Классический психоанализ - принципы, показания

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 06.11.2024

В 1922 г. З. Фройд дал следующее определение для статьи в Энциклопедии -

1) способ исследования иначе почти недоступных душевных процессов;

2) метод лечения невротических расстройств, основанный на такого рода исследовании;

серию полученных таким способом совместно развивающихся психологических концепций, постепенно составивших новую научную дисциплину».

Психоанализ, таким образом, представляет собой дисциплину, отдельную от психиатрии, медицинской специальности, занимающейся лечением психических болезней с помощью биологических и психотерапевтических методов; в разработке и применении последних психоанализ играет важнейшую роль.

Психоанализ также отличается от клинической психологии, методы исследования в которой, например, применение психометрических или проективных тестов, совершенно отличаются от методов психоанализа.

Показания к психоанализу

Невротические расстройства, о которых говорит Фройд, многообразны: страхи, тревоги, подавленность, депрессии, навязчивости, фобии, сексуальные нарушения, трудности в межличностных отношениях и так далее, и тому подобное.

Показания к психоанализу постепенно расширялись за счет других регистров психопатологии: например, включая психосоматические заболевания и даже расстройства личности.

Но показания к психоаналитическому лечению не связаны с определенной клинической картиной в медицинском или психиатрическом смысле. Эти показания зависят главным образом от того, как сам человек относится к своему душевному страданию, к тому, что в глубине души его гнетет и мешает жить счастливо, а также от того, насколько метод психоанализа подходит для его душевной организации. То есть, психоанализ невозможно “прописать” как обычную медицинскую процедуру. Только психоаналитик, встретившись с человеком, сможет оценить возможность проведения классического психоанализа или иных его модификаций, более подходящих в данном конкретном случае.

Лечение психоанализом sensu stricto

После того, как практическая сторона лечения оговаривается в ходе первых встреч с психоаналитиком, процедура сеансов остается неизменной. Пациент лежит на кушетке. Психоаналитик сидит сзади, вне поля зрения пациента. Психоаналитик сообщает пациенту основное правило, которое состоит в том, чтобы высказывать все, что ему, пациенту, приходит в голову, позволяя мыслям свободно следовать одна за другой, даже если эти мысли кажутся ничтожными, абсурдными или неприятными для самого человека или для того, кто его слушает. Так начинается процесс, развитие и завершение которого потребуют времени и душевного труда. Сложность возникающих явлений делают затруднительным их схематичное изложение; важнейшими из них являются припоминание, перенос и сопротивление.

Сопротивления: подобные открытия и подобные переживания не могут не встретить сознательных и несознательных препятствий. Анализ этих “сопротивлений” представляет собой одну из основных задач лечения, предоставляя пациенту возможность почувствовать здесь и сейчас эффект сопротивлений, которые и накануне оказывали на него свое влияние. Так достигается духовное раскрепощение человека, открывающее перед ним прежде закрытые пути и горизонты.

Необходимые условия психоаналитического процесса

Психоаналитическое лечение представляет собой поиск правды. Правдивость и подлинность переживаний в рамках самих отношений между пациентом и аналитиком требует для своего достижения соединения трех основных условий:

Строгость и нерушимость рамок психоанализа.

Способность аналитика осмыслять и истолковывать движения души человеческой.

Строгое соблюдение аналитиком этики психоанализа.

Длительность анализа не может и не должна быть заранее определена. Глубокое и стойкое изменение требует длительной душевной работы, и свобода от ограничений во времени является непременным условием успеха.

Эта свобода имеет обратную сторону в строгости правил касательно числа, регулярности и продолжительности сеансов.

Оптимальное развитие аналитического процесса достигается при частоте от трех до четырех сеансов в неделю.

Регулярность сеансов психоанализа представляет собой неизменную константу, позволяющую почувствовать все колебания и перемены в душевном состоянии пациента.

Длительность сеансов психоанализа должна содействовать свободному излиянию речи пациента. Классические сорок пять минут представляются достаточным временем для сеанса, соответствующим способностям пациентов и аналитиков.

Продолжительность сеансов фиксирована, и ничто из того, что пациенту, соблюдая основное правило, доведется сказать, ничто не может ни укоротить, ни продлить время, отведенное для его речи и для его молчания. Аналитик, запрещая себе произвольно устанавливать длительность сеанса, таким образом, одновременно уважает и личный ритм пациента и правила своей профессии.

Фиксированная продолжительность сеанса представляет собой важнейший пункт разногласий с другими видами психотерапевтической, или даже якобы психоаналитической, практики сеансов нерегулярной длительности, произвольно прерываемых либо терапевтом, либо пациентом.

Оплата сеансов и способ этой оплаты составляют часть рамок психоанализа. Прямая оплата аналитика пациентом обеспечивает независимость психоаналитического лечения ни от кого другого, кроме этих двух протагонистов. Анализ стоит дорого по причине длительности и дороговизны образования самого аналитика – с одной стороны, и по причине длительности и частоты сеансов – с другой. Поэтому возможны способы финансирования третьей стороной: в рамках лечебного учреждения и в рамках медицинского страхования. Такого рода анализы оказываются, до какой-то степени, возможны. Их хорошо известные неудобства только подчеркивают преимущества ситуации, в которой пациент сам свободно оплачивает издержки своего лечения.

Аналитик:

Аналитик должен быть способен соблюдать установку благожелательной нейтральности, которая позволяет пациенту проявлять все возникающие у него душевные движения.

Психоаналитическое слушание представляет особую способность, развивающуюся в ходе подготовки будущего психоаналитика. Чувствуя несознательные душевные движения пациента также хорошо, как свои собственные, психоаналитик сможет вернуть пациенту эти открытия в своей речи. Молчание аналитика, сопутствующее его слушанию, не самоцель, но подготовка к истолкованию. К истолкованию, уважающему уникальность каждого человека, а не подгоняющему его под готовые схемы.

Истолкование на самом деле является исследовательской работой, а не применением какой бы то ни было системы расшифровки данных. Истолкование требует от аналитика способности одновременно и отождествлять себя с пациентом и признаваться себе при этом в своих личных несознательных установках, а также способность, соблюдая должную дистанцию, справляться с проблемами, создаваемыми для самого аналитика ситуацией переноса.

Таким образом, фундаментальное значение имеют качество и строгость психоаналитического образования.

Первым следствием основного правила психоанализа, для аналитика, является абсолютный секрет в том, что касается личности пациента.

Техническое требование совпадает здесь с этическим императивом.

Члены «Общества психоаналитиков» обязуются соблюдать этический кодекс. «Обществу психоаналитиков » также вменяется расследовать случаи этических проступков, которые могут быть совершены их членами.

Классический психоанализ - принципы, показания

Классический психоанализ:
• Психоанализ является, с одной стороны, теорией для объяснения психологических и психопатологических феноменов, с другой стороны - психотерапевтическим методом
• В основе теории - предположение, что решающие детерминанты человеческого поведения являются бессознательными

• 3 инстанции личности:
- «Оно» (инстинкты, бессознательное, «принцип удовольствия»)
- «Я» («принцип реальности», сознание)
- «Сверх-Я» (инстанция совести, сверхсознание)

• Согласно З. Фрейду, половой инстинкт (либидо) является решающим первичным инстинктом

• Фазы психосексуального развития:
- оральная фаза (1-й год жизни)
- анальная фаза (2-й и 3-й годы жизни)
- фаллическо-эдипальная фаза (4-й и 5-й годы жизни)
- генитальная фаза (с пубертатного возраста)

• Неврозы: неразрешенные, вытесненные конфликты раннего детского возраста, которые реактивируются в результате провоцирующих ситуаций
• Невротические симптомы: неудачные попытки решения проблемы в качестве замены вытесненного конфликта

• Механизмы защиты для нейтрализации частично неосознаваемых тенденций и избегание проблем преодоления: проекция, рационализация, конверсия (соматизация), сублимация, вытеснение, регрессия, идентификация, формирование реакций (сверхкомпенсация)

Показания для проведения класического психоанализа: неврозы, личностные расстройства и психосоматические заболевания

Критика класического психоанализа:
• Выбор пациентов: «YAVIS» = молодой, привлекательный, вербализирующий, умный, социально успешный; высокие затраты; спорная эффективность

Техника психоанализа:
• Анамнез, основанный на глубинной психологии, либо первичное психоаналитическое интервью
• Классические стандартные методы при соблюдении установленных внешних рамочных условий («setting»): пациент лежит на кушетке, аналитик сидит позади него
• Многолетняя продолжительность лечения
• Основным правилом лечения является «свободная ассоциация»: требование к пациенту говорить все, что приходит ему в голову, с динамической позиции, что все в поведении определяется инстинктами
• Цель терапии: осознание (вскрытие) патогенных биографических элементов посредством анализа переноса и сопротивления
• Правило абстиненции для аналитика: воздерживаться от высказывания собственного мнения и избегать контакта с пациентом и его близкими вне терапии
• Невроз переноса: в терапевтической ситуации пациентом переживаются вновь детские чувства, прежде всего, по отношению к самым близким людям, и происходит перенос на терапевта опыта, полученного пациентом в раннем детском возрасте
• Сопротивление со стороны пациента осознанию неприятных чувств и импульсов: молчание, избегание определенных тем, пациент рассказывает о незначительных событиях, пропускает терапевтические сеансы
• Терапевтические задачи аналитика: интерпретация материала из свободных ассоциаций, снов, сопротивление явлению переноса и ошибочных действий
• Обратный перенос: общность представлений, чувств и способов реагирования терапевта, направленных на пациента

Психодинамическая психотерапия, основанная на глубинной психологии:
• Модификация стандартного психоаналитического метода:
• Продолжительность: от 10 до 40 ч, терапевтический сеанс проводится в положении сидя, образ действий терапевта более активный и направленный.
• Лечение сфокусировано на центральном конфликте, т.е. в центре внимания находится актуальная симптоматика и связь с историей жизни («ситуации попыток и промахов»).
• Регрессия и перенос не играют большой роли, интерпретация и анализ сопротивления применяются только по отношению к актуальному конфликту.
• Фокальная терапия - запускающий конфликт в качестве фокуса

Индивидуальная психология А.Адлера:
• Значение врожденной «неполноценности органа» (например, пороки развития) и фрустрации и комплексы неполноценности как результат влияния патогенного воспитания в раннем детском возрасте
• В качестве компенсации либо сверх-компенсации развивается чрезмерное честолюбие и тщеславие, а также чрезмерное стремление к власти

Аналитическая психология (К.Г.Юнг):
• «Коллективное бессознательное»: расширенное либидо как общий источник энергии души и личного бессознательного
• Согласно Юнгу, коллективное бессознательное включает в себя древнейшие, постоянное повторяющиеся жизненные ситуации и проблемы (архетипы)
• В процессе терапии пациент в ходе индивидуализации должен найти контакт с этими глубинами, чтобы вновь обрести самого себя. Пациент должен стать продуктивной фигурой

(Аналитическая) групповая психотерапия:
• В большинстве случаев это гетерогенные группы пациентов («закрытые» или «открытые», от 7 до 9 пациентов), что делает возможным содействие терапевтическом процессу посредством различных невротических структур, проблематики и социально-экономического статуса
• Продолжительность: от 1 до 3 лет; частота сеансов: 2 ч в неделю
• Основное правило: «свободное взаимодействие»
• «Мультиперсональный перенос»
• Преимущества: группа является более реалистичным примером внешней социальной ситуации пациента по сравнению с «искусственно созданной ситуацией» индивидуальной терапии, одновременно она является и критическим зеркалом, и поддержкой; она более экономична (практика обеспечения)
• Противопоказания для групповой терапии: пациенты со слабым «Я», а также легкоранимые пациенты с «красноречиво-самодовольным фасадом»
• Опасность: притягательность эмоционального климата в группе, как следствие - «бегство в группу», создание новых, неблагоприятных отношений; переоценка возможностей групповой терапии

Психодрама:
• Психотерапевтическая ролевая игра: при помощи группы пациент демонстрирует проблему из своей собственной жизни

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Психотерапия - показания, побочные эффекты

Психотерапия объединяет в лечении психических и соматических расстройств и заболеваний психологические методы целенаправленного психического воздействия при сознательном использовании отношений между врачом и пациентом.

Новые методы исследований с применением фототехнологий могут свидетельствовать о том, что психотерапия приводит в действие не только психические феномены, но и вызывает доказуемые нейробиологические изменения!

Условия для проведения психотерапии:
• Со стороны пациента:
- мотивация, степень тяжести расстройства, способность к интроспекции/самонаблюдению
- способность к рефлексии (способность к критической самооценке)
- фрустрационная толерантность, готовность к конфликту, терпение
- коммуникабельность

• Со стороны врача/психотерапевта:
- эмпатия (сочувствующее понимание), поддерживающее и убеждающее действие («врач-наркотик»)
- эмоциональная теплота (внимание)
- подлинность (аутентичность), способность к дистанцированию и эмоциональной нейтральности
- профессиональная компетентность/техники ведения беседы

В качестве важнейшего решающего фактора рассматриваются отношения «врач-пациент» (перенос и обратный перенос). Балинтовские группы важны для переработки проблем в отношениях «врач-пациент».

Основные элементы психотерапии:
• Эмоциональные отношения
• Осознание проблемы, переработка конфликта
• Переориентировка
• Важным является создание доверительной основы

Основные элементы психотерапевтического процесса:
• Осознание
• Эмоциональная встряска
• Формирование реалистического представления о цели
• Стабилизация посредством тренинга ожидаемых реакций на терапию

Психодииамика: внутренние психические процессы, образующие основу здорового и нарушенного переживания событий и поведения, базирующиеся главным образом на психоаналитическом учении о личности и болезни.

• Психосоциальные факторы риска: стресс (дистресс), личность группы риска (поведение типа А), жизненные события (критические события) в качестве пусковых механизмов

Показания для психотерапии

• Психореактивные расстройства: реакции на стресс («стрессовое заболевание»), сомато-психические расстройства (психические реакции на (тяжелые) соматические заболевания (например, у онкологических или диализных пациентов или в трансплантационной медицине))
• «Психоневрозы»: страхи, фобии, обсессии, дистимия («невротическая депрессия»)
• «Неврозы»:
- диссоциативные расстройства (конверсионные расстройства)
- соматоформные расстройства (нарушение соматизации, ипохондрическое расстройство); соматоформное болевое расстройство (психалгия), например, головная боль вазомоторного характера, фибромиалгия
- психовегетативные расстройства (неврастения = синдром истощения, вегетативная дистония, функциональное расстройство, соматоформная вегетативная дисфункция): психовегетативные симптомы как корреляты аффекта (соматизация аффекта)

• «Невротический характер»/личностные расстройства:
- пограничные расстройства (слабость «Я», основное расстройство самосознания, незрелые формы противостояния конфликту («расщепление»), нестабильность переживаний, поведения и в межличностных отношениях)
- нарциссичсские личностные расстройства (нереалистичная самооценка, эгоцентризм)

Опасность длительной психотерапии:
• Выгоды от болезни
• Потеря повседневной реальности
• Невидение других заболеваний (соматических и психических)

Возможные негативные эффекты психотерапии:
• Обострение имеющихся симптомов
• Появление новых симптомов (суицидальность, психотическая декомпенсация, злокачественная регрессия)
• Зависимость от терапевта
• Появление суицидальности
• Психотическая декомпенсация
• Разрывы отношений/партнерства
• Психотерапия в качестве суррогата (замены) рутинным повседневным действиям
• Постановка нереалистичных жизненных целей • Эгоцентризм
• Негативные эффекты наблюдаются, как правило, в процессе длительной стационарной психотерапии

Важно: Обязательным для назначения психотерапии является установление показаний, наличия соответствующей картины болезни и реалистичное целеполагание.

Проблемные пациенты, встречающиеся в повседневной врачебной практике (Ermann):
• Подчеркнуто не зависимый пациент со склонностью к диссимуляции и отрицанию болезни, что наносит ущерб сотрудничеству
• Тревожно-зависимый пациент, требующий от врача постоянной заботы и внимания
• Депрессивно-зависимый пациенте невысказанной потребностью, чтобы врач постоянно находился в его распоряжении
• Чрезмерно требовательный (нарциссический) пациент с желанием предпочтения, одобрения и восхищения по отношению к нему
• Сверхадаптированный аккуратный (навязчивый) пациент, который контролирует врача и раздражает скрытой агрессией
• Недоверчивый отвергающий (параноидный) пациент, с которым очень сложно установить доверительные отношения

Методы психотерапии и их эффективность

Существуют сотни (!) психотерапевтических методов, однако лишь немногие из них имеют под собой статистическую основу с подтверждением их эффективности:
• «Накрывающая», поддерживающая психотерапия (например, методики расслабления)
• «Раскрывающая», основанная на глубинной психологии психотерапия (например, психоанализ)

Методы, основанные на экспериментальной психологии учения (поведенческая терапия):
• Гуманистическая психотерапия (психотерапевтические беседы, гештальт-терапия, психодрама)
• Системная терапия (семейная терапия). Индивидуальная, супружеская, семейная, групповая терапии.

Другие характеристики многочисленных видов психотерапии

• Методы терапии, воспроизводящие жизнь:
- психодрама
- гештальт-терапия
- трансакционный анализ

• Методы с особым вовлечением тела:
- группы случайных встреч
- концентративная двигательная терапия
- дыхательная терапия
- йога

• Формы терапии, при которых «человеческое бытие» воспринимается фатально:
- анализ бытия
- анализ судьбы

• Методы терапии, в которых центральную роль играет обучение новому:
- поведенческая терапия
- переобучение

Научные доказательства эффективности:
• поведенческой терапии (краткосрочной) психотерапии, основанной на глубинной психологии и психоанализе
• разговорной психотерапии
• межличностной психотерапии

В настоящее время наблюдается тенденция ухода от «психотерапевтических школ» к созданию общего психотерапевтического учения, а также к специфической психотерапии определенных расстройств.

Методы психотерапии (Moller, Laux, Deister)

-	Классический психоанализ	Поведенческая психотерапия	Психотерапевтическая беседа	Кризисное вмешательство
Основы, методика, техника	Осознание и обработка неосознаваемого и вытесняемого материала Прочувствование (ранних детских) снов Ориентированность на прошлое	«Наблюдаемое поведение» Применение законов учебной/экспериментальной психологии «Забывание» неправильных способов поведения и освоение новых, относящихся к настоящему времени	Эмоциональный/личностный дефицит «Самореализация» Вербализация чувств	Разнообразные методы (глубинные психологические, ориентированные на поведение) «Здесь и сейчас» (ориентированность на настоящее время)
Активность терапевта	«Умеренная/нейтрально-индифферентная» (минимальная)	Психовоспитание (большая)	«Недирективная» (средняя)	Директивно-активная, консультативная, поддерживающая (большая)
Основные показания	«Неврозы» Расстройства личности	Фобии Депрессии Навязчивые расстройства	Неврозы, психосоматические расстройства	Актуальные жизненные кризисы Реакции на конфликт
Терапевтические цели	Переработка внутрипсихических конфликтов («Где это было, должен быть "Я"») Распознавание неосознанных мотивов Новое структурирование личности	Сокращение/устранение симптомов Самоконтроль Тренинг компетенций	Формирование, обретение, стабилизация собственной личности	Разрешение/редукция актуального кризиса
Средняя продолжительность лечения	Годы	Месяцы	Месяцы	Недели

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РАЗЛИЧНЫМ ТИПАМ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ – ПСИХОАНАЛИЗ

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РАЗЛИЧНЫМ ТИПАМ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

ПСИХОАНАЛИЗ
Хотя большинству пограничных пациентов показаны модифицированные виды психоаналитической психотерапии, некоторым можно предложить классический психоанализ, и в последнее время я отношусь к этому с большим оптимизмом. Кроме таких критериев, как потенциальная возможность раннего отыгрывания вовне в тяжелой форме и наличие наблюдающего Эго, есть еще два, быть может, наиболее важных критерия, по которым мы можем судить о том, подходит ли для данного пограничного пациента психоанализ. Во-первых, это некоторая степень интеграции Супер-Эго, так что антисоциальные тенденции выражены слабо; во-вторых, уровень развития объектных отношений, позволяющий существовать хотя бы некоторым невротическим (в отличие от более примитивных) формам переноса. Если антисоциальные черты выражены, обычно существует опасность, что сознательные искажения и ложь будут примешиваться к терапии, что делает чистый психоанализ крайне трудным, даже невозможным. Когда у пациента есть некоторая способность устанавливать дифференцированные и глубокие взаимоотношения с людьми, меньше риска, что примитивные формы переноса разрушат аналитическую ситуацию. Так что, когда с самого начала терапии мы видим выраженные дифференцированные эдиповы черты и проявления реалистичных, целостных форм переноса наряду с хаотичными, причудливыми и фрагментированными его формами, свойственными пограничным состояниям, применение классического психоанализа возможно. Это особенно верно в том случае, когда мы встречаем инфантильную личность с истерическими чертами, функционирующую на пограничном уровне.
Психоанализ есть наилучшая терапия для истерического, обсессивно-компульсивного и депрессивно-мазохистического расстройств личности. Психоанализ может быть показан также пациентам с инфантильным или истероидным расстройствами личности, которые по классификации Зетцеля относятся к истерикам второго и третьего типов – то есть тем пациентам, у которых смешаны инфантильные и истерические черты. (Истерики первого типа по Зетцелю соответствуют истерической личности в чистом виде, а четвертого типа – самым тяжелым формам инфантильной личности.) В таких случаях могут существовать индивидуальные показания к психоанализу, несмотря на наличие пограничной личностной организации. То же самое относится и к нарциссическому расстройству личности: в этой категории есть пациенты, которые, несмотря на пограничную организацию личности, не проявляют выраженных пограничных черт (таких как общая неспособность контролировать импульсы и переносить тревогу, а также отсутствие каналов сублимации) или других черт, показывающих неблагоприятный прогноз (пропитанное агрессией патологическое грандиозное Я, антисоциальные тенденции, выраженные нарушения объектных отношений или их бледность).
Таким образом, психоанализ есть наилучшая форма терапии для пациентов с невротической организацией личности, для нарциссической личности, не функционирующей на выраженном пограничном уровне, и для пациентов со смешением инфантильных и истерических черт.
Тем не менее психоанализ предъявляет некоторые требования. Поскольку такая форма терапии предполагает четыре-пять встреч в неделю, пациент должен иметь время.
Психоанализ показан пациентам, перед которыми открыты перспективы в будущем – по их личностным, социальным и культурным данным. Столь длительная форма терапии дает пациенту значительно больше. Мы предполагаем, что у пациента, которому показан психоанализ, как минимум нормальный интеллект, умеренная патология объектных отношений, нет серьезных антисоциальных тенденций, присутствует адекватная мотивация для терапии и есть способность к самонаблюдению или к инсайту. У него не должно быть неспецифических проявлений слабости Эго.

К иным видам (модифицированной) психоаналитической психотерапии относится экспрессивная и поддерживающая терапия.

Понравилось это:

Подписаться на блог

Свежие записи

Your browser doesn't support canvas.

Вячеслав Гриздак

Подпишитесь на ежедневные обновления новостей - новые книги и видео, статьи, семинары, лекции, анонсы по теме психоанализа, психиатрии и психотерапии. Для подписки 1 на странице справа ввести в поле «подписаться на блог» ваш адрес почты 2 подтвердить подписку в полученном на почту письме

Читайте также: