Перкуссия селезенки. Техника перкуссии селезенки
Добавил пользователь Дмитрий К. Обновлено: 21.12.2024
Селезёнка расположена в заднем отделе левого подреберья под левой стороной купола диафрагмы между IX и XI рёбрами. Продольная ось селезёнки расположена косо,сзади и сверху по направлению вперёд и вниз, следуя параллельно X ребру.
Перкуссию селезёнки проводят в правом полубоковом «диагональном» положении больного по Сали: исследуемый ложится на спину, затем поворачивает туловище вправо до 45°, стараясь по возможности меньше при этом смещать таз. Больному рекомендуют заложить свою левую руку за голову, левую ногу согнуть, т. е. привести её несколько к туловищу, а правую ногу разогнуть. Подобная позиция больного облегчает перкуссию селезёнки, поскольку в правом полубоковом положении воздушный пузырь желудка, смещаясь в верхние отделы свода, оказывается «под селезёнкой». Кроме того, в положении по Сали достигается большее расхождение межрёберных промежутков, меньше выражены дыхательные экскурсии левого лёгкого, обычно затрудняющие определение селезёночной тупости сверху.
Для определения верхней границы селезёночной тупости необходимо использовать глубокую пальпаторную перкуссию. Помещая палец-плессиметр параллельно ходу рёбер на уровне V ребра по средней аксиллярной линии, двигаясь вниз, останавливаясь в месте перехода лёгочного звука в притуплённый от верхнего отдела селезёнки. Для получения необходимой точности результаты перкуссии проверяют повторно.
Нижнюю границу селезёнки определяют также глубокой пальпаторной перкуссией, ставя палец-плессиметр параллельно ходу рёбер под XII ребро у свободного его конца и двигаясь косо кверху по направлению к средней аксиллярной линии.
Затем необходимо определить задне-верхнюю границу селезёнки. Для удобства выполнения перкуссии больного следует повернуть на правый бок. Палец-плессиметр ставят у самого позвоночника и параллельно ему ниже найденной верхней границы селезёнки (приблизительно на ширину пальца-плессиметра) и двигаются по направлению от позвоночника глубокой пальпаторной перкуссией. Чаще всего место перехода ясного лёгочного звука в явное притупление от селезёнки обнаруживается по лопаточной линии. .
Положение переднего края селезёнки определяют следующим образом: сначала необходимо соединить линией найденную верхнюю границу селезёнки с пупком, а затем поставить палец-плессиметр ниже найденной линии и, используя тишайшую (минимальную) перкуссию, двигаться от пупка к рёберной дуге.
Начало исчезновения звучности соответствует положению переднего края селезёнки.
Все найденные границы отмечают по середине пальца-плессиметра, а затем определяют перкуторные размеры селезёнки. В норме длинник (расстояние от задне-верхней границы до переднего края селезёнки) равен 12—15 см, ширина или поперечник (расстояние от верхней до нижней границы органа)— 5—8 см. Размеры селезёнки обозначают при записи в виде дроби, например: 14/8 см. В случае увеличения селезёнки размер её края, выходящий за рёберную дугу, обозначают в виде коэффициента, например: 6 23/12см.
Изменение размеров селезёнки
Острые увеличения селезёнки могут быть связаны со следующими патологическими процессами:
гиперплазия пульпы селезёнки (инфекционные заболевания — брюшной и сыпной тиф, бруцеллёз, малярия, сепсис);
инфаркт, абсцесс селезёнки.
Хронические увеличения селезёнки отмечаются:
при наличии гепато-лиенального синдрома (цирроз печени, бронзовый диабет);
при заболеваниях системы крови (лейкоз, гемолитическая анемия, лимфогранулематоз, болезнь Верльгофа, эритремия);при перерождении селезенки (амилоидоз);
— при паразитарных поражениях селезёнки (эхинококкоз, лейшманиоз);
— при тромбозе селезёночной вены, тромбозе воротной вены печени.
Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.
Перкуссия селезенки. Техника перкуссии селезенки
Перкуссия селезенки у детей. Обследование анальной области у ребенка
Перкуссия селезенки позволяет определить лишь ориентировочно ту часть ее поверхности, которая прилегает к стенке грудной клетки Выстукивание проводится методом тихой перкуссии, определяя длинник и поперечник селезенки.
Для определения длинника селезенки палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно ребрам и перкутируют по X межреберью в направлении к средней подмышечной пинии до появления притупления звука. Таким образом определиется передняя граница селезенки. Задняя граница определяется аналогично, однако она выявляется не всегда отчетливо
В норме передняя граница селезенки не должна выступать за переднюю подмышечную линию, а задняя граница селезенки - за заднюю подмышечную линию.
Поперечник селезенки определяется по средней подмышечной пинии в на проявлении от ясного к притупленному звуку. Поперечник обычно расположен между IX и XI ребрами. У здоровых детей нижний край селезенки спереди не должен опускаться ниже X ребра.
Видео техники перкуссии селезенки
Обследование анальной области у ребенка
Заключительным этапом объективного исследования системы органов пищеварения является обследование анальной области.
Необходимо отметить трещины, расчесы, гиперкератоз с инфильтрацией тканей, очаги депигментации, повышенную влажность и мацерацию кожи вокруг ануса, выпадение и выбухание слизистой оболочки, зияние ануса» полипы анальной области, наличие геморроидальных узлов. Дополнительно, для осмотра сфинктерной зоны ягодицы растягивают в стороны, можно увидеть воспаление сфинктерной зоны, расщепление геморроидального сплетения, узлы и трещины, чаще на задней поверхности анального канала.
В случае необходимости следует провести пальцевое исследование ануса и конечной части прямой кишки.
Осмотр следует проводить при очищенном кишечнике и опорожненном мочевом пузыре Пациент укладывается на спину на кушетку или на гинекологическое кресло, ноги должны быть разведены так, чтобы была хорошо видна анальная область. Врач надевает на руку перчатку и указательный палец смазывает вазелиновым маслом или глицерином. Палец вводится осторожно в анальный канал и производится исследование. Определяется тонус произвольного сфинктера, сила сжатия им введенного пальца, высота стояния сжимающего кольца. Далее производится осмотр по окружности - утолщения, неровности, рубцы, инфильтраты, трещины, свищи, опухоли и полипы, состояние предстательной железы у мальчиков.
Если прощупывается округлое образование, нужно по возможности выяснить форму и размеры образования, ее консистенцию, подвижность и связь с соседними органами и тканями. При выведении пальца из прямой кишки необходимо обратить внимание на следы кровиг слизи, гноя на перчатке.
Пальцевое исследование прямой кишки - простой, доступный и информативный метод, поэтому его использование при осмотре является обязательным. При установлении патологического процесса необходимо дать ему точное расположение по схеме циферблата часов.
Затем определяют анальный рефлекс. Его сущность заключается в том, что при раздражении кожи и слизистой анального канала головкой булавки, палочкой, свернутой бумажкой и другими тонкими предметами произвольный (наружный) жом сокращается. Эти сокращения хорошо видны, причем отмечается втяжение заднего прохода. Повышенный рефпекс может приводить к сокращению ягодичных мышц, а также сфинктера влагалища у девочек. Анальный рефлекс вызывается у всех здоровых людей. Он снижен (иногда полностью отсутствует) у пациентов, страдающих выпадением прямой кишки и недержанием кала Анальный рефлекс исчезает при длительных заболеваниях, которые сопровождает мацерация перианальной кожи и нарушение ее иннервации.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Селезёнка
Селезёнка не имеет отношения к пищеварительной системе, а принадлежит к органам эритропоэза. Однако её нахождение в брюшной полости и отсутствие специального раздела делает актуальным рассмотрение её в разделе "пищеварительная система".
Селезёнка проецируется на левую половину грудной клетки, между IX и XI ребрами, в целом соответствуя ходу X ребра.
Осмотр
Производят осмотр брюшной полости и грудной клетки в положении пациента лёжа и стоя.
Пальпация
В норме селезёнка не пальпируется. Тем не менее, спленомегалия - частое явление во врачебной практике, поэтому ниже приводится методика пальпации селезёнки.
Пальпирующую руку устанавливают ладонью на левом фланке живота, кончики пальцев направлены к рёберной дуге. Один из пальцев пальпирующей руки (чаще средний) устанавливают под X ребром, в точке окончания свободного края XI ребра. Второй рукой фиксируют левую половину грудной клетки (обычно - надавливанием на рёберную часть). На выдохе, смещая кожную складку, пальпирующая рука погружается в под рёбра на достаточную глубину, чтобы между пальцами и рёберной дугой мог проскочить край селезёнки. На вдохе нижний полюс селезёнки опускается и сперва ощущается тыльной стороной пальцев, а затем "проскакивает" ещё ниже и в какой-то момент ощущается уже кончиками пальцев.
Возможен другой вариант исследования - пальпация по Сали. При этом положение пациента - на правом боку, правая нога - выпрямлена, левая - согнута в колене, обе руки (ладони) приведены под правую щёку. Действия врача те же что и при обычной пальпации.
Необходимо соблюдать крайнюю осторожность при проведении исследования - селезёнка (особенно патологически изменённая) - чрезвычайно легко травмируемый орган.
Перкуссия
Перкуссия селезёнки безусловно является сложнейшей методикой во всём объективном обследовании пациента. Она требует значительного опыта и не всегда информативна. Поэтому в повседневной практике перкуссия селезёнки выполняется крайне редко. Кроме того, если селезёнка не пальпируется, значит и проперкутировать её не удастся. Перкуссия применяется исключительно для точного определения размеров увеличенной селезёнки.
Перкуссия селезёнки по Курлову
Положение пациента - на правом боку. Палец-плессиметр располагают перпендикулярно средней подмышечной линии на уровне V ребра. Перкутируют сверху вниз по рёбрам и межреберьям. Определяют верхнюю границу органа (зона притупления). Затем, установив палец-плессиметр на той же линии, но уже чуть выше крыла подвздошной кости, перкутируют снизу вверх, определяя нижнюю границу органа. Измеряют расстояние между верхней и нижней границей - поперечный размер.
Для определения переднее-заднего размера селезёнки, находят X ребро. Палец плессиметр устанавливают на белой линии живота и перкутируют по пупочной линии (перпендикулярно ей) в направлении X ребра (далее по нему). Находят переднюю границу органа. Затем устанавливают палец-плессиметр по паравертебральной линии и перкутируют по X ребру (к свободному его краю). Определяют заднюю границу органа. Измеряют расстояние между передней и задней границами - продольный размер.
В норме размеры селезёнки составляют соответственно порядка 6 на 8 см. У детей до 7 лет оба размера равны, позже начинает преобладать продольный размер.
В некоторых учреждениях принята такая форма записи: например 1 14/7, где 1 (целое) - размеры выходящей за пределы рёберной дуги части железы, 14 (числитель) - продольный размер, 7 (знаменатель) - поперечный размер.
Большую поддержку прощупыванию при распозновании различных изменений в селезенке оказывает перкуссия; хотя мы в настоящее время не придаем в клинике большого значения постукиванию нормальной селезенки и не полагаемся исключительно на результаты перкуссии, тем не менее отрицать всякое значение ее не приходится, но, конечно, перкуссия здесь является более подсобным методом для пальпации.
Из сказанного о топографических отношениях селезенки ясно, что выперкутировать всю селезенку, в виду прикрытия ее толстым краем левого легкого невозможно и приблизительно 1/3 ее объема, именно та часть, которая лежит близко к позвоночнику, выперкутирована быть не может. Таким образом перкуссии поддается только та часть, которая прилежит к грудной клетке, пристеночный участок.
Так как селезенка прикрыта легкими, ковнутри и книзу от нее лежит желудок и ободочная кишка, а кзади и книзу почка, то мы в состоянии выстукать границу между легкими и селезенкой, селезенкой и желудком и кишкой; это и составит передневерхнюю и задненижнюю границы. Здесь надо упомянуть, что будучи сравнительно малым органом по объему и лежа между органами, содержащими газ, селезенка при перкуссии дает только притупленный звук, а не абсолютно тупой.
В силу этих же обстоятельств перкутировать нужно слабо. Обычно перкуссия ведется при пустом желудке и непереполненных толстых кишках в положении больного на спине или же на правом боку, при чем перкуссия производится сверху вниз по средней подмышечной линии. Таким образом мы находим верхнепереднюю и нижнезаднюю границы селезеночной тупости, а передний ее край определяется уже перкуссией кпереди от найденной тупости. Я лично перкутирую селезенку не сколько иначе.
Я иду от края реберной дуги кзади по десятому ребру и найдя первое поступление в районе l. costoarticularis, на 5-6 сан. от реберного края, ставлю здесь карандашем метку; затем отойдя от этой метки кзади на на 3-4 сан. я перкутирую по линии, идущей перпендикулярно к десятому ребру, спереди и сверху, вниз и кзади. Таким образом устанавливается передняя, верхняя и нижняя границы тупости.
Верхняя граница лежит обычно на 9-ом ребре там, где легочный звук переходит в притупление, а нижняя на 11-ом ребре там, где притупление переходит в тимпанит кишек. Ширина селезеночного притупления равна приблизительно 4-6 сан.
Чтобы выстукать всю проекционную фигуру селезенки, нужно в области найденного притупления перкутировать по радиусам от периферии к центру, отмечая всякий раз место начала притупления карандашем. Соединив все отмеченные пункты между собой, мы и получим проекционную фигуру селезеночной тупости.
Перкуссия нормальной селезенки представляется очень трудной и крайне неточна, в виду глубокого положения, малой величины и близкого соседства газо-содержащих органов. Если селезенка увеличивается в объеме, то постукивание становится легче, но в этих случаях ее уже можно прощупать, и поэтому перкуссия делается как бы лишней. В таких случаях мы чаще применяем постукивание не с целью выперкутировать проекционную фигуру тупости селезенки, а чтобы убедиться, что прощупываемый орган дает тупой звук и, следовательно, не прикрыт кишками.
Итак, в тех случаях, когда селезенка не поддается пальпации, и мы должны в своих заключениях относительно величины и формы полагаться на данные перкуссии мы этого, строго говоря, сделать неможем, так как постукивание дает неточные результаты, а в тех случаях, когда селезенка увеличена, оно в сущности является лишним. Поэтому перкуссия селезенки стала применяться в клинике все реже и реже.
В таких случаях, когда мы не прощупываем селезенки, то с целью нахождения ее и распознавания ее топографических отношений мы все чаще и чаще прибегаем теперь к рентгеноскопии.
Перкуссия селезенки
Перкуссия селезенки применяется для определения ее размеров. Используется тихая перкуссия. Больной при этом может находиться в вертикальном положении с вытянутыми вперед руками или в горизонтальном, лежа на правом боку, левая рука его должна быть согнута в локтевом суставе и свободно лежать на передней поверхности груди, правая рука — под головой, правая нога вытянута, левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах.
Для определения верхней границы селезенки палец-плессиметр (рис. 64, а) располагают по средней подмышечной линии в VI—VII межреберье и перкутируют вниз по межреберьям, пока ясный легочный звук не сменится тупым. Отметка границы проводится со стороны ясного звука.
Рис. 64. Перкуссия селезенки:
а — положение пальца-плессиметра при определении верхней и нижней границ селезенки;
б — передней и задней границ.
Для установления нижней границы селезенки палец-плессиметр (см. рис. 64, а) устанавливают также по средней подмышечной линии, параллельно предполагаемой границе, ниже реберной дуги и перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до притупления. Отметку границы проводят со стороны тимпанического звука.
Для определения передней границы селезенки (рис. 64, б) палец-плессиметр располагают на передней брюшной стенке, слева от пупка, параллельно искомой границе (примерно на уровне X межреберья) и перкутируют по направлению к поперечнику селезеночной тупости до появления притупления. Отметку ставят со стороны ясного звука. В норме передняя граница находится на 1—2 см левее передней подмышечной линии.
Рис. 65. Размеры нормальной селезенки.
Для нахождения задней границы селезенки палец-плессиметр (см. рис. 64, б) устанавливают на X ребре, перпендикулярно к нему, т. е. параллельно искомой границе, между задней подмышечной и лопаточной линиями, и перкутируют сзади наперед до появления притупленного звука.
Далее измеряют расстояние между верхней и нижней границами селезенки, т. е. ее поперечник, который располагается между IX и XI ребрами и в норме составляет 4—6 см. Затем измеряют расстояние между передней и задней границами селезенки, т. е. величину длинника, который в норме составляет 6—8 см (рис. 65).
Увеличение поперечника и длинника селезеночной тупости свидетельствует об увеличении селезенки. Это может наблюдаться при инфекционных заболеваниях (брюшной, сыпной, возвратный тиф, малярия, бруцеллез, сепсис и др.), болезнях кроветворной системы (лейкозы, гемолитические анемии, лимфогрануломатоз, тромбоцитопеническая пурпура и др.), болезнях печени (гепатиты, циррозы), нарушениях обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз и др.), расстройствах кровообращения (тромбоз селезеночной или воротной вен), при поражении селезенки (воспалительный процесс, травматическое повреждение, опухоль, эхинококкоз).
В случае острых инфекционных заболеваний селезенка имеет довольно мягкую консистенцию (особенно при сепсисе). При хронических инфекционных заболеваниях, болезнях крови, портальной гипертензии она уплотняется, особенно при амилоидозе, раке. При эхинококкозе, кистах, сифилитических гуммах, инфарктах селезенки поверхность ее становится неровной.
Болезненность селезенки отмечается при ее воспалении, инфаркте, а также при тромбозе селезеночной вены.
Читайте также: