Индукция ремиссии и поддерживающая терапия в химиотерапии рака

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 06.11.2024

Онкология — одна из самых сложных сфер медицины. В настоящее время многие злокачественные опухоли хорошо изучены, о них имеется много данных. Но зачастую эти данные сложны для понимания. Человеку без медицинского образования очень непросто увязать их в общую стройную картину.

Медицина — не математика. То, что в ней происходит, нельзя четко разделить на «черное» и «белое». Организм человека можно сравнить со сложным уравнением, в котором тысячи неизвестных. Решая его, зачастую нельзя получить точный однозначный ответ. В медицине дважды два не равно четырем. Врач скажет, что получается примерно четыре с вероятностью 90% плюс-минус 0,051.

Все это бывает очень сложно объяснить пациентам. А там, где человек не до конца понимает ситуацию, возникает масса сомнений и вопросов. Действительно ли медицина может помочь? Врач понимает, что со мной происходит, и как меня лечить? Работает ли курс химиотерапии, который мне назначили?

В этой статье мы постараемся ответить — максимально подробно и понятно.

В первую очередь нужно понимать цель лечения

В большинстве случаев единственный радикальный метод лечения, который помогает избавиться от рака — хирургическое вмешательство. Противоопухолевые препараты применяют как дополнение к операции, чтобы уничтожить оставшиеся раковые клетки и снизить риск рецидива.

Если основным методом лечения является химиотерапия, а не хирургия, это, как правило, говорит о том, что опухоль успела сильно распространиться в организме. Она неоперабельна, имеются отдаленные метастазы. Прогноз в плане полного излечения от рака в данном случае неблагоприятен. Скорее всего, врачи не смогут полностью ликвидировать опухолевый процесс.

Но это еще не приговор. Таким пациентам можно помочь. Химиотерапия может преследовать другие цели:

Затормозить или полностью остановить рост опухоли.
Уменьшить размеры опухоли.
Продлить жизнь больного.
Избавить от мучительных симптомов.
Улучшить общее состояние.

Для пациента с самого начала важно понимать: для чего врач назначил химиопрепараты, какого результата он ожидает? Обязательно побеседуйте с доктором на эту тему. Не бойтесь задавать вопросы. Это поможет избежать недопонимания и ненужных сомнений в будущем. Если у вас нет медицинского образования, в некоторых моментах вам будет сложно разобраться сразу. Не стесняйтесь, попросите доктора еще раз объяснить более понятным языком.

На основании чего врач приходит к выводу о том, что именно данная комбинация препаратов поможет конкретному пациенту?

В настоящее время существует огромное количество разновидностей химиопрепаратов и других противоопухолевых средств: таргетных препаратов, иммунопрепаратов, гормональных препаратов. Как понять, какие именно и в каких комбинациях помогут в вашем случае? Ни один онколог не сможет на 100% правильно ответить на этот вопрос, руководствуясь лишь собственным опытом. Но этого и не требуется.

Каждый лицензированный химиопрепарат хорошо изучен. Проведены многочисленные клинические исследования с участием тысяч пациентов. Это очень серьезный, сложный и дорогостоящий процесс.

Например, для того чтобы создать и протестировать новый препарат, современным фармкомпаниям в среднем нужно потратить 12 лет и миллиард евро.

Если какой-либо препарат помог или не помог одному пациенту, это еще ни о чем не говорит. Не существует двух людей с полностью одинаковыми организмами, как и двух совершенно одинаковых по своим свойствам злокачественных опухолей. Но когда лекарство проверено на тысячах людей, ученые получают результаты, которым можно доверять, и на которые можно ориентироваться.

На основании проведенных исследований составлены протоколы химиотерапии. Ориентируясь на них, онколог может назначить лечение, которое с очень высокой вероятностью поможет. Конечно же, предварительно нужно провести тщательное обследование, разобраться во всех характеристиках конкретной злокачественной опухоли.

Но даже в рамках протоколов каждый пациент индивидуален. Например, два немелкоклеточных рака легких могут иметь очень разные молекулярно-генетические свойства, и против них будут эффективно работать разные комбинации препаратов. Нужен персонализированный подход, и современные технологии предоставляют такую возможность. В клиниках сети «Евроонко» можно провести специальный анализ и составить «молекулярный портрет» опухолевых клеток. Вместе с результатом анализа лаборатория выдает списки комбинаций химиопрепаратов, которые будут наиболее эффективны в конкретном случае.

Что такое ремиссия?

«Доктор, сможете ли вы избавить меня от рака?» Если онколог отвечает на этот вопрос однозначное «да», то он в некоторой степени кривит душой.

Что подразумевает пациент под словом «выздоровление»? Скорее всего, что в его организме не останется ни одной раковой клетки. Проблема в том, что это нельзя проверить ни одним самым современным методом диагностики. Раковые клетки крайне малы и могут находиться в организме где угодно. Они могут годами «спать», а потом начать быстро размножаться и образовать метастазы.

Вместо слова «выздоровление» в онкологии применяют специальный термин «ремиссия»: с помощью доступных на данный момент методов диагностики в организме пациента не обнаруживаются признаки злокачественной опухоли. Это не означает, что в будущем рак не может вернуться. Иногда рецидивирует прежнее онкологическое заболевание или возникает новое. Врачи применяют разные методы профилактического лечения, чтобы этого не произошло. Но полностью застраховаться нельзя, можно лишь снизить риски.

Для того чтобы вовремя выявить возможный рецидив, после наступления ремиссии пациент должен периодически проходить обследования.

В зависимости от того, как пациент отвечает на химиотерапию, онкологи описывают результат лечения разными терминами:

Полный ответ (полная ремиссия): опухоль исчезла и больше не обнаруживается.
Частичный ответ (частичная ремиссия): опухоль осталась, но уменьшилась на определенный процент.
Стабильное состояние: опухоль не уменьшается, но и не растет, не увеличивается количество очагов, не вовлекаются новые органы.
Прогрессирование: опухоль растет, несмотря на лечение.

Опухолевые клетки коварны. Со временем в них происходят новые мутации. Начинается самый настоящий естественный отбор, как в теории эволюции: слабейшие быстро погибают под действием химиопрепарата, но сильнейшие выживают и обзаводятся новыми механизмами защиты. Поэтому все противоопухолевые средства помогают лишь в течение некоторого времени. Потом развивается резистентность (устойчивость), и вновь начинается прогрессирование. В таком случае врач назначит новые комбинации препаратов.

Как контролируют эффективность химиотерапии в процессе лечения?

Химиотерапию проводят циклами. Это означает, что пациенту вводят препараты, а потом дают время на «передышку». Продолжительность цикла кратна неделе и составляет 7, 14, 21 день. Обычно для того чтобы оценить ответ на лечение, требуется 2–3 цикла. Для контроля используют те же методы, что и для диагностики рака:

Инструментальные исследования: КТ, УЗИ, МРТ и др.
Анализы крови на онкомаркеры.
Исследование функции пораженных органов.
Осмотр врача, беседа. Доктор оценивает состояние пациента, спрашивает о симптомах, общем самочувствии.

Если рак отвечает на химиотерапию, лечение продолжают в прежнем режиме. Если начинается прогрессирование, нужно менять тактику.

Одновременно контролируют побочные эффекты. При их возникновении назначают поддерживающую терапию, меняют состав и дозировки химиопрепаратов. В клиниках «Евроонко» этому моменту уделяется особое внимание. Мы считаем, что пациенты должны переносить курсы химиотерапии максимально комфортно и без лишних рисков.

Что делать, если вы сомневаетесь в эффективности лечения?

В первую очередь стоит поговорить с лечащим врачом, спросить, как он оценивает эффективность лечения, нельзя ли сделать что-то еще.

Но в онкологии нередко встречаются сложные ситуации, когда сам врач не до конца уверен в диагнозе, правильности назначений. По объективным причинам встречаются ошибки. Поэтому во всем цивилизованном мире давно стала нормой практика получения второго врачебного мнения. Не стесняйтесь проконсультироваться с другим специалистом.

Врачи «Евроонко» всегда воспринимают позитивно возможность услышать мнение опытных коллег. У нас даже существует специальная система контроля качества. Ведь в конечном счете это идет на пользу пациенту, жизнь и здоровье которого — главные ценности для нас.

Индукция ремиссии и поддерживающая терапия в химиотерапии рака

Скорость гибели опухолевых клеток при химиотерапии

В экспериментальных исследованиях установлено, что некоторая доза цитотоксического препарата вызывает гибель определенной части клеточной популяции, а не определенного количества клеток. Рисунок схематически иллюстрирует эту гипотезу гибели фракции клеток. Например, введение однократной дозы препарата может привести к гибели 99% клеточной популяции, причем эта же доля клеток погибнет независимо от общего их количества: оно может быть, например, 10 12 (тогда останется 10 10 клеток) или 10 4 (останется 10 клеток).

Если это положение справедливо для солидных опухолей человека, то приходим к выводу о том, что для небольших опухолей более эффективной оказывается схема с применением меньшего количества циклов лечения, чем для более крупных опухолей. Поскольку в этом случае препарат назначается ограниченное количество раз, вероятность развития к нему лекарственной устойчивости снижается. Прием препарата может быть спланирован таким образом, чтобы обеспечить максимальный цитотоксический эффект.

Последний зависит от скорости репопуляции клеток опухоли и восстановления тканей здоровых органов, наиболее сильно поврежденных цитотоксическим препаратом. У человека обычно к этим органам относятся кишечник и костный мозг. По сравнению с большинством опухолей, они быстро регенерируют. По этой причине химиотерапевтические препараты назначают в ритмическом режиме через определенные интервалы, необходимые для протекания восстановительных процессов.
Такой подход имеет некоторые теоретические и практические ограничения.

Справедливость гипотезы гибели фракции клеток оценивалась на экспериментальной модели гомогенных быстрорастущих опухолей, и экстраполяция ее положений на медленнорастущие опухоли человека выявляет очевидные недостатки.

Предполагается, что для экспериментальных опухолей, растущих в виде асцита или развивающихся в жидкой среде организма (например, лейкозы), противоопухолевые препараты распределяются равномерно. Очевидно, что этого не происходит в случаях плохо васкуляризованных солидных опухолей, и кинетика гибели клеток при этом описывается гораздо более сложной функцией, чем уравнение первого порядка, справедливое для экспериментальных систем.

Доля резистентных опухолевых клеток может являться функцией размера опухоли (см. «Лекарственная устойчивость при химиотерапии рака» ниже) и возрастать с ее увеличением.

При повторных курсах химиотерапии скорость репопуляции опухоли может изменяться. Хотя для экспериментальных асцитных моделей этого не наблюдается, в случае солидных опухолей ситуация меняется.

Степень восстановления здоровых тканей, например, если судить по данным анализа крови, может оказаться полной после первых нескольких циклов лечения. Однако, по мере продолжения лечения, восстановление замедляется, что накладывает ограничения на дозы препарата, назначаемые в последующих циклах.

Существует крайне ограниченный клинический материал о характере зависимости доза-эффект для конкретных цитотоксических агентов и определенного типа опухолей. Клиническая фармакология химиотерапевтических препаратов крайне сложна и отличается от препарата к препарату. Существуют клинические данные, согласно которым противоопухолевый эффект препарата проявляется только при его назначении в максимальной дозе, и на практике различие между неэффективной и максимально-переносимой дозой может быть незначительным.

Тем не менее, несмотря на высказанные соображения, в химиотерапии широко используется ритмический режим назначения препаратов через определенные интервалы времени. Этот режим был разработан на основании экспериментальных исследований и клинических испытаний.

Фракционированная гибель клеток.
В первой части рисунка обозначена определенная доза препарата, вызывающая гибель 99% клеток как в случае А, так и в случае В.
В случае А количество клеток в опухоли снижается с 10 12 до 10 10 , а в случаев с 10 4 до 10 2 . Во второй части рисунка кривая Т иллюстрирует эффект повторных введений препарата (показаны стрелкой) на рост опухоли.
С введением каждой повторной дозы препарата гибель клеток снижается, что указывает на развитие у них устойчивости к препарату.
Кривая М иллюстрирует действие препарата на клетки-предшественницы в костном мозге. Эти клетки быстро восстанавливаются, однако по мере введения повторных доз препарата темпы восстановления снижаются и появляются клинические признаки подавления миелопоэза.

Гибель опухолевых клеток при применении комбинации химиотерапевтических препаратов

Даже в случаях таких чувствительных опухолей, как болезнь Ходжкина, назначение одного препарата редко приводит к излечению. Поэтому логично попытаться увеличить эффективность лекарственных средств и продолжительность их действия, одновременно назначая несколько препаратов. Цель применения рецептур заключается в попытке преодолеть возможно больше механизмов, ответственных за устойчивость опухоли к цитотоксическим агентам. Очень скоро такой подход оказался эффективным в лечении детских лейкозов и лимфом у взрослых, а также стал применяться для лечения больных с другими опухолями.

При разработке режима комбинированной химиотерапии необходимо соблюдать следующие общие принципы.
• Следует назначать только те препараты, которые оказываются эффективными при изолированном применении.
• По возможности необходимо назначать препараты, токсичность которых не перекрывается.
• Следует применять ритмический режим назначения препаратов с тем, чтобы обеспечить протекание восстановительных процессов в кишечнике и костном мозге.
• В идеале, каждое лекарственное средство должно назначаться в оптимальной дозе и по оптимальной схеме.

• По возможности, следует назначать препараты, характеризующиеся синергическим действием (правда, на практике такие агенты неизвестны).
• Если возможно, необходимо применять препараты, влияющие на различные фазы клеточного цикла.
• Большинство схем лечения разработаны эмпирически с учетом опыта врача.
Повышение эффективности, которое достигается при использовании рецептур, объясняется несколькими причинами.

• Опухоль подвергается воздействию нескольких препаратов, и вероятность развития лекарственной устойчивости снижается.
• Максимальный цитотоксический эффект достигается без увеличения токсичности.
• Существует меньшая возможность раннего появления популяции клеток, устойчивых к препаратам.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Поддерживающая терапия при химиотерапии

Поддерживающая терапия при химиотерапии — неотъемлемая часть оптимального противоопухолевого лечения, помогающая перенести его сложности. Как и вся онкология, поддерживающая терапия опирается на клинические исследования и объективные доказательства, поэтому исключает передающиеся пациентами из уст в уста диеты для повышения лейкоцитов или компрессы капустными листами для рассасывания инъекционных инфильтратов.

Поддерживающая терапия при химиотерапии: что это такое?

Поддерживающая терапия лечит и по возможности предотвращает осложнения химиотерапии (ХТ). Её основные цели:

улучшение переносимости противоопухолевых препаратов не только при монорежимах, но и в комплексном их применении;
уменьшение степени выраженности токсических проявлений;
позитивное изменение качества жизни пациента во время лечения и после его завершения;
увеличение длительности жизни за счёт повышения функциональных возможностей органов, пострадавших от непредотвратимых побочных реакций.

Многие десятилетия основным ориентиром онкологии была эффективность, побочные токсические реакции считались неотъемлемой частью противоопухолевого воздействия, поэтому ими занимались только когда они мешали продолжению лечения злокачественного процесса.

Впоследствии клинические исследования показали, что столь однобокая ориентация на один результат отражалась не только на качестве жизни пациента, но и на её продолжительности. К тому же неизбежная интенсификация режимов лечения, необходимость соблюдения доз и интервалов между введениями требовала принятия мер к токсическим последствиям ХТ. Закономерным выходом стала разработка стандартных подходов поддерживающей терапии.

Виды поддерживающей терапии при химиотерапии

Виды токсичности каждого лекарственного средства прогнозируемы, но не предсказуема степень их выраженности и длительность существования.

Поддерживающая терапия предполагает вмешательство на всех этапах противоопухолевого лечения:

подготовка организма к началу химиотерапии — восполнение и коррекция белкового и электролитного состава плазмы;
сопровождение процесса ХТ — использование противорвотных, длительные капельные введения цитостатиков в большом разведении для снижения повреждения почек;
купирование осложнений — повреждения слизистых оболочек, нервных окончаний, печеночной паренхимы и почек, повышение уровня лейкоцитов (нейтрофилов) и гемоглобина.

Мизерное число цитостатиков имеет свой антидот — противоядие. Опыт синтеза первых нивелирующих побочные реакции антидотов осложнился огромной стоимостью конечного продукта, на порядки превышающего цену самого химиопрепарата, как произошло со снижающим кардиальную токсичность дексразоксаном. Кроме того, использование многокомпонентных схем снижает практическую ценность антидота. В клинике используется комбинация защищающего слизистую мочевого пузыря от разрушения уромитексана с ифосфамидом и высокими дозами циклофосфана.

Специфических лекарств, направленных на конкретные последствия ХТ, немного — это препараты для повышения уровня форменных элементов крови. Как правило, для ускорения восстановления повреждений большинства тканей используются средства «общей направленности», используемые при любой патологии органа, например, при лекарственной печеночной токсичности применяют тот же спектр препаратов, что и для купирования проявлений цирроза печени и вирусных гепатитов.

Огромная роль принадлежит нутритивной поддержке, в которую входит подбор индивидуальной диеты на всех лечебных этапах, коррекция дисбаланса веществ и даже дезинтоксикация.

Повреждение нервных клеток цитостатиками и сама перспектива длительного тяжелого лечения негативно сказывается на настроении, дополнительно снижая сопротивляемость организма, поэтому адекватная поддержка невозможна без соучастия психологических методов, помогающих восстановлению режима сна и дополняющих лекарства для купирования тревожности, апатии и изменений настроения.

При схожести общих последствий противоопухолевого воздействия — слабости, анорексии, астении, для каждого вида токсичности необходима собственная терапевтическая программа.

Как поддерживающая помощь может помочь больному онкологией?

Поддерживающая помощь оказывается по отдельным блокам, «завязанным» на виде осложнения: лекарственном повреждении печени или кожи, кардиальной или почечной токсичности, нейротоксичности или угнетении кроветворения, развитии таких симптомов, как боль, тошнота и рвота, повышении свертываемости крови, анорексии и так далее. У каждого пациента свой набор последствий ХТ, поэтому одной программой обойтись невозможно, только индивидуальный и научно-обоснованный подход.

При кожных побочных реакциях можно пренебречь возможностями поддерживающей терапии — рано или поздно слущится поверхностный слой эпидермиса и зарастут болезненные трещины, но игнорирование поддерживающими мероприятиями при проявлениях почечной или печеночной токсичности после одного-двух циклов химиотерапии приведет к невозможности дальнейшего противоопухолевого воздействия.

Отказ от поддерживающей терапии не только ухудшит непосредственную переносимость химиотерапии, но и нарушит схему, снижая эффективность и уменьшая продолжительность жизни. Так у получающих платиновые производные по поводу рака яичников пациенток часто развивается хроническая анемия — снижение гемоглобина ниже 120 грамм в литре крови, что ухудшает самочувствие и мешает применению эффективных препаратов при рецидиве болезни, а часто и вообще ставит крест на ХТ.

Сегодня Всемирная организация здравоохранения рекомендует отказ от переливаний эритроцитарной массы в пользу введения эритропоэтинов на фоне препаратов железа. Лечение анемии эритропоэтином не даёт быстрого результата, это длительный процесс, но полностью исключается заражение скрытно протекающими у донора крови инфекциями и отторжение в виде гемолиза с исходом в острую почечную недостаточность. Эритромасса обещает быстрый подъём уровня гемоглобина с последующим его снижением до исходного. Одним словом — лекарствами лечиться дольше, но лучше и без фатальных последствий переливания.

Фебрильная нейтропения

Фебрильная нейтропения частое при химиотерапии и без соответствующего лечения фатальное осложнение, приводящее к сепсису. Фебрильная нейтропения — это уже начало септического процесса на фоне резкого падения лейкоцитов, главным образом, нейтрофилов, при этом не всегда удается обнаружить источник воспаления. Фебрильная нейтропения определяется как повышение температуры дважды за одни сутки более 38,0°С или единожды выше 38,3°С при абсолютном числе нейтрофилов менее 1500.

Радикальное средство при фебрильной нейтропении — применение стимуляторов белого ростка костномозгового кроветворения. Колониестимулирующие факторы (КСФ) сегодня введены в схемы высокотоксичной для крови химиотерапии, подкожные инъекции начинают через сутки после последнего введения цитостатиков. КСФ позволяет избежать воспаления и получать химиотерапию в нужной дозе и с оптимальным интервалом.

Химиотерапия богата побочными реакциями, проявления токсичности вариабельны по спектру и тяжести. Каждый последующий цикл отличается от всех предшествующих ощущениями и последствиями, а потому и поддерживающая терапия не может назначаться один раз и на всё время, она динамична и опирается на состояние организма в конкретный период времени. Специалисты нашей клиники расскажут, что сегодня необходимо вам и как помочь организму выдержать и преодолеть, чтобы остаться активным.

Причины устойчивости опухолевых клеток к химиотерапии

На эффективность препарата большое влияние оказывает скорость его превращения в активную форму и скорость выведения из организма. Различия в этих ферментативных процессах отчасти имеют конституционный характер, являясь результатом генетических особенностей индивидуума. Для опухолей, помимо конституционных факторов, существуют механизмы, свойственные самой опухоли.

К их числу относится усиление или подавление метаболических процессов в клетках опухоли, которое может происходить за счет соматических мутаций, а также различная активность процессов, ответственных за доставку препарата в клетки опухоли, которые определяются степенью ее васкуляризации.

Таким образом, некоторые механизмы устойчивости опухолей к химиотерапевтическим средствам отражают особенности метаболизма и лекарственной устойчивости организма, в то время как другие связаны с самой опухолью.

Особенности метаболизма как причина устойчивости к химиотерапии

Индивидуальная чувствительность к лекарственным средствам зависит от конституционных факторов, ответственных за поступление лекарства, распределение его в организме и метаболические изменения до момента его попадания в опухоль. Эффективность этих процессов определяется генети-чески-детерминированными различиями среди индивидуумов.

Эти различия определяют структуру белков, принимающих участие в процессах метаболизма лекарственных препаратов. В основе таких наследственных вариаций в характере метаболизма лекарств лежит фармакогенетика. Для некоторых противоопухолевых препаратов понятны причины их различной эффективности, и генетически-детерминированные различия метаболизма определяют их такие важные характеристики, как противоопухолевая активность или токсичность. Они определяются различными генетическими факторами

За счет мутаций может происходить изменение активности или полная инактивация ферментов, отвечающих за метаболизм лекарства, в результате которого оно превращается в активную форму или распадается. В качестве примера можно привести изменения в метаболизме тамоксифена, при которых полиморфизм фермента CYP2D6, участвующего в обмене цитохрома Р450 в печени, изменяет вероятность развития побочных эффектов и лекарственного взаимодействия.

Часто наблюдается полиморфизм генетических структур, например изменение какого-либо нуклеотида в ДНК, или аминокислоты в белке. Обычно при этом функция меняется незначительно, хотя иногда наступающие изменения важны для клиники.

Примеры:
1. Меркаптопурин превращается в неактивную форму при участии фермента ТРМТ (тиопурин метилтрансферазы). Десять процентов населения гетерозиготны по мутантному аллелю, в то время как 0,3% гомозиготны. Мутантный аллель вызывает утрату способности клетки разрушать меркаптопурин (особенно это проявляется у гомозиготных организмов).
В результате возрастает токсичность препарата, однако усиливается его противоопухолевая эффективность.

2. Иринотекан представляет собой ингибитор топоизомеразы I. При участии СУР3А (цитохрома печени) он превращается в неактивную форму, а фермент СЕ (карбоксиэстераза) переводит его в активную форму, которая носит название SN38. Последняя инактивируется в печени под действием глюкоуронилтрансферазы (UGT1).

Полиморфизм промоторного участка UGT1 приводит к снижению метаболизма препарата и к увеличению его токсичности. Аналогичный эффект наблюдается при снижении активности СУР3А.

Приведенные примеры иллюстрируют возможности использования этого подхода в лечении рака. При помощи простых методов генотипирования можно обнаружить полиморфизм, который обусловливает такие результаты лечения цитотоксическими препаратами, как эффективность лечения, чувствительность к острой токсичности препаратов или проявление осложнений после продолжительного лечения (например, развитие вторичных опухолей).
Конечная цель состоит в разработке более индивидуального подхода к лечению больных, чем это удается делать до сих пор.

Устойчивость опухоли к лекарственным препаратам

До начала лечения клетки солидных опухолей проявляют различную чувствительность к лекарственным препаратам. Развивающаяся по мере роста опухоли генетическая нестабильность и образование соматических мутаций обусловливают проявление гетерогенности клеток по их устойчивости к действию химиотерапевтических препаратов. Это частично объясняет лекарственную устойчивость клеток больших опухолей, в которых такие процессы прогрессируют.

По мере роста опухоли частота возникновения устойчивых клеток увеличивается, и таким образом в больших опухолях их содержится много. Эта устойчивость обусловлена существованием одного или нескольких механизмов, перечисленных в таблице, которые рассматриваются ниже. Причиной является генетическая нестабильность, которая приводит к изменениям количества и функций внутриклеточных ферментов или транспортных белков.

Защитные механизмы организма и цитотоксические препараты оказывают на клетки селекционное давление, тем самым способствуя выживаемости устойчивых клеток, которые растут и делятся.

Наряду с перечисленным типом клеточной устойчивости, важную роль играют, по крайней мере, еще два других механизма. Один из них — понижение степени васкуляризации участков опухоли по мере ее роста. Это приводит к гипоксии и к снижению проникновения препарата в опухолевую ткань. Есть основания предполагать, что так же, как при радиотерапии, клеточная гипоксия может определять чувствительность опухоли к цитотоксическим препаратам.

Второй механизм связан с тем, что лишь небольшое количество клеток находится в цикле. Это дает дополнительное время для протекания репарации повреждений до момента вступления клетки в деление.

Паллиативная химиотерапия

В идеале цель лечения онкологического заболевания — добиться ремиссии. Этим термином обозначают состояние, когда по результатам обследования в организме пациента больше не обнаруживаются признаки присутствия злокачественной опухоли. К сожалению, при раке на поздних стадиях это зачастую заведомо невозможно. Например, если диагностирован метастатический рак, то, скорее всего, вторичных очагов уже много, они находятся в разных органах, и многие из них имеют микроскопические размеры. Удалить их полностью уже не получится.

Однако, даже в таких случаях многим пациентам всё еще можно помочь. Современные онкологи зачастую рассматривают рак на поздних стадиях, при котором невозможно добиться ремиссии, как хроническое заболевание. Его нельзя полностью устранить, но можно замедлить прогрессирование, продлить жизнь пациента, сохранить хорошее самочувствие, способность заниматься повседневными делами и иногда даже работой, купировать боль и другие мучительные симптомы. Аналогично лечат и многие другие заболевания, например, артериальную гипертонию, сахарный диабет.

Для того чтобы сдержать прогрессирование болезни и уменьшить опухолевые очаги, проводят лечение противоопухолевыми препаратами. При этом зачастую используют термин «паллиативная химиотерапия». Врачи в клиниках «Евроонко» специализируются на работе с такими пациентами, мы накопили в этой сфере большой опыт. У нас всегда в наличии оригинальные противоопухолевые препараты последних поколений с доказанной эффективностью, и мы готовы начать лечение немедленно.

Какую химиотерапию называют паллиативной?

На Западе часто используется термин «лечебная химиотерапия» (curative chemotherapy). Этим словосочетанием обозначают противоопухолевую терапию, которая проводится с целью достижения ремиссии или предотвращения рецидива. Например, лечебная химиотерапия помогает полностью избавиться от заболевания при своевременно диагностированной лимфоме Ходжкина, раке яичек, остром лимфолейкозе. А с целью профилактики рецидива проводят адъювантную химиотерапию после радикальной операции.

Согласно традиционному подходу, паллиативной химиотерапией принято называть все ее виды, которые не относятся к «лечебным». Ее цели:

замедлить прогрессирование заболевания;
уменьшить размеры, количество опухолевых очагов;
продлить жизнь пациента;
улучшить самочувствие, функциональные возможности;
купировать симптомы.

Однако, в современных реалиях термин «паллиативный» сам по себе приобрел несколько иное значение. Многие эксперты считают, что так можно называть только мероприятия, которые проводятся в хосписах. Тут речь уже не идет о продлении жизни. Цель хосписной помощи — только уменьшение симптомов и создание для пациента комфортных условий. В хосписы направляют больных, для которых активное противоопухолевое лечение уже нецелесообразно, им, по прогнозам врачей, в любом случае осталось всего несколько месяцев жизни.

Термин «паллиативная химиотерапия» появился в середине прошлого века, когда продолжительность жизни пациентов с онкологическими заболеваниями на поздних стадиях измерялась несколькими месяцами. Но в настоящее время ситуация сильно изменилось. Многие больные на фоне активного противоопухолевого лечения могут жить годами и хорошо себя чувствовать. Например, есть немалое количество пациентов с метастатическим раком молочной железы и простаты, которые живут дольше 10 лет. Из-за этого стала возникать путаница в терминологии, и под словосочетанием «паллиативное лечение» даже врачи нередко имеют в виду совсем разные вещи. Некоторые западные эксперты предлагают ввести новое понятие — «химиотерапия, продлевающая жизнь» (life‐extending chemotherapy).

Для пациента разбираться в этих тонкостях не менее важно, чем для врача-онколога. Это помогает принимать правильные решения по поводу дальнейшего лечения, избежать ложных ожиданий и бессмысленных трат на дорогостоящее лечение. Мы подробно рассказывали о видах лечения при раке на поздних стадиях и проблемах в современной терминологии в статье «Паллиативное лечение».

Какие противоопухолевые препараты применяются при раке на поздних стадиях?

В зависимости от типа, молекулярно-генетических свойств злокачественной опухоли и других факторов, при раке на поздних стадиях применяются разные типы препаратов, а также их комбинации:

Классические химиопрепараты — клеточные яды, которые поражают быстро размножающиеся раковые клетки.
Таргетные препараты — «снайперские винтовки», которые воздействуют на определенные молекулы-мишени, необходимые раковым клеткам для поддержания жизнедеятельности, бесконтрольного размножения.
Иммунопрепараты — лекарственные средства, которые используют ресурсы иммунной системы для уничтожения раковых клеток. Наиболее современными и перспективными представителями этой группы являются ингибиторы контрольных точек. По сути они являются теми же таргетными препаратами, но воздействуют на специфические мишени — молекулы, с помощью которых опухолевые клетки подавляют иммунную систему и тем самым уклоняются от агрессии со стороны противоопухолевого иммунитета.
Гормональная терапия применяется при злокачественных опухолях, рост которых зависит от влияния гормонов. Например, такое лечение назначают при определенных подтипах рака молочной железы, простаты.

Как проводят паллиативную химиотерапию, и как контролируют ее эффективность?

Характерная особенность химиотерапии при раке на поздних стадиях в том, что она не состоит из какого-то определенного, конечного количества циклов. Ее проводят в течение неограниченного времени, пока она помогает сдерживать болезнь и не вызывает серьезных побочных эффектов.

Обычно проводят 1–2 цикла лечения (каждый цикл состоит из введения препарата и последующего перерыва, продолжается 3–4 недели), а затем выполняют обследование, чтобы проверить реакцию опухолевых очагов. Если препараты помоют, то терапию продолжают, при этом периодически повторяют контрольные обследования.

Чтобы описать, как злокачественная опухоль реагирует на химиотерапию, используют специальные термины:

Полный ответ — полное исчезновение опухолевых очагов в течение четырех недель.
Частичный ответ — уменьшение двух перпендикулярных больших диаметров очагов не менее чем вдвое в течение 4 недель.
Стабилизация заболевание — очаги имеют прежние размеры или уменьшились менее чем вдвое.
Прогрессирование заболевания — рост опухолевых очагов на фоне лечения. Это говорит о том, что химиотерапия неэффективна.

Что делать, если лечение перестало помогать?

К сожалению, любая противоопухолевая терапия при поздних стадиях рака, рано или поздно, перестает работать. Это происходит из-за того, что в опухолевых клетках возникают новые мутации, остаются самые устойчивые. Но такие ситуации зачастую еще не являются безвыходными:

В протоколах лечения — документах, на которые ориентируются онкологи — прописаны «запасные варианты». Если одна схема терапии не работает, можно назначить другую.
Если лечащий врач затрудняется назначить новую схему лечения, то можно обратиться к более опытному онкологу за вторым врачебным мнением. Такая услуга предоставляется в клиниках «Евроонко», у нас пациентов консультируют ведущие врачи.
Если все схемы лечения в рамках протоколов исчерпаны, можно провести генетическое исследование с применением современной технологии секвенирования нового поколения (NGS). Она поможет обнаружить «уязвимые места» злокачественной опухоли и подобрать персонализированное лечение.
Также пациенты из России могут принять участие в международных клинических исследованиях, в которых изучаются новые противоопухолевые препараты, определяются новые показания для уже существующих.

Лечить или не лечить?

Врач продолжает назначать противоопухолевые препараты пациенту, который находится на грани жизни и смерти. Мало того, что это бессмысленно: зачастую применяются современные препараты, которые стоят очень дорого. Это заставляет родственников больного отдавать последние деньги, брать кредиты.
Врач отказывается от лечения пациента, которому паллиативная химиотерапия еще могла бы помочь. Именно поэтому клиники «Евроонко» приглашают на первичный прием к своим онкологам даже тех больных, которые были признаны безнадежными в других клиниках. Если оказывается, что активное противоопухолевое лечение объективно имеет смысл, мы всегда стараемся помочь.

Это очень тонкая грань, и сложности с принятием решений возникают не только у российских врачей, но и у их зарубежных коллег. Существует не так много рекомендаций по поводу того, в каких случаях стоит проводить паллиативную химиотерапию, а когда ее нужно прекратить. Например, рекомендации на этот счет есть у Американского общества клинической онкологии (ASCO). Но эксперты сходятся во мнении, что данных всё еще недостаточно, нужны новые крупные исследования.

Врачи в клиниках «Евроонко» всегда внимательно оценивают состояние и характер течения заболевания у каждого пациента. Принимая решение о проведении паллиативной химиотерапии, наши онкологи всегда действуют исключительно в интересах больного. При необходимости мы собираем консилиумы с участием ведущих врачей-экспертов, консультируемся с авторитетными коллегами из США, Европы, Израиля. Если наши врачи видят, что пациенту действительно уже нельзя помочь — они честно сообщают об этом, не дают несбыточных обещаний и направляют больного в государственный хоспис.

Преимущества паллиативной химиотерапии в клиниках «Евроонко»

Опыт. Федеральная сеть клиник экспертной онкологии «Евроонко» с 2011 года специализируется на лечении онкологических заболеваний. Приоритетное направление нашей работы — лечение пациентов с онкопатологиями на поздних стадиях. Нами накоплен большой опыт в этой сфере, и у нас есть всё необходимое, чтобы оказывать помощь на уровне ведущих онкологических центров США, Европы, Израиля. При этом стоимость наших услуг ниже, чем аналогичных за границей.

Ведущие врачи. Каждый наш доктор — эксперт в своей сфере с богатым опытом работы в ведущих онкологических центрах России. Врачи «Евроонко» строго придерживаются принципов доказательной медицины, работают в соответствии с международными протоколами лечения, рекомендации авторитетных международных сообществ.

Комплексная терапия. Помимо паллиативной химиотерапии, в клиниках «Евроонко» применяются все виды лечения, которые могут потребоваться при раке на поздних стадиях:

купирование боли в соответствии с трехступенчатой схемой, рекомендованной ВОЗ, мультимодальная терапия боли;
симптоматическая терапия;
паллиативные операции, в том числе эндоскопические, эндоваскулярные;
лечение пациентов с критическими, угрожающими жизни состояниями в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, оснащенного современной аппаратурой;
поддерживающее лечение, которое помогает перенести противоопухолевую терапию максимально комфортно, без побочных эффектов.

Современный сервис. Условия, в которых находится пациент, получающий противоопухолевую терапию, играют огромную роль. В клиниках «Евроонко» организованы комфортабельные палаты, в том числе класса Люкс. Сервис соответствует стандарту «пять звезд» для гостиничного бизнеса. Пациенты получают здоровое вкусное питание, организован их досуг.

Читайте также: