Ишемическая холангиопатия

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 21.12.2024

В статье представлены современные возможности диагностики и реабилитации больных с аутоиммунными формами заболевания печени. В практическом отношении важно больным с верифицированным аутоиммунным гепатитом (ЛИГ) при значительном повышении уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) или превышении соотношения ЩФ/АСТ > 1,5, не отвечающим на терапию иммунодепрессантами, проводить эндоскопическую ретроградную холангиографию или МРТ-холангиографию для выявления возможного первичного склерозирующего холангита (ПСХ) или тщательно определять антимитохондриальные антитела для верификации возможного первичного билиарного цирроза (ПБЦ). С другой стороны, необходимо помнить, что у ряда АИГ. Комбинированная патогенетическая терапия иммуносупрессантами и антихолестатическими препаратами позволяет рассчитывать - на изменение прогноза у данной категории больных.

Ключевые слова

Полный текст

Согласно классификации хронических диффузных заболеваний печени (Лос-Анджелес, 1994), к группе аутоиммунных форм поражения печени относятся аутоиммунный гепатит (АИГ), первичный билиарный цирроз (ПБЦ) и первичный склерози- рующий холангит (ПСХ). АИГ - персистирующее (неразрешившееся) воспаление печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалительным процессом с гипер-у-глобулине - мией и тканевыми аутоантителами, которое в большинстве случаев отвечает на иммуносупрессивную терапию [5]. Соответственно профилю выявляемых аутоантител выделяют три типа АИГ. АИГ 1 типа характеризуется наличием антинук- леарных антител (АНА) и/или антител к гладкой мускулатуре (АГМ). Он составляет 85% всех случаев АИГ. Наблюдается преимущественно у женшин (8:1), поражает лиц старшего возраста, характеризуется менее частыми внепеченочными проявлениями и хорошим прогнозом. АИГ 2 типа отличает наличие сывороточных печеночно-почечных микросомальных антител 1 типа (LKM-1). На данную форму АИГ приходится 15% больных. Типичным является развитие заболевания у лица молодого возраста, женского пола (до 50-75% - дети 2-14 лет) с множественными внепеченочными проявлениями и серьезным прогнозом. АИГ 3 типа характеризуется наличием антител к растворимому печеночному антигену; у 75% этих больных выявляются также АНА и/или АГМ, что ставит под сомнение выделение этого типа как отдельной формы АИГ. Предлагается рассматривать его как вариант АИГ 1 типа. Модифицированные диагностические критерии АИГ были предложены в 1999 г. международной группой АИГ и включают типичные признаки АИГ: значительную степень подъема уровня сывороточных аминотрансфераз, повышение уровней IgG и у-глобулин о в, выявление сывороточных аутоантител, признаки перипортального гепатита по данным морфологического исследования ткани печени, положительный ответ на терапию глюкокортикостероидами (ГКС). Данная система также учитывает исключение других наиболее частых нозологических форм поражения печени (вирусного, алкогольного, лекарственного генеза, а также ПБЦ и ПСХ) [1]. Первичные аутоиммунные холестатические варианты поражения печени у взрослых представлены двумя нозологическими формами - ПБЦ и ПСХ. ПБЦ и ПСХ - хронические медленно прогрессирующие заболевания печени, морфологически характеризующиеся хроническим негнойным деструктивным холангитом (ХНДХ) [10, 22]. Для ПБЦ типичен гранулематозный ХНДХ с поражением междольковых и септальных желчных протоков, а для ПСХ - фиброзный облитерирующий ХНДХ с поражением как внутрипеченочных, так и внепеченочных желчных протоков. Закономерной эволюцией холангита в рамках ПБЦ и ПСХ является формирование в конечном итоге билиарного цирроза с общеизвестными признаками последнего - облигатным синдромом холестаза в сочетании с портальной гипертензией и печеночно-клеточной недостаточностью. ПБЦ характеризуется наряду с синдромом холестаза выявлением антимитохондриальных антител (AM А), особенно ПБЦ-специфичных AM А-М2, повышением уровня IgM, а также ассоциированными внепеченочными поражениями, которые наиболее часто представлены синдромом Шегрена, аутоиммунным тиреоидитом Хашимото, фибрози- рующим альвеолитом, тубуло-интерстициальным нефритом, целиакией. ПБЦ страдают исключительно женщины, клинический дебют заболевания приходится на возраст 40-60 лет. ПСХ свойствен в большей степени мужчинам в возрасте 25-40 лет. Типичными признаками ПСХ являются наряду с синдром холестаза характерные изменения структуры желчного дерева по данным эндоскопической ретроградной холангиографии (ЭРХГ) или MPT-холангиографии в виде чередования стенозов желчных протоков и межстенотиче- ских расширений). Особенностью ПСХ является его частое сочетание с воспалительными заболеваниями кишечника (70-90%) и обнаружение пери- нуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) (70%). В клинической практике встречаются наблюдения, когда лабораторные, инструментальные и морфологические признаки хронического заболевания печени не позволяют отнести его к определенной нозологической форме аутоиммунного поражения печени. Тщательное изучение этой группы больных выявляет их гетерогенность и позволяет верифицировать среди них ряд других вариантов поражения печеночной паренхимы, что позволяет сегодня расширить групповое понятие аутоиммунных заболеваний печени за счет вариантных форм (см. таблицу). Аутоиммунный холангит В последние два десятилетия особое внимание привлечено к атипичной форме ПБЦ, при которой АМА в сыворотке крови не выявляются (так называемый АМА-негативный вариант ПБЦ). G. Brunner и О. Klinge [4] в 1987 г. описали трех женщин с биохимическими и гистологическими признаками ХНДХ в отсутствие АМА в сыворотке крови, но в сочетании с высоким титром АНА. С помощью ЭРХПГ был исключен ПСХ. Сочетание указанных признаков в совокупности с положительной динамикой активности печеночного процесса в ответ на терапию преднизолоном и азатиоприном позволило авторам из группы больных ПБЦ выделить АНА-положительных больных без АМА и предложить термин "иммунный холангит". P. Michieletti и соавт. [15], характеризуя группу больных АМА-не- Вариантные формы аутоиммунных заболеваний печени Изолированный Перекрестные Поел ед овате льные синдром синдромы синдромы ЛИХ АИГ-ПБЦ АИГ ПБЦ АИГ-ПСХ АИГ ++ ПСХ АИГ-АИХ ПБЦ-ПСХ(?) гативным ПБЦ, выявили значительную разницу в частоте обнаружения АНА по сравнению с группой больных "классическим" АМА-позитивным ПБЦ и указали на нозологическую самостоятельность этого варианта заболевания, использовав термин "аутоиммунный холангит" (АИХ), впоследствии утвердившийся в литературе. Z. Ben-Ari и соавт. [2] при описании подобных больных использовали термин "аутоиммунная холангиопатия". Таким образом, термины АИХ, "аутоиммунная холангиопатия" и "АМА-негативный ПБЦ” являются синонимами. Однако обладает ли АИХ чертами нозологической самостоятельности? В основу выделения АИХ как нозологической единицы положены формальные признаки: отсутствие АМА в сыворотке крови и положительные АНА у больных с клинико-лабораторно-морфологической картиной ПБЦ. Каждое из этих двух положений требует критической оценки. АМА - органо- и видонеспецифические антитела - впервые были описаны у больных ПБЦ в середине 1970-х годов. В последующие три десятилетия были проведены эпидемиологические исследования с целью оценки частоты их выявления при ПБЦ (с тех пор за ними прочно укрепились позиции одного из важнейших диагностических маркеров этого заболевания), а также работы, посвященные расшифровке молекулярной структуры мембран митохондрий с выделением и характеристикой аутоэпитопов АМА. В вестерн-блоте было идентифицировано 4 белка с молекулярной массой 74, 52, 50 и 48 кД, которые соответствуют Е2-субъ- единице пируватдегидрогеназы (Е2-ПДГ), обладающей доминантной иммунореактивностью, протеину X, Е2-субъединице дегидрогеназы 2-оксо- кислот с разветвленной цепью и Е2-субъединице 2-оксиглутаматдегидрогеназы [7, 8]. Вместе с другими ферментными системами они образуют муль- тиэнзимный полифункциональный комплекс на внутренней стороне митохондриальной мембраны, соответствующий М2-антигену митохондрий по классификации P. A. Berg и соавт. [3]. Идентификация митохондриальных антигенов привела к эволюции методов их выявления. Наиболее простой является реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) на органных криостат- ных срезах лабораторных животных или на культуре клеток. К современным методам детекции АМА относятся иммуноферментный анализ (ИФА) с очищенными или рекомбинантными митохондриальными моно- (анти-Е2-ПДГ) и полиантигенами (анти-М2) и иммуноблоттинг. Оба метода показали на практике высокую чувствительность и специфичность [6, 18]. Наиболее распространена РНИФ (вплоть до настоящего времени, а в Российской Федерации этот тест является, пожалуй, единственным методом, применяемым для выявления АМА), обладающая низкой чувствительностью, особенно при использовании в качестве субстрата срезов различных органов, а не клеточной культуры. Как известно, от 7 до 14% больных ПБЦ не имеют АМА в сыворотке крови по данным РНИФ [9- 11, 14, 23], в то время как частота выявления АМА (в частности, к Е2-ПДГ) с помощью ИФА значительно выше. С помощью этого метода у больных с отсутствующими по данным РНИФ АМА антитела к главному митохондриальному антигену (Е2- ПДГ) выявляются в 13-15% случаев [12, 15, 16]. Иммуноблотинг обладает еще большей чувствительностью: АМА выявляются в 20-80% наблюдений при отрицательных данных РНИФ [9, 19]. Так, N. Kitami и соавт. [12] были обследованы больные ПБЦ с негативными результатами на АМА в ИФА. Было показано, что у всех 17 АМА-негативных больных в иммуноблотинге выявлялись один или несколько видов антител разных классов иммуноглобулинов в различных комбинациях к 4 белкам М2-митохондриального антигена [12]. В другом исследовании у 22 (73%) из 30 больных АИХ с помощью теста с использованием трижды гибридизированной рекомбинантной молекулы клонированного митохондриального антигена были выявлены АМА-М2, направленные против Е2-субъединицы 2-гидроксидегидрогеназного комплекса [17]. Интересными оказались результаты изучения экспрессии у больных АМА-негативным ПБЦ на апикальной поверхности билиарного эпителия молекул, идентичных или перекрестно-реагирующих с Е2-ПДГ [24]. Как было показано прежде, выявление этого иммунореакгивного материала на поверхности эпителия желчных протоков специфично для "классического" АМА-позитивного ПБЦ и не определяется в нормальной печеночной ткани и при других заболеваниях печени (26]. В исследовании японских авторов в 7 из 9 наблюдений АМА- негативного ПБЦ выявлено свечение поверхности эпителия внутрипеченочных желчных протоков при обработке его антителами к Е2-ПДГ, меченными флюоресцирующей субстанцией. Эти данные позволили авторам утверждать, что аутоэпитопом как в случаях АМА-позитивного, так и в случаях АМА-негативного ПБЦ является ПДГ, т. е. иммунопатогенез указанных форм сходен. Причина отсутствия АМА в сыворотке крови у этих больных не совсем ясна. Возможно в определенных случаях они полностью связываются с иммунореактивным материалом на апикальной поверхности билиарного эпителия и титр их в крови крайне низкий. В связи с этим представляется целесообразным определение АМА в желчи. Имеются работы, показавшие присутствие в желчи АМА [20] и доказавшие депозитацию иммуноглобулинов на поверхности эпителия желчных протоков [13, 25]. Таким образом, с одной стороны, существуют определенные методические сложности выделения АМА-негативных больных, что представляется принципиально важным в проведении научных исследований. Применение современных методов выявления АМА в сыворотке крови позволяет до минимума сузить группу больных с клинико-лабо- раторно-морфологическими признаками ПБЦ, у которых АМА в сыворотке крови не определяются. С другой стороны, фундаментальные молекулярные исследования ставят под сомнение существование АМА-негативных форм ПБЦ [21]. Диагностические критерии АИГ-ПБЦ-пере- креста АИТ (2 из 3 критериев). • Повышение уровня АЛТ > 5-кратного значения верхней границы нормы. • Повышение уровня IgG > 2-кратного значения верхней границы нормы или выявление АГМ. • Умеренная или высокая степень перипорталь- ных или перисептальных лимфогистиоцитарных ступенчатых некрозов. ПБЦ (2 из 3 критериев) • Повышение уровня ЩФ > 2-кратного значения верхней границы нормы или повышение уровня у-ПГ > 5-кратного значения верхней границы нормы. • Выявление АМА. • Морфологические признаки поражения желчных нротоков.

Об авторах

Эдуард Збигневич Бурневич

д-р мед. наук, проф. каф. терапии и профзаболеваний

Е. А. Арион

врач гепатологического отд-ния клиники нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний

Е. А Александрова

аспирант каф. терапии и профзаболеваний

Список литературы

Alvarez F., Berg P.A., Bianchi F.В. et al. International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis // J. Hepatol. - 1999. - Vol. 31. - P. 929-938.
Ben-Ari Z., Dhillon A.P., Sherlock S. Autoimmune cholangiopathy: part of the spectrum of autoimmune chronic active hepatitis // Hepatology. - 1993. - Vol. 18. - P. 10-15.
Berg P.A., Klein R. Mitochondrial antigen/antibody systems in primary biliary cirrhosis; revisited // Liver. - 1995. - Vol. 15. - P. 281-292.
Brunner G., Klinge O. Ein der chronich-destruirenden nicht-eitrigen Cholangitis ahnliches Krankheitsbild mit antinuclearen Antikorpem (Immuncholangitis) j j Dtsch. Med. Wschr. - 1987. - Bd 112. - S. 1454-1458.
Czaja A.J. Autoimmune hepatitis. Evolving concepts and treatment strategies // Dig. Dis. Sci. - 1995. - Vol. 40. - P. 435-456.
Fussey S.P., Ali S.Т., Guest J.R. et al. Reactivity of primary biliary cirrhosis sera with Escherichia coli dihydroiipoamide acetyltransferase (E2p): characterisation of the main immunogenic region // Proc. Natl Acad. Sci. USA. - 1990. - Vol. 87. - P. 3987-3991.
Fussey S.P., Guest J.R., James O. et al. Identification and analysis of the major М2 autoantigens in primary biliary cirrhosis // Proc. Natl Acad. Sci. USA. - 1988. - Vol. 85. - P. 8654-8658.
Gershwin M.E., Mackay I.R., Sturgess A., Coppel R.L. Identification and specificity of a cDNA encoding the 70 kD mitochondrial antigen recognised in primary biliary cirrhosis // J. Immunol. - 1987. - Vol. 138. - P. 3525-3531.
Invernizzi P., Crosignani A., Battezzati P.M. et al. Comparison of the clinical features and clinical course of antimitochondrial antibody-positive and -negative primary biliary cirrhosis // Hepatology, - 1997. - Vol. 25. - P. 1090-1095,
Kaplan M.M. Primary biliary cirrhosis // N. Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 335. - P. 1570-1580.
Kim W.R., Poterucha J.J., Jorgensen R.A. et al. Does antimitochondrial antibody status affect response to treatment in patients with primary biliary cirrhosis? // Hepatology. - 1997. - Vol. 26. - P. 22-26.
Kitami N., Komada T., Ishii H. et al. Immunological study of anti-M2 in antimitochondrial antibody-negative primary biliary cirrhosis // Intern. Med. - 1995. - Vol. 34. - P. 496-501.
Krams S.М., Van de Water J., Coppei R.L. et al. Analysis of hepatic T-lymphocyte and immunoglobulin deposits in patients with primary biliary cirrhosis // Hepatology. - 1990. - Vol. 12. - P. 306-313.
Lacerda M.A., Ludwig J., Dickson E.R. et al. Antimitochondrial antibody-negative primary biliary cirrhosis // Am. J. Gastroenterol. - 1995. - Vol. 90. - P. 247-249.
Michieletti P., Bassendine M.F., Heathcote E.J. et al. Antimitichondrial antibody negative primary biliary cirrhosis or autoimmune cholangitis? // Hepatology. - 1992. - Vol. 16. - P. 568.
Michieletti P., Wanless I.R., Katz A. et al, Antimitochondrial antibody negative primary biliary cirrhosis: a distinct syndrome of autoimmune cholangitis // Gut, - 1994. - Vol. 35. - P. 260-265.
Miyakawa H., Tanaka A., Kikuchi K. et al. Detection of antimitochon drial autoantibodies in immunofluorescent AMA-negative patients with primary biliary cirrhosis using recombinant autoantigens // Hepatology. - 2001. - Vol. 34. - P. 243-248.
Mutimer D.J., Fussey S.P., Yeaman S.J. et al. Frequency of IgG and IgM autoantibodies to four specific М2 mitochondrial autoantigens in primary biliary cirrhosis // Hepatology. - 1989. - Vol. 10. - P. 403-407.
Nakanuma Y., Harada K., Kaji K. et al. Clinicopathological study of primary biliary cirrhosis negative for antimitochondrial antibodies // Liver. - 1997. - Vol. 17. - P. 281-287.
Nishio A., Van de Water J., Leung P.S.C. et al. Comparative studies of antimitichondrial autoantibodies in sera and bile in primary biliary cirrhosis // Hepatology. - 1997. - Vol. 25. - P. 1085-1089.
O’Donohue J., Williams R. Antimitochondrial antibody and primary biliary cirrhosis: can there be one without the other? // J. Hepatol. - 1996. - Vol. 25. - P. 574-577.
Ponsioen C.I., Tytgat G.N. Primary sclerosing cholangitis: a clinical review // Am. J. Gastroenterol. - 1998. - Vol. 93. - P. 515-523.
Sherlock S., Scheuer P.J. The presentation and diagnosis of 100 patients with primary biliary cirrhosis // N. Engl. J. Med. - 1973. - Vol. 289. - P. 674-678.
Tsuneyama K., Van De Water J., Van Thiel D. et al. Abnormal expression of PDC-E2 on the apical surface of biliary epithelial cells in patients with antimitochondrial antibody-negative primary biliary cirrhosis // Hepatology. - 1995. - Vol. 22. - P. 1440-1146.
Van de Water J., Surh C.D., Leung P.S. et al. Molecular definitions, autoepitopes, and enzymatic activities of the mitochondrial autoantigens of primary biliary cirrhosis // Semin. Liver Dis. - 1989. - Vol. 9, - P. 132-137.
Van de Water J., Turchany J., Leung P.S. et al. Molecular mimicry in primary biliary cirrhosis. Evidence for biliary epithelial exspression of a molecule cross-reactive with piruvate dehydrogenase complex-E2 // J. Clin. Invest. - 1993. - Vol. 91. - P. 2653-2664.

Свидетельство о регистрации СМИ № 016140 от 23.05.1997 г. выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ № ФС 77 - 80654 от 15.03.2021 г. выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).

Ишемическая холангиопатия

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки повреждения желчных протоков при ишемии

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Ишемический холангит, ишемическая холангиопатия
2. Определение:
• Неанастомотические стриктуры желчных протоков аллографата печени изначально описывались в условиях тромбоза или стеноза печеночной артерии, но в настоящее время известно, что они могут возникать в результате широкого ряда микроангиопатий и иммунных повреждений

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Неанастомотические стриктуры желчных протоков в аллографте печени
• Локализация:
о Внутри- и/или внепеченочные протоки
о Чаще всего происходит поражение средней трети общего желчного протока и области слияния печеночных протоков, затем - внутрипеченочных протоков
• Морфология:
о Единичная стриктура или мультифокальные стриктуры
о Длина различна: поражение короткого или длинного сегмента

(Слева) На корональной МРХПГ (МIP-реконструкция) у пациента с тромбозом печеночной артерии определяется диффузная деформация желчных протоков, с наличием хорошо заметных дефектов наполнения в просвете центральных протоков - изменения, сопоставимые с ишемической холангиопатией. Визуализируется дренажная трубка.
(Справа) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме у этого же пациента определяется диффузное расширение желчных протоков с наличием «цилиндров» с гиперинтенсивным сигналом на Т1 ВИ, вызывающих расширение желчных протоков. Также визуализируется дренаж установленный в расширенный желчный проток.

3. КТ признаки повреждения желчных протоков при ишемии:
• Неравномерное расширение «разбросанных» по печени желчных протоков; утолщение и гиперконтрастирование их стенок:
о Наличие инфаркта печени или внутрипеченочной биломы после трансплантации печени требует быстрой и тщательной оценки печеночной артерии на предмет тромбоза или стеноза о Плотные включения желчи, имеющие вытянутую форму, в протоках, являются крайне подозрительным признаком ишемической холангиопатии:
- На КТ их сложно отличить от камней, поскольку и камни, и желчь имеют высокую плотность
• КТ не позволяет обнаружить повреждение билиарной системы ишемического типа на ранней стадии:
о Расширение желчных протоков в трансплантате печени (выше места сужения) может отсутствовать даже несмотря на выраженный стеноз протоков
о При наличии явного клинического подозрения на поражение билиарной системы ишемического типа возникает необходимость в холангиографии (ЭРХПГ, МРХПГ, чрескожной чреспеченочной холангиографии)
• КТ-ангиография позволяет выявить сужение или тромбоз печеночной артерии

4. МРТ признаки повреждения желчных протоков при ишемии:
• Данные МРХПГ и холангиографии в значительной степени соответствуют друг другу
• Для визуализации билиарной системы может использоваться гепатобилиарный контраст, например Eovist:
о Чаще всего применяется для оценки стриктур после гепатикоеюностомии
• Т2 ВИ, МРХПГ, Т1 ВИ с контрастным усилением (Eovist) позволяют обнаружить деформацию просвета протоков, стеноз, расширение протоков, «разбросанных» в печени
• Могут также обнаруживаться внутрипеченочные биломы с гиперинтенсивным сигналом на Т2 ВИ или инфаркты печени
• В расширенных центральных протоках могут быть выявлены вытянутые включения с высокой интенсивностью сигнала на Т1 ВИ-желчные «цилиндры» («слепки»):
о Практически никогда не определяются при отсутствии ишемической холангиопатии и почти во всех случаях позволяют сделать однозначное заключение об этом заболевании
о МРТ дает возможность дифференцировать уплотненную желчь (с гиперинтенсивным на Т1 ВИ сигналом) и камни (с гипоинтенсивным сигналом на всех пульсовых последовательностях)
• МР-ангиография позволяет выявить тромбоз или стеноз печеночной артерии

5. УЗИ признаки повреждения желчных протоков при ишемии:
• Серошкальное исследование:
о Обладает низкой чувствительностью при ранних стадиях повреждения билиарной системы ишемического типа
о Позволяет обнаружить расширение внутрипеченочных желчных протоков и утолщение их стенок о Желчные «цилиндры» выглядят как эхогенные включения в расширенных желчных протоках
о Длительная билиарная ишемия, обусловленная тромбозом или стенозом печеночной артерии, может приводить к появлению интрапаренхиматозных скоплений жидкости (билом)
о Расширение внепеченочных протоков является неспецифической находкой после трансплантации печени и не обязательно означает ишемическую холангиопатию:
- Необструктивное расширение внепеченочных протоков (при отсутствии расширения внутрипеченочных желчных протоков) может быть вызвано папиллярной дискинезией или несоответствием размера протоков донора и реципиента
• Пульсовая допплерография:
о Оценка признаков тромбоза или стеноза печеночной артерии:
- Стеноз печеночной артерии (или хронический стеноз с формированием коллатералей):
Турбулентный ток крови в печеночной артерии и фокальный «элайзинг-эффект» в области стеноза
У 11 % пациентов обычно наблюдается в области анастомоза (в среднем через три месяца после операции)
Tardus parvus: снижение высоты пульсовых волн и их замедление (время систолического ускорения >100 мс): форма допплеровских волн становится закругленной, снижается скорость подъема волны
Индекс резистентности внутрипеченочных артерий Пиковая систолическая скорость в анастомозе >200 см/с
Пиковая систолическая скорость в печеночной артерии в постанастомотическом отделе - Тромбоз печеночной артерии: невозможность визуализации печеночной артерии на УЗИ:
При УЗИ некоторые особенности (малое сонографическое «окно», спазм артерии, низкий сердечный выброс, выраженный отек паренхимы печени) могут привести к ложному заключению о тромбозе печеночной артерии; для подтверждения (опровержения) результатов требуется КТ- или МР-ангиография
Тромбоз обычно возникает через несколько недель или месяцев после операции

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о Холангиография (ЭРХПГ, чрескожная чреспеченочная холангиография): «золотой стандарт» диагностики; метод также позволяет выполнить интервенционное вмешательство
о МРХПГ-лучший неинвазивный метод выявления изменений билиарного дерева
о УЗИ, дополняемое КТ- или МР-ангиографией, для оценки тромбоза и стеноза печеночной артерии

(Слева) На рентгенограмме (холангиография) у пациента, которому была выполнена трансплантация печени, с известным тромбозом печеночной артерии, определяются классические признаки ишемической холангиопатии с множественными стриктурами внутри- и внепеченочных протоков. Изменения неотличимы от таковых при первичном склерозирующем холангите.
(Справа) На рентгенограмме (холангиография) у пациента с выраженным стенозом печеночной артерии, которому была выполнена трансплантация печени, определяется диффузная деформация билиарного дерева с наличием стриктур — изменения, обусловленные ишемической холангиопатией.

в) Дифференциальная диагностика повреждения желчных протоков при ишемии:

1. Стриктура анастомоза желчных протоков:
• Чаще всего возникают стриктуры анастомоза между холедохом донора и реципиента (при ортотопической трансплантации) или между холедохом и тощей кишкой (при пересадке печени от живого донора)
• Возникает изолированно и не сочетается с другими стриктурами билиарного дерева

2. Восходящий холангит:
• Пиогенная инфекция билиарного дерева, обусловленная обструкцией желчных протоков
• Расширение желчных протоков, утолщение стенок протоков, неравномерное контрастное усиление паренхимы печени

3. Первичный склерозирующий холангит:
• Может быть практически не отличим от ишемического холангита при холангиографии или МРХПГ
• Может рецидивировать спустя годы после трансплантации печени, в то время как ишемическая холангиопатия имеет тенденцию к возникновению в первые несколько месяцев после трансплантации

4. Холедохолитиаз:
• Нарушение состава желчи после трансплантации печени приводит к повышению риска формирования желчных конкрементов
• На КТ или ЭРХПГ конкременты могут быть ошибочно приняты за желчные «цилиндры»
• Конкременты характеризуются сигналом низкой интенсивности во всех пульсовых последовательностях

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины, которой четыре года назад была выполнена трансплантация печени, определяется обширный билиарный некроз. Левый печеночный проток неравномерно расширен, в то время как правый«замаскирован» расположенной поблизости биломой. Пациентке была выполнена ретрансплантация.
(Справа) На МРХПГ у пациента, которому ранее была выполнена трансплантация печени, определяется доминирующая ишемическая стриктура и умеренно выраженное расширение внутрипеченочных протоков. При допплерографии не было обнаружено признаков непроходимости печеночной артерии. При исследовании биоптата печени были выявлены изменения, соответствующие ишемическим повреждениям при реперфузии.

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неанастомотические стриктуры желчных протоков первоначально описывались при тромбозе печеночной артерии; бытовало мнение, что в их возникновении играет роль только ишемия:
- Ранний тромбоз печеночной артерии до формирования транскапсулярных коллатералей приводит к нарушению кровоснабжения желчных протоков и их ишемическому повреждению
- При отсутствии нарушения кровотока в печеночной артерии (тромбоз или стеноз): повреждение билиарной системы ишемического типа:
Не считается мультифакторным заболеванием
о Факторы риска:
- Ишемическое повреждение:
Длительная тепловая ишемия (при заборе органа и его имплантации)
Длительная холодовая ишемия
Реперфузионное повреждение
Нарушение кровотока в печеночной артерии (тромбоз, стеноз, повышение резистентности)
- Повреждения иммунного характера:
Несовместимость по системе АВ0
Аутоиммунные заболевания, имеющиеся у пациента до трансплантации печени (первичный склерозирующий холангит, аутоиммунный гепатит и др.)
Цитомегаловирусная инфекция
Хроническое отторжение: непосредственное повреждение эпителия желчных протоков в сочетании с опосредованным повреждением в результате артериопатии
- Повреждение, обусловленное солями желчных кислот:
Нарушение состава желчи и ее реологических свойств
о Наиболее подвержены ишемии эпителиальные клетки желчных протоков:
- Т.к. кровоснабжаются исключительно по системе печеночной артерии, при этом 50% артериальной крови поступает к желчным протокам через перибилиарное сосудистое сплетение (сеть сосудов малого калибра, посредством которой осуществляется кровоснабжение желчных протоков)
- Особенностью, присущей желчным протокам, является склонность к повреждению, обусловленному реперфузией/реоксигенацией
о Заболевания, ассоциированные с ишемической холангиопатией: врожденная геморрагическая телеангиэктазия, лучевое поражение, узелковый полиартериит, выраженный атеросклероз, васкулиты
о Холангиопатия после интраартериальной химиотерапии, химиоэмболизации печеночной артерии, а также холангиопатия при СПИДе может быть частично обусловлена ишемией

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Проявления не специфические и включают в себя дискомфорт в животе, признаки холестаза, ↑ температуры тела
о ↑ уровня гамма-глутамилтрансферазы, щелочной фосфатазы

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Обычно возникает в первые полгода после трансплантации
о Заболеваемость: 5-15% (в начале эры трансплантации составляла -30%, в настоящее время наблюдается ее снижение)

3. Течение и прогноз:
• Образование желчных «цилиндров» («слепков») может приводить к «билиарному cast-синдрому», проявляющемуся нарушением тока желчи с возникновением билиарной обструкции и развитием инфекционных осложнений
• Осложнения со стороны желчных протоков после трансплантации печени связаны с повышенной смертностью:
о Около 50% пациентов в конечном счете или погибают, или нуждаются в ретрансплантации

4. Лечение:
• Первоначальное лечение: эндоскопическое или чрескожное расширение/стентирование стриктур и удаление желчных «цилиндров» (с показателем успешности около 50%), возможно, в сочетании с чрескожным чреспеченочным дренированием
• Препараты урсодеоксихолевой кислоты (урсодиол): теоретически позволяют улучшить состав желчи и ее реологические свойства, но с низким уровнем доказательности
• При внепеченочных стриктурах, не поддающихся расширению/ стентированию, применяется гепатикоеюностомия Roux-en-Y
• У пациентов с вторичным билиарным циррозом, рецидивирующим холангитом, прогрессирующим холестазом может возникнуть необходимость в ретрансплантации

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• КТ и УЗИ нечувствительны в оценке ишемического повреждения желчных протоков на ранней стадии:
о При подозрении на ишемическое повреждение желчных протоков необходимо выполнение МРХПГ или холангиографии
• При подозрении на ишемический холангит для оценки проходимости печеночной артерии необходимо выполнение допплеровской сонографии и КТ- или МР-ангиографии - для подтверждения

ж) Список использованной литературы:
1. Luo Y et al: Graft cholangiopathy: etiology, diagnosis, and therapeutic strategies. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 13(1): 10-7, 2014

Ишемическая холангиопатия

Ишемическая холангиопатия – очаговое повреждение билиарного дерева, вызванное нарушением кровотока из печеночной артерии через перибилиарное артериальное сплетение.

Этиология ишемической холангиопатии

Распространенные причины ишемической холангиопатии включают:

сосудистые травмы во время ортотопической трансплантации печени или лапароскопической холецистэктомии;

травмы в результате отторжения трансплантата;

Тромбоз в результате нарушений свертываемости крови

Симптомы и признаки ишемической холангиопатии

Симптомы (например, зуд, темная моча, светлый стул), а также результаты лабораторных анализов и визуальных исследований могут указывать на холестаз.

Диагностика ишемической холангиопатии

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография и/или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

Диагноз можно установить, когда очевидны признаки холестаза у пациентов в группах риска, особенно после трансплантации печени Трансплантация печени Трансплантация печени занимает 2-е место среди трансплантаций солидных органов. (См. также Обзор трансплантации (Overview of Transplantation)). Показания для проведения трансплантации печени. Прочитайте дополнительные сведения . УЗИ является диагностическим методом первой линии для визуализации холестаза, но большинству пациентов требуются магнито-резонансная холангио-панкреатография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или оба эти метода для исключения других причин, таких как желчекаменная болезнь Холелитиаз Холелитиаз – наличие одного или нескольких камней в желчном пузыре. В развитых странах около 10% взрослых и около 20% лиц > 65 лет имеют камни в желчном пузыре. Заболевание чаще протекает бессимптомно. Прочитайте дополнительные сведения или холангиокарцинома (см. Визуальные исследования печени и желчного пузыря Визуальные исследования печени и желчного пузыря Визуальные методы исследования позволяют точно диагностировать патологию билиарного тракта и важны для определения очаговых повреждений печени (например, абсцесс, опухоль). Они ограничены в. Прочитайте дополнительные сведения ).

Лечение ишемической холангиопатии

При отторжении лечение, направленное против отторжения и, возможно, ретрансплантация

При билиарном стенозе баллонная дилатация и стентирование

Лечение ориентировано на устранение причины заболевания. После трансплантации печени Трансплантация печени Трансплантация печени занимает 2-е место среди трансплантаций солидных органов. (См. также Обзор трансплантации (Overview of Transplantation)). Показания для проведения трансплантации печени. Прочитайте дополнительные сведения проводят лечение, направленное против отторжения, рассматривают возможность ретрансплантации. Билиарные стриктуры дают основания для эндоскопической баллонной дилатации и стентирования.

Осложнения после трансплантации печени

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.

Особенности диагностики и ведения пациента после трансплантации печени. Осложнения после операции, лечение, профилактика.

Трансплантация печени – это хирургическая операция, которая подразумевает замену больной печени на здоровую. Трансплантат (печень), как правило, пересаживают реципиенту (пациенту с тяжелым заболеванием) от погибшего донора, у которого констатирована смерть мозга, но ещё бьётся сердце. Возможна также трансплантация части печени от живого человека: этот вариант обычно используют для лечения детей. Один из родителей «отдаёт» часть органа ребёнку, при этом важно, что масса трансплантата была не менее 1 % массы тела реципиента.

Операция относительно безопасна и спасает жизнь реципиенту. В 2020 году в России выполнили 559 пересадок печени, из которых 131 – детям. Выживаемость в течение года после трансплантации печени составляет 91 %, на протяжении 3 лет после пересадки – 89 %, 5 лет – 82 %, 20 лет – 53 %. Тем не менее существует высокий риск послеоперационных осложнений.

Причиной послеоперационных осложнений часто становится патология, из-за которой делали трансплантацию. Поэтому в дальнейшем может потребоваться дополнительное хирургическое лечение: билиарная реконструкция, дренирование гнойного воспаления или остановка кровотечения.

Прогноз продолжительности жизни после пересадки печени зависит от возраста реципиента, индекса массы тела (ИМТ), степени и причин печеночной недостаточности. При этом негативные последствия трансплантации могут затронуть как реципиента, так и самого донора печени.

Основные показания и противопоказания для трансплантации печени

Согласно рекомендациям Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD Practice Guidelines), показаниями к трансплантации печени считаются следующие заболевания и состояния:

Системные метаболические нарушения, обусловленные поражением печени: болезнь Вильсона, гемохроматоз, семейный амилоидоз, болезнь накопления гликогена, первичная оксалурия, дефицит α1-антитрипсина;

Осложнения цирроза печени: кровотечения из порто-кавальных шунтов и варикозно расширенных вен, асцит (накопление жидкости в брюшной полости), печеночно-клеточная недостаточность;

Системные осложнения хронических болезней печени: гепатопульмональный синдром, портопульмональная гипертензия.

Для оценки прогноза выживаемости пациента в листе ожидания используют расчётный критерий MELD.

Последствия пересадки печени для донора

Большинство людей, пожертвовавших часть своей печени, уже через несколько месяцев после трансплантации полностью выздоравливают и ведут обычную жизнь. Однако небольшие осложнения все же иногда возникают. Наиболее серьезными из них считаются кровотечения, инфекции, подтекание желчи и повреждение желчных протоков. Кроме того, существуют риски, связанные непосредственно с хирургическим вмешательством и анестезией: аллергия на анестетик, внутрибольничная пневмония, тромбоз из-за катетеров. Крайне редко при повреждении оставшейся доли печени самому донору позже требуется пересадка.

Риск смерти живого донора оценивается как 1 к 1000 при пересадке небольшой части печени и 1 к 500 – при взрослой трансплантации.

В первые три послеоперационных месяца донору противопоказаны физические нагрузки, включая плавание.

Последствия трансплантации печени для реципиента

Осложнения могут быть ранними (те, которые манифестируют в течение первых трёх месяцев после трансплантации) и поздними (те, что проявляются через три и более месяцев). По характеру и локализации выделяют следующие категории осложнений:

Сосудистые осложнения – со стороны артерий и вен

Артериальные осложнения встречаются нечасто (в 0,02-3,8 % случаев), но считаются наиболее опасными из всех последствий трансплантации. К ним относят тромбоз печеночной артерии, проявляющийся дисфункцией трансплантата (частота 1–7 %). Выживаемость в течение 5 лет снижается до 27,4 %. Со стороны вен с аналогичной частотой возникает не менее серьезное осложнение – обструкция оттока по нижней полой вене из-за стеноза анастомоза, связанного с гиперплазией интимы или фиброзом в месте анастомоза.

В 2,1 % развивается тромбоз воротной вены, который у детей может привести к гипоплазии печени из-за атрезии желчных путей. У людей с полным или частичным тромбозом воротной вены в анамнезе трансплантация сопряжена с большими хирургическими сложностями.

На фото – мужчина, пожертвовавший часть печени бабушке своей невесты. Со временем печень у донора регенерирует

Иммунологические осложнения

Печень гораздо лучше других органов сопротивляется атакам иммунной системы, однако отторжение в той или иной степени наблюдается практически у каждого реципиента и может быть как обратимым (острое клеточное), так и необратимым (хроническое, дуктопеническое). Причем оба вида отторжения могут протекать одновременно.

В ранний послеоперационный период клеточное отторжение развивается у каждого второго реципиента трупной печени и не возникает у тех, кто получил родственный трансплантат.

Осложнения со стороны желчевыводящих путей

После трансплантации печени DCD (донорство после смерти мозга) в 15–37 % случаев возникает ишемическая холангиопатия – повреждение одного или более желчных протоков, произошедшее из-за недостаточного кровотока, тромбоза артерий, синдрома ишемии-реперфузии.

Пациенты сталкиваются с желчеистечением, и это требует хирургического вмешательства (сфинктеротомии, установки протеза). При частичной трансплантации подтекание возможно из протоков на срезе расщепленной печени: оно быстро прекращается и обычно не требует повторной операции.

Риск развития новообразований

Подавляющие иммунитет препараты могут стать причиной развития опухоли, так как одновременно угнетают и противоопухолевый иммунитет. Чаще всего формируются опухоли кожи и губ (риск возрастает из-за длительного нахождения на солнце). Не исключены лимфомы из-за активации вируса Эпштейн-Барра. Возрастает риск рака шейки матки, молочной железы и толстой кишки.

Осложнения со стороны анастомозов

Стеноз анастомозов (сужение соединений сосудов) возникает в 4–9 % случаев и является главным осложнением при частичной пересадке печени. Чаще всего проявляется в первый год после трансплантации вследствие подтекания желчи, фиброза или ишемии. С каждым годом вероятность развития осложнения возрастает. Это осложнение не оказывает влияния на долгосрочную выживаемость пациентов, но способно снижать качество жизни и в ряде случаев требует установки стента.

Причины посттрансплантационных осложнений

Полиорганные патологии. Чаще всего у пациентов с терминальной печеночной недостаточностью развиваются гепаторенальный (функциональная почечная недостаточность, когда почки не полностью выполняют свои функции) и гепатопульмональный синдромы, нарушается гемостаз, обостряется гипопротеинемия.

Слабый иммунитет. Ещё до операции иммунную функцию пациента начинают угнетать иммунодепрессантами. Побочный эффект такой терапии – снижение сопротивляемости ряду инфекций, в том числе вирусных, повышение риска внутрибольничной инфекции и замедленное выздоровление реципиента после пересадки.

Отсутствие гистосовместимости по основным антигенам между донорской печенью и организмом реципиента. Результат – воспалительные процессы.

Недостатки хирургической тактики. Совершенствование техник и методик трансплантации ежегодно сокращает количество осложнений. Однако существует риск неадекватности анастомоза, ведущий к нарушению проводимости сосудов и желчных путей печени. Также возможно перекручивание артерии и повреждение ее эндотелиального слоя, что ведет к нарушению кровотока и последующей ишемии печени, развитию некроза органа и печеночной недостаточности.

Низкое качество донорской печени. Дефицит органов часто ведет к упрощению требований: пересаживают печень больных атеросклерозом, людей с индивидуальными анатомическими особенностями сосудов печени, пациентов старше 60 лет. Кроме того, один донорский орган могут разделить на две части и использовать для двух трансплантаций.

Симптомы посттрансплантационных осложнений

Негативные последствия пересадки печени могут проявиться уже в первые 2–4 дня после операции, но чаще всего развиваются на протяжении 3 месяцев. Важно знать их основные признаки.

Большинство осложнений неспецифичны: боли в правом подреберье, желтуха и диспептические расстройства, признаки интоксикации. Одновременно увеличивается печень, появляется субфебрильная температура.

Симптомами посттрансплантационной инфекции являются озноб и лихорадка: фебрильная, когда температура тела повышается до 38–39 °C, или гектическая, при которой суточные колебания температуры достигают 3–5 °C. Возможны также заложенность носа, рвота, тошнота, кашель и боль в горле.

Нередко развивается воспалительный процесс с отеком непосредственно в ране, сопровождающийся выделением сукровицы или гноя из брюшной полости, а также мучительными болями в животе.

При присоединении внутрибольничной пневмонии у пациента появляется кашель с мокротой, возникает одышка, падает насыщенность крови кислородом.

У сосудистых осложнений после пересадки печени нет характерных признаков, кроме болей в области органа и явных симптомов интоксикации. Со временем из-за снижения показателей свертываемости крови могут возникать желудочно-кишечные кровотечения. Кровоток перераспределяется, поэтому вены брюшной стенки расширяются. В тяжелых случаях возможен ишемический гепатит – некроз тканей печени вследствие острой гипоксии.

Об отторжении органа и других тяжелых билиарных осложнениях свидетельствует желтушность кожи, склер глаз и слизистых оболочек, сопровождающаяся зудом, обесцвечиванием кала и отсутствием аппетита. Но симптомы отказа пересаженной печени, в зависимости от общего состояния больного, могут быть гораздо менее заметными:

трансплантация / vestnik_1_2012_web

Несколько позднее коллег из Испании группа исследователей из Университета штата Мичиган и Университета Висконсина (США) во главе с J.F. Magliocca начала использование в клинической практике экстракорпоральной перфузии ДНС

в условиях нормотермии [4]. Ключевой целью начала новой донорской программы явилась необходимость расширения донорского пула путем активного использования доноров после остановки кровообращения в условиях, которые бы минимизировали повреждения органов вследствие тепловой ишемии. Кроме того, авторы еще до начала реализации проекта озвучили достаточно амбициозную гипотезуотом, чтоорганы, изъятыевусловияхЭКМО, будут сопоставимы по показателям функциональности с органами, полученными от доноров со смертью мозга. Донорский протокол ЭКМО, используемый в Мичигане, заслуживает внимания тем, что все доноры, составившие исследуемую группу, по классификации Maastricht относились к классу III, т. е. контролируемые доноры, в то время как в Барселоне ЭКМО-перфузия выполнялась у всех классов ДНС по Maastricht, кроме класса III. Разница

в длительности тепловой ишемии была значительной, но при этом результаты трансплантации вполне сопоставимы (табл. 1).

Показатели функции почечных трансплантатов, полученных после использования технологии ЭКМО

Количество почек, пересаженных после применения технологии ЭКМО

Первично не функционирую-

отсроченной функции, дни

Пристального внимания заслуживает возможность использования ЭКМО-технологии при изъятии экстраренальных органов у ДНС. В зарубежной литературе мы встретили практический опыт использования ЭКМО при изъятии печени у ДНС под авторством уже упомянутой в этой статье исследовательской группы из Мичигана, а также у группы из Барселоны, но с другим авторским составом [5].

Кроме того, группа из Мичигана представила данные и по изъятию поджелудочной железы с использованием ЭКМО у ДНС. Опыт исследователей из США в изъятии экстраренальных органов составил 7 печеночных трансплантатов и 1 трансплантат поджелудочной железы. Авторы ограничились лишь тем, что указали общее количество экстраренальных органов и отсутствие каких-либо осложнений, включая первично не функционирующий трансплантат в ближайшем послеоперационном периоде. Статья из Барселоны более детализирована и фактически посвящена разработке и успешному клиническому использованию нового протокола изъятия донорской печени в условиях ЭКМО.

До публикации испанских данных опыт трансплантации печени, полученной от ДНС, был достаточно ограниченным. Фактором, ограничивающим данный вид трансплантации печени, является повышенный риск развития таких грозных осложнений, как первично не функционирующий трансплантат, ишемическая холангиопатия, тромбоз печеночной артерии. Все работы, которые выходили

в свет до представления испанского опыта, имели отношение к контролируемым донорам, и лишь две работы были посвящены изъятию печени у не-

контролируемых доноров [7, 8]. Casavilla, Ramirez, Shapiro et al. продемонстрировали опыт работы с 6 неконтролируемыми донорами, от которых были пересажены 6 печеночных трансплантатов. В ближайшем послеоперационном периоде 5 печеночных трансплантатов были потеряны, соответственно, выживаемость трансплантатов составила 17%. В более поздней публикации испанских авторов

Otero, Gomez-Gutierrez , Suarez et al. был представ-

лен опыт работы с 20 неконтролируемыми донорами, при этом выживаемость трансплантатов была выше и составила 55%. Среди основных причин невысокой выживаемости печеночных трансплантатов называются те технические средства и методы, использовавшиеся при работе с донором, которые в итоге не смогли адекватным образом защитить печень донора от ишемического повреждения.

В 1997 г. группа авторов из Испании – Fondevila, Hessheimer, Ruiz, Calatayud et al. – опубликовала первые результаты исследования о влиянии нормотермической перфузии на ишемические повреждения свиной печени, полученные в результате тепловой ишемии в экспериментальных условиях. Данное исследование показало, что нормотермическая ЭКМО может частично восстановить энергетические запасы на клеточном уровне, утраченные

в процессе остановки кровообращения у донора. На основании данной экспериментальной работы Клинический госпиталь в Барселоне в 2002 г. разработал и внедрил в клиническую практику протокол изъятия печени у доноров с небьющимся сердцем

ВЕСТНИК ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ том XIV № 1–2012

Критерии пригодности печени у доноров с небьющимся сердцем в условиях ЭКМО

Не более 15 мин

Не более 4 часов

Критерии качества холодо-

вой перфузии такие же, как

и при стандартном изъятии

Не более 65 лет

Первичные АСАТ и АЛАТ

при перфузии in situ

не более 3 норм (по верхней

Финальные АСАТ и АЛАТ

не более 4 норм.

не менее 1,7 л/мин,

рН на уровне 7,0–7,4

в условиях нормотермической ЭКМО. Кроме того, были разработаны критерии пригодности таких печеночных трансплантатов для пересадки.

На отдельных моментах испанского протокола считаем необходимым остановиться в данной статье.

Работа велась с категориями доноров по Маастрихту I, т. е. остановка кровообращения происходила во внегоспитальных условиях. Примечательно, что для отбора потенциальных доноров для ЭКМО необходимо было точно знать время остановки кровообращения. Далее потенциальный донор доставлялся в госпиталь, при этом и во время транспортировки, и в госпитале непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция продолжались. О поступлении потенциального донора данной категории информировался трансплантационный координатор, и после констатации смерти начинались подготовительные этапы для подключения контура ЭКМО. После подключения нормотермической ЭКМО производились анализы крови донора – общий анализ, биохимические показатели, показатели газового состава крови и электролитов. Принципиально важным для возможного изъятия печени считалось поддержание перфузионного объема крови в контуре на уровне 1,7 л/мин, при условии что торакальные органы и головной мозг не перфузируются.

Критерии пригодности печени у доноров с небьющимся сердцем в условиях ЭКМО представлены в табл. 2.

Примечательно, что из 10 доноров, у которых была изъята печень для трансплантации в условиях ЭКМО, 5 умерли от острых нарушений ритма сердца, 4 – от острого инфаркта миокарда и 1 – от травмы, полученной при дорожно-транспортном происшествии.

Результатыпересадки10 печеночныхтрансплантатов, полученных в условиях ЭКМО, распределились следующим образом: 5 реципиентов живы и

имеют хорошую функцию трансплантата (срок наблюдения 23 месяца), один трансплантат был потерян в результате его первичного нефункционирования в течение 1-го месяца, и еще один трансплантат был потерян в результате тромбоза печеночной артерии. Оба реципиента имели успешную ретрансплантацию. Первичное нефункционирование трансплантата авторы объясняют длительными реанимационными мероприятиями, более 155 мин. Кроме того, после 70 мин ЭКМО произошла техническая поломка в нагревателе крови в контуре и донор подвергся 95-минутному периоду гипотермии. Три реципиента умерли с функционирующими трансплантатами вследствие причин, не связанных с качеством трансплантатов.

Приведенный опыт убедительно демонстрирует достаточно широкие возможности ЭКМО в изъятии не только почечных трансплантатов с минимальным ишемическим повреждением, но и экстраренальных органов брюшной полости, что значительно увеличивает пул потенциальных доноров для мультиорганного изъятия.

Данный опыт особенно актуален для России, поскольку количество доноров с констатированной смертью головного мозга остается небольшим и число реципиентов в листах ожидания на трансплантацию экстраренальных органов неуклонно растет.

СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭКМО В ДОНОРСТВЕ ОРГАНОВ ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

Мы начали использование ЭКМО с целью изъятия донорских органов для трансплантации в апреле 2010 г. На момент написания данной статьи наш опыт представлен 11 случаями использования ЭКМО у ДНС. Состав, технические характеристики и практическое использование контура ЭКМО представлены ниже (рис. 2–4).

Рис. 2. Контур ЭКМО в работе

Центрифужный насос Оксигенатор

Состав и технические характеристики контура ЭКМО

1. Центрифужный портативный насос «Рота Флоу»

2. Головка центрифужного насоса «Рота Флоу»

3. Венозная канюля для экстракорпоральной перфузии, армированная (Maquet, Германия) – 30 Fr.

4. Артериальная канюля для экстракорпоральной перфузии, армированная (Maquet, Германия) – 18 Fr.

5. Магистрали для экстракорпоральной перфузии диаметром 3/8 (Maquet, Германия).

6. ОксигенаторQUADROX-i длявзрослых(Maquet, Германия).

7. Венозный резервуар VHK 2000 (Maquet, Германия).

8. Баллон для кислорода с вентилем, объем 2 л.

Методология процедуры ЭКМО

После констатации смерти пациента вследствие необратимой остановки сердечной деятельности одновременно двумя хирургами выполняются продольные разрезы в проекции бедренных сосудов. С одной стороны выполняется канюляция бедренной артерии и вены канюлями для экстракорпоральной перфузии, с другой стороны канюлируется только бедренная артерия двухбаллонным трехпросветным катетером. Верхний (торакальный) баллон

Рис. 3. Контур ЭКМО, заполненный и подготовленный

Рис. 4. Использование контура ЭКМО для перфузии ор-

ганов консервирующим раствором «Кустодиол»

ВЕСТНИК ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

продвигается в торакальную аорту и там раздувается, что способствует изоляции органов грудной клетки и головного мозга во время перфузии. Канюли для экстракорпоральной перфузии подключаются к заполненному контуру ЭКМО. Заполнение магистралей контура ЭКМО, головки центрифужного насоса и оксигенатора производится либо одновременно с выполнением канюляции сосудов у донора (при наличии трех врачей в бригаде), либо до начала канюляции, если работают два врача. Для первичного заполнения контура мы использовали раствор HAES 10% – 1000,0 мл или волювен 6% – 1000,0 мл, стерофундин изотонический – 500,0 мл, раствор натрия гидрокарбоната 5% – 400,0 мл, гепарин – 50 000 ЕД. Перфузия начинается с установления средних показателей объемной скорости кровотока на уровне 1,0–1,2 л/мин. При отсутствии технических осложнений скорость потока может быть увеличена до 2,0–2,5 л/мин. Для обеспечения нормотермии оптимально производить поддержание температурыкровивконтуренауровне37 °Спутем подключения оксигенатора к портативному терморегулирующему устройству. При отсутствии подобного устройства необходимо сформировать петлю из магистралей контура и погрузить ее в термоконтейнер с водой соответствующей температуры. Обеспечение нормотермии – чрезвычайно важное условие для поддержания метаболизма внутренних органов в условиях ЭКМО. В ходе перфузии мы вводили в контур раствор маннита – 400,0 мл, лазикс – 100–200 мг болюсно, солюмедрол – 1000 мг. В последний час перед окончанием перфузии вводили в контур вазодилататоры.

Адекватность проводимой перфузии оценивали по лабораторным показателям крови и наличию диуреза. Исследование крови из контура ЭКМО проводили сразу после начала перфузии, затем каждый час на протяжении процесса перфузии. Оценивали такие показатели, как газовый и электролитный состав крови, общий анализ крови, биохимический анализ крови. Перфузию расценивали как адекватную при значениях рН 7,2–7,4, отсутствии роста таких биохимических показателей крови, как АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, амилаза, относительно значений, полученных до перфузии. Отмечали наличие диуреза, когда адекватная нормотермия была достигнута.

Минимальную длительность перфузии установили на уровне 1 часа, максимальную – 4 часа. Длительность перфузии была более продолжительной в тех случаях, когда мы предполагали значимое ишемическое повреждение органов на фоне тяжелой травмы, кровопотери, высоких дозировок вазопрессоров, продолжительной гипотонии и т. д.

Непосредственно процедура изъятия органов не отличалась от таковой при стандартном мультиор-

ганном изъятии или изолироваванном изъятии почек. После пережатия венозной магистрали, идущей от пациента к венозному резервуару, открывали дополнительный порт, врезанный в венозную магистраль, соединяющую венозный резервуар и головку центрифужного насоса. В результате через данный порт поступал охлажденный «Кустодиол», который нагнетался в аорту с помощью центрифужного насоса, создавая тем самым более оптимальные условия для качественной отмывки органов от крови в сравнении со стандартной перфузией, основанной на гидростатическом давлении. Слив консервирующего раствора осуществлялся через дополнительную магистраль, соединенную через тройник с венозной магистралью, идущей к венозному резервуару.

За период с 01.01.2010 по 01.12.2011 мы выпол-

нили 11 процедур ЭКМО у ДНС. Характеристики доноров и объем донорских операций представлены в табл. 3.

Практически все доноры до наступления смерти вследствие необратимой остановки кровообращения подверглись влиянию повреждающих факторов с точки зрения тепловой ишемии внутренних органов. В случае использования стандартной техникихолодовойперфузии in situ уданнойкатегории доноров доля трансплантатов с отсроченной функцией и ее продолжительность были бы, несомненно, высокими. Данные же, полученные нами при использовании ЭКМО, позволяют думать о данном методе как о серьезном ресурсе, способном уменьшить ишемическое повреждение донорских органов.

В табл. 4 представлена детализация процедуры ЭКМО по временным и лабораторным показателям, из которой следует, что три основные функциональные составляющие ЭКМО позволяют эффективно корректировать ишемические повреждения донорских органов – возможность длительного поддержания адекватной оксигенации, достаточного минутного объема перфузии и температуры.

Мы использовали ЭКМО как в случаях изолированной эксплантации почек, так и в случае мультиорганной эксплантации. Ниже приведены данные по результатам трансплантации почек, изъятых в условияхЭКМО(табл. 5), атакженашпервыйопыт (он же первый для России) использования процедуры ЭКМО у ДНС с целью выполнения мультиорганной эксплантации.

Сравнивая полученные нами результаты трансплантации донорских почек с результатами упомянутых выше исследовательских групп из Испании и США, можно констатировать, что достигнутая нами частота первичной функции почечных трансплантатов, составляющая 63,2%, пока ниже частоты первичной функции, полученной американски-

Читайте также: