Инфантильная эзотропия - сходящееся косоглазие

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Мухутдинова Е.А.

Текст научной работы на тему «Эффективность хемоденервации в структуре лечения инфантильной эзотропии»

Abstracts Nationwide scientific forum of students with international participation «STUDENT SCIENCE - 2019»

вает положительное влияние на состояние роговицы и улучшает качество жизни пациентов. 3. Применение аутосыворотки в комплексном лечении больных с синдромом «сухого глаза» средней и тяжелой степени стимулирует эпителизацию роговицы и способствует уменьшению ее язвенного дефекта. Литература

1. Бржеский В.В., Егорова Г.Б., Егоров Е.А. Синдром «сухого глаза» и заболевания глазной поверхности: клиника, диагностика, лечение. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2016. 464 с.

2. Лошкарева А.О. Терапия хронических нарушений эпителизации роговицы герпесвирусной этиологии с использованием аутологичной богатой тромбоцитами плазмы: Дис. . канд. мед. наук. М., 2018. 131 с.

3. Asbell P.A., Lemp M.A. Dry eye disease. The clinician's guide to diagnosis and treatment. New York; Stuttgart: «Thieme», 2006. 215 р.

эффективность хемоденервации в структуре лечения инфантильной эзотропии

Научный руководитель: к.м.н., ассистент Ковалевская И.С.

Кафедра офтальмологии военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Актуальность исследования: инфантильная эзотропия — постоянное неаккомодационное сходящееся косоглазие, дебютирующее у детей в возрасте младше шести месяцев [3]. Отсутствие условий для правильного развития зрительных функций в возрасте до 2 лет нарушает формирование бинокулярного зрения и создает риск возникновения амблиопии [1, 2].

Цель исследования: провести клинический анализ эффективности хемоденервации с использованием ботулотоксина А в терапии инфантильной эзотропии.

Материалы и методы: В исследование вошли 18 детей, средний возраст появления эзотропии 5 месяцев. На момент проведения хемоденервации средний возраст детей 2 года 2 мес. Обследование до и после хемоденервации включало в себя: стандартный офтальмологический осмотр, страбологическое обследование.

Результаты: мы в своей практике использовали процедуру хемоденервации в структуре лечения инфантильной эзотропии в раннем возрасте, что способствовало повышению эффективности дальнейшего функционального лечения. При хемоденервации использовался препарат на основе ботулотоксина А (БА) Ботокс®(Аллерган). Производилось введение во внутренние прямые мышцы. Период денервации до 6 месяцев. Доза вводимого препарата рассчитывалась индивидуально в зависимости от возраста и степени нарушения глазодвигательной системы. Время наблюдения 1-6-12 месяцев. Через 1 год после хемоденервации у всех пациентов наблюдалось достоверное уменьшение исходного угла косоглазия в среднем на 66%. Период ортотропии на фоне хемоденервации в среднем составлял 8 месяцев. У всех пациентов наблюдалось увеличение амплитуды движений в латеральную сторону.

Выводы: 1. Хемоденервация внутренних прямых мышц является высокоэффективным методом лечения инфантильной эзотропии (уменьшение угла косоглазия через год на 66%). 2. Проведение хемоденервации является методом, позволяющим увеличить амплитуду движения паретичной мышцы. 3. Использование хемоденервации позволяет создать условия для развития зрительных функций: формирования бинокулярного зрения и профилактики возникновения амблиопии.

1. Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие. М.: Медицина, 1977. 367 с.

2. Плисов И.Л. Система лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с паретиче-ским косоглазием. М., 2014. 218 с.

3. Хойт К.С., Тейлор Д. Детская офтальмология: в 2 томах: Пер с англ. Т. 2. М.: Издательство Панфилова, 2016. С. 924-928.

Инфантильная эзотропия - сходящееся косоглазие

Инфантильная эзотропия - сходящееся косоглазие

«Прежде всего, нам следует, я считаю, окончательно отнести проблему косоглазия к той области, к которой она принадлежит — к аномалиям развития нервной системы».
John Т Flynn

Инфантильная эзотропия представляет собой постоянную неаккомодационную эзотропию, дебютирующую в возрасте младше шести месяцев у неврологически здорового ребенка. Угол отклонения превышает 30 призменных диоптрий с амблиопией легкой степени или без нее и слабой дальнозоркостью. Часто в качестве синонима используется термин «врожденная эзотропия», но данное состояние редко проявляется при рождении.

У таких детей при рано начатом лечении возможно развитие тонкой бинокулярности, что указывает на то, что вызвавший заболевание дефект не является врожденным. Часто это состояние сопровождается диссоциированной вертикальной девиацией — в 50-90% случаев, гиперфункцией нижней косой мышцы — в 70%, латентным нистагмом — в 40% и оптокинетической асимметрией. Инфантильная эзотропия и вторичные сопутствующие ей нарушения часто объединяются в «комплекс инфантильного косоглазия»; некоторые его элементы могут наблюдаться и при отсутствии косоглазия.

а) История проблемы инфантильной эзотропии (сходящегося косоглазия). Термин инфантильная эзотропия был введен Costenbader для обозначения состояния, дебютирующего в возрасте младше одного года. До этого использовался термин «врожденная» эзотропия, тем самым указывалось, что заболевание манифестирует до достижения шестимесячного возраста. Термин врожденная эзотропия отражает взгляды Claud Worth, согласно которым эзотропия вызывается врожденным нарушением фузии — «основная причина косоглазия—нарушение способности к фузии».

Теория Worth подразумевает, что «врожденный дефект» неустранима что не следует спешить с оперативным вмешательством, которое в основном преследует косметические цели. Противоположная точка зрения была высказана Chavasse, который полагал, что зрительная система младенца первоначально развивается нормально, пока в результате воздействия внешних факторов не возникнет эзотропия. Chavasse полагал, что «у большинства младенцев с врожденным косоглазием возможно развитие фузии, если полностью откорригировать девиацию до достижения двухлетнего возраста». Эта точка зрения была поддержана Costenbader, Parks и их коллегами, а после работ Ing стала широко распространенной.

Она не столь широко принята в Европе, где оперативные вмешательства выполняются значительно позже. Данные, подтверждающие взгляды Chavasse о том, что корригирующая операция должна выполняться в раннем младенческом возрасте, были получены в 1960-х, и в течение 1980-х отмечался бурный прогресс наших знаний о зрительном развитии в младенческом возрасте12-14 и совершенствование хирургических методик. Исследование серий случаев хирургического лечения позволило объединить клинические данные об эзотропии. Накапливались сведения о влиянии ранних оперативных вмешательств на развитие бинокулярности, двигательные функции и выравнивание глаз.

б) Эпидемиология. Встречаемость всех форм эзотропии в популяции 38000 детей в возрасте 1—2,5 лет составила 0,9%. Встречаемость инфантильной эзотропии в одной области США было относительно постоянным — 0,25% населения. В течение последних десятилетий частота операций по поводу косоглазия в Великобритании значительно снизилась, что может быть связано с повседневной практикой назначения при косоглазии коррекции с учетом циклоплегической рефракции.

Несмотря на уменьшение числа операций по поводу косоглазия, Carney et al. установили, что частота операций у детей младше одного года осталась неизменной. Инфантильная эзотропия прослеживается в семьях, в развитии заболевания имеет значение наследственный компонент, и первичный синдром монофиксации гораздо чаще встречается среди родителей и членов семьи детей с инфантильной эзотропией, чем в общей популяции. Maumenee et al. заключили, что наиболее вероятным механизмом наследования является менделевское кодоминантное наследование.

Инфантильная эзотропия (сходящееся косоглазие)

Инфантильная эзотропия с большим углом отклонения.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Сходящееся косоглазие (Конвергирующий страбизм, Эзотропия)

Конвергентное косоглазие — это глазодвигательное заболевание, при котором одно или оба глазных яблока наклонены внутрь. Клинические проявления патологии: периодическое или постоянное движение глаза, двоение в глазах, нарушение стереоскопического и бинокулярного зрения. Для постановки диагноза проводится визометрия, рефрактометрия, офтальмоскопия, определяется характер зрения и угол косоглазия. Консервативная терапия включает плеопто-ортоптическое лечение, оптическую и призматическую коррекцию. При невысокой эффективности показано хирургическое вмешательство.

Общие сведения

Конвергентное косоглазие (эзотропия, конвергентное косоглазие) — заболевание, при котором оптическая ось глазного яблока отклоняется от точки фиксации в медиальном направлении. Распространенность эзотропии в возрасте от 6 месяцев до 6 лет составляет 1-2%. По статистике, у 20% пациентов с дальнозоркостью более +3,5 диоптрий развивается конвергентное косоглазие. Около 5% людей с эзотропией имеют легкую дальнозоркость. Заболевание встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин.


Причины

Острое сходящееся косоглазие возникает в ответ на повышение внутричерепного давления, которое может быть следствием травмы, внутричерепной аневризмы, менингита. Прогрессирующее усиление симптомов наблюдается при рассеянном склерозе, миастении, мальформации Киари I. Однако в большинстве случаев возникают следующие причины заболевания:

  • Рефракционная патология. Неполная коррекция гиперметропической рефракции приводит к косоглазию. При высоком соотношении аккомодационной конвергенции и аккомодации (AC / A) эзотропия становится постоянной.
  • Нарушение конвергенции. Фиброз мышечной ткани является причиной ограничения подвижности глазного яблока. Подобные недуги встречаются при поражении нервно-мышечной системы на фоне заболеваний щитовидной железы (гипотиреоз, тиреотоксикоз).
  • Визуальная депривация. Конвергентное косоглазие наблюдается, когда сенсорное слияние невозможно. Это связано со снижением прозрачности оптических сред (лейкорея роговицы, односторонняя катаракта, фиброз стекловидного тела) или повреждением сетчатки и зрительного нерва.
  • Синдром Дуэйна. Это генетически детерминированное заболевание, развивающееся у пациентов с повреждением гена SALL4. Данные вскрытия указывают на гипоплазию ядер, лежащих в районе акведука Сильвия. Часто определяется атрофия отводящего нерва.
  • Ранить. Перелом наружной стенки глазницы, сопровождающийся повреждением или сдавлением боковой прямой мышцы, приводит к внезапной экзотропии. Угол косоглазия увеличивается при кровотечении и росте гематомы. Его рассасывание сопровождается восстановлением положения глаз.
  • Ятрогенез. Сходящееся косоглазие — результат чрезмерной резекции медиальной прямой мышцы глаза. Неправильная транспозиция боковой глазодвигательной мышцы вызывает косоглазие. Это осложнение можно устранить при повторных вмешательствах.

Патогенез

Конвергентное аккомодационное косоглазие формируется при дальнозоркости более +3,5 диоптрий. Конвергентное смещение глазных яблок является следствием аккомодации. Повышение соотношения АС / А характеризуется чрезмерной конвергенцией, что также приводит к появлению симптомов экзотропии. Механизм развития неаккомодационного косоглазия не изучен.

Патогенез острой формы заболевания связан с быстрым нарастанием внутричерепной гипертензии. Увеличение размеров внутричерепного новообразования препятствует циркуляции внутричерепной жидкости. Механическое давление на глазодвигательные нервы сопровождается отклонением глазных яблок. Подобные изменения происходят при образовании новых очагов демиелинизации.

Конвергентное косоглазие прослеживается в остром посттравматическом периоде. Это связано со смещением костных стенок орбиты или массивным внутричерепным кровоизлиянием. Уменьшение выраженности отека и рассасывание гематомы способствуют восстановлению положения и подвижности глаз.

Классификация

Заболевание может быть генетически детерминированным (синдром Дуэйна) или развиваться спорадически. Движения по завороту глаз в пределах 5 ° считаются нормой, 5-10 ° — микроэкзотропией. Углы больше 10 ° следует рассматривать как сходящееся косоглазие. В клинической офтальмологии конвергентное косоглазие обычно подразделяют на следующие формы:

1. Врожденный (инфантильный). Редкий вид сходящегося косоглазия. Симптомы диагностируются в первые 6 месяцев жизни. При этом признаков поражения ЦНС как этиологического фактора у ребенка нет.

2. Приобрел. Выраженность клинической картины достигает пика через 7 лет. Пока не появятся признаки косоглазия, бинокулярная функция не нарушается. После их обнаружения зрение становится часовым или монокулярным. Различают следующие варианты:

  • Размещение. Самая благоприятная форма болезни. Коррекция дальнозоркости помогает уменьшить выраженность угла косоглазия. Это связано с эффектом «разбавления» глаз позитивной сферой.
  • Не любезный. Первые симптомы проявляются через 6 месяцев. Их наличие не связано с аккомодационно-рефракционными показателями глаза. Назначение коррекции очков не влияет на положение глаз.
  • Пряный. Симптоматология дебютирует внезапно, без видимых предпосылок. Пациент четко указывает время появления первых признаков. До появления эзотропии отмечается бинокулярный характер зрения.
  • Механический. Это следствие ограниченной подвижности или повышенного тонуса экстраокулярной мышцы. В случае воспаления или травмы клиника быстро прогрессирует. При поражении щитовидной железы дисфункция усиливается на несколько лет.

3. Среднее. Возникает из-за сенсорной недостаточности или эффекта гиперкоррекции после хирургического лечения. Зрительная депривация чаще всего приводит к конвергентному косоглазию у детей до 5 лет.

Симптомы сходящегося косоглазия

Эзотропию можно наблюдать в любом возрасте, но чаще первые признаки диагностируются до 6 лет. Время развития первых недугов соответствует периоду, когда ребенок начинает интересоваться близкой работой. Родители замечают постоянное или периодическое отклонение глаза в сторону носа. Симптомы становятся более заметными к вечеру, на фоне утомления зрения.

При острой экзотропии на первый план выходят нарушения, связанные с основным заболеванием. Пациенты отмечают внезапное появление двоения в глазах, которое часто сопровождается головокружением и головной болью. Клиническая картина более выражена при работе с близкого расстояния. На облегчение своего состояния пациенты закрывают глаза.

Конвергентное косоглазие из-за сенсорной недостаточности характеризуется постоянным, чаще односторонним, отклонением глаза. Степень выраженности симптомов одинакова как вблизи, так и вдали. Сопутствующие проявления — отклонение от вертикали и снижение остроты зрения. Характерна высокая степень анизометропии.

Осложнения

При отсутствии своевременного лечения периодическое смещение глазного яблока заменяется постоянным. Сходящееся косоглазие, развивающееся из-за ятрогении, в детстве приводит к ограничению подвижности внутренней прямой мышцы живота. Наиболее частое осложнение — амблиопия. Потеря бинокулярного и стереоскопического зрения также является обычным явлением. Пациенты подвержены риску аномального соответствия сетчатки. У взрослых частым осложнением является диплопия.

Диагностика

При осмотре пациента необходимо собрать анамнез, оценить подвижность глаз, возможность схождения и расхождения. Для выявления скрытого косоглазия проводится тест на прикрытие. Офтальмолог исследует положение глаз, фиксируя взгляд на предмете, находящемся на расстоянии 40 см и 6 метров. Объективные методы диагностики:

  • Визометрия. Исследование проводится без коррекции и в очках пациента. Проверяется острота зрения вблизи и вдали. Зрение при наличии аномалий рефракции часто ухудшается. При вторичной форме заболевания зрительные функции могут соответствовать эталонным значениям.
  • Определение характера видения. Тест Ворта (четырехточечный тест) позволяет установить монокулярное, бионокулярное и одновременное зрение. Альтернативой является тест Баголини, принцип которого основан на растровом разделении полей зрения.
  • Измерение угла косоглазия. Определяется по Хиршбергу или с помощью синоптофора. Среднее значение колеблется от 5 до 15 °. В редких случаях показатель достигает 40 призматических диоптрий. Ближний угол может быть больше расстояния.
  • Компьютеризированная авторефрактометрия. Это позволяет изучить тип рефракции пациента. Сначала диагностируется узкий зрачок и подбирается тестовая коррекция для исследования наилучшей остроты зрения. При достижении циклоплегии исследование повторяют.
  • Офтальмоскопия. Осмотр глазного дна — вспомогательный метод диагностики, который проводится при вторичном характере заболевания. При повышении внутричерепного давления часто визуализируется застой головки зрительного нерва и варикозное расширение вен.

Лечение сходящегося косоглазия

Консервативная терапия

Схема лечения разрабатывается индивидуально для каждого пациента с учетом возраста, величины угла отклонения, наличия или отсутствия способности срастаться. Независимо от этиологии заболевания, основные цели терапии — это достижение правильного положения глаз и бинокля. При сопутствующей амблиопии важным шагом является повышение остроты зрения. В комплекс лечебных мероприятий могут входить:

  • Оптическая коррекция. При наличии патологии рефракции показано назначение очков или контактных линз. Полная коррекция дает одинаково четкие изображения на сетчатке обоих глаз. Это состояние является отправной точкой для лечения. При непереносимости постепенно увеличивают силу линз (с учетом адаптации пациента).
  • Призматическая коррекция. Офтальмологические призмы используются для сенсорного слияния, приближая изображение к ямке. Их использование оправдано только в том случае, если угол косоглазия не превышает 10 °. Изолированные призмы назначают при возникновении диплопии у больных с приобретенной формой заболевания.
  • Плеопто-ортоптическое лечение. Этот тип терапии используется для улучшения остроты зрения, улучшения сенсорной способности слияния и достижения глазодвигательного контроля. Некоторые упражнения направлены на увеличение резервов термоядерного синтеза за счет развития конвергенции.

Хирургическое лечение

Операция по поводу конвергентного косоглазия проводится, если консервативная терапия не позволяет достичь ортофории. Основная индикация — угол более 15 призматических диоптрий вдалеке и вблизи при использовании полной оптической коррекции. Однако при аккомодационном характере заболевания операция противопоказана из-за высокого риска вызвать вторичное расходящееся косоглазие. При врожденном косоглазии операция рекомендуется до 2-х летнего возраста.

Прогноз и профилактика

При своевременном лечении возможно достижение ортофории, а также восстановление остроты зрения и бинокулярности. Сходящееся косоглазие, сопровождающееся высокой степенью амблиопии и анизометропии, считается плохим с точки зрения прогноза. Конкретных профилактических мер не разработано. Неспецифическая профилактика направлена ​​на диагностику и лечение патологии рефракции и аккомодации. Если в возрасте 2–3 лет влияние аккомодационного усилия будет нейтрализовано, то можно предотвратить развитие косоглазия.

Сходящееся косоглазие ( Конвергирующий страбизм , Эзотропия )

Сходящееся косоглазие – это глазодвигательное расстройство, при котором одно либо оба глазных яблока отклонены внутрь. Клинические проявления патологии: периодическое или постоянное смещение глаза, двоение, нарушение стереоскопического и бинокулярного зрения. Для постановки диагноза выполняется визометрия, рефрактометрия, офтальмоскопия, определяется характер зрения и угол косоглазия. Консервативная терапия включается плеоптоортоптическое лечение, оптическую и призматическую коррекцию. При низкой эффективности показано оперативное вмешательство.

МКБ-10


Общие сведения

Сходящееся косоглазие (эзотропия, конвергирующий страбизм) – заболевание, при котором оптическая ось глазного яблока отклоняется от точки фиксации в медиальном направлении. Распространенность эзотропии в возрасте от 6 мес. до 6 лет составляет 1-2%. Согласно статистическим данным, у 20% пациентов с гиперметропией более +3,5 дптр развивается сходящееся косоглазие. Около 5% лиц с эзотропией имеют гиперметропию слабой степени. Патология с одинаковой частотой встречается среди мужчин и женщин.


Причины

Острое сходящееся косоглазие возникает в ответ на повышение внутричерепного давления, что может быть следствием травмы, интракраниальной аневризмы, менингита. Прогрессивное нарастание симптоматики наблюдается при рассеянном склерозе, миастении, мальформации Киари I типа. Однако в большинстве случаев встречаются следующие причины болезни:

  • Рефракционные патологии. К страбизму приводит неполная коррекция гиперметропической рефракции. При высоком соотношении аккомодационной конвергенции к аккомодации (АС/А) эзотропия становится постоянной.
  • Нарушение вергенции. Фиброз мышечной ткани является причиной ограничения подвижности глазного яблока. Подобные расстройства встречаются при поражении нервно-мышечной системы на фоне заболеваний щитовидной железы (гипотиреоз, тиреотоксикоз).
  • Визуальная депривация. Сходящееся косоглазие наблюдается при невозможности сенсорного слияния. Это обусловлено снижением прозрачности оптических сред (бельмо роговицы, односторонняя катаракта, фиброз стекловидного тела) или поражением сетчатки и зрительного нерва.
  • Синдром Дуэйна. Это генетически детерминированная патология, которая развивается у пациентов при поражении гена SALL4. Данные аутопсии указывают на гипоплазию ядер, лежащих в области Сильвиева водопровода. Зачастую определяется атрофия отводящего нерва.
  • Травма. Перелом наружной стенки глазницы, сопровождающийся повреждением или компрессией латеральной прямой мышцы, ведет к внезапной эзотропии. Угол косоглазия увеличивается при кровотечении и нарастании гематомы. Ее рассасывание сопровождает восстановлением положения глаз.
  • Ятрогения. Сходящееся косоглазие является следствием чрезмерной резекции медиальной прямой мышцы глаза. Неправильная транспозиция латеральной глазодвигательной мышцы становится причиной страбизма. Это осложнение возможно устранить при повторном вмешательстве.

Патогенез

Сходящееся аккомодационное косоглазие формируется при наличии гиперметропии выше +3,5 дптр. Конвергентное смещение глазных яблок – следствие действия аккомодации. Увеличение соотношения АС/А характеризуется чрезмерной конвергенцией, что также приводит к появлению симптоматики эзотропии. Механизм развития неаккомодационного страбизма не изучен.

Патогенез острой формы заболевания связан с быстро нарастающей внутричерепной гипертензией. Увеличение в размере интракраниального новообразования затрудняет циркуляцию внутричерепной жидкости. Механическое давление на глазодвигательные нервы сопровождается отклонением глазных яблок. Подобные изменения возникают и при образовании новых очагов демиелинизации.

Сходящееся косоглазие прослеживается в остром посттравматическом периоде. Это обусловлено смещением костных стенок орбиты или массивным внутричерепным кровоизлиянием. Уменьшение выраженности отека и рассасывание гематомы способствуют восстановлению положения и подвижности глаз.

Классификация

Заболевание может быть генетически детерминировано (синдром Дуэйна) или развиваться спорадически. Установочные движения глаз в пределе 5° принято считать нормой, 5-10° – микроэзотропией. Угол более 10° следует расценивать, как конвергирующий страбизм. В клинической офтальмологии сходящееся косоглазие принято классифицировать на следующие формы:

1. Врожденная (инфантильная). Редкий тип конвергирующего страбизма. Симптомы диагностируют в первые 6 мес. жизни. При этом у ребенка отсутствуют признаки поражения ЦНС как этиологический фактор.

2. Приобретенная. Выраженность клинической картины достигает своего пика после 7 лет. До момента появления признаков косоглазия функция бинокулярности не страдает. После их выявления зрение становится одночасовым или монокулярным. Различают следующие варианты:

  • Аккомодационный. Наиболее благоприятная форма болезни. Коррекция гиперметропии способствует снижению выраженности угла косоглазия. Это вызвано эффектом «разведения» глаз положительной сферой.
  • Неаккомодационный. Первые симптомы прослеживаются после 6 месяцев. Их возникновение не ассоциировано с аккомодационно-рефракционными показателями глаз. Назначение очковой коррекции не влияет на положение глаз.
  • Острый. Симптоматика дебютирует внезапно, без видимых предпосылок. Пациент четко указывает на время проявления первых признаков. До появления эзотропии отмечается бинокулярный характер зрения.
  • Механический. Является следствием ограничения подвижности или повышения тонуса экстраокулярной мышцы. В случае воспаления или травмы клиника прогрессирует быстро. При поражении щитовидной железы дисфункция нарастает в течение нескольких лет.

3. Вторичная. Возникает вследствие сенсорного дефицита или эффекта гиперкоррекции после оперативного лечения. Визуальная депривация влечет за собой сходящееся косоглазие чаще у детей до 5 лет.

Симптомы сходящегося косоглазия

Эзотропия может наблюдается в любом возрасте, однако чаще первые признаки диагностируются в возрасте до 6 лет. Время развития первых жалоб соответствует периоду, когда ребенок начинает интересоваться работой вблизи. Родители отмечают постоянное или периодическое отклонение глаза к носу. Симптоматика становится более заметной вечером, на фоне зрительной усталости.

При острой эзотропии на первый план выступают жалобы, связанные с основным заболеванием. Больные отмечают внезапное появление двоения, которое нередко сопровождается головокружением и головной болью. Клиническая картина наиболее выражена при работе на близком расстоянии. Для того чтобы облегчить свое состояние, пациенты закрывают один глаз.

Сходящееся косоглазие, обусловленное сенсорным дефицитом, характеризуется постоянным, чаще односторонним отклонением глаза. Выраженность симптомов одинакова, как на близком, так и на далеком расстоянии. Сопутствующие проявления – вертикальная девиация и снижение остроты зрения. Характерна высокая степень анизометропии.

Осложнения

При отсутствии своевременного лечения периодическое смещение глазного яблока сменяется постоянным. Сходящееся косоглазие, которое развивается вследствие ятрогении, в детском возрасте приводит к ограничению подвижности внутренней прямой мышцы. Наиболее частое осложнение – амблиопия. Также характерна потеря бинокулярного и стереоскопического зрения. Пациенты подвержены риску аномальной корреспонденции сетчатки. У взрослых частое осложнение – диплопия.

Диагностика

При обследовании пациента необходимо собрать анамнез, оценить подвижность глаз, способность к конвергенции и дивергенции. С целью выявления скрытого косоглазия выполняют тест с перекрыванием (cover-test). Врач-офтальмолог изучает положение глаз при фиксации взгляда на объекте, расположенном на расстоянии 40 см и 6 метров. Объективные методы диагностики:

  • Визометрия. Исследование проводят без коррекции и с очками пациента. Остроту зрения проверяют вблизи и вдаль. Зрение при наличии рефракционных аномалий зачастую снижено. При вторичной форме болезни зрительные функции могут соответствовать референсным значениям.
  • Определение характера зрения. Тест Уорса (четырехточечный тест) позволяет установить монокулярный, бионокулярный и одновременный характер зрения. Альтернатива – тест Баголини, принцип работы которого базируется на растровом разделении зрительных полей.
  • Измерение угла косоглазия. Определяется по Гиршбергу или при помощи синоптофора. Средняя величина варьирует от 5 до 15°. В редких случаях показатель достигает 40 призматических диоптрий. Угол вблизи может быть больше, чем вдаль.
  • Компьютерная авторефрактометрия. Дает возможность изучить тип рефракции пациента. Вначале проводят диагностику на узкий зрачок и подбирают пробную коррекцию для изучения наилучшей остроты зрения. После достижения циклоплегии исследование повторяют.
  • Офтальмоскопия. Осмотр глазного дна – вспомогательный метод диагностики, который осуществляется при вторичной природе заболевания. При повышении внутричерепного давления часто визуализируется застой диска зрительного нерва, расширение вен.

Лечение сходящегося косоглазия

Консервативная терапия

Схема лечения разрабатывается индивидуально для каждого пациента с учетом возраста, величины угла отклонения, наличия или отсутствия способности к фузии. Вне зависимости от этиологии болезни основные цели терапии – достичь правильного положения глаз и бинокулярности. При сопутствующей амблиопии важным этапом является повышение остроты зрения. В комплекс лечебных мероприятий могут быть включены:

  • Оптическая коррекция. При наличии рефракционной патологии показано назначение очков или контактных линз. Полная коррекция позволяет сформировать одинаково четкие изображения на сетчатке обоих глаз. Это условие – отправная точка в лечении. При непереносимости силу линз увеличивают поэтапно (с учетом адаптации пациента).
  • Призматическая коррекция. Офтальмологические призмы используются для обеспечения сенсорного слияния путем перемещения изображения ближе к фовеа. Их применение оправдано только, если угол косоглазия не превышает 10°. Изолированно призмы назначают при возникновении диплопии у больных с приобретенной формой болезни.
  • Плеоптоортоптическое лечение. Данный вид терапии применяется для повышения остроты зрения, улучшения способности к сенсорному слиянию, а также достижения окуломоторного контроля. Отдельные упражнения направлены на увеличение фузионных резервов, развитие вергенции.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при сходящемся косоглазии проводится, если консервативная терапия не позволяет достичь ортофории. Ведущее показание – угол более 15 призменных диоптрий вдаль и вблизи при использовании полной оптической коррекции. Однако при аккомодационной природе заболевания выполнение операции противопоказано из-за высокого риска индуцировать вторичное расходящееся косоглазие. При врожденном страбизме рекомендовано осуществление хирургического вмешательства до 2-х летнего возраста.

Прогноз и профилактика

При своевременном лечении возможно достичь ортофории, а также восстановить остроту зрения и бинокулярность. Неблагоприятным в прогностическом плане принято считать сходящееся косоглазие, сопровождающееся высокой степенью амблиопии и анизометропией. Специфические превентивные меры не разработаны. Неспецифическая профилактика направлена на диагностику и лечение патологии рефракции и аккомодации. Если в возрасте 2-3 лет нивелировать влияние аккомодационного усилия, то возможно предупредить развитие страбизма.

1. Диагностика и лечение содружественного сходящегося косоглазия: Руковождство для врачей-офтальмологов/ И.Э. Азнаурян, В.О. Баласанян, Е.Ю. Маркова Н.А. Попова, Е.И. Сидоренко. – 2020.

3. Why Do Only Some Hyperopes Become Strabismic?/ E. Babinsky, T. Candy// Investigetive ophthalmology and visual science. – 2013. - №7.

4. Optometric clinical practice guideline care of the patient with strabismus: esotropia and exotropia/ R. Rutstei// American Optometric Association. - 2011.

Содружественное косоглазие

Содружественное косоглазие

02.06.2021

Содержание статьи:


Патология считается довольно распространённой и диагностируется, в основном, у детей. Около 70% случаев заболевания приходится на возраст до 2 лет, когда бинокулярное зрение нестабильно и подвержено рискам, связанным с его неправильным формированием или наличием сопутствующих офтальмонарушений.

Особенности

В норме бинокулярное зрение характеризуется одинаковым (синхронным) видением глаз, т.е. в одном направлении, под одним и тем же углом. Зрительные анализаторы передают информацию мозгу, который обрабатывает её полным совмещением и создаёт объёмную и точную картинку.

Содружественное косоглазие заключается в том, что один глаз смещает ось видения относительно другого и захватывает иное изображение. В результате мозг получает разную информацию от каждого из зрительных органов, и сопоставить её уже не может.



Анализ видения, в этом случае, проводится только по восприятию здорового глаза. Важно то, что раздвоенности изображения не возникает, как, например, при паралитическом косоглазии. ЦНС добивается этого путём подавления или сенсорной адаптации видения нарушенного глаза. Так работает естественная коррекция зрения.

Содружественное косоглазие отличается тем, что сохраняет полную подвижность глазного яблока. Причем угол смещения пораженного глаза сопряжен с движением здорового, т.е. если один зрительный орган «косит», то другой смотрит прямо. Если же пораженный глаз видит в прямом направлении, то ось видения здорового будет отклонена на тот же угол «косины».

При формировании бинокулярного зрения в раннем детском возрасте процессы правильной фокусировки и образования функциональных связей между глазами не стабильны. Связано это с естественным созреванием нервной системы зрительного аппарата и мозга. Поэтому содружественное косоглазие часто наблюдается у малышей первых лет жизни и считается нормой при отсутствии патологических причин. По мере взросления и стойкого формирования правильного зрительного восприятия страбизм устраняется сам собой.

Причины



Содружественное косоглазие в основе возникновения и развития имеет ряд факторов, как внешнего, так и внутреннего проявления:

генетическая предрасположенность; около 60% детей страдают страбизмом из-за наличия аналогичного заболевания у отца или матери;

выраженная зрительная дисфункция одного глаза; неспособность формирования четкого изображения двумя глазами приводит к отклонению в сторону более подверженного зрительного органа;

неполноценное слияние; в основе лежат процессы анизейконии (неоднозначная оценка параметров предметов) и анизометропии (различающиеся силы преломления в глазах);

сопутствующие офтальмонарушения (дальнозоркость, близорукость, катаракта, патологии сетчатки и т.д.);

тяжёлые роды, асфиксия;

физическая, родовая и др. травмы;

тяжело перенесенные инфекционные или вирусные заболевания;

нарушения ЦНС (дисфункция мозговых центров приводит к неадекватной и несвоевременной реакции зрительного аппарата на аккомодационный стимул).

Виды содружественного косоглазия

Содружественное косоглазие имеет расширенную классификацию. Определяющим параметром является девиация – угол отклонения от нормального показателя.

По своему временному проявлению страбизм бывает:

нестабильным (периодическим, особенно на начальном этапе).

По физиологии девиации – латеральным (когда «косит» один глаз) и альтернирующим (когда нарушения диагностируются в обоих глазах). Последний вид страбизма встречается и у взрослых людей.

Влияние оптической коррекции определяет содружественное косоглазие как аккомодационное (поддающееся лечению), частично аккомодационное или неаккомодационное (не поддающееся лечению).

По величине угла отклонения содружественное косоглазие считается:

минимальным (не более 5°);

значительно выраженным (от 36° и больше).

Направление девиации является одним из основных классифицирующих параметров и подразделяет содружественное косоглазие на: конвергирующее (сходящееся), дивергирующее (расходящееся), вертикальное (гипо-, гипертропия).

Сходящееся косоглазие (эзотропия) встречается в большинстве случаев (около 85%). Зачастую ему подвержены люди, страдающие дальнозоркостью. Объясняется это тем, что постоянное напряжение, в котором находится больной зрительный орган из-за сложности видения близко расположенных предметов, препятствует нормальному фокусированию взгляда. В результате визуализирующееся изображение не совпадает с картинкой здорового зрительного анализатора. Длительное патологическое состояние нарушенного органа вызывает смещение его зрительной оси в сторону переносицы.

Эзотропия может быть врожденной или инфантильной (проявляется в возрасте до 6 месяцев). Такое содружественное косоглазие характеризуется большой величиной угла отклонения, непроизвольным колебанием глазного яблока (часто при закрытом веке), гипертропией, расстроенным бинокулярным зрением.



На долю расходящегося косоглазия (экзотропии) приходится чуть более 10% случаев. При этом большое влияние на патогенез оказывает имеющаяся миопия. Подверженный нарушению глаз не справляется с функциональной задачей и смещается в сторону виска.



По форме проявления экзотропия бывает: перемежающейся (альтернирующей), вторичной (осложнение постоперационного периода), последовательной (угол девиации меняется в зависимости от направления взгляда).



Вертикальное содружественное косоглазие представлено двумя формами – гипотропией и гипертропией.



В первом случае больной глаз направлен вниз, при гипертропии – вверх. Эти нарушения тесно связаны с патологическими процессами нервных окончаний прямых и косых мышц. При инфальтильном косоглазии четко прослеживается связь вертикального вида с экзо- или эндотропией. Мышечная дисфункция при этом является первопричиной болезни.



Симптомы

Содружественое косоглазие обладает четко выраженным внешним проявлением, поэтому легко диагностируется. Для пациента с такой патологией характерен непроизвольный наклон головы в сторону «косящего» ока – способ некоторой компенсации видения больным глазом. При этом раздвоенности изображения нет, и на начальном этапе больной видит довольно хорошо. Однако по мере усугубления состояния потеря зрения у пораженного зрительного органа становится всё более ощутимой (проявление амблиопии), возникают явления быстрой утомляемости, постоянного напряжения, полное объёмное восприятие видения отсутствует.



Амблиопия опасна тем, что тяжело поддаётся лечению. Часто содружественное косоглазие у детей до 6 лет диагностируется глубокой амблиопией, возникающей вследствие постоянного подавления зрительного функционирования больного глаза образованием центральной скотомы. Если заболевание не было вовремя диагностировано (часто при минимальной эзотропии), или лечение содружественного косоглазия не проводилось, то амблиопия становится неизлечимой патологией.

Содружественное косоглазие – серьёзное офтальмонарушение детского возраста, требующее своевременной детальной диагностики и обязательного лечения.

Стоимость некоторых услуг при содружественном косоглазии

№ Название услуги Цена в рублях Запись на прием
2003005 Первичный прием врача-офтальмолога 2500 Записаться
2003006 Повторный прием врача-офтальмолога 1500 Записаться
2012009 Операция по поводу содружественного косоглазия 3-й категории сложности 66000 Записаться
2012008 Операция по поводу содружественного косоглазия 2-й категории сложности 60000 Записаться
2012007 Операция по поводу содружественного косоглазия 1-й категории сложности 48000 Записаться

На смену первой лазерной технологии коррекции зрения – фоторефракционной кератэктомии - пришел метод ЛАСИК (синонимы -ЛАЗИК, LASIK). Его отличием и преимуществом стало то.

Косоглазие – это патология, развивающаяся вследствие нарушения функций глазодвигательного аппарата, в результате чего наблюдается неправильное положение глаз.

Шесть различных глазодвигательных мышц окружают глазное яблоко, постоянно слаженно «работая в команде». Именно этот механизм позволяет обоим глазам фокусироваться одновременно на одном и том же объекте. У пациентов с косоглазием эти мышцы не работают синхронно.

Шесть наружных глазодвигательных мышц постоянно работают вместе для осуществления синхронных движений глазных яблок.

Читайте также: