Карциноидный синдром

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Карциноидный синдром — симптомокомплекс, обусловленный высвобождением серотонина и/или других вазоактивных веществ (например, Пг, глюкагона, катехоламинов) из карциноидных опухолей (аргентаффином) ЖКТ, метастазирующих в печень, либо отток крови из которых осуществляется не в систему воротной вены.

Этиология. Вазоактивные вещества опухолевого происхождения метаболизируются печенью, поэтому синдром развивается у пациентов с множественными метастазами опухоли в печень с развитием печёночной недостаточности, а также при первичном внекишечном карциноиде (например, при карциноиде бронхов).

Клиническая картина. Преходящая гиперемия кожи с цианозом (от нескольких минут до нескольких дней), гемангиомы кожи, диарея, приступы бронхоспазма, резкое падение АД, периферические отёки и асцит, приобретённые трикуспидальный и лёгочной стеноз с минимальным вовлечением клапанов левой половины сердца. Возможны нарушения мышления. С мочой в большом количестве выделяется продукт распада серотонина — 5-гидроксииндолуксусная кислота (в среднем 294 ммоль/л при норме

Диагностика. Карциноидный сидром можно заподозрить при обнаружении повышенного содержания в моче 5-гидроксииндолуксусной кислоты.

Лечение. Первичную опухоль и единичные метастазы печени удаляют хирургическим путём или проводят паллиативное лечение — внутриартериальное введение химиотерапевтических препаратов, перевязка или эмболизация печёночной артерии (для уменьшения кровоснабжения метастазов).

МКБ-10 • E34.0 Карциноидный синдром

Код вставки на сайт

Карциноидный синдром

Синдром карциноидной опухоли – это сочетание симптомов, вызванных гормонами, выделяемыми опухолью в кровоток. Симптомы карциноидного синдрома различаются в зависимости от того, какие гормоны вырабатывает опухоль. Обычно это такие гормоны, как серотонин, брадикинин, гистамин и хромогранин А (общий маркер нейроэндокринных опухолей). Как правило, карциноидному синдрому сопутствуют следующие симптомы:

диарея
приливы
боль в брюшной полости
свистящие хрипы из-за бронхоспазма
порок сердца
хирургическая операция может вызвать осложнение, известное как карциноидный криз

Приливы – наиболее частый симптом карциноидного синдрома. Приливы в ходе заболевания испытывают примерно 90% больных. Типично для приливов покраснение или розовый цвет лица и шеи (или верхней части тела) и ощущение жара. Эпизоды приливов обычно развиваются внезапно, спонтанно, либо в результате эмоционального, физического стресса или употребления алкоголя. Эпизоды приливов могут длиться от нескольких минут до нескольких часов. Приливы могут сопровождаться учащенным сердцебиением, снижением артериального давления или потерей сознания, если давление слишком низкое, чтобы перенести кровь в мозг. Изредка приливам может сопутствовать повышенное артериальное давление. Гормоны, вызывающие приливы, четко не определены; потенциальные кандидаты включают серотонин, брадикинин и вещество P.

Диарея – еще один частый симптом карциноидного синдрома. Примерно у 75% больных с карциноидным синдромом возникает диарея. Диарея часто, но не всегда сопровождается приливами. Причиной диареи при карциноидном синдроме, по всей вероятности, является гормон серотонин. Устранить диарею помогают лекарственные препараты, блокирующие действие серотонина, например ондансетрон. Иногда диарея при карциноидном синдроме может появиться на фоне развития кишечной непроходимости из-за опухолевого стеноза.

Поражение сердца развивается примерно у 50% больных с карциноидным синдромом. Обычно карциноидный синдром вызывает рубцевание и повышение жесткости трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии в правых отделах сердца. Повышение жесткости этих двух клапанов снижает возможность перекачивания крови из правого желудочка сердца в легкие и в остальные части тела, что приводит к развитию сердечной недостаточности. Типичные симптомы сердечной недостаточности включают увеличение размера печени (из-за скопления крови, вызванного тем, что сердце не способно перекачивать всю кровь, которая переносится обратно в сердце), отечность стоп и лодыжек, скопление жидкости в брюшной полости (асцит). Повреждение клапана легочной артерии и трехстворчатого клапана сердца при карциноидном синдроме, скорее всего, происходит под влиянием высокого уровня серотонина крови.

Во время операций может развиться опасное осложнение - карциноидный криз. Он проявляется внезапным и значительным снижением артериального давления, вызывающим шок, иногда сопровождающийся патологически быстрым сердечным ритмом, высоким уровнем глюкозы в крови, тяжелым бронхоспазмом. Карциноидный криз может приводить к смерти. Лучшим способом профилактики карциноидного криза остается лечение больных, подвергаемых хирургическим вмешательствам, соматостатином до начала операции.

Примерно в 10% случаев карциноидного синдрома возникают свистящие хрипы. Они вызваны бронхоспазмом (обструкцией бронхиальных дыхательных путей), вызываемым выбросом гормонов из карциноидной опухоли.

Карциноидный синдром часто сопровождается болью в животе. Боль может возникать из-за метастатического поражения печени, врастания опухоли в прилежащие ткани и органы.

Карциноидный синдром

Карциноидный синдром – комплекс симптомов, возникающих в результате гормональной активности опухолей из клеток АПУД-системы. Включает в себя приливы, персистирующую диарею, фиброзное поражение правой половины сердца, боли в животе и бронхоспазм. При проведении оперативных вмешательств возможно развитие опасного для жизни карциноидного криза. Карциноидный синдром диагностируют на основании анамнеза, жалоб, данных объективного осмотра, результатов определения уровня гормонов крови, КТ, МРТ, сцинтиграфии, рентгенографии, эндоскопии и других исследований. Лечение – хирургическое удаление опухоли, медикаментозная терапия.

Карциноидный синдром – симптомокомплекс, наблюдающийся при потенциально злокачественных медленно растущих нейроэндокринных опухолях, которые могут возникать практически в любых органах. В 39% случаев новообразования, провоцирующие карциноидный синдром, локализуются в тонком кишечнике, в 26% - в аппендиксе, в 15% - в прямой кишке, в 1-5% - в других отделах толстого кишечника, в 2-4% - в желудке, в 2-3% - в поджелудочной железе, в 1% - в печени и в 10% - в бронхах. В 20% случаев карциноидные опухоли ЖКТ сочетаются с другими новообразованиями толстого кишечника. Карциноидный синдром обычно развивается в возрасте 50-60 лет, мужчины и женщины страдают одинаково часто.

Причины карциноидного синдрома

Причиной развития карциноидного синдрома становится гормональная активность опухолей, происходящих из нейроэндокринных клеток АПУД-системы. Симптомы определяются изменением уровня различных гормонов в крови пациента. Обычно такие новообразования выделяют большое количество серотонина. Как правило, наблюдается увеличение продукции гистамина, простагландинов, брадикинина и полипептидных гормонов.

Карциноидный синдром возникает далеко не у всех больных с карциноидными опухолями. При карциноидах тонкой и толстой кишки данный синдром обычно развивается только после появления метастазов в печени. Это объясняется тем, что гормоны из кишечника с кровью поступают в печень через систему воротной вены, а затем разрушается печеночными ферментами. Метастазирование в печень приводит к тому, что продукты опухолевого метаболизма начинают напрямую поступать в общий кровоток через печеночные вены, не подвергаясь расщеплению в клетках печени.

При карциноидах, локализующихся в легких, бронхах, яичниках, поджелудочной железе и других органах, карциноидный синдром может развиваться до начала метастазирования, поскольку кровь от этих органов перед поступлением в системный кровоток не проходит через систему воротной вены и не подвергается «очистке» в ткани печени. Явно злокачественные новообразования вызывают карциноидный синдром чаще опухолей, не проявляющих признаков малигнизации.

Повышение уровня серотонина провоцирует диарею, боли в животе, мальабсорбцию и сердечную патологию. Как правило, при карциноидном синдроме наблюдается фиброзное перерождение эндокарда правой половины сердца. Левая половина сердца поражается редко, поскольку серотонин разрушается при прохождении крови через легкие. Увеличение количества брадикинина и гистамина вызывает приливы. Роль полипептидных гормонов и простагландинов в развитии карциноидного синдрома пока не выяснена.

Симптомы карциноидного синдрома

Самым распространенным проявлением карциноидного синдрома являются приливы. Этот симптом наблюдается у 90% больных. Отмечается внезапное, периодическое, приступообразное покраснение верхней половины туловища. Обычно гиперемия особенно ярко выражена в области лица, затылка и шеи. Пациенты с карциноидным синдромом предъявляют жалобы на ощущение жара, онемения и жжения. Приливы сопровождаются учащением сердечных сокращений и падением артериального давления. Возможныголовокружения, обусловленные ухудшением кровоснабжения головного мозга. Во время приступов могут наблюдаться покраснение склер и слезотечение.

На начальных этапах развития карциноидного синдрома приливы появляются один раз в несколько дней или недель. В последующем их количество постепенно увеличивается до 1-2 или даже 10-20 раз в сутки. Длительность приливов при карциноидном синдроме может колебаться от 1-10 минут до нескольких часов. Обычно приступы возникают на фоне употребления алкоголя, пряной, жирной и острой пищи, физической нагрузки, психологического стресса или приема медикаментов, способствующих повышению уровня серотонина. Реже приливы развиваются спонтанно, без всяких видимых причин.

Диарея выявляется у 75% больных карциноидным синдромом. Носит хронический персистирующий характер. Выраженность симптома может сильно различаться. Из-за мальабсорбции нарушаются все виды обмена (белковый, углеводный, жировой, водно-электролитный), развиваются гиповитаминозы. При длительно текущем карциноидном синдроме отмечаются сонливость, слабость мышц, быстрая утомляемость, жажда, сухость кожных покровов и снижение веса. В тяжелых случаях возникают отеки, остеомаляция, анемия и выраженные трофические изменения кожных покровов, обусловленные грубыми обменными расстройствами.

Сердечная патология обнаруживается у половины пациентов, страдающих карциноидным синдромом. Как правило, выявляется эндокардиальный фиброз, сопровождающийся поражением правой половины сердца. Фиброзные изменения становятся причиной несостоятельности трехстворчатого и легочного клапанов и провоцируют стеноз легочного ствола. Несостоятельность клапанов и стеноз легочной артерии при карциноидном синдроме могут повлечь за собой развитие сердечной недостаточности и застой в большом круге кровообращения, которые проявляются отеками нижних конечностей, асцитом, болями в правом подреберье из-за увеличения печени, набуханием и пульсацией вен шеи.

У 10% больных карциноидным синдромом наблюдаются явления бронхоспазма. Пациентов беспокоят приступы экспираторной одышки, сопровождающиеся свистящими и жужжащими хрипами. Еще одним достаточно распространенным проявлением карциноидного синдрома являются боли в животе, которые могут быть обусловлены механическим препятствием движению кишечного содержимого из-за роста первичной опухоли или возникновением вторичных очагов в брюшной полости.

Грозным осложнением карциноидного синдрома может стать карциноидный криз – состояние, возникающее во время оперативных вмешательств, сопровождающееся резким снижением артериального давления, учащением сердечных сокращений, выраженным бронхоспазмом и повышением уровня глюкозы в крови. Шок, возникший во время карциноидного криза, представляет непосредственную угрозу для жизни больного и может повлечь за собой летальный исход.

Диагностика карциноидного синдрома

Диагноз устанавливает онколог на основании характерных симптомов, данных внешнего осмотра и объективных исследований. В плазме крови выявляется повышенный уровень серотонина. В моче определяется высокое содержание 5-оксииндолуксусной кислоты. Для исключения ложноположительного результата в течение 3 дней до сдачи анализов пациенту с подозрением на карциноидный синдром рекомендуют воздержаться от приема продуктов, содержащих большое количество серотонина (грецких орехов, баклажанов, авокадо, помидоров, бананов и т. д.), и некоторых лекарственных препаратов.

В сомнительных случаях для стимуляции приливов проводят пробы с алкоголем, катехоламинами или глюконатом кальция. Для определения локализации опухоли и выявления метастазов больного с карциноидным синдромом направляют на КТ и МРТ внутренних органов, сцинтиграфию, рентгенографию,гастроскопию, колоноскопию, бронхоскопию и другие исследования. При наличии достаточных показаний может использоваться лапароскопия. Карциноидный синдром дифференцируют с системным мастоцитозом, приливами во время климакса и побочными эффектами при приеме некоторых лекарственных препаратов.

Лечение карциноидного синдрома

Основным методом лечения является хирургическое вмешательство. В зависимости от локализации и распространенности процесса возможно радикальное иссечение первичного очага или различные паллиативные операции. При карциноидном синдроме, обусловленном опухолями тонкого кишечника, обычно выполняют резекцию тонкой кишки вместе с участком брыжейки. При поражении толстого кишечника и новообразованиях, расположенных в области илеоцекального сфинктера, осуществляют правостороннююгемиколэктомию.

При карциноидном синдроме, вызванном новообразованием в области аппендикса, проводят аппендэктомию. Некоторые онкологи дополнительно удаляют близлежащие лимфатические узлы. Паллиативные хирургические вмешательства показаны на этапе метастазирования, предусматривают удаление крупных очагов (как вторичных, так и первичного) для снижения уровня гормонов и уменьшения выраженности карциноидного синдрома. Еще одним способом уменьшить проявления карциноидного синдрома служит эмболизация или лигирование печеночной артерии.

Показанием к проведению химиотерапии при карциноидном синдроме является наличие метастазов. Кроме того, данный метод лечения применяют в послеоперационном периоде при поражении сердца, нарушениях функций печени и высоком уровне 5-оксииндолуксусной кислоты в моче. Чтобы избежать развития карциноидного криза, лечение начинают с малых доз препаратов, постепенно увеличивая дозировку. Эффективность химиотерапии при карциноидном синдроме невысока. Существенное улучшение отмечается не более чем у 30% пациентов, средняя продолжительность ремиссии составляет 4-7 месяцев.

В качестве симптоматической терапии при карциноидном синдроме назначают препараты-антагонисты серотонина: флуоксетин, сертралин, пароксетин и др. При опухолях, продуцирующих большое количество гистамина, применяют дифенгидрамин, ранитидин и циметидин. Для устранения диареи рекомендуют принимать лоперамид. Кроме того, при карциноидном синдроме широко используют ланреотид и октреотид, которые подавляют секрецию биологически активных веществ в области новообразования и позволяют существенно уменьшить проявления данного синдрома более чем у половины пациентов.

Прогноз при карциноидном синдроме определяется распространенностью и степенью злокачественности опухоли. При радикальном удалении первичного очага и отсутствии метастазов возможно полное выздоровление. При метастазировании прогноз ухудшается. Из-за медленного прогрессирования карциноида продолжительность жизни в таких случаях колеблется от 5 до 15 и более лет. Причиной летального исхода становятся множественные метастазы в отдаленные органы, истощение, сердечная недостаточность или кишечная непроходимость.

Карциноидный синдром

Институт детской эндокринологии Эндокринологического научного центра, Москва

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития Российской Федерации, Москва

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития Российской Федерации

ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

Эндокринологический научный центр, Москва

Карциноидный синдром у ребенка с соматостатиномой поджелудочной железы

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2011;57(5): 46‑51

Карева М.А., Орлова Е.М., Кузнецов Н.С., Кац Л.Е., Гуревич Л.Е., Абросимов А.Ю., Петеркова В.А. Карциноидный синдром у ребенка с соматостатиномой поджелудочной железы. Проблемы эндокринологии. 2011;57(5):46‑51.
Kareva MA, Orlova EM, Kuznetsov NS, Kats LE, Gurevich LE, Abrosimov AIu, Peterkova VA. Carcinoid syndrome in a child presenting with pancreatic somatotropinoma. Problemy Endokrinologii. 2011;57(5):46‑51. (In Russ.).

Институт детской эндокринологии Эндокринологического научного центра, Москва

Карциноидный синдром обусловлен повышенной секрецией вазоактивных веществ нейроэндокринными опухолями (НЭО). Соматостатинома (крайне редкий вариант НЭО) проявляется в типичных случаях триадой симптомов - холелитиазом, стеатореей, сахарным диабетом. Частота встречаемости соматостатином 1:40 000; такие НЭО описаны только у взрослых. Карциноидный синдром не является типичным проявлением соматостатиномы. Представлено первое в мире описание случая соматостатиномы у ребенка, дебютировавшей карциноидным синдромом. Все лечебные мероприятия оказались безуспешными из-за поздней диагностики (распространенный метастатический процесс). Трудности в диагностике были связаны с низким уровнем биохимических маркеров данного заболевания (хромогранина А, 5-ГИУК, серотонина) и малого размера первичной опухоли поджелудочной железы, не визуализируемой при МСКТ. Только иммуногистохимические исследования определили секрецию опухолью соматостатина.

Институт детской эндокринологии Эндокринологического научного центра, Москва

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития Российской Федерации, Москва

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития Российской Федерации

ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

Эндокринологический научный центр, Москва

Карциноидный синдром проявляется у 3,7—7,7% пациентов с нейроэндокринными опухолями (НЭО) [1—3] в виде типичных карциноидных кризов c внезапным покраснением лица, шеи и груди, артериальной гипотензией вплоть до сосудистого коллапса, тахикардией, диареей, обильным потоотделением и гипертермией. Симптомы обусловлены действием вазоактивных пептидов, в первую очередь — серотонина. Около 50—75% пациентов с карциноидным синдромом имеют признаки сердечной недостаточности в результате поражения эндокарда и клапанов сердца [4, 5]. Реже встречаются другие симптомы — бронхоспазм, пеллагроподобные изменения кожи, фиброзирование и стеноз брыжеечных сосудов, спаечный процесс в брюшной полости с формированием кишечной непроходимости, фиброзирующий стеноз уретры [6]. Основными лабораторными диагностическими маркерами карциноидного синдрома является хромогранин А (ГИУК) в плазме и уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5HIAA) в суточной моче [7, 8].

Соматостатинома составляет менее 1% всех НЭО гастроинтестинальной локализации и диагностируется с частотой 1 на 40 млн взрослого населения в год [9—11]. Со времени первого описания соматостатиномы поджелудочной железы (L. Larsson и соавт. [13]) в мировой литературе насчитывается чуть более 200 наблюдений [14—21]. Основная локализация соматостатиномы — поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка. Опухоли поджелудочной железы на момент диагностики, как правило, имеют больший размер (более 2 см) и чаще проявляются симптомами избыточной продукции соматостатина, тогда как соматостатиномы двенадцатиперстной кишки чаще проявляются болями в области живота и/или желтухой, связанными с обтурационным синдромом [9, 10, 12]. Избыточная продукция соматостатина характеризуется диареей/стеатореей, холелитиазом, сахарным диабетом, гипохлоргидрией, анемией, потерей массы тела [22, 23]. На момент диагностики в 60—70% случаев уже имеются метастазы в печень [9]. Карциноидный синдром не является типичным проявлением соматостатиномы независимо от распространенности метастазов. Мы встретили лишь одно описание пациента с соматостатиномой и карциноидным синдромом [24]. Соматостатинома в детском возрасте, по-видимому, ранее не описана. Поэтому мы сочли интересным представить клиническое наблюдение соматостатиномы у ребенка с необычным клиническим течением и симптомами карциноидного синдрома.

Описание случая

В Институт детской эндокринологии ЭНЦ поступила пациентка 16 лет c жалобами на приступы, сопровождающиеся внезапным покраснением лица и воротниковой зоны, падением артериального давления, острой болью в животе, тошнотой, диареей.

Впервые приступ покраснения лица возник за 2 года до поступления, после чего приступы повторялись каждые 3—4 нед, приобретая более тяжелое течение с потерей сознания, резким падением артериального давления, диареей и неукротимой рвотой. При обследовании в специализированном онкологическом отделении через 6 мес после первого приступа были выявлены ультразвуковые признаки диффузно-очаговых изменений печени и увеличение забрюшинных лимфоузлов до 2 см, подтвержденные данными компьютерной томографии — КТ (рис. 1). Рисунок 1. Компьютерная томограмма печени. При рентгенологическом исследовании были обнаружены множественные очаги уплотнения в костях таза, бедренных костях, в поясничном, грудном и крестцовом отделах позвоночника и ребрах (рис. 2). Рисунок 2. Рентгенограмма костей скелета. Радиоизотопное исследование скелета показало диффузное неравномерное повышение накопления радиофармпрепарата (РФП) в области позвоночника, костей свода черепа, грудины, костей плечевых суставов, таза, бедренных костей. Гистологическое исследование костной ткани, полученной в результате трижды проведенной трепанобиопсии, не выявило признаков опухолевого процесса. Показатели клинического, биохимического анализа крови соответствовали норме. Не было выявлено изменений уровня гормонов в крови. Концентрация серотонина в крови и 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-ГИУК) в моче не была повышена. Патологических образований в головном мозге (по данным МРТ), легких и почек (по данным КТ), желудочно-кишечного тракта (по данным эндоскопических исследований) не было обнаружено. Был исключен туберкулезный процесс. Лимфопролиферативные заболевания исключены на основании исследования пунктата костного мозга. Была выполнена диагностическая лапароскопия с биопсией правой доли печени. На основании гистологического исследования установлена злокачественная гемангиоэндотелиома, однако препараты, на основании которых был установлен диагноз, были утеряны, и их пересмотр невозможен. Изменения в костях и увеличение лимфоузлов расценены как проявления метастатического процесса с первичным поражением печени. В течение 2 мес проведено 2 курса полихимиотерапии (адриобластин, 5-фторурацил). Однако частота и тяжесть вышеописанных приступов нарастала. Изменений размеров очаговых образований печени и костей, а также лимфоузлов после проведенной полихимиотерапии не было. Полихимиотерапия не возобновлялась.

Через 1 год после начала заболевания (в 15 лет) манифестировал сахарный диабет, в дебюте которого развилась гипогликемическая кома. Концентрация С-пептида — 0,15 нмоль/л (норма 0,1—1,01 нмоль/л). Выявлен высокий уровень антител к ICA — 640 Ед/л (норма до 5 Ед/л), к GAD — 82 Ед/л (норма до 1 Ед/л). Доза инсулина составляла 0,2—0,3 Ед/кг/сут.

Приступы приобретали все более тяжелый характер с развитием сосудистого коллапса и необходимостью реанимационных мероприятий. В качестве попытки симптоматического лечения приступов были назначены глюкокортикоиды (преднизолон 90 мг/сут).

В 16 лет девочка поступила в Институт детской эндокринологии ЭНЦ на фоне инсулинотерапии и постоянного приема преднизолона (90 мг/сут) в течение 4 мес. Приступы повторялись несколько раз в день и сопровождались сосудистым коллапсом. Во внешнем виде больной преобладали признаки медикаментозного гиперкортицизма — лунообразное лицо, перераспределение подкожно-жировой клетчатки в области туловища, матронизм, множественные стрии на груди, руках и животе, дистрофические изменения кожи. Вторичная аменорея отмечалась с 15,5 лет, т.е. возникла через 1,5 года от начала заболевания. Выявлены: лейкоцитоз 15,1·10 9 , гипохромная анемия (гемоглобин 116 г/л), лейкоцитурия, гематурия, повышение уровня АлТ до 370 Ед/л, АсТ до 97 Ед/л, щелочной фосфатазы до 523 Ед/л. Была начата антибактериальная терапия, а доза преднизолона постепенно снижена до 17,5 мг/сут.

Исследование уровней гормонов в крови значительных отклонений не выявило. Уровень соматостатина не измерялся в силу отсутствия лабораторных возможностей. Концентрация серотонина, хромогранина А в плазме и 5-ГИУК в моче определялась дважды и была в пределах нормы. Тем не менее, поскольку характер приступов соответствовал типичным проявлениям карциноидного синдрома, была начата терапия сандостатином в дозе 300—600 мг/сут, которая оказалась неэффективной. Мультиспиральная КТ выявила диффузно-очаговые изменения печени, почек, селезенки, очаговое образование (9,3×10,3 мм) в левом надпочечнике, инфильтративные изменения в нижней доле правого легкого. Объемные образования в поджелудочной железе не визуализировались. В связи с развившейся острой динамической кишечной непроходимостью была проведена экстренная лапаротомия с ревизией брюшной полости и декомпрессией толстой и тонкой кишки.

Биопсия печени выявила метастаз высокодифференцированной эндокринной карциномы, состоящей из островков и тяжей опухолевых клеток с развитой эозинофильной цитоплазмой, мономорфными мелкими ядрами с низкой митотической активностью, без очагов некроза. Почти все опухолевые клетки были позитивными в иммуногистохимических реакциях с антителами к соматостатину, хромогранину А, нейронспецифической энолазе и синаптофизину (рис. 3). Рисунок 3. Микроскопическое строение метастаза соматостатинпродуцирующей карциномы в печени. А — островки и тяжи опухолевых клеток, инфильтрирующих ткань печени. Окраска гематоксилином и эозином. В — С — все опухолевые клетки позитивны в иммуногистохимических реакциях с антителами к синаптофизину (В) и соматостатину (С). D — некоторые ядра опухолевых клеток позитивны к Ki-67. Ув. 250 (A—C), 400 (D). Небольшая часть опухолевых клеток была позитивна в реакции с антителами к кальцитонину. Отмечены негативные реакции с антителами к АКТГ, инсулину, глюкагону, гастрину и вазоактивному интестинальному пептиду.

Интенсивная многокомпонентная терапия в течение последующих 2 нед оказалась безуспешной. Пациентка умерла в возрасте 16 лет 5 мес через 2,5 года от дебюта заболевания.

Результаты аутопсии

При вскрытии обнаружены два плотных белесоватых опухолевых узла с нечеткими контурами без капсул, расположенные в головке поджелудочной железы, размером 1,0 и 1,5 см в диаметре, множественные метастазы опухоли в печени, регионарных и парааортальных лимфатических узлах. Гистологическое строение первичной и метастатических опухолей было однотипным и соответствовало описанному выше. Метастатическое поражение тел позвонков и костей таза не подтверждено. Обнаружены признаки субтотальной пневмонии, двустороннего апостематозного пиелонефрита, менингоэнцефалита и отека вещества головного мозга.

По нашим сведениям, ранее не опубликовано ни одного случая соматостатиномы у детей. Возраст пациентов с соматостатиномой, по опубликованным данным, варьирует от 21 до 91 года, а средний возраст составляет около 50 лет [11, 16, 29, 30]. В молодом возрасте НЭО, в том числе соматостатиномы, описаны у пациентов с синдромом МЭН-1 и нейрофиброматозом 1-го типа. По данным некоторых исследований [7], соматостатинома является проявлением синдрома МЭН-1 в 45% случаев. В другом исследовании [26] при анализе 580 случаев синдрома МЭН-1 соматостатинома была выявлена только у 2 пациентов. Случаи соматостатиномы у пациентов с нейрофиброматозом — единичны [19, 25]. У нашей пациентки не было других проявлений этих наследственных заболеваний (других НЭО, типичных изменений кожи). Родители и сестра пациентки были здоровы; среди родственников первого и второго порядка не было выявлено онкологических заболеваний.

Симптомы карциноидного синдрома были первыми проявлениями болезни у нашей пациентки и манифестировали до дебюта сахарного диабета — единственного в данном случае типичного симптома соматостатиномы. Не было желчнокаменной болезни, стеатореи, анемии, потери массы тела. Уровни биохимических маркеров карциноидного синдрома (серотонин, хромогранин А и 5-ГИУК) не были повышены, что затруднило диагностику. Карциноидный синдром в описанном случае, очевидно, был следствием распространенного метастатического процесса с поражением печени и скелета. По нашим сведениям [24], до сих пор было опубликовано только одно описание соматостатиномы поджелудочной железы с карциноидным синдромом у взрослой пациентки.

Наиболее эффективным методом визуализации НЭО является сцинтиграфия с аналогами соматостатина — 111 I-октреотидом (октреоскан) или 111 I-пентетреотидом [28]. В настоящее время это исследование в России находится на стадии внедрения и нашей пациентке не проводилось. Возможно, с помощью октреоскана удалось бы прижизненно установить первичный очаг. Многократные МСКТ и УЗИ для поиска первичного очага не позволили обнаружить у нашей пациентки опухоль в поджелудочной железе. Окончательно установить локализацию первичного очага удалось только при аутопсии. Несмотря на распространенность метастатического процесса, размер опухоли составил менее 2 см, что не согласуется с представлениями о возрастании риска метастазирования при размерах образования более 2 см [11, 30].

Признаки сахарного диабета в описанном случае появились через 1,5 года после клинической манифестации карциноидного синдрома. На момент манифестации сахарного диабета диагноз соматостатиномы установлен не был. Высокий уровень антител к ICA и GAD свидетельствовал в пользу аутоиммунного сахарного диабета 1-го типа, что также затрудняло правильный диагноз. Очевидно низкое диагностическое значение антител в данном случае.

Согласно последним данным литературы [31, 32], эффективность химиотерапии при НЭО невысока и в разных исследованиях составляет 6—40%. В описанном случае курс химиотерапии фторурацилом был неэффективен, повторно химиотерапию провести было невозможно из-за тяжелого состояния пациентки, обусловленного карциноидным кризом, распространенностью метастатического поражения, полиорганной недостаточностью и сепсисом.

Хороший терапевтический эффект октреотида у пациентов с соматостатиномами [27] объясняется более высоким сродством синтетических аналогов к соматостатиновым рецепторам по сравнению с соматостатином, синтезируемым опухолью. Блокада рецепторов к соматостатину на клетках НЭО позволяет не только уменьшить гормональную продукцию опухолевыми клетками, но и в ряде случаев замедляет рост и приводит к уменьшению размеров опухоли. Отсутствие эффекта сандостатина в нашем случае, вероятно, обусловлено большой распространенностью поражения. Кроме того, октреотид способен связываться только с 2 из 5 известных типов соматостатиновых рецепторов, чем объясняется резистентность к нему некоторых НЭО. В последнее время получены более эффективные аналоги соматостатина (пасиреотид), выгодно отличающиеся рядом свойств, в том числе сродством к четырем типам соматостатиновых рецепторов sstr1, sstr 2, sstr 3, sstr 5 [33].

Заключение

Впервые описан случай соматостатиномы поджелудочной железы у ребенка. Данный случай демонстрирует вероятность клинической манифестации соматостатиномы симптомами карциноидного синдрома. Повышение уровня маркеров карциноидного синдрома (5-ГИУК, серотонина) необязательно даже при наличии типичных клинических проявлений. МСКТ и УЗИ не являются достаточными методами визуализации первичного очага, что доказывает необходимость проведения пациентам с подозрением на НЭО сцинтиграфии с аналогами соматостатина.

Карциноид

Карциноидные опухоли – гормонально активные новообразования, происходящие из клеток APUD-системы. Заболевание относится к группе нейроэндокринных опухолей, развивается в органах дыхательной и пищеварительной системы. Карциноид рассматривают, как потенциально злокачественную неоплазию.

Симптомы развития карциноида связаны с выбросом в кровь большого количества гормонально активных клеток. Проявляются в основном диареей, кожной сыпью, болями в животе, приливами, одышкой. Симптомы нельзя оставлять без внимания, чтобы заболевание не приняло осложненные формы.

Симптомы карциноида

При трансформации опухолевых клеток секреторные функции становятся нерегулируемыми, что приводит к развитию яркой клинической картины карциноидного синдрома. Данный этап заболевания предполагает наличие метастазов и свидетельствует о далеко зашедшем процессе.

Клиническая картина заболевания:

приступы приливов крови (лицо, затылок, верхняя часть туловища, шея);
жжение, жар, онемение;
покраснение глаз во время приливов;
обильное слезоотделение;
отек лица;
тахикардия, понижение АД;
гиперсаливация;
персистирующая диарея;
одышка;
бронхоспазмы.

На начальных стадиях заболевания появление приливов происходит редко, бывает даже 1 раз в течение 3 месяцев. Позже приливы повторяются ежедневно и могут беспокоить пациента более 10 раз в день. Появление приступов может быть на фоне нарушения диеты, распития спиртных напитков, приема лекарств, которые способствуют выработке серотонина. Приливы могут быть спровоцированы психологическим стрессом и непомерными физическими нагрузками.

Характерно и беспричинное появление приступов. При длительно протекающей патологии отмечается сонливость, быстрая утомляемость, сухость кожи, жажда, потеря веса. В особо осложненных случаях начинаются трофические трансформации кожных тканей, появляются отеки, анемия, остеомаляция.

Причины карциноидных опухолей

Конкретных причин, которые способствуют зарождению новообразований, до сих пор не обнаружено. Существует ряд предрасполагающих факторов, которые могут привести к формированию карциноида:

предрасположенность на генетическом уровне;
чрезмерное пристрастие к курению и алкоголю;
некоторые из видов нейрофиброматоза;
болезни ЖКТ в анамнезе;
расовая принадлежность.

Характерно, что карциноидный синдром развивается не при всех карциноидных опухолях. Распространенные формы заболевания опасны летальным исходом. Причиной смерти может стать сердечная недостаточность, спаечный процесс в брюшной полости, крайняя степень истощения, а также дисфункция органов, пораженных метастазами.

Методы диагностики карциноида

Для выявления заболевания пациенту назначаются следующие диагностические процедуры:

пациент проглатывает капсулу со встроенной видеокамерой и источником света, она проходит через ЖКТ, снимая стенки изнутри; выходит капсула естественным путем

Профилактика и программы лечения карциноида в клинике Хадасса

Лечение карциноида проводится в клинике «Хадасса» по доступным ценам в Москве. В медицинском центре используются следующие методы лечения:

хирургическая операция (лапаротомическая и лапароскопическая);
химиотерапия (эндолимфатическое введение цитостатиков);
артериальная эмболизация (перекрытие артерий, питающих опухоль);
деструкция (радиочастотная, криодеструкция);
таргетная терапия (используемые препараты блокируют метаболические процессы в образовании);
радиотерапия (кибер-нож, SIRT-терапия, радионуклидное таргетное воздействие);
гормональная терапия (назначение локаторов соматостатина).

Лечение назначается на основании полученных результатов после проведения комплексной диагностики. Стоимость зависит от стадии заболевания, размера и количества патологических очагов, используемой лечебной тактики и объема проведенных исследований.

Читайте также: