирургических операциях во время индукции также используются опиоиды.
• Из опиоидов чаще всего применяется ремифентанил (хотя нет данных о более благоприятном исходе при его использовании чем у фентанила или алфентанила). Ремифентанил обычно вводится болюсно и затем продолжается иифузия или управляемая инфузия.
• Для малых интракраниальных операций и при спинальных операциях альтернативой является болюсное введение фентанила.
При необходимости поддержания достаточной глубины анестезии, пациенты с высоким внутричерепным давлением подвержены риску развития гипоперфузии при снижении артериального давления. В особенности пациенты с тяжелой травмой головного мозга (особенно те, у которых имеются и другие тяжелые травмы) очень чувствительны к препаратам для индукции, поэтому их нужно использовать с большой осторожностью и заранее иметь препараты для экстренной коррекции артериального давления.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Период поддержания анестезии. Период выведения из наркоза
Период поддержания анестезии. Выше было указано, что поддержание анестезии с помощью современных средств целенаправленного воздействия не представляет значительной трудности. Задача анестезиолога в течение этого периода сводится к обеспечению оптимальных условий для проведения операции и одновременно к защите организма пациента от операционной травмы.
Наибольшее признание из общих анестетиков, применяемых для поверхностного наркоза, получили закись азота, фторотан и их комбинации. Так же широко применяют поверхностный эфирно-кислородный наркоз, нередко в сочетании с закисью азота. Закись азота с кислородом чаще используют в соотношении 3:1,2:1, фторотан — в концентрации 0,5—1%, эфир — 3—4% по объему. Здесь уместно подчеркнуть, что при выборе того или иного препарата анестезиолог в каждом отдельном случае должен руководствоваться доводами целесообразности, а не шаблона. Нет сомнения в том, что опытный анестезиолог может успешно провести наркоз хлороформом, триленом, циклопропаном, используя, разумеется, специальные испарители и поддерживая наркоз на поверхностном уровне. Однако есть ли в этом необходимость, если имеются другие, менее токсичные и более безопасные управляемые анестетики?
Помимо общего анестетика, по ходу операции анестезиологу для поддержания анальгезии и мышечной релаксации приходится периодически добавлять анальгетики, чаще фентанил по 2 мл (0,1 мг) и миорелаксанты (дитилин по 40 мг или тубокурарнн по 15—30 мг). Кроме того, во время травматичных этапов операции приходится усиливать нейровегетативное торможение, добавляя по 2,5—5 мг дроперидола или 5—10 мг седуксена.
Ответственные задачи анестезиолога в период поддержания анестезин— это постоянный контроль за гемодинамикой и газообменом, своевременное и адекватное возмещение кровопотери, переливание растворов (реополиглюкин) для улучшения периферической микроциркуляции, поддержание кислотно-щелочного состояния и водно-электролитного баланса, введение при необходимости кардиотонических и сосудистых средств н контроль за адекватностью искусстзенной вентиляции легких. Как видно, обязанностей у анестезиолога даже в этот относительно спокойный п эмоциональном отношении период более чем достаточно.
Период выведения из наркоза (непосредственный посленаркозный период) — один из ответственных периодов анестезиологического пособия. Имеется, к сожалению, много печальных наблюдений, когда несложные операции, протекавшие гладко на фоне адекватной анестезии, заканчивались летально из-за ошибок, допущенных анестезиологом в этот период. Чаще всего это связано с неадекватной вентиляцией легких и развитием гипоксии и гнперкапиин, основной причиной которых является преждевременный перевод больных на самостоятельное дыхание.
Для того чтобы избежать этого опасного и частого осложнения, анестезиолог должен четко удостовериться в восстановлении у больного адекватного самостоятельного дыхания, используя для этого комплекс инструментальных и клинических тестов. Помощь может оказать, в частности, измерение волюметром дыхательного н минутного объемов дыхания, которые у взрослых не должны быть менее 400—500 мл и 8—10 л соответственно. Из клинических тестов весьма ценной является способность больного по команде поднять голову и удержать се в этом положении в течение нескольких секунд. Большую информацию даст анестезиологу наблюдение за движениями грудной клетки: они должны быть ритмичными н глубокими, с участием в акте дыхания всех межреберных мышц. Имеется еще один тест: способность больного сделать глубокий вдох и задержать дыхание на несколько секунд, что также свидетельствует о достаточном восстановлении самостоятельного дыхания. Наоборот, поверхностное, неритмичное дыхание, парадоксальные качательные движения грудной клетки и диафрагмы, западение («ныряние») трахеи при каждом вдохе, раздувание крыльев носа, цианоз слизистых оболочек и кожных покровов свидетельствуют о неадекватности самостоятельного дыхания и требуют продолжения искусственной вентиляции легких.
Экстубацию трахеи следует проводить только тогда, когда никаких сомнений в полном восстановлении самостоятельного дыхания нет. В противном случае необходимо проводить продолженную искусственную вентиляцию легких либо в операционной (если нет других операций и соответствующих помещений), либо в комнате пробуждения (наркозной), либо в отделении реанимации и интенсивной терапии. Переводить больного в палату можно только по истечении в среднем 2 ч после окончания наркоза и экстубации. До этого пациент должен оставаться под активным наблюдением анестезиолога н сестры-анестезиста, которые должны сделать все необходимое для скорейшей нормализации н стабилизации функций жизненно важных органов и систем.
Следует сказать еще об одной важной тактической детали, которую, к сожалению, учитывают не все анестезиологи. Так уж повелось, что качество работы анестезиолога часто оценивалось окружающими по способности больного с последним швом открыть глаза, показать язык, узнать хирурга и анестезиолога. Иными словами, апсстсзнологнческое пособие с окончанием операции считалось завершенным. К сожалению, многие анестезиологи, стремясь показать свое «искусство», вводили дыхательные аналептики, антидоты анальгетиков и релаксантов, не считаясь с их отрицательными побочными действиями, а главное не учитывая того, что после травматичной операции у больного уже на операционном столе восстанавливалась болевая чувствительность и возникали боли, сводящие на нет все усилия по адекватному восстановлению самостоятельного дыхания, гемодинамики и служащие источником появления патологических реакций со стороны жизненно важных органов и систем. С указанной патологической симптоматикой, с периферическим акроцианозом, дрожащих, возбужденных и стонущих от боли пациентов переводили из операционной в отделение реанимации, где те же анестезиолога или реаниматологи вновь начинали активные интенсивные мероприятия по борьбе с болью, дрожью, возбуждением, нарушением дыхания и гемодинамики. Обычно лишь через несколько часов больных удавалось вывести из этого патологического состояния, которого можно н должно было избежать.
Грамотный анестезиолог никогда подобных ошибок ие допускает. Он понимает, что больной нуждается в постепенном, плавном выходе из наркоза с сохранением анальгезии и некоторой психической успокоенности в течение нескольких суток после операции. Мы специально остановились на этом принципиальном положении с надеждой, что многие студенты, став хирургами, сумеют правильно оценить тактику анестезиологов в период выведения больного из наркотического состояния.
Общая анестезия
В некоторых больницах индукцию проводят непосредственно в операционной. В других больницах — в предоперационной.
В любом случае, для наблюдения за вашим состоянием будет установлен мониторинг. Сюда относятся ЭКГ (электрокардиограмма), пульсоксиметрия и измерение артериального давления манжетой. Кроме того, в большинстве случаев перед наркозом осуществляется венозный доступ через вены на тыле кисти либо на предплечье.
Общая анестезия
Индукция («засыпание»)
Анестезиолог может ввести анестетик или вызвать «сон» одним из трех способов. Индукция может быть выполнена:
- внутривенно (в вену): наиболее распространенный метод
- ингаляционно (путем вдыхания) иногда называют «газовой индукцией»: часто используется у детей
- внутримышечно (в мышцу) — в настоящее время используется очень редко.
Внутривенная индукция
Перед проведением внутривенной индукции необходимо наличие внутривенного доступа. Выбор вены зависит от предпочтения анестезиолога, объема операции и состояния вен пациента. Чаще всего используются вены на тыльной стороне кисти или предплечье. Выбор руки зависит от того, являетесь ли вы левшой или правшой, поскольку наличие синяка на поверхности вашей доминирующей руки может вызвать дискомфорт после этого. Кроме того, если внутривенный катетер останется на некоторое время, пациенту легче будет выполнить гигиенические процедуры, если катетер расположен на нерабочей руке.
После обработки кожи спиртом или другим спиртосодержащим раствором, анестезиолог или медсестра-анестезист катетеризируют вену, проводя в нее внутривенный катетер. Это сопровождается небольшими болевыми ощущениями. Катетер фиксируется к коже с помощью пластыря, подключается к линии внутривенного введения препаратов либо непосредственно к капельнице с физиологическим раствором. Введение препаратов может вызвать у пациента небольшое ощущение холода.
Затем анестезиолог дает пациенту дышать маской с кислородом. Этот процесс известен как преоксигенация. Анестезиолог также может ввести несколько препаратов до того, как будет введен анестетик. Например, если планируется операция по удалению желчного пузыря, анестезиолог сначала может ввести препарат, успокаивающий пациента, а затем противорвотный препарат, для уменьшения вероятности послеоперационной рвоты. Также может быть введено сильнодействующее обезболивающее, например фентанил. Этот препарат также помогает свести к минимуму возможность возникновения тахикардии и повышения артериального давления, которые могут возникнуть позднее при проведении анестезии и операции. Иногда анестезиолог вводит все эти препараты после того, как пациент засыпает.
Затем анестезиолог внутривенно вводит препараты для индукции. В это время он может попросить пациента посчитать до 100. Это позволяет отвлечь пациента, а также показать, когда препарат достиг своего эффекта. Препараты для индукции работают очень быстро, особенно у молодых пациентов. У большинства людей это время составляет около десяти секунд, но может быть быстрее у детей и медленнее у пожилых или очень больных пациентов.
Ингаляционная (газовая) индукция
Этот метод чаще используется у детей, но также может быть использован у некоторых взрослых. Анестезиолог прижимает маску ко роту и носу пациента. Затем пациент вдыхает газовую смесь через лицевую маску до потери сознания. Индукция газовой смесью обычно занимает больше времени, чем внутривенный способ, и перед достижением соответствующей глубины анестезии у пациентов часто возникает период возбуждения. Это вполне нормально и пациент к этому времени уже находится практически без сознания. Затем анестезиолог катетеризирует вену (как указано выше), если это не было выполнено раньше.
Читайте также: