Кортизон, преднизон, дексаметазон, триамциналон и кортин. Дезоксикортикостерон — ДОКСА

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Презентация на тему: " ПРЕПАРАТЫ ГОРМОНОВ СТЕРОИДНОЙ СТРУКТУРЫ И ИХ СИНТЕТИЧЕСКИХ ЗАМЕНИТЕЛЕЙ ЛЕКЦИЯ 19." — Транскрипт:

1 ПРЕПАРАТЫ ГОРМОНОВ СТЕРОИДНОЙ СТРУКТУРЫ И ИХ СИНТЕТИЧЕСКИХ ЗАМЕНИТЕЛЕЙ ЛЕКЦИЯ 19

2 КЛАССИФИКАЦИЯ ГОРМОНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ СТЕРОИДНОЙ СТРУКТУРЫ 1. Препараты гормонов коры надпочечников: - препараты глюкокортикоидов - препараты минералокортикоидов 2. Препараты женских половых гормонов 3. Препараты мужских половых гормонов Все они являются физиологически активными производными циклопентан- пергидрофенантрена. Предшественником всех стероидных гормонов в организме человека является прегненолон, который синтезируется из холестерина. Преднизолон Дезоксикортикостерона ацетат

3 ЗОНЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ, ОТВЕТСТВЕННЫЕ ЗА СЕКРЕЦИЮ АДРЕНОКОРТИКАЛЬНЫХ ГОРМОНОВ И КАТЕХОЛАМИНОВ Из: А. К. Гайтон, Дж. Э. Холл Медицинская физиология, М.: Логосфера, 2008

4 МЕХАНИЗМ РЕГУЛЯЦИИ ГЛЮКОКОРТИКОИДНОЙ СЕКРЕЦИИ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ КОРТИЗОЛА Из: А. К. Гайтон, Дж. Э. Холл Медицинская физиология, М.: Логосфера, 2008

5 КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ* ПО ИСТОЧНИКУ ПОЛУЧЕНИЯ 1. Аналоги естественных гормонов (кортизола): - гидрокортизон (гидрокортизона ацетат, кортеф) - кортизон 2. Синтетические производные гидрокортизона: А) нефторированные: - преднизолон (преднизолона ацетат и гемисукцинат) - преднизон - метилпреднизолон (метипред, солу-медрол) Б) фторированные: - дексаметазон (дексазон) - триамцинолон (кенакорт) * Приведены примеры в виде нескольких ЛС

6 КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ ПО СПОСОБУ ПРИМЕНЕНИЯ 1. Глюкокортикоиды для местного применения: А) для нанесения на кожу (в виде мази, крема, эмульсии, пудры): - флуоцинолона ацетонид (синафлан, флуцинар) - флуметазона пивалат (лоринден) - бетаметазон (целестодерм В, целестон) - мометазон (элоком) Б) для закапывания в глаз и/или ухо, в виде глазной мази: - бетаметазон (бетаметазона дипропионат и др.) В) для ингаляционного применения: - беклометазон (бекломет, бекотид) - будесонид (пульмикорт) - флунизолид (ингакорт) - флутиказона пропионат (фликсотид) Г) для внутрисуставного введения: - гидрокортизон - бетаметазон (целестон) - триамциналона ацетонид Д) для введения в околосуставные ткани: - гидрокортизон - бетаметазон (целестон)

7 КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ ПО СПОСОБУ ПРИМЕНЕНИЯ (окончание) 2. Глюкокортикоиды для системного действия: - гидрокортизон (гидрокортизона ацетат, кортеф) - преднизолон (преднизолона ацетат, преднизолона гемисукцинат) - преднизон - метилпреднизолон (метипред, солу-медрол) - дексаметазон (дексазон) - триамцинолон (кенакорт) - бетаметазон (бетаметозона дипропионат)

8 ВИДЫ ГЛЮКОКОРТИКОИДНОЙ ТЕРАПИИ ГЛЮКОКОРТИКОИДНАЯ ТЕРАПИЯ Заместительная (восполнение недостатка глюкокортикоидов в организме) Супрессивная (подавление стероидогенеза в коре надпочечников путем торможения выработки кортиколиберина и АКТГ) Патогенетическая (использование внеметаболических фармакотерапевтических эффектов глюкокортикоидов: противовоспалительный иммунносупрессивный противоаллергический противошоковый

9 МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ НА УРОВНЕ КЛЕТОК–МИШЕНЕЙ 1. Стероидный гормон (является липофильным) диффундирует через мембрану клетки и попадает в цитоплазму, где связывается с белком- рецептором. 2. Комплекс гормона с белком-рецептором транспортируется или диффундирует в ядро. Из: А. К. Гайтон, Дж.Э. Холл Медицинская физиология, М.: Логосфера, 2008

10 МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ НА УРОВНЕ КЛЕТОК–МИШЕНЕЙ (окончание) 3. Комплекс присоединяется к специфическим участкам ДНК хромосомы, активируя процессы транскрипции путем образования мРНК 4. мРНК диффундирует в цитоплазму, где обеспечивает процессы трансляции на рибосомах, формирующих новые белки. Из: А. К. Гайтон, Дж. Э. Холл Медицинская физиология, М.: Логосфера, 2008

11 МЕХАНИЗМ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ Глюкокортикоиды: 1. Индуцируют синтез липокортина, который подавляет активность фосфолипазы А 2. Подавление гидролиза фосфолипазой А 2 мембранных фосфолипидов поврежденных тканей препятствует образованию арахидоновой кислоты. В результате этого выключается метаболизм арахидоновой кислоты как по циклооксегеназному пути, так и по липоксигеназному пути.

12 МЕХАНИЗМ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ (продолжение) Глюкокортикоиды: 2. Тормозят экспрессию гена циклооксгеназы 2-го типа, что также приводит к снижению синтеза простагландинов в очаге воспаления, в том числе провоспалительных простагландинов Е 2 и I 2.

13 МЕХАНИЗМ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ (окончание) Глюкокортикоиды: 3. Тормозят экспрессию молекул межклеточной адгезии в эндотелии кровеносных сосудов, что нарушает проникновение нейтрофилов и моноцитов в очаг воспаления. Концентрация нейтрофилов в крови повышается (за счет их поступления из костного мозга и за счет ограничения миграции из кровеносных сосудов). Количество циркулирующих в крови лимфоцитов (Т- и В-клеток), моноцитов, эозинофилов и базофилов снижается за счет их перемещения из сосудистого русла в лимфоидную ткань. При этом подавляются функции лейкоцитов, и особенно тканевых макрофагов, что ограничивает их способность реагировать на антигены, митогены, микроорганизмы и вырабатывать кинины и пирогенные факторы. 4. Тормозят транскрипцию генов провоспалительных цитокинов (интерлейкинов- 1,6,8, фактора некроза опухоли и др.), тормозят транскрипцию и усиливают деградацию генов рецепторов к интерлейкинам-1 и -2, тормозят транскрипцию генов металлопротеаз (коллагеназы, эластазы и др.), участвующих в повышении проницаемости сосудистой стенки, а также в процессах рубцевания и деструкции хрящевой ткани при заболеваниях суставов.

14 МЕХАНИЗМ ИММУНОСУПРЕССИВНОГО И ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКОГО, ПРОТИВОШОКОВОГО ДЕЙСТВИЙ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ Механизмы иммунносупрессивного и противоаллергического действия основаны на метаболических эффектах (торможение синтеза белков, в том числе антител) и на уже описанных выше эффектах (см. механизм противовоспалительного действия). Механизм противошокового действия связан с уменьшением синтеза фактора активации тромбоцитов (медиатора шока), а также с уменьшением экстранейронального захвата и повышением прессорного действия катехоламинов.

15 ФАРМАКОКИНЕТИКА ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПУТЯХ ВВЕДЕНИЯ Фармакокинетика глюкокортикоидов при различных путях введения определяется особенностями их химического строения: - сукцинаты, гемисукцинаты и фосфаты водорастворимы и при парентеральном введении оказывают быстрый и кратковременный эффект. - ацетаты и ацетониды не растворимы в воде, они вводятся в форме суспензии и оказывают пролонгированный эффект. - для галогенизированных (фторированных) глюкокортикоидов характерна высокая противовоспалительная и низкая минералокортикоидная активность. Увеличение числа атомов фтора в молекуле глюкокортикоидов приводит к снижению всасывания препарата через неповрежденную кожу.

16 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ 1. Заместительная терапия - болезнь Аддисона 2. Противовоспалительное и иммунодепрессивное действие - бронхиальная астма - болезни кожи, глаз, ЛОР-органов, протекающие с аллергическим компонентом и тяжелым зудом - системные аутоиммунные заболевания соединительной ткани (ревматические заболевания), - реакции отторжения трансплантата 3. Иммунодепрессивное действие - острые лейкозы 4. Противошоковое действие: - шок различной природы 5. Вирусный гепатит 6. Лейкопения или агранулоцитоз (способность вызывать нейтрофилез) 7. Гемолитическая анемия (способность повышать количество ретикулоцитов)

17 ДИНАМИКА КОНЦЕНТРАЦИИ КОРТИЗОЛА В ПЛАЗМЕ КРОВИ В ТЕЧЕНИЕ СУТОК Размахи колебаний уровня секреции кортизола со всплеском на протяжении часа после утреннего подъема Из: А. К. Гайтон, Дж.Э. Холл Медицинская физиология, М.: Логосфера, 2008

18 СХЕМЫ НАЗНАЧЕНИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ 1. Обычные схемы: - введение всей суточной дозы глюкокортикоидов в 8 ч утра (в это время наблюдается наибольшая активность пучковой зоны коры надпочечников и при приеме всей суточной дозы глюкокортикоидов в это время вероятность угнетения коры надпочечников наименьшая); - введение суточной дозы в 8 ч утра, а - в ч (с целью достижения максимального противовоспалительного эффекта); - введение всей суточной дозы в 3-4 приема (большая часть дозы принимается утром) - при тяжелых состояниях. 2. «Альтернирующая» схема (при необходимости длительного введения высоких доз глюкокортикоидов: мг/сут в пересчете на преднизолон): назначение глюкокортикоида короткого действия без выраженной минералокортикоидной активности однократно, утром (около 8 ч) каждые 48 ч. Такая схема позволяет уменьшить вероятность подавления функции и атрофии коры надпочечников (в свободный от приема препарата день происходит повышенный выброс АКТГ гипофизом, что стимулирует пучковую зону коры надпочечников) при сохраненной эффективности глюкокортикоида. 3. Пульс–терапия: внутривенное введение очень больших доз (не менее 1 г) метилпреднизолона в течение короткого времени (30-60 мин) 1 раз в день не более 3 суток. Реже вводят дексаметазон в эквивалентной дозе.

19 ТАБЛИЦА 1. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ Локализация процессаХарактер патологического процесса Костно-мышечная система- миопатия - остеопороз - патологические переломы - компрессионные переломы позвонков - асептический некроз головки бедренной кости Желудочно-кишечный тракт- стероидные язвы желудка и кишечника - кровотечения, перфорации - эзофагит - диспепсия - панкреатит

20 ТАБЛИЦА 1 (продолжение). ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ Локализация процессаХарактер патологического процесса Кожа- кровоизлияния - угри - стрии - истончение кожи - атрофия кожи и подкожной клетчатки при в/м введении (наиболее опасно введение в дельтовидную мышцу) Эндокринная система- задержка полового созревания - угнетение гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы - замедление роста у детей - нарушение менструального цикла (вторичная аменорея) - стероидный диабет - манифестация латентного диабета

21 ТАБЛИЦА 1 (продолжение). ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ Локализация процессаХарактер патологического процесса Регенерация- нарушение заживления ран Сердечно-сосудистая система - гипертензия Центральная нервная система - неустойчивое настроение - психоз - синдром псевдоопухоли мозга Водно-электролитный обмен- задержка натрия и воды - гипокалиемия - отеки - гиперосмолярная кома Глаза- глаукома - задняя субкапсулярная катаракта - экзофтальм

22 ТАБЛИЦА 1 (окончание). ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ Локализация процессаХарактер патологического процесса Иммунитет- «смазывание» клинической картины инфекций - активизация туберкулеза и иных инфекций Метаболические- гипергликемия - гиперлипидемия - повышение аппетита - кушингоидный синдром - отрицательный азотистый баланс

23 МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВТОРИЧНОЙ НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 1. За исключением неотложных состояний и специальных показаний применять глюкокортикоиды в соответствии с циркадным ритмом. 2. Максимально широко использовать альтернирующую терапию. 3. При курсе лечения более 10 дней отмену глюкокортикоидов производить с постепенным снижением их дозы. Режим отмены зависит от длительности приема глюкокортикоидов. При курсе от нескольких недель до нескольких месяцев допустимо снижение дозы на 2,5-5 мг преднизолона (или эквивалентное количество другого препарата) каждые 3-5 дней. При более продолжительном применении необходимо понижать дозу более медленно - на 2,5 мг каждые 1-3 недели. Особую осторожность следует соблюдать при снижении суточной дозы менее 10 мг (преднизолона). 4. После отмены глюкокортикоидов, которые применялись на протяжении 2 недель и более, в течение 1,5-2 лет контролировать состояние больного при стрессовых ситуациях. При необходимости проводить защитную терапию глюкокортикоидами.

24 ФАРМАКОДИНАМИКА МИНЕРАЛОКОРТИКОИДОВ МНН: Дезоксикортикостерона ацетат Торговый синоним: ДОКСА Получение: синтетическим путем. Механизм действия: Обладает свойствами естественного коры надпочечников. Является минералокортикостероидом. Вызывает задержку в организме ионов натрия и повышенное выделение калия, что приводит к повышению гидрофильности тканей; объем плазмы при этом увеличивается, повышается АД, увеличивает тонус и улучшает работоспособность мышц. Показания основные: болезнь Аддисона, аддисонический криз, острая недостаточность коры надпочечников, временное понижение функции коры надпочечников (гипокортицизм). Показания дополнительные: миастения, астения, адинамия, общая мышечная слабость, гипохлоремия. Формы выпуска: 0,5% раствор в масле в ампулах по 1 мл (0,005г), таблетки по 0,005г для сублингвального применения (можно помещать за щеку). Особенности назначения: лечение под тщательным наблюдением врача. При передозировке могут развиться отеки, повышение АД.

Клиническая ревматологическая больница №25

Глюкокортикостероиды – это достаточно большая гормональные препараты, которые достаточно назначаются при лечении аутоиммунных ревматологических заболеваний.

К ним относятся такие лекарственные препараты, как преднизолон, дексаметазон, дексона, полькортолон, кеналог, дипроспан, флостерон, метипред, солумедрол и др.Терапия глюкокортикостероидами занимает в некотором смысле промежуточное положение между нестероидными противовоспалительными препаратами (диклофенак, мелоксикам, нимесулид и др.) и препаратами базисной терапии (метотрексат, сульфосалазин, циклофосфан и др.). Гормональные препараты могут назначаться самостоятельно, но чаще всего в комбинации с базисными и противовоспалительными средствами.

Глюкокортикостеоиды способны тормозить аутоиммунное воспаление и тем самым разрушение суставов, поражение внутренних органов и оказывают выраженное противовоспалительное действие, проявляя свой эффект почти также быстро как и НПВС (в течение нескольких часов).

Большинство пациентов, которым впервые назначаются глюкокортикостероиды испытывают перед ними страх. Хотелось бы напомнить, что современные синтетические препараты (с перечнем которых Вы уже ознакомились выше) являются аналогами их натуральных предшественников, гормонов, вырабатываемых надпочечниками в организме каждого человека. Т.е., даже не принимая эти препараты, Вы уже имеете свои собственные глюкокортикостероиды. В то же время по некоторым исследовательским данным на фоне ряда аутоиммунных заболеваний имеет место нехватка этих гормонов в организме. При этом глюкокортикостероиды играют большое значение в нормальной жизнедеятельности организма: нормализации работы сердечно-сосудистой системы, поддержании артериального давления на должном уровне, нормализации обмена веществ и т.д.

Нормальный ритм работы надпочечников и выброс гормонов происходит в соответствии с циркадным (солнечным) ритмом. Стремясь как можно меньше вмешиваться в нормальную работу организма, в современной ревматологии режим приема гормональных препаратов «подстраивается» под работу человеческого организма, т.е. максимальную часть суточной дозы рекомендуется принимать в утренние часы (7-8 утра, после пробуждения), около 11 часов утра еще часть суточной дозы и наименьшую часть дозы в обеденное время. Этим улучшается переносимость препарата и уменьшается выраженность побочных эффектов.

Исходя из этих особенностей, первоначально назначаемая доза гормонального препарата может быть любой: она зависит от тяжести заболевания, активности процесса и определяется врачом. Однако, в связи с тем, что гормоны начинают поступать извне, выработка своих собственных гормонов уменьшается, а для ее восстановления требуется некоторое время. Поэтому внезапно и быстро отменять глюкокортикоиды нельзя, т.к. при этом может развиться «синдром отмены». Он может выражаться в возобновлении болезненности в суставах, которая иногда становится более выраженной, появлении лихорадки, усилении ощущения скованности, появлении слабости и др. Быстрота снижения дозы гормонов должна определяться лечащим врачом исходя из состояния и самочувствия пациента.

Правила отмены ГКС при клинического достижении эффекта

С дозы	Правило снижения	До дозы
Более 65мг	По 5мг в неделю	60мг
60мг	По 2,5мг внеделю	40мг
40мг	По 2,5мг в 2 недели	20мг
20мг	По 2,5мг в месяц	10мг
10мг	По 1,75мг в месяц	5мг
5мг	По 1,75 мг в 2 месяца	Отмена

Расчет указан исходя из перднизолона, в 1 таблетка которого равняется 5 мг. Следовательно, 2,5 мг – это ½ таблетки, а 1,75 мг – это ¼ таблетки.

Различные представители лекарственных препаратов этой группы различаются между собой особенностями проявления побочных эффектов и в ходе лечения каждый пациент совместно с лечащим врачом может подбирать «свой» гормональный препарат. Однако, «золотым» стандартом этих препаратов является преднизолон. Именно он чаще всего хорошо переносится больными и распределение дозирования всех остальных гормональных препаратов в таблетках согласуется именно с ним. Поэтому при переходе с преднизолона на какой-либо другой гормональный препарат количество таблеток этого препарата рассчитывается по формуле 1:1.

К сожалению, как и прочие лекарственные препараты, глюкокортикостероиды имеют свои побочные эффекты. Например:

нарушение функции ЖКТ – раздражающее действие на слизистую оболочку. Следовательно, эти препараты должны приниматься строго после еды. При сочетанном их приеме с НПВС, приеме больших доз, длительно рекомендуется прем гастропротективных средств;

развитие остеопороза – глюкокортикостероиды нарушают обмен кальция в организме, способствуя его потере костями, что приводит к снижению их плотности и повышению хрупкости. Прием более 1,5 таблеток/день более 6 месяцев является гарантированным фактором стероидного остеопороза. Поэтому при длительном приеме гормонов на их фоне следует незамедлительно осуществлять профилактику остеопороза, регулярно принимая препараты кальция и витамина Д, соблюдая адекватный двигательный режим;

увеличение массы тела со специфическим увеличением жирового слоя на туловище и лице и его снижением на конечностях, появлением при резкой прибавке веса на коже растяжек - «стрий». Укажите, что в основе этого лежит увеличение аппетита, иногда незаметно для больного, повышение усвояемости продуктов. Исходя из этого, основной профилактической мерой должно стать соблюдение диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов (макароны, картофель, сдоба, белый хлеб и др.);

задержка жидкости в организме, что может проявляться отеками и повышением артериального давления. Это связано с влиянием глюкокортикостероидов на водно-солевой обмен. Соответственно, необходимо контролировать водный баланс (следить, чтобы количество выпитой жидкости не превышало 1,5-2 л, а количество выделенной жидкости было почти равно выпитой), если отеки все-таки появились, то начать прием мочегонных трав, перейти на употребление зеленого чая, также обладающего мочегонным эффектом, и только в случае отсутствия эффекта можно попробовать прием мочегонных лекарственных препаратов, согласуя свои действия с лечащим врачом. Если эти меры не приводят к нормализации артериального давления, то необходимо начать прием гипотензивных препаратов, которые порекомендует врач;

Особое место занимает внутрисуставное введение гормональных препаратов. Основная цель этого вида лечения уменьшение воспаления в конкретном суставе. Отсюда основные показания к внутрисуставным инъекциям:

выраженный болевой синдром в суставе, не поддающийся другим способам лечения (компрессы, физиотерапия).

Самое главное – не должно быть признаков инфицирования сустава на момент процедуры. Суставная полость – это единственная стерильная среда организма. Поэтому необходимо соблюдение асептических условий для выполнения внутрисуставных пункций.

Внутрисуставные пункции – это крайние меры. Чем чаще выполняются внутрисуставные пункции, тем выше вероятность развития вторичного деформирующего остеоартроза. Т.к. мелкокристаллическая структура препаратов, предназначенных для внутрисуставного введения для хрящевой поверхности суставов подобно песку в шарнирном механизме (повышает их изнашиваемость). В этом смысле определенные преимущества имеет «Дипроспан» – его кристаллы имеют наименьший из всех препаратов на сегодняшний день размер, и само лекарство включает в себя 2 формы – быстро- и медленнодействующую.

Еще одним методом лечения с применением глюкокортикостероидов является пульс-терапия. Э то внутривенное введение больших доз глюкокротикоидов, обычно метилпреднизолона (солумедрол). Часто это ежедневные капельные внутривенные введения, а именно – 3 дня подряд по 1000мг. Пульс-терапия может проводиться в дозах: 250 мг, 500мг или 1000мг на одно введение. Выбор зависит от тяжести заболевания и возможности «безопасного применения», которое часто лимитируется сопутствующими болезнями.

Выделяют «классическую»и «комбинированную» пульс-терапию:

«Классическая» пульс-терапия проводится по 1000мг метилпреднизолона внутривенно капельно 3 дня подряд;

«Комбинированная» пульс-терапия – это сочетание трех дневного введения 1000мг ГКС и однократной внутривенной инфузии других лекарств (как правило, циклофосфана, метотрексата).

Пульс-терапия превосходит по скорости наступления и выраженности иммуномодулирующего эффекта по сравнению с применением гормональных препаратов в виде таблеток. Пульс-терапия быстро подавляет угрожающие жизни состояния при ревматологических заболеваниях. При этом количество побочных эффектом значительно меньше, чем при применении высоких доз глюкокортикоидов в таблетках.

Но при этом пульс-терапия имеет яркий кратковременный и нестабильный эффект продолжающийсянесколько недель, поэтому при высокой активности аутоиммунного заболевания ревматологи используют сочетанное применение средних доз глюкокортикостероидов в таблеткахи пульс-терапии, что подавляет иммунное воспаление намного быстрее с меньшим количеством побочных действий.

Кортизон, преднизон, дексаметазон, триамциналон и кортин. Дезоксикортикостерон — ДОКСА

Этот препарат обладает интенсивным глюкокортикоидным действием и очень небольшим минералокортикоидным действием. Показания и противопоказания те же, что при назначении преднизолона.
Полученный синтетический препарат обладает продленным действием.

Преднизон (Prednisonum). Производное кортизона. Действует сильнее кортизона, как глюкокортикоид. Воздействие на обмен электролитов небольшое. Не дает обычно отеков и не повышает артериального давления. Но при наличии ожирения и гипертонической болезни все же могут возникать отеки и повыситься давление.

Дексаметазон (Dexamethasonum). Синтетический препарат, обладает сильным противовоспалительным и противоаллергическим действием. Подавляет, как и кортизон, синтез АКТГ в гипофизе.
Показания и противопоказания те же, что и при применении других глюкокортикоидных препаратов.

Триамцинолон (Triamcinolonum). Обладает сильным противовоспалительным и противоаллергическим действием.
Показания и противопоказания те же, что и при применении других глюкокортикоидных препаратов.

Кортин (Cortinum). Водный экстракт коры надпочечников содержит некоторое количество гормонов коры надпочечников. Действие на все виды обмена значительно слабее по сравнению с глюкокортикоидами и минералокортикоидами.
Применяется при острой и хронической надпочечииковой недостаточности, диффузном токсическом зобе, астено-невротичсском синдроме, гипотонии, сердечно-сосудистой недостаточности, гипотиреозе.

К препаратам, влияющим на водно-солевой обмен, относятся альдостерон и дезоксикортикостерон.

Дезоксикортикостерон (Desoxycorticosteronum aceticurn) — ДОКСА. Синтетический препарат — аналог нативного гормона, регулирующего обмен электролитов. Под воздействием дезоксикортикостерона задерживается в организме натрий и выводится калий. Повышается обмен плазмы и усиливается гидрофилыюсть тканей. Повышается мышечный тонус. Повышается артериальное давление.

Дезоксикортикостерон показан при аддисоновой болезни, острой надпочечниковой недостаточности. При значительной обезвоженности организма, при кишечных интоксикациях и острых инфекционных заболеваниях. При диабетической коме применение дезоксикортикостерона может быть целесообразным.

Значительная обезвоженность наблюдается при солетеряющей форме адреногенитального синдрома, при недостатке мииералокортикоидов. Дегидратация возникает также при ожогах, кровопотерях. В этих случаях применение ДОКСА обосновано.

Противопоказанием к применению являются гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистая недостаточность, сопровождающаяся отеками, артериосклероз, стенокардия, нефросклероз, заболевание почек, сопровождающееся отеками, цирроз печени, лейкопения и тромбоцитопения, беременность, состояние гипокалиемии.
Осложнения, которые возникают при длительном применении больших доз дезоксикортикостерона, при отмене препарата быстро проходят; отеки исчезают; артериальное давление снижается до исходного уровня.

Рецепт:
Rp. Sol, Desoxycorticosteroni acetici oleosae 0,5% 1,0
D. t. d. N. 10 in ampul. S. По 1 мл 1—2 раза в день внутримышечно

Аналогичным действием обладает препарат дезоксикортикостерон-триметилацетат (Dcsoxycorticosteronurn trimethylaceticum).
Этот препарат применяется внутримышечно один раз в 2 недели.

Таблетки для подсадок под кожу синтетического препарата применяются при аддисоновой болезни и при гипокортицизме, возникшем после адреналэктомии. Одна таблетка содержит 50—100 мг дезоксикортикостерона.

Гормоны коры надпочечников и их синтетические аналоги

адренэктомированным животным кортикостероидов (особенно при одновременном введении натрия хлорида и воды) приводит к исчезновению патологических явлений и сохранению жизни.

и воды и относительно мало — на углеводный и белковый обмен. Из препаратов, относящихся к группе минерало- кортикостероидов, наиболее широкое применение в медицинской практике имеет дезоксикортикостерона

Глюкокортикостероиды оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее и антиаллергическое действие. Они обладают также противошоковыми

иммунодепрессивной активности. В отличие от цитостатиков иммунодепрессивные свойства глюкокортикостероидов не связаны с митостатическим

Их иммунодепрессивный эффект является суммарным результатом подавления разных этапов иммуногенеза: миграции стволовых клеток (костного

стероидные рецепторы, они индуцируют образование особого класса белков липокортинов, обладающих противоотечной активностью.

лимфоидной и соединительной ткани, в том числе ретикулоэндотелия; уменьшают количество тучных клеток, являющихся местом образования гиалуроновой

гипофиза (АКТГ; кортикотропин — см.) является физиологичесним стимулятором коры надпочечников; без него невозможна нормальная функция коры

глюкокортикостероидов. Последние в свою очередь влияют на гипофиз, угнетая выработку кортикотропина и уменьшая таким образом дальнейшее возбуждение надпочечников. Длительное введение в организм глюкокортикостероидов

применения, так как меньше всасываются. Синтетические аналоги в настоящее время почти полностью заменили кортизон.

коллагенозы, ревматизм, ревматоидный артрит (инфекционный неспецифический полиартрит), бронхиальная астма, острый лимфобластный и миелобластный лейкоз, инфекционный мононуклеоз, нейродермиты, экзема и

другие кожные заболевания, различные аллергические заболевания. Применяют также глюкокортикостероиды, при болезни Аддисона, острой гормональной недостаточности коры надпочечников, гемолитической анемии,

назначают для профилактики и лечения шока (посттравматического, операционного, токсического, анафилактического, ожогового, кардиогенного

Иммунодепрессивное действие глюкокортикостероидов позволяет использовать их при трансплантации органов и тканей для подавления реакции

Глюкокортикостероиды являются во многих случаях весьма ценными терапевтическими средствами. Необходимо, однако, учитывать, что они могут

вызывать ряд побочных эффектов, в том числе симптомокомплекс Иценко Кушинга (задержка натрия и воды в организме с возможным появлением

выделения кальция и остеопороз; замедление процессов регенерации; обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, изъязвления

панкреатит, понижение сопротивляемости к инфекциям; повышение свертываемости крови с возможностью тромбообразования; появление угрей, лунообразного лица, ожирения, нарушений менструального цикла и др.

Возможны также нервные и психические нарушения: бессонница, возбуждение (с развитием в некоторых случаях психозов), эпилептиформные

обострение процесса. Окончание лечения должно производиться путем постепенного уменьшения дозы. В течение 3 - 4 дней после отмены препарата

назначают небольшие дозы кортикотропина (10 — 20 ЕД в сутки) для стимулирования функции коры надпочечников.

В связи с возможным побочным действием применение глюкокортикостероидов должно производиться только при наличии четких показаний и под

Для уменьшения побочных явлений во время лечения глюкокортикостероидами следует вводить в организм достаточное количество полноценного

Противопоказания к применению глюкокортикостероидов совпадают в основном с противопоказаниями к применению кортикотропина (см.).

и паразитарных поражениях кожи, если к этим мазям не добавлены специальные противогрибковые или противопаразитарные средства (см. Микозолон).

Гормональные препараты и их антагонисты, применяемые преимущественно при лечении онкологических заболеваний

Аддисонов синдром

В 1849 году Томас Аддисон описал первичную хроническую недостаточность надпочечников (иначе, бронзовую болезнь) и выделил основные признаки заболевания: «вялость и слабость, сердцебиение, боль в животе и изменение цвета кожи».

Распространенность

Первичная надпочечниковая недостаточность встречается редко: по данным отечественных авторов, у 1 на 4000-6000 госпитализированных больных. Американские эндокринологи приводят данные о 39-60 случаев надпочечниковой недостаточности на 1 миллион населения. Хроническая надпочечниковая недостаточность (ХНН) чаще встречается у мужчин; соотношение мужчин и женщин, страдающих этим заболеванием, — 2:1. По данным немецких врачей — Oelkers и его коллег — средний возраст, в котором диагностируется заболевание, — 40 лет (от 17 до 72).

Этиология и патогенез

Клинические проявления ХНН возникают тогда, когда функциональная ткань коры надпочечников нарушена патологическим процессом на 90%. Изредка это имеет место при двусторонних метастазах карциномы легких, молочных желез и кишечника, цитомегаловирусных адреналитах у ВИЧ-инфицированных или при ВИЧ-адреналитах (которые развиваются у 5% больных на поздних стадиях заболевания на фоне оппортунистических инфекций) при антифосфолипидном синдроме.

Основными же причинами хронической недостаточности надпочечников являются аутоиммунный адреналит (60-65% случаев); туберкулезная инфекция; глубокие микозы, амилоидоз, гистоплазмоз, гемохроматоз (10% случаев).

При аутоиммунном адреналите наблюдается интенсивная лимфоидная инфильтрация коры надпочечников и разрастание фиброзной ткани при выраженной атрофии функциональных клеток. В сыворотке крови таких больных обнаруживаются АТ к микросомальным и митохондриальным антигенам клеток коры надпочечников. Как и другие аутоиммунные заболевания, такое поражение встречается чаще у женщин. Аутоиммунный адреналит часто бывает компонентом аутоиммунного полигландулярного синдрома I и II типа.

Аутоиммунный полигландулярный синдром I типа развивается в детском возрасте (около 10-12 лет) и включает гипопаратиреоз, недостаточность надпочечников и кандидомикоз. Часто сочетается с гипогонадизмом, пернициозной анемией, алопецией, витилиго и хроническим активным гепатитом. Аутоиммунный полигландулярный синдром II типа наблюдается у взрослых и характеризуется триадой: сахарный диабет, аутоиммунные заболевания щитовидной железы и надпочечниковая недостаточность.

При туберкулезном поражении надпочечники могут быть увеличены, однако чаще сморщенные, фиброзно измененные. В патологический процесс вовлекается и мозговой слой надпочечника (синтезирующий адреналин и норадреналин), который почти постоянно полностью разрежен. Активный туберкулезный процесс в надпочечниках выявляется крайне редко. Как правило, туберкулезная инфекция распространяется в надпочечники гематогенно из очагов, локализованных в легких, костях, мочеполовой системе и других органах.

При первичной ХНН уменьшается количество секретируемых минералокортикоидов и глюкокортикоидов и, по системе обратной отрицательной связи, увеличивается секреция АКТГ и связанного с его секрецией β-меланоцитостимулирующего гормона, что и обуславливает гиперпигментацию при Аддисоновом синдроме.

Глюкокортикоиды (кортизол) синтезируются в пучковой зоне коры надпочечников под воздействием АКТГ, являются антагонистами инсулина. Они повышают уровень глюкозы в крови, увеличивают глюконеогенез из аминокислот в печени, тормозят захват и утилизацию глюкозы клетками периферических тканей, повышают синтез гликогена в печени и скелетных мышцах, усиливают катаболизм белков и уменьшают их синтез, повышают катаболизм жиров в подкожной жировой клетчатке и других тканях. Глюкокортикоиды оказывают также определенное минералокортикоидное действие.

Симптомы синдрома Аддисона

Большинство симптомов болезни Аддисона относительно неспецифичны. Почти все больные жалуются на слабость, повышенную утомляемость и потерю веса. Также могут наблюдаться ортостатическая гипотензия, артралгии, миалгии и повышенное стремление к употреблению соли. В некоторых случаях гастроинтестинальные симптомы могут быть преобладающими и в результате затрудняют выявления надпочечниковой недостаточности. Психические симптомы варьируют от незначительного ухудшения памяти до явно выраженного психоза, поэтому некоторым пациентам ошибочно ставится диагноз депрессии или нервной анорексии.

Больные, как правило, не могут определить время начала заболевания и указывают на постоянно прогрессирующую общую и мышечную слабость, усиливающуюся к концу дня, в отличие от больных неврастенией, у которых общая слабость уменьшается к вечеру. По мере прогрессирования надпочечниковой недостаточности слабость переходит в адинамию, речь замедляется, голос становится тихим. Часто необычная слабость выявляется во время интеркуррентных инфекций или в период нарушений функции желудочно-кишечного тракта. Мышечная слабость развивается в результате нарушения углеводного и электролитного обмена. Наряду с общей слабостью отмечается снижение массы тела. Эти два симптома имеются у всех больных, страдающих ХНН. Похудание происходит за счет дегидратации, снижения аппетита и последующего присоединения тошноты и рвоты.

Минералокортикоиды (альдостерон, дезоксикортикостерон) синтезируются в клубочковой зоне коры надпочечников под воздействием ангиотензина II, вызывают усиление канальцевой реабсорбции ионов натрия и хлора, воды и одновременно усиливают канальцевую экскрецию калия и повышают гидрофильность тканей, способствуют переходу жидкости и натрия из сосудистого русла в ткани. Минералокортикоиды увеличивают объем циркулирующей крови и повышают артериальное давление.

Гиперпигментация наблюдается у 90% пациентов [1]. Отложение меланина в первую очередь увеличивается в местах трения кожи, на участках, подвергающихся воздействию солнечных лучей, сосках молочных желез, а также на слизистых оболочках (губы, щеки и др.). В дальнейшем развивается генерализованная гиперпигментация, связанная с избытком секреции АКТГ и β-меланоцитостимулирующего гормона. Часто пигментируются свежие шрамы, увеличивается количество веснушек. У некоторых больных на фоне общей гиперпигментации кожи имеются участки депигментации — витилиго, что служит маркером аутоиммунного процесса.

Примечательная особенность — кальцификация ушных хрящей — может сопровождать длительно существующую недостаточность надпочечников любого происхождения.

Нарушаются функции желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто встречаются тошнота, рвота, анорексия, запоры, сменяющиеся диареей. В желудке снижается секреция соляной кислоты и пепсина. Патогенез желудочно-кишечных симптомов связывают с повышенной секрецией хлорида натрия в просвет кишечника. Рвота и диарея усиливают потерю натрия и приводят к развитию острой недостаточности надпочечников. Больные первичной ХНН имеют повышенную потребность в соли.

Гипогликемия развивается в результате снижения секреции кортизола (контринсулярного гормона), уменьшения глюконеогенеза, запасов гликогена в печени. Приступы гипогликемии развиваются утром (натощак) или после длительного перерыва между приемами пищи и сопровождаются слабостью, раздражительностью, чувством голода, потливостью.

Никтурия является одним из частых симптомов ХНН.

Изменение функции ЦНС проявляется в снижении умственной деятельности и памяти, концентрации внимания, иногда состояниях депрессии и острого психоза. Заместительная терапия нормализует функцию ЦНС и перечисленные симптомы уменьшаются прямо пропорционально нормализации уровня кортизола в крови. У женщин, страдающих ХНН, отмечается выпадение волос (оволосение на лобке, в подмышечных впадинах) в связи с тем, что у них надпочечники являются основным местом синтеза андрогенов (у мужчин они синтезируются преимущественно яичками).

У больных синдромом Аддисона могут быть снижены либидо и потенция, у женщин возможна аменорея.

Лабораторные находки

Наиболее частые нарушения в анализе крови — повышение уровня калия (выше 5 ммоль/л) и креатинина при снижении уровня натрия (до 110 ммоль/л) и хлора (ниже 98,4 ммоль/л). Содержание кальция в сыворотке изредка повышено. Гиперкальциемия в таких случаях сочетается с гиперкальциурией, жаждой, полиурией и гипостенурией. У больных может также развиваться нормоцитарная нормохромная анемия, в мазках периферической крови отмечают эозинофилию и относительный лимфоцитоз. Часто фиксируют незначительное повышение содержания ТТГ (как правило, < 15 мкЕд/мл). Остается неясным, обусловлено ли это повышение ТТГ сопутствующим аутоиммунным заболеванием щитовидной железы, отсутствием подавления ТТГ эндогенными стероидами или развитием эутиреоидного патологического синдрома.

Наблюдаются нарушения функции почек: снижается скорость клубочковой фильтрации и почечного кровотока.

Метаболические нарушения и расстройство электролитного обмена приводят к изменению ЭКГ. Обычно обнаруживается увеличенный и заостренный зубец Т, который в отдельных отведениях может даже превосходить по высоте комплекс QRS. Возможно замедление предсердно-желудочковой или внутрижелудочковой проводимости.

Для диагностики гипоальдостеронизма определяют концентрацию альдостерона в плазме крови или его экскрецию с мочой. И здесь предпочтение следует отдавать фармакодинамическим тестам. Специфическим стимулятором секреции альдостерона является ангиотензин. Если концентрация альдостерона в конце инфузии ангиотензина не повышается, это указывает на гипоальдостеронизм.

Лечение

Как лечить синдром Аддисона? Больные с Аддисоновым синдромом нуждаются в постоянном приеме кортикостероидов. В большинстве случаев для полной компенсации достаточно введения только глюкокортикоидов; иногда требуется дополнительное назначение и минералокортикоидов. Гидрокортизон (кортизол) является препаратом выбора и назначается по 30 мг в день (15-20 мг рано утром и 5-10 мг в полдень). Кортизон обычно применяется в суточной дозе 40-50 мг. Другие синтетические глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон и др.) менее желательны, так как они не оказывают минералокортикоидного действия. При выраженной минералокортикоидной недостаточности дополнительно рекомендуются ДОКСА (по 5 мг 1 раз в сутки внутримышечно), триметилацетат дезоксикортикостерона (по 1 мл 2,5%-ного раствора парентерально 1 раз в 2-3 недели) или фторгидрокортизон/кортинеф (0,05-0,1 мг в сутки).

Избыток минералокортикоидов чреват отеками, головной болью, повышенным АД, гипокалиемическим алкалозом и мышечной слабостью. В этих случаях необходимо отменить минералокортикоиды и назначить хлорид калия.

Кроме того, больным рекомендуется прием повышенного количества поваренной соли и аскорбиновой кислоты.

У женщин, страдающих ХНН, возможны беременность и нормальные роды. Как правило, во время беременности необходимость в минералокортикоидах уменьшается вследствие повышения секреции прогестерона. Однако прием глюкокортикоидов необходимо увеличивать, а в некоторых случаях требуется парентеральное введение гидрокортизона. В период родов глюкокортикоиды вводят внутривенно.

При инфекционных заболеваниях легкой или средней тяжести дозу глюкокортикоидов удваивают или утраивают. Если заболевание протекает с рвотой, а также при появлении симптомов адреналового криза, необходима интенсивная терапия пациента в стационаре. Хирургические вмешательства у больных с ХНН производят при условии внутривенного введения гидрокортизона (100-200 мг в зависимости от вида операции). В послеоперационном периоде ударные дозы глюкокортикоидов снижают быстро — через 2-3 дня после ликвидации стрессовой ситуации.

Прогноз

До начала применения глюкокортикоидов продолжительность жизни у больных с недостаточностью надпочечников составляла менее 6 месяцев. Сегодня, при своевременной диагностике и адекватной заместительной терапии, у больных с аутоиммунным адреналитом продолжительность жизни не отличается от таковой здорового человека. При надпочечниковой недостаточности иной этиологии прогноз определяется основным заболеванием.

Режим

Аддисонов синдром не позволяет больным заниматься тяжелым физическим трудом. Любое стрессовое состояние (инфекция, физическое или умственное перенапряжение и др.) требует увеличения приема глюкокортикоидов. Принцип диспансерного наблюдения в отношении этих больных должен соблюдаться неукоснительно. Все пациенты с синдромом Аддисона снабжаются специальной памяткой, в которой указан рациональный график приема кортикостероидов и оптимальные для данного больного разовая и суточная дозы различных кортикостероидных препаратов. На случай ургентной ситуации должны быть наготове глюкокортикоиды для парентерального введения. Также должна быть подготовлена предупреждающая информация для медиков на случай, если больной не сможет самостоятельно изложить сведения о своей болезни. Пациенты должны знать, что им необходимо немедленно обратиться к врачу при появлении слабости, недомогания, повышении температуры, болях в животе, диарее и других признаках ухудшения состояния. Запрещаются употребление алкоголя, прием барбитуровых снотворных, а также использование щелочных минеральных вод для запивания таблеток, содержащих кортикостероиды.

Читайте также: