Коррекция нарушений липидного обмена. Антиагреганты при стенокардии.

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 20.12.2024

Цель обзора. Описать возможности воздействия на атерогенную дислипидемию у больных с метаболическим синдромом.

Последние данные литературы. Метаболический синдром (МС) играет значимую роль в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), смертность от которых занимает лидирующие позиции среди причин смерти людей трудоспособного возраста. Среди больных с МС риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) в 3–4 раза выше, смертность от ИБС в 3 раза выше, риск развития ишемического инсульта в 2 раза выше по сравнению с пациентами без метаболических нарушений. Атерогенная дислипидемия представляет собой не только модифицируемый фактор риска развития и прогрессирования атеросклероза, но и одно из основных звеньев «порочного круга» МС. Поэтому главной «мишенью» в комплексе мер, направленных на максимальное снижение риска развития ССЗ и их осложнений у больных с МС представляется дислипидемия. Известно, что только достижение целевых уровней липидов наряду с коррекцией всех компонентов МС может гарантировать снижение сердечно-сосудистого риска. В настоящее время в арсенале врача-интерниста достаточно широкий спектр гиполипидемических средств. В статье рассматриваются немедикаментозные и медикаментозные подходы к лечению нарушений липидного обмена. Перспективным представляется применение комбинированной липидкорригирующей терапии.

Заключение. Своевременное выявление МС имеет большое клиническое и прогностическое значение, поскольку данное состояние при адекватной терапии потенциально обратимо. Одной из важнейших задач в лечении атерогенной дислипидемии в рамках МС служит достижение целевых уровней липидов путём изменения образа жизни и применения гиполипидемической терапии.

Ещё в прошлом столетии известные клиницисты объединяли повышение артериального давления (АД), избыточную массу тела, повышение уровня глюкозы и нарушения липидного обмена в звенья одной цепи, предполагая, что в основе всех этих нарушений лежит единый процесс. Каждая его составляющая представляет собой, по сути, модифицируемый фактор риска развития атеросклероза, а наличие тесной патогенетической связи между ними послужило основанием для выделения их в самостоятельный синдром - метаболический. Компоненты метаболического синдрома по своей клинической масштабности уже давно вышли за рамки понятия «синдром», однако до сих пор не найдена формулировка нозологии, способной объединить все его составляющие.

Метаболический синдром (МС) в последние годы стал центром дискуссий среди врачей многих специальностей: кардиологов, эндокринологов, гастроэнтерологов, гинекологов и др. Повышенное внимание к данной проблеме обусловлено, прежде всего, нарастающей распространённостью МС. За последние 15 лет было проведено более 20 эпидемиологических исследований, посвященных распространенности МС. Мета-анализ широкомасштабных исследований показал, что в популяции взрослого населения МС выявляется от 10% в Китае до 24% в США. Эксперты ВОЗ назвали МС пандемией XXI века, и в ближайшие 25 лет прогнозируют увеличение темпов роста МС на 50% [1, 2].

Одним из важных аргументов изучения МС служит его атерогенный потенциал. Согласно данным скандинавского исследования KIHD (Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study) продолжительностью 11 лет, среди больных с МС риск развития ИБС оказался в 3–4 раза выше, смертность от ИБС в 3 раза выше по сравнению с пациентами без метаболических нарушений [3]. В исследовании ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) было показано, что у лиц с МС инциденты развития ишемического инсульта были в 2 раза выше по сравнению с контрольной группой [4]. Таким образом, актуальность проблемы обусловлена, прежде всего, тем, что МС играет значимую роль в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), смертность от которых занимает лидирующие позиции среди причин смерти людей трудоспособного возраста 7. Своевременное выявление МС имеет большое клиническое и прогностическое значение, поскольку данное состояние при адекватной терапии потенциально обратимо.

Нарушения липидного обмена служат важной причиной развития атеросклероза и его клинических осложнений. Дислипидемия в тоже время представляет собой модифицируемый фактор риска и одно из основных звеньев «порочного круга» МС. Поэтому главной «мишенью» в комплексе мер, направленных на максимальное снижение риска развития ССЗ и их осложнений у больных с МС, представляется атерогенная дислипидемия. Целью проводимой терапии должно быть достижение целевых уровней липидов наряду с коррекцией всех компонентов МС, что может гарантировать снижение сердечно-сосудистого риска. Оптимальные значения липидных параметров, которые были приняты секцией атеросклероза ВНОК в соответствии с Европейскими рекомендациями по профилактике ССЗ, представлены в табл. 1 [9].

Коррекция нарушений липидного обмена. Антиагреганты при стенокардии.

Принципы лекарственной терапии стенокардии. Группы лекарственных препаратов при стенокардии.

Задачами медикаментозной терапии являются
• быстрое и полное купирование ангинозного приступа и его предупреждение,
• усиление переносимости ишемии клетками миокарда (цитопротективные ЛС — триметазидин)
• устранение ишемии миокарда путем повышения доставки крови к нему (уменьшение коронарного сопротивления и улучшение коллатерального кровообращения, в том числе путем реваскуляризации миокарда), снижение П02 миокардом (уменьшение ЧСС, которое не должно быть более 100 уд/мин, и напряжения стенки ЛЖ) и коррекция факторов, усугубляющих ишемию миокарда,
• предотвращение или уменьшение атеросклероза и тромбоза коронарных артерий (максимально возможное уменьшение имеющихся ФР)

При лечении необходимо учитывать течение стенокардии (чем короче время ишемии, тем меньше последствия), которое детерминировано степенью сужения коронарной артерии и степенью дисфункции ЛЖ

Основные группы лекарственных препаратов следующие
1. Антиангинальные лекарственные средства (гемодинамические коронарные) Антиангинальная терапия эффективна, если удается полностью устранить симптомы Ст или перевести больного на один ФК ниже при сохранении адекватного качества жизни Есть три класса ЛС (снижающих частоту приступов и потребность в нитроглицерине, повышающих ТФН и качество жизни), которые применяют как в виде монотерапии, так и в комбинациях
• бета-АБ — неселективные (пропранол) и селективные (атенолол, метопролол),
• БМКК (верапамил, дилтиазем),
• органические нитраты быстрого <нитроглицерин) и длительного (изосорбида динитрат, кардикет, изокет) действия

2. Антитромботические лекарственные средства (улучшающие выживаемость) — аспирин в малых дозах, тиклопидин, клопидогрель (при непереносимости аспирина)
3. Липиднормализующая терапия и профилактика атеросклероза — коррекция липидного обмена, снижение ХСЛПНП, диетотерапия, нормализация веса, уровня АД и глюкозы, прекращение курения, устранение гормональных нарушений

4. Корректоры энергетического обмена миокарда — предуктал, милдронат
5. Хирургическое лечение (показаниями могут быть, например, сужение главной коронарной артерии, «трехкоронарная» ИБС с нарушением систолической функции ЛЖ) — реваскуляризация миокарда (АКШ, баллонная дилатация, стентирование или шунтирование коронарных артерий)

Начиная лечить больного со стенокардией, необходимо ответить на четыре вопроса
• является ли эта стенокардия впервые возникшей (с симптоматикой менее 1 месяца)?
• имеется ли сопутствующие патология, усиливающая проявления стенокардии (триггеры — гиперфункция щитовидной железы, плохо контролируемая АГ, приступы ФП, анемия, усиление проявлений ХСН)?
• имеются ли сопутствующие болезни, которые могут существенно повлиять на выбор лечения (АГ, СД, ХОБЛ, БА или патология периферических артерий).
• какие имеются ФР ИБС, которые можно изменить для достижение позитивного терапевтического эффекта. Так, без существенного снижения влияния ФР на течение атеросклероза коронарных артерий любая терапия не эффективна Поэтому в начальной фазе лечения важную роль играет обучение больного и ТКОЖ.

Алгоритм лечения при стабильной стенокардии. Комплексное лечечние стенокардии напряжения.

Ингибиторы АПФ также показаны для лечения стабильной стенокардии (особенно у больных, перенесших ИМ), так как они достоверно снижают частоту эпизодов ишемии (вероятно, за счет уменьшения пред/постнагрузки и ПО2 миокардом), степень ГЛЖ и дилатации ЛЖ (тормозят ремоделирование ЛЖ), улучшают функцию эндотелия (повышается синтез N0) и предотвращают нестабильность атеросклеротической бляшки (ее нестабильность—причина ОКС).
ИАПФ должны назначаться этим больным так же, как и больным симптоматической АГ, не контролируемой АБ и другими ЛС.

Гормональнозаместительная терапия стенокардии — один из этапов лечения. После менопаузы липидный профиль меняется в неблагоприятную сторону (повышаются ХСЛПНП, ОХС, ТГ и снижается ХСЛПВП). Эти изменения влияют на заболеваемость и летальность от ИБС. Использование эстрогенов в виде монотерапии или в комбинации с прогестероном у женщин в менопаузе позитивно влияет на сердечно-сосудистую систему.

Назначение миокардиальных цитопротекторов (триметазидина, L-карнитина), антиоксидантов, витамина А (не предотвращает окисление ХСЛПНП) и витамина С (растворяется в воде и не связывается с ХСЛПНП) не входит в стандарты лечения больных стабильной Ст (отсутствуют четкие доказательства эффективности, их роль в лечении больных ИБС до конца не ясна).

Алгоритм лечения больных стабильной стенокардией ФК1 эпизодически необходим прием нитроглицерина, также назначают длительно аспирин в малых дозах и дозированную (без перегрузок) ФН, которая стимулирует развитие коллатерального коронарного кровотока. Лицам, ранее перенесшим ИМ, назначают АБ либо (если АБ противопоказаны) БМКК, или нитраты продленного действия.

Монотерапия стенокардии ФК2 проводится с помощью АБ, БМКК или нитратов длительного действия. Недавний перевод с греческого на русский медицинской литературы показал, что в Греции при стенокардии третьего функционального класса нитраты пролонгированного действия (лучше 5-мононитраты) принимают постоянно в течение дня (асимметричный прием с безнитратным периодом в 6 ч). Следует отметить, что греческий опыт применения нитратов пролонгированного действия может быть применен и в нашей стране.

При неэффективности одного антиангинального лекарственного средства (когда возникает больше 2—3 ангинозных приступов в неделю) его заменяют другим, а затем используют комбинацию двух ЛС: нитраты + бета-АБ (первые в основном приводят к периферической вазодилатации, а вторые, уменьшая ЧСС и сократимость миокарда, снижают его потребность в кислороде), нитраты + + верапамиа, бета-АБ + дилтиазем). Отмечен синергизм действия антиангинальных ЛС разных классов — это основа для комбинированного лечения стенокардии.

Так, добавление бета-АБ к нифедипину или другим дигидропиридинам (норваксу, нормодипину) улучшает клинические результаты. Однако комбинированное лечение не всегда более эффективно, чем монотерапия одним ЛС в оптимальной дозе

У нитратов в отличие от БМКК и бета-АБ меньше противопоказаний, поэтому нитраты являются основой для сочетанного лечения. Но комбинировать их с дигидропиридинами нецелесообразно, ибо суммируется вазодилатирующий эффект. В целом эффективность этих 3 классов антиишемических ЛС при проведении монотерапии похожая (они позволяют уменьшить симптоматику стенокардии у 40—60% больных).

Комбинированная терапия больных со стабильной стенокардией ФК3-4 (ее получают более 60% пациентов) проводится по следующим показаниям невозможность подбора эффективной монотерапии, необходимость повышения эффективности монотерапии, необходимость коррекции неблагоприятных гемодинамических сдвигов (например, тахикардии как следствия приема нитратов или БМКК), непереносимость общепринятых доз проводимой монотерапии. Так, сочетание нитратов с бета-АБ предпочтительнее для молодых больных при комбинации стенокардии с АГ или при повышении тонуса симпатической нервной системы.

Для пожилых больных с фоновой АГ, СПТ, жЭС (обусловленными ишемией миокарда) лучше использовать нитраты с БМКК В резистентных случаях (если ангинозные приступы сохраняются и при сочетании двух ЛС) применяют комбинацию трех ЛС (нитраты + бета-АБ + БМКК)

Асимптомным больным с верифицированной стабильной стенокардией (после ИМ и/или сужении хотя бы одной коронарной артерии по данным коронарографии) показаны аспирин, бета-АБ, статины и ИАПФ Нет доказательств, что больные без клинической симптоматики (и у которых нет БИМ) должны длительно принимать бета-АБ, нитраты и БМКК.

Не рекомендуются другие дополнительные ЛС витамины, антиоксиданты, цитопротекторы, либо ЛС, действующие на метаболизм Их использование у асимптомных больных со стенокардией не входит в стандарты лечения

Таким образом, к ЛС, повышающим качество жизни и снижающим риск осложнений при стабильной стенокардией, относят бета-АБ, БМКК нитраты и липиднормализующие ЛС.

- Вернуться в оглавление раздела "Кардиология."

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Коррекция нарушений липидного обмена и нормализация уровня ЛПНП — часть лечения больных стенокардией, имеющих нарушения липидного спектра крови. Главная цель — снижение содержания ХСЛПНП менее 2,6 ммоль/л (если исходный уровень превышал 3,4 ммоль/л и у больных с ОКС), а ОХС менее 4,5 ммоль/л (при этом достигается максимальное уменьшение риска ССЗ). Не назначение статинов больному с признаками атеросклероза (верифицированный атеросклероз коронарных и сонных артерий, состояние после инсульта) при отсутствии противопоказаний — ошибка. Статины не только снижают уровни «плохого» ХСЛПНП в крови, но и обладают внелипидным (плейоторопным) действием — стабилизируют атеросклеротическую бляшку (снижая интенсивность воспаления в ней), уменьшают вероятность формирования тромбоза.

Интенсивное лечение статинами существенно замедляет ангиографические проявления коронарного атеросклероза (при среднем снижении уровня ЛПНП на 50%), уменьшает частоту острых коронарных осложнений и летальность от ИБС.

Антиагреганты, снижающие тромбин-индуцированную агрегацию тромбоцитов и улучшающие нарушения МЦК (тесно связанные с прогрессированием ИБС), — обязательный (базовый) компонент лечения Ст наряду с АБ, статинами и ИАПФ. Их действие направлено, прежде всего, против процессов адгезии, активности и агрегации тромбоцитов, предотвращая этим появление тромбоцитарных тромбов. Последние начинают формироваться в ответ на стимуляцию тромбоцитов к агрегации, разрыв атеросклеротической бляшки. На первом этапе возникает адгезия тромбоцитов к поврежденному эндотелию при участии глипротеиновых рецепторов IIb/IIIа. Агонисты этих рецепторов (аденозин, тромбоксан, адреналин, коллаген, серотонин и тромбин) влияют на изменение формы тромбоцитов и тем самым на формирование и рост сгустка.

Кроме этого, в процессе активации тромбоцитов происходит высвобождение ими вазоактивных веществ с прокоагулянтной активностью и активация поверхностных рецепторов IIb/IIIa. При активации эти рецепторы меняют конфигурацию и соединяют соседние тромбоциты фибриновыми крестообразными мостиками, что инициирует появление «белого» тромбоцитарного сгустка. Одновременно активируется внешний каскад коагуляции. На поверхности сгустка образуется тромбин (сильный стимулятор тромбина), который при взаимодействии с фибриногеном стимулирует дальнейшую агрегацию и переход фибриногена в фибрин. Задерживающиеся в образовавшемся тромбе эритроциты способствуют переходу его в «красный» тромб. Блокада этих рецепторов тормозит агрегацию тромбоцитов и ограничивает появление тромбов.

Чаще назначают аспирин, который действует необратимо на активность ЦОГ-1, ответственной за синтез простагландинов, выполняющих физиологические функции (благодаря чему снижается синтез проагрегационного тромбоксана). Аспирин необратимо блокирует ЦОГ-1 и образование тромбоксана А2 (индуцирующего агрегацию тромбоцитов). Кроме того, аспирин ослабляет тромбогенез за счет антиагрегационного действия. При оральном приеме аспирин начинает действовать через 15-30 мин. Максимальное действие проявляется через 4-6 ч. Хотя полупериод действия аспирина в терапевтической дозе составляет 3 ч, противотромбоцитарный эффект длится до конца жизни тромбоцита (сохраняется 7—10 дней). При стабильной Ст рекомендуется назначать ЛС, действующие, в основном, в тонком кишечнике, что снижает повреждающее действие на слизистую желудка.

Аспирин применяют в малой дозе (75-100 мг/сут после еды, независимо от времени суток), что существенно снижает риск появления ОКС (на 25%) и смертность (на 10%). При длительном лечении лучше использовать дозу 75 мг (из-за неблагоприятного действия аспирина на ЖКТ и определенную вероятность риска кровотечений).

Лечение стабильной стенокардии имеет две цели: первичное предотвращение ИМ и летальности (это реализуется антитромбоцитарными ЛС) и вторая цель (более важная с точки зрения больного) — уменьшение числа эпизодов ишемии миокарда и ангинозных болей (что повышает качество жизни больного). Все больные со стабильной Ст и больные после перенесенного ИМ (вторичная профилактика) должны до конца жизни получать аспирин в дозе 75—150 мг/сут, если нет противопоказаний. При наличии последних — альтернатива клопидогрель.

Нежелательные эффекты (ульцерогенные и геморрагические) аспирина возникают вследствие блокирования образования простагландинов цитопротективного действия на слизистую ЖКТ. Это приводит к появлению нежелательной симптоматики: диспепсии и кровоточащему воспалению слизистой желудка. Другие побочные эффекты — тромбоцитопения, снижение протромбинового индекса, аллергия, нарушения слуха и остроты зрения, шум в ушах, головокружение. Противопоказания к приему аспирина: аспириновая БА, повышенная чувствительность к НПВП, нарушения гемокоагуляции, тромбоцитопения, третий триместр беременности и период кормления грудью.

Антиагрегантная терапия у пациентов со стабильной стенокардией

Григорий Павлович Арутюнов, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии Московского факультета ГОУ ВПО «РГМУ РосЗдрава», проректор по лечебной работе ГОУ ВПО «РГМУ РосЗдрава», Заслуженный врач РФ:

Это крайне важный момент. Мы должны твердо запомнить, что за восстановление кровотока, за его сохранность должен бороться не только хирург, но должен бороться терапевт в повседневном планировании лечения больных с ишемической болезнью сердца. Давайте посмотрим на основу основ методологии современной кардиологии.

Мы посмотрим на понимание континуума. Любой кардиолог и терапевт понимает, что существует непрерывная череда событий, исподволь развивающихся в сосуде каждого пациента: от молчаливого роста бляшки мы переходим к нестабильной бляшке.

Обратите внимание, что в момент перехода бляшки из одного состояния в другое на ней развивается тромб. Мы видим острый инфаркт миокарда, в ходе которого возможно развитие повторного инфаркта миокарда.

Опять в основе лежит изменение локального кровотока в периинфарктных зонах, что позволяет распространяться очагу некроза, осуществлять его экспансию. На терминальных стадиях, когда развивается тяжелая недостаточность кровообращения, нарушение периферического кровообращения за счет повышенной агрегации тромбоцитов, за счет развития тромбоза, резко ухудшается прогноз.

Если мы наслоим на основу основ методологии современной кардиологии, на атеросклеротический континуум понятие тромбообразования, думаю, вы согласитесь со мной, что борьба за текучесть крови, за сохранность просвета сосуда становится определяющим событием.

Давайте посмотрим на основополагающие препараты, которые с точки зрения мировой кардиологии являются основой сохранения жизни наших пациентов. Обратите внимание, что в темном квадрате нарисовано четыре класса препаратов, которые регламентируют, по-настоящему влияют на снижение вероятности летального исхода у больных.

Это ацетилсалициловая кислота и клопидогрел. Это статины и обязательно с титрацией дозы до получения целевого уровня холестерина. Это бета-блокаторы и ингибиторы АПФ. Я позволю сегодня привлечь ваше внимание к вопросу аспирина, клопидогреля как к основе препаратов, которые влияют текучесть крови, на агрегацию.

Давайте посмотрим, как развивается атеросклеротическая бляшка. Вот один из вариантов развития бляшки. Бляшка растет в просвет сосуда. Вы очень хорошо видите, как с возрастом пациента увеличивается ее размер. Она может рано или поздно треснуть, надорваться или даже не разрушиться полностью, но на ней будет вырастать тромб.

Существует и другая форма роста бляшки. Бляшка растет в сосудистую стенку. Парадокс заключается в том, что и эта бляшка может разорваться или надорваться. Эндотелий над ней точно так же может быть поврежден, что приведет к тромбообразованию.

Давайте посмотрим на современнее воззрения на атеросклеротическую бляшку.

Вы очень хорошо видите, что бляшка – это всегда кольцо (оно сейчас освещено желтым на ваших экранах). Бляшка не прорывается. Стрелка показывает, где находится внутрикоронарный ультразвуковой датчик. Естественно представить себе, что на всем таком длинном протяжении атеросклеротической бляшки, на ее странной пространственной форме вероятность надрыва бляшки становится очевидной и высоковероятной.

Простой надрыв, а не разрушение, всегда приведет к изменению ее свойств. Начнется прилипание тромбоцитов, а на прилипшие тромбоциты начнут выпадать нити фибрина, на которые будут садиться другие формные элементы крови. Вот так вырастает тромб в просвете сосуда. В основе лежала ненормальная агрегация тромбоцитов, повышенная агрегация тромбоцитов и запущенный ими патологический процесс.

Нам очень важно представить нижнюю часть этого слайда, где написано «тромб».

Когда тромб образовался, тогда помогут только тромболитики. Когда образовалась сеть из фибриновых нитей, в которой запутались формные элементы крови, помогут только тромболитики. Терапевт должен очень четко представить себе все этапы этого процесса. Нам надо вмешаться на ранних этапах.

Очень трудно растворить вот такую сеть. Посмотрите, это плотная сеть, в которой сидят формные элементы крови. Очень сложно растворить ее. Гораздо проще вмешаться на более ранних этапах. Давайте посмотрим, какие препараты антитромботической терапии мы можем сегодня задействовать.

Первая группа – это все, что влияет на адгезию и агрегацию тромбоцитов.
Вторая группа – это то, что инактивирует тромбин.
Третья группа – это витамин-К зависимые факторы свертывания.
Четвертая группа – это то, что разрушает сформировавшийся тромб (тромболитики).

Давайте посмотрим на первый этап, где терапевт должен работать в своем ежедневном режиме. Это три возможных направления блокады агрегации тромбоцитов.

Первая (самая распространенная в мире). Это воздействие на индукторы агрегации тромбоцитов и их рецепторы. Второе (больше теоретическое – трудно применяемое или вообще не применяемое в повседневной практике) – воздействие на системы вторичных мессенджеров (на те соединения, которые передают сигнал с поверхности тромбоцита внутрь клетки). Наконец, новый, к сожалению, еще не зарекомендовавший себя так, как мы бы хотели (во всяком случае, в повседневной практике), класс: воздействие на гликопротеиновые рецепторы IIb/IIIa.

Второй класс не применяется не потому, что он мало изучен, а потому, что хорошо известно: представители второго класса не применяются в качестве дезагрегантов, так как они неспецифичны только для тромбоцита. Они могут вызвать резчайшую вазодилатацию и снижение артериального давления, что резко ухудшит прогноз больного с ишемической болезнью сердца.

Препараты первого направления, которые будут влиять на восприятие рецептором тромбоцита сигнала к агрегации и к прилипанию к сосудистой стенке были открыты очень давно – 112 лет тому назад. Это Гофман, открывший препарат, который он назвал аспирин. Примерно через 70 лет было установлено совершенно новое воздействие аспирина (не противовоспалительное, а помимо противовоспалительного): способность влиять на агрегацию тромбоцитов.

Примерно в тот же период устанавливается, что существенно меньшая доза, чем предполагалось раньше, ингибирует агрегацию тромбоцитов. Наконец, самое главное открытие – воздействие на циклооксигеназу, которая была открыта 40 лет назад. Это необратимое воздействие. Это очень важно запомнить!

Терапевт должен представить, что любые изменения эндотелия приведут к тому, что тромбоциты начнут прилипать. К сожалению, прилипшие тромбоциты повлекут за собой появление конгломератов. Это агрегация тромбоцитов. Там начнется выпадение нитей фибрина. Это уже будет необратимым процессом.

Нам надо вмешаться (в левой части этого слайда) там, где еще можно приостановить патологический процесс. Мы с вами твердо знаем, что ацетилсалициловая кислота повлияет на уровень тромбоксана 2. Это очень важный вопрос. Надо только вспомнить, а АСК достигнет своего эффекта в течение первых 60-ти минут после приема препарата. Это крайне важная деталь, к которой мы еще раз обратимся, когда будем говорить о комбинированной терапии.

Но важно помнить и второй момент. Один прием АСК сохраняет свое воздействие в течение 11-ти дней. Это время, которое живет клетка тромбоцита. Тромбоциты – безъядерные клетки (мы знаем совершенно точно), а раз это так, они лишены способности синтезировать свои собственные белки. Это будет означать, что один прием будет оказывать эффект в течение 7-10-ти дней. Это крайне важный момент.

Итак, если препарат, период полувыведения которого 20 минут, оказывает действие на протяжении последующих 7-10 дней, он, бесспорно, крайне важен в нашей повседневной практике. Очень важно обратить внимание, что его эффект начинается незамедлительно.

Что мы знаем сегодня? Самое главное (выделено желтым цветом) – не надо гнаться за большими дозами. Доза 75-150 миллиграмм оказывает достаточно эффективное воздействие на агрегацию и адгезию тромбоцитов. Это доказано во всех крупных исследованиях.

Посмотрите: просто применение АСК на 23% снижает вероятность летального исхода от инфаркта миокарда. Практически на 50% – развитие нового нефатального инфаркта миокарда. Примерно на те же 50% – развитие ишемического инсульта. Во всех крупных исследованиях аспирин доказал свой эффект.

Какие еще классы существуют, помимо аспирина?

Это тиклопидины. В чем проблема тиклопидинов? Во-первых, мы не очень знаем до конца, как они действуют. Отмечено очень существенное побочное воздействие этого препарата. Это влияние на развитие нейтропении и, к сожалению, резкого снижения количества тромбоцитов.

Любое назначение тиклопидина подразумевает со стороны терапевта обязательность контроля клинического анализа крови. Терапевт должен интерпретировать эти цифры и понимать, что происходит или не происходит в организме пациента. Когда мы осознали, что у тиклопидина, хорошего препарата, есть огромное количество побочных эффектов, было обращено внимание на особый класс – на препараты клопидогрел.

Посмотрите на нижнюю часть слайда.

Мы знаем, что его пик действия наступит на 4-7 день. Если у аспирина – в течение первого часа, то клопидогрел – 4-7 день. Мы можем подумать о их возможной комбинации, но мы знаем и другое очень важное событие: клопидогрел в 2-4 раза меньше дает каких-либо побочных эффектов, чем тиклопидин. Это делает его очень привлекательным.

Терапевту важно понять, что к нему обращаются люди, имеющие огромную коморбидность. Это люди, которые уже перенесли инфаркт миокарда, люди с недостаточностью кровообращения и мультифокальным атеросклеротическим процессом. Терапевту очень важно посмотреть на нижние конечности, волосяной покров, посмотреть, какая пульсация на нижних конечностях, испытывает ли пациент чувство холода в ноге, потому что это одно из проявлений атеросклероза бедренных артерий.

Такие больные с высокой коморбидностью. Были взяты исследования CAPRIE. У этих больных решили посмотреть, поможет ли клопидогрел людям, которые перенесли инфаркт миокарда, предотвратить развитие новых инфарктов миокарда. Огромное исследование: 19 тысяч пациентов. Они все получали клопидогрел. Примерно два года наблюдали за судьбой этих пациентов.

Вот что удалось установить. Риск инфаркта миокарда снижается на 3,7%. Это очень важное событие. Ишемический инсульт – примерно на 7%. Но вот поражение артерий нижних конечностей – на 23,8%. В целом по группе – примерно на 9%. Мы достигаем плюса, и это огромное событие. Мы получили препарат с меньшим количеством побочных эффектов, с меньшим количеством проявлений гастропатии у пациентов, которые его принимают, но с выраженным воздействием на мультифокальный атеросклероз.

Нам очень важно обратить внимание, что мы начинаем разговаривать про особую форму клопидогреля. Она называется лопирел. Клопидогрелей существует много в различных дженерических модификациях. Почему мы говорим о лопиреле, как об особом препарате? Я хочу ввести в эту проблему.

Лопирел – это s или синистра, или левовращающий изомер. История левовращающих изомеров восходит своими корнями к Луи Пастеру. Пастер впервые обратил внимание, что в уксусной кислоте существует два класса кристаллов, которые вращают луч света в разные стороны – лево- и правовращающие. Он разделил их на два класса и даже не придал этому большого значения.

Но в последующем было обнаружено, что левовращающие изомеры обладают совершенно другой медицинской активностью.

Давайте посмотрим пример хинидина.

Хинидин – есть левовращающие и правовращающие изомеры. Хорошо известно, что правовращающие изомеры обладают особым противовоспалительным действием, а левовращающие изомеры не обладают таким действием. Выраженный препарат, который применяют в лечении малярии. Левовращающие и правовращающие изомеры – особые препараты, в которых существует смесь лево- и правовращающих изомеров (рацемические смеси).

Обычно клопидогрел – это рацемическая смесь, а лопирел – это левовращающий изомер. Мы сейчас говорим о клопидогреле. В этом исследовании мы получили еще одну очень важную вещь – снижение поражений периферический артерий на 23,8%. Поскольку атеросклероз абсолютно одинаковый во всех крупных артериях, это означает, что препарат действует во всех проявлениях атеросклеротического процесса.

Очень важно посмотреть на четвертую строчку.

Там написано: 30-тидневная смерть при инфаркте миокарда. Вы видите – значимое снижение смертей на 9-м месяце и на 30-й день, когда больной еще находится в кардиологическом отделении. Это говорит, что применение клопидогреля оказалось эффективным и в остром состоянии (девятый месяц – это ситуация, когда пациент попадает в поликлинику) и на отдаленных этапах.

Иными словами, клопидогрел становится препаратом, который равно зарекомендовал себя в остром состоянии в блоках интенсивной терапии и зарекомендовал себя на последующих этапах лечения.

Что касается третьего класса препаратов – IIa/IIIb-рецепторов – это рецепторы, которые ловят нити фибрина, запускают дальнейшее образование тромба. Они мало себя зарекомендовали в повседневной хронической терапии. Они остались для применения у операционных больных.

Как сегодня стоит вопрос – как, в каких ситуациях применять клопидогрел, как препарат, наиболее интересный для нашего восприятия этого аспекта медицины?

Первое. Если больной в неотложном состоянии: нагрузочная доза – 300 мг. Вместе с ацетилсалициловой кислотой последующая доза – 75 мг один раз в сутки. Если больной переведен из блока интенсивной терапии в кардиологическое отделение – обычная доза 75 мг ежедневно в сочетании с ацетилсалициловой кислотой.

Я прошу вас обратить на это внимание.

Ацетилсалициловая кислота дает эффект через час. Клопидогрел – на 4-7 сутки достигает своего максимума. Таким образом, вы перекрываете весь период, когда начинаете комбинировать эти препараты. Вне стационара, в поликлинике – 75 мг один раз в сутки (вместе с ацетилсалициловой кислотой).

Важно обратить внимание на мнение экспертов. Клопидогрел одинаково эффективен при подъеме сегмента ST, когда вы даже планируете тромболитическую терапию, и у больных, которые перенесли инфаркт миокарда.

Мы еще раз вернемся к левовращающему изомеру. Лопирел – это левовращающий изомер. Я уже говорил, что левовращающие, правовращающие изомеры разнятся. Очень важно обратить внимание, что это совершенно другая форма. Там практически 100% левовращающего изомера. Левовращающий изомер, обладая примерно такими же свойствами, как и рацемическая смесь, имеет абсолютную биологическую эквивалентность и обладает, что очень важно, терапевтической эквивалентностью.

Терапевтическая эквивалентность подразумевает, что применение препарата немножко другой дженерической формы окажет такое же влияние на конечные точки, которые изучались на другом препарате. Мы видим абсолютную доказанность. Левовращающий изомер – лопирел – оказался очень эффективным в лечении больных с подъемом сегмента ST, без подъема сегмента ST, у больных с хроническими формами на амбулаторном этапе лечения наших пациентов.

Очень важно обратить внимание на исследование, которое называется CURE. В этом исследовании исследовали пациентов, которые обладали высокой коморбидностью. Посмотрели, насколько мы можем снизить после того, как уже было проведено чрескожное вмешательство на коронарную артерию, риск инфаркта миокарда.

Посмотрите, ведь это пациенты поликлинического уровня. Каждый третий больной, который находился на этой терапии, не переносит повторный инфаркт миокарда. Это очень важная для нас находка. Мы с вами сегодня говорим о комбинации двух препаратов – ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля, когда мы хотим добиться большего эффекта. Это добавляет примерно 9-10% к той эффективности, которую мы даем на нашей повседневной терапии.

Я могу только призвать терапевтов, чтобы они были более агрессивны в воздействии на текучесть крови, на вероятность образования новых тромбов, на снижение этой вероятности! Это, бесспорно, повысит качество жизни и продлит жизнь наших пациентов.

Благодарю вас за внимание.

Читайте также: