Лечение муковисцидоза. Лекарства в терапии муковисцидоза

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 06.11.2024

В конце ноября появились данные, что с российского рынка уходят производители препаратов, жизненно важных для пациентов с муковисцидозом. Родители детей с этим заболеванием создали петицию и очень надеются повлиять на катастрофическое развитие событий.

Мы попросили Настю Катасонову, которая живет с муковисцидозом, рассказать о себе и своей болезни. Что такое муковисцидоз, и как он влияет на организм, пояснил Станислав Красовский, врач-пульмонолог, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории муковисцидоза ФГБУ НИИ пульмонологии.

Клиническая смерть

Через несколько дней после моего рождения, и у меня случилась острая кишечная непроходимость. Так бывает у многих новорожденных с муковисцидозом. Меня прооперировали. Перинатальный скрининг подтвердил диагноз: муковисцидоз. У меня смешанная форма болезни, при которой страдают легкие и кишечник.

В детстве мы некоторое время жили в Ростове. В 5 лет я попала в больницу, и там мне дали какое-то лекарство. Когда мы вернулись домой, мне стало хуже, резко наступило обезвоживание. Меня еще раз повезли в больницу, и на подъезде к ней я перестала дышать. Никакого белого света не было, но помню, что перед клинической смертью у меня начались галлюцинации: казалось, что везде ползают насекомые, которых я очень не люблю. Меня откачали, но клиническую смерть в документах не зафиксировали — вероятно, пришлось бы упомянуть о том, что плохо мне стало после их помощи. Ростовские врачи ничего не знали о муковисцидозе и не представляли, как меня нужно лечить.

Я не воспринимала свою болезнь всерьез лет до 14. Тогда все казалось более простым: частые госпитализации я считала дополнительными каникулами. Сердилась, что нужно делать ингаляции: у меня же было много других важных детских дел. Болезнь ощущалась не так сильно: были лишь периодические боли в животе из-за того, что пища не усваивалась. В 12 лет я подхватила серьезную инфекцию: началось воспаление, появилась температура, увеличилось количество мокроты. С тех пор болезнь только набирает обороты. Я чаще стала лежать в больницах, в целом самочувствие ухудшилось.

До 8 класса я училась в обычной школе. А потом столкнулась с бойкотами одноклассников. Они знали о моем заболевании, но в 7 классе я начала ходить только на определенные уроки, а часть занятий пропускала. Кто-то из родителей сказал, что я купила инвалидность, чтобы прогуливать школу. Пришлось поменять школу, но однажды во время занятий я упала в обморок. Тогда стало понятно, что я не вывожу по 7-8 уроков в день, и следующие 4 года я училась по Skype.

В университет я поступать не стала по нескольким причинам. Мама умерла, и мне нужно было работать, чтобы прокормить себя и младшего брата. К тому же мой муковисцидоз никуда не делся: в день первого ЕГЭ я попала в больницу и лежала там 53 дня. Наконец, я боялась, что если пойду учиться на очное отделение, мне не дадут 2 группу инвалидности — встречала много таких историй. А мне необходима была инвалидность: это все же деньги, и главное, — лекарственное обеспечение.

Сейчас мне 22 года. Я фотографирую, рисую и иллюстрирую. Сначала это было моим хобби, теперь стало работой, а также веду блоги в Instagram и YouTube, в которых рассказываю о жизни с муковисцидозом.

Антибиотики и гастростома

Симптомов бывает настолько много, что мне иногда кажется, будто я разваливаюсь. Легкие устают, болят и изнашиваются от постоянного кашля. У меня есть портативный аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Сейчас он нужен для того, чтобы выводить мокроту из легких — дополнительная мера, помогающая откашливаться. Час или два в день я провожу на ИВЛ, но это скорее вспомогательная процедура, а не необходимость. Были периоды, когда без этого аппарата я не могла дышать.

У меня огромное количество мокроты. Без антибиотиков оно увеличивается в разы за несколько дней. Иногда я даже не могу спать, потому что откашливаюсь всю ночь. Кстати, засыпаю я сидя, потому что в положении лежа сразу начинаю кашлять. Всегда говорю, что мой главный враг — это лестница. Я ненавижу лестницы: когда я поднимаюсь, у меня всегда начинаются одышка и кашель. Мне проще пройти километр по прямой, чем подняться на несколько лестничных пролетов.

Антибиотики помогают бороться с инфекциями в легких, но влияют на все остальное. На фоне приема антибиотиков у меня бывают сильные воспаления на лице, во рту, проблемы с желудком. Но без антибиотиков я и дня не могу прожить. Если их не принимать, то воспалительный процесс набирает обороты, мокроты становится больше, от нее еще тяжелее избавляться. Постоянная температура тоже влияет на организм — он изнашивается и устает от непрерывной борьбы. Муковисцидоз сказывается на всем организме: у меня проблемы с гормонами, страдают ногти, волосы, из организма вымывается кальций. Если я сильно потею, у меня на коже образуются кристаллы соли — настолько быстро соль покидает мой организм.

Я совсем не могу переваривать еду, потому постоянно вынуждена принимать ферменты. Раньше я весила 35 кг при росте 164 см и была похожа на скелет серого цвета. Никакое специальное богатое белками питание мне не помогало, поэтому в 2015 году мне поставили гастростому. По сути у меня дыра в животе, от которой в желудок отходит небольшая трубка с клапаном. Через эту трубку можно вводить в организм высококалорийное питание — 1500 калорий на литр. Я «питаюсь» таким образом ночью. Теперь мой вес держится в пределах 50 кг. Гастростома мне совершенно не мешает. Я привыкала к ней около месяца: первое время было сложно вставать с кровати, больно кашлять. А теперь я вижу от гастростомы только плюсы. Если на фоне очередного воспаления я похудею, гастростома поможет мне набрать вес.

По разные стороны коридора

Примерно каждые три месяца я ложусь в больницу на обследования и внутривенную антибактериальную терапию. Иногда внутривенную терапию я провожу дома сама. В больнице мне ставят катетер, я покупаю все расходники и «капаюсь» в домашних условиях. Сейчас, кстати, как раз такая ситуация.

Людям с муковисцидозом нельзя друг с другом контактировать, поэтому в больнице у всех индивидуальные палаты со своим туалетом, раковиной, душем, микроволновкой, чайником. В отделении все ходят в масках. Прежде чем зайти к себе в палату, нужно продезинфицировать руки. Просто так по отделению мы не ходим. Нам приносят капельницы в палаты, кровь берут опять же в палатах. Нельзя, чтобы мы все стояли в одной очереди в процедурный кабинет. Кабинет врача после приема тщательно стерилизуется, проходит какое-то время, прежде чем туда войдет другой пациент с муковисцидозом. Если мы встречаемся в коридоре, то знаем, что надо держаться разных сторон коридора, а еще лучше — дождаться, пока другой пройдет, а потом идти самому. В лифт вместе мы не заходим, чтобы не пересекаться в закрытых помещениях.

Нас разделяет не только коридор, но и микроорганизмы, которые живут в наших легких: в одной стороне отделения — стафилококк и «синегнойка», в другой — «сепация». У последних даже бывают смены со своими медсестрами, которые не заходят в нашу часть отделения. Нам нельзя контактировать с людьми, зараженными «сепацией», но от этих бактерий никто из нас не застрахован, потому что их можно поймать из земли, воды или гнилых овощей.

«Вам бы здоровьем заняться. »

Мама была моим главным помощником и подругой. С отцом отношения не сложились. Из детства я помню только истории, когда отец меня за что-то ругал. В более сознательном возрасте общения с ним тоже не вышло. Со всеми своими проблемами я всегда приходила к маме. Мне было 17 лет, когда мамы не стало. Отец запил. С тех пор мы с младшим братом справляемся самостоятельно. Сейчас еще и живем отдельно.

Меня окружают много хороших людей: сотрудники благотворительных фондов, с которыми я знакома с детства, проверенные временем друзья, которые знают о моем заболевании столько же, сколько и я. Друзья помогают морально и физически. Например, когда я ложусь в больницу, оформляют необходимые документы, чтобы я лишний раз не ходила по отделению. Помогают привезти вещи, возят продукты в больницу и присматривают за моей собакой, когда я в стационаре.

У других людей мой кашель, конечно, вызывает вопросы. Чаще всего это случается в общественном транспорте. Бывает, что утром я еду в больницу, чтобы сдать анализы. А утро для меня — тяжелое время, когда я откашливаюсь. Иногда люди говорят: «Вам бы полечиться, заняться здоровьем, иначе потом пожалеете». Или советуют какую-нибудь таблетку. Или вообще ругаются: «Сначала вылечись, а потом катайся в общественном транспорте, а то людей заражаешь!» Ирония в том, что эти советчики могут оказаться для меня опаснее, чем я для них. Из бредовых советов слышала такой: насыпать в носок песок, положить на грудь, и кашель пройдет. Раньше в таких ситуациях я пыталась объяснить, что это генетическое заболевание, оно не заразное, и нет лекарства, способного меня вылечить. Мне говорили: «Ой, не придумывай, ты еще молодая, все это лечится!» И я устала доказывать. Теперь на все расспросы я отвечаю, что у меня астма.

Лекарства

Каждое утро я встаю, снимаю трубки, через которые поступало питание, мою их, и первым делом иду откашливаться. Мой день построен вокруг лечебных процедур. В перерывах между ингаляциями, дренажем, кинезитерапией (это процедуры, которые помогают муковисцидознику откашляться и задышать) и горстями таблеток я делаю свои рабочие и личные дела.

Муковисцидоз — очень дорогое заболевание. Что-то из лекарств приходится покупать самой и с помощью благотворительных фондов. Например, фонды «Во имя жизни» и «Кислород» помогали мне собрать деньги на аппарат ИВЛ, установку и замену гастростомы. С питанием и расходными материалами (например, трубки, маски, фильтры для аппарата ИВЛ, кислородного концентратора) мне помогают фонд «Острова» и детский хоспис «Дом с маяком». В хосписе есть программа помощи людям с муковисцидозом до 25 лет. Чтобы попасть в эту программу, нужно, чтобы у тебя был не только муковисцидоз, но частичная вентиляция легких или гастростома. Я подошла по обоим критериям.

С государственным обеспечением лекарствами всегда были сложности: часто нужно было добиваться, чтобы поликлиника сделала на тебя закупку. Внутривенный антибиотик, который я капаю себе сейчас, я ждала полгода. Где-то на курс должно хватить, но что будет дальше — неизвестно. У меня нет всех необходимых лекарств для ингаляций. Один из них я жду уже больше года. Как-то мне позвонили из аптеки и сказали, что лекарство пришло, и я могу его забрать. Но когда я приехала в аптеку, оказалось, что мой препарат исчез. И такие истории случались не только у меня. Когда на тебя делают индивидуальный заказ лекарств, коробки с препаратом подписаны твоим именем. И одной моей знакомой выдали лекарства без крышек, на которых по идее должны были быть ее данные.

Сейчас ситуация с лекарствами действительно очень серьезная. Антибиотик, который уже исчез с российского рынка, мне не подходит. Но и тот, что принимаю я, тоже почти везде отсутствует. Когда я последний раз лежала в больнице, вместо него мне капали дженерики в больших дозах, чтобы хоть как-то поддерживать мое состояние. Малая дозировка или дозировка, сходная с дозой оригинального лекарства, не работает. Приходится капать убойные дозы, а потом принимать антигистаминные, чтобы спастись от аллергии, которую вызывает этот дженерик. Бывает, что дженерики дают побочные эффекты в виде прыщей и аллергии, а бывает — в виде проблем с почками и печенью.

Пересадка легких

Я не задаюсь вопросом, почему это случилось со мной, и не чувствую обиды. Но я устала от постоянного лечения. Сколько бы ты ни боролся, болезнь все равно постоянно с тобой, и ты не понимаешь, поможет тебе очередное лекарство или нет.

Детское восприятие болезни прошло, сейчас я понимаю, что муковисцидоз — это очень серьезно. Я не представляю, какой я была бы, если бы не все эти трудности, но и не считаю себя сильным человеком. Недавно я была у психиатра, и он диагностировал у меня депрессию и выписал антидепрессанты. Свою депрессию я пропустила, хотя и чувствовала неладное: у меня нарушился сон, я стала странно питаться — то голодала, то переедала, чувствовала себя уставшей, сил ни на что не хватало.

Я не смотрю на несколько лет вперед, максимум — продумываю свои планы на неделю. Будущего я не боюсь. Будут лекарства — отлично, не будет — буду бороться за лекарства, нужна будет пересадка легких — сделаю. Трансплантация легких — последний вариант. Операцию проводят тем, кто уже не может существовать без кислородного концентратора или искусственной вентиляции легких, сделать даже пары шагов без одышки. Не знаю, когда мои показатели упадут настолько, что мне понадобится трансплантация. Да и непростой это процесс. Доноров тяжело найти и дождаться: многие уходят раньше, чем находятся подходящие легкие. Я знаю девушку, которая ждет уже лет 5. Кроме того, организм может не выдержать трансплантации.

Ты не выздоравливаешь после замены легких. Но, наверное, все же начинаешь новый виток жизни, где у тебя есть еще время. Я хочу жить для себя: путешествовать, развивать блог, развиваться самой и не бояться того, что будет дальше.

Станислав Красовский, врач-пульмонолог, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории муковисцидоза ФГБУ НИИ пульмонологии:

Муковисцидоз — тяжелая генетическая болезнь. Это моногенное заболевание, то есть «сломан» один ген, но он состоит из более, чем 260 тысяч нуклеотидов. Сейчас описано около 300 патологических вариантов гена.

Люди-носители мутации здоровы. Но если два человека с поломанными генами решают завести ребенка, вероятность того, что он будет болен муковисцидозом, составляет 25%. Количество людей с муковисцидозом в России приближается к 4000. С муковисцидозом рождается один из 10 тысяч новорожденных. Это заболевание полиорганное, то есть в патологический процесс включаются многие органы и системы: страдают желудочно-кишечный тракт, печень, ЛОР-органы. Но тяжесть заболевания, основные проблемы и ранняя смертность обусловлены поражением органов дыхания — легких.

Основной патогенез этого заболевания заключается в сгущении слизи в железах внешней секреции: поджелудочной железе, железах, выделяющих бронхиальный секрет. Он становится вязким. В легких скапливаются микробы, которые в норме должны удаляться с помощью этого секрета. С самого раннего возраста у людей с муковисцидозом развиваются хронические поражения легких. Сначала это бронхит с кашлем, потом гнойный бронхит, затем формируются расширенные бронхи — мы называем их бронхоэктазами, в которых эта мокрота «залеживается». Постоянные воспаления приводят к тому, что легкие перестают выполнять свою газообменную функцию. В желудочно-кишечном тракте вязкая слизь закупоривает протоки поджелудочной железы, и сама железа, выражаясь очень грубо, начинает «переваривать» сама себя. Железа со временем перестает вырабатывать сок, куда входят ферменты, и человек почти не может переваривать пищу.

Вылечить муковисцидоз нельзя. Вся сегодняшняя терапия, в основном, направлена на лечение симптомов: инфекцию в легких убиваем антибиотиками, мокроту разжижаем с помощью муколитиков, недостаточную работу поджелудочной железы компенсируем приемом ферментов. Люди с муковисцидозом часто очень худые, потому что постоянная инфекция в легких «съедает» их энергетический запас. У некоторых пациентов стоят гастростомы — искусственные трубочки в желудок со стороны передней брюшной стенки, через которые в организм человека во время ночного сна поступает специальное высококалорийное питание. Оно позволяет поддерживать массу тела. Сама по себе нормализация веса улучшает легочную функцию и общее здоровье по ряду опосредованных биологических законов и причин.

С возрастом заболевание прогрессирует. В легких живет инфекция, вылечить ее нельзя, она постоянно «растет» и «съедает» легкие. В детском возрасте определенную компенсацию дает рост легких: появляется новая ткань, которая инфицируется не сразу. Во взрослом возрасте легкие уже не растут, и мы уходим в минус.

Людям с муковисцидозом нельзя контактировать друг с другом, потому что они носят в своих легких инфекцию. Инфекция от одного человека спокойно перелетает к другому. По закону подлости происходит так, что самая «злая» инфекция вытесняет самую «добрую» и вызывает в новом доме более тяжелый патологический процесс. Даже если инфекция у двух пациентов одинаковая, они все равно не равнозначны. Более «добрая» — золотистый стафилококк, более «злая» — синегнойная палочка. Самая сложная и опасная инфекция для людей с муковисцидозом — «сепация» (Burkholderia cepacia - группа бактерий, устойчивых к разным антибиотикам).

Продолжительность жизни у людей с муковисцидозом небольшая. Однако успехи в лечении постоянно отодвигают возраст смерти. Раньше люди с муковисцидозом умирали в детстве, в подростковом возрасте, и даже сейчас многие пациенты все равно погибают в возрасте 20-25 лет. 20 лет назад в Москве жили 10 взрослых пациентов с муковисцидозом, сейчас их 150 человек.

На Западе пациенты с муковисцидозом живут лет на 10 дольше. Там это заболевание встречается чаще, западные врачи дольше имеют с ним дело, и медикаментозное обеспечение у них лучше. Более того, за Западе несколько лет назад появилась таргетная терапия, направленная на лечение болезни на уровне клетки. Вероятно, скоро они вообще принципиально решат этот вопрос. В России таргетная терапия отсутствует и неизвестно, появится ли когда-нибудь.

Безусловно увеличение продолжительности жизни пациентов было достигнуто с помощью применения качественных оригинальных препаратов, которые выпускают фармгиганты. Эти лекарства — эталон эффективности при муковисцидозе. Сейчас проблема в том, что многие фармгиганты, производящие антибиотики, уходят с нашего рынка. Они не объявляют причин ухода: скорее всего, созданы неблагоприятные условия для продаж. Взамен этих хороших препаратов остаются дженерики — намного более дешевые аналоги дорогих лекарств. Цена их обычно намного меньше, а эффективность бывает разной. Дженериков сейчас много: несколько десятков на один оригинальный антибиотик. И мы не всегда знаем, какой из дженериков действительно качественный, а какой неэффективен. Например, один качественный препарат-фермент сейчас массово заменяют на очень неудачный дженерик.

Родители пациентов с муковисцидозом не против дженериков, они за то, чтобы у них осталась возможность хоть как-то организовывать своим детям терапию оригинальными препаратами. Если эти лекарства «уйдут» из России, их не купишь и за собственные средства, не то что не получишь от государства бесплатно.

Муковисцидоз. Организация помощи.

Название, состоящее из двух латинских слов: «mucus» (слизь) и «viscidus» (липкий) в полной мере отражает сущность заболевания, так как именно вязкая, тягучая слизь оказывает самое неблагоприятное влияние на состояние органов и систем. В основе развития муковисцидоза (далее МВ) лежат генетические нарушения в 7 хромосоме. В настоящее время ученые обнаружили более 2000 мутаций, которые с разной частотой встречаются среди людей разных национальностей и проживающих в каждом определенном регионе мира.

Масштабный опрос

Исследование «Организация медицинской помощи и лекарственного обеспечения пациентов с муковисцидозом в России в 2017 году» проведено в формате online опроса с участием 455 респондентов (родители пациентов и пациенты) из 8 федеральных округов. Ответы на 43 открытых и закрытых вопроса констатируют текущую ситуацию по организации медицинской помощи, лекарственного обеспечения и реабилитации пациентов с МВ и прежде всего детей 85% участников опроса — родители пациентов до 18 лет. Исследование проведено Союзом пациентов и пациентских организаций по редким заболеваниям и Институтом ЕАЭС, при участии Общероссийской Общественной Организации «Всероссийская ассоциация для больных муковисцидозом», Региональной общественной организации помощи больным муковисцидозом «На одном дыхании», Региональной общественной организации Московской области «Помощь больным муковисцидозом», Ярославской региональной организации помощи больным муковисцидозом «Маленький Мук», Межрегиональной общественной организации «Помощь больным муковисцидозом».

В отчете по результатам исследования использованы материалы Национального консенсуса «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия». (Национальный консенсус «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия»; Российское общество медицинских генетиков, Российское респираторное общество, Союз педиатров России, Общероссийская общественная организация «Всероссийская ассоциация для больных муковисцидозом»; Москва, 2016 г.).

Помощь от Диагноза До лечения

Комплексное обследование пациента — залог выбора успешной тактики лечения МВ: ДНК диагностика частых мутаций и секвенирование гена определяют выбор этиопатогенетического препарата; компьютерная томография, дыхательные тесты диагностируют объем и вид поражения легких, что также определяет выбор терапии; микробиологическая диагностика позволяет индивидуально назначить курс антибактериальной терапии т.д. Комплексная лекарственная терапия МВ требует постоянного применения нескольких групп препаратов. Только дорназа альфа (пульмозим) предоставляется пациентам в рамках федеральной программы 7ВЗН (лекарственное обеспечение лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей в соответствии с частью 9.2 статьи 83 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Организация лекарственного обеспечение другими препаратами, мониторинг течения заболевания, анализ эффективности лекарственной терапии и ее корректировка находятся в ведении Минздравов субъектов РФ. Инфраструктура системы здравоохранения в субъектах РФ не позволяет проводить полный мониторинг состояния организма пациента с МВ (Диаграмма 2 ). С момента постановки диагноза «муковисцидоз» ребенок должен наблюдаться командой специалистов: врач-педиатр (специалист по муковисцидозу), кинезитерапевт, диетолог. Семья должна иметь возможность получать консультации психолога, врача-генетика. При необходимости привлекаются врачи других специальностей.

Комплексное ведение заболевания (включая возможность наблюдения у «узких» специалистов) и регулярные дообследования пациентов позволяют повысить эффективность лечения, предупредить развитие тяжелых осложнений и значительного отставания в физическом развитии.

Недоступная Медицина

Результаты опроса показывают, что большинству пациентов в субъектах РФ не доступен полный перечень узких специалистов, необходимых для комплексного ведения заболевания. Наименее доступными специалистами являются кинезитерапевты 70% пациентов не имеют возможность посещения, эндокринологи 60%, диетологи 80%. В число «дефицитных» специалистов также попали невропатологи, пульмонологи и аллергологи. Комплексное обследование необходимо пациенту с МВ каждые 3 месяца, при этом система амбулаторного наблюдения организована только в Москве и Московской области, до 25 октября 2017 г. такая система работала также в г. Ярославле. 82 субъекта РФ не имеют системы амбулаторного наблюдения пациентов с МВ! В отсутствии возможности пройти необходимое плановое обследование по месту жительства пациенты могут быть направлены в федеральные центры. Однако такой возможностью ежегодно пользуются только 30% пациентов. Несмотря на недостаточный уровень развития региональной инфраструктуры оказания медицинской помощи пациентам с МВ 1/3 пациентов в силу разных причин не посещает профильные федеральные лечебные учреждения. Лечение больных МВ включает в себя частые лечебные и профилактические курсы антибактериальной и муколитической терапии, постоянный прием панкреатических ферментов.

Время — Деньги — Лекарства

Организация льготного лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях принципиально важна и для пациента, и для системы здравоохранения. Для больного лечение «на дому» снижает риски перекрестного и суперинфицирования резистентными к антибиотикам штаммами микроорганизмов, а для государства амбулаторное лечение стоит значительно дешевле. Тем не менее, далеко не все препараты, необходимые для амбулаторного лечения, могут быть получены бесплатно.

Максимальная доступность 98,2%) у препарата дорназа альфа (пульмозим), закупки которого осуществляются из средств федерального бюджета. Из препаратов, которые могут быть предоставлены по региональной льготе, каждый второй пациент не имеет возможности получить бесплатно ингаляционные муколитические средства и таблетированные антибиотики, более 40% пациентов не получают бесплатно ингаляционные антибиотики, как минимум треть пациентов постоянно нуждаются в бесплатных внутривенных антибиотиках, гормональных препаратах и бронхолитиках.

Необеспеченность необходимыми льготными лекарственными препаратами для амбулаторного лечения в регионах является следствием организационных проблем, среди которых: отсутствие необходимых препаратов в ограничительных списках (ЖНВЛП, ОНЛС, региональных списках льготных лекарств); отсутствие амбулаторного наблюдения пациента по месту жительства приводит к тому, что не формируется заявка на закупку необходимых препаратов субъектом РФ; ферменты поджелудочной железы могут быть предоставлены по Постановлению Правительства РФ от 30.07.1994 № 890 только детям до 16 лет и т.д.

Дефицит антибиотиков

Микроорганизмы, инфицирующие больного МВ, определяют лечение, качество жизни, перспективы для трансплантации и общую выживаемость. Корректная антибактериальная терапия подбирается в результате точной идентификации возбудителей инфекций дыхательных путей и имеет существенное значение для организации надлежащего инфекционного контроля. Для постоянной терапии хронического микробно-воспалительного заболевания легких используются ингаляционные антибиотики.

При обострении легочной инфекции предпочтительно внутривенное введение антибиотиков, которое обычно проводится в стационаре, а иногда, после появления положительной клинической динамики, лечение может быть продолжено в амбулаторных условиях. Плановая внутривенная антибактериальная терапия может полностью проводиться в амбулаторных условиях. После окончания курса внутривенной терапии рекомендуется профилактическое применение ингаляционных антибиотиков. Таким образом, льготное обеспечение антибиотиками разных форм необходимо пациентам как на амбулаторном, так и на стационарном этапе. При этом доступность антибиотиков: ингаляционные — 34% (амбулаторно и в стационаре), таблетированные — 26% (амбулаторно)/33% (в стационаре), внутривенные — 5% (амбулаторно), 71% (в стационаре).

Отрегулировать систему наблюдения пациентов

Во многих странах получила распространение практика переноса части традиционно госпитальных процедур в амбулаторные условия. Во всех специализированных центрах МВ Европы и Северной Америки и в Российских центрах муковисцидоза проводится внутривенная антибактериальная терапия в домашних условиях с постановкой периферического венозного катетера. Внутривенное введение антибиотиков в домашних условиях оказалось равноценным по эффективности таковому в стационаре. При этом по экспертным оценкам курс лечения на дому более чем в 2 раза дешевле стационарного. Юридический статус методики определен в связи с Приказом МЗ РФ от 05.02.2013 г № 1206н «Об утверждении стандарта первичной медикосанитарной помощи при кистозном фиброзе». Многолетний опыт работы Российских центров (детский и взрослый) муковисцидоза показал, что большинство пациентов при правильно организованной системе наблюдения могут получать всю необходимую терапию в амбулаторных условиях и не нуждаются в госпитализации. Однако широкое и прочное внедрение этого метода предполагает дополнительное финансирование и введение ряда штатных единиц.

Опасность Дженериков

Пациенты с МВ нуждаются в длительном применении различных групп лекарственных препаратов в высоких дозировках. Закупка более дешевых препаратов-дженериков позволяет экономить бюджетные средства, однако замена препарата нередко приводит к неэффективности терапии или нежелательным побочным явлениям (НПЯ) у пациентов с МВ: 70% респондентов имели опыт НПЯ при амбулаторном лечении, 50% — при лечении в стационаре. В амбулаторном звене НПЯ в 37% случаев возникают при замене панкреатических ферментных препаратов; каждый 5-ый пациент сталкивается с НПЯ при замене гепатопротекторов; около 15% вызваны заменой внутривенных и таблетированных антибиотиков, бронхолитиков; около 10% — при замене ингаляционных муколитических средств и ингаляционных антибиотиков. НПЯ в стационаре в каждом третьем случае бывают спровоцированы заменой внутривенных антибиотиков.

Алгоритм действия врача и пациента при возникновении НПЯ в результате применения препарата законодательно отрегулирован, однако на практике система не работает. Более 30% пациентов не сообщают врачу о возникновении НПЯ, только 1/3 врачей фиксируют НПЯ, только 17% случаев НПЯ завершаются индивидуальной закупкой препарата.

Политика предупреждения и контроля инфекции

Все лечебные учреждения, оказывающие медицинскую помощь пациентам с муковисцидозом, должны иметь ясную политику предупреждения и контроля инфекции; оснащение клиники должно обеспечивать надлежащую изоляцию пациентов во избежание перекрестной инфекции.

Работа амбулаторного центра и стационара регулируется Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарноэпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», Приказом МЗиСР РФ от 15 мая 2012 г. № 535н «Об утверждении перечня медицинских и эпидемиологических показаний к размещению пациентов в маломестных палатах (боксах)» и рекомендациями European Cystic Fibrosis Society.

Источником инфекции, которая со временем становится хронической, для больного МВ могут быть другие больные МВ, а также здоровые лица, с которыми он общается (включая медперсонал), горизонтальные поверхности мебели, дверные ручки медицинских палат, сточная система стационаров (раковины, туалеты, душевые), медицинские устройства и т.д. Во время пребывания в больнице пациенты не должны пользоваться одной комнатой, ванной или туалетом и не должны контактировать в зонах ожидания с другими пациентами.

Оптимальным является лечение больных муковисцидозом в индивидуальных палатах. Всем больным необходимо находиться в таких условиях, в которых могут быть обеспечены постоянные дезинфекция и дезактивация. Врачи должны быть обеспечены одноразовыми халатами, масками, перчатками, иметь доступ к средствам дезинфекции рук и приборов. Согласно результатам исследования, на практике большинство стационаров по месту жительства не имеют возможности предоставить необходимые условия пребывания пациентам с муковисцидозом: в мельцеровском боксе находятся 6% пациентов; в обычном боксе с санузлом — 25%; в отдельной палате с санузлом в общем коридоре — 20%; в общей палате с одним соседом с иным диагнозом — 10%, с несколькими соседями с иными диагнозами — 15%. Опыт госпитализации в общей палате с несколькими соседями, включая пациентов с МВ, имели 7% пациентов. 37% боксов и палат не имеют дезинфицирующего оборудования.

В качестве мер санитарной безопасности персонал стационара использует: маски и обработку рук перед осмотром — в каждом 2-ом случае; индивидуальную спецодежду и обработку фонендоскопа перед осмотром — в каждом 3-ем случае.

От лечения к реабилитации

Согласно клиническим рекомендациям пациентам с МВ необходимо сочетать лекарственную терапию с комплексом мер по реабилитации. По результатам исследования около 60% пациентов проживают в регионах, где отсутствуют кабинеты кинезитерапии и врачи ЛФК, владеющие приемами кинезитерапии для обучения им пациентов и их родителей. Только 35% пациентов получают консультацию врача по вопросам кинезитерапии. Основными источниками информации о кинезитерапии для ежедневных занятий являются интернет ( 80 % респондентов), «коллеги»родители и пациенты (более 60%), специализированная литература 45%. Более 80% опрошенных приобретают технические средства реабилитации из собственных средств. Около половины респондентов получают помощь от благотворительных фондов и общественных организаций. Менее 2% пациентов получают технические средства реабилитации бесплатно за счет государства. Ежеквартальный объем расходов пациентов на приобретение технических средств реабилитации составляет: от 3 000 до 5 000 руб. — 1/4 семей пациентов, от 5 000 до 10 000 руб. — 1/4 семей пациентов, более 10 000 руб. — 1/5 семей.

Здоровая пища

У детей и взрослых с МВ, как правило, наблюдаются недостаточность питания и задержка роста, которые являются индикаторами плохого клинического прогноза. Поэтому диетотерапия при МВ составляет важную часть комплексного лечения, ее цель — поддержка оптимального роста, физического и полового развития, мышечной массы, повышение мышечной силы, повышение качества жизни и улучшение выживаемости. Лечебные смеси для энтерального и дополнительного питания рекомендуются в качестве дополнительного источника белка. 40% энергетической ценности рациона пациента должны составлять жиры, при этом важную роль приобретает их качественный состав. Специализированные высокоэнергетические коктейли или смеси для энтерального питания желательно использовать в качестве дополнительного питания при бронхолегочных обострениях и значительном отставании в весе. Согласно результатам исследования, около 12% пациентов получают специализированное лечебное питание бесплатно за счет государства, 15% респондентов получают помощь от благотворительных фондов и общественных организаций, половина опрошенных приобретают питание из собственных средств. Половина семей тратят на специализированное лечебное питание более 3 000 руб. в квартал.

Основные Выводы:

1. Своевременная диагностика МВ обеспечивает раннее начало терапии и улучшает прогноз заболевания. Среди больных МВ, участвовавших в исследовании, у 46% диагноз был поставлен в рамках неонатального скрининга.

2. Комплексная лекарственная терапия муковисцидоза требует постоянного применения нескольких групп препаратов. Однако только дорназа альфа (пульмозим) предоставляется пациентам бесплатно в рамках федеральной программы 7ВЗН. Организация лекарственного обеспечения другими препаратами, мониторинг течения заболевания, анализ эффективности лекарственной терапии и ее корректировка находятся в ведении минздравов субъектов РФ. Инфраструктура системы здравоохранения в регионах не позволяет организовать полноценное ведение данной когорты пациентов.

3. Большинству пациентов в субъектах РФ не доступен полный перечень специалистов, необходимых для комплексного ведения заболевания.

4. Амбулаторное лечение пациента с МВ снижает риски перекрестного и суперинфицирования резистентными к антибиотикам штаммами микроорганизмов, а для государства амбулаторное лечение стоит значительно дешевле госпитального.

5. В 82 субъектах РФ отсутствует система амбулаторного наблюдения пациентов с МВ.

7. Согласно клиническим рекомендациям больные с муковисцидозом должны как можно реже госпитализироваться. Нахождение в стационаре является объективной необходимостью при обострении заболевания и в случае прохождения обследования. Однако отсутствие системы стационарного обслуживания на дому и региональных закупок необходимых антибиотиков приводит к госпитализации пациента для прохождения курса лечения внутривенными и ингаляционными антибиотиками.

8. Многолетний опыт работы Российских центров (взрослый и детский) муковисцидоза показал, что большинство пациентов при правильно организованной системе наблюдения могут получать всю необходимую терапию в амбулаторных условиях и не нуждаются в госпитализации.

9. Пациенты с МВ нуждаются в длительном применении различных групп лекарственных препаратов в высоких дозировках. Закупка более дешевых препаратов-дженериков позволяет экономить бюджетные средства, однако замена препарата нередко приводит к нежелательным побочным явлениям (НПЯ) у пациентов с МВ: 70% респондентов имели опыт НПЯ при амбулаторном лечении, 50% – при лечении в стационаре. Более 30% пациентов не заявляют о НПЯ, только 1/3 врачей фиксируют НПЯ, только 17% случаев НПЯ завершаются индивидуальной закупкой препарата.

10. Все лечебные учреждения, оказывающие медицинскую помощь пациентам с муковисцидозом, должны иметь ясную политику предупреждения и контроля инфекции; оснащение клиники должно обеспечивать надлежащую изоляцию пациентов во избежание перекрестной инфекции. Только 6% пациентов госпитализируются в мельцеровский бокс, 25% – в обычный бокс с санузлом. Около 70% пациентов в регионах госпитализируются в ненадлежащие условия.

11. Около 60% пациентов проживают в регионах, где отсутствуют кабинеты кинезитерапии и врачи ЛФК, владеющие приемами кинезитерапии для обучения им пациентов и их родителей.

12. Диетотерапия при МВ составляет важную часть комплексного лечения, ее цель – поддержка оптимального роста, физического и полового развития, мышечной массы, повышение мышечной силы, повышение качества жизни и улучшение выживаемости. Только 12% пациентов получают специализированное лечебное питание бесплатно за счет государства, 15% респондентов получают помощь от благотворительных фондов и общественных организаций

13. Семьи пациентов регулярно покупают за свой счет лекарственные препараты, технические средства реабилитации, лечебное питание.

14. На основе единых подходов к диагностике и терапии заболевания можно значительно повысить эффективность оказания медицинской помощи и увеличить продолжительность и качество жизни больных.

Муковисцидоз (кистозный фиброз)

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Муковисцидоз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Муковисцидоз – это мультисистемное, наследственное, опасное для жизни заболевание, характеризующееся поражением экзокринных желез, а также жизненно важных органов и систем: дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, печени, слюнных и потовых желез, репродуктивной системы.

В России частота заболевания составляет 1 на 9000 новорожденных. В прошлом (из-за высокой ранней смертности) муковисцидозом болели в основном дети. Современный уровень диагностики и лечебных мероприятий позволяет значительно продлить жизнь таких больных – до 35-50 лет. В Москве медиана выживаемости достигает 39,5 лет.

Причины появления муковисцидоза

Причиной патологических изменений при муковисцидозе является мутация гена, находящегося в длинном плече 7-й хромосомы и передающегося по аутосомно-рецессивному типу при наследовании двух мутантных генов родителей. Ген назван муковисцидозным трансмембранным регулятором (МВТР). На сегодняшний день выделено более 2000 мутаций этого гена. Он регулирует транспорт электролитов (главным образом хлора) через мембраны эпителиальных клеток, выстилающих выводные протоки экзокринных желез. Мутация приводит к нарушению структуры и функции синтезируемого белка, в результате чего секрет, выделяемый этими железами, становится чрезмерно густым и вязким.

В патогенезе данного генетического заболевания выделяют следующие патологические звенья:

нарушение функции экзокринных желез;
нарушение электролитного обмена;
поражение соединительной ткани, что часто связано с формированием иммунных комплексов к синегнойной палочке.

В современной классификации выделяют:

Классический муковисцидоз:
- с панкреатической недостаточностью (смешанная или легочно-кишечная форма заболевания);
- с ненарушенной функцией поджелудочной железы (преимущественно легочная форма заболевания);
- неуточненный – неопределенный диагноз при положительном неонатальном скрининге на муковисцидоз.
Тяжесть протекания муковисцидоза напрямую зависит от возраста, когда стали проявляться первые симптомы, — чем младше ребенок, тем тяжелее течение заболевания и неблагоприятнее прогноз. У большинства детей отмечаются часто рецидивирующие респираторные инфекции с явлениями бронхита. Достаточно рано появляется кашель с выделением гнойной мокроты, тошнотой, рвотой и нарушением сна. Также может отмечаться свистящее дыхание, одышка, задержка прибавки веса, частый, с примесью жира и зловонным запахом стул.

Симптомы в разные возрастные периоды имеют свои особенности:
- у новорожденных к основным симптомам относят рвоту с примесью желчи, отсутствие стула, вздутие живота, продолжительную обструктивную желтуху, кишечную (мекониевую) непроходимость, выраженный сосудистый рисунок на коже живота, интоксикацию, полигиповитаминоз, быстрое сморщивание кожи пальцев в воде, бронхообструктивный синдром, гипонатриемию и гипокалиемию, анемию, выбухание родничка и паралич лицевого нерва, отставание в физическом развитии, недостаточность ферментативной активности желудочно-кишечного тракта (особенно ярко проявляется после перевода ребенка на искусственное вскармливание или прикорм), быстро развивающуюся гипотрофию;
- у детей дошкольного возраста преобладают бронхообструктивный синдром, рецидивирующие синуситы, полипы носа, непереносимость жары, выпадение прямой кишки, панкреатит, гепатомегалия и др.;
- у детей школьного возраста в мокроте выделяют синегнойную палочку, бронхоэктазы, симптом «барабанных палочек», нарушение углеводного обмена, наблюдаются полиурия, полидипсия, снижение массы тела, цирроз печени, гипертензия, спленомегалия, асцит, варикозное расширение вен пищевода, задержка физического развития.
Альвеолярный мешок здорового человека (слева) и альвеолярный мешок пациента с муковисцидозом (справа)

Взрослые с поздней манифестацией и атипичной формой заболевания имеют скрытые формы болезни, которые чаще всего случайно проявляются в виде рецидивирующего бронхита, синусита, хронической обструктивной болезни легких, цирроза печени, бесплодия.

Диагностика муковисцидоза

Диагностика муковисцидоза основана на данных лабораторных и инструментальных исследований, клинической картине, физикальном обследовании и тестах функциональной диагностики.

Скрининг новорожденных на муковисцидоз направлен на доклиническое выявление патологии и основан на определении иммунореактивного трипсина в сухом пятне капиллярной крови.

Образец крови берется у доношенного ребенка из пятки на 4-й день жизни через 3 часа после кормления и на 7-й день – у недоношенного.
К специфическим лабораторным критериям муковисцидоза относятся:
- потовый тест — определение электролитов пота (показывает концентрацию ионов натрия и/или хлора);
- исследование назальных потенциалов;
- исследование панкреатической эластазы кала;
Синонимы: Анализ кала на эластазу 1. Faecal elastase 1. Краткая характеристика определяемого вещества Панкреатическая эластаза Панкреатическая эластаза (эластаза 1) пр�.

Исследование частых мутаций в гене CFTR. Тип наследования. Аутосомно-рецессивный. Гены, ответственные за развитие заболевания. CFTR -трансме.

Определение носительства частых мутаций в генах, ответственных за развитие наиболее частых аутосомно-рецессивных заболеваний: муковисцидоз, несиндромальная ней�.
- рентгенография ;
- исследование функции внешнего дыхания;
Спирометрия - это неинвазивный метод исследования функции внешнего дыхания, который позволяет оценить состояние легких и бронхов.

Электрокардиография (ЭКГ) - повсеместно распространенный метод изучения работы сердца, в основе которого лежит графическое изображение электрических импульсов с�.

Исследование, позволяющее оценить функциональные и органические изменения сердца, его сократимость, а также состояние клапанного аппарата.

Исследование, позволяющее получить данные о состоянии органов грудной клетки и средостения.

Исследование, позволяющее выявлять различные патологии ЛОР-органов.

Исследование, позволяющее получить данные о состоянии органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, селезенка, почки, поджелудочная железа), сосуды брюшной пол�.

Сканирование внутренних органов брюшной полости для оценки его функционального состояния и наличия патологии.

К каким врачам обращаться

Если у ребенка наблюдаются какие-то из перечисленных симптомов, следует безотлагательно сообщить об этом врачу-педиатру . При подозрении на муковисцидоз участковый педиатр дает направление в Российский или региональный центр по борьбе с муковисцидозом. Лечение муковисцидоза представляет собой трудную задачу, которая требует консультаций пульмонолога , гастроэнтеролога и других специалистов.

Лечение муковисцидоза

Терапия муковисцидоза носит комплексный характер и направлена на разжижение и удаление вязкой мокроты из бронхов, борьбу с инфекционными заболеваниями легких, замещение недостающих ферментов поджелудочной железы, коррекцию поливитаминной недостаточности, разжижение желчи.

Важное место в терапии бронхо-легочной формы муковисцидоза занимает кинезотерапия (специальный комплекс упражнений и дыхательной гимнастики, направленных на удаление мокроты). Занятия должны быть ежедневными и пожизненными. Необходимо обеспечить физическое развитие ребенка согласно возрастным нормам, максимально высокое качество жизни пациента, профилактику осложнений.

В зависимости от тяжести состояния лечение может проводиться в специализированном отделении больницы, в дневных стационарах или на дому. Такое лечение включает:
- проведение активной муколитической терапии;
- назначение бронхолитической терапии (ингаляционных бронходилататоров, в некоторых случаях кортикостероидов);
- антибактериальную терапию, включая ингаляционную;
- противогрибковую терапию (по показаниям);
- лечение гепатотропными препаратами;
- высококалорийную диету (иногда требуется дополнительное энтеральное зондовое питание).
- лапаротомия с резекцией части кишки (в период новорожденности при мекониальном илеусе);
- полипэктомия (при полипозе носа);
- постановка порт-системы (венозного катетера, имплантируемого под кожу) — при длительных курсах внутривенной антибактериальной терапии;
- спленэктомия, шунтирующие и склерозирующие манипуляции (при портальной гипертензии);
- плеврэктомия, плевродез (при повторных пневмотораксах).
При тяжелом течении заболевания необходимо пребывание пациента в условиях стационара с длительной кислородотерапией и практически постоянный прием антибактериальных препаратов.

При соблюдении этих условий терминальная фаза болезни может продолжаться несколько лет. В этой фазе больные планируются на пересадку легких.

Очень важную роль в лечении детей с муковисцидозом играют родители. На их плечи ложится большая ответственность по уходу за больным ребенком, поскольку терапия этого заболевания пожизненная и требует скрупулезного выполнения всех рекомендаций врача. Только родители, постоянно находясь с ребенком, могут оценить изменение в состоянии малыша и вовремя обратиться за медицинской помощью.

Основной причиной осложнений и летальности являются патологии дыхательных путей. К неблагоприятным и тяжелым последствиям муковисцидоза относятся:
- абсцессы;
- ателектазы;
- пневмоторакс, пиопневмоторакс;
- гипоксемия;
- гиперкапния;
- легочное сердце;
- желудочное и легочное кровотечение;
- отечный синдром;
- сахарный диабет;
- печеночная энцефалопатия;
- амилоидоз почек;
- острая и хроническая почечная недостаточность;
- фиброз печени, гепатоцеллюлярная недостаточность, желчнокаменная болезнь;
- неукротимая рвота;
- диарея, приводящая к обезвоживанию и выраженным электролитным нарушениям и др.
Рецидивирующие респираторные заболевания в виде бронхитов, бронхиолитов, пневмонии приводят к еще большему увеличению вязкости мокроты, обструкции дыхательных путей, инфекциям и частым воспалениям.

Повышенная вязкость секрета желез внешней секреции опасна хроническим воспалительным процессом в легких, экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, гепатобилиарной патологией и аномально высоким содержанием электролитов в поте.

Вязкий кишечный секрет может привести к мекониальной непроходимости у новорожденных (мекониальному илеусу) и иногда к синдрому мекониевой пробки. У детей старшего возраста и взрослых также могут быть симптомы хронического запора и непроходимости кишечника.

Другие проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта включают инвагинацию кишечника, странгуляционную кишечную непроходимость, ректальный пролапс, периаппендикулярный абсцесс, панкреатит, повышенный риск развития рака гепатобилиарного и желудочно-кишечного трактов (включая рак поджелудочной железы), гастроэзофагеальный рефлюкс, эзофагит, болезнь Крона и целиакию.

Бесплодие наблюдается у 98% мужчин из-за недоразвития семявыносящих протоков или других форм обструктивной азооспермии. У женщин фертильность несколько снижается из-за вязкого цервикального секрета, хотя многие женщины вынашивают беременность полностью. Исходы беременности для матери и новорожденного связаны со здоровьем матери.

Другие осложнения включают остеопению/остеопороз, депрессию и беспокойство, хроническую боль, обструктивное апное во сне, почечные камни, диализозависимую хроническую почечную недостаточность, железодефицитную анемию и эпизодические артралгии/артриты.

Течение заболевания во многом определяется степенью поражения легких. Ухудшение неизбежно, что приводит к истощению и, в конечном итоге, к смерти, как правило, из-за сочетания дыхательной недостаточности и легочного сердца. Прогрессирование легочной и сердечной недостаточности является наиболее частой причиной смерти пациентов (95%). Среди других причин выделяют осложнения при трансплантации органов (12%), заболевания печени и печеночную недостаточность (2,3%), травмы (2,1%), суицид (0,8%), другие (1,3%).

Профилактика муковисцидоза

Если в семье есть случаи муковисцидоза, то при планировании беременности обязательно следует обратиться к медицинскому генетику. В настоящее время стала возможной дородовая диагностика муковисцидоза у плода. Именно поэтому при возникновении каждой новой беременности необходимо сразу же (не позднее 8 недели беременности) обратиться в центр дородовой диагностики.

В конце ХХ века начали создаваться Российские и региональные центры по борьбе с муковисцидозом. Основу терапевтической помощи больным составляет грамотно подобранная пожизненная лекарственная терапия, регулярные профилактические осмотры и стационарное лечение в период обострений.
1. Клинические рекомендации «Кистозный фиброз (муковисцидоз)». Разраб.: Союз педиатров России, Ассоциация медицинских генетиков, Российское респираторное общество. – 2019. – 89 с.
2. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Симонова О.И., Каширская Н.Ю. и соавт. Современные представления о диагностике и лечении детей с муковисцидозом // Педиатрическая фармакология. – 2015; 12 (5): 589–604.
3. Aurora P, Gustafsson P, Bush A, et al: Multiple breath inert gas washout as a measure of ventilation distribution in children with cystic fibrosis. Thorax 59:1068–1073, 2004.
Читайте также: