Исследование обонятельных нервов. Синдромы поражения обоняния

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 22.12.2024

1) гип(ан)осмия- снижение (отсутствие) обоняния (риногенные поражения, поражение обонятельных нервов и луковиц, поражение обонятельного треугольника, луковицы, тракта переднего продырявленного вещества).

2) обонятельная агнозия- неузнавание знакомых запахов (поражение лимбической системы и височной доли). А.Кицер (1978) считает, что при поражении проводящих обонятельных путей развивается аносмия к ольфактивным веществам, при поражении корковых центров нарушается распознование запахов к ольфактивным, тригеминальным, глоссофарингеаль-ным веществам.

Симптомы раздражения:

1) гиперосмия – повышение чувствительности к запахам,

2) паросмия– качественное изменение запахов, искажение запахов, неадекватное восприятие запахов (какосмия)

3) обонятельные галлюцинации – чувство несуществующего запаха.

4. Методы исследования обоняния

Необходимо помнить, что некоторые сильные запахи могут восприниматься другими чувствительными нервами (тройничный, языкоглоточный).

Обонятельный набор(W.Bornstein) состоит из 8 веществ: 1) стиральное мыло, 2) розовая вода, 3) горькоминдальная вода, 4) деготь, 5) скипидар, 6) нашатырный спирт (V), 7) уксусная кислота (V), 8) хлороформ (IX).

Ольфактометр Цваардемакера.

Анатомо-физиологические особенности и синдромы поражения вкусового анализатора

1. Анатомия вкусового анализатора:

Путь проведения вкусовой информации:

1) рецептор - слизистая оболочка языка,

- рецептор на передних 2/3 языка – лицевой нерв (VII) -gang.inf.nn.glossopharingei (тело I)->

- рецептор на задней 1/3 языка – языкоглоточный (IX) -gang.inf.nn.vagi (тело I)->

- рецептор на надгортаннике– блуждающий (X)– gang.geniculi (тело I)->

2) nucl.solitarius (тело II) => tractussolitarius =>

3) вентролатеральное ядро таламуса (тело III)=> задняя 1/3 задней ножки внутренней капсулы =>

4) островок и основание постцентральной извилины(тело IV).

2. Виды вкусовой чувствительности:

соленый– боковые поверхности языка (концентрация ионов натрия, реже калия),

кислый– боковые поверхности языка (концентрация ионов водорода),

сладкий – кончик языка (специфический рецептор),

горький– корень языка (специфический рецептор),

«умами»– корень языка (специфический рецептор к глутамату),

«чили»– корень и спинка языка (болевой рецептор).

3. Синдромы поражения вкусового анализатора

Симптомы выпадения:

1) гипо(а)гевзия- снижение (отсутствие) вкуса.

1) гипергевзия– повышение чувствительности к запахам и вкусу,

2) вкусовые галлюцинации – чувство несуществующего запаха или вкуса.

4. Методы исследования вкусовой чувствительности

капельный метод (нанесение пипетками стандартных растворов объемом 10 мл (температура 25 0 С) на разные участки языка, с полосканием рта 3-5 секунд, с промежутками для горького 3 минуты, а для остальных раздражителей 2 минуты):

1) 20% раствор сахара - сладкий,

2) 10% раствор поваренной соли - соленый,

3) 0,2% раствор соляной кислоты - кислый,

4) 0,1% раствор сульфата хинина - горький.

Анатомо-физиологические особенности и синдромы поражения белого вещества больших полушарий

Белое вещество головного мозгасостоит из нервных проводников и подразделяется на три типа волокон, в зависимости от уровня обмена информации:

1. Проекционные волокна- связывают полушария головного мозга с нижележащими отделами мозга (стволом и спинным мозгом), наиболее значимым месторасположением проекционных волокон являетсявнутренняя капсула - плотный слой проекционных волокон, имеющий вид тупого угла, открытого кнаружи и расположенный между хвостатым ядром и зрительным бугром с одной стороны и внутренним бледным шаром с другой

Строение внутренней капсулы:

1) Передняя ножка- содержит эфферентные волокна из коры лобной доли к зрительному бугру (лобно-таламический путь) и мозжечку (лобно-мосто-мозжечковый путь).

2) Колено- нисходящие волокнакортико-нуклеарныхпутей, обеспечивающих двигательную иннервацию черепных нервов.

3) Задняя ножка-передние 2/3- нисходящие волокна пирамидного (кортико-спинального) пути к передним рогам спинного мозга изадняя 1/3- восходящие волокна путей глубокой и поверхностной чувствительности (таламокортикальный путь),восходящие пути зрительного и суховогоанализатора (к затылочной и височной долям) и нисходящие волокназатылочно-височно-мосто-мозжечкового пути

Синдромы поражения внутренней капсулы:

1) переднее бедро:

- лобная атаксия, астазия-абазия(лобно-мостовой путь),

- корковый парез взора(от переднего адверсивного поля к заднему продольному пучку).

2) колено внутренней капсулы:

- парез нижнемимической мускулатуры и девиация языкаот очага (кортиконуклеарный путь).

3) заднее бедро:

- контрлатеральная гемианопсия(волокна к 17,18,19),

- контрлатеральная центральная гемиплегия(кортикоспинальный путь),

- контрлатеральная гемианестезия(таламо-кортикальные волокна).

2. Комиссуральные волокна - соединяют топографически идентичные участки правого и левого полушарий:

Основные комиссуральные волокна:

1) мозолистое тело– кора лобных, теменных, затылочных долей,

2) передняя спайка– обонятельные области (часть лобных и медиальные отделы височных долей),

3) спайка свода– кора височных долей, гиппокампы, ножки свода,

4) задняя мозговая спайка и уздечковая спайка– структуры промежуточного мозга.

Исследование обонятельных нервов. Синдромы поражения обоняния

Сбор анамнеза: врач интересуется, как больной воспринимает запахи, нет ли несуществующих запахов, чем сопровождается ощущение ароматического вещества, не страдает ли он заболеванием носоглотки.

Осмотр больного: поочередно проверяется проходимость носовых ходов, для чего врач зажимает одну ноздрю и просит вдохнуть и выдохнуть воздух другой. Контролем служит движение бумажки струей воздуха. Также поочередно предлагается определить запах одной и другой ноздрей нерезко пахнущего ароматического вещества (резко пахнущее вещество помимо обонятельного нерва воспринимается V и VII парами ЧН). При проверке обоняния глаза и рот испытуемого должны быть закрыты. Для количественного исследования обоняния и установления порога восприятия используются специальные приборы - ольфактометры.

При поражении рецепторного аппарата I пары ЧН развивается гипо-, реже аносмия. Самой частой причиной этого поражения являются заболевания носоглотки, в том числе острые и хронические риниты, гаймориты, фронтиты. У больных при этом страдает обонятельный компонент восприятия запахов, в то время как тригеминальный и вкусовой остаются сохранными.

Аналогичная картина наблюдается при поражении всего периферического пути. Восстановление обоняния после ринита, интоксикаций может происходить неравномерно и сопровождаться паросмией или гиперосмией.
Отрыв обонятельных нитей в результате травмы сопровождается byосмией или, при сохранности отдельных нитей, гипосмией.
Гипоосмия может наблюдаться при сухом воздухе в помещении. Увлажнители воздуха являются хорошим средством профилактики гипо- и аносмии, благодаря не только увлажнению воздуха, но и его очищению. Современные увлажнители воздуха, например, увлажнитель воздуха Boneco 7136, работают ультразвуковым методом и безопасен для всех членов семьи.

При опухолях, гидроцефалии, гематомах и других процессах может происходить придавливание нитей к костям основания черепа. В этом случае в зависимости от локализации процесса и его природы развивается одно- или двусторонняя гипосмия. Необходимо помнить, что даже при односторонней компрессии обонятельного пути в силу его перекреста может наблюдаться двусторонняя гипосмия, выраженная более значительно на стороне очага. Поражение обонятельных нитей может входить в так называемый краниобазальный синдром. Его основу составляет не только придавливание ЧН к костным структурам (спинке турецкого седла, твердому краю намета мозжечка, латеральной и медиальной каменисто-клиновидным связкам, от части артериям виллизиева круга), но и сопутствующие сосудистые нарушения. При осмотре у больных с краниобазальным синдромом находят патологию со стороны I, II, III, IV, V, VI пар ЧН. Перечисленные нервы страдают в неодинаковой степени и в разном сочетании. При придавливании ствола к блюменбахову скату в процесс вовлекается каудальная группа нервов. При этом поражение языкоглоточного, блуждающего нервов встречается редко, функция подъязычного нерва не нарушается.

Двусторонняя гипо- или аносмия может быть обусловлена деструкцией обонятельных луковиц и путей при контрударной контузии, например, при падении на затылок. Одно- или двусторонняя аносмия может быть также единственным признаком травмы орбитальной области.

Нам пришлось наблюдать одностороннюю гипосмию у больного с травмой черепа. Это был атлетически сложенный мужчина высокого роста, который упал со стремянки (ввинчивал лампочку) и ударился головой о стену. На короткое время терял сознание, придя в себя, обнаружил снижение слуха на правое ухо, обратился к отоларингологу, который выявил очаги кровоизлияний в барабанной перепонке, диагностировал травматическую нейропатию VIII пары ЧН справа. Больной обратился к нам спустя месяц с жалобами на головокружение. При осмотре выявилось снижение слуха, легко пораженный периферический парез лицевой мускулатуры и гипосмия справа. На рентгенограммах черепа - перелом основания черепа с линией перелома, проходящей через пирамиду височной кости и кости передней черепной ямки справа.
Нарушения обоняния и вкуса на гетеролатеральной стороне возможны при поражении зрительного бугра и прилегающих к нему областей.

При локализации процесса в области полюса височной доли развивается нарушение обоняния как по периферическому, так и по центральному типам (напомним, что полюс височной доли прикрывает обонятельный треугольник и переднее продырявленное пространство). При этом снижение обоняния на cтроне очага сочетается с корковыми синдромами выпадения (нарушением cпособности дифференцировать запахи, устанавливать идентичность одного и того же пахучего вещества) или раздражения (обонятельными галлюцинациями).

Первая пара черепных нервов. Семиотика поражения обонятельного пути

I пара черепных нервов (ЧН) - обонятельные нервы (nn. olfactorii) начинаются рецепторами высокоспециализированных чувствительных клеток, заложенными в обонятельной зоне слизистой носа, которая располагается в области верхушки каждой носовой полости и простирается в сторону верхней носовой раковины и перегородки. Здесь заложен нысокоспециализированный обонятельный эпителий, опорные клетки. Среди них рассеяны биполярные чувствительные клетки, дендриты которых оканчиваются рецепторами на поверхности эпителия в виде коротких обонятельных волосков. Аксоны формируют обонятельные нити (file olfactorii), которые в числе 15-20 проникают в полость черепа через продырявленную пластинку решетчатой кости (lamina cribrosa ethmoidalis). Затем волокна обонятельных нитей вступают в контакт с дендритами митральных и пучковых клеток обонятельной луковицы (bulbus olfactorius).

Биполярные обонятельные клетки являются первыми нейронами системы обоняния, а митральные и пучковые клетки - вторыми. Аксоны последних образуют обонятельный тракт (tractus olfactorius). Он ложится в специальную бороздку, расположенную на основании лобной доли, затем переходит в обонятельный треугольник (trigonum olfactorium).

Обонятельный треугольник состоит из нервных клеток (третий нейрон), на которых оканчивается часть волокон обонятельного пути. От клеток обонятельного треугольника берут начало три обонятельные полоски -латеральная, средняя и медиальная. Каждая из них, пройдя определенный путь, заканчивается в клетках коркового обонятельного анализатора - крючка (uncus), извилины около морского конька (gyrus hyppocampus). Промежуточная обонятельная полоска частично оканчивается на нервных клетках переднего продырявленного вещества (substantia perforata anterior) одноименной стороны, часть ее волокон по передней спайке переходит на противоположную сторону. Таким образом осуществляется перекрест обонятельного пути.

Клетки bulbus olfactorius, trigonum olfactorium, substantia perforata anterior относятся к первичным обонятельным центрам; gyrus hyppocampus, uncus - к центральному обонятельному анализатору. Периферический обонятельный путь представлен клетками обонятельного анализатора, file olfactorii, bulbus olfactorius, trigonum olfactorium, substantia perforata anterior.

Через свод (fornix) обонятельный мозг связан со зрительным бугром и образованиями ствола. Благодаря этим связям осуществляются рефлекторные двигательные и вегетативные реакции при обонятельном раздражении.

Если рассматривать расположение обонятельного пути по отношению к другим образованиям мозга, то видно, что обонятельная луковица и тракт располагаются довольно поверхностно, сверху прикрыты лобными долями. У своего основания обонятельный треугольник, часть переднего продырявленного пространства пересекаются зрительными нервами. Малые крылья основной кости проецируются на область этого пересечения. Переднее продырявленное пространство прикрыто полюсом височной доли.

Термины, характеризующие расстройство обоняния:
Гипосмия - снижение обоняния.
Аносмия - отсутствие восприятия запахов.
Нарушение идентификации запахов.
Гиперосмия - повышенное ощущение запаха при сниженном пороге его восприятия.
Дизосмия, паросмия - неправильное определение вдыхаемого запаха.
Обонятельные галлюцинации - ложное ощущение запаха, возникающее без его источника.

Обонятельная гиперпатия - повышенное восприятие запахов при повышенном пороге восприятия с резким неприятным оттенком, длительным обонятельным последействием, вегетативной реакцией (побледнением, тошнотой и др.).
Обонятельная аллоэстезия - запах, проникший в одну ноздрю, ощущается другой.

Нарушение обоняния

Нарушение обоняния (дизосмия) — это различные расстройства восприятия запахов, которые проявляются увеличением или снижением обонятельной функции, неспособностью узнавать знакомые ароматы. Симптом встречается при воспалительных процессах в полости носа, черепно-мозговых травмах, других неврологических или психиатрических заболеваниях. Для выяснения первопричины нарушенного обоняния проводят ольфактометрию, ЛОР-осмотр, рентгенографию и томографию костей черепа. До постановки точного диагноза медикаментозные препараты не назначаются.

Общая характеристика

Проявления зависят от особенностей обонятельного нарушения. Пациенты могут замечать снижение чувствительности к запахам или полную потерю обоняния. Дизосмия чаще формируется постепенно: сначала исчезает чувствительность к слабым ароматам, а затем перестают различаться даже резкие пахучие вещества (например, аммиак). Зачастую одновременно снижаются вкусовые ощущения. Если состояние формируется на фоне воспалительных заболеваний, нарушения обоняния сочетаются со слизистыми выделениями, заложенностью носа, чувством зуда и жжения.

В других случаях возникает усиление чувствительности к ароматам, когда даже привычные запахи доставляют человеку дискомфорт, вызывают головные боли и другие неприятные ощущения. При извращении обоняния больные могут замечать внезапное ощущение зловония, которое описывают как запах фекалий, бензина, химикатов (какосмия). Нарушения обонятельной функции не представляют угрозы для жизни человека, но иногда становятся первыми симптомами тяжелых заболеваний неврологического профиля, поэтому при их появлении следует обратится за квалифицированной медицинской помощью.

Механизм развития

Обонятельная зона слизистой носа, содержащая специфические нервные рецепторы, расположена в верхней носовой раковине. Для того, чтобы человек ощущал запахи, воздух вместе с пахучими веществами должен пройти через этот отдел дыхательных путей. При наличии механических препятствиях прохождению воздуха к анатомическим структурам наблюдаются нарушения обоняния по типу снижения чувствительности к некоторым или всем запахам. Такое состояние зачастую обусловлено искривлениями носовой перегородки, гипертрофическим ринитом, синуситами и аденоидами.

Патологическую нечувствительность к пахучим веществам могут провоцировать нарушения со стороны разных отделов обонятельного анализатора. В норме информация от рецепторов слизистой носа по специальным волокнам поступает в подкорковые структуры и центр обоняния в коре мозга. Симптом отмечается при травматическом повреждении и разрыве обонятельного нерва вследствие черепно-мозговых травм, ошибок при проведении нейрохирургических операций. При одностороннем поражении нервных структур потеря обоняния определяется только на стороне патологического процесса.

Угнетение чувствительности к различным ароматам развивается при патологических процессах в слизистой оболочке полости носа (например, атрофическом рините), когда разрушаются периферические нервные рецепторы. Нарушения восприятия запахов также возникают при дегенеративных заболевания головного мозга (болезни Паркинсона, Альцгеймера) и опухолях головного мозга. В этом случае дизосмия обусловлена постепенной атрофией и гибелью нервных клеток обонятельной зоны.

Особый механизм нарушения обоняния характерен для эпилепсии. При этом заболевании пациенты отмечают появление неприятных запахов, что связано с формированием зон возбуждения в головном мозге, импульсы из которых распространяются на различные отделы коры. Дизосмия может встречаться и при отсутствии органической патологии — симптом наблюдается при острых психозах, истерических состояниях. Развитие обонятельной дисфункции связано с функциональным нарушением связей между отделами периферической и центральной нервной системы.

Классификация

Нарушения обоняния подразделяют на приобретенные и врожденные (при синдроме Каллмана). Все патологические состояния классифицируют на две группы: симптомы раздражения (повышение чувствительности к разным запахам) и симптомы выпадения (снижение обоняния). Для выбора правильного способа лечения также важна классификация по типу расстройств, согласно которой выделяют следующие разновидности обонятельных нарушений:

Гиперосмия. Чувствительность к запахам обычной интенсивности усиливается при аутоиммунных заболеваниях, болезни Лайма, патологиях головного мозга (болезнь Паркинсона, рассеянный склероз). Симптом также встречается при беременности.
Гипосмия. Снижение функции обоняния возможно как при поражении корковых центров, так и при нарушении работы рецепторов слизистой оболочки носа вследствие острых или хронических воспалительных процессов. Признак характерен для курильщиков.
Аносмия. Полная потеря обоняния наступает после мозговых травм, при полипах носа, деструктивных процессах в слизистом слое. Симптом патогномоничен для интоксикации организма солями тяжелых металлов, акрилатами.
Паросмия. Искаженное восприятие запахов чаще всего возникает в периоде реконвалесценции после воспалительных заболеваний (ринита, синусита). Разновидностью паросмии является какосмия, которая наблюдается при синуситах, стоматологической патологии.
Обонятельные галлюцинации (фантосмия). Ощущение несуществующего запаха становится предвестником начинающегося эпилептического приступа. Также нарушение развивается при церебральных травмах, новообразованиях.
Обонятельная агнозия. Знакомые запахи перестают узнаваться при поражении участка коры головного мозга, отвечающего за обонятельную функцию. Симптом определяется при инсультах, опухолях мозга, абсцессах.

В зависимости от локализации поражения выделяют риногенные нарушения обоняния, которые связаны с хроническими ринитами, искривлением носовой перегородки, полипами носа, и нейросенсорные. Последние в свою очередь подразделяются на периферические (патология обонятельных нервных окончаний в носовой полости) и центральные (поражение мозговых центров обоняния). Отдельно выделяют комбинированную дизосмию, когда нарушения носового дыхания сочетаются с изменениями слизистой оболочки обонятельной области.

3. Диагностика и лечение пациентов с обонятельной дисфункцией/ Нечипоренко В.П., Лозицкая В.И., Климов З.Т.// Журнал заболеваний уха, носа и горла. – 2001 - № 3.

4. Об исследовании обонятельного анализатора/ Афонькин В.Ю., Домрачев A.A.// Вестник оториноларингологии. – 2002 - № 2.

Синдром Фостера-Кеннеди. Синдромы корковых поражения обонятельного пути

При объемных процессах в лобной доле или прилежащих к ней оболочках формируется синдром Фостера-Кеннеди. Он описан также при оптикохиазмальном арахноидите, при заболеваниях сосудов основания мозга (склерозе, аневризме внутренней сонной артерии). Синдром Фостера-Кеннеди характеризуется снижением или полным отсутствием зрения с картиной первичной атрофии соска зрительного нерва, гипосмией на стороне очага, на противоположной стороне - застойными явлениями на глазном дне.

Dobois-Poulsen, 1952, различает три варианта этого синдрома:
1) центральная скотома с нормальным глазным дном на одном глазу, на другом - застойный сосок.
2) центральная скотома с простой атрофией на одном глазу, на другом -застойный сосок.
3) простая атрофия со слепотой на одном глазу и вторичная атрофия -на другом.

Центральная скотома при первом варианте синдрома Фостера-Кеннеди может быть объяснена особенностями кровоснабжения паппиломакулярного пучка. В отношении кровоснабжения он находится в худших условиях, чем периферия зрительного нерва, поэтому при сдавлении сосудов, питающих зрительный нерв, в первую очередь выпадает центральное зрение. Возникновение синдрома Фостера-Кеннеди объясняется следующим: вначале сдавлению подвергается зрительный нерв, что приводит к развитию атрофии соска зрительного нерва на стороне компрессии, в дальнейшем при развитии внутричерепной гипертензии эта атрофия препятствует возникновению застойных явлений на стороне очага.

Е.Ж. Трон, 1968, описывает так называемый "обратный синдром Фостера-Кеннеди". В этом случае застойный сосок определяется на стороне опухоли, простая же атрофия - на противоположной стороне. Данная клиника может наблюдаться при опухоли височной доли со смещением мозга и сдавлением зрительного нерва на противоположной стороне.

Локализация очага в области коркового обонятельного анализатора (гиппокампова извилина, крючок морского конька, аммонов рог) при одностороннем расположении патологического процесса обнаруживает двустороннее снижение обоняния, более выраженное на противоположной стороне.

К корковым симптомам выпадения относится нарушение способности различать запахи. Эту патологию связывают с поражением аммонова рога. Понижение и утрата способности точно узнавать и словесно обозначать (идентифицировать) запахи возникает при локализации очага в крючке морского конька. При поражении височной доли наблюдаются паросмии (вместо одного запаха больной называет другой), обонятельное последействие.

К корковым симптомам раздражения относятся обонятельные галлюцинации - восприятие несуществующих запахов. Они могут сочетаться с разнообразными сенсорно-вегетативными ощущениями, иметь выраженную эмоциональную окраску. Обонятельная галлюцинация может быть самостоятельной или служить аурой развернутого эпилептического припадка.

Сочетание обонятельных и вкусовых галлюцинаций с эпилептическими припадками характерно для поражения крючка гиппокампа и миндалевидного тела (унцинатные припадки).

При совместном поражении основания височной доли и диэнцефальной области возможна обонятельная гиперпатия, когда даже приятный запах воспринимается с неприятным, болезненным, плохо локализованным ощущением, выраженной аффективной реакцией. При поражении височно-теменной области наблюдается обонятельная аллоэстезия с нарушением локализации обонятельных ощущений.

Снижение обоняния описано при поражении черепных нервов. Так, при невралгиях ветвей тройничного нерва обоняние страдает за счет выпадения тригеминального тактильного компонента восприятия запахов. Больной с данной патологией плохо ощущает запах ментола, уксусной кислоты, нашатырного спирта. При поражении промежуточного нерва снижение обоняния может быть обусловлено нарушением секреции слизи слизистой оболочкой обонятельной области или снижением вкусового восприятия запахов. В последнем случае нарушается восприятие хлороформа. Гипосмия может иметь место и при парезе крыльев (крыла) носа при периферической нейропатии лицевого нерва.

Читайте также: