Классификация тугоподвижности плеча (плечевого сустава)

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 06.11.2024

Привычный вывих — рецидивирующие, неоднократные вывихи головки плечевой кости, возникающие в связи с повреждением суставной губы (Bankart) или дефекта головки плеча (Хилл-Сакса). [1].

Название протокола: Привычный вывих плечевого сустава, повреждение банкарта плечевого сустава, нестабильность плечевого сустава

Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей практики.

Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны

Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

В – результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований

С – Общее мнение экспертов и /или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• биохимический анализ крови: (определение глюкозы, билирубина общего, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, мочевины, креатинины, белка общего);

• магнитно-резонансная томография плечевого сустава (показания: разрыв, растяжение и повреждение связок сустава).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

• магнитно-резонансная томография плечевого сустава (показания: разрыв, растяжение и повреждение связок плечевого сустава);

Анамнез: чаще наличие травмы с непрямым механизмом (форсированное движение в плечевом суставе, превышающем его нормальные амплитуды). Реже от прямого удара в область плечевого сустава.

Рентгенография плечевого сустава в 2-ч проекциях: отмечается нарушение конгруэнтности суставных поверхностей.

Магнитно-резонансная томография: определяются признаки повреждения капсульно-связочного аппарата и сухожилий.

Лечение

Диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.

Антибактериальная терапия
При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин-резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям Scottish Intercollegiate Guidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде операций настоятельно рекомендована [3,4,5]. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.

НПВС в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до предполагаемого окончания операции внутривенно. Не показано внутримышечное введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией [7], исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение).

НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В данной ситуации препаратом выбора будет парацетамол, не оказывающий влияния на слизистую желудочно-кишечного тракта.

Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при вывихе плеча (за исключением анестезиологического сопровождения)

раствор для инъекций 100 мг/2мл в ампулах по 2 мл 150мг пролонгированный в капсулах 100мг в таблетках и капсулах

В/м введение взрослым рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг, с последующим повторением доз до 30 мг каждые 6 часов до максимальной суточной дозы 90 мг/день.

Классификация тугоподвижности плеча (плечевого сустава)

Одной из основных функций плечевого сустава является расположение верхней конечности в пространстве. При контрактурах в плечевом суставе нарушается не только функция плечевого сустава, но и всей верхней конечности, так как снижается ее доступ к окружающему пространству.

До широкого распространения артроскопии хирургическое лечение контрактур плечевого сустава проводилось крайне редко. Послеоперационный болевой синдром после выполнения открытого релиза был настолько сильным, что об энергичной реабилитации не могло идти и речи, поэтому зачастую результат был хуже, чем до вмешательства.

Основным методом лечения служила редрессация сустава под анестезией, однако в некоторых случаях капсула плечевого сустава настолько утолщалась, а спайки были такими прочными, что процедура требовала больших усилий, при этом переломы шейки плеча не являлись редкостью. Возможности артроскопии при лечении тугоподвижности значительно расширили арсенал хирургической коррекции дисфункции плечевого сустава.

Тугоподвижность (при отсутствии остеоартроза) включает в себя два компонента:
1. Внутрисуставные ограничения вследствие утолщения и сокращения капсулы сустава.
2. Внесуставные ограничения из-за спаек в субакромиальном и субдельтовидном пространствах.

Типы тугоподвижности плеча не связанные с остеоартрозом. Большую часть контрактур в плечевом суставе можно разделить на три вида:
1. Адгезивный капсулит
2. Послеоперационная контрактура
3. Посттравматическая контрактура.

Обычно при адгезивном капсулите основные ограничения внутрисуставные, так как возникают вследствие воспалительного процесса в капсуле. Контрактуры после реконструкции вращательной манжеты формируются в результате как внутрисуставных ограничений (утолщение и сокращение капсулы), так и спаечного процесса в субакромиальном/субдельтовидном пространстве. При этом артроскопическая рефиксация суставной губы будет сопровождаться утолщением капсулы сустава, приводящим к внутрисуставным ограничениям без внесуставных спаек.

Посттравматические контрактуры проксимального отдела плеча довольно частое явление после хирургического лечения пациентов с трех- и четырехфрагментарными переломами. Причиной контрактур в таких случаях становятся и внутри- и внесуставные факторы тугоподвижности, как и в случаях других послеоперационных контрактур. Ограничение подвижности при нарушениях консолидации переломов проксимального отдела плеча не должно рассматриваться как истинная тугоподвижность.

Например, при переломах большого бугорка со смещением высока вероятность развития костного субакромиального импинджмента, что приведет к ограничению отведения различной степени выраженности. Кроме того, консолидация шейки плечевой кости в варусном положении может приводить к ротационной медиализации большого бугорка с укорочением мышечно-сухожильных комплексов подостной и надостной мышц и соответствующему укорочению вектора действия их сил. Эти биомеханические нарушения обусловливают ограничение объема движений в суставе.

При переломах гленоидальной впадины контрактуры могут формироваться как вследствие внутрисуставных спаек, так и развития остеоартроза.

Нестабильность плечевого сустава причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Нестабильность плечевого сустава — патологическое состояние, характеризующееся нарушением положения головки плечевой кости по отношению к суставной впадине лопатки, вследствие повреждения стабилизирующих структур — суставной капсулы и связок. Причиной обычно становятся спортивные и бытовые травмы, физические перегрузки, патологические изменения самого сустава. Сопровождается болью, отеком и припухлостью над местом повреждения, тугоподвижностью плеча. Обычно наблюдается у людей трудоспособного возраста (20-50 лет), реже встречается у детей.

Симптомы нестабильности плечевого сустава

Начинается остро или имеет скрытый период течения. На ранней стадии или после механического повреждения проявляется болью разной интенсивности, скованностью, слабостью мышц. Отмечается ограничение движений. Затруднено сгибание и разгибание, отведение и приведение плеча, внутренняя и наружная ротация. Характерна быстрая утомляемость, снижение кожной чувствительности, хруст во время движений плечом. В травмированной области появляется припухлость, отек, кровоподтеки. Пальпация болезненна. При полном разрыве связок возможно некоторое смещение предплечья.

Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 26 Августа 2022 года

Содержание статьи

Причины

К непосредственным причинам нестабильности плечевого сустава относят:

чрезмерное давление или амплитуду движений, превышающую эластичность тканей связки;
неудачное падение на плечо, вытянутую руку;
прямой удар в плечо;
вывих;
занятия тяжёлыми видами спорта;
неправильную технику упражнений, распределение нагрузки;
поднятие тяжестей;
синдром гипермобильности сустава — избыточная гибкость костей скелета;
нарушения осанки;
мышечную слабость, особенно вращательной манжеты;
недостаточную разминку перед тренировкой;
ригидность позвоночника в грудном отделе;
индивидуальные особенности строения плечевого сустава, плоскую или слабовогнутую суставную впадину.

Вероятность смещения головки плечевой кости возрастает после перенесенных вывихов, на фоне неполного восстановления после травм, ранних физических нагрузок в период реабилитации.

Разновидность

Нестабильность плечевого сустава разделяют на две большие группы:

одноплоскостную нестабильность плечевого сустава — характеризуется отрывом суставной капсулы и суставной губы от суставной впадины лопатки, и требует хирургической коррекции. Бывает передняя, задняя и нижняя нестабильность плечевого сустава;
многоплоскостную нестабильность плечевого сустава — связана с перенапряжением суставной капсулы плеча, генетическими заболеваниями костно-мышечной системы, постоянно повторяющимися микротравмами плеча. Лечение консервативное.

Проводят классификацию с учетом степени смещения плечевого сустава:

1 степень — смещение головки плеча происходит в пределах суставной впадины не более, чем на 1 см;
2 степень — головка плеча смещается на 1-2 см, но остается в пределах суставной ямы;
3 степень — головка сдвигается более, чем на 2 см, выходит за границы суставной впадины, после снижения нагрузки на сустав возвращается в исходное положение.

Обратиться больного к травматологу или реабилитологу заставляет выраженная боль в плече, тугоподвижность. Врач оценивает общее состояние пациента, тяжесть симптомов, уточняет наличие ранее перенесенных травм, заболеваний, и принимает решение, какие инструментально-лабораторные методы исследования назначить.

С помощью функциональных тестов определяет степень нестабильности, мышечную силу, амплитуду и объем движений. Для более точной оценки состояния мягких тканей, костей, выявления повреждений других структур назначает рентген, МРТ, КТ, УЗИ, артрографию с контрастом. Когда причину нестабильности плечевого сустава невозможно выяснить с помощью перечисленных методов проводят диагностическую артроскопию плечевого сустава.

В сети клиник ЦМРТ диагноз ставят по результатам, полученным в ходе таких исследований, как:

МРТ (магнитно-резонансная томография)

УЗИ (ультразвуковое исследование)

Дуплексное сканирование

Компьютерная топография позвоночника Diers

Чек-ап (комплексное обследование организма)

КТ (компьютерная томография)

К какому врачу обратиться

После любой травмы плеча обращайтесь к травматологу. Если симптомы нестабильности плечевого сустава появились не сразу после травмы, посетите реабилитолога. Врач может привлечь к реабилитации физиотерапевта или специалиста по ЛФК.

Лечение нестабильности плечевого сустава

Курс лечения подбирает травматолог или реабилитолог с учетом механизма травмы, тяжести симптомов и общего состояния пациента. При повреждении связочного аппарата лечение осуществляют в отделении травматологии. Больному рекомендован покой, возвышенное положение поврежденной конечности, первые 2-3 дня холодные компрессы, начиная с 3-4 дня — тепло. Чтобы удержать сустав, избежать дальнейшей травматизации накладывают гипсовую повязку или выполняют тугое бинтование. При необходимости избавиться от боли и воспаления принимают анальгетические препараты, нестероидные противовоспалительные лекарства. Для восстановления функций сустава в период реабилитации назначают физиопроцедуры, массаж, лечебную гимнастику, остеопатию.

Операцию проводят в плановом порядке при наличии показаний. К таким относят: повреждение вращательной манжеты, суставной губы плечевого сустава, костной и хрящевой ткани, нервов; неэффективность методов консервативной терапии.

Осложнения

При условии ранней диагностики и грамотно подобранном лечении возможно полное выздоровление, восстановление функций плечевого сустава. При отказе от врачебной помощи патология может привести к соскальзыванию головки плечевой кости из суставной впадины, вывихам или подвывихам, которые плохо поддаются консервативной терапии, и требуют хирургического вмешательства.

Профилактика нестабильности плечевого сустава

Для профилактики патологического состояния или повторных травм необходимо:

соблюдать технику упражнений;
проводить разминку перед и после тренировки;
не перегружать плечо;
избегать травм, профессиональных спортивных или бытовых нагрузок;
систематически выполнять комплекс упражнений для укрепления плечевого пояса;
своевременно лечить болезни в шейном отделе позвоночника.

Публикуем только проверенную информацию

Размещенные на сайте материалы написаны авторами с медицинским образованием и специалистами компании ЦМРТ

Техника операции при послеоперационной контрактуре плечевого сустава

Ранее мы писали о наших наблюдениях развития тугоподвижности плечевого сустава после артроскопической реконструкции вращательной манжеты. У 489 пациентов, прошедших артроскопическую реконструкцию вращательной манжеты, реабилитационное лечение проводилось по консервативному протоколу, заключавшемуся в шестинедельной иммобилизации конечности в повязке. В 4,9% случаев мы получили послеоперационное ограничение подвижности в суставе, выраженное настолько, что это потребовало выполнения артроскопического релиза капсулы и иссечения спаек.

В ходе исследования среди пациентов с повреждением вращательной манжеты были выделены определенные категории с высоким риском развития контрактуры. Эти группы включали пациентов с предоперационными сопутствующими диагнозами, указанными ниже:
1. Адгезивный капсулит
2. Сопутствующий разрыв суставной губы
3. Кальцифицирующий тендинит
4. Повреждение единственного сухожилия (включая повреждение PASTA).

Основываясь на данных этого исследования, мы разработали дополнение к собственному протоколу послеоперационной реабилитации. Пациентам с факторами высокого риска развития контрактур дважды в день назначались упражнения на скольжение руки по столу (сгибание в плечевом суставе в закрытой кинематической цепи) (см. главу 20 «Послеоперационная реабилитация»). Затем мы выполнили второе исследование (152 пациента, получавших реабилитацию по модифицированному протоколу) и выявили 79 пациентов с факторами высокого риска возникновения послеоперационных контрактур.

Всем 152 пациентам применялась иммобилизация в плечевой повязке, а 79 из них, помимо этого, выполняли скольжение рукой по столу 10 раз в день. Только у одного из всех пациентов развилась постоперационная тугоподвижность, что показывает высокую эффективность этой небольшой модификации стандартного послеоперационного протокола.

а) Причины тугоподвижности. Основными причинами контрактур после реконструкции вращательной манжеты являются укорочение и сокращение суставной капсулы, а также спайки субакромиального пространства. При проведении оперативного вмешательства следует выполнить и релиз капсулы, и иссечение субакромиальных спаек.

Примечательно, что в случае массивного разрыва вращательной манжеты реконструкция практически никогда не приводит к контрактурам. Более того, развитие послеоперационной тугоподвижности после реконструкции у пациентов с разрывами манжеты любого размера почти всегда означает полное ее заживление (в нашем исследовании 96%). Мы считаем полезным объяснять пациентам, что они «перелечили» манжету, из-за чего и развилась контрактура, и что для быстрого и активного восстановления функции необходим капсулярный релиз и иссечение связок.

В противоположность пациентам после реконструкции вращательной манжеты у пациентов после реконструкции суставной губы (повреждение Банкарта или SLAP) контрактуры обусловлены сморщиванием капсулы, поэтому им требуется проведение исключительно внутрисуставного релиза без вмешательства на субакромиальном пространстве.

б) Выбор времени для релиза. Как правило, мы предпочитаем выжидательную тактику в течение не менее шести месяцев, прежде чем предложить пациенту проведение артроскопического артролиза по поводу послеоперационной тугоподвижности сустава.

Правый плечевой сустав, передний верхнелатеральный порт:
показаны плотные субакромиальные спайки у пациента с послеоперационной контрактурой.
А — акромион, RC — вращательная манжета.

в) Хирургическая техника артролиза при контрактуре после реконструкции вращательной манжеты. В целом техника артроскопического артролиза после реконструкции вращательной манжеты схожа с таковой при адгезивном капсулите. Мы выполняем релиз капсулы в ротаторном интервале, не повреждая медиальный удерживатель сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Далее, артроскоп переводится в передний или передний верхнелатеральный порт, и проводится релиз заднего, нижнего и переднего отделов капсулы при помощи установленного в заднем порте остроконечного коагулятора.

Если при предыдущем вмешательстве выполнялась рефиксация подлопаточной мышцы, ее сухожилие может быть блокировано спайками в субклювовидном пространстве. Это требует выполнения трехстороннего релиза подлопаточной мышцы для обеспечения латеральной экскурсии ее сухожилия (см. статью на сайте «Разрывы сухожилия подлопаточной мышцы»). Целесообразно выполнить этот этап прежде рассечения заднего, нижнего и переднего отделов капсулы, иначе истекающая из сустава жидкость затруднит редрессацию.

После релиза капсулы и субклювовидного пространства мы освобождаем руку от тракции и проводим мануальную редрессацию, не забывая обездвижить лопатку. Важно выполнить внутрисуставной артролиз достаточно быстро, так как экстраартикуляция жидкости значительно затруднит мобилизацию сустава.

На наш взгляд, подобные манипуляции после артролиза крайне важны, так как частично тугоподвижность обусловлена мышечной контрактурой (тиксотрофия), сформировавшейся в результате долгих недель и месяцев ограничения подвижности.

После завершения релиза капсулы и мобилизации плечевого сустава мы переходим к освобождению субакромиального пространства. Спайки могут быть довольно плотными. Начинаем с выделения костных ориентиров: ости лопатки, нижней поверхности акромиона и акромиально-ключичного сустава. Затем при помощи шейвера, коагулятора и артроскопических ножниц расчищаем задний, латеральный и передний карманы субакромиального пространства. В заднелатеральном кармане рабочее пространство теснее, чем в других областях, его легче всего визуализировать при использовании 70° оптики.

При субакромиальном релизе и дебридменте необходима идентификация акромиального отростка, ости лопатки и акромиально-ключичного сустава.
А. Правый плечевой сустав, латеральный порт: показана идентификация ости лопатки, окруженной плотными субакромиальными спайками.
Б. После освобождения пространства вокруг ости лопатки артроскоп устанавливается в задний порт.
В латеральный порт устанавливается коагулятор, с помощью которого выделяется нижняя поверхность акромиально-ключичного сустава (пунктирная линия).
А — акромион, С — акромиальный конец ключицы, SP — ость лопатки. Правый плечевой сустав, задний порт, 70° оптика: показана реконструкция латерального заворота путем рассечения коагулятором глубокого листка дельтовидной фасции у пациента с послеоперационной контрактурой.
RC — вращательная манжета. Правый плечевой сустав, латеральный порт: показана реконструкция заднелатерального заворота.
А. Видны плотные спайки между вращательной манжетой и внутренним листком дельтовидной фасции.
Б. Пространство расчищается и освобождается при помощи шейвера.
D — внутренний листок дельтовидной фасции, RC - вращательная манжета.

г) Хирургическая техника артролиза при контрактуре после реконструкции суставной губы. В основе развития контрактуры после операций по реконструкции суставной губы (повреждения Банкарта или SLAP) лежат внутрисуставные причины — утолщение и сокращение капсулы, при этом спайки в субакромиальном пространстве обычно отсутствуют.

В большинстве случаев, тугоподвижность после реконструкции губы постепенно уменьшается со временем, позволяя достичь удовлетворительной функциональности. В тех случаях, когда не удалось достичь хорошей функции, мы выполняем адресный релиз капсулы остроконечным коагулятором непосредственно в зонах ее укорочения и сморщивания. На первом этапе выполняется релиз ротаторного интервала, при этом в нем формируется окно, позволяющее визуализировать верхушку клювовидного отростка. В некоторых случаях можно увидеть спайки между клювовидным отростком и подлопаточной мышцей (так называемую блокаду сухожилия подлопаточной мышцы), которые значительно ограничивают экскурсию мышцы при наружной и внутренней ротации.

Такие сращения подлежат иссечению, целесообразно применение шейвера, коагулятора, артроскопических ножниц и артроскопического элеватора.

Затем выполняется капсулярный релиз непосредственно в зонах, ограничивающих подвижность плеча. Например, при ограничении наружной ротации и сохранности внутренней необходимо выполнить релиз передней капсулы, а заднюю капсулу не рассекать.

Так же как в случае адгезивного капсулита, для релиза капсулы визуализация осуществляется через передний или передний верхнелатеральный порт, коагулятор вводится через задний порт.

Наиболее важным техническим моментом при релизе на фоне посткапсулоррафической контрактуры является сохранение валика в области суставной губы, который необходим для удовлетворительной конгруэнтности и воссоздания «вакуумного эффекта», обеспечивающего полноценную стабильность. Таким образом, релиз капсулы выполняется на расстоянии около 5 мм латеральнее суставной губы.

д) Предоперационная контрактура. У некоторых пациентов с полнослойным разрывом вращательной манжеты перед вмешательством наблюдается тугоподвижность плеча. В таких случаях мы стараемся восстановить объем движений при помощи упражнений и мобилизации сустава, при необходимости дополняя лечение одной-двумя инъекциями кортикостероида. Если полный объем движений достигнуть не удается, мы дополняем артроскопическую реконструкцию релизом капсулы в переднем, нижнем и заднем отделе, при этом стандартный послеоперационный протокол не меняется (т.е. при рефиксации двух и трех сухожилий мы не применяем раннюю активную мобилизацию сустава).

Большая часть таких пациентов полностью восстанавливается после операции. Если же на протяжении шести месяцев полного объема движений достигнуть не удается, пациенту назначается артроскопический артролиз.

е) Контрактура после субтотального эндопротезирования или остеосинтеза в области плечевого сустава. Контрактуры — нередкое осложнение, возникающее после субтотального эндопротезирования по поводу трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плеча. Однако еще большей проблемой является несостоятельность фиксации бугорков плеча с частичной или полной их резорбцией. Некоторые авторы для профилактики контрактур рекомендуют раннюю пассивную мобилизацию в послеоперационном периоде, но мы полагаем, что риск потери большого и малого бугорков слишком велик, чтобы оправдать такой подход.

Таким образом, наша тактика после эндопротезирования и остеосинтеза заключается в иммобилизации плеча на шесть недель, после чего можно начать пассивную мобилизацию. Это позволяет рассчитывать на безопасное заживление бугорков плеча. При отсутствии эффекта от реабилитационных мероприятий в течение шести месяцев в случае тугоподвижности мы проводим артроскопический артролиз с последующей активной ранней мобилизацией сустава. После остеосинтеза плеча при пассивной мобилизации повышается риск усталостного перелома металлофиксатора, поэтому перед планированием удаления имплантата целесообразно проведение артроскопического артролиза с мобилизацией.

ж) Неправильно сросшиеся переломы проксимального отдела плеча. При переломах шейки плеча с варусной деформацией после заживления ограничение подвижности обычно является результатом ротационной медиализации большого бугорка. В связи с этим уже при небольшом отведении возникает субакромиальный импинджмент, что уменьшает объем движений вследствие боли. Помимо этого, отведение ограничивается и по ряду биомеханических причин, так как медиализация и ротация точек фиксации сухожилий подостной и надостной мышц приводит к нарушению правильных взаимоотношений длины и натяжения сухожильно-мышечных комплексов.

В таких случаях нам удавалось улучшить функцию сустава путем артроскопического отсечения точек крепления сухожилий под- и надостной мышц остроконечным коагулятором с последующей туберопластикой большого бугорка и латерализованной рефиксацией сухожилий на вновь сформированном бугорке.

В случае неправильно сросшегося перелома большого бугорка с его возвышенным положением мы выполняем аналогичное вмешательсво — отсечение надостной мышцы и передней половины подостной мышцы, туберопластику и рефиксацию сухожилий.

з) Свобода благодаря артролизу. Артроскопический артролиз позволил нам восстановить функцию практически в любом тугоподвижном плечевом суставе. Это способствовало смене принципов послеоперационной реабилитации. До эпохи артроскопии большинству пациентов в послеоперационном периоде (включая операции по реконструкции вращательной манжеты и остеосинтез) назначалась ранняя мобилизация плечевого сустава для профилактики контрактур. Такой подход часто становился причиной несостоятельности фиксации манжеты или отломков, что приводило к неудовлетворительным результатам и необходимости ревизионных вмешательств.

Артроскопический артролиз позволяет хирургу применять иммобилизацию сустава настолько долго, насколько это необходимо для заживления, приходя на помощь при формировании послеоперационных контрактур.

и) Эмоциональные и психологические аспекты. Принимая решение о том, стоит ли обездвижить сустав или начать его раннюю послеоперационную мобилизацию, в отношении эмоциональных и психологических аспектов, связанных с необходимостью дважды подвергнуться одной и той же операции (например, реконструкции вращательной манжеты), имеет смысл принять точку зрения пациента.

Представим себе, что после артроскопического восстановления вращательной манжеты пациент начинает раннюю активную мобилизацию с целью профилактики послеоперационной контрактуры. Ранние движения перегружают фиксирующую конструкцию и происходит повторный отрыв сухожилий. Затем следует непростой разговор с пациентом о необходимости повторной реконструкции. Он раздавлен этой новостью, понимая, что все придется начать сначала. Непросто переносится и понимание того, что все прежние усилия, иногда значительные, были напрасными.

Совершенно иная ситуация возникает при подходе с послеоперационной иммобилизацией сустава в течение шести недель, приведшей к развитию контрактуры. В большинстве случаев реконструкция манжеты, сопровождающаяся послеоперационной контрактурой, означает заживление вращательной манжеты, и разговор с пациентом строится совсем на иных принципах. Врач сообщает пациенту, что реконструкция состоялась и первичная цель достигнута, а имеющаяся тугоподвижность — досадная неприятность, которая легко устраняется несложным артролизом, а так как опасений за манжету нет, то реабилитация может быть довольно интенсивной и быстрой.

к) Новое в лечении контрактур плечевого сустава. Возможности малоинвазивного артролиза позволяют артроскопическим хирургам применять совершенно иные подходы при лечении контрактур плеча в отличие от их предшественников, «открытых» хирургов. «Новое видение», подкрепленное артроскопией, заключается в том, что отныне контрактуры плечевого сустава — временное состояние. Подвижность всегда восстановима. Способность последовательно возвращать объем движений — очень мощное орудие в руках хирурга.

Техника операции при адгезивном капсулите плечевого сустава

В патогенезе адгезивного капсулита выделяют три классические стадии: «застывающее» плечо (болевая стадия), «замороженное» плечо (стадия скованности), «оттаивающее» плечо (стадия разрешения). Некоторые авторы, в зависимости от стадии болезни, применяют разные методы лечения.

В противоположность подходу, дифференцированному по стадиям, в нашей практике мы придерживаемся стандартного про токола лечения адгезивного капсулита вне зависимости от его фазы. В основе методики — трехкратная (с интервалом в один месяц) инъекционная инфильтрация капсулы плечевого сустава. В состав раствора, вводимого как в полость сустава, так и субакромиально, входят ксилокаин и депомедрол.

Пациент получает рекомендации по самостоятельной мобилизации плеча с основным упором на отведение и внутреннюю и наружную ротацию.

а - Правый плечевой сустав, задний артроскопический порт: показан релиз ротаторного интервала при помощи коагулятора.
Этот первый шаг артроскопического артролиза выполняется от верхнего края сухожилия подлопаточной мышцы (Ssc) кверху до верхней суставно-плечевой связки (включая ее). ВТ—сухожилие длинной головки бицепса, Н — плечо.
б - Правый плечевой сустав, передний верхнелатеральный порт: показан релиз заднего отдела капсулы при помощи остроконечного коагулятора.
Для облегчения маневрирования в суставе задний релиз целесообразно выполнить до переднего и нижнего. G — гленоид, Н — плечо.

Если после трех месяцев указанного выше лечения заметная тугоподвижность плечевого сустава сохраняется, пациенту необходимо либо продолжить самостоятельную мобилизацию (но без дальнейших инъекций кортикостероидов), либо прибегнуть к хирургическому лечению в виде артроскопического релиза капсулы и рассечения спаек.

У пациентов, выбравших первый путь, как правило, лечение занимает продолжительное время, нередко более года, при этом полного функционального восстановления можно и не добиться.

С другой стороны, пациенты, согласившиеся на артроскопический артролиз, получают быстрое избавление от болевого синдрома и восстановление функции.

В ходе операции первоначально выполняется релиз ротаторного интервала (включая верхнюю суставно-плечевую связку) при помощи 3-мм коагулятора (OPES System; Arthrex, Inc., Naples, FL), при этом визуализация проводится из заднего порта. После этого мы меняем артроскопический порт на передний и рассекаем задний отдел капсулы остроконечным коагулятором (в направлении от одиннадцати к семи часам циферблата для правого плечевого сустава).

а - Правый плечевой сустав, передний верхнелатеральный артроскопический порт: показан релиз нижнего отдела капсулы при помощи остроконечного коагулятора.
Обратите внимание, что работа коагулятором ведется на расстоянии не менее 5 мм от края губы, чтобы избежать ятрогенного повреждения подмышечного нерва. G — гленоид, Н — плечо.
б - Правый плечевой сустав, передний верхнелатеральный порт: показан релиз переднего отдела капсулы при помощи остроконечного коагулятора, проведенного через задний порт.
Задний порт обеспечивает идеальный угол доступа для переднего релиза, так как установленный в нем коагулятор располагается параллельно плоскости гленоида. G — гленоид, Н — плечо.

Затем выполняется релиз подмышечного заворота с отступом не менее 5 мм от края суставной губы, чтобы исключить повреждение подмышечного нерва. Далее, при помощи коагулятора, все еще находящегося в заднем порте, выполняется релиз переднего отдела капсулы вплоть до середины вырезки, соединяющей над- и подостную ямки. Это оправданно, так как задний порт обеспечивает угол доступа параллельно плоскости суставной поверхности лопатки, и выполнение переднего релиза из заднего порта легче, чем из переднего.

Работа над верхним отделом капсулы нецелесообразна, так как ее утолщение не влияет на ограничение основных движений — отведения, наружной и внутренней ротации.

После завершения работы над капсулой мы освобождаем руку от тракции и проводим мануальную редрессацию, достигая полного объема движений и не забывая обездвижить лопатку. Этот этап обязателен даже несмотря на тотальный капсулярный релиз, так как за продолжительный период ограничения движений, обусловленного адгезивным капсулитом, происходит относительное укорочение мышц плеча и их тугоподвижность (гиксо-трофия). Затем конечность вновь фиксируется к системе вытяжения, обеспечивается визуализация плечевого сустава для оценки полноты релиза.

После завершения этого этапа артроскоп устанавливается в субакромиальное пространство. Как правило, при адгезивном капсулите субакромиальное пространство не вовлечено в процесс, поэтому мы либо ограничиваемся осмотром, либо проводим артроскопическую субакромиальную декомпрессию (например, при акромионе 2 или 3 типа).

В конце операции в полость сустава и в субакромиальное пространство вводится раствор депомедрола и ксилокаина. Пациенту назначается реабилитация с обязательным посещением физиотерапевта пять дней в неделю на протяжении трех недель для уверенности в сохранении полного объема движений в суставе.

Правый плечевой сустав, задний порт. После завершения релиза и проведения мобилизации оцениваем подмышечный заворот, визуализация мышечных волокон в нем указывает на полноценность артролиза.

Читайте также: