Сенсобилизаторы кальция при острой сердечной недостаточности. Левосимендан в лечении сердечной недостаточности

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Отделение кардиореанимации и интенсивной терапии ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Использование левосимендана для оценки резервных возможностей миокарда у кардиохирургических пациентов с сердечной недостаточностью

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(1): 81‑84

Еременко А.А., Фоминых М.В., Колпаков П.Е., Бабаев М.А., Федулова С.В. Использование левосимендана для оценки резервных возможностей миокарда у кардиохирургических пациентов с сердечной недостаточностью. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(1):81‑84.
Eremenko AA, Fominykh MV, Kolpakov PE, Babaev MA, Fedulova SV. Levosimendan in evaluation of myocardial reserves in cardiosurgical patients with heart failure. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2013;6(1):81‑84. (In Russ.).

Проведена оценка степени изменения параметров гемодинамики и концентрации мозгового натрийуретического пептида (BNP) у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в ответ на инфузию левосимендана. В исследование включены 77 пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Левосимендан (Симдакс, "Orion Pharma", Финляндия) статистически значимо увеличивал фракцию изгнания, ударный и конечный систолический объемы левого желудочка, снижал давление в легочной артерии и концентрацию BNP. По результатам введения препарата можно выделить группы пациентов с различным ответом на терапию. Хороший эффект препарата по динамике давления в легочной артерии отмечен у 14,5% пациентов, по динамике фракции изгнания - у 13,4% и по уменьшению концентрации BNP - у 7,6%. Умеренные изменения этих параметров наблюдались соответственно у 79, 64,2 и 45,5% больных. У 6,5, 22,4 и 47% больных соответственно значения этих параметров практически не изменились. Показано, что непосредственный эффект препарата наиболее хорошо отражает динамика давления в легочной артерии. Более выраженный эффект препарата у пациентов с сердечной недостаточностью умеренной степени тяжести свидетельствует в пользу раннего начала лечения. Левосимендан может использоваться в качестве фармакологического теста, позволяющего определить прогноз заболевания и хирургическую тактику.

Левосимендан относится к новому классу негликозидных кардиотонических средств, которые, в отличие от «классических» инотропных препаратов, увеличивают сократимость миокарда без увеличения содержания кальция и циклического аденозинмонофосфата внутри клетки. Левосимендан повышает чувствительность сократительных белков кардиомиоцитов к кальцию, за счет чего увеличивается сила сокращений сердца без увеличения потребности миокарда в кислороде. Кроме того, препарат открывает АТФ-зависимые калиевые каналы в гладких мышечных клетках сосудов, в результате чего происходит расширение вен, артерий, включая коронарные, что является основой снижения пред- и посленагрузки, уменьшения давления в малом круге кровообращения и увеличения коронарного кровотока [10, 13].

Данные о применении левосимендана у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и использовании препарата в кардиохирургической практике находятся в стадии накопления. Хотя в ранних клинических исследованиях показано улучшение выживаемости при применении левосимендана по сравнению с добутамином у пациентов с ХСН с низким сердечным выбросом и левожелудочковой недостаточностью после инфаркта миокарда [4, 11, 15], в двух последующих крупных клинических исследованиях не подтверждено преимущество препарата по сравнению с плацебо и добутамином [9, 12]. Противоречивые результаты могут быть обусловлены гетерогенностью исследуемых популяций, включавших пациентов с декомпенсацией ХСН и впервые возникшей острой сердечной недостаточностью, а также пациентов с различной степенью выраженности ХСН, различиями в клинической практике, в том числе по срокам начала терапии левосименданом [14]. Недавний метаанализ 45 рандомизированных контролируемых исследований с участием 5480 пациентов [7] должен разрешить сомнения о благоприятном влиянии препарата на выживаемость: в этом исследовании общая летальность составила 17,4% у пациентов, получавших левосимендан, и 23,3% в контрольной группе, причем снижение летальности подтвердилось при сравнении с плацебо и с добутамином. Следует отметить, что преимущество препарата показано в исследованиях у кардиохирургических и у кардиологических пациентов.

Тем не менее сохраняются мнения о неоднородности результатов терапии левосименданом [6]. Выявление подгрупп пациентов, в которых ответ на терапию левосименданом будет наиболее выраженным, имеет огромное значение. Кроме того, остается нерешенным вопрос о времени применения левосимендана в терапии пациентов с ХСН.

Цель настоящей работы — оценка степени изменения различных параметров гемодинамики, показателей функции левого желудочка (ЛЖ) и концентрации мозгового натрийуретического пептида у пациентов с ХСН после инфузии левосимендана, а также исследование корреляции между этими показателями до инфузии препарата и после нее и зависимость изменения параметра после терапии от eго исходного уровня.

Материал и методы

В исследование включены 77 пациентов (63 мужчины, 14 женщин, средний возраст 48,7±14,0 года) с ХСН и исходно низкими резервами миокарда, фракция изгнания (ФИ) ЛЖ до инфузии препарата составляла 28,3±9,4%. Причиной развития ХСН у обследуемых были дилатационная кардиомиопатия — у 39 (51%), ишемическая болезнь сердца (постинфарктный кардиосклероз, ишемическая кардиомиопатия) — у 34 (44%) и приобретенные клапанные пороки сердца — у 4 (5%).

Всем пациентам инфузию левосимендана (Симдакс, «Orion Pharma», Финляндия) проводили в рамках подготовки к хирургическому вмешательству (за 2—4 сут). Инфузию левосимендана осуществляли со скоростью 0,05—0,5 мкг/кг/мин, которую корригировали в зависимости от изменения артериального давления (АД) пациента. Таким образом, длительность введения полной дозы (12,5 мг) зависела от индивидуальной скорости инфузии препарата. Рекомендуемое в инструкции предварительное болюсное введение левосимендана в дозе 6—12 мг/кг не применяли.

До, во время и после инфузии левосимендана с помощью прикроватного монитора Nyhon Kohden BSM 4113K оценивали параметры системной гемодинамики — АД, измеряемое через канюлю в лучевой артерии, частоту сердечных сокращений (ЧСС), анализ аритмий. До и после введения препарата с помощью трансторакального эхокардиографического исследования на аппарате Philips HD 11XE измеряли давление в легочной артерии (ДЛА), конечный систолический объем (КСО), конечный диастолический объем (КДО), ударный объем (УО), ФИ ЛЖ. До начала и после окончания инфузии левосимендана на аппарате Abbot Architect 2000i хемилюминисцентным методом определяли концентрацию мозгового натрийуретического пептида В типа (BNP) как маркера степени выраженности сердечной недостаточности. Для оценки влияния левосимендана на изучаемые параметры у разных пациентов разницу между максимальным и минимальным значением каждого показателя в выборке делили на 3. Затем рассчитывали процентное соотношение больных с выраженным, умеренным и незначительным изменением каждого из показателей в ответ на инфузию препарата.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Statistica 8.0. Сравнение двух зависимых групп (до и после инфузии препарата) выполняли с помощью непараметрического критерия Вилкоксона, различия считали статистически значимыми при p

Результаты

Однако эффекты левосимендана были неоднородными для разных показателей. Мы заметили, что среди всех оцененных параметров левосимендан оказывал наиболее выраженное влияние на изменение ДЛА: выраженная положительная динамика отмечена у 14,5% пациентов, умеренная положительная — у 79%, и только у 6,5% пациентов эффект левосимендана был незначительным или отсутствовал. Следующим по степени выраженности было влияние препарата на ФИ: 13,4 и 64,2% пациентов с выраженной и умеренной положительной динамикой соответственно. Напротив, влияние левосимендана на концентрацию BNP было менее выраженным и менее однородным: умеренное снижение концентрации отмечено у 45,4% пациентов, у 47% эффект был незначительным и у 7,6% показана хорошая положительная динамика после инфузии препарата (рис. 1). Рисунок 1. Влияние (% больных) инфузии левосимендана на изменение давления в легочной артерии (Δ ДЛА), фракции изгнания (Δ ФИ) и концентрации предсердного натрийуретического пептида (Δ BNP).

При корреляционном анализе нами получены следующие статистически значимые результаты: отрицательная сильная корреляция между исходным ДЛА и его изменением после инфузии левосимендана (r=-0,65; p<0,01); отрицательная корреляция между исходной концентрацией BNP и ее изменением после введения препарата (r=-0,53; p<0,01); для КДО и КСО отмечены менее сильные, но статистически значимые корреляции исходных значений со степенью изменения этих показателей после введения левосимендана (r=-0,46 и r=-0,48 соответственно; p<0,05) (рис.2). Рисунок 2. Корреляция между исходным уровнем показателя и его изменением (Δ) на фоне инфузии левосимендана (r — коэффициент корреляции Спирмена). а — давление в легочной артерии (ДЛА); б — концентрация предсердного натрийуретического пептида BNP; в — конечный систолический объем (КСО) левого желудочка; г — конечный диастолический объем (КСО) левого желудочка.

Эти данные указывают, что показатели гемодинамики после инфузии препарата улучшаются в большей степени у пациентов с исходно лучшим состоянием систолической и диастолической функции сердца и менее выраженной сердечной недостаточностью. Данный факт свидетельствует в пользу более раннего начала лечения левосименданом пациентов данной категории.

В нашей работе подтверждено положительное влияние левосимендана на параметры гемодинамики и концентрацию BNP у кардиохирургических больных с ХСН, что совпадает с результатами других исследований [1, 2, 8].

Оценка результатов введения левосимендана позволяет выделить группы пациентов с различным ответом на терапию. Хороший эффект инфузии препарата отмечен у 14,5% пациентов по изменению ДЛА, у 13,4% — по динамике ФИ ЛЖ и у 7,6% — по уменьшению концентрации BNP. Выраженная или умеренная положительная динамика в ответ на введение левосимендана может свидетельствовать о сохранившихся резервных способностях сердечной мышцы, и, следовательно, о более высокой выживаемости и более благоприятном прогнозе при проведении кардиохирургических операций с сохранением собственного сердца. Напротив, отсутствие эффекта терапии левосименданом может указывать на неблагоприятные исходы ремоделирующих операций, необходимость использования вспомогательных методов кровообращения и в перспективе — трансплантации сердца.

Следует отметить ряд исследований, в которых пытались определить независимые прогностические факторы отдаленных результатов у пациентов с острой декомпенсацией ХСН, получавших левосимендан. Так, в работе [3] среди исходных характеристик пациентов и процентных изменений параметров после инфузии левосимендана (функциональный класс ХСН по классификации NYHA, BNP, ФИ ЛЖ, отношение E/e и время замедления пика Е) только процентное снижение концентрации BNP было статистически значимым прогностическим фактором выживаемости. В исследовании [5] показано, что у пациентов с декомпенсированной ХСН выраженное снижение концентрации BNP после терапии левосименданом (уменьшение ≥35% через 48 ч после инфузии) было связано с отсутствием летальных исходов и повторных госпитализаций в течение 6 мес. Однако в имеющейся литературе не найдено исследований по оценке прогностического значения ответа на терапию левосименданом у пациентов перед кардиохирургическими операциями, следовательно, требуется дальнейшее изучение влияния препарата на течение послеоперационного периода и выживаемость у таких пациентов.

При изучении результатов применения левосимендана мы отметили важную зависимость эффективности терапии от исходных показателей систолической и диастолической функции сердца, ДЛА и степени выраженности сердечной недостаточности. Статистически значимые корреляции для изменения КСО, КДО, ДЛА и BNP указывают на более высокую эффективность препарата при исходно менее выраженной сердечной недостаточности. Следовательно, наши результаты подтверждают необходимость своевременного начала терапии ХСН.

Выводы

1. Непосредственный эффект левосимендана целесообразно оценивать по динамике ДЛА, снижение которого обусловлено 2 факторами: улучшением насосной функции сердца и прямым вазодилатирующим влиянием.

2. Более выраженная эффективность препарата у пациентов с сердечной недостаточностью умеренной степени тяжести свидетельствует в пользу раннего начала лечения левосименданом.

3. У кардиохирургических больных левосимендан можно применять в качестве фармакологического теста, позволяющего оценить функциональные резервы миокарда и определить хирургическую тактику — выполнение ремоделирующей операции с сохранением собственного сердца, трансплантации сердца или использование вариантов искусственного сердца.

Симдакс - инструкция по применению

Состав
1 мл концентрата для приготовления раствора для инфузий содержит Активное вещество: левосимендан 2,5 мг;
Вспомогательные вещества: повидон для парентерального введения, кислота лимонная б/в для парентерального введения, этанол б/в.

Описание: От желтого или оранжево-желтого до оранжевого цвета прозрачный раствор.

Фармакотерапевтическая группа:

Код АТХ: С01СХ08

Фармакологические свойства

Фармакодинамика
Левосимендан повышает чувствительность к кальцию сократительных белков, связываясь с тропонином С миокарда (связывание зависит от кальция), увеличивает силу сердечных сокращений, открывает АТФ-чувствительные калиевые каналы в гладких мышцах сосудов и индуцирует расширение артерий, в том числе коронарных, и вен. In vitro продемонстрирована селективная ингибирующая активность левосимендана в отношении фосфодиэстеразы III. Значение этого эффекта при применении препарата в терапевтических концентрациях не установлено. У больных с хронической сердечной недостаточностью положительное кальцийзависимое инотропное и вазодилатирующее действие левосимендана приводит к увеличению силы сердечных сокращений и снижению преднагрузки и постнагрузки, не ухудшая диастолическую функцию. Активирует ишемизированный миокард у пациентов после чрескожной транслюминальной ангиопластики коронарных артерий или тромболизиса.
Изучения гемодинамики у здоровых добровольцев и у больных с хронической сердечной недостаточностью показали дозозависимый эффект нагрузочной дозы (3 мкг/кг массы тела) и длительной инфузии (0,05 - 0,2 мкг/кг массы тела за 1 минуту). Левосимендан повышает сердечный выброс, ударный объем, увеличивает фракцию выброса и частоту сердечных сокращений (ЧСС), снижает систолическое и диастолическое артериальное давление (АД), давление заклинивания в капиллярах легких, давление в правом предсердии и общее периферическое сосудистое сопротивление. При введении препарата в рекомендуемой дозе образуется один активный метаболит, который дает сходные с левосименданом гемодинамические эффекты. Они сохраняются в течение 7-9 дней после прекращения 24-часовой инфузии левосимендана.
Инфузия левосимендана вызывает увеличение коронарного кровотока у больных, перенесших вмешательство на коронарных артериях и улучшает перфузию миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью. Эти положительные эффекты не сопровождаются значительным увеличением потребления миокардом кислорода. Значительно снижает содержание эндотелина 1 у больных с хронической сердечной недостаточностью. При соблюдении рекомендованной скорости введения препарат не увеличивает концентрацию катехоламинов в плазме крови.
Программы REVIVE I и REVIVE II.
Программы REVIVE сравнивали эффективность левосимендана и плацебо в сочетании со стандартной терапией у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности с фракцией выброса левого желудочка ≤35 % и одышкой в покое. Разрешалось продолжение предшествующей терапии за исключением внутривенного введения милринона.
Результаты показали, что у большей части пациентов наступило улучшение, у меньшего числа пациентов состояние ухудшилось. В группе Симдакса наблюдалось незначительное увеличение частоты смертности на 90 день по сравнению с контрольной группой (15 % и 12 % соответственно). Показано, что исходный уровень систолического АД SURVIVE.
В двойном слепом многоцентровом сравнительном исследовании левосимендана и добутамина у 1327 пациентов с острой декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью и с неэффективностью предшествующей терапии диуретиками и вазодилататорами сравнивали показатели 180-дневной смертности. В процентной частоте преимушество было за левосименданом на 5 день (4% левосимендан, 6% добутамин). Это преимущество сохранялось по 31 день (12 % левосимендан, 14% добутамин), особенно у тех больных, которые исходно получали бета- адреноблокаторы. У пациентов с исходно более низким уровнем АД показатели смертности были хуже в обеих группах.
LIDO
В двойном слепом многоцентровом исследовании 203 больных тяжелой хронической сердечной недостаточностью с низким сердечным выбросом (фракция выброса 15 мм рт. ст.), нуждавшихся в инотропной терапии, получали левосимендан (нагрузочная доза 24 мкг/кг в течение 10 мин., а затем непрерывная инфузия 0,1-0,2 мкг/кг/мин в течение 24 часов) или добутамин 5-10 мкг/кг/мин в течение 24 ч. Увеличения сердечного выброса >30% и одновременного снижения давления заклинивания в легочных капиллярах на 25% и более через 24 ч удалось добиться у 28% больных, получавших левосимендан, и у 15% больных, получавших добутамин (р=0.025). Одышка уменьшилась у 68% и 59% больных соответственно, утомляемость - у 63 и 47%. Показатели 31-дневной смертности составили 7,8% в группе левосимендана и 17% в группе добутамина.
RUSSLAN
В двойном слепом многоцентровом исследовании, первичной целью которого было изучение безопасности, 504 больных с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью после острого инфаркта миокарда, нуждавшихся в инотропной терапии, получали левосимендан или плацебо в течение 6 часов. Группы достоверно не различались по частоте развития артериальной гипотензии и ишемии миокарда.
При ретроспективном анализе результатов двух исследований LIDO и RUSSLAN нежелательного влияния левосимендана на 6-месячную выживаемость не выявлено.

Показания к применению
Краткосрочное лечение острой декомпенсации тяжелой хронической сердечной недостаточности (ХСН) при неэффективности стандартной терапии и необходимости в инотропной терапии.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к левосимендану или любому неактивному компоненту препарата;
Механическая обструкция, препятствующая заполнению и/или выбросу крови из желудочков;
Выраженная почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин)
Выраженная печеночная недостаточность (> 9 баллов по классификации Чайлд-Пьюга);
Выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.)
Выраженная тахикардия (ЧСС более 120 уд/мин.);
Желудочковая тахикардия по типу «пируэт» в анамнезе;
Возраст до 18 лет.
Нескорректированная гипокалиемия
Нескорректированная гиповолемия

Применение при беременности и в период лактации
Опыта применения левосимендана у беременных нет. В связи с этим левосимендан у беременных можно применять только в том случае, если польза для матери превышает возможный риск для плода и/или ребенка. Сведений о выведении левосимендана с грудным молоком нет. Женщины не должны кормить грудью при применении и в течение 14 дней после инфузии левосимендана.

Способ применения и дозы
Только для применения в стационаре!
Концентрат Симдакса 2,5 мг/мл следует применять только в разведенном виде!
Приготовление раствора для инфузии и скорость инфузии
Чтобы приготовить раствор для инфузии 0,05 мг/мл, следует 10 мл концентрата левосимендана 2,5 мг/мл развести в 500 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы). В таблице 1 приведена скорость инфузии для нагрузочной и поддерживающей дозы 0,05 мг/мл раствора левосимендана в зависимости от массы тела:

Фуросемид 10 мг/мл
Дигоксин 0,25 мг/мл
Нитроглицерин 0,1 мг/мл

Передозировка
Симптомы: выраженное снижение АД и тахикардия, увеличение содержания в крови активного метаболита, возможно удлинение интервала QT.
Лечение: при выраженном снижении АД возможно применение вазопрессорных средств: допамин у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и эпинефрин (адреналин) после операций на сердце.
Резкое снижение давления заполнения желудочков сердца может ограничить эффект левосимендана; с целью восстановления давления показано парентеральное введение жидкости.
Необходимо проводить постоянный ЭКГ-контроль, повторное определение электролитов сыворотки крови и инвазивное мониторирование показателей гемодинамики.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Левосимендан следует применять с осторожностью в сочетании с внутривенными вазодилататорами вследствие возможного повышения риска артериальной гипотензии. Исследования in vitro на микросомах печени человека показали, что левосимендан не должен взаимодействовать с препаратами, метаболизирующимися под действием изоферментов цитохрома Р450 (CYP), благодаря низкой аффинности к различным изоферментам CYP. При популяционном фармакокинетическом анализе не было выявлено признаков взаимодействия между дигоксином и левосименданом. Левосимендан может применяться у больных, получающих бета-адреноблокаторы, что не отражается на эффективности лечения. Одновременное применение изосорбида мононитрата и левосимендана у здоровых добровольцев вызывало значительное усиление ортостатической гипотензии.
Несовместимость
Препарат нельзя смешивать с другими лекарственными средствами или растворами за исключением перечисленных в разделе Способ применения и дозы/Совместимость.

Особые указания
Препарат может применяться только в условиях стационара, располагающего необходимым оборудованием для контроля за жизненно важными функциями и имеющего медицинский персонал с опытом работы с инотропными средствами.
Препарат можно применять, если не истек срок годности, а хранение проводилось в соответствии с инструкцией по применению.
Первоначальный гемодинамический эффект левосимендана заключается в снижении систолического и диастолического АД, поэтому он должен применяться с осторожностью у пациентов с исходно низким систолическим и диастолическим АД или со склонностью к артериальной гипотензии. Для этих пациентов рекомендуется применение низких доз препарата.
Необходимо подбирать дозу, скорость введения и длительность терапии в зависимости от состояния пациента и его ответа на терапию.
Выраженную гиповолемию необходимо устранить до проведения инфузии препарата Симдакс. Если наблюдаются значительные изменения или колебания АД и ЧСС, то необходимо снизить скорость инфузии или прекратить инфузию.
Гемодинамические эффекты обычно наблюдаются в течение 7-10 дней. Частично это связано с циркуляцией активного метаболита, концентрация которого в плазме крови достигает максимума примерно через 48 часов после завершения инфузии. Неинвазивное мониторирование рекомендуется продолжать в течение, по крайней мере, 4-5 дней после прекращения инфузии до тех пор, пока вновь не начнет повышаться АД после периода его максимального снижения. Период контроля может быть длительнее 5 дней, если продолжается снижение АД, но может быть и менее 5 дней, если состояние больного стабилизировалось.
Инфузию Симдакса следует проводить с осторожностью у больных с легким или умеренным нарушением функции почек или печени. Имеющиеся данные о выведении активных метаболитов при нарушении функции почек недостаточны. Нарушения функции почек и печени может привести к увеличению концентрации активных метаболитов и более выраженным и стойким гемодинамическим эффектам. Следует проводить наблюдение за функциональным состоянием печени и почек в течение не менее 5 дней после окончания инфузии.
Во время лечения целесообразно проводить непрерывный контроль ЭКГ, АД и ЧСС и измерять диурез в течение, по крайней мере, 3 дней после прекращения инфузии или до стабилизации состояния пациента.
Инфузия Симдакса может вызвать снижение сывороточной концентрации калия, поэтому перед инфузией следует устранить гипокалиемию и контролировать сывороточный уровень калия во время лечения. Инфузии Симдакса, как и других средств, предназначенных для лечения хронической сердечной недостаточности, могут сопровождаться снижением концентрации гемоглобина и гематокрита, поэтому следует соблюдать осторожность у больных с ишемической болезнью сердца и сопутствующей анемией.
Инфузию Симдакса следует проводить осторожно у больных с тахикардией или тахисистолической формой мерцательной аритмии или потенциально опасными для жизни аритмиями.
Опыт повторного применения Симдакса, применения Симдакса при сердечной недостаточности после хирургического вмешательства и при тяжелой сердечной недостаточности у пациентов, ожидающих трансплантацию сердца, ограничен. Опыт применения инотропных средств (исключая дигоксин) одновременно с Симдаксом также недостаточен.
В каждом индивидуальном случае необходимо оценивать пользу и риск назначения подобных лекарственных средств.
Применение Симдакса при кардиогенном шоке не изучено.
Инфузию Симдакса следует проводить под постоянным контролем ЭКГ у больных с сохраняющейся ишемией миокарда и увеличенным интервалом QT независимо от этиологии или при одновременном применении других лекарственных средств, которые вызывают удлинение интервала QT.
Информация о применении Симдакса отсутствует при следующих заболеваниях: рестриктивная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия, тяжелая недостаточность митрального клапана, разрыв миокарда, тампонада сердца, инфаркт миокарда правого желудочка. Опыт применения Симдакса у детей и подростков в возрасте до 18 лет весьма ограничен, поэтому его не следует применять у пациентов до 18 лет.
Готовый раствор
Хотя приготовленный раствор Симдакса сохраняет стабильность в течение 24 ч при температуре 25°С, его следует вводить сразу после приготовления. Если раствор сразу не был использован, то медицинский персонал отвечает за длительность и условия его хранения. В любом случае длительность хранения готового раствора не должна превышать 24 ч.

Форма выпуска
Концентрат для приготовления раствора для инфузий 2,5 мг/мл. По 5 или 10 мл во флаконе из прозрачного бесцветного стекла типа I (Евр.Ф) с резиновой пробкой, покрытой фторполимерной пленкой и алюминиевым колпачком под обкатку с отрывающейся крышечкой. По 1,4 или 10 флаконов в картонной пачке с инструкцией по применению.

Условия хранения
Хранить при температуре от 2° до 8°С Не замораживать. Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности
3 года
Не применять после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Условия отпуска из аптек:

Производитель:

«Орион Корпорейшн», Орионингие 1. ФИН-02200 Эспоо, Финляндия. Претензии потребителей направлять в представительство фирмы по адресу : 117049, Москва, ул. Мытная, дом 1, офис 21

Сенсобилизаторы кальция при острой сердечной недостаточности. Левосимендан в лечении сердечной недостаточности

Стратегия лечения хронической сердечной недостаточности. Общие принципы терапии хронической сердечной недостаточности

Основными целями лечения сердечной недостаточности являются облегчение симптоматики, увеличение выживаемости, улучшение качества жизни и предотвращение прогрессирования заболевания. Современные фармакологические, электрофизиологические и хирургические способы лечения пациентов со сниженной ФВ позволяют достичь этих целей у большинства пациентов. Как только у пациентов развивается структурное поражение сердца (стадии от В до D), выбор лечения для пациентов с СН при сниженной ФВ зависит от их ФК NYHA.

Данная система классификации субъективна и отличается вариабельностью результатов у разных исследователей, тем не менее она прошла испытание временем и ее широко применяю! у пациентов с СН по настоящее время. Если у больного развилась систолическая дисфункция ДЖ, но симптомы отсутствуют (класс I), целью лечения будет замедление прогрессирования болезни путем блокирования нейрогормональных систем, приводящих к ремоделированию сердца.

Если у пациента появились симптомы (классы II-IV), главной целью должно быть уменьшение задержки жидкости, облегчение состояния и снижение риска дальнейшего прогрессирования заболевания и летального исхода. Для достижения этих целей обычно необходима комбинация диуретиков для контроля задержки соли и жидкости с нейрогормональными вмешательствами для минимизации ремоделирования сердца.

Идентификация и коррекция состояния, являющегося причиной структурных и/или функциональных нарушений деятельности сердца, крайне важны, т.к. некоторые ситуации, провоцирующие структурные и функциональные нарушения ЛЖ, потенциально излечимы и/или обратимы. Кроме того, задачей клиницистов должен быть активный поиск и лечение сопутствующих заболеваний, таких как ЛГ и СД, лежащих в основе структурного поражения сердца. Не менее важно определить факторы, ведущие к прогрессированию СН у стабильных пациентов.

Среди наиболее распространенных причин острой декомпенсации у ранее стабильных пациентов — нарушение диеты и прекращение лечения сердечной недостаточности (самостоятельный отказ пациента от приема препаратов либо отмена врачом эффективной фармакотерапии, например из-за беспокойства насчет азотемии). Пациентам с СН следует бросить курить и ограничить потребление алкоголя до двух порций (drinks) в лень для мужчин и одной — для женщин. Пациентам с подозрением ан КМП, вызванную алкоголем, следует порекомендовать отказаться от него полностью. Необходимо избеган, крайних перепадов температур внешней среды и тяжелой ФН.

Пациентам с хронической сердечной недостаточностью нужно отказаться от применения некоторых лекарств, например нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), включая ингибиторы циклооксигеназы 2, т.к. риск ПН и задержки жидкости в организме заметно увеличивается при снижении функции почек и/или применении НПВС. Пациентам следует регулярно взвешиваться, чтобы уведомить своего врача об увеличении массы тела и вовремя изменить дозу диуретика при резком увеличении массы тела на 1-2 кг за 3 дня.

У пациентов с сердечной недостаточностью высок риск развития пневмококковой пневмонии и гриппа, поэтому клиницистам следует порекомендовать пациентам сделать прививки от гриппа и пневмококковой инфекции для предотвращения респираторных заболеваний (несмотря на то что особое влияние иммунизации па пациентов с СН документально не подтверждено).

Важно предоставить пациенту и членам его семьи необходимую информацию о СН и проинформировать о необходимости правильной диеты и соблюдения схемы лекарственной терапии. Амбулаторное наблюдение под контролем специально обученной медсестры или фельдшера и/или в специализированных клиниках по лечению СН крайне важно, особенно для пациентов с выраженным заболеванием.

- Вернуться в оглавление раздела "Кардиология."

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

ЛЕВОСИМЕНДАН (LEVOSIMENDAN) ОПИСАНИЕ

Кардиотоническое средство. Повышает чувствительность сократительных белков к кальцию путем связывания с тропонином С миокарда в кальциево-зависимой фазе. Левосимендан повышает силу сердечных сокращений, но не влияет на расслабление желудочков. Оказывает вазодилатирующее действие на артерии (включая коронарные) и вены. Левосимендан является селективным ингибитором ФДЭ 3 in vitro.

Благодаря наличию положительного инотропного и вазодилатирующего действия, при сердечной недостаточности повышает силу сердечных сокращений и уменьшает как преднагрузку, так и постнагрузку.

Левосимендан активирует ишемизированный миокард у пациентов после коронарной ангиопластики или тромболизиса.

Левосимендан увеличивает коронарный кровоток у пациентов, перенесших операции на сердце, и улучшает перфузию миокарда у пациентов с сердечной недостаточностью. Эти положительные эффекты достигаются без значительного повышения потребления миокардом кислорода. Левосимендан значительно снижает циркулирующий уровень эндотелина-1 при хронической сердечной недостаточности.

Вызывает дозозависимое увеличение сердечного выброса и ударного объема, а также дозозависимое снижение давления в легочно-капиллярной сети, снижение среднего АД и ОППС.

Положительное влияние на сердечный выброс и давление в легочных капиллярах сохраняется как минимум в течение 24 ч после прекращения инфузии.

Влияние на АД, как правило, продолжается 3-4 дня. При применении в терапевтических дозах образуется один фармакологически активный метаболит, который дает схожие с левосименданом гемодинамические эффекты, сохраняющиеся до 7-9 дней после прекращения 24 ч инфузии.

Фармакокинетика

В диапазоне терапевтических доз 50-200 мкг/кг/мин характеризуется линейной фармакокинетикой.

C max левосимендана в плазме крови достигается примерно через 2 дня после прекращения введения препарата. V d составляет около 0.2 л/кг.

Связывание с белками плазмы крови (преимущественно с альбумином) составляет 97-98%. Связывание с белками активного метаболита составляет 40%.

Левосимендан практически полностью метаболизируется.

Первичный метаболизм левосимендана осуществляется путем конъюгации с циклическим или N-ацетилированным цистеинилглицином и цистеиновыми конъюгатами. Около 5% введенной дозы метаболизируется в тонкой кишке путем восстановления до аминофенилпиридазинона, который после реабсорбции метаболизируется при участии N-ацетилтрансферазы до активного метаболита. Степень ацетилирования генетически детерминирована.

В исследованиях in vitro показано, что левосимендан может умеренно ингибировать CYP2D6.

Клиренс левосимендана составляет около 3 мл/мин/кг, T 1/2 около 1 ч. Выводится практически полностью в виде метаболитов: с мочой - 54%, с калом - 44%. Менее 0.05% выводится с мочой в неизмененном виде.

T 1/2 метаболитов составляет около 75-80 ч.

Выведение активного метаболита не изучено.

При легкой степени печеночной недостаточности, связанной с циррозом, выведение левосимендана несколько замедлено.

Показания активного вещества ЛЕВОСИМЕНДАН

Острая декомпенсация тяжелой хронической сердечной недостаточности (для кратковременной терапии при неэффективности стандартной терапии и необходимости поддержания сократительной функции миокарда).

Режим дозирования

Предназначен для применения только в условиях стационара, располагающего необходимым оборудованием для мониторинга и медицинским персоналом с опытом работы с кардиотоническими лекарственными средствами.

Доза и длительность терапии устанавливаются индивидуально, в зависимости от клинической ситуации. Вводят путем в/в инфузии.

Побочное действие

Со стороны сердечно-сосудистой системы: значительное снижение АД, экстрасистолия, фибрилляция предсердий, тахикардия, желудочковая тахикардия, трепетание предсердий, ишемия миокарда.

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: головокружение, головная боль.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота.

Со стороны лабораторных показателей: снижение гемоглобина, гематокрита, гипокалиемия.

Противопоказания к применению

Механическая обструкция, препятствующая заполнению желудочков или выбросу крови из желудочков; тяжелые нарушения функции почек (КК

Применение при беременности и кормлении грудью

Клинический опыт применения левосимендана при беременности отсутствует. Применение возможно только в случаях, когда ожидаемая польза терапии для матери превосходит потенциальный риск для плода.

В экспериментальных исследованиях отмечено токсическое действие на репродукцию.

Неизвестно, выделяется ли левосимендан с грудным молоком. Пациентка должна отказаться от грудного вскармливания на период 14 дней после инфузии.

Применение при нарушениях функции печени

Противопоказан при тяжелых нарушениях функции печени.

С осторожностью следует применять у пациентов с легкой или умеренной печеночной недостаточностью.

Применение при нарушениях функции почек

Противопоказан при тяжелых нарушениях функции почек (КК < 30 мл/мин).

С осторожностью следует применять у пациентов с почечной недостаточностью легкой или умеренной степени.

Применение у детей

Особые указания

С особой осторожностью применять при острой сердечной недостаточности, обусловленной внекардиальными причинами; при тяжелой декомпенсированной сердечной недостаточности после хирургической операции; тяжелой сердечной недостаточности у пациентов, ожидающих трансплантацию.

С осторожностью следует применять у пациентов с почечной недостаточностью легкой или умеренной степени, легкой или умеренной печеночной недостаточностью, сопутствующей анемией, фибрилляцией предсердий, у пациентов с существующей ишемией миокарда, удлинением интервала QT различного генеза или при одновременном назначении лекарственных средств, удлиняющих интервал QT (только под тщательным контролем ЭКГ).

Данные о безопасности и эффективности применения левосимендана отсутствуют при следующих заболеваниях: гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, тяжелая недостаточность митрального клапана, разрыв, перфорация миокарда, гемотампонада сердца, инфаркт правого желудочка и потенциально угрожающая жизни аритмия длительностью 3 и более месяцев.

Во время лечения следует постоянно мониторировать ЭКГ, АД, ЧСС и диурез. Кроме того, необходимо следить за динамикой симптомов сердечной недостаточности, для этого рекомендуются инвазивные методы контроля гемодинамики.

Неинвазивный мониторинг рекомендуется после окончания инфузии как минимум в течение 3 дней или до стабилизации гемодинамики. У пациентов с легкой или умеренной степенью почечной или печеночной недостаточности мониторинг рекомендуется проводить как минимум в течение 5 дней.

У пациентов с нарушениями функции печени и почек может привести к повышению концентрации метаболитов, в результате возможно более интенсивное и длительное действие на ЧСС.

Перед началом применения левосимендана следует скорректировать гипокалиемию, гиповолемию. В период лечения следует контролировать содержание калия в сыворотке крови.

Если наблюдаются резкие колебания АД или ЧСС, то следует уменьшить скорость введения или отменить инфузию.

У пациентов с тяжелыми нарушениями деятельности сердца левосимендан следует применять под постоянным контролем сердечного выброса и давления наполнения.

Перед применением левосимендана следует купировать аритмию и стабилизировать клиническое состояние пациентов с постоянной формой желудочковой тахикардии, пароксизмальной тахикардией, не связанной с реперфузией или угрожающими жизни формами аритмии.

После прекращения лечения синдрома отмены не наблюдается.

Лекарственное взаимодействие

Выведение метаболита левосимендана из организма изучено недостаточно, поэтому лекарственное взаимодействие, связанное с этим процессом предсказать трудно; считается, что существует риск более выраженного и длительного влияния на ЧСС.

При одновременном применении с изосорбида мононитратом имеется риск усиления гипотензивного эффекта.

Информация о препаратах, отпускаемых по рецепту, размещенная на сайте, предназначена только для специалистов. Информация, содержащаяся на сайте, не должна использоваться пациентами для принятия самостоятельного решения о применении представленных лекарственных препаратов и не может служить заменой очной консультации врача.

Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-79153 выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) 15 сентября 2020 года.

Несиритид и левосимендан. Лечение застойной сердечной недостаточности

Несиритид обладает уникальным механизмом действия при ЗСН. Несиритид представляет собой очищенный реком-бинантный препарат, принадлежащий к новому классу лекарственных средств, — мозговому натрийуретическому пептиду (МНУП) В-типа. Он показан для в/в введения пациентам с острой декомпенсированной ЗСН, которые страдают одышкой в покое или при минимальной нагрузке. У этих пациентов несиритид снижает давление заклинивания в легочных капиллярах и облегчает одышку. Он связывается с гуанилилциклазой в гладких мышцах сосудов и эндотелиальных клетках, приводя к повышению внутриклеточной концентрации цГМФ и расслаблению гладкомышечных клеток (имитируя эндогенный NO).

Несиритид вводят в/в. Рекомендуемая схема: болюсная инъекция 2 мкг/кг, затем инфузия 0,01 мкг/кг/мин. Фармакодинамический T1/2 (3 час) продолжительнее, чем фармакокинетический Т1/2 (18 мин). При стабильном состоянии уровень МНУП в плазме возрастает от базового эндогенного уровня до 3-6-кратного, если несиритид вводят в дозах 0,01-0,03 мкг/кг/мин.

Несиритид выводится из кровотока посредством трех механизмов (в порядке убывания значимости):
• связывания с клиренс-рецепторами клеточной поверхности, последующей клеточной интернализации и лизосомного протеолиза;
• протеолитического расщепления пептида эндопептидазами, такими как нейтральная эндопептидаза, которые присутствуют на поверхности сосудов, обращенной в их просвет;
• почечной фильтрации.

Основные побочные эффекты — гипотензия и азотемия (редко). Однако эффективность лекарственного средства недавно была поставлена под сомнение.

Левосимендан — новый препарат для лечения ЗСН. В 2004 г. было показано, что левосимендан повышает выживаемость при сердечной недостаточности (наблюдение 4 нед). Это лекарственное средство представляет потенциальный интерес, т.к. оно предположительно повышает инотропное состояние и снижает системное сосудистое сопротивление без повышения концентрации внутриклеточного Са2+ в миоцитах. Если это так, то должна быть снижена вероятность возникновения побочных эффектов в отношении сердечного ритма, что типично для других препаратов, обладающих положительным инотропным действием.

Механизм действия связывают с сенсибилизацией комбинации тропонин С-Са2+, ведущей к положительному инотропному эффекту, и активацией сосудистой Ik(АТФ) которая снижает периферическое сосудистое сопротивление. Однако было показано, что в предсердиях человека левосимендан вызывает ингибирование ФДЭ-3, приводя к повышению уровня внутриклеточного Са2+. Следовательно, механизм действия левосимендана остается недоказанным.

Лечение застойной сердечной недостаточности. Существует множество лекарственных средств, облегчающих признаки и симптомы ЗСН, но фармакотерапия не предотвращает ухудшения функции сердца, лежащего в основе заболевания. В отдельных случаях может понадобиться хирургическая операция на клапанах (если причиной является их недостаточность) или трансплантация сердца (если причинами служат обширный инфаркт миокарда или вирусный миокардит).

Читайте также: