Кровохарканье. Легочные кровотечения
Добавил пользователь Евгений Кузнецов Обновлено: 21.12.2024
Легочное кровотечение – это выделение крови из дыхательных путей. Обычно при этом крови выделяется немного, большинство взрослых легко переносят незначительную кровопотерю. А состояние ребенка или пожилого человека может при этом сильно пострадать. Однако легочное кровотечение может быть грозным симптомом.
Признаки
Иногда легочному кровотечению предшествуют боль или неприятное тепло в груди, сильный кашель с мокротой солоноватого вкуса. Однако оно может начаться и внезапно. При этом кровь откашливается с мокротой или в чистом виде. Обычно она ярко-красная, пенистая и не свертывается. Однако если кровь долго находилась в легких, то она может быть темной и со сгустками. Кровь из легких может идти и носом.
Это состояние может сопровождаться снижением артериального давления, бледностью и даже потерей сознания. В легких обычно прослушиваются пузырчатые хрипы.
Важно отличать легочное кровотечение от кровохарканья. В отличие от легочного кровотечения при кровохаркании в мокроте или в слюне появляются прожилки крови. Чаще всего эта кровь уже свернувшаяся.
Описание
Источник кровотечения может находиться в легких, бронхах или в трахее ниже голосовых связок. Возникает оно при нарушении целостности артерий, вен или капилляров, а также при распаде легочной ткани. Это может произойти при воспалительных процессах в легких, туберкулезе легких, раке легких, аневризмах, абсцессах, легочном эндометриозе, инородных телах в легких или бронхах, глистных инвазиях, пневмонии, пневмосклерозе, гриппе, гипертонической болезни, митральных пороках сердца. Легочное кровотечение может быть последствием операции на легких или биопсии легких.
В группе риска находятся:
- страдающие легочными заболеваниями;
- люди с низким социально-экономическим статусом;
- страдающие сахарным диабетом;
- длительно принимающие глюкокортикоидные препараты;
- беременные и недавно родившие женщины;
- заключенные;
- мигранты.
По количеству крови легочные кровотечения делятся на:
- малые (менее 100 мл);
- умеренные (от 100 до 500 мл);
- профузные (более 500 мл).
Первая помощь
Сначала нужно уложить человека с легочным кровотечением на спину, чуть приподняв ему верхнюю часть тела, и обеспечить свободное дыхание. После этого нужно вызвать «Скорую помощь». Пить и есть страдающему легочным кровотечением нельзя.
Диагностика
Для диагностики этого заболевания нужно обратиться к пульмонологу. Потребуется рентгенография грудной клетки и трахеобронхоскопия. В некоторых случаях этих исследований недостаточно, нужно дополнительно сделать бронхиальную артериографию и компьютерную томографию.
Важно не только установить, какой сосуд поврежден, но и почему это произошло. А для этого нужно сдать общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Необходимо провести бактериологический анализ мокроты. Возможно потребуется дополнительная консультация инфекциониста, ангиолога или онколога.
Однако в большинстве случаев все эти исследования проводятся уже после остановки легочного кровотечения.
Лечение
Лечат легочное кровотечение в стационаре. Пациент должен постоянно находиться в полусидячем положении, ему показан постельный режим.
Раньше для того, чтобы остановить кровь, глотали лед. Теперь это можно не делать, так как есть много гораздо более эффективных способов.
Для лечения назначают препараты, способствующие свертыванию крови, показаны также переливание крови и различные гемостатические средства, хлористый кальций, глюкоза.
Кровоточащий сосуд, если это возможно, прижимают тампоном с адреналином или эпсилон-аминокапроновой кислотой.
Важно не только остановить кровотечение, но и устранить причину его появления. Если причина – инфекция, используют антибактериальные и противогельминтные препараты. Если причина – опухоль, аневризма или инородное тело – ее удаляют.
Министерство здравоохранения
Республики Башкортостан
Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения Республики Башкортостан
Городская больница города Салават
14 Ноября 2015 Основными причинами кровохарканья и кровотечения являются разрывы стенок кровеносных сосудов легких вследствие повышения кровяного давления в малом круге кровообращения, нарушения свертывающей системы крови, повышения проницаемости стенок сосудов на участке патологического процесса. Легочное кровотечение и кровохарканье являются симптомами различных заболеваний органов дыхания. Среди заболеваний легких туберкулез остается одной из самых частых причин возникновения легочных кровотечений. Реже кровохарканье и легочные кровотечения отмечаются при пневмосклерозе различного происхождения, хроническом бронхите, пневмонии и абсцессе легких, а также при грибковых и паразитарных заболеваниях легких. Кровохарканье может появляться при пороке митрального клапана, кардиосклерозе, аневризме аорты и желудочка сердца, авитаминозе С и гемофилии. Оно возникает при травмах, повреждающих легкое, некоторых отравлениях и вдыхании отравляющих веществ.
Предрасполагающими моментами являются острое повышение внутригрудного давления, психоэмоциональное напряжение, нарушение целости сосудистой стенки.
Кровохарканье — откашливание крови из дыхательных путей в виде отдельных прожилок или небольшой примеси в мокроте ярко-красного цвета. Кровохарканье — признак легочного кровотечения, и разница между ними только количественная: если выделилось в сутки до 50—100 мл — это кровохарканье, если больше — кровотечение. Кровохарканье и легочное кровотечение являются грозными осложнениями, при которых не только ошибки, но даже промедление в оказании помощи могут привести к летальному исходу.
Факторами, способствующими возникновению кровохарканья и легочного кровотечения, являются холод, колебания атмосферного давления, повышенное солнечное облучение, пребывание в высокогорной местности, применение некоторых медикаментов, лихорадка, острое и хроническое алкогольное опьянение. Кровохарканье возникает также вследствие повышенной проницаемости сосудов, вызванной наличием воспаления, или вследствие разрыва мелких сосудов.
При раке легкого кровохарканье обусловлено повреждением мельчайшей сети новообразованных сосудов. Кроме того, оно возникает вследствие разрушения артерий в результате распада опухоли.
Тяжесть кровотечения оценивают, основываясь на его характере (артериальное, венозное), скорости излития и объеме излившейся крови. Кровотечения делятся на малые (100—300 мл), средние (300-700 мл) и обильные (профузные) — более 700 мл. Большую опасность для жизни представляют «молниеносные» обильные кровотечения, возникающие в течение короткого промежутка времени. Малые и средние кровотечения встречаются при очаговых формах туберкулеза легких в 12—15% случаев; при инфильтративных — в 20—30% случаев.
Во время легочного кровотечения при кашле появляется ощущение сдавления за грудиной, чувство удушья и затем с характерным клокотанием изо рта выделяется алая пенистая кровь без сгустков. Промедление в этих случаях недопустимо – больных даже с небольшим кровохарканьем следует срочно госпитализировать в стационар.
Консервативные терапевтические мероприятия находят широкое применение при малых и средних легочных кровотечениях. Непрекращающиеся легочные кровотечения и кровохарканья являются показаниями к операции. Основной операцией при легочных кровотечениях является удаление пораженной части легкого и источника кровотечения. Значительно реже показаны другие вмешательства.
В профилактике легочных кровотечений главная роль принадлежит лечению болезней, способствующих нарушению целости сосудистых стенок. Это возможно при регулярном прохождении медицинских осмотров, выполнении врачебных рекомендаций и назначений, соблюдении правил здорового образа жизни
Министерство здравоохранения Республики Башкортостан Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Башкортостан Городская больница города Салават
Легочное кровотечение
Легочное кровотечение - клинический синдром, характеризующийся поступлением крови в трахеобронхиальное дерево, с последующим ее откашливанием, в результате различных заболеваний. По данным Ассоциации торакальных хирургов России причиной развития легочного кровотечения может быть около 50 различных заболеваний и синдромов. В XX веке, в нашей стране, наиболее частой причиной развития легочного кровотечения являлся туберкулез, на втором месте располагались различные гнойно-деструктивные процессы в легочной ткани. В последние 20-30 лет, в следствие улучшения эпидемиологической обстановки, на первое место выходят легочные кровотечения, обусловленные онкологическими заболеваниями легких. При этом легочные кровотечения при воспалительных заболеваниях дыхательных путей не утратили своей значимости, и достаточно часто являются причиной экстренных госпитализаций в хирургические стационары.
Частота легочных кровотечений составляет 1–4% от числа всех кровотечений у пациентов, госпитализированных в многопрофильные стационары, при этом летальность, по данным различных авторов, колеблется в диапазоне 30-80%. Как было указано выше, легочное кровотечение не является самостоятельной патологией, а рассматривается как следствие различных заболеваний, не только дыхательной, но и сердеч н о-сосудистой систем, а также аномалий и пороков развития. В настоящее время одной из основных причин развития легочного кровотечения являются опухолевые процессы в бронхолегочной системе. Следует отметить, что у 7-10% больных раком легкого первым проявлением заболевания является именно легочное кровотечение. Как и в случаях с легочными кровотечениями иной этиологии, при злокачественных опухолях легких оно может проявляться как кровохарканьем (появление прожилок или сгустков крови в мокроте), так и откашливанием крови в большом объеме. В то же время даже минимальное кровохарканье может служить предвестником массивного легочного кровотечения.
В отечественной и зарубежной литературе разработано большое количество различных классификаций лёгочного кровотечения. Наибольшее значение в клинической практике имеет классификация, предложенная в 1990 году Е.Г. Григорьевым, в основе которой лежит зависимость объема кровотечения от скорости кровопотери.
100 мл одномоментно
Более 100 мл и/или обструкция ТБД, асфиксия
Диагностика легочного кровотечения
Диагностика легочного кровотечения достаточно сложна, поскольку требует рассмотрения большого дифференциально-диагностического ряда, который обычно проводится между носовым кровотечением, с последующим затёком крови в нижние дыхательные пути, кровотечением из полости рта, желудочно-кишечным кровотечением, сопровождающиеся аспирацией крови в дыхательные пути. Поэтому, прежде чем проводить углублённые, нередко инвазивные исследования, необходимо выполнить тщательный физикальный осмотр пациента, а также подробный сбор анамнеза, с комплексной оценкой данных лабораторных исследований.
Принципиально важно на этапе осмотра пациента дифференцировать легочное кровотечение и кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКК). Кровотечения из ЖКТ сопровождаются следующим набором клинических и анамнестических признаков: наличие язвенной болезни в анамнезе, рвота неизмененной кровью или по типу «кофейной гущи», черный стул (мелена). Следует отметить, что достаточно часто массивные ЖКК могут «маскироваться» под легочное кровотечение, по причине аспирации крови в трахеобронхиальное дерево, с дальнейшим ее откашливанием.
КТ-картина имбибиции верхней доли правого легкого
Золотым стандартом в диагностике легочного кровотечения является выполнение компьютерной томографии с внутренним контрастированием (Ангио-КТ), позволяющее как оценить состояние легочной паренхимы, так и определить локализацию субстрата для кровотечения, а также выявить патологические бронхиальные артерии, диагностировать аномалии и пороки развития легких и их сосудов. Одной из важнейших задач при выполнении Ангио-КТ является оценка проходимости ветвей легочной артерии, поскольку нередко легочное кровотечение является следствием развития ТЭЛА, и подходы к лечению таких пациентов принципиально отличаются. В тоже время, противопоказаний к выполнению экстренной Анго-КТ немного, и для их выявления, порой, достаточно подробного сбора анамнеза и выполнения биохимического анализа крови.
Лечение легочного кровотечения
Лечение легочного кровотечения многокомпонентное, и должно начинаться как на доврачебном этапе, так и в условиях скорой медицинской помощи. После подтверждения диагноза легочного кровотечения лечением больного должен заниматься врач-торакальный хирург, поскольку в его арсенале доступны все лечебные и диагностические методы. Уже на этапе диагностики назначается консервативная гемостатическая, гипотензивная терапия. При легочных кровотечениях из большого круга кровообращения 1 ст. (наиболее часто встречающихся), данной терапии бывает достаточно для его надежной остановки.
Фибробронхоскопия (ФБС) - исследование, в основе которого лежит визуальная оценка состояния слизистой оболочки гортани, трахеобронхиального дерева, ФБС - единственная методика, с помощью которой можно надежно визуализировать источник кровотечения. Однако следует отметить, что ФБС - инвазивное исследование, требующее определенной подготовки пациента.
 |  |
Ригидная бронхоскопия с клапанной бронхоблокацией правого верхнедолевого бронха
Патологически расширенная правая бронхиальная артерия
Учитывая вышеуказанное, диагностика легочного кровотечения, как правило, требует выполнения ригидной̆ бронхоскопии, позволяющие не только минимизировать риск развития асфиксии, но и выполнить ряд лечебных мероприятий. Выполняемая при ригидной бронхоскопии клапанная бронхоблокация позволяет добиться надежного временного гемостаза и практически полностью исключает риск развития фатальных осложнений.В случаях легочного кровотечения большего объема (2-3 ст.) выбор лечебной тактики зависит, как правило, от основного заболевания. Источником кровотечения из большого круга кровообращения служат бронхиальные артерии, являющиеся основой артериального кровоснабжения легочной паренхимы.
Видеоторакоскопическая расширенная комбинированная бронхопластическая лобэктомия у пациента с центральным раком левого легкого, осложненного легочным кровотечением Обычный диаметр этих артерий менее 1 мм. Любые визуализируемые по данным Ангио-КТ бронхиальные артерии могут считаться патологически расширенными. При легочных кровотечениях любого объема, с наличием патологических бронхиальных артерий, рентгенэндоваскулярные вмешательства могут быть методом выбора как дополнительной диагностики, так и радикального гемостаза.
Непосредственным методом гемостаза является эмболизация бронхиальных артерий. По данным литературы эффективность рентгенэндоваскулярной эмболиации бронхиальных артерий составляет около 97%.
С учетом развития эндобронхиальной и рентгенэдваскулярной хирургии для достижения надежного гемостаза доля резекционной хирургии легких сводится к минимуму. Однако необходимо понимать, что в некоторых клинических ситуациях, например, легочных кровотечений на фоне онкологического заболевания, особенно при резектабельных опухолях, именно хирургическое вмешательство на легком рассматривается не только как окончательный вариант гемостаза, но и как оптимальный радикальный объем хирургического лечения по современным онкологическим стандартам.
На базе Центра интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии СПбГБУЗ«ГМПБ№2» осуществляется ежедневное оказание неотложной помощи больным с легочными кровотечениями. Многолетний опыт работы, наличие в арсенале Центра современного оборудования и новейших технологий для диагностики и лечения этих состояний позволяет оказывать медицинскую помощь на уровне мировых экспертных центров.
Кровохарканье
Кровохарканье – это выделение крови с мокротой из дыхательных путей. Критерием массивного кровохарканья является выделение ≥ 600 мл крови в течение 24 часов.
Патофизиология кровохарканья
Большая часть крови (95%) поступает к легким по сосудам с низким давлением (легочным артериям) и достигает легочного капиллярного русла, где происходит газообмен. Около 5% крови циркулирует по сосудам с высоким давлением (бронхиальным артериям), которые кровоснабжают основные дыхательные пути и поддерживающие структуры. При кровохарканье кровь поступает из бронхиальных артерий, за исключением тех случаев, когда легочные артерии повреждаются при травме, эрозии гранулематозного или кальцинированного лимфатического узла или опухоли, редко – при катетеризации легочной артерии или воспалительном поражении легочных капилляров.
Этиология кровохаркания
Мокрота с прожилками крови встречается при многих респираторных заболеваниях, например при инфекции верхних дыхательных путей и вирусном бронхите.
Дифференциальный диагноз включает большое количество нозологий (см. таблицу Причины кровохарканья Причины кровохарканья ).
У взрослых причинами кровохарканья в 70-90% случаев являются:
Первичный рак легкого Обзор опухолей легких (Overview of Lung Tumors) Опухоли легких могут быть Первичный Результат метастазирования из других локализаций в организме Первичные опухоли легких могут быть: Злокачественными (смотри таблицу Классификация первичных. Прочитайте дополнительные сведения является основной причиной у курильщиков ≥ 40 лет, однако метастазы редко вызывают кровохарканье. Причиной кровохарканья все чаще становится аспергиллезная инфекция (Aspergillus) с формированием каверн, однако реже, чем рак легкого.
У детей основными причинами кровохарканья являются:
инфекции нижних дыхательных путей,
Массивное кровохарканье
Основные причины массивного кровохарканья со временем изменились и отличаются в разных географических зонах, но включают следующие:
туберкулезная Туберкулез (ТБ) Туберкулез (ТБ) является хронической прогрессирующей микобактериальной инфекцией, часто имеющей латентный период после начального инфицирования. Чаще всего ТБ поражает легкие. Симптомы включают. Прочитайте дополнительные сведенияОбследование при кровохаркании
Анамнез
История настоящего заболевания включает продолжительность (острое начало, циклическое повторение), провоцирующие факторы (аллергены, холодный воздух, физическая нагрузка, горизонтальное положение), приблизительное количество крови при кровохарканье (отдельные прожилки, чайная ложка, стакан). Ключевая цель состоит в том, чтобы отличить истинное кровохарканье от ложного – рвоты с кровью или от кровотечения из носоглотки. Ощущение постназального затека или кровотечение из носовых ходов без кашля указывает на ложное кровохарканье. При рвоте с кровью рвотные массы имеют характерный цвет кофейной гущи. На истиннное кровохарканье указывает пенистая мокрота, выделение алой крови и ощущение поперхивания.
Исследование систем организма должно быть направлено на поиск признаков, которые указывают на возможную причину кровохарканья: лихорадка и наличие мокроты ( пневмония Обзор пневмонии (Overview of Pneumonia) Пневмония – это острое инфекционное воспаление легких. Первоначальный диагноз ставится на основании данных рентгенографии органов грудной клетки и клинических исследований. Причины, симптомы. Прочитайте дополнительные сведения ); ночная потливость, снижение массы тела и усталость (рак, туберкулез Туберкулез (ТБ) Туберкулез (ТБ) является хронической прогрессирующей микобактериальной инфекцией, часто имеющей латентный период после начального инфицирования. Чаще всего ТБ поражает легкие. Симптомы включают. Прочитайте дополнительные сведения ); боль и отеки ног (тромбоэмболия легочной артерии); гематурия ( синдром Гудпасчера Синдром Гудпасчера Синдром Гудпасчера, разновидность легочно-почечного синдрома, является аутоиммунным синдромом, включающим альвеолярное кровотечение и гломерулонефрит, вызванный циркулирующими антителами к гломерулярной. Прочитайте дополнительные сведения ).
Всех пациентов следует опросить на предмет факторов риска развития причин. К факторам риска относятся: ВИЧ-инфекция, использование иммунодепрессантов (туберкулез, грибковая инфекция); контакт с туберкулезным больным; длительное курение (рак); иммобилизация после операции, рак, тромбозы в анамнезе или у родственников, беременность, использование препаратов, содержащих эстроген , поездка на большие расстояния (тромбоэмболия легочной артерии).
Анамнез перенесенных заболеваний включает заболевания, которые могут вызвать кровохарканье: хронические заболевания легких ( ХОБЛ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – ограничение воздушного потока, вызванное воспалительным ответом на вдыхаемые токсины, чаще всего сигаретный дым. Менее распространенными причинами. Прочитайте дополнительные сведения , туберкулез, муковисцидоз Муковисцидоз Муковисцидоз является наследственным заболеванием желез внешней секреции, проявляется в первую очередь патологией со стороны желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы. Повышенная вязкость. Прочитайте дополнительные сведения , аневризма грудной аорты Аневризмы грудного отдела аорты Увеличение грудной аорты ≥ 50% от нормы обычно указывает на аневризму (нормальный диаметр варьирует в зависимости от местоположения). Большинство аневризм грудного отдела аорты не вызывает симптомов. Прочитайте дополнительные сведения , гранулематоз с полиангиитом). Следует обратить внимание на контакт с туберкулезными больными, особенно у пациентов с ВИЧ-инфекцей или другим иммунодефицитом.
Частые носовые кровотечения, склонность к образованию гематом, заболевания печени указывают на коагулопатию. Следует обратить внимание на прием антикоагулянтов и антиагрегантов.
Объективное обследование
При оценке жизненно важных функций следует обратить внимание на наличие лихорадки, тахикардии, тахипноэ и низкой сатурации кислорода. Также имеют значение системные симптомы (например, кахексия) и степень дыхательной недостаточности (участие дополнительных групп мышц в акте дыхания, дыхание через сжатые губы, ажитация, угнетения сознания).
Проводится осмотр шейных вен, пальпация ног и паховой области на предмет отеков (набухание шейных вен и отеки свидетельствуют о наличии сердечной недостаточности). При аускультации следует обратить внимание на звучность тонов сердца и наличие шумов, которые могут подтвердить диагноз сердечной недостаточности и легочной гипертензии.
При пальпации живота следует обратить внимание на состояние печени: увеличение печени или наличие дополнительных образований указывает на рак или варикозно расширенные вены пищевода, которые могут быть источником кровотечения.
Обследование кожи и слизистых оболочек проводится на предмет экхимозов, петехий, телеангиэктазий, гингивита или признаков кровотечени из полости рта или носа.
Если в момент обследования наблюдается эпизод кровохарканья, необходимо оценить цвет и количество крови.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
наличие катетера в легочной артерии или трахеостомии,
недомогание, снижение массы тела или усталость,
Длительный стаж курения
одышка в покое, отсутствие или ослабление дыхания
Интерпретация результатов
Данные анамнеза и объективного обследования позволяют предположить диагноз и выбрать алгоритм действий (см. таблицу Причины кровохарканья Причины кровохарканья ).
Несмотря на многочисленные вариации, могут быть сделаны некоторые обобщения. При отсутствии хронических заболеваний, патологии при объективном обследовании и факторов риска (туберкулеза, тромбоэмболии легочной артерии), при остром начале заболевания с кашля и лихорадки кровохарканье, скорее всего, обусловлено ОРВИ; хронические заболевания маловероятны. Однако при наличии факторов риска следует заподозрить соответствующие заболевания. Для оценки риска тромбоэмболии легочной артерии Тромбоэмболия Легочной Артерии (ТЭЛА) Тромбоэмболия легочной артерии – это окклюзия легочных артерий тромбами любого происхождения, чаще всего образующихся в крупных венах ног или малого таза. Факторами риска тромбоэмболии легочной. Прочитайте дополнительные сведенияЕсли кровохарканье обусловлено заболеваниями легких (например, ХОБЛ, муковисцидоз, бронхоэктазы) или сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность), то у таких пациентов зачастую имеется соответствующий анамнез. Кровохарканье не является начальным проявлением болезни.
У пациентов с иммунодефицитом кровохарканье может быть обусловлено туберкулезом или грибковой инфекцией.
При наличии симптомов хронического заболевания в отсутствие соответствующего анамнеза следует заподозрить рак или туберкулез, хотя кровохарканье может быть первым симптомом рака легкого у пациентов без иных симптомов.
Некоторые специфические симптомы являются важными:
Почечная недостаточность или гематурия в анамнезе даёт основания предполагать наличие легочно-почечного синдрома (например, синдром Гудпасчера, гранулематоз с полиангиитом).
У больных гранулематозом с полиангиитом наблюдаются поражения слизистой оболочки полости носа.
Видимые телеангиэктазии указывают на артериовенозные мальформации.
Пациенты с кровохарканьем, вследствие нарушение свертываемости крови, как правило, имеют кожные признаки (точечные кровоизлияния, геморрагическая сыпь или оба симптома) либо длительно употребляют антикоагулянтные или антитромбоцитарные препараты.
Рецидивирующее кровохарканье, совпадающее с менструацией, указывает на высокую вероятность легочного эндометриоза.
Обследование
Перед взятием анализов пациенты с тяжелым кровохарканьем нуждаются в лечении и стабилизации состояния обычно в условиях отделения интенсивной терапии. При незначительным кровохарканье пациенты могут обследоваться амбулаторно.
При этом всегда проводится визуализация, обычно это рентгенография органов грудной клетки, хотя иногда (например, при имеющихся в анамнезе бронхоэктазах) первичным исследованием является КТ. Пациентам с нормальными результатами, соответствующим анамнезом и незначительным кровохарканьем эмпирически назначают лечение по поводу бронхита. При наличии патологических изменений на рентгенограмме и отсутствии характерного анамнеза проводится КТ и бронхоскопия. КТ позволяет выявить поражения легких, которые не удается диагностировать при рентгенографии, и определить их локализацию для последующей бронхоскопии и биопсии. КТ-ангиография или, реже, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия и/или ангиопульмонография позволяют подтвердить диагноз легочной эмболии. КТ и ангиография легких также могут выявить артериовенозные фистулы в легких.
Когда необходимо дифференцировать кровохарканье от рвоты с кровью или от кровотечения из носоглотоки или ротоглотки, проводится осмотр глотки, гортани и дыхательных путей с помощью волоконной оптики, а также пищеводно-желудочная экндоскопия.
Проводятся также лабораторные исследования. Пациентам обычно проводят общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, определение ПВ (протромбинового времени) и АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени). Пациентам, получающим низкомолекулярный гепарин, проводится анализ на выявление антифактора Xa. Для определения признаков гломерулонефрита (гематурия, протеинурия, цилиндры) выполняют общий анализ мочи. Реакция Манту и посев мокроты проводятся в качестве начальных тестов на выявление активного туберкулеза, однако отрицательные результаты не исключают необходимости индуцировать мокроту или провести бронхоскопию для получения образцов с целью исследования на кислотоустойчивые бактерии, если альтернативный диагноз не выявлен.
Криптогенное кровохарканье
В 30–40% случаев причину кровохарканья установить не удается, но прогноз у пациентов с криптогенным кровохарканьем в целом благоприятный, обычно кровохарканье разрешается в течение 6 месяцев.
Кровохарканье: современные подходы к диагностике и терапии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
Текст научной работы на тему «Кровохарканье: современные подходы к диагностике и терапии»
Кровохарканье: современные подходы к диагностике и терапии
Кровохарканье (КХ) относится к наиболее частым симптомам в респираторной медицине, составляя 7% среди всех причин консультаций в пульмонологической практике, 10-15% среди причин госпитализаций в пульмонологические отделения и 30-35% среди причин госпитализаций в отделения торакальной хирургии [1, 2].
Оценка тяжести КХ
Кровохарканье может варьировать от единичных прожилок крови в мокроте до массивного легочного кровотечения, которое может стать причиной смерти больного. Независимо от объема кровопотери КХ представляет собой потенциально опасное состояние, так как даже небольшая кровопотеря может оказаться предвестником массивного легочного кровотечения. Таким образом, синдром КХ всегда требует проведения развернутой диагностики и лечебных мероприятий.
Общепринятого определения тяжелого КХ в настоящее время не существует. Некоторые эксперты в качестве критериев тяжелого или массивного КХ предлагают использовать объем кровотечения за единицу времени (с различными пороговыми значениями - от 100 мл за 24 ч до 600 мл за 48 ч) 3. Хотя сегодня не разработаны стандарты для оценки объема КХ, большинство экспертов предлагают использовать простые и наглядные критерии кровопотери (рис. 1). Кроме объема кровопотери при оценке степени КХ предлагается учитывать тяжесть поражения респираторной системы, нарушения гемодинамики у больных и потребность в вазопрессорах [2, 5-7].
H. Mal et al. определяют жизнеугрожающее КХ как потерю крови 200 мл/ч у больного с нормальной функцией внешнего дыхания или 50 мл/ч у больного с хронической дыхательной недостаточностью или как наличие двух эпизодов КХ, несмотря на назначение системных вазопрессо-ров [7]. По данным M. Fartoukh et al., о тяжелом КХ свидетельствует объем потерянной крови (>250 мл в течение первых 24 ч), а также доказанные рецидивы КХ с общим объемом кровопотери >400 мл [8]. W.H. Ibrahim предложил следующие критерии жизнеугрожающего КХ: объем экс-пекторированной крови >100 мл за 24 ч, нарушения газообмена, обструкция дыхательных путей или нестабильность гемодинамики вследствие КХ [9].
Чаще всего КХ становится следствием патологических изменений в артериях большого круга кровообращения (бронхиальных или небронхиальных артериях), и лишь в
Сергей Николаевич Авдеев - профессор, зам. директора НИИ пульмонологии ФМБА России.
5% случаев причиной КХ является патология легочных артерий.
Наиболее частые причины массивного КХ:
• опухоли - карцинома бронхов, аденома, метастазы в легкие;
• инфекции - микобактериозы (особенно туберкулез), грибковые инфекции, абсцесс легкого, некротизирую-щая пневмония, парагонимоз, эхинококкоз;
• сосудистые поражения - тромбоэмболия, инфаркт легкого, митральный стеноз, ятрогенное повреждение легочной артерии (катетером), бронхоартериальная фистула, разрыв аневризмы грудного отдела аорты, арте-риовенозные мальформации;
• васкулиты - болезнь Бехчета, гранулематоз Вегенера;
• другие причины - антикоагулянтная терапия, коагулопа-тии (болезнь Виллебранда, гемофилия, тромбоцитопе-ния), синдром Гудпасчера, травма, лимфангиолейомио-матоз.
Среди всех причин КХ на первом месте находятся воспалительные бронхолегочные заболевания и злокачественные опухоли легких. Достаточно большая доля случаев КХ приходится на туберкулез легких и его последствия (бронхоэктазы, аспергиллома) [8, 10, 11]. Бронхоэктазы, из которых не менее половины возникают вследствие перенесенного туберкулеза, в настоящее время служат одной из основных причин тяжелого КХ [12, 13].
В большинстве случаев тщательный сбор анамнеза, клинический осмотр больных, данные фибробронхоскопии (ФБС) и компьютерной томографии (КТ) легких позволяют выявить причину массивного КХ. Однако причину 10-20% случаев КХ не удается установить даже при использовании самых современных методов исследования - эти случаи обозначаются как криптогенное КХ [5, 7].
Ведение больных с КХ зависит от тяжести кровопоте-ри, последствий кровотечения (как со стороны респира-
5-15 мл 50-150 мл 200-400 мл
легкое среднетяжелое массивное
Рис. 1. Оценка тяжести кровохарканья: объем экспек-торированной крови.
Рис. 2. МСКТ у женщины 60 лет с рецидивирующим КХ вследствие бронхоэктазов средней доли справа: определяется дилатация и выраженная извитость бронхиальных артерий (показано стрелками), вазодилатация больше выражена в легочной паренхиме.
торной системы, так и со стороны гемодинамики), а также от фоновой патологии больных [6, 14]. В настоящее время среди всех методов терапии больных с КХ ведущее значение имеет эмболизация бронхиальных артерий (ЭБА) [15, 16].
Обязательными методами обследования всех больных с КХ являются анализы крови с определением содержания гемоглобина, тромбоцитов и показателей коагуляции, а также биохимический анализ крови (печеночные и почечные маркеры). Повторная оценка уровня гемоглобина позволяет более точно оценить выраженность кровопотери
[17]. Анализ газового состава артериальной крови необходим для оценки тяжести дыхательной недостаточности.
У больных с КХ должно быть проведено микробиологическое исследование мокроты (окраска по Граму, по Ци-лю-Нильсену, культуральное исследование на грибы и микобактерии). У курильщиков старше 40 лет необходимо провести цитологическое исследование мокроты [6].
Рентгенография грудной клетки показана всем больным с КХ. Этот метод позволяет выявить патологию паренхимы легких - полостные образования, опухоли, инфильтраты, ателектазы.
Компьютерная томография позволяет визуализировать изменения в легких, которые не видны при проведении рентгенографии грудной клетки (например, бронхоэктазы, аспергиллома или новообразования небольших размеров)
[18]. КТ-признаками состоявшегося легочного кровотечения могут быть инфильтративные изменения в паренхиме легких в виде участков “матового стекла” или консолидации, а также развитие ателектаза сегмента или доли легкого вследствие закупорки бронха сгустком крови [18, 19].
Установить локализацию кровотечения из бронхиальных артерий можно при помощи мультиспиральной КТ (МСКТ) с контрастированием, кроме того, данный метод позволяет выявить аномалии в системе легочного кровообращения 22. МСКТ-ангиография обеспечивает лучшую визуализацию бронхиальных и системных небронхиальных артерий (рис. 2) по сравнению с обычной ангиографией [23]. За исключением жизнеугрожающих состояний, проведение КТ рекомендовано перед бронхоскопией. Противопоказания к МСКТ-ангиографии в основном относительные - нарушения системы гемостаза, тяжелая почечная недостаточность, аневризма аорты, аллергия к йодсодержащим препаратам.
Во многих центрах поиск источника легочного кровотечения начинают с проведения фибробронхоскопии [2].
Рис. 3. Рентгенограмма грудной клетки (а) и ФБС (б) пациента с КХ. Рентгенография не позволяет сделать заключение о локализации кровотечения. При ФБС выявлено кровотечение из В10 слева (заднебазальный сегмент).
Атмосфер А. Пульмонология и аллергология 21
Рис. 4. Селективная ангиография правой бронхиальной артерии у пациентки с доброкачественной метастазирующей лейомиомой и массивным КХ. а - увеличение диаметра и извитости артерии, выход контраста. б - картина после эмбо-лизации артерии.
Точную локализацию источника кровотечения с помощью ФБС (рис. 3) удается установить у 73-93% больных с массивным КХ [21, 24]. Оптимальное время для проведения ФБС при КХ остается предметом дискуссий. Экстренную ФБС следует проводить больным с быстрым ухудшением клинического состояния, в то время как плановую процедуру можно провести через 24-48 ч после госпитализации при условии стабилизации состояния [25]. Во время ФБС возможно развитие гипоксемии, поэтому выполнение ФБС должно сопровождаться кислородотерапией с адекватным потоком для предупреждения десатурации.
Больному с КХ показана госпитализация в отделение интенсивной терапии многопрофильного стационара, где пациент может быть проконсультирован такими специалистами, как пульмонолог, реаниматолог, торакальный хирург и специалист по интервенционной радиологии. В стационаре должен быть обеспечен постоянный мониторинг витальных функций и объема кровопотери. Всем больным с КХ назначается медикаментозная терапия, направленная на облегчение симптомов.
Для поддержания оксигенации крови используются:
• кислородотерапия при самостоятельном дыхании больного;
• механическая вентиляция легких, при массивном легочном кровотечении возможна раздельная интубация легких с помощью трубки типа Сагіепв [6, 26, 27];
• методы локальной тампонады бронхов (во время спонтанного дыхания или при механической вентиляции): использование зонда с баллончиком, проводимого через канал бронхоскопа; зонда Фогарти; катетера с баллончиком (Свана-Ганца), проводимого через бронхоскоп [6, 27-29].
Терапия вазоконстрикторами может проводиться внутривенно (терлипрессин в дозе 1-2 мг каждые 4-6 ч)
или местно во время бронхоскопии: внутрибронхиальная инстилляция холодного физиологического раствора (болюс 20-50 мл), адреналина с раствором лидокаина (0,2 мг адреналина на 20 мл) или физиологического раствора (1 мг адреналина на 20 мл), терлипрессина (1 мг на 5 мл) [6, 30, 31].
Эмболизация бронхиальных артерий
Эмболизация бронхиальных артерий для терапии тяжелого КХ была впервые предложена J. Яету е1 а1. в 1974 г. [32, 33]. В настоящее время ЭБА позволяет добиться немедленного прекращения КХ у 80-90% больных (рис. 4), предотвратить рецидивы КХ в течение ближайшего месяца у 85% пациентов и в течение длительного времени - у 60% [34].
Противопоказано проведение ЭБА справа при отхож-дении передней средней спинальной артерии от правой межреберной артерии (риск параплегии) и слева - при наличии эзофагеальной ветви (риск некроза пищевода). В настоящее время техника с использованием микрокатетеров позволяет эмболизировать источники кровопотери на расстоянии от этих артериальных ответвлений [35].
В некоторых случаях артериография бывает неинформативной: при отсутствии гиперваскуляризации (причиной КХ служат поражения легочных артерий), неправильном положении катетера, визуализации спинальной ветви или после недавнего системного введения вазоконстрикторов (терлипрессина) [7].
После проведения ЭБА у ряда больных в течение ближайшего времени может произойти рецидив КХ, причиной которого является нераспознанный источник кровотечения или реваскуляризация. Частота рецидивов варьирует в зависимости от причины КХ, чаще всего рецидивы наблюдаются вследствие повторного развития гиперваскуляриза-ции при аспергилломе или раке легкого [11, 36].
Приблизительно в 5-10% случаев возникают осложнения ЭБА: боли в грудной клетке, дисфагия, транзиторные
Рис. 5. Алгоритм ведения больных с кровохарканьем.
неврологические нарушения, паралич диафрагмы, инфаркт миокарда, почечная недостаточность (связанная с использованием йодсодержащих контрастных препаратов), расслоение устья катетеризируемой артерии и др. [37].
Показания к расширенному хирургическому вмешательству при КХ в последние годы претерпели значительные изменения [15, 16]. Операционная летальность варьирует по данным разных экспертов и зависит от причины КХ, момента проведения вмешательства и послеоперационных осложнений. Хирургические операции могут проводиться по неотложным показаниям (в активном периоде кровотечения) или в плановом порядке (после проведения медикаментозной терапии или ЭБА) [38, 39].
Показаниями к хирургическим операциям являются:
• легочное кровотечение из системы бронхиальных артерий объемом >200 мл (при локальном поражении элективное вмешательство проводится в постгеморрагиче-ском периоде после проведения эмболизации или по неотложным показаниям при неудаче эмболизации или рецидиве КХ после полной эмболизации);
• легочное кровотечение из системы легочных артерий независимо от объема кровопотери (при проксимальном поражении легочных артерий элективное вмешательство проводится в постгеморрагический период после окклюзии легочных артерий).
По мнению экспертов, показаниями к проведению хирургических операций служат выраженность кровопотери, рецидивы кровохарканья, неудача медикаментозной терапии и эмболизации, локальный характер легочного кровотечения. Алгоритм ведения больных с кровохарканьем представлен на рис. 5.
1. Alaoui A.Y et al. // Rev. Mal. Respir. 1992. V. 9. P 295.
2. Dweik R.A., Stoller J.K. // Clin. Chest Med. 1999. V. 20. P 89.
3. Knott-Craig C.J. et al. // J. Thorac. Cardiovascular. Surg. 1993.
Crocco J.A. et al. // Arch. Intern. Med. 1968. V. 121. P 495.
Ong T.H. // Intensive Care Med. 2003. V. 29. P 317.
Jean-Baptiste E. // Crit. Care Med. 2000. V. 28. P 1642.
Mal H. et al. // Chest. 1999. V. 115. P 996.
Fartoukh M. // Rev. Mal. Respir. 2007. V. 24. P 3S12.
Ibrahim W.H. // Eur. Respir. J. 2008. V. 32. P. 1131.
Picard C. et al. // Intensive Care Med. 2003. V. 29. P 1837. Ramakantan R. et al. // Radiology. 1996. V. 200. P 691.
Hirshberg B. et al. // Chest. 1997. V. 112. P 440.
Holsclaw D.S. et al. // J. Pediatr. 1970. V. 76. P 829.
Cahill B.C., Ingbar D.H. // Clin. Chest Med. 1994. V. 15. P 147. Haponik E.F, Chin R. // Chest. 1990. V. 97. P 469.
Haponik E.F et al. // Chest. 2000. V. 118. P 1431.
Theron J. et al. // Eur. Respir. Mon. 2006. V. 36. P 95.
Bruzzi J.F et al. // Radiographics. 2006. V. 26. P 3.
Khalil A. et al. // Br. J. Radiol. 2007. V. 80. P 21.
Remy-Jardin M. et al. // Radiology. 2005. V. 233. P 741.
Revel M.P et al. // Am. J. Roentgenol. 2002. V. 179. P 1217.
Yoon YC. et al. // Radiology. 2005. V. 234. P 292.
Remy-Jardin M. et al. // Radiology. 2004. V. 233. P 741.
Hsiao E.I. et al. // Am. J. Roentgenol. 2001. V. 177. P 861. Fishman A.P Pulmonary Diseases and Disorders. N.Y, 1988. P 436-467.
26. Morell R. // Am. J. Roentgenol. Anesthesiology. 1995. V. 82. P. 1529.
27. Stoller J.K. // Respir. Care. 1992. V. 37. P 564.
Freitag I. et al. // Eur. Respir. J. 1994. V. 7. P 2033.
Jolliet P et al. // Crit. Care Med. 1992. V. 20. P 1730.
Breuer H. et al. // Eur. Respir. J. 1989. V. 2. P 225.
Ramon P et al. // Rev. Mal. Respir. 1989. V. 6. P 365.
Remy J. et al. // Ann. Radiol. (Paris). 1974. V. 17. P 5.
Remy J. et al. // Radiology. 1977. V. 122. P 33.
White R.I. // Chest. 1999. V. 115. P 912.
Tanaka N. et al. // J. Vasc. Interv. Radiol. 1997. V. 8. P 65. Hayakawa K. et al. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1992. V. 15. P 154.
Читайте также: