Интраокулярные инородные тела

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 22.12.2024

Сроки удаления интраокулярных инородных тел (ИОИТ). Рекомендации

Витреоретинальное хирургическое вмешательство позволяет обеспечить отличную визуализацию, профилактику послеоперационной трансвитреальной пролиферации, дает возможность удаления крови, хрусталиковых масс и микроорганизмов при их наличии.

Магниты для удаления инородных тел практически не используются в клинической практике из-за широкого внедрения в нее витреоретинальных хирургических вмешательств, наличия современных технологий, методов лечения, а также возможности удалять интраокулярные инородные тела (ИОИТ) с помощью специально разработанного для этих целей пинцета Machemer-Parel с алмазным напылением.

Внутриглазные магниты могут быть использованы для поднятия инородного тела с поверхности сетчатки, после чего оно фиксируется пинцетом для удаления инородных тел, хотя это редко бывает необходимо.

Инертные и токсичные интраокулярные инородные тела (ИОИТ)

Большинство интраокулярных инородных тел (ИОИТ), содержащих соединения железа и меди, необходимо удалять немедленно. Итраокулярные инородные тела (ИОИТ) из нержавеющей стали, соединений алюминия или свинца гораздо менее токсичны, и в отдельных случаях их можно не удалять хирургическими методами.

Показания к удалению этих менее токсичных интраокулярных инородных тел (ИОИТ) определяются индивидуально, с учетом клинической картины. Иногда содержащие соединения железа и меди интраокулярные инородные тела (ИОИТ) инкапсулируются, что снижает вероятность их обнаружения, они могут быть выявлены только после повреждения капсулы.

Если в таких случаях нет доказательств их токсичности, то за ними следует наблюдать во время часто проводимых контрольных осмотров и не выполнять оперативное лечение. Клиническое обследование прилежащих структур (роговицы, радужной оболочки и хрусталика), вероятно, позволяет получить более полное представление о токсичности, чем ЭРГ. Интраокулярные инородные тела (ИОИТ) из пластических масс в отдельных случаях могут быть оставлены в полости глаза.

К удалению субмакулярных и вклиненных в диск зрительного нерва инородных тел следует подходить индивидуально, из-за крайне высокого риска процедуры. Любые экзогенные интраокулярные инородные тела (ИОИТ) биологического происхождения, например растительного, должны быть удалены немедленно из-за риска инфицирования и развития воспаления. Эндогенные инородные тела, такие как ресницы и костные фрагменты, как правило, хорошо переносятся пациентами и не требуют удаления, они удаляются во время выполнения витрэктомии по другим показаниям или если становятся причиной воспаления.

Сроки удаления нтраокулярных инородных тел (ИОИТ)

Все крупные, токсичные, имеющие биологическое происхождение или острые интраокулярные инородные тела (ИОИТ) должны быть удалены сразу, как только пациента можно будет безопасно доставить в операционную. Такой подход уменьшает вероятность вторичного механического травмирования структур глаза, развития токсичного воздействия интраокулярных инородных тел (ИОИТ) и эндофтальмита.

При наличии у пациента интраокулярного инородного тела (ИОИТ) из пластика, стекла и свинцовых пуль его можно наблюдать до тех пор, пока не появятся другие показания к выполнению витрэктомии. Хотя выполнение витреоретинального хирургического вмешательства ночью или в выходные дни создает множество материально-технических проблем и повышает стоимость лечения, это снижает риск развития эндофтальмита и токсического поражения структур глаза и оно должно быть выполнено, если это возможно.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Интраокулярные инородные тела

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Инородное тело (ИТ)

2. Определение:
• Инородное вещество, попавшее в глазницу в результате травмы

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Размеры:
о Более крупные ИТ легче диагностировать:
- Стекло: >90% случаев при размерах ≥ 1,5 мм;

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ: чувствительный метод диагностики ИТ:
- Безопасно при наличии металлического объекта
о При отрицательном результате КТ и вероятном наличии ИТ из пластика, дерева или другого органического материала возможно выполнение МРТ:
- Не показана при отсутствии сведений о ферромагнитных свойствах ИТ

(Слева) При КТ без контрастного усиления в аксиальной проекции у пациента после огнестрельного ранения лица дробью определяется дробь в заднем полюсе склеры. Определяются разрыв глазного яблока и гемофтальм. Кроме того, с левой стороны инородное тело создает артефакты.
(Справа) При КТ в аксиальной проекции видны осколки стекла повышенной плотности, проникающие в левую глазницу и перфорирующие глазное яблоко. Пациент в состоянии опьянения упал лицом на стеклянный стакан.

3. КТ при инородном теле глазницы:
• КТ без контрастного усиления:
о Металлическое ИТ характеризуется очень высокой плотностью (>1000-2000 HU):
- Полосчатый артефакт вследствие эффекта увеличения жесткости изображения
- Огнестрельное оружие, промышленные материалы
о Стеклянное ИТ плотнее кости, характеристики вариабельны, зависят от типа стекла:
- Стекло высокой плотности (хрусталь) легче обнаружить
- Форма: осколки (оконные стекла) или фрагменты стекла в форме многоугольников (защитное стекло)
о Деревянные ИТ имеют плотность воздуха и «географические» края:
- Сухое дерево (-600 HU); свежее дерево (20 HU)
- Карандаши (с плотным стержнем); ветви деревьев
о Разнородные ИТ: от самых обычных до экзотических
- Пластик или губка: очень низкая плотность, близкая к плотности воздуха
- Песок или гравий: плотный зернистый материал
- Кость: переломы со смещением или зуб животного

4. МРТ при инородном теле глазницы:
• МРТ в режиме STIR: гиперинтенсивность воспаленных тканей вокруг ИТ, особенно выражена при органических ИТ
• Т1 ВИ FS с КУ: контрастирование воспалительной или грануляционной ткани указывает на органическое происхождение ИТ

(Слева) При КТ в аксиальной проекции в правой глазнице определяется обломок карандаша. Видимый центральный плотный стержень - это грифель карандаша. Внешняя деревянная рубашка карандаша имеет низкую плотность.
(Справа) При КТ в аксиальной проекции определяется инородное тело очень низкой плотности; показаны две томограммы в разных уровнях градации серого. Изменение уровня градации информативно при оценке характера инородного тела; в этом случае видно, что объект состоит из полистирольной пены, и не является скоплением воздуха или липоидным объемным образованием.

в) Дифференциальная диагностика инородного тела глазницы:

1. Офтальмологический имплант:
• Интраокулярная линза (коррекция аметропии)
• Склеральная лента/пломба (силиконовая губка, резина, пластик)
• Тампонада стекловидной камеры с целью ретинопексии (силиконовое масло или газ)
• Протез глазного яблока (после энуклеации)

2. Субатрофия глазного яблока:
• Уменьшенное деформированное кальцинированное глазное яблоко
• Хроническая терминальная стадия из-за тяжелой травмы глаза

3. Дистрофический кальциноз:
• Друзы (точечные кальцинаты диска зрительного нерва)
• Места прикрепления прямых мышц, блок верхней косой мышцы
• Неспецифический старческий кальциноз склеры

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Большинство случаев ИТ возникает вследствие высокоэнергетических травм или проникающих ранений:
- Часто травму наносит осколок металла, отскочивший при работе ручным инструментом
- Производственные травмы (при работе со строительным пистолетом, у стекольщиков)
- Насильственные травмы (нанесенные ножом, огнестрельным или пневматическим оружием)
- ДТП (стекло, фрагменты металла)
о ИТ глазницы может выявляться даже после самых заурядных незначительных травм
• Сопутствующие патологические изменения:
о Переломы и повреждения глазного яблока по ходу ранящего объекта
о Чем тяжелее ИТ и чем дальше кзади оно внедрилось, тем тяжелее осложнения

2. Стадии, классификация:
• Металлическое неорганическое (сталь, свинец, медь и т. п.)
• Неметаллическое неорганическое (стекло, пластик и т. п.)
• Неметаллическое органическое (дерево, части растений и т. п.)

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Острая колющая боль в момент травмы
о Боли при движении глаз, ↓ остроты зрения
о Гифема, гемофтальм
• Другие признаки/симптомы:
о Объемное образование глазницы, целлюлит или абсцесс
о Нейрооптикопатия
о Перелом стенки глазницы

2. Демография:
• Эпидемиология:
о 50% случаев травм глаза составляют проникающие ранения
о Внутриглазное ИТ выявляется в 20-40% случаев открытых ранений глазного яблока

3. Течение и прогноз:
• Органические ИТ чаще становятся причиной целлюлита или абсцесса по сравнению с металлическими ИТ

4. Лечение:
• Все колотые повреждения требуют проведения исследования
• Решение о хирургическом удалении ИТ принимается в зависимости от его типа и локализации:
о Металлическое ИТ передних отделов глазницы удаляется с целью профилактики развития инфекции, нарушений подвижности глаза, птоза и формирования фистулы
о ИТ верхушки глазницы, прилежащее к зрительному нерву: декомпрессия канала зрительного нерва

е) Диагностическая памятка:

1. Советы по интерпретации изображений:
• Диагностическим методом первого выбора является КТ
• Неожиданно часто диагностируются скрытые ИТ

2. Рекомендации по отчетности:
• Необходимо исключить разрыв глазного яблока и повреждение зрительного нерва

Инородное тело роговицы

Инородное тело роговицы – это одно из самых распространенных повреждений глаза, которое выступает следствием открытой или закрытой травмы. Такие ситуации возникают в быту, на работе, в спорте. Проникновение посторонних фрагментов в роговицу проявляется слезотечением, светобоязнью, затруднениями при открывании век и ощущением чужеродного тела. У части пациентов наблюдается помутнение зрения разной степени интенсивности. Для диагностики назначают биомикроскопию и УЗИ глаза, когерентную томографию, флюоресцеиновую пробу. Лечение предполагает удаление осколка, комплексную фармакотерапию, которая подбирается с учетом характера и степени тяжести травмы.

МКБ-10

Общие сведения

Инородные тела роговицы составляют до 10% среди всех обращений пациентов по поводу офтальмологической травмы. Если у человека диагностирована серьезная травма глаза, вовлечение в процесс роговицы и попадание инородных тел встречается в половине случаев. Патология представляет серьезную проблему в практической офтальмологии, поскольку травмирование роговичной оболочки чревато ухудшением зрения вплоть до полной слепоты. В связи с этим необходимо усовершенствование протоколов оказания медицинской помощи и методов офтальмохирургии.

Причины

Попадание инородных предметов связано с различными видами травм глазного яблока. По глубине поражения они делятся на закрытые, когда роговица поражается не на всю толщину, и открытые, сопровождающиеся повреждением фиброзной капсулы глаза. Инородное тело чаще всего залегает в эпителии или переднем слое роговицы. Намного реже встречается глубокое внедрение осколка. Травмоопасные ситуации подразделяются на 3 группы:

Бытовые. Попаданию металлических и других фрагментов в роговицу подвержены дети, которые не соблюдают правила безопасности во время игр. Травма также может возникать при проведении ремонта, рубки и распилки дров. Повреждение органа зрения возможно во время спортивных тренировок и соревнований.
Производственные. Патология возникает в результате несчастного случая у рабочих, которые обрабатывают металл и камень без использования индивидуальных средств защиты органа зрения. Инородные тела в глазу — распространенная проблема у строителей, штукатуров, лесорубов.
Военные. Во время учений и боевых действий в глаза могут попадать частицы пороха, осколки снарядов, кусочки камней, металла и дерева. Зачастую оба глаза поражаются одновременно, причем наблюдаются множественные инородные тела роговицы, конъюнктивы, других отделов глазного яблока.

Патогенез

Происходит механическое повреждение роговичной оболочки с внедрением чужеродного предмета в ее толщу, после чего развиваются воспалительные реакции. Степень их выраженности зависит от величины и формы осколка, химической структуры, соматического статуса и местной реактивности тканей. Сильное воспаление возникает при травмировании телами органического происхождения: частицами древесины, семенами и пыльцой растений, жалом пчелы.

Патогенез нарушения целостности роговицы включает стандартные этапы воспалительного процесса. Сначала возникает альтерация ткани, которая переходит в экссудативную фазу с проявлениями отека, демаркирующего нагноения, деструкции и омертвения тканей. Далее процесс переходит в стадию пролиферации, которая сопровождается массивными отеками и разрастанием капсулы вокруг чужеродного предмета. Процесс сопровождается повреждением нетронутых участков роговицы.

Симптомы инородного тела роговицы

Основным проявлением является роговичный синдром. Пациенты испытывают боли, светобоязнь и слезотечение, также у них возникает рефлекторное смыкание век (блефароспазм) и поверхностная инъекция сосудов глазного яблока. При расположении осколка в центральной части роговицы наблюдаются дефекты зрения. Если чужеродный предмет локализован в периферическом отделе, зрительная функция не нарушается.

Поверхностное инородное тело удается обнаружить при осмотре травмированного глаза. Осколок по структуре и цвету отличается от окружающих тканей, вокруг него может сформироваться ржавой или зеленоватый венчик. При химически инертном предмете симптомы выражены минимально и могут самостоятельно исчезать спустя несколько дней. Металлические и органические осколки вызывают интенсивную симптоматику, которая усугубляется при отсутствии своевременной помощи.

Наиболее мучительные симптомы развиваются при ранении зазубренными инородными телами, такими как колосок или жало пчелы. Они имеют насечки на боковой поверхности, которые ориентированы в сторону от острия. Особая форма предмета способствует его перемещению вглубь тканей при мигании, движений глазных яблок. В результате поверхностная травма превращается в глубокую и вызывает серьезные осложнения.

Осложнения

Если инородное тело вовремя не извлечено, и пациент не получил соответствующее лечение, воспалительный процесс распространяется на глубже расположенные ткани. Сначала развивается кератит с изъязвлением поверхности глаза, после чего поражаются другие отделы органа зрения. Наиболее опасным признан эндофтальмит, который имеет неблагоприятное течение и может потребовать радикальной калечащей операции – энуклеации глазного яблока.

При длительном нахождении металлического инородного тела в роговице развивается металлоз. Он проявляется помутнением и туманом перед глазами, необъяснимым дискомфортом в глазном яблоке, постоянным слезотечением и плохой переносимостью яркого света. В отдаленном периоде возможно снижение зрения из-за помутнения роговицы либо полная слепота в пораженном глазу вследствие формирования бельма.

Диагностика

Любые повреждение глазного яблока требуют незамедлительной консультации врача-офтальмолога. Обследование начинается со сбора анамнеза и выяснения условий травмы, после чего приступают к осмотру глаза. При плохом самочувствии больного проводится физикальное обследование для выявления признаков политравмы, отравления и других причин ухудшения соматического статуса. Далее приступают к офтальмологическому обследованию с применением следующих методов:

Биомикроскопия глаза. Прицельное исследование переднего отдела органа необходимо для установления тяжести и глубины повреждения, выявления степени вовлеченности в патологический процесс других структур. При сложностях с выполнением биомикроскопии исследование заменяют осмотром в боковом фокальном освещении.
Оптическая когерентная томография. Методика ОКТ проводится для уточнения диагноза, если по результатам биомикроскопии остались сомнения в характере травмы. При глубоком поражении тканей глаза назначают КТ глазниц, которая позволяет исключить поражения близлежащих анатомических структур.
УЗИ глаза. Еще один информативный метод оценки структурных повреждений, который рекомендуют проводить перед операцией для рационального выбора тактики вмешательства. Исследование показывает все типы осколков, независимо от их рентгеноконтрастности, чем выгодно отличается от рентгенологических методов диагностики.
Визометрия. Оценка остроты зрения проводится всем пациентам. У взрослых используется таблица с буквами, для детей от 3 лет применяют вариант с кольцами Ландольта или силуэтными картинками. У пострадавших младше 3-летнего возраста визометрия невозможна, поэтому по показаниям применяют метод регистрации зрительных вызванных потенциалов.
Флюоресцеиновая проба. Исследование назначают, чтобы определить наличие инородных тел роговицы и глубину повреждения глазных структур. Характер травмы определяют по распределению безопасного красителя, который вводится в конъюнктивальную полость.

Дифференциальная диагностика

Роговичный синдром умеренной интенсивности, который не сопровождается видимым инородным телом, требует исключения аллергического и инфекционного конъюнктивита, кератита, склерита. Дифференциальная диагностика проводится с химическими, термическими и ультрафиолетовыми ожогами (электроофтальмией). Необходимо исключить более редкие заболевания в офтальмологии: рецидивирующую эрозию роговицы, нейротрофическую кератопатию.

Лечение инородного тела роговицы

Основная задача – в кратчайшие сроки удалить осколок, чтобы создать благоприятные условия для заживления тканей и восстановления зрительной функции. Объем манипуляций зависит от размера и глубины залегания инородного тела. Поверхностные предметы удаляют ватной палочкой или концом иглы после местной анестезии. Глубокие травмы требуют офтальмохирургической операции и разреза роговицы для свободного извлечения обломка.

После удаления инородного тела пациентам назначают антибактериальные капли, чтобы предупредить инфекционные осложнения травмы. При высоком риске бактериальных воспалений глазного яблока применяется парентеральное введение медикаментов. Для стимуляции регенераторных процессов используются местные средства с витаминами и антиоксидантами.

По завершении активного периода лечения пациентам с глубокими ранениями может потребоваться хирургическая реабилитация для восстановления зрения. Ее начинают спустя полгода после травмы. При легком помутнении роговицы хорошо работает фототерапевтическая кератэктомия, которая улучшает зрительную функцию. Глубокие дефекты требуют послойной или сквозной кератопластики.

Прогноз и профилактика

При поверхностных повреждениях большинству пациентов удается полностью восстановить зрение. Глубокие и осложненные травмы имеют менее благоприятный прогноз, нередко завершаются помутнением зрения на стороне поражения. Чтобы минимизировать риск несчастного случая, необходимо придерживаться правил безопасности при работе на производстве, использовании инструментов и движущихся механизмов в домашних условиях.

Инородные тела глаза

Инородные тела глаза – поверхностно или глубоко расположенные чужеродные предметы различных отделов придаточного аппарата глаза, глазницы и глазного яблока. Инородные тела глаза проявляют себя слезотечением, болью, гиперемией и отеком конъюнктивы, блефароспазмом. Для выявления инородных тел различной локализации может использоваться наружный осмотр глаз с выворотом век, биомикроскопия, офтальмоскопия, рентгенография орбиты, гониоскопия, диафаноскопия глаза и его придатков, УЗИ. Помощь при попадании инородных тел в глаз заключается в хирургической обработке раны, обильном промывании конъюнктивальной полости, направлении пострадавшего в офтальмологический стационар для извлечения попавшего в глаз предмета безоперационным или хирургическим путем.

Инородные тела глаза являются довольно распространенной и серьезной проблемой в офтальмологии. Инородные тела глаза могут вызывать токсические и механические повреждения органа зрения, воспалительную реакцию (блефарит, конъюнктивит, кератит, увеит), кровоизлияния (гемофтальм), вторичные осложнения (глаукому, катаракту, отслойку сетчатки, эндо- и панофтальмит).

В зависимости от места внедрения чужеродных предметов различают инородные тела век, конъюнктивы, роговицы, глазницы и глазного яблока. По характеру инородные тела глаза делятся на магнитные (железосодержащие) и немагнитные (дерево, стекло, земля, песок, содержащие медь, алюминий и другие металлы и т. д.).

Инородные тела конъюнктивы

Характеристика

Инородные тела слизистой глаза чаще всего представлены мелкими предметами: песчинками, частицами земли, металла, угля, камня, волосками, ресницами, жесткими волокнами некоторых растений и т. д. В зависимости от силы внедрения инородные тела глаза могут оставаться на поверхности конъюнктивы или проникать в слизистую.

При нарушении целостности конъюнктивы инородное тело глаза вызывает образование инфильтрата или грануляции из лимфоцитов, гигантских и эпителиоидных клеток, напоминающей туберкулез конъюнктивы. Своевременно неудаленное инородное тело конъюнктивы может инкапсулироваться. Инородные тела слизистой глаза сопровождаются слезотечением, болью, светобоязнью, дискомфортом, блефароспазмом, конъюнктивитом. Выраженность конъюнктивальной инъекции может быть различной.

Диагностика

Диагностика инородного тела проводится в ходе тщательного наружного осмотра слизистой глаза с выворотом век. Рефлекторные мигательные движения и усиленное слезоотделение способствует перемещению свободно лежащих инородных тел глаз по конъюнктивальной полости; чаще всего частицы и осколки задерживается в бороздке, расположенной вдоль края века.

Лечение

Поверхностно лежащие инородные тела глаз удаляют с конъюнктивы влажным ватным тампоном, смоченным в антисептическом растворе, или путем струйного промывания конъюнктивальной полости. При внедрении инородных тел глаз в ткани в полость конъюнктивы закапывают 0,5% р-р дикаина, затем посторонний предмет удаляют с помощью иглы, пинцета или желобоватого долотца. После извлечения инородного тела глаза назначают инстилляции раствора и закладывание мази сульфацетамида за веки в течение 3-4 дней.

После удаления инородного тела конъюнктивы явления раздражения глаза довольно быстро регрессируют; зрительная функция не страдает.

Инородные тела роговицы

Попадающие в глаза инородные тела могут оставаться на поверхности роговицы или внедряться в нее на различную глубину. Это зависит от структуры и величины частиц, наличия у них острых зубцов или граней, силы и скорости попадания в глаз. Залегание инородного тела может быть поверхностным, срединным или глубоким. Среди глубоко проникающих в роговицу инородных предметов обычно встречаются частицы металла.

Инородные тела глаза нередко повреждают эпителий роговицы, способствуя проникновению инфекции и развитию кератита. Уже через несколько часов в тканях роговицы вокруг инородного тела образуется воспалительный инфильтрат, развивается перикорнеальная сосудистая инъекция. Глубоко расположенные инородные тала глаза могут одним концом проникать в переднюю камеру. Неизвлеченные поверхностные или срединно расположенные инородные тела роговицы со временем осумковываются или нагнаиваются. Жалобы включают боль, ощущения инородного тела («песчинки», «соринки») в глазу, слезотечение, светобоязнь, непроизвольное смыкание век, ухудшение зрения.

Характер и глубину залегания инородных тел роговицы глаза уточняют с помощью диафаноскопии, биомикроскопии. Обычно при офтальмологическом осмотре инородное тело роговицы глаза определяется в виде темной или серой блестящей точки, окруженной тонким ободком инфильтрата. Для исключения возможности проникновения инородных тел в переднюю камеру глаза проводится гониоскопия.

Удаление инородного тела роговицы производится после закапывания раствора анестетика: поверхностные частицы осторожно снимают влажным ватным тампоном; внедрившиеся глубоко в роговицу извлекают с помощью специального копья или желобоватого долотца. После извлечения осколка на глаз накладывается стерильная защитная повязка; рекомендуются инстилляции в конъюнктивальный мешок антисептических капель, закладывание за веко антибактериальных мазей. Также может потребоваться выполнение субконъюнктивальных инъекций антибиотиков.

При удалении инородных тел из роговицы глаза существует опасность прободения роговой оболочки или проталкивания извлекаемого предмета в переднюю камеру, поэтому все манипуляции должны проводиться в условиях медицинского учреждения опытным хирургом-офтальмологом.

После извлечения поверхностно расположенных инородных тел роговицы глаза, значимых последствий, как правило, не возникает. Глубокое повреждение роговицы глаза инородным телом в дальнейшем может привести к развитию неправильного астигматизма, помутнений роговой оболочки, снижению остроты зрения.

Инородные тела полости глаза

Инородные тела полости глаза (внутриглазные инородные тела) встречаются 5-15% случаев всех повреждений глаз. При этом меньшая часть инородных тел задерживается в переднем отделе глаза (передней и задней камере, радужке, хрусталике, ресничном теле); большая часть попадает в задний отдел глаза (стекловидное тело, сосудистую оболочку).

Внутрь глаза чаще проникают металлические инородные тела (около 85%), реже попадают осколки стекла, камня, дерева. В зависимости от величины, химических свойств, микробного загрязнения, локализации и времени нахождения в глазу инородные тала могут вызывать патологические изменения: рецидивирующие иридоциклиты, стойкие помутнения и шварты в стекловидном теле, вторичную глаукому, дистрофию и отслойку сетчатки, халькоз и сидероз глаза. Инертные мелкие частицы могут осумковываться, не вызывая раздражения; инфицированные патогенной флорой предметы могут сопровождаться гнойным эндофтальмитом; ранение крупными осколками нередко приводит к размозжению и гибели глаза.

При попадании инородных тел внутрь глаза осмотр выявляет наличие входного отверстия в роговице, радужке, зрачке или склере – зияющего либо с сомкнутыми краями. При зиянии раны через нее могут выпадать внутренние оболочки, стекловидное тело, хрусталик. Нередко выявляется массивное кровоизлияние в переднюю камеру глаза. При проникновении инородного тела глаза через зрачок нередко отмечается травма хрусталика и его помутнение (вторичная катаракта).

Диагностика инородных тел глаза требует тщательного обследования с выполнением диафаноскопии, офтальмоскопии, биомикроскопии, гониоскопии, рентгенографии, УЗИ глаза, томографии. Для обнаружения металлических соколков проводится электролокация, магнитная проба.

Внутриглазные инородные тела подлежат удалению хирургическим путем. Для профилактики иридоциклита, панофтальмита, эндофтальмита назначаются субконъюнктивальные и внутримышечные инъекции антибиотиков.

Чаще всего инородные тела глаза удаляют через разрез лимба, роговицы или склеры (передним путем) с помощью специального глазного магнита, пинцета или шпателя. При расположении предмета в задней камере глаза производится иридэктомия или иридотомия с последующим извлечением осколка. При набухании хрусталика, развитии халькоза или катаракты показана экстракапсулярная или интракапсулярная экстракция хрусталика вместе с инородным телом. При гемо- и эндофтальмите производят витрэктомию; при крайне тяжелых повреждениях может потребоваться проведение энуклеации глаза.

После извлечения немагнитных или магнитных инородных тел из глаза проводят местное и системное лечение. При инородных телах полости глаза прогноз в отношении зрительной функции и сохранности самого глаза всегда серьезный.

Инородные тела глазницы

Внедрение инородных тел в глазницу происходит через веки, конъюнктиву, при прободении глазного яблока. Среди попадающих сюда предметов встречаются осколки металла, стекла, камня, дерева, которые могут вызывать асептическое воспаление или гнойный процесс в орбите (флегмону глазницы).

Клиническая картина характеризуется наличием входного раневого отверстия, отечностью век и конъюнктивы, экзофтальмом, офтальмоплегией, локальной потерей кожной чувствительности, нарушением чувствительности роговицы. При повреждении стенок глазницы инородное тело глаза может проникнуть в носовую полость или придаточную пазуху. При повреждении инородным телом прямой мышца глаза возникает диплопия. В случае ранения зрительного нерва отмечается резкое снижение остроты зрения или слепота; при повреждении ветвей тройничного нерва наблюдается снижение чувствительности верхнего века, спастический заворот нижнего века, нейропаралитический кератит.

Основными методами выявления инородных тел глазницы служат рентгенография орбиты, рентгенография придаточных пазух носа, рентгенография костей черепа. При необходимости ведение пациента с инородным телом глаза осуществляется офтальмологом совместно с отоларингологом и неврологом.

Инородные тела глаза, расположенные близко к поверхности входного отверстия, удаляют после первичной хирургической обработки раны. В некоторых случаях может потребоваться проведение орбитотомии, фронтотомии, сфеноидотомии, этмоидотомии, гайморотомии. Обязательно назначается массивная антибактериальная терапия.

Прогноз зависит от локализации, величины и характера инородного тела глазницы, тяжести повреждений. В том случае, если отсутствует повреждение зрительного нерва, прогноз в отношении сохранности зрения благоприятный.

Профилактика

Чаще всего инородные тела попадают в глаза при несоблюдении техники безопасности, поэтому основные меры профилактики заключаются в использовании защитных очков во время проведения столярных, слесарных, сельскохозяйственных и других работ. При попадании инородного тела в глаз не следует пытаться удалить его самостоятельно – это может привести к миграции осколков, повреждению глубоких структур глаза и тяжелым осложнениям.

Эрозия роговицы и инородные тела

К наиболее типичным повреждениям конъюнктивы и роговицы относятся попадание инородного тела и эрозии. Неправильное использование контактных линз может повредить роговицу. Хотя поверхностные инородные тела часто спонтанно удаляются с роговицы со слезами, иногда оставляя резидуальную эрозию, другие инородные тела остаются на поверхности или в толще ее. Иногда инородное тело, попавшее под верхнее веко, становится причиной одной или нескольких вертикальных царапин, состояние которых ухудшается в результате мигания. Интраокулярная пенетрация инородного тела возможна в результате, казалось бы, минимальной травмы, особенно при работе с высокоскоростными механизмами (например, дрель, пила, любой механизм с поверхностью соприкосновения металл-металл), при ударах молотком или после взрыва.

При травме роговицы металлическим инородным телом инфекция обычно не развивается. Тем не менее возможно рубцевание роговицы и отложение соединений железа. Кроме того, инфекция может развиться, если инородное тело, попавшее на роговицу, имеет органическое происхождение.

Если внутриглазную пенетрацию, независимо от состава инородного тела, не удается распознать, инфекция (эндофтальмит) может распространиться по всему глазу.

Клинические проявления

Симптомы и признаки эрозии роговицы или инородного тела включают ощущение присутствия инородного тела, слезотечение, покраснение, иногда выделения. Острота зрения редко ухудшается (только из-за слезотечения).

Обследование с помощью щелевой лампы, обычно при флюоресцентой окраске

После инстилляции анестетика (например, 2 капли 0,5% раствора пропаракаина) в область нижнего свода, каждое веко выворачивается, конъюнктива и роговица обследуются под лупой или щелевой лампой. При флюоресценции Исследование роговицы Обследование глаза может проводиться с помощью стандартного оборудования, такого как офтальмоскоп; более доскональное обследование требует специального оборудования и заключения квалифицированного. Прочитайте дополнительные сведения с освещением кобальтовой лампой участки эрозии и неметалические инородные тела более различимы. Признак Зейделя – это вытекание флюоресцента из разрыва роговой оболочки, которое видно под щелевой лампой Обследование с помощью щелевой лампы Обследование глаза может проводиться с помощью стандартного оборудования, такого как офтальмоскоп; более доскональное обследование требует специального оборудования и заключения квалифицированного. Прочитайте дополнительные сведения . Положительный признак Зейделя показывает истечение водянистой жидкости через перфорацию роговицы. При множественных вертикальных линейных ссадинах необходимо вывернуть веки и посмотреть, нет ли под верхним веком инородного тела. Пациентам с высоким риском внутриглазных повреждений или (значительно реже) видимой перфорацией глазного яблока или зрачке каплевидной формы показана КТ, что позволит исключить присутствие инородного тела. Такого больного должен как можно скорее обследовать офтальмолог. При подозрении на наличие металлического инородного тела МРТ проводить не стоит, поскольку существует возможность смещения металла и последующего травмирования глаза.

Лечение

При поверхностных инородных телах применяют ирригацию либо удаляют их с помощью влажного ватного тампона на стержне или тонкой иглы

При эрозиях роговицы – мази с антибиотиками и расширение зрачка

При внутриглазных инородных телах – хирургическое удаление

После инстилляции анестетика на конъюнктиву врач может удалить инородные тела посредством ирригации или с помощью влажного стерильного ватного аппликатора. Если инородное тело невозможно удалить посредством ирригации, его можно подцепить кончиком стерильного долотца (инструмент для удаления инородных тел из глаза) или тонкой иглой для подкожного введения 25 или 27 калибра под лупой или, что предпочтительнее, под щелевой лампой; во время удаления глаз должен быть неподвижен.

Стальные или железные инородные тела, которые не удалены в течение нескольких часов, могут оставить на роговице ржавое кольцо, которое также требует удаления под щелевой лампой путем соскабливания или с помощью низкоскоростного роторного бора; обычно процедуру удаления проводит врач-офтальмолог.

Ссадины

При большинстве эрозий применяют офтальмологические мази с антибиотиками (например, бацитрацин/полимиксин В или 0,3% ципрофлоксацин 4 раза в день в течение 3–5 дней) до заживления эпителиального дефекта. Пациентам с эрозией роговицы, которые носят контактные линзы, назначают антибиотики с оптимальной антипсевдомональной активностью (например, 0,3% ципрофлоксацин 4 раза в день). Для симптоматического лечения больших эрозий (например, с площадью > 10 мм 2 ) также расширяют зрачок введением циклоплегических препаратов короткого действия (например, одна капля 1% циклопентолата или 5% гоматропина).

Повязки на глаза повышают риск инфицирования и обычно не применяются, особенно при эрозиях контактными линзами или предметами, загрязненными почвой или растительностью. Глазные кортикостероиды могут стимулировать рост грибов и реактивировать вирус простого герпеса, поэтому их применение противопоказано. Длительное применение местных анестетиков может замедлить заживление и, следовательно, противопоказано. Боль можно снимать пероральными анальгетиками.

Эпителий роговицы регенерирует быстро; даже большие эрозии заживают в течение 1–3 сут. Контактными линзами нельзя пользоваться до тех пор, пока травма не будет излечена. Контрольный осмотр желательно провести через 1 или 2 дня после повреждения, особенно, когда инородное тело было удалено.

Внутриглазные инородные тела

Внутриглазные инородные тела требуют немедленного хирургического удаления врачом-офтальмологом. Показано применение системных и местных противомикробных препаратов (эффективных против Bacillus cereus если произошло загрязнение почвой или растительностью); такие препараты включают цефтазидим 1 г внутривенно каждые 12 часов в комбинации с внутривенным введением 15 мг/кг ванкомицина каждые 12 часов и 0,5% офтальмологического раствора моксифлоксацина каждые 1–2 часа. Если глазное яблоко разорвано, следует избегать применения мазей. Во избежании случайного надавливания, что может привести к вытеканию содержимого глазного яблока через место перфорации, применяют защитные пластины (перфорированная пластина Фокса или донышко бумажного стаканчика), которые помещались и крепились поверх глаза. Применения пластырей следует избегать. После открытых повреждений глазного яблока необходима прививка от столбняка. Как и при любых рваных ранах глазного яблока, необходима профилактика рвоты (например, из-за боли), поскольку при рвоте может увеличиться внутриглазное давление. При появлении тошноты необходимо принять противорвотный препарат.

Ключевые моменты

Симптомы эрозии или инородного тела включают ощущение присутствия инородного тела, слезотечение и покраснение; острота зрения редко ухудшается (только из-за слезотечения).

Обследование проводится с помощью щелевой лампы, обычно при флюоресцентой окраске.

Подозревать интраокулярную пенетрацию инородного тела необходимо в случае, если флюоресцент вытекает из дефекта роговой оболочки, если зрачок имеет каплевидную форму, или когда травма произошла при работе с высокоскоростными механизмами (например, дрель, пила, любой механизм с поверхностью соприкосновения металл-металл), при ударах молотком или после взрыва.

Лечение эрозий роговицы и пенетрации инородных тел включает удаление инородного материала, назначение местных антибиотиков и иногда инстилляцию циклоплегических препаратов.

При внутриглазных инородных телах назначайте системные и местные антибиотики, накладывайте защитную пластинку, контролируйте боли и тошноту и консультируйтесь у офтальмолога по поводу хирургического удаления инородного тела.

Читайте также: