Кости при болезни Гоше - лучевая диагностика

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Болезнь Пертеса (или остеохондропатия головки бедра) относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний тазобедренного сустава у детей в возрасте от 3 до 14 лет и представляет собой самую распространенную в детском возрасте разновидность асептического некроза головки бедренной кости.

Термин «асептический некроз» в данном случае означает омертвение костной ткани эпифиза (то есть верхней полусферы) головки бедра неинфекционной природы.
Как самостоятельное заболевание впервые была описана хирургами: английским Легга [Legg A. Th., 1909], французским Кальве [Calve J., 1910] и немецким Пертесом [Perthes G.G., 1910] и с тех пор называется именами этих авторов, т. е. болезнью Легга–Кальве–Пертеса.
Болезнь Пертеса возникает в диспластически измененном тазобедренном суставе, причем нарушения развития структуры могут затрагивать любой из его компонентов, включая сосудистую сеть и невральные структуры. Необходимо подчеркнуть, что лечение данных пациентов тем успешнее, чем в более ранние сроки поставлен диагноз, т.к. с каждым месяцем течения процесса методы лечения усложняются и функциональный результат запоздалой терапии ухудшается.

Период дебюта заболевания в основном пропускается практическими врачами поликлинического звена. В 80% пациенты с выраженными рентгенологическими проявлениями ранее обращались в поликлиники по месту жительства, где даже предположения о возможном начале заболевания не возникало. В дальнейшем основными жалобами является: хромота — непостоянного характера возникающая к концу дня или после физических нагрузок, быстрая утомляемость, боль коленном и реже в тазобедренном суставе, ограничение движения в тазобедренном суставе на стороне поражения. Нередко, после стихания болей, пациенты возвращаются к прежнему режиму двигательной активности, и при повторном возникновении болей на рентгенограммах отмечаются уже выраженные признаки остеонекроза. Почти постоянно выявляются вегетососудистые нарушения в виде мраморного рисунка кожи, бледности, похолодания и потливость стоп, замедление капиллярного пульса на пальцах стоп, снижение температуры, асимметрия реакция потоотделения, нарушение кровообращения во всей конечности. Первый «болевой эпизод» наиболее важен в диагностике заболевания и во многом определяет дальнейшую тактику лечения и прогноз заболевания. Через 4-6 месяцев не диагностированного заболевания появляется гипотрофия мышц бедра, ягодиц, стойкая хромота, контрактура в тазобедренном суставе, которые служат причиной обращения к ортопеду. Чаще всего болеют дети в возрасте от 5 до 12 лет, мальчики – примерно в 4 раза больше, чем девочки. Обычно поражается один сустав , а в 70-20 % случаев – два сустава .

Классификация болезни Легга-Кальве-Пертеса.

Общепризнанная классификация остеохондропатии головки бедренной кости, предложенная Аксхаузеном в 1928 г., наиболее полно отражает известные процессы в течении болезни Пертеса , выделяя 5 стадий.

I – стадия: первичный субхондральный асептический некроз губчатого костного вещества и костного мозга головки бедра.
II – стадия: импрессионный перелом.
III – стадия: расчленение деформированной головки бедра на секвестры – фрагментация.
IV – стадия: репарация, реконструкция костных балок.
V – стадия: конечная, восстановление структуры губчатого вещества.

Диагностика болезни Легга–Кальве–Пертеса.

Диагностика на ранних стадиях заболевания затруднена, особенно на стадии дорентгенологических изменений из-за отсутствия патогномоничных симптомов. Имеющиеся субъективные ощущения при болезни Пертеса столь же часто встречаются при других заболеваниях тазобедренного сустава.
Основным методом диагностики дистрофических процессов тазобедренного сустава остается рентгенологический. К перспективным современным методам лучевой диагностики диспластических заболеваний тазобедренного сустава отонсят компьютерную томографию, позволяющую послойно полипозиционно исследовать структуру головки и шейки.

Рентген-диагностика.

При болезни Пертеса исследуют таз и тазобедренные суставы в двух проекциях: прямая и прямая проекция по Лауэнштейну.

Больной К., 9 лет. Диагноз: болезнь Пертеса справа II–III ст. а – прямая проекция; б – прямая по Лауэнштейну

В большинстве случаев клинических симптомов часто не наблюдают на ранней стадии, которую определяют по расширению суставной щели. Это можно объяснить развитием синовита и уплощением суставного хряща. Синовит протекает с увеличением суставной жидкости, которая вытесняет головку бедра кнаружи. Второй причиной является увеличение суставной щели из-за утолщения хрящевого покрова эпифиза. По полученным данным (рентгенограммам) изучали структурные изменения костной ткани, стадию заболевания и восстановление головки бедренной кости. Для определения пространственных взаимоотношений в суставе проводили рентгенометрический анализ рентгенограмм.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография при болезни Пертеса.

Проецируется послойное изображения, которое дает объективную информацию о степени рентгеновской плотности различных участков органов и тканей. В настоящее время эту методику довольно широко применяют при исследовании заболеваний костей и суставов.
МРТ позволяет получать послойные изображения от протонов воды в трех ортогональных проекциях. Данный метод позволяет получить минимальные изменения костей и суставов (трабекулярный отек костей, выпот в полость сустава) которые нельзя получить при КТ исследовании.
Компьютерную томографию и МРТ, проводится в положении лежа на спине. Результат позволяет оценить состояние костных структур и степень анатомических нарушений.

Кости при болезни Гоше - лучевая диагностика

Лучевая диагностика болезни Гоше

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Заместительная энзимотерапия (ЗЭТ), аваскулярный некроз (АВН)
2. Определения:
• Болезнь накопления липидов, связанная с недостаточностью лизосомальной глкжоцереброзидазы -» накопление глкжоцереброзида в макрофагах (клетки Гоше)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики болезни Гоше:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Деформация дистального отдела бедра в форме «колбы Эрленмейера»

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Коллапс замыкательных пластинок позвонков, деформация дистального конца бедра в форме колбы Эрленмейера, АВН, патологические переломы

3. КТ признаки болезни Гоше:
• КТ с КУ:
о Гепатоспленомегалия

4. МРТ признаки болезни Гоше:
• Т1-ВИ:
о Раннее развитие АВН головки бедра
о Снижение интенсивности сигнала костного мозга вследствие накопления в клетках глюкоцереброзида
о «Раздувание» межпозвонковых дисков вследствие коллапса замыкательных пластинок
• Т2-ВИ:
о Аналогичные Т1-ВИ изменения, только снижение интенсивности сигнала костного мозга выражено в большей степени

(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: типичные находки при нелеченой болезни Гоше: изменения замыкательных пластинок позвонков и «раздутые» межпозвонковые диски. Провал сигнала костного мозга в Т2-режиме обычно выражен в большей степени, чем в Т1. Другие изменения позвоночника отсутствуют.
(Справа) На аксиальном Т1-ВИ отмечается некоторое снижение интенсивности Т1 -сигнала костного мозга при нелеченой болезни Гоше.

в) Дифференциальная диагностика болезни Гоше:

1. Болезнь Ниманна-Пика (БНП):
• Болезнь накопления липидов, связанная с недостаточностью сфингомиелиназы
• Задержка психомоторного развития, гепатоспленомегалия, быстро прогрессирующая неврологическая симптоматика → смерть в возрасте 2-3 лет

2. Серповидноклеточная болезнь, позвоночник:
• Наследственная гемоглобинопатия
• Н-образные позвонки, инфаркты кости, остеомиелит

3. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса:
• Часто встречающийся аваскулярный некроз головки бедра
• Отсутствие позвоночной симптоматики

г) Патология:

1. Общие характеристики болезни Гоше:
• Этиология:
о Выделяют три клинических подтипа, каждый из которых характеризуется особенностями накопления гликолипидов в клетках Гоше:
- Накопление гликозилцерамида в клетках печени, селезенки, легких
- Инфильтрация костного мозга
о Неврологические нарушения при втором и третьих типах связаны с цитотоксическим действием гликолипидов на клетки головного мозга
• Генетика:
о Аутосомно-рецессивный тип наследования
• Сочетанные аномалии:
о Увеличение частоты развития болезни Паркинсона у больных и носителей

2. Стадирование, степени и классификация болезни Гоше:
• Три клинических подтипа:
о Тип 1: ненейронопатическая форма
о Тип 2: острая нейронопатическая форма
о Тип 3: хроническая нейронопатическая форма

3. Микроскопия:
• Патогномоничным признаком являются клетки Гоше (макрофаги с депозитами гликолипидов):
о Вид «мятой бумаги», ядра клеток смещены интрацитоплазматическими депозитами субстрата

(Слева) Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в боковой проекции: склеротичные со стороны центра извилистые линии представляющие собой зоны инфаркта, окружающие собой области неравномерной плотности. Аналогичные изменения видны на других уровнях. На уровне L4 инфаркт привел к центральному коллапсу замыкательных пластинок позвонка.
(Справа) Рентгенограмма в прямой проекции: расширение метафиза и истончение кортикального слоя дистального конца бедра, придающие ему классическую форму «колбы Эрленмейера». Неровные линии склероза представляют собой инфаркты кости.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина болезни Гоше:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Гепатоспленомегалия
о Острые болевые кризы вследствие инфарктов костей
• Другие симптомы/признаки:
о Панцитопения
о ± задержка развития, глазодвигательные нарушения (типы 2 и 3)

2. Демография:
• Возраст:
о Тип 1: различный возраст манифестации образования (дети → пожилые)
о Типы 2, 3: манифестация в раннем детстве
• Пол:
о М = Ж (все три типа)
• Эпидемиология:
о Тип 1 чаще встречается в еврейских популяциях Восточной Европы:
- Наиболее распространенное генетическое заболевание среди евреев-ашкеназов
о Тип 3: чаще всего встречается среди населения провинции Норрботтен в Швеции (1/50000)

3. Лечение болезни Гоше:
• Заместительная энзимотерапия рекомбинантными ферментными препаратами (имиглюцераза, Церезим)
• Эндопротезирование тазобедренного сустава, другие ортопедические вмешательства по поводу тех или иных поражений костей

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Клинический эффект ЗЭТ проявляется раньше, чем регрессируют рентгенологические изменения

а) Терминология:
• Лизосомальная болезнь накопления, приводящая к отложению глюкозилцереброзидов в клетках ретикулоэндотелиальной системы, включая костный мозг

• Первичное поражение осевого скелета:
о Позднее (зачастую необратимое) поражение длинных костей

• Генерализованная остеопения, огрубление трабекул:
о Позднее присоединяется склероз вследствие инфаркта кости

• Деформация по типу колбы Эрленмейера: уменьшение толщины кортикального слоя, расширение дистального метадиафиза бедренной кости

• Остеонекроз бедренной (20% случаев) и плечевой (10% случаев) костей

• Замещение костного мозга визуализируется на МРТ:
о Вначале очаговое, затем диффузное; низкая ИС на Т1 ВИ
о Острое заболевание: от умеренной до высокой ИС на Т2
о Хроническая болезнь замещения: низкая ИС на последовательностях, чувствительных к жидкости
о При хроническом заболевании в 35% случаев

(Слева) Рисунок, сагиттальный срез: тела позвонков, подвергшихся диффузному замещению костного мозга. Показаны переломы, возникшие вследствие инфаркта кости, они могут принять форму двояковогнутой линзы, по типу сдавливания одиночной концевой пластинки или Н-образных тел позвонков.
(Справа) Рентгенография поясничного отдела позвоночника в боковой проекции: определяются склеротические тела позвонков. В центре каждою тела позвонка имеется склеротичная извитая линия, окружающие области пестрой плотности, что является патогномоничным признаком инфаркта кости. Инфаркт прогрессировал до центрального коллапса тела позвонка на уровне L4. (Слева) MРТ T1ВИ, сагиттальный срез: определяется гипоин-тенсивное диффузное замещение костного мозга и сопутствующие инфаркты. В этом случае отмечается тяжелое поражение; жировая ткань отсутствует даже вокруг базально-позвоночных со судов.
(Справа) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется постоянный гипоинтенсивный сигнал от замещенною костного мозга. Подавляющее количество инфарктов костей остаются гипоинтенсивными, но при прочих отмечается признак двойной линии как с высокой, так и с низкой интенсивностью сигнала. Имеется небольшое сдавливание концевой пластинки на одном уровне, но несмотря на диффузное заболевание признаки существенных компрессионных переломов отсутствуют.

в) Дифференциальная диагностика:
• Серповидноклеточная анемия
• Синдром Ниманна-Пика
• Остеопетроз

г) Клинические особенности:
• Наиболее распространенная лизосомальная болезнь накопления
• М=Ж
• Симптомы поражения костей встречаются в 75% случаев:
о Костные кризы (инфаркт), остеонекроз, атипичная боль в кости, патологический перелом
• Гепатоспленомегалия
• У взрослых пациентов при заболевании 1 типа с легкими проявлениями может отмечаться медленное прогрессирование или даже спонтанная регрессия:
о До 20% случаев при 1 типе заболевания развивается нарушение подвижности
• Костные кризы с выраженной болью и отеком могут симулировать остеомиелит

Рентгенограмма, МРТ костей при болезни Гоше

а) Определение:
• Болезнь Гоше: лизосомальная болезнь накопления, приводящая к отложению глюкозилцереброзидов в клетках ретикул оэндоте -лиальной системы, включая костный мозг

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Первичное поражение осевого скелета
о Позднее (зачастую необратимое) поражение длинных костей

2. Рентгенография при болезни Гоше:
• Плотность костей:
о Генерализованная остеопения, огрубление трабекул:
- Могут отмечаться множественные литические очаги, которые кажутся до некоторой степени отграниченными
о Позднее присоединяется склероз вследствие инфаркта кости:
- Чаще всего отмечается извитой рисунок
- Может визуализироваться удвоенная плотность эндостального кортикального слоя
• Возникновение деформаций:
о Деформация по типу колбы Эрленмейера: уменьшение толщины кортикального слоя, расширение дистального метадиа-физа бедренной кости
о Недостаточная тубуляция не ограничена дистальным отделом бедренной кости; могут быть поражены метадиафизы всех длинных костей
• Остеонекроз бедренной (20% случаев) и плечевой (10% случаев) костей:
о Первоначально вследствие повышения плотности после субхондрального светлого перелома
о Далее следует коллапс вследствие остеоартрита
• Патологический перелом:
о Длинные кости
о Позвоночник (10% случаев); может проходить по типу двояковогнутой линзы, коллапса замыкательной пластинки или Н-образного коллапса центральных замыкательных пластинок

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: в этом случае нарушения сфинголипидного обмена в дистальном отделе бедренной кости определяется аномальное моделирование (сужение костномозгового канала), обусловленное наполнением костного мозга клетками Гоше. Такая деформация называется деформацией по типу колбы Эрленмейера и наблюдается у 40-50% пациентов с болезнью Гоше.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, корональный срез: у пациента с болезнью Гоше определяется область диффузного сигнала низкой интенсивности. Низкая интенсивность сигнала обусловлена хроническим накоплением сфинголипидов в ретикуло-эндотелиальных клетках. При острой форме заболевания наблюдалась бы высокая интенсивность сигнала. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: определяется расширение метафизов, обусловленное заполнением костного мозга. Змеевидные линии склероза кости являются признаком инфарктов кости. Эндостальное расщепление как признак инфаркта кости обнаруживается менее часто. Инфаркты кости при болезни Гоше обусловлены повышением давления в коаном мозге за счет клеток Гоше.
(Справа) МРТ Т1ВИ, корональный срез: у этого же пациента определяются змеевидные контуры репаративной коаной ткани В, окружающей облааь инфаркта коаи. Имеется немного оааточной жировой ткани костного мозга с высокой интенсивно-аью сигнала. (Слева) MPT, STIR, корональный срез: определяются края об-лааи инфаркта в виде репаративной костной ткани с двойным ободком высокой и низкой интен-сивноаи сигнала. Область инфаркта окружена областью замещения костного мозга с промежуточной интенсивноаью сигнала, наблюдаемой на всем протяжении коаномозгового канала дистальнее протеза правого тазобедренного сустава.
(Справа) МРТ, постконтрааное Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, корональный срез: у этого же пациента наблюдается ободок контрастирования вокруг облааи инфаркта коаи. Аномалии костного мозга как в позвоночнике, так и в длинных коаях обусловлены сочетанием замещения костного мозга (частичным или полным) и инфаркта.

3. МРТ при болезни Гоше:
• Замещение костного мозга:
о Сначала очаговое, затем диффузное; низкая ИС на Т1 ВИ
о Последовательности, чувствительные к жидкости:
- Острое заболевание: от умеренной до высокой ИС
- Хроническое заболевание: низкая ИС
о Постконтрастные изображения: при хроническом заболевании в 35% случаев
о Визуализация в противофазу: потеря сигнала зависит от стадии диффузного замещения костного мозга:
- При наличии некоторого количества оставшегося жира (зачастую вокруг базально-позвоночных сосудов позвонка) будет определяться ↓ ИС
• Инфаркт кости:
о Низкая ИС; гиперинтенсивный ободок на последовательностях, чувствительных к жидкости
о Извитой рисунок наиболее распространенный; может быть очаговым или продолговатым, вдоль кортикального слоя
• Остеонекроз:
о Низкая ИС на Т1 ВИ, признак удвоенной линии с ободком высокой ИС на последовательностях, чувствительных к жидкости
• Внекостные клеточные отложения встречаются редко, но могут симулировать опухоль
• МРТ может использоваться для качественной оценки прогрессирования заболевания (вместе с анализом крови):
о Жировое содержание костного мозга (используется количественный анализ химического сдвига на визуализации)
о Печеночный индекс (мл/кг массы тела), объем селезенки

в) Дифференциальная диагностика при болезни Гоше:

1. Серповидноклеточная анемия:
• Репопуляция костного мозга может симулировать замещение костного мозга
• Остеонекроз (инфаркт диафиза, головок бедренной/плечевой костей)
• Обычно не отмечается деформация по типу колбы Эрленмейера
• Инфаркт селезенки является отличительным признаком

2. Синдром Ниманна-Пика:
• Деформация по типу колбы Эрленмейера
• Тяжелая умственная отсталость

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется уплощение головки бедренной кости, фиксированной винтами, и гепатомегалия, увеличенная печень смещает газ в кишечнике к центральной области брюшной полости. Остеонекроз (ОН) в сочетании с гепатомегалией является диагностическим признаком болезни Гоше.
(Справа) Рентгенография левой бедренной кости в ПЗ проекции, этот же пациент: определяется застарелый коллапс в нагружаемой области головки бедренной кости с неправильным сращением. ОН головки бедренной кости обнаруживается у 20% пациентов с болезнью Гоше. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется тяжелейшая спленомегалия; границы печени также выглядят крупными. Кроме тот, кости выглядят аномально плотными, что творит о диффузном инфаркте. Такое сочетание признаков наблюдается при болезни Гоше.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент: определяется тяжелый ОН головки бедренной коли с коллапсом головки бедренной кости и вторичным остеоартритом. Обратите внимание на генерализованное увеличение плотности кости, что характерно для болезни Гоше. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: определяется ОН и коллапс верхних замыкательных пластинок тел двух позвонков, что обусловило их полу-Н-образную форму. Наблюдаются висцеромегалия и придавленность кишечника к задней ленке брюшной полости увеличенной печенью.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется характерная картина при болезни Гоше в виде увеличения печени и селезенки, обусловливающего смещение газа в кишечнике к центру и в нижний отдел брюшной пололи. Имеется диффузное увеличение плотности кости, характерное для инфаркта кости при этом процессе.

г) Патология:
• Этиология:
о Недостаточная активность фермента глюкозилцереброзидазы
о Приводит к накоплению глюкозилцерамида внутри клеток ретикулоэндотелиальной системы:
- Отложение в кости, печени, селезенке, легких
• Генетика:
о Аутосомно-рецессивное заболевание
о Ген, кодирующий глюкозилцереброзидазу: локализуется на 1q21 хромосомы

1. Стадирование и классификация болезни Гоше:
• Выделяют три основных фенотипа:
о 1 тип: наиболее распространенный:
- Различные варианты гепатоспленомегалии
- Цитопения
- Заболевания кости
- Отсутствие неврологических проявлений
о 2 и 3 типы: различные степени неврологического дефицита

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Симптомы поражения костей встречаются в 75% случаев:
- Костные кризы (инфаркт), остеонекроз, атипичная боль в кости, патологический перелом
о Гепатоспленомегалия

2. Демография:
• Возраст:
о 1 тип: появляется либо у детей, либо у взрослых

3. Течение и прогноз:
• У взрослых пациентов при заболевании 1 типа с легкими проявлениями может отмечаться медленное прогрессирование или даже спонтанная регрессия
• До 20% случаев при 1 типе заболевания развивается нарушение подвижности

4. Лечение:
• Слабые проявления заболевания: может отмечаться прогрессирование перед регрессом
• Заместительная терапия ферментами
• Терапия фармакологическими шаперонами

е) Список использованной литературы:
1. Meyer BJ et al: Extraosseous Gaucher cell deposition without adjacent bone involvement. Skeletal Radiol. 43(10):1495-8, 2014

Болезнь Гоше

Болезнь Гоше – это генетическое заболевание, характеризующееся нарушением липидного обмена, недостаточностью лизосомальных ферментов, накоплением гликолипидов в клеточных структурах. Симптомы определяются типом патологии. Общими признаками являются увеличение печени, селезенки, снижение свертываемости крови. При I типе выявляются нарушения со стороны костной системы: остеопороз, частые переломы, инфекции костей. При II и III типе доминирует неврологическая симптоматика: судороги, паралич, косоглазие, задержка умственного развития. Диагностика основана на биохимическом анализе дефицитарного фермента. Лечение включает ферментозаместительную, субстратредуцирующую и симптоматическую терапию.

МКБ-10

Общие сведения

Заболевание получило свое название по фамилии французского врача Филиппа Гоше. В 1882 году он описал симптомы и патанатомические особенности строения селезенки пациентки, которая умерла от сепсиса. Спустя несколько десятилетий при аналогичном клиническом случае Гоше определил накопление в селезенке глюкоцереброзида и недостаточность фермента глюкоцереброзидазы. Болезнь Гоше (сфинголипидоз, глюкозилцерамидный липидоз) относится к группе лизосомальных болезней накопления – наследственных патологий, при которых изменены функции клеточных органелл лизосом. Частота заболевания составляет от 1:40 тыс. до 1:70 тыс. Распространенность наиболее велика в сообществах, где допустимы браки между близкими родственниками, например, у евреев ашкенази. Носительство мутационного гена определяется примерно у 1 человека из 400.

Причины

Глюкозилцерамидный сфинголипидоз является наиболее частой формой наследственных ферментопатий. Причиной его развития считается дефект гена GBA, который кодирует фермент лизосом бета-глюкозидазу (глюкоцереброзидазу), ответственную за расщепление липидов. Наследование болезни происходит аутосомно-рецессивным способом, для формирования ферментопатии необходимо присутствие пары измененных генов: один – от матери, другой – от отца. В супружеской паре, где оба родителя – носители мутации, вероятность рождения больного ребенка составляет 25%. Риск передачи одного дефектного гена, то есть риск носительства без развития болезни в таких семьях равен 50%. При наличии в генотипе двух мутантных аллелей функция глюкоцереброзидазы снижается на 15-30% от нормального уровня.

Патогенез

Патогенетической основой болезни является снижение каталитической активности бета-глюкозидазы. В результате нарушается процесс расщепления гликосфинголипидов (сложных соединений липидов и углеводов) до глюкозы и церамида. Аномально прогрессивное накопление макромолекул происходит в клетках, которые характеризуются повышенной скоростью их обновления – в макрофагах. Негидролизованные липиды концентрируются в лизосомах, образуются особые клетки накопления – клетки Гоше. Первичный метаболический сбой провоцирует вторичные расстройства биохимических процессов и клеточных функций. Из-за патологии жирового обмена развивается синдром активации макрофагов. Стимулируется моноцитопоэз, увеличивается содержание макрофагов в печени, селезенке, костном мозге. Это становится причиной спленомегалии, гепатомегалии, инфильтрации костного мозга. Расстройство регуляторной функции макрофагов является провоцирующим фактором цитопении, поражения костей и суставов.

Симптомы болезни Гоше

По возрасту дебюта и особенностям клинической картины выделяют три типа болезни. Первый тип наиболее распространен, имеет хронический характер течения. Симптомы чаще проявляются к 30-40 годам, реже болезнь манифестирует в детском возрасте. Увеличение размеров печени и селезенки начинается сразу после рождения, но клинически проявляется позже. Первыми признаками патологии становятся анемия, повышенная кровоточивость. Угнетение системы кроветворения сопровождается снижением уровня гемоглобина и тромбоцитов. Изменения со стороны опорно-двигательного аппарата представлены болями в костях и суставах, частыми переломами, деформациями (как правило, изменяется бедренная кость). У взрослых заметна гиперпигментация на лице и ногах: кожа темнеет, приобретает оттенок от желтоватого до желто-коричневого. Возможно появление плоских красных пятен с типичной локализацией в области вокруг глаз. Рост пациентов ниже среднего.

Второй тип болезни (острый инфантильный или острый нейропатический) встречается очень редко, развивается в промежутке от рождения до полутора лет, чаще всего симптомы дебютируют в первые три месяца жизни. Характеризуется стремительным течением, плохим откликом на лечение. На первый план выходят неврологические расстройства, спровоцированные скоплением клеток Гоше в центральной нервной системе. Дети слабо кричат, вяло сосут. Нарушен глотательный рефлекс, нередко отмечаются сбои цикла дыхания. Наблюдается заметная задержка психического и физического развития. На начальной стадии заболевания мышечный тонус снижен, через 9-12 месяцев после дебюта возникает гипертонус, особенно в мышцах шеи и конечностях. Развиваются судороги, косоглазие, спастический паралич. Печень и селезенка увеличены. Дети часто болеют тяжелой пневмонией.

Третий тип – ювенильный или подострый нейропатический. Первые признаки – увеличение селезенки и печени – возникают в 2-3 года. Полная симптоматика разворачивается в период с 6 до 15 лет. Клинические проявления поражения ЦНС включают гипертонус мышц, паралич спастического типа, косоглазие, непроизвольные спазмы, судороги, затрудненный цикл дыхания с трудностью вдоха, проблемы при глотании. Имеются расстройства психического развития: снижение интеллектуальных функций, несформированность речи и письма, эмоциональная неустойчивость, психозы. Дети отстают в половом развитии. Течение болезни неуклонно прогрессирующее.

Осложнения

Наиболее тяжелые осложнения выявляются при втором и третьем типе болезни. Поражение спинного и головного мозга приводит к нарушению дыхательного цикла, развиваются внезапные остановки дыхания, возрастает риск спазма гортани и смерти от удушья. Сниженный уровень тромбоцитов способен стать причиной обширных внутренних кровотечений. У больных с патологией первого типа распространенным осложнением является разрушение костей, их повышенная ломкость и инфекционные поражения. Ограничивается подвижность, пациенты не могут передвигаться самостоятельно, нуждаются в постороннем уходе.

Диагностика

Сбор анамнеза и физикальное обследование выполняется врачом-эндокринологом и неврологом, дополнительно назначаются консультации генетика, гематолога, офтальмолога, педиатра, психиатра. Анамнестические данные включают наличие болезни Гоше у родственников. При осмотре выявляются типичные признаки: низкий рост, патологии костей, неврологические симптомы (косоглазие, атаксия, паралич), геморрагический синдром, гиперпигментация кожи. Иногда подозрение на заболевание возникает после случайного выявления увеличенной селезенки на снимках УЗИ, угнетении кроветворной системы по данным общего анализа крови. Для подтверждения диагноза, исключения других метаболических наследственных патологий, остеомиелита, костного туберкулеза, вирусного гепатита и онкологических поражений крови проводится специфическая диагностика:

Клиническое, биохимическое исследование крови. У большинства больных определяется тромбоцитопения, лейкопения, анемия, которая у детей обычно имеет железодефицитное происхождение. В результатах биохимического анализа обнаруживается сниженная активность глюкоцереброзидазы.
Ферментный анализ клеток. При болезни Гоше в образцах сухой крови и в фибробластах кожи выявляется недостаточная активность глюкозидазы. Степень дефицитарности фермента не имеет прямой корреляции с выраженностью симптомов. Дополнительный биохимический маркер – хитотриозидаза. Этот фермент синтезируется активированными макрофагами, характерно повышение его активности в 6-10 раз.
Морфологическое изучение костного мозга. Подтверждается наличие специфических для данного заболевания структур – клеток Гоше. Результат позволяет исключить гемобластоз и лимфопролиферативное заболевание.
Исследование структуры костной ткани. С целью оценки тяжести поражения костно-суставной системы выполняется денситометрия, рентгенография и/или МРТ костей скелета. Возможен диффузный остеопороз, могут визуализироваться колбы Эрленмейера, очаги остеолизиса, остеосклероза и остеонекроза. На ранних стадиях болезни отмечается остеопения, инфильтрация костного мозга.
Визуализирующее исследование селезенки, печени. Проводится УЗИ и МРТ внутренних органов. По результатам устанавливается наличие или отсутствие очаговых поражений, измеряется объем увеличенного органа. Исходные показатели в последующем позволяют контролировать эффективность терапии.
Молекулярно-генетические исследования. ДНК-диагностика является необязательной процедурой. Подтверждение мутации в гене GBA бывает необходимо при неоднозначности биохимических исследований, а также в рамках пренатальных и преимплантационных обследований.

Лечение болезни Гоше

Специализированная помощь больным с первым и третьим типом болезни направлена на устранение симптомов и компенсацию первичного генетического дефекта – увеличение количества недостающего фермента, усиление катаболизма гликосфинголипидов. При 2 типе патологии терапевтические мероприятия оказываются недостаточно эффективными, усилия врачей сводятся к облегчению клинических проявлений – болей, судорог, дыхательных расстройств. Общая схема включает следующие направления:

Ферментозаместительная терапия. Основным методом лечения является пожизненная ферментная заместительная терапия (ФЗТ) с применением рекомбинантной глюкоцереброзидазы. Эффективность достаточно высока – симптомы полностью купируются, качество жизни больных повышается. ФЗТ целесообразна при третьем и первом типе заболевания. Препараты вводятся внутривенно. Частые инфузии иногда становятся причиной воспалительных заболеваний вен (флебитов).
Субстрат-редуцирующая терапия. Данное направление является новым в лечении болезни Гоше, относительно широко распространено в США и странах Европы. Нацелено на снижение скорости производства субстрата гликосфинголипидов и ускорение катаболизма накапливающихся макромолекул. В качестве препаратов выступают специфические ингибиторы глюкозилцерамидсинтазы. Метод показан при заболевании 1 типа с легкими и умеренными симптомами.
Симптоматическая терапия. При явлениях остеопороза назначается комплексная терапия, включающая прием кальцийсодержащих препаратов, витамина D и соблюдение диеты, обогащенной кальцием. Эти меры позволяют замедлить потерю костной массы, повысить прочность костей, предотвратить переломы. При скелетных осложнениях применяются анальгезирующие средства (НПВС), антибактериальная терапия. Симптомы неврологических нарушений купируются противоэпилептическими препаратами, ноотропами, миорелаксантами.

Прогноз и профилактика

Благоприятный исход наиболее вероятен у пациентов с 1 типом заболевания – комплексный терапевтический подход позволяет нормализовать функциональность глюкоцереброзидазы, предупредить развитие осложнений, избежать инвалидизации. При 3 типе прогноз зависит от характера течения болезни, индивидуальной реакции организма на лечебные мероприятия. 2 тип имеет крайне тяжелые проявления и завершается гибелью больного. Профилактика проводится во время планирования беременности и на ее начальных сроках. Медико-генетическое консультирование рекомендуется семьям, имеющим близких родственников с данной патологией. При высоком риске передачи мутации будущему ребенку в первом триместре выполняется исследование уровня фермента в амниотической жидкости, решается вопрос о прерывании беременности.

2. Болезнь Гоше: современная диагностика и лечение/ Лукина Е.А.// Клиническая онкогематология. – 2009 – Т.2, №2.

4. Болезнь Гоше: клиническая картина, диагностика, лечение/ Давыдкин И.Л., Хайретдинов Р.К., Кривова С.П., Данилова О.Е.// Эффективная фармакотерапия. – 2014 - №47.

Читайте также: