Киста четвертой жаберной щели - лучевая диагностика

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 21.12.2024

Категории МКБ: Доброкачественное новообразование соединительной и других мягких тканей головы, лица и шеи (D21.0), Другие кисты челюстей (K09.2), Другие пороки развития жаберной щели (Q18.2), Другие уточненные кисты области рта, не классифицированные в других рубриках (K09.8), Другие уточненные пороки развития лица и шеи (Q18.8), Кисты, образовавшиеся в процессе формирования зубов (K09.0), Корневая киста (K04.8), Мукоцеле слюнной железы (K11.6), Пазуха, фистула и киста жаберной щели (Q18.0), Преаурикулярная пазуха и киста (Q18.1), Эпидермальная киста (L72.0)

Общая информация

Краткое описание

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Кисты челюстно-лицевой области и шеи

Киста – это опухолевидное образование, которое представляет собой полость, оболочка которой состоит из наружного соединительнотканного слоя и внутреннего, выстланного преимущественно многослойным плоским эпителием. Полость кисты обычно заполнена жидким или полужидким содержимым (серозная жидкость, гной, продукты жизнедеятельности эпителиальной выстилки - коллоиды и кристаллоиды (кристаллы холестерина)). [1,2.3,4,5,6]

Накопление продуктов жизнедеятельности эпителиальной выстилки, воспалительные процессы приводят к увеличению гидростатического давления в полости кисты. Как следствие увеличивается давление на окружающую кость. Увеличение давления приводит к частичной деформации костных трабекул, а возникшая в следствии гипоксии от давления кислая среда активизирует работу остеокластов. Активность остеобластов снижается. Преимущество лизиса костной ткани над ее образованием приводит к увеличению объема костной полости (росту кисты) и деформации челюсти. [7]

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Наиболее детальной можно назвать клинико-морфологическую классификацию опухолей и опухолеподобных образований челюстей, в разработке которой принимала участие рабочая группа в составе И.И. Ермолаева, В.В. Паникаровского, А.И. Пачеса, Б.Д. Кабакова, В.М. Бенциановой и С.Я.Бальсевича (1975). [7] Кисты челюстей представлены в разделе «Б – Опухолеподобные образования» и разделены на:

Первичная киста (кератокиста, примордиальная киста).
Киста носонёбного канала (резцового отверстия).
Холестеатомы челюстей.
Травматичские (простые, геморрагические или однокамерные костные кисты).
Аневризмальная костная киста.
Шаровидно-верхнечелюстная киста.
Носогубная (носоальвеолярная, внекостная киста)

Доброкачественные кистозные образования мягких тканей челюстно-лицевой области не представляют генетически однородную группу. Одни из них относятся к врожденным образованиям, возникающим вследствие нарушения эмбрионального развития, другие — к приобретенным (ретенционные кисты сальных желез (атеромы), травматические кисты, кисты слюнных желез).

– возникающие в результате аномалии в эмбриогенезе (срединные, боковые кисты шеи, околоушной области и корня языка, кисты подъязычной слюнной железы);

– возникающие в результате порока развития эктодермы (дермоидные и эпидермоидные кисты).

Впервые кисты жаберной щели (боковые кисты шеи) классифицированы Bailey H. в 1929 году, в 1955 году его классификацию модифицировал Proctor.

Тип I – располагается наиболее поверхностно вдоль передней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы под подкожной мышцей шеи, но не соприкасается с влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи.

Тип II - наиболее распространенный «классический» тип, когда киста располагается кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и кзади от поднижнечелюстной слюнной железы, прилегая латерально к влагалищу сосудисто-нервного пучка шеи.

Тип III – располагается посередине между бифуркацией внутренней и наружной сонных артерий латерально от боковой стенки глотки.

Тип IV – располагается глубже влагалища сосудисто-нервного пучка шеи в окологлоточном пространстве и открывается в глотку, возможно распространение к основанию черепа. [21]

Этиология и патогенез

Корневая (радикулярная) киста возникает при наличии хронического воспалительного процесса в периапикальной ткани зуба. Клинически корневую кисту, как правило, обнаруживают в области разрушенного или леченого зуба, а иногда как бы здорового, но ранее подвергавшегося травме, реже в области удаленного зуба. Другие кисты являются пороком развития одонтогенного эпителия. Среди них выделяют первичную кисту (кератокисту), зубосодержащую (фолликулярную), кисту прорезывания и десневую. [1,2.3]

Кисту, в основе развития которой лежит воспалительный процесс в периапикальной ткани, называют корневой (радикулярной). Она может быть:

- остаточной корневой (резидуальной). Около 30% радикулярных кист являются резидуальными и остаются после удаления или выпадения зуба.

Являются пороком развития (кистовидного перерождения) зубообразовательного эпителия, развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Клинические симптомы зубосодержащей кисты сходны с проявлениями других кист челюстей, однако при осмотре зубов характерно отсутствие одного из них в области локализации кисты, за исключением случая образования ее от сверхкомплектного зуба.

- при прорезывании зубов - формируется из эпителия слизистой альвеолярного отростка челюсти при затрудненном прорезывании жевательной группы зубов у детей. При этом образуется шарообразное образование в месте прорезывания; [4,5,6,7,14]

Ретромолярные кисты возникают в связи с хроническим воспалительным процессом в тканях пародонта, обусловленным затрудненным прорезыванием зубов.

Киста прорезывания и десневая киста встречаются редко. Киста прорезывания проявляется в виде ограниченной небольшой голубоватой припухлости в области, где должен прорезаться зуб, и располагается над его коронкой. [5,6,7,14]

Возникают из одонтогенного эпителия обычно в тех местах, где имеются зубы, но связи с последними не имеют.

Опухолеподобное кистообразное образование, оболочка которой выслана эпидермисом, а содержимое имеет вид кашицееобразной массы, включающей роговые массы и кристаллы холестерина. Холестеатомы в области челюстей встречаются в двух видах:

2. кисты с особым содержимым, окружающей коронку непрорезавшегося зуба.

Встречаются редко. Относятся к неэпителиальным кистам. Патогенез неизвестен. Гистологически стенки кисты покрыты тонкой фиброзной тканью, которая содержит многоядерные гигантские клетки и зёрна гемосидерина. Травматические кисты могут не иметь жидкого содержимого или наполнены геморрагической жидкостью.

Относятся к неэпителиальным кистам. Этиопатогенез практически не изучен. Возникает обычно в области интактных зубов на нижней челюсти в предпубертатном и пубертатном возрасте. Представляет собой полость, иногда многополостное поражение, наполненную кровью, геморрагической жидкостью, или не имеет жидкостного содержимого. Костная полость обычно выстлана оболочкой из фиброзной ткани, лишённой эпителия, и содержит остеобласты и остеокласты.

Возникают из эпителия на месте соединения межчелюстной кости с верхней челюстью. Содержат желтоватую жидкость без холестерина (В. В. Рогинский, 1987). Шаровидно-верхнечелюстная киста расположена в кости верхней челюсти между боковым резцом и клыком. Носогубная или носоальвеолярная киста расположена на передней поверхности верхней челюсти в проекции верхушки корня бокового резца и клыка. [5,6,7,14]

Образуется в результате порока развития и формирования лица в местах сращения у эмбриона лобного, верхнечелюстных и нижнечелюстных бугров. Дермоидная киста представляет собой полостное образование с толстой оболочкой, заполненное кашицеобразной массой грязно-белого цвета с неприятным запахом. Содержимое кисты состоит из слущившегося эпидермиса, продуктов выделения сальных, потовых желез и волосяных фолликулов, иногда с наличием волос.

Встречается в двух видах: не содержащая зуба (подобно околокорневой кисте) и содержащая (окружающая) коронку непрорезавшегося зуба (подобно фолликулярной кисте). Стенки кисты выстланы эпидермисом, а содержимое состоит из кашицеобразной массы, состоящей из распада клеток эпителия, роговых масс, кристаллов холестерина. [5,6,7,14]

Представляет собой инкапсулированную дермальную или подслизистую папулу, исходящую из остатков эпителия, попавших в лимфоидную ткань и подвергшихся кистозному перерождению. При образовании лимфоэпителиальной кисты из дегенерировавшей ткани второй жаберной дуги её называют шейной лимфоэпителиальной кистой, или кистой жаберной щели. При гистологическом исследовании лимфоэпителиальная киста выстлана многослойным плоским эпителием, редко — цилиндрическим или кубическим и окружена фиброзной соединительнотканной капсулой. В центральной части кисты отмечают лимфоидные скопления с выраженным зародышевым центром. Киста заполнена вязкой жёлтой жидкостью, что обусловлено содержащимся в ней сыровидным роговым веществом. [5,6,14]

Морфологически различают дермоидные и эпидермоидные кисты. Стенка дермоидных кист состоит из всех слоев кожи и ее производных (сальные, потовые железы, волосы). Оболочка эпидермоидных кист включает эпидермис и не содержит производных кожи. Клинически их дифференцировать очень сложно. Дермоидные кисты развиваются из эмбриональных щелей, образуемых складками эктодермы, дистопированными в период эмбрионального развития зародыша. Локализация дермоидной кисты может быть различной: на губах, веках, в носогубных складках, на переносице, рядом с ушами, на затылке, в верхних отделах шеи, в области дна рта. Оболочка дермоидной кисты плотная, с выраженным сосочковым слоем и находящимися в нем сальными железами и волосяными луковицами. Внутренняя поверхность оболочки выстлана многослойным плоским эпителием. Содержимое дермоидных кист — кашицеобразная масса серого цвета с неприятным запахом. Стенка эпидермоидной кисты состоит из плотной волокнистой соединительной ткани, не содержит кожных придатков. Внутренняя выстилка — многослойный плоский эпителий. Содержимое кист — роговые чешуйки, местами подвергающиеся дегенерации, особенно при присоединении вторичного воспаления. Секрет — опалесцирующая прозрачная жидкость желтого цвета, содержащая кристаллы холестерина. [5,6]

Срединные кисты шеи относятся к аномалиям развития жаберного аппарата и его производных, а также щитовидной и вилочковой желез. Некоторые авторы считают, что срединные кисты и свищи являются эмбриональной дисплазией, связанной с незаращением щитоязычного протока (Н. А. Груздев, 1965; Л. Р. Епишева, 1972; Бетманн, 1971, и др.). В пользу такого предположения свидетельствует связь срединных кист шеи с подъязычной костью и слепым отверстием корня языка, а также соответствие хода полного срединного свища топографии зачатка щитовидной железы (В. С. Дмитриева с соавт., 1968). Иногда при гистологическом исследовании срединных кист и свищей шеи в их стенке находятся включения тканей щитовидной железы. Это подтверждает их происхождение из тканей нередуцированного щитоязычного протока.

К. И. Черенова (1963), В. М. Безруков (1965) предлагают бранхиогенную теорию происхождения боковых кист и свищей шеи, согласно которой названные образования являют собой второй глоточный карман между наружной и внутренней сонными артериями и открываются внутренним устьем в область небной миндалины. Располагаются боковые кисты на сосудистонервном пучке шеи, чаще на уровне бифуркации общей сонной артерии. Название «бранхиогенные» означает, что эти образования развиваются из остатков глоточных карманов. [8]

В. М. Безруков (1965), В. С. Дмитриева (1968) и др. считают кисты и свищи околоушной области пороком развития первой жаберной щели. Они имеют типичную топографию и расположены над мышцами, прикрепляющимися к шиловидному отростку, латеральнее ствола лицевого нерва. Связаны кисты с наружным слуховым проходом в области перехода его хрящевого отдела в костный. Микроскопически (К. И. Черенова, 1963) стенка кисты состоит из плотной фиброзной и лимфоидной тканей, в толще которых имеются эпителиальные островки. Внутренняя выстилка представлена цилиндрическим и мерцательным эпителием эмбрионального типа.

Кисты корня языка являются аномалией развития щитоязычного протока. Однако чаще их выделяют в отдельную группу, поскольку они имеют особенности в локализации, клинической картине и способах лечения. Эти образования встречаются у новорожденных довольно редко. Большие кисты, расположенные впереди надгортанника, могут препятствовать приему пищи и вызывать нарушение дыхания. Кисты, расположенные между слепым отверстием корня языка и подъязычной костью, клинически трудно диагностируются, а нагноившаяся киста клинически напоминает абсцесс корня языка.

Киста подъязычной слюнной железы (ранула) чаще наблюдаются у лиц молодого возраста. С. Раух (1959) относит эти кисты к дизонтогенетическим и считает, что они развиваются из дивертикулов поднижнечелюстного (вартонова) протока, расположенных вблизи его устья. В период полового созревания, когда чаще всего активируются дизонтогенетические образования, выявляются врожденные ранулы. Так же может быть связана с травмами долек подъязычной слюнной железы или протоковой системы.

Киста сальной железы (атерома) Закупорка протока сальной железы приводит к образованию атеромы, на фоне внешних (травма) и внутренних факторах (эндокринные нарушения).

Этиология связана с травмой протока, ведущей к рубцеванию и задержке слюны. Накапливающийся секрет стесняет железистую паренхиму, в результате чего она истончается и формируется полость, заполненная слюной.

Это редко встречающееся заболевание, локализуется в поверхностном и глубоком слоях железы. Киста увеличивается медленно. Обнаруживают ее часто случайно. Их формирование является следствием дисонтогенетических нарушений паренхимы и развиваются из дивертикулов протоков или аберрированных участков железистой ткани Содержимым кисты является жидкость желтоватого цвета, иногда мутная, с примесью слизи. Гистологически стенка кисты околоушной слюнной железы не отличаются от стенок кист других слюнных желез.[33,38]

Киста четвертой жаберной щели - лучевая диагностика

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Шейная киста тимуса (ШКТ)

2. Синонимы:
• Киста тимофарингеального протока, врожденная киста тимуса

3. Определения:
• Киста остатка тимофарингеального протока:
о Производное 3-го глоточного кармана
• Тельца Гассаля в стенке кисты подтверждают диагноз

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Кистозное образование (слева >справа) инфрагиоидного отдела шеи (боковая часть) в латеральном висцеральном пространстве или возле сонного пространства:
- Тесно прилежит к сонному влагалищу:
В нижних отделах шеи: изнутри от сонного влагалища, за щитовидной железой
В верхних отделах шеи и в средостении: может отодвигать друг от друга сонную артерию и яремную вену
• Локализация:
о В любом месте по ходу тимофарингеального протока от грушевидного синуса до переднего средостения
о Чаще всего обнаруживается в боковых отделах шеи ниже подъязычной кости на уровне щитовидной железы:
- Слева > справа
о Может располагаться параллельно грудино-кпючично-сосцевидной мышце, возле сонного влагалища
о Шейный компонент± распространение в средостение
• Размер:
о Варьирует от нескольких сантиметров, но может быть намного больше, располагается по ходу тимофарингеального протока
• Морфология:
о Чаще всего крупная доминирующая киста
о Может быть многокамерной
о Может вклиниваться между сонной артерией и яремной веной, смещая их в стороны, особенно в верхних отделах шеи
о Большие ШКТ могут иметь форму гантели и распространяться с боковой поверхности шеи в верхнее средостение

(Слева) На поперечной сонограмме у ребенка в возрасте 16 месяцев визуализируется крупное однокамерное кистозное образование с большим количеством эхогенных включений внутри, подвижных при исследовании в реальном времени. Образование отодвигает яремную вену и сонную артерию в разные стороны, что является признаком, типичным для кисты тимуса. Тем не менее, макрокистозная лимфатическая мальформация может выглядеть также.
(Справа) При аксиальной MPT FSE у этого же пациента визуализируется объемное образование с гиперинтенсивным сигналом, смещающее правую яремную вену и сонную артерию в разные стороны друг от друга, что характерно для кисты тимуса.

2. КТ при шейной кисте тимуса:
• КТ с КУ:
о Гиподенсная боковая киста шеи, не накапливающая контраст:
- Часто тесно прилежит к сонному влагалищу
- Солидный компонент обнаруживается редко = аберрантная ткань тимуса, скопления лимфоидной ткани, паращитовидные железы
- Может напрямую или при помощи фиброзного тяжа соединяться с тимусом, лежащим в средостении

3. МРТ при шейной кисте тимуса:
• Т1ВИ:
о Чаще всего встречаются кисты с равномерно гипоинтенсивным сигналом
о Кисты, заполненные продуктами распада крови, белковой жидкостью или холестерином, могут иметь изо- или гиперинтенсивный сигнал
о Тонкая стенка
о Солидные узелки обычно изоинтенсивны мышцам
• Т2ВИ:
о Жидкостное содержимое обладает равномерно гиперинтенсивным сигналом
• Т1ВИ С+:
о Кистозный компонент не накапливает контраст
о Стенка кисты или солидные узелки могут минимально накапливать контраст
о При инфицировании может наблюдаться утолщение стенки кисты и накопление ею контраста, признаки воспаления окружающих тканей

4. УЗИ при шейной кисте тимуса:
• Тонкостенное а- или гипоэхогенное объемное образование боковых отделов шеи
• Редко в стенке могут обнаруживаться солидные узелки

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с КУ или МРТ предпочтительнее УЗИ для определения масштабов распространенности кисты
о УЗИ полезно, если солидный компонент типичной эхотекстуры
• Выбор протокола:
о Нужно включать верхнее средостение, поскольку киста может располагаться в грудной клетке

(Слева) При аксиальной ACT с АСУ у 6-месячного ребенка с рецидивирующим стридором в правой половине шеи визуализируется кистозное образование, расположенное глубже правой доли щитовидной железы и трахеи. Киста податлива и располагается вдоль заднего края ларингеальной маски. Было выполнено оперативное вмешательство, подтвердилась атипичная правосторонняя киста тимуса.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ у этого же пациента определяется киста тимуса, распространяющаяся в верхнее средостение и смещающая трахею влево.

в) Дифференциальная диагностика шейной кисты тимуса:

1. Киста 2-й жаберной щели:
• Самая частая киста жаберного аппарата
• Ниже уровня подъязычной кости лежит спереди от сонного пространства
• Располагаясь в нижних отделах шеи, может имитировать ШКТ

2. Аномалии 4-й жаберной щели (кармана):
• Первичная локализация: киста или абсцесс спереди от левой доли щитовидной железы
• Часто проявляется гнойным тиреоидитом
• Воспаление во многих случаях распространяется на вершину грушевидного синуса, расположенную рядом

3. Лимфатическая мальформация:
• Может возникать в любой части головы и шеи
• Располагаясь в заднем цервикальном пространстве, вплотную прилежит к сонному пространству сзади
• Одно- или многокамерная
• Ограниченное или инфильтративное, или распространяется в смежные ткани
• Часто обнаруживаются уровни «жидкость-жидкость», обусловленные внутренним кровоизлиянием

4. Абсцесс:
• Симптомы и признаки инфекции
• Толстая неправильная стенка, накапливающая контраст, гиподенсный центр
• Если связан с щитовидной железой, необходимо исключать аномалию 4-го жаберного кармана

5. Киста щитовидной железы:
• Первичная локализация: в правой или левой доле щитовидной железы
• Крупная геморрагическая коллоидная киста
• Обычно лежит ближе к средней линии, чем ШКТ

(Слева) При корональной МРТ Т2 ВИ визуализируются остатки тимуса кистозного и солидного характера (такое сочетание является редким) в левой половине шеи.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ визуализируется киста тимуса, расположенная в заднем поднижнечелюстном пространстве справа (редкая локализация), смещающая поднижнечелюстную железу кпереди и кнаружи. Киста распространяется также в заглоточное пространство.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Остаток тимофарингеального протока => ШКТ
о Эктопическая ткань тимуса может обнаруживаться в любой точке вдоль тимофарингеального протока
• Эмбриогенез:
о Нарушение облитерации тимофарингеального протока, остатка 3-го глоточного кармана
о Тимофарингеальный проток начинается из грушевидного синуса и нисходит в средостение
о Секвестрированные персистирующие остатки протока могут располагаться от нижней челюсти до верхней апертуры грудной клетки
о Тимус и околощитовидные железы возникают из 3-го и 4-го глоточного кармана (соответственно)
о Миграция происходит в каудальном направлении по ходу тимофарингеального протока во время первого триместра
• Не связана со злокачественными опухолями

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Киста шеи с ровными краями и тонкой стенкой, часто с фиброзным тяжом, протягивающимся каудально к тимусу, расположенному в средостении
• Заполнена коричневатой жидкостью
• В стенке кисты могут обнаруживаться узелки
• Сочетается с лимфоидной тканью или остатками паращитовидных желез или тимуса
• Редко может распространяться через щитоподъязычную мембрану в грушевидный синус

3. Микроскопия:
• Тельца Гассаля в стенке кисты позволяют подтвердить диагноз:
о Могут не обнаруживаться в геморрагических и инфицированных кистах
• Стенка кисты может содержать:
о Лимфоидную ткань
о Ткань околощитовидных желез
о Ткань щитовидной железы или тимуса
о Кристаллы холестерина и гранулемы, обусловленные, вероятно, предшествующим кровоизлиянием

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Часто протекает бессимптомно
о Мягкое объемное образование средних или нижних отделов шеи, поддающееся сдавлению, постепенно увеличивающееся
о Достигая большого размера, может приводить к дисфагии, нарушению дыхания, параличу голосовых связок
• Другие проявления:
о Большие кисты тимуса у детей, расположенные в шее и грудной полости, могут приводить к дыхательной недостаточности
о Редко, - при функционирующей ткани околощитовидных желез, - могут возникать нарушения метаболизма кальция

2. Демография:
• Возраст:
о В большинстве случаев 2-15 лет
о Только в 33% случаев старше 10 лет
о Редко первично возникает у взрослых
• Пол:
о Немного чаще обнаруживается у мужчин
• Эпидемиология:
о Редко по сравнению с другими врожденными образованиями шеи
о Чаще с левой стороны шеи

3. Течение и прогноз:
• При полной резекции прогноз крайне благоприятный
• Рецидив может возникать при неполной резекции

4. Лечение:
• Хирургическое (полная резекция)
• Оперативное вмешательство на шее и грудной клетке при больших кистах тимуса в двух анатомических зонах

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Если кистозное образование тесно прилежит к передним отделам сонного влагалища, нужно предполагать ШКТ
• Если кистозное образование спускается в переднее средостение со стороны передней поверхности шеи, нужно думать о ШКТ

2. Советы по интерпретации изображений:
• Кистозное образование в форме гантели, расположенное в области шеи и в грудной клетке, крайне подозрительно на кисту тимуса (в отличие от лимфатической мальформации)
• Однокамерное образование с ровными краями может быть как кистой тимуса, так и лимфатической мальформацией

КТ, МРТ при кисте четвертой жаберной щели

1. Синонимы:
• «Фистула» грушевидного синуса:
о Большинство аномалий 4-й жаберной щели-синусные тракты, а не фистулы или кисты

2. Определения:
• Синусный тракт 4-го жаберного аппарата:
о Начинается у вершины грушевидного синуса и распространяется до верхнего края левой доли щитовидной железы
• Жаберный свищевой ход открывается одним отверстием на коже или в наружном слуховом канале, глотке или гортаноглотке
• Фистула имеет два отверстия: в коже, в передней зародышевой кишке:
о Ход, выстланный эпителием, возникающий вследствие персистенции жаберной щели и соответствующего глоточного кармана

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Синусный тракт от вершины грушевидного синуса до нижних передних отделов шеи (после глотка бариевой взвеси)
о Абсцесс левой доли щитовидной железы (или рядом с ее передним краем)
• Локализация:
о В любой точке от вершины левого грушевидного синуса до щитовидной железы:
- Часто возле верхнего края левой доли щитовидной железы или внутри нее; возле щитовидного хряща
- Верхний край может сообщаться с грушевидным синусом или быть спаянным с ним
• Размер:
о Варьирует
• Морфология:
о Толстостенный свищевой ход ± абсцесс левой доли щитовидной железы или возле нее

2. Рентгеноскопия:
• Глоток бариевой взвеси:
о Синусный тракт, заполненный бариевым контрастом, от вершины грушевидного синуса до нижних передних отделов шеи
о В условиях острой инфекции некоторые участки свищевого хода могут не заполняться контрастом
о Заполнению свищевого хода контрастом могут также препятствовать спайки, обусловленные инфекцией

(Слева) При аксиальной МРТ Т1ВИ С+ FS визуализируется небольшая многокамерная киста, накапливающая контраст по типу «ободка», расположенная спереди от сонной артерии, находящейся в открытом состоянии, и снаружи от вершины левого грушевидного синуса.
(Справа) При корональной КТ с КУ визуализируется объемное образование воспалительного характера, смещающее левую долю щитовидной железы книзу. Ткани, окружающие свищевой ход, начинающийся на уровне вершины грушевидного синуса, воспалены.

3. КТ при кисте четвертой жаберной щели:
• КТ с КУ:
о Флегмонозное «образование» или абсцесс в левой доле щитовидной железы или рядом с ней, признаки целлюлита со спадением грушевидного синуса на стороне абсцесса
• КТ без КУ с глотком бариевого контраста:
о Ход, заполненный бариевой взвесью, начинающийся у вершины грушевидного синуса и заканчивающийся в нижних передних отделах шеи
о В условиях острой инфекции заполнение контрастом некоторых участков свищевого хода может отсутствовать
о Спайки после перенесенного воспаления также могут препятствовать заполнению свищевого хода контрастом

4. МРТ при кисте четвертой жаберной щели:
• Флегмона или абсцесс в передних отделах шеи слева, признаки воспаления глубоких тканей шеи вплоть до грушевидного синуса

5. УЗИ при кисте четвертой жаберной щели:
• Неоднородное флегмонозное «объемное образование» или абсцесс с толстой гиперемированной стенкой в левой доле щитовидной железы или спереди от нее

6. Сцинтиграфия:
• «Холодный» узел при сцинтиграфии щитовидной железы

7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с КУ лучше всего позволяет визуализировать флегмону или абсцесс
о КТ с глотком бариевого контраста для идентификации свищевого хода
о Прямое введение контраста в фистулу позволяет проследить ее ход
• Выбор протокола:
о Спиральная тонкосрезовая КТ после введения контраста с последующим мультипланарным реформатированием

(Слева) При аксиальной КТ с КУ в левой половине шеи визуализируется многокамерное скопление жидкости с включениями газа, накапливающее контраст. Определяются диффузные воспалительные изменения глубоких жировых пластинок и подкожной жировой клетчатки, границы которых становятся смазанными. Левая грудино-ключично-сосцевидная мышца увеличена в размерах, что позволяет сделать вывод о миозите.
(Справа) На рентгенограмме в прямой проекции, выполненной этому же пациенту в момент проглатывания бариевой взвеси, визуализируется свищевой ход, заполненный бариевым контрастом, начинающийся от вершины левого грушевидного синуса и спускающийся в мягкие ткани нижних отделов шеи слева.

в) Дифференциальная диагностика кисты четвертой жаберной щели:

1. Шейная киста тимуса:
• Врожденная киста: остаток тимофарингеального протока, производного 3-го глоточного кармана
• Чаще встречается слева, чем справа
• Если ограниченна висцеральным пространством, может имитировать кисту 4-го жаберного аппарата
• Вплоть до 50% случаев спускается в верхнее средостение

2. Лимфатическая мальформация:
• Одно- или многокамерная, фокальная или инфильтративная
• Изолированная или распространенная
• Уровни «жидкость-жидкость» при кровоизлиянии в кисту
• ± контрастное усиление венозного компонента в случае комбинированной вено-лимфатической мальформации

3. Киста щитоязычного протока:
• В любой точке по ходу щитоязычного протока от корня языка (слепого отверстия) до ложа щитовидной железы в нижних отделах шеи спереди
• Подподъязычная киста щитоязычного протока:
о Отклонена от средней линии, спереди от щитовидной железы
о Тесно прилежит к щитовидному хрящу или подподъязычным мышцам

4. Коллоидная киста щитовидной железы:
• Нетипична для маленьких детей, чаще возникает у детей старшего возраста и взрослых
• Истинные кисты щитовидной железы встречаются редко
• Большинство «кист щитовидной железы» = дегенеративно измененные аденомы
• МРТ: гиперинтенсивный сигнал на Т1 ВИ, обусловленный кровоизлиянием, наличием коллоида, высоким содержанием белка

5. Киста 3-й жаберной щели:
• В большинстве случаев в верхнем заднем цервикальном пространстве
• Редко - возле переднего края нижних отделов грудино-ключично-сосцевидной мышцы

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Обсуждается:
- Нарушение облитерации 4-го жаберного кармана или дистальных отделов шейного синуса Гиса
- Новейшие данные показывают, что свищевой ход не соотносится с предполагаемым расположением остатков 3-й или 4-й жаберной щели:
Свищевой ход может быть остатком 3-го жаберного мешка
• Сопутствующие патологические изменения:
о Синусный тракт 4-й жаберной щели
- Возможно инфицирование свищевого хода в случаях, когда он сообщается с вершиной грушевидного синуса
- В этом случае вероятен тиреоидит ± абсцесс щитовидной железы
о Фистула 4-й жаберной щели:
- «Фистула» предполагает два отверстия, одно - в нижних передних отделах шеи, другое - в области вершины грушевидного синуса

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Целлюлит переднебоковых отделов шеи, флегмона или абсцесс
• Фистулу или свищевой ход вершины грушевидного синуса во многих случаях можно обнаружить при прямом зондировании

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Рецидивирующие абсцессы шеи
о Рецидивирующий гнойный тиреоидит
о Объемное образование в нижней трети шеи спереди и изнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы:
- Болезненное при инфицировании:
о Боль в горле, дисфагия, стридор

2. Демография:
• Возраст:
о Большинство свищевых ходов и фистул (всех типов) проявляют себя в детстве
о В большинстве своем аномалии 4-го жаберного аппарата обнаруживаются у младенцев и детей младшего возраста
• Пол:
о Чаще всего у женщин
• Эпидемиология:
о Реже всего среди всех аномалий жаберного аппарата (1-2%)
о В большинстве случаев возникает слева

4. Лечение:
• При инфицировании в первую очередь используются антибиотики ± инцизия или дренирование абсцесса
• Полная резекция свищевого хода или фистулы, облитерация отверстия в грушевидном синусе
• Удаление доли щитовидной железы с целью предотвращения рецидива

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• У ребенка с флегмоной или абсцессом левой доли щитовидной железы или возле нее необходимо исключать свищевой ход грушевидного синуса

1. Аббревиатура:
• Киста второй жаберной щели (ЖЩ)

2. Синонимы:
• Киста 2-го жаберного аппарата (ЖА)
• Аномалия 2-го жаберного аппарата (ЖА)

3. Определения:
• Киста 2-й ЖЩ: самая распространенная киста жаберного аппарата:
о Киста остатка шейного синуса Гиса: производное 2-й, 3-й и 4-й жаберной щели
• Синусный тракт: обычно открывается наружу, проходя вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (ГКСМ):
о Редко открывается кнутри в миндаликовую ямку
• Фистула открывается и кнутри, и кнаружи:
о Возникает вторично на фоне персистенции остатков жаберной щели и глоточного кармана
• Сочетанные варианты:
о Киста + свищевой ход и/или фистула

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Кистозное объемное образование сзади и снаружи от поднижнечелюстной железы, снаружи от сонного пространства, спереди от ГКСМ
о Большинство кист непосредственно прилежат к углу нижней челюсти снизу
• Локализация:
о Классификация кист 2-й жаберной щели по Бейли:
- Тип I: глубже подкожной мышцы шеи, спереди от ГКСМ
- Тип II: спереди от ГКСМ, сзади от поднижнечелюстной слюнной железы, снаружи от сонного влагалища:
Самый частый вариант
- Тип III: выбухает между ВСА и НСА, может распространяться к боковой стенке глотки или кверху к основанию черепа
- Тип IV: вплотную прилежит к боковой стенке глотки, возможно это остаток 2-го глоточного кармана
о Фистула 2-го жаберного аппарата начинается спереди от ГКСМ, проходит через бифуркацию сонной артерии и заканчивается в миндаликовой ямке
• Размер:
о Варьирует; от нескольких см до >5 см
• Морфология:
о Хорошо отграниченная киста округлой или вытянутой формы
о Может на ограниченном участке достигать бифуркации общей сонной артерии

(Слева) При аксиальной КТ с КУ у пятнадцатилетнего пациента с ямкой в нижних отделах шеи спереди, замеченной после рождения, из которой появилось отделяемое (гнойная жидкость), визуализируется небольшое объемное образование с ровными краями и толстой стенкой, расположенное спереди от сонной артерии и сзади от поднижнечелюстной железы.
(Справа) При сагиттальной КТ (реконструкция) у этого же пациента определяется траектория инфицированного свищевого хода второй жаберной щели: от «ямки», меченой радиочувствительным маркером ее, до небной миндалины.

2. КТ при кисте второй жаберной щели:
• КТ с КУ:
о Гиподенсная киста, стенка которой не накапливает контраст
о При инфицировании происходит утолщение стенки, накопление ею контраста, воспалительные изменения окружающих тканей

3. МРТ при кисте второй жаберной щели:
• Т1ВИ:
о Киста обычно изоинтенсивна ликвору
о Инфицирование → повышение интенсивности сигнала/белковое содержимое
• Т2ВИ:
о Гиперинтенсивная киста без четко различимой стенки
• FLAIR:
о Изо- или минимально гиперинтенсивный сигнал по сравнению с ликвором
• Т1ВИ С+:
о Содержимое кисты не накапливает контраст
о Периферическое контрастное усиление стенки при инфицировании

4. УЗИ при кисте второй жаберной щели:
• Анэхогенная или гипоэхогенная киста с тонкой стенкой:
о На УЗИ может выглядеть псевдосолидной:
- Эхогенные подвижные включения внутри позволяют отличить кисту от солидного образования
• При инфицировании-утолщение стенки

5. Рекомендации по визуализации:
• КТ, УЗИ или МРТ позволяют четко определить локализацию кист I, II, III типа
• На УЗИ может быть сложно обнаружить кисты IV типа
• КТ и МРТ лучше всего позволяют выявить признаки сопутствующей инфекции и обнаружить редкие кисты IV типа

(Слева) При аксиальной КТ с КУ у ребенка в возрасте двух лет с бранхио-ото-ренальным синдромом с обеих сторон визуализируются кисты с ровными краями, не накапливающие контраст, расположенные типично (второй тип кист второй жаберной щели согласно классификации Бейли).
(Справа) При аксиальной КТ с КУ, выполненной младенцу с инфицированным синусным трактом 2-го жаберного аппарата, над ключицей визуализируется флегмонозное объемное образование воспалительного характера, лежащее под углублением в коже. Эта наиболее каудальная локализация типична для свищевого хода или фистулы.

в) Дифференциальная диагностика кисты второй жаберной щели:

1. Лимфатическая мальформация:
• Одно- или многокамерная
• Часто распространяется на несколько анатомических зон
• Уровни «жидкость-жидкость» при кровоизлиянии
• Изолированная мальформация редко выявляется в той же области, где обычно встречаются аномалии 2-го жаберного аппарата

2. Киста тимуса:
• Остатоктимофарингеального протока, производного 3-го глоточного кармана
• Чаще встречается с левой стороны
• В (вплоть до) 50% случаев распространяется в верхнее средостение

3. Лимфаденопатия/абсцесс:
• Признаки и симптомы инфекции
• Толстая иррегулярная стенка, накапливающая контраст; центральная полость, не накапливающая контраст
• Индурация окружающих тканей за исключением микобактериального абсцесса
• Сопутствующая негнойная ипсилатеральная лимфаденопатия

4. Кистозные метастазы в лимфатических узлах:
• Некротическое объемное образование с толстой стенкой, накапливающей контраст
• Редко встречается у детей, единичные случаи отмечены у подростков
• Кистозные метастазы ПКР в лимфоузлах
• Нодальные метастазы дифференцированного рака щитовидной железы

5. Шваннома сонного пространства:
• Большая интрамуральная киста, обнаруживаемая спорадически
• С толстой стенкой, накапливающей контраст
• Расположена в заднем сонном пространстве

(Слева) При аксиальной КТ с КУ визуализируется гиподенсное объемное образование с ровными краями, лежащее сзади от поднижнечелюстной железы, отклоняющее левую грудино-ключично-сосцевидную мышцу в сторону и кзади, а сосудистый пучок, покрытый сонным влагалищем, - кнутри. Контрастное усиление в виде тонкого «ободка» является признаком хронического воспаления и лимфоидной гиперплазии стенки кисты.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ в области угла нижней челюсти справа визуализируется объемное образование, выглядящее кистозным, не накапливающее контраст. Это наиболее типичная локализация кист второй жаберной щели.

1. Общая характеристика:
• Эмбриогенез:
о Заращение 2-й, 3-й и 4-й жаберной щели 2-й жаберной дугой с формированием шейного синуса Гиса с эктодермальной выстилкой
о Остатки 2-й, 3-й и 4-й жаберных щелей открываются в шейный синус Гиса через шейные пузырьки
о В норме шейный синус Гиса и шейные пузырьки подвергаются обратному развитию
• Этиология:
о Киста, свищевой ход или фистула возникают из остатков 2-го жаберного аппарата
• Сопутствующие патологические изменения:
о Обычно является изолированной
о Может быть частью бранхио-ото-ренального (БОР) синдрома:
- Аутосомно-доминантный тип наследования
- Двухсторонние жаберные фистулы или кисты, а также периаурикулярная «ямка» или «метка»
- Тяжелая смешанная тугоухость: мальформации улиткового и полукружного каналов, фиксация стремечка
- Аномалии почек: кисты, дисплазия, агенезия
- Зияющая евстахиева труба
о Бранхио-отический синдром аналогичен бранхио-ото-ренальному, но без поражения почек

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Хорошо отграниченная киста в зоне, соответствующей классификации Бейли
• С творожистым содержимым или серозной, слизистой или гнойной жидкостью

3. Микроскопия:
• Киста, выстланная плоским эпителием
• Лимфоидная инфильтрация стенки, центры роста:
о Наличие лимфоидной ткани позволяет предположить, что эпителиальные островки могут быть «захвачены» шейными лимфоузлами в эмбриогенезе

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Безболезненное, податливое образование в боковых отделах шеи у ребенка или молодого взрослого
о Может увеличиваться на фоне инфекций верхних дыхательных путей:
- Вероятно, вследствие реакции лимфоидной ткани
о Лихорадка, болезненность, эритема при присоединении инфекции

2. Демография:
• Возраст:
о Большинство • Эпидемиология:
о Аномалии 2-го жаберного аппарата составляют до 95% аномалий всех жаберных дуг, щелей и карманов

3. Течение и прогноз:
• При отсутствии лечения возможны повторяющиеся эпизоды инфицирования
• Рецидивирующее воспаление может осложнять резекцию кисты
• Прогноз при полном удалении кисты крайне благоприятный

4. Лечение:
• Метод выбора: хирургическое лечение (полная резекция)
• Необходимо также рассечение тканей, прилежащих к ложу кисты, чтобы не пропустить связанный свищевой ход или фистулу:
о Фистула обычно распознается уже при рождении:
- На коже имеется отверстие, из которого выделяется слизь
о Если тракт продолжается кверху и медиально, он проходит через область бифуркации общей сонной артерии в крипты небной миндалины
о В случае, когда тракт направлен вниз, он проходит спереди от сонного пространства, достигая кожи надключичной области
• Альтернативой традиционной резекции становится эндоскопическая резекция позадиушным доступом

1. Следует учесть:
• Инфекцию, если стенка киста накапливает контраст или имеется целлюлит
• Выглядит ли киста спаянной с внутренней яремной веной или сонным влагалищем?

2. Советы по интерпретации изображений:
• Необходимо остерегаться «кисты 2-й ЖЩ», впервые выявленной у взрослого:
о Поскольку «киста» может оказаться метастазом в лимфоузел первичного ПКР головы и шеи
о У пациентов старше 30 лет в первую очередь необходимо предполагать кистозные метастазы в лимфоузлах

Клинико-морфологическая характеристика бранхиогенных кист шеи

Цель исследования: Изучить особенности клинико-морфологического строения бранхиогенных кист шеи и проанализировать их частот встречаемости.

Материалы иметоды: Был собран и проанализирован архивный материал за пятилетний период (2013–2017 гг.) на базе патологоанатомического отделения ГКБ № 1. Проведено клинико-морфологическое исследование 87 бранхиогенных кист шеи, с учетом локализации кист, пола и возраста людей.

– 2 % — возраст до 1 года

– 3–5 % — возраст от 5 до 7 лет

– 8–10 % — возраст старше 7 лет.

Небольшой процент раннего выявления кист в области шеи связан с их глубоким расположением, бессимптомностью развития и длительным периодом формирования шеи как анатомической зоны. Чаще всего кисты в клиническом смысле дебютируют в результате острого воспалительного процесса или травмы шеи. При таких провоцирующих факторах киста начинает воспаляться, увеличиваться и проявляться симптоматикой — болью, затруднениями в дыхании, приеме пищи, реже — изменениями тембра голоса.

Боковые кисты располагаются непосредственно на сосудисто-нервном пучке шеи на уровне бифуркации общей сонной артерии. Боковые кисты шеи, как правило, особых неудобств ребенку не причиняют. Лишь при значительном увеличении или нагноении они могут затруднять прием пищи, вызывать боли, оказывая давление на сосудисто-нервный пучок шеи. Боковые кисты шеи могут нагнаиваться. В этих случаях киста быстро увеличивается в объеме за счет скопления в ее полости гнойного экссудата, становится болезненной и плотной на ощупь. Лимфатические узлы шеи увеличиваются, пальпация становится болезненной. Патологическая анатомия. Стенка боковой кисты состоит из плотной волокнистой соединительной ткани, выстланной многослойным плоским неороговевающим эпителием (эктодермальное происхождение) или многорядныи цилиндрическим эпителием (энтодермальное происхождение кисты). В толще оболочки располагается лимфоидная ткань в виде фолликул.

Срединные кисты шеи образуются на любом уровне щитовидно-язычного протока — от слепого отверстия в области корня языка до перешейка щитовидной железы. В зависимости от локализации различают кисты корня языка, срединные кисты шеи в области подъязычной кости. Боли чаще всего появляются при нагноении кисты. В этих случаях могут быть затруднены глотание и дыхание. Кисты, расположенные в области подъязычной кости, мягко-эластичной консистенции, округлой формы, подвижность их ограничена из-за связи с телом подъязычной кости. Смещаются они только вверх, вслед за подъязычной костью при глотании.

Патологическая анатомия.Внутренний слой оболочки кисты выстлан разным эпителием (многослойным плоским, переходным, цилиндрическим, недифференцированным, зародышевым). Под действием воспаления эпителий может частично погибнуть и заместиться соединительной тканью. Просветы протоков сужаются, облитерируются, появляются боковые ответвления. В стенке кисты и свищей можно обнаружить скопление лимфоидной ткани, слизистые железы, очень редко ткань щитовидной железы.

Дифференцировать боковые кисты шеи следует с лимфаденитами, лимфангиомой, кавернозной гемангиомой, лимфосаркомой, аневризмой сосудов, опухолями околоушной и поднижнечелюстной слюнных желез (при проведении дифференциальной диагностики целесообразны пункция и цитологическое исследование пунктата).

Лечение кисты шеи у ребенка проводится оперативным путем с 2–3-х лет, если образование угрожает процессу дыхания, операцию проводят вне зависимости от возраста. Сложность хирургического вмешательства заключается в возрасте маленьких пациентов и анатомическом соседстве кисты с важными органами, сосудами. Именно поэтому частота рецидивов после операции в период до 15–16 лет очень высока — до 60 %, что нехарактерно для лечения взрослых больных. Кроме того, боковые кисты на шее у детей реже малигнизируются, по статистике только в 10 % из всех клинических случаев. У взрослых пациентов старше 35 лет частота перерождения кисты шеи в злокачественный процесс достигает соотношения на каждые 100 случаев приходится 25 диагнозов онкологического заболевания.

Нами проведено клинико-морфологическое исследование 87 наблюдений бранхиогенных боковых и срединных кист шеи. Боковые кисты шеи встречались чаще (85 %), чем срединные кисты шеи (15 %). Боковые кисты шеи встречаются одинаково часто как среди мужчин, так и среди женщин — соотношение 50 % — 50 % (37 мужчин и 37 женщин имели боковые кисты шеи в возрасте от 17 до 69 лет). Срединные кисты шеи встречаются чаще у мужчин, чем у женщин (соотношение 67 % — 33 %).

Боковые кисты шеи были выявлены у 74 больных. В большинстве случаев они представляли собой округлое или овальное образование (иногда имелась капсула), плотноэластической консистенции, размеры кист колебались от 1,0 х 0, 7 до 6,0 х 3,5 см. Все боковые кисты шеи были однокамерными. В одних наблюдения в просвете кист шеи определялись желто-коричневые замазкообразные массы. В просвете других — густое вязкое гнойное содержимое. При гистологическом исследовании в 3-х случаях в стенке бранхиомы был обнаружен рост плоскоклеточного ороговевающего рака. В 12 наблюдениях отмечалось образование лимфоидных фолликулов с центрами роста. В одной боковой кисте шеи среди фиброзной ткани выявилась полость, заполненная геморрагическим содержимом. Срединные кисты шеи были диагностированы у 13 больных. 12 из них были однокамерными, 1 срединная киста — многокамерной, их размер колебался от 1,2 х 0,5 до 5, 8 х 4, 0. Они располагались по средней линии шеи между корнем языка и перешейком щитовидной железы. При гистологическом исследовании в 1ом случае была выявлена соединительная ткань с выраженным полнокровием и очаговой преимущественной периваскулярной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, в других полях зрения — жировая ткань, инфильтрированная кровью и мышечная ткань. На размере имелась полость со студенистым содержимом. В одном из образцов обнаружена соединительная ткань и фолликулы щитовидной железы, различных форм и размеров. У 2 больных диагностировали срединный свищ шеи, который имел вид длинного фиброзного тяжа, диаметром 0,5 см с фрагментами подъязычной кости. Расхождение между клиническими и патологоанатомическими диагнозами отмечалось у 17 % больных.

Выводы: Полученные в ходе анализа данные свидетельствуют, что боковые кисты шеи встречаются чаще, чем срединные. Среди боковых кист шеи отмечена одинаковая частота встречаемости, как среди мужчин, так и среди женщин; а срединные кисты чаще встречаются у мужчин в возрасте от 17 до 69 лет. Результаты проведенного исследования будут способствовать более ранней и достоверной диагностики бранхиогенных кист шеи, их лечению и профилактике возможных осложнений.

Струков, А. И. Патологическая анатомия: учебник/ А. И. Струков, В. В. Серов; под редакцией В. С. Паукова. — 6-е изд. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2013. — 880 с.
Стоматология детского возраста. Учебник в 3х частях. Часть 2. Хирургия. М.: ГЭОТАР — Медиа. Топольницкий О. З., 2015. — 320 с.
Стоматология детского возраста. — Изд. 5-е, перераб. и доп. — М.: Медицина, Персии Л.С, Елизарова В. М., Дьякова СВ. 2003. — 640 с.
Хирургические болезни детского возраста. В 2х томах. Том 1. Исаков Ю. Ф. М.: ГЭОТАР — Медиа, 2004. — 632 с.

Основные термины (генерируются автоматически): боковая киста шеи, киста шеи, срединная киста шеи, подъязычная кость, щитовидная железа, киста, соединительная ткань, жаберный аппарат, патологическая анатомия, щитовидно-язычный проток.

Читайте также: